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范文一：二尖瓣狭窄的个案
中华护理学会
香港危重病护士协会
危重病护理文凭课程
个案研究
应用罗伊的适应理论模式于护理MVR病者
学生姓名：
单位：
日期：
目 录
一、前言
二、病例摘要 P4
三、相关医学问题 P5-11
四、介绍罗伊适应模式
五、选用罗伊适应理论的原因
六、罗伊适应理论应用于个案 P16-32
七、对罗伊适应模式在ICU护理中实施的评价
八、总结 P34
九、参考文献
P 3 P12-15 P15 P35 P33
一、 前言
随着医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理论体系被引用。罗伊适应模式（RAM）认为人是一个具有复杂适应能力的系统，能不断适应内外环境的变化；认为健康与疾病是人生中无法回避的一种状态，反映了人与环境的适应过程。如果人能适应环境变化，在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面表现出适应性的行为反应，就能有效维持系统的整体性，保持健康。
ICU是危重症医学的一个重要组成部分，其主要任务是收治那些病情危重、需要持续监测生命体征的患者。作为一名工作在临床第一线的ICU护士，不但要为这些危重症患者提供高水平的监测和连续性的治疗、护理，而且要为患者提供整体的护理，以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，更需要用“以病人为中心”的整体护理观去护理病人,以护理程序为框架,根据病人的身、心、社需要，提供适合病人需要的最佳护理,所以在ICU运用RAM可以引导护士全面地评估患者的存在问题，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促进病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度。
在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释。评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。
二、病例摘要
患者黄某，女，46岁，于10年前易患感冒，在剧烈体力活动时感到呼吸困难，心慌，到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，遵医嘱服抗风湿性药物后有所好转，近4年来出现严重的劳力性呼吸困难，发性阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸有所好转，偶有咯血，在当地医院诊断为“二尖瓣狭窄”。近5天来休息时也出现频发的呼吸困难，夜间端坐呼吸不能减轻症状，频发咯血，严重心慌，在当地医院行超声心动图检查提示“重度二尖瓣狭窄”。为进一步诊治来安贞医院，门诊以“重度二尖瓣狭窄”收治入院.患者于6月26日在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术,手术顺利.术后返回ICU监护，病情平稳，复苏顺利。 既往史
既往史：10年风湿性心脏病史，4年二尖瓣狭窄，
传染病史：无肝炎，结核及其他传染病史
预防接种史：不正规
无手术，外伤史，无食物、药物过敏史。
个人史
出生于河北，未到过疫区和牧区，无冶游史，职业：农民，文化程度：小学，性格比较内向，无吸烟嗜酒史，适龄结婚，育1男1女，老伴健在，夫妻感情和谐，家庭经济比较困难。
三、相关医学问题
（一）病因及发病机制
正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加。左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。此时患者休息时可无明显症状，但在体力活动时，因血流增快，肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高，即刻出现呼吸困难，咳嗽，紫绀，甚至急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺动脉高压，使肺小动脉痉挛而硬化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰竭。
单纯二尖瓣狭窄时，左心室舒张末期压力和容积正常。多数二尖瓣狭窄患者运动左心室射血分数升高，收缩末期容积减低。约有四分之一的二尖瓣狭窄严重者出现左心室功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能指数的降低，这可能是慢性前负荷减小的结果。多数二尖瓣狭窄的患者静息心排血量在正常范围，运动时心排血量的增加低于正常；少数严重狭窄者静息心排血量低于正常，运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狭窄外，还有左右心室功能均已受损。此外，由于左心房扩大，难以维持正常的心电活动，故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可使肺毛细血管压力上升，易加重肺淤血或诱发肺水肿。
（二）病理变化
病理变化先瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄，狭窄显著时成为一个裂隙样的孔。按病变程度分为隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣体无病变或病变较轻，活动尚可；漏斗型瓣叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限。常伴有不同程度的关闭不全。瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性的二尖瓣狭窄，其瓣叶增厚、交界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化，瓣上可有狭窄环、瓣下可有纤维带。最具特征性是只有一个乳头肌的二尖瓣降落伞状畸形，两个
瓣叶的腱索都连接在此乳头肌上，整个瓣膜开加降落伞。
（三）症状及体征
1．症状
（1）呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，
当有劳累，情绪激动，呼吸道感染，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。
（2）咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。
（3）咯血 咯血是二尖瓣狭窄第二个常见的主要症状。可能来自肺静脉或支气管静脉破裂所致的大量肺出血，肺水肿时的粉红色泡沫状血痰，或由肺梗塞所致的咯血。
（4）胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。 （5）血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。
（6）其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状。
2．特征
（1）心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%～85%的患者胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音，此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前叶）在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第2～4肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样。严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。
（2）其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压。
（四）辅助检查：
1． X线检查最早的改变是左心缘的左心房弧度明显，肺动脉主干突出，肺静脉增宽，右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。病变严重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。
2.心电图检查轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常合并心房颤动。
3.超声心动图检查是最敏感和特异的无创性诊断方法，对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差，判断病变的程度，决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大价值。
4.放射性核素检查放射性核素血池显像示左心房扩大，显象剂浓聚和通过时间延长，左心室不大。肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。
5.右心导管检查右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，心排血量减低。
（五）鉴别诊断：
发现心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大，即可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。临床上二尖瓣狭窄应与下列情况的心尖区舒张期杂音鉴别：
1.急性风湿性心脏炎心尖区有高调，柔和的舒张早期杂音，每日变化较大，风湿活动控制后，杂音可消失。这是因为心室扩大，二尖瓣相对狭窄所致，即Carey-Coombs杂音。
2.“功能性”二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况，如大量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全等，此杂音历时较短，无开瓣音，性质较柔和，吸入亚硝酸异戊酯杂音减低，应用升压药后杂音加强。
3.左房粘液瘤为心脏原发性肿瘤中最常见者。临床症状和体征与二尖瓣狭窄相似，但呈间歇性，随体位而变化，一般无开瓣音而可听到肿瘤扑落音，心房颤动少见而易有反复的周围动脉栓塞现象。超声心动图表现为二尖瓣后面收缩期和舒张期均可见一团云雾状回声波。心导管检查显示左心房压力明显升高，选择性造影示左心房内充盈缺损。
4.三尖瓣狭窄胸骨左缘下端闻及低调的隆隆样舒张期杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强、呼气时减弱。二尖瓣狭窄舒张期杂音位于心尖区，吸气时无变化或减弱。超声心动图可明确诊断。
5.原发性肺动脉高压多发生于女性患者，无心尖区舒张期杂音和开瓣音，左心房不扩大，肺动脉术嵌压和左心房压力正常。
（六）治疗
1.代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。
2.失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。出现心衰及房颤者应服用洋地黄类制剂等。
3.治疗的根本途径是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有： （1）经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治疗技术，其适应证为单纯二尖瓣狭窄。（２）二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法，对隔膜型疗效最好，轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左心室不大者。对中度或重度二尖
瓣关闭不全；疑有心房内血栓形成；瓣膜重度钙化或腱索明显融合缩短的患者，应行直视式分离术.
（3）人工瓣膜替换术指征：心功能在3～4级，伴有明显二尖瓣关闭不全和（或主动脉瓣病变且左心室增大；瓣膜严重钙化以致不能分离修补；钙化粥样瘤引起狭窄者。常用机械瓣或生物瓣。机械瓣经久耐用，不致钙化或感染，但须终身抗凝治疗;生物瓣不需抗凝治疗，但可因感染性心内膜
炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效。
（七）护理要点：
1.给予氧疗，加强呼吸管理，防止肺部并发症发生.
术后遵医嘱给予氧疗，用呼吸机时，要做好呼吸机的有关护理，预防呼吸机相关性肺炎，要保持呼吸道通畅，防止肺部并发症的发生。
2.严密观察引流情况，防止心脏压塞
术后严密观察引流情况，经常挤压引流管，保持心包、纵隔引流管通畅。在更换患者体位时，应检查引流管是否受压、扭曲，术后6～8h准确记录每小时引流量及引流液颜色，并做好记录，如有异常及时通知医生。
3.低心排综合征的监护
要严密观察血压，中心静脉压，肺毛细血管嵌入压、左房压，皮肤温度、末梢循环、尿量、呼吸、血气分析等情况，发现异常及时通知医生，协助处理。 4.心律失常的监护
(1)室性心律失常的监护、每日查血钾，防止发生低血钾或高血钾，以免诱发心律失常; (2)临时体外起搏器的观察：在监护中注意观察心电波型，定时更换起搏器电池，妥善固定起搏器及导线，保护好电极，以防止外界电流刺激而引起心律失常。
5.抗凝治疗的监护
抗凝治疗中要严密监测凝血酶原时间，根据凝血酶原时间给抗凝剂，注意观察出血情况，并及时处理。 6.营养支持
保证足够的营养，给予高蛋白，高纤维饮食。 7.痛疼的护理
遵医嘱适当的给予镇静剂和镇痛剂，给予病人音乐疗法等。 8.心理护理
做好病人的心理护理，减轻其焦虑，紧张情绪。
四、介绍罗伊适应模式
（一）历史背景
1964年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师Dorothy E.Johson的指导下开始研究适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说。
该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。
(二)适应模式中的主要概念
1、人及相应概念
人：是一个适应系统，具有生物和社会的属性，并且与不断变化的环境发生相互作用。人是护理的对象，是有生命的、复杂的适应系统，通过内在的心理调节和生理调节过程来维持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的适应。
（1）生理调节：是应对机制的次系统之一，是神经—化学—内分泌过程进行的自主性反应。
(2) 心理调节：是应对机制的另一次系统，是经认知、信息处理、学习、判断和情感的复杂过程进行的反应。
(3) 生理功能：与人的基本适应需要相关的生理需要，如呼吸、循环、营养、排泄、活动、休息、水电解质平衡、皮肤完整性等。
(4) 自我概念：人在当时与自我相关的信仰、感觉等。自我概念包括：躯体自我，即对自身的感觉和身体形象;人格自我，即自我理想或期望、伦理道德等。 (5) 角色功能：人根据社会所赋予的角色行使其责任的表现，一个人可能同时有几个不同的角色。相互依赖：人与其重要关系，人或支持体系的关系，人们通过相互依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。 2、健康及相关概念
(1) 健康：是人能够达到完整的一种状态和过程。没有完整性就没有健康。适应是促进人的生理、心理、社会完整性的过程。健康与疾病是人生中无法回避的状况。当人能够不断的适应时，就能保持健康，及适应性反应。当一个人应对无效时就会导致疾病，既无效性反应。
(2) 适应性反应：可以促进人的整体性的反应，已达到生存、成长、繁衍和自我实现。
(3) 无效性反应：无法是人达到生存、成长、繁衍和自我实现适应目标的反应。 3、环境和相关因素
(1) 环境：是所有环绕并作用与人的发展和行为的内在的和外在的刺激、情况、事件和影响因素。环境是人作为适应系统的输入部分，包括内在与外在因素。任何环境的变化都需要人付出更多的能量来适应。环境中对人产生影响的因素可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。
(2) 主要刺激：人所直接面对的、需要立即适应的刺激。是可以观察到的。 (3) 相关刺激：所有内在的或外在的，对当时由主要刺激所导致的行为有影响的刺激。 (4)
固有刺激：原有的、构成本人特性的、可能对行为产生影响的一些不确定因素。 4、护理及相关概念
(1) 护理：概括地说护理是一个有关运用分析和行动程序照顾人的知识体系。 (2)
护理科学：关于在观察、辨别和联系对人类健康状况产生积极影响的程序中发展的知识体系。 (3) (4)
护理实践：运用护理科学知识为人提供有利于促进健康的最基本的服务。 护理目标：促进人们适应生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖方面
的变化。 (5)
护理活动：通过评估影响个体或集体在四个适应方面的行为和影响因素，运用护理措施控制主要刺激、相关刺激和固有刺激的强度，以促进个体的适应能力。
（三）适应模式的主要观点
1、适应模式的重点在于人的适应性，人作为一个开放的有生命的系统，不断地接受来自外环境和自身的刺激。人的适应水平决定与主要刺激、相关刺激和固有刺激的联合作用。人的行为可分为适应性反应和无效性反应两种。 2、适应模式有两个相互联系的次系统，称控制过程和效应者。
控制过程由生理调节和心理调节组成应对机制。效应者是有四个适应方面组成的：生理功能、自我概念、角色功能和互相依赖。
这四个方面是生理调节和心理调节的体现，人对刺激的反应是通过这四个方面表现的。但内在的和外在的刺激影响一个方面以上的行动时，或一方面的行为成为其他方面的刺激时，四个方面的相互作用就体现出来。刺激和适应水平，应对机制，人的适应行为和反馈系统的输入、中间过程、输出和反馈调节。
（四）适应模式在护理中的应用
适应模式的护理程序有6个步骤：一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价。
1.一级评估：又称为行为评估。护士运用观察、交谈及必要的检查工具，收集有关四个方面的行为资料，然后判断其行为是适应性或无效性反应。确认出无效反应和需要护士帮助才能达到的适应性反应。主要的无效反应如下：
（1）生理功能：适应不良的无效性反应为分泌物增多，缺氧，休克，负荷过重，疼痛，乏力，营养不良，恶心，呕吐，便秘，腹泻，腹胀，便失禁，褥疮等。 （2）自我概念：适应不良的无效性反应又，性概念紊乱，性行为异常，失落，焦虑，无能为力，自卑，自责等。
（3）角色功能：适应不良的无效性反应为角色差距，角色转移，角色冲突，角色失败。
（4）互相依赖：适应不良的无效性反应为分离性焦虑，孤独，无助等。 2.二级评估 又称影响因素评估。收集有关各种刺激的资料，将资料分类，识别
主要刺激、相关刺激和固有刺激。
（1）识别主要刺激：是我们所观察到的，一个人最直接面临的直接因素，个体必须立即作出一种“适应的反应”。
（2）识别相关刺激：指对主要刺激所引起的行为有影响的刺激。可能是外在的，也可能是内在的。
（3）识别固有刺激：指原有的，构成本人特征的，可能对行为产生影响的一些不确定因素。
3.诊断 针对四个方面提出护理诊断。
4.制定目标 目标是对接受护理后人们将无效的行为改变为适应的行为，或维持和增强适应的行为的描述。
五、选用罗伊适应理论的原因
(一) 罗伊适应模式认为人是一个开放的适应系统， 是一个不断与环境相互协调的生物、心理、社会的整体。环境中的各种刺激经过人体生理、心理的调节作用于生理功能、自我概念、角色功能及相依赖四个方面， 形成适应反应或无效反应。个人的适应情形受到所承受的刺激、个人适应程度及环境的影响，当刺激作用于可适应的范围内，那么人体最大可能发挥潜能则能维持健康， 反之产生无效反应则表示缺乏健康， 而护理就是通过在认识患者适应能力及刺激性基础上， 强化患者的生理调节和心理调节机制，促进适应性反应
（二）适应模式关于人、环境、健康和护理四大概念的认识符合“以病人为中心”的整体护理思想和现代医学模式的要求。作为一种现代护理观，适应模式为整体护理实践提供了基本的理论框架，在护理哲理和护理目标的制定、一级护理程序的应用方面都具有较大的指导意义。
适应模式能够为护理实践提供完整的6个步骤护理程序，指导全面的评估框架，根据评估结果，找出护理诊断，制定护理目标，护理措施，最后对护理结果进行评价。从而系统的指导护理工作，是护理工作程序化，并且有连续性。
（三）危重症病人由于病情危重，无论对患者还是家属都是一个极大的应激原，护士面对护理对象，应了解其面对的各种刺激，帮助他客观分析存在的问题，选择有利于自我心理平衡的适应性反应行为，识别病人的各种需要及其需要的适应，以帮助和支持病人创造性运用自身的适应机制。而适应模式把人看作一个开
放的整体，要不断适应内外环境的改变，尤其适用于病情危重的患者，有利于提供相应的帮助，促进患者的有效适应。
（四）基于适应模式对病人进行系统、全面的健康评估将有助于护士标准识别病人的护理问题及其相关刺激因素，并制定个体化、整体性的护理计划，为病人提供优质服务。综合以上原因，我选择罗伊适应理论作为病人个案研究的理论指导。
六、罗伊适应理论应用于个案
(一) 护理评估2009年6月26日护理评估
2009年6月27日护理评估
2
(二）护理诊断
护理诊断1
评价：
2009年6月26日10PM
患者呈镇静状态，给予呼吸机辅助呼吸，模式 SIMV:12次/分，Fio250%、Vt:450ml、PS:10cmH2O、PEEP:5cmH2O，动脉血气分析PH7.554、PCO225.6mmHg、 PO2169.6mmHg，SPO297%以上、双侧肺部听诊呼吸音清。 2009年6月27日12N
患者呈清醒状态，气管插管处给予吸氧5L/分， 动脉血气分析PH7.37、PCO239mmHg、 PO2123.6mmHg，SPO295%以上双侧肺部听诊呼吸音清，患者自述无呼吸困难。
2009年6月27日4PM
患者呈清醒状态，给予拔出气管插管改为面罩吸氧5L/分，动脉血气分析PH7.38、PCO237mmHg、 PO2118.6mmHg，SPO295%以上，双侧肺部听诊呼吸音清，患者自述活动后有轻微呼吸困难。 2009年6月28日10AM
患者神智清，面罩吸氧3L/分，动脉血气分析正常，SPO295%以上，双侧肺部听诊呼吸音清，患者自述活动后无呼吸困难。 护理诊断2
评价：
2009年6月26日10PM
患者体温35.8℃，心率92次/分，呼吸12次/分， 血压92/58mmHg,CVP16cmH2O，尿量20ml/h,患者四肢冰凉，持续泵入多巴胺5ug/kg.min。 2009年6月27日8AM
患者体温36.2℃，心率108次/分，呼吸24次/分， 血压102/64mmHg,CVP14cmH2O，尿量40ml/h,患者四肢末梢较前温暖，持续泵入多胺5ug/kg.min, 付肾泵入2ug/kg.min。 2009年6月28日10AM
患者体温36.6℃，心率98次/分，呼吸20次/分， 血压100/62mmHg,CVP13cmH2O，尿量50ml/h,患者皮肤温暖，持续泵入多胺2ug/kg.min。
护理诊断3
评价：
2009年6月26日10PM
患者术后返回ICU病房后绝对卧床休息，无胸闷、气促，心率在90次/分，吸痰后心率上升至
120次/分，气喘气促，休息15分钟后缓解。 2009年6月27日12N
患者停用呼吸机后，床上作轻微活动，吸痰后有轻微的胸闷、气喘、气促发作，心率可上升至110次/分，休息10分钟后可缓解。 2009年6月28日10AM
患者可床上作轻微活动，自行咳嗽后有比较轻微的胸闷、气喘、气促发作，活动后心率可上升至100次/分，休息3分钟后可缓解。
护理诊断4
评价：
2009年6月27日11AM
患者自觉疼痛减轻，心率、呼吸、血压等趋于正常，医务人员协助时可翻身，咳嗽。
2009年6月28日4PM
患者可床上轻微活动，自感疼痛缓解，心率、呼吸、血压等趋于正常，可自行缓慢翻身，轻微咳嗽。
护理诊断5
评价：
2009年6月27日11AM
患者术后疼痛稍有减轻，对疾病的了解程度较少。环境改变，夜间不能安静入睡，白天不能积极配合治疗。 2009年6月28日10AM
疼痛的减轻，护士适时地讲解与疾病相关的知识，加之环境的逐渐熟悉，使病人顾虑减轻。夜间可连续入睡。
护理诊断6
评价：
2009年6月27日10AM
患者逐渐了解环境，对术后恢复了解不多，恐惧，焦虑的情绪较前减轻。 2009年6月28日8AM
患者基本熟悉环境，并基本了解现在的治疗方法及术后恢复情况。可安静休息，主诉焦虑程度好转。
护理诊断7
评价：
2009年6月27日9AM
患者对此手术了解甚少，不能完全了解自己的病情。因此不能很好的配合治疗。
2009年6月28日2PM
通过对患者讲解有关二尖瓣狭窄及置换术的知识，患者对其疾病有了简单了解。可以主动配合治疗和护理，正确认识疾病。
护理诊断8
评价：
2009年6月27日8AM
患者呈镇静状态，但呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心率86次/分，律齐，呼吸20次/分， 血压104/65mmHg,穿刺部位无渗血，其他穿刺点无淤斑，心包引流量60ml/h,颜色呈血性。无其他并发症出现。 2009年6月28日10AM
患者呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心率78次/分，律齐，呼吸24次/分， 血压100/68mmHg,穿刺部位无渗血，其他穿刺点无淤斑，心包引流量30ml/h,颜色呈洗肉水样。无其他并发症出现。
护理诊断9
评价：
2009年6月26日10PM
患者体温35.8。C，白细胞计数7.2×109/L，患者痰量较多，血性粘稠，胸片未见感染征象，加强湿化，保持呼吸机的湿化温度。 2009年6月27日10AM
患者体温36.2。C，白细胞计数7.9×109/L，痰量较前减少，陈旧性血性稀痰.给予加强湿化，保持呼吸机的湿化温度并予雾化吸入。 2009年6月28日10AM
患者体温36.5 C，白细胞计数8.2×109/L，痰量少，为白色稀痰。
。
七 对罗伊适应模式在ICU护理中实施的评价
（一）优点：
1．ICU收治的多为危重病人，随时有生命危险，病情变化快，应用罗伊适应模式可使护士及时发现直接关系病人生存的生理问题。
2.适应模式是从整体观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。为增进有效适应，护理应不失时机地对个体的适应问题以及引起问题产生的刺激因素加以判定和干预，从而促进人在生理功能、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性适应，帮助患者减少无效反应，促进适应性反应
3.罗伊的适应模式关于人、健康、环境及护理的概念，是符和“以病人为中心”的整体护理思想和现代医学模式的要求。它具有整体性，为整体护理实践提供了基本的理论框架。对患者的行为易于观察，方便收集资料，并且具有连贯性，我们可以持续评价与评估。有助于护士识别病人的护理问题及制定个体化的整体护理计划，为病人提供优质化的服务。
（二）缺点：
没有最完美的护理模式，不同的护理模式，侧重点有所不同，不同的患者也有不同的需求。应用RAM对患者进行一个全面完整的健康评估受到时间及很多突发因素的限制，在临床护理应用上存在一定的局限性。如使用时比较复杂，不能在各个领域中都能很清楚的识别各种刺激；较难评估使用镇静剂的病人；应用RAM耗时较多，而我们的护理人力资源普遍较为紧缺而无法广泛开展等缺点。
八、总结
ICU的患者病情危重，应用RAM能够全面的评估患者在生理（氧合、循环、神经系统功能、水分及电解质、营养等）和心理状态（自我概念、角色功能、相互依赖），确定引起“不适应行为”相关因素，适合ICU患者病情需要，为护理工作提供了一个比较系统的工作程序和方式，尤其是“心灵模式”的评估，引导护理人员对病人进行个体化的整体护理。
RAM的应用应灵活：ICU的患者病情不稳定， RAM需评估的内容较多，如此例患者术后刚入ICU时，氧合和血流动力学不稳定，此时应先对氧合、循环功能、水电解质及酸碱平衡进行评估，待病情稳定后再进行其他方面的评估；另外，ICU的患者病情变化快，应对患者进行连续及时的评估，及时调整护理目标和措施。所以，RAM的应用应该是一个有先后顺序，连续的过程，以适应患者的需要。
综上所述，ICU护理人员应学会选择和应用适合ICU疾病种类和病房工作环境相识应的模式，在应用先进医疗仪器为患者治疗的同时，也要学会应用适应患者需要的护理模式，为患者提供个体化的整体护理。
九、参考文献
1.陈珠《临床心脏病学》，上海医科大学出版社 1992年3月 P292-P299 2.尉廷《现代临床心脏病学》，人民军医出版社 1992年11月 P445-P454 3.王泓.心脏瓣膜置换术后三天内的护理[J].南京部队医药，2005,1 4.陈永强.ICU应用罗伊适应模式护理1例SARS患者[J].中华护理杂志，2005，40(8):593
5.蒋晓莲.护理理论[J].护士进修杂志,2004,19（12）:1601-1603
6.熊小玲.罗伊适应模式在ICU机械通气患者护理中的应用[J].国际医药卫生导报,2008,14（17）:134-135
7.陶然.应用罗伊适应模式护理有机磷农药中毒1例[J].护理研究,2006,20（11）:2911-2912
范文二：二尖瓣
概述二尖瓣包括四个成份:瓣叶,瓣环,腱索和乳头肌,其中任何一个发生结构异常或功能 失调,均可导致二尖瓣关闭不全。
一、原因
二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加 重。 左心室收缩时, 血流由左心室注入主动脉和阻力较小的左心房, 流入左心房的返流量可 达左心室排血量的 50%以上。左心房除接受肺静脉回流的血液外,还接受左心室返流的血 液,因此左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高,继:而扩张和淤血。同 时左心室舒张期容量负荷增加, 左心室扩大。 慢性者早期通过代偿, 心搏量和射血分数增加, 左心室舒张末期容量和压力可不增加, 此时可无临床症状; 失代偿时, 心搏量和射血分数下 降, 左心室舒张期末容量和压力明显增加, 临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭 的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。
二、临床表现
(一)症状
通常情况下,从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达 20年;一旦发 生心力衰竭, 则进展迅速。 轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。 严重二 尖瓣关闭不全的常见症状有:劳动性呼吸困难,疲乏,端坐呼吸等,活动耐力显著下降。咯 血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大,有触痛,踝部水肿,胸水或腹水。 急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。
(二)体征
1. 视诊 :左心室扩大时,心尖搏动向左下移位,心尖搏动强,发生心力衰竭后减弱。
2. 触诊:心尖搏动有力,可呈抬举样,在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤。
3. 叩诊:新浊音界向左下扩大,晚期可向两侧扩大,提示左右心室均增大。
4. 心脏听诊:心尖区全收缩期吹风样杂音,响度在 3/6级以上, 多向左腋传播, 吸气时减弱, 返流量小时音调高, 瓣膜增厚者杂音粗糙。 前叶损害为主时, 杂音向左腋下或左肩胛下传导; 后叶损害为主者,杂音向心底部传导。可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱, 或被杂音 掩盖。 由于左心室射血期缩短, 主动脉瓣关闭提前,导致第二心音分裂。严重二尖瓣关闭不 全者可出现低调的第三心音。 闻及二尖瓣开瓣音提示合并二尖瓣狭窄, 但不能除外二尖瓣关 闭不全。严重的二尖瓣关闭不全患者,由于舒张期大量血液通过,导致相对性二尖瓣狭窄, 故心尖区可闻及低调,短促的舒张中期杂音。肺动脉高压时,肺动脉瓣区第二心音亢进。 三、临床诊断
主要是根据心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大, 超声心动图检查可明 确诊断。
四、治疗措施
(一)内科治疗
适当避免过度的体力劳动及剧烈运动, 限制钠盐摄入, 保护心功能; 对风心病积极预防链球 菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎; 适当使用利尿剂; 血管扩张剂, 特别是减轻后负荷 的血管扩张剂, 通过降低左心室射血阻力,可减少返流量,增加心排血量, 从而产生有益的 血流动力学作用。 慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。 急性者可用硝普钠, 或硝酸甘油, 或酚妥拉明静脉滴注。 洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者, 对伴有心房颤动者更有效。 晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。
(二)手术治疗
长期随访研究表明, 手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗; 即使
在合并心力衰竭或心房颤动的患者中, 手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。 瓣膜修复术比 人工瓣膜置换术的死亡率低,长期存活率较高,血栓栓塞发生率较小。
五、预防
二尖瓣关闭不全, 主要由于反复风湿热发作引起, 故此, 预防风湿热反复发作是阻止本病产 生及发展的关键, 风湿性二尖瓣关闭不全早期多无明显症状, 待出现明显症状时病变发展已 较严重, 故早发现、 早防治非常重要, 如已患有明确的风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全患者, 应定期到医院诊治,病变严重者可行瓣膜手术治疗。根据病情行瓣膜成形术或瓣膜置换术。 注意事项:
1、避免过度的体力劳动及剧烈运动
2、限制钠盐摄入
3、保护心功能
4、饮食上注意增加营养提高抵抗能力二尖瓣关闭不全应该做哪些检查
范文三：抑肽酶对二尖瓣置换患者血管外肺水量的作用
● ● ● 英文缩略语
ARDS
BSA
CO
CPB
DSt
EⅥ.W
HR
m
n.BV
ⅡTV
MAP
MTt
01
0SM
Paw
PBV
PiCCO
PTV
TNF-a
TP
WBC
英文缩略语列表
英文全称
acute respiratory distress syndrome
body surface area
cardiac output
cardiopulmonary bypass
exponential downslope/decay time
extravascular lung water
heart rate
interleukin
intrathoracic blood volume
intrathoraeic thermal volume
mean arterial pressure
mean transit time
oxygenation index
osmotic pressure
airway pressure
pulmonary blood
volume
poise-induced contour cardiac output
pulmonary thermal
volume
tumor necrosis factor-tx
total protein
white blood cell
中文全称
急性呼吸窘迫综合征 体表面积
心输出量
体外循环
指数下降时间
血管外肺水
心率
白介素
胸腔内血容量
胸内热容量
平均动脉压
平均传输时间
氧合指数
渗透压
气道压力
肺血容量
脉搏波形法心输出量监测 肺热容量
肿瘤坏死因子.a
总蛋白
自细胞
声 明
Vi . t^j 99‘2I 9 U
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外, 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得四 川大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的 同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢 意。
本学位论文成果是本人在四川大学读书期间在导师指导下取得的, 论文成果归四川大学所有,特此声明。
申请人:穆後 指导教师
● ● ●
四川大学临床医学硕士专业学位论文
抑肽酶对二尖瓣置换患者血管外肺水量的影响 研究生:张霞
导师:刘斌教授
摘要
目的:评价抑肽酶对二尖瓣置换患者体外循环(CPB)后血管外肺水量 的影响,探讨其肺保护作用的可能机理,为临床提供参考。
方法:采用随机双盲对照实验。选取因二尖瓣狭窄需行二尖瓣机械瓣置 换手术患者22例,随机分为实验组(抑呔酶组,A组,n=11)和对照组(C 组,n=11)。在主动脉插管后静脉推注lml抑肽酶1.4ILl(A组)或乳酸 林格氏液(C组)进行敏感试验,无过敏者在CPB机中加入稀释成20ml 抑肽酶20IU/kg(A组)或等量乳酸林格氏液(C组)。局麻下行股动脉 穿刺放入PiCC0热稀释导管,右侧颈内静咏穿刺置入双腔中心静脉导管 并连接PiCCO plus容量监测模块,测定血管外肺水(EVLW)量和心脏 功能指标。测量时点:麻醉诱导前(T1), 锯开胸骨后即刻(T2),停 CPB拔除主动脉插管后即刻(T3),关闭胸骨后即刻(TD,术后1小时 (T5)和术后24小时(T6)。测量指标:(1)记录患者年龄、性别、体 表面积(BSA)、CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间、术后停用呼吸 机时间,拔出气管导管时间:(2)测量各时点平均动脉压(MAP)、心率 (HR)、中心静脉压(CVP)、心输出量(C0)、胸腔内血容量(rrBv)、 血管外肺水(E哪)和气道压(Paw);(3)氧合指数(OI,T1、T3、 T5、T6);(4)术前一天和术后第l天血常规:(5)血浆总蛋白浓度(TP)、
● ● ●
四川大学临廉医学硕士专业学位论文
晶体渗透压(OSM):T卜T4、T6。(6)术前一天和术后第6天做胸部X 片并评分。
结果:两组患者年龄、性别、BSA、CPB时间、主动脉阻断时间、手术 时间、二尖瓣瓣口面积、术前EF、TP、ALB、OSM、术前一天胸部X 片评分、术前一天白细胞总数、术后停用呼吸机时间、拔出气管导管时 间,各时点MAP、HR、CVP、CO、ITBV、Paw、多巴胺和硝酸甘油用 量,均无统计学差异(p>o.05)。TI’Tz、T3和T4时点两组间EVLW 和0I无统计学差异(p>o.05)。在B和T6时点两组间EVLW和oI差异 有统计学意义(p
结论:抑肽酶对二尖瓣置换术患者术中及术后的血流动力学指标没有明 显影响。心脏二尖瓣置换后,二尖瓣瓣口面积的增大引起肺毛细血管静 水压力降低是影响术后EVLW量下降的主要因素。抑肽酶能够降低二尖 瓣置换患者体外循环后血管外肺水量,提高肺氧合指数,改善肺功能。 其可能机制是降低了肺毛细血管通透性。
关键词:抑肽酶体外循环血管外肺水肺保护
2
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
Effects of Aprotinin on Extravascular Lung Water in Patients Undergoing
Mitral Valve Replacement
Postgraduate:ZHANG Xia
Tutor:Professor LIU Bin
Abstract
BACKGROUND:It is generally believed that pulmonary edema is a common complication after cardiopulmonary bypass(CPB)for cardiac surgery.The extravascular lung water(EVLW)is increased in the edematous lungs.Aprotinin has both anti?inflammatory and hemostatie effects.These beneficial effects may be due to its ability to make all intravascular and extravaacular fluid balance in the patients undergoing CPB.
OBJECTIVE:1b evaluate the effects of aprotinin on the extravascular lung water.
METHODS:Twenty-two patients who involved with rhumatic heart disease,mitral stenosis,undergoing the mitral valve replacement,were enrolled in this randomized double-blind study,and they were assigned into aprotinin group(n2II)and control group(n211).In the aprotinin group patients,201U/kg of aprotinin was given at the start of CPB.and it WaS instead ofLactated Ringer’s Solution in the control group patients.The mean arterial pressure(MAP),heart rate ffm),central VenOus pressure(cvP), cardiac output(Co),intrathoraeic blood volume(ITBⅥ,extravascular lung 3
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
water①VLVO and airway pressure(Paw)wore determined before induction of anesthesia(TO,immediate after sternal opening(T2),immediately after CPB(,r3),immediate after sternal closing(T4),l hour after surgery(T5)and 24hoursaftersurgery(TO.Oxygenationindex(OI)w勰calculatedatTt、T3、 T5and T6.CO,EVLW and ITBV were measured with the pulse-induced contour cardiac output伊iCCO)system.Chest X-rays wore performed before operation and the 6th operation day,and wore scored by radiologists in blind measurement.
RESULTS:There wore no significant differences in the conventional hemodynamic measurements and the duration of mechanical ventilation between the two groups.Howevor,EVLW in the aprotinin group decreased significantlycomparedwiththatinthe controlgroup at T5andT6(577:t:11lml VS 767士1821Ill,P=O.04
and 579士93ml VS 774±13lml,P=0.03).EⅥ肼in the two groups砒T3、T4、T5and T6decreased significantly compared Wi血 thatatTl.ScoresofChestX-rayin6thoperationdayworehigherin aprotinin group than those in control group口
CONCLUSION:Our study strongly suggested that a bolus administration of aprotinin in prime during CPB could decrease EVLW,incre嬲e pulmonary oxygenation index,which improved the pulmonary performance of the post—CPB patients,and benefited the cardiac surgery patients.The area of mitral valv鼯had influence on E呢孵
KEY WORDS:aprotinin cardiopulmonary bypass
cxtravascular lung water pulmonary
protection
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
抑肽酶对二尖瓣置换患者血管外肺水量的影响
刖吾
体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)后肺损伤是心内直视手术 的一种常见并发症,严重者可直接危及病人生命,已成为术后病人死亡 的主要原因之一。据报道,大约有2%的成年患者在CPB术后有显著的 肺功能损害,儿童患者更高【l】;而因肺部并发症死亡的病人约占CPB术 后总死亡率的1/3[2]。因此,体外循环中肺保护是目前研究的热点之一。 现普遍认为,体外循环导致的肺脏缺血.再灌注损伤和“全身炎症反应” 是造成术后肺功能严重受损的主要机制。这两种机制都会导致肺毛细血 管通透性增加,加之CPB过程中血液稀释,渗透压改变,共同影响CPB 后血管外肺水量,影响肺泡的换气功能,成为CPB后低氧血症的主要原
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四川大学临廉医学硕士专业学位论文
资料与方法
一病例选择
本试验选取2005年8月~2006年2月在四川大学华西医院行单纯二 尖瓣机械瓣置换手术住院患者22例,均诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭 窄,拟在体外循环下行心内直视手术。
纳入标准:
诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,在体外循环下行心内直视手术 年龄 18—60岁
体重 体重指数<>
心功能2~3级
血色素 100-1409/1
排除标准:
近三月内使用过已知可能影响EVLW量的药物(包括糖皮质激素、 ONO.5046
非首次行心脏手术
伴行主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣成形或置换术
术前合并瓣膜返流,
术前合并心房室异常通道
术前合并肺部感染
术前合并抑肽酶过敏史
术前合并主动脉内球囊反搏
术前合并肺静脉闭塞症如先天性肺静咏狭窄、肺静脉纤维化、纵隔 炎、纵隔肉芽肿等
术前合并淋巴管受压、淋巴管破坏
患者或家属拒绝接受试验
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
退出标准:
抑肽酶过敏
鱼精蛋白过敏
试验观察期间输入异体血
术中改变手术方式
二设计 前瞻性随机双盲对照的临床研究。
先将纳入试验的合格患者,依安排手术时间先后顺序编号,在从随 机数字表中的任意列作为起点,得到一个随机数,依次取表中的系列数 字,与纳入的试验对象编号配对,随机数字表中的奇数代表试验组(抑 肽酶组,A组,n=11),偶数代表对照组(C组,n=11),列出样本的随机 分配表格。如果表中两组例数不等,再查随机表中原同一列(或行)紧 邻的下一个数字,用需要调整组的总例数去除,余数就代表被调整组的 对象。由指定人员按盲法分组方法配置标准的敏试量lml(乳酸林格氏 液或1.4IU抑肽酶)和给药量20ml(乳酸林格氏液或20IU/kg抑肽酶), 按试验设计要求给药。
三仪器设备
本试验应用以下设备、仪器和药品:
1PiCCO plus容量监测模块,PiCCO导管(德国Pulsion公司)
2麻醉气体分析仪,PhilipsMl026B(德国Philips公司)
3麻醉机,Ohmeda 7900(英国OhmeAa公司)
4膜式氧合器,希健.I型中号(西安西京医疗用品有限公司)
5双腔中心静脉导管(益心达,
6变温水箱,Sams.Tcm2([]本
7体外循环机,Sams.Modular-
本Terumo公司)
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四川大学I临廉医学硕士专业学位论文
8抑肽酶(澳立停,杭州澳亚生物技术有限公司,国药准字H33020569) 四麻醉方法
1术前准各
所有患者均在术前30分钟肌肉内注射吗啡O.1mg/kg及东莨菪碱 0.01mg/kg。入室后面罩吸氧,连接心电图及脉搏血氧饱和度。建立上肢 外周静脉通道,静脉输入2ml/kg/h平衡液。局麻下行股动脉穿刺置入 PiCCO导管,并经右侧颈内静脉行中心静脉穿刺置入双腔中心静脉导管, 连接补液、给药、测中心静脉压(CVP)和连接PiCCOplus容量监测仪 模块。
2麻醉诱导
经上肢外周静脉注入咪唑安定2mg,芬太尼15II g/kg,异丙酚 lmg/kg,维库溴铵0.15meCkg后行经口明视气管插管,连接Ohmeda麻 醉机控制通气。 ? 3麻醉维持
气管插管后控制机械通气(CMV),潮气量8ml/kg,呼吸频率10次/分钟,吸:呼=l:2,PEEP为0,同时连接麻醉气体分析仪,保持呼 气末二氧化碳压力(PBrC02)30--40mmHg,监测吸入气体氧浓度。术中 吸入1.0MAC异氟醚,锯开胸骨前追加芬太尼151.t g/kg,哌库溴铵 0.2mg/kg。CPB中持续泵入异丙酚2mg/kg/h,维持平均动脉压(MAP) 60--70mmHg,必要时,加入问羟胺0.5mg或苄胺唑啉0.5mg。CPB中 主动脉开放前不静脉输液,主动脉开放后输入5ml/kg/h平衡液,与尿量 同速输入机血,维持CVP 8~10mmHg。
4CPB方法
体外循环使用含血或不含血预充液,不含虹预充液为10ml/kg聚明 胶肽和20ml/kg乳酸林格氏液,含血预充液补充红细胞,维持血红细胞
9
● ● ●
● ● ● 2.5血流动力学指标:平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压 (CVP)、心输出量(CO)、胸腔内血容量(ITBV)——Tl、T2、T3、 T4、T5、T6。
2.6血气指标及氧合指数(OI)——Tl、T3、T5、T6。OI--Pa02/Fi 02, Pa02动脉血氧分压,Fi 02吸入氧浓度。
2.7血管外肺水(EVLW)、气道压(Paw):Tl、T2、T3、T4、T5、T6。 2.8胸部x片:术前一天和术后六天。请放射科专家进行x片评分。x 片评分‘151:双肺纹理增多>1/2肺野.3分,双肺纹理增多>1/4肺野.2分,双肺纹理增多<1>
2.9术后停用呼吸机时间、拔出气管导管时间:术后停呼吸机指征是循 环稳定,病人清醒,潮气量>8ml/kg,自主呼吸频率>15跚分钟,呼 吸平稳。术后拔除气管导管指征是停呼吸机后观察20分钟,在吸入 空气情况下Sp02>90%。
2.10血常规:白细胞总数——术前一天、术后第一天。
3EVLW监测方法
采用PiCCOplus容量监测模块和PiCCO导管(德国Pulsion公司) 测定心输出量(C0)、胸腔内血容量(rrBV)和血管外肺水(EVLW)。 心输出量(Cardiac outpllt,CO)一般根据Stewart.Hamilton方法测量。 胸内热容量(intrathoracic thermal volume,rrrV)与肺热容量(pulmonary thermal volume,PTⅥ可以通过心输出量与热稀释曲线上的特定时间变 化相乘得出。MTt为平均传输时间,DSt为指数下降时间。州=CO+MTt,
PTV=CO*DSt。全心舒张末期容积(GEDV)=CO?mTt—DS0。经实验 室和临床研究验证推算出胸腔内血容积(intrathoracic blood volume, ITBV)=1.25?GEDV。
EⅦV矿=I]rTV—ITBV=11nV—1.25?GEDV
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四川大学临床医学硬士专业学位论文
七统计学方法
所有资料结果进行正态性检验,符合正态分布的资料采用均数±标 准差表示,采用SPSSl3.0for windows统计软件.符合正态分布的资 料,多组比较和自身前后对照采用重复测量方差分析,两组比较采用单 因素方差分析;非正态分布的资料使用秩和检验。p<>
义。
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
结果
抑肽酶组有一例患者因术中改变手术方式退出试验,对照组有一例 患者因鱼精蛋白过敏退出试验,故共有20例患者(男7例:女13例)的试 验结果纳入统计分析,每组10例。
一一般临床资料
两组患者的年龄、性别、BSA、CPB时间、主动脉阻断时间、手术 时间、二尖瓣瓣口面积和术前EF均符合正态分布,两组间经统计学检验 无显著性差异(p>o.05),见表1。所有患者均未预充红细胞悬液。
表l两组患者一般资料的比较
二生化指标 。
两组患者的T1、T4、T6时点TP和晶体OSM均符合正态分布,各 时点两组间比较经统计学检验无显著性差异(p>o.05)。两组内T4时点 TP与T1时点TP进行自身前后对照明显降低,p<0.05,t6时点tp与t1时点tp进行自身前后对照无明显变化,p>0.05:1
13
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
?p<>
三血流动力学指标和血管活性药物
两组患者各时点MAP、HR、CO、ITBV以及多巴胺和硝酸甘油用 量无统计学差异(p>o.05),见表3和表4。Tl、T2和T6时点都未使用 多巴胺和硝酸甘油。
表3两组患者使用血管活性药物的比较
表4两组患者血流动力学指标的比较
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四川大学临床医学硕士专业学位论文
四血气指标及氧合指数(01)
两组患者T5和T6时点OI和氧分压(P02)差异有统计学意义 (p<0.05);两组tl和t3时点oi和p02,各时点的二氧化碳分压(pc02), ph值,碳酸氢根浓度(hc03-)和be均无统计学差异(p="">o.05),见表 5。
表5两组患者血气指标及OI的比较
Tl时点 T,时点 L时点 T6时点
A组 2754-52
C组291±61
Poz(nunHg)A组98l=t:10.2
C组102.4士97
Pc02(nanHg)A组 33.6:v.4.1
pH值
C组 35.∞.6
A组7.42-4-007
C组 7.41::1:0.04
26B士3326l士38▲ 296士25▲ 274±61219士27258士27
216,54-242
222,0.a=45.0
38.2“.9
305---------:“.3
740-20.06
7.42--*0.05
ltco,-(mmel/L)A组 22.瑚.223.5士1.2
C组 22.0*4.923.94,2.0
%(tttnoFL)^组 -0.60-a:1.43-0.83±1.56
157.2士23.2▲ 119.54-9.3▲ 125.0±16.595.74-10.1
32.04,3.3
33.1士3.2
7.454,0.05
7.474-0.05
23,14-2.9
24.14,0.8
-0.67士3.00
34.3±3.0
38.9±2.5
7.45:L--0.03
7.4l瑚.0l 21.5±5.1
24.24-1.4
-o.33士3.22
c组 .0.94M.86-0.27±1.000.17士1.17.o,834-1.,O ▲p<>
五EVLW和Paw比较
Tl、T2、T3和T4时点两组间EVLW无统计学差异(p>o.05)。T5和T6时点两组间EVLW差异有统计学意义(p
●
四川大学临床医学硕士专业学位论文
时点Paw进行自身前后对照均无统计学差异(p>o.05),见表6。 表6两组患者EVLWI和Paw的比较
+p<>
Ap<>
● 六X片结果 。 术前一天两组问x片评分差异无统计学意义(p>o.05)。术后第六天
● 两组间x片评分差异有统计学意义(p<>
表7两组患者X片评分的比较
▲p<>
七停用呼吸机、拔除气管导管时间
两组停用呼吸机、拔除气管导管时间差异无统计学意义(p>o.05), 见表8。
16
● ● ●
表8两组患者停呼吸机、拔除气管导管时间的比较
A组 C组
停机时间(小时) 14.7±3.815.8±3.4
拔管时间(小时) 14.5±3.215.7±3.0
八白细胞总数
术前一天两组间白细胞总数差异无统计学意义(p>o.05)。术后第一 天两组间白细胞总数差异有统计学意义(p(o.05),见表9。
表9两组患者白细胞总数的比较
A组 C组
术前一天WBC(/d1) 5.26±O.575.57±O.88
术后第一天WBC(/d1)8.36±1.75*▲ 10.83±2.73*
?p<>
▲p<>
17
● ● ●
讨 论
体外循环后肺部并发症的产生往往伴有EVLW量的增加【161。EⅥw 是肺部病理生理变化的敏感指标。心脏手术中EVLW量受麻醉、CPB、 手术操作、病人因素及特殊用药等多种因素的影响,减轻CPB后EVLW 的生成,可以明显减少CPB后的并发症,降低CPB后死亡率。抑肽酶 在CPB中的肺保护作用已放大量研究和临床观察所证实,但其保护作用 是否与减轻EⅥ,w的生成有关,尚无文献报道。
一抑肽酶对CPB后血流动力学的影响
试验过程中,采用HR、MAP、CVP、CO和ITBV来描述患者的生 命体征。结果显示,所有患者的生命体征平稳。各时点两组患者HR、 MAP、CVP、CO和ITBV组间比较无统计学差异。
医用抑肽酶是从牛肺中提取的一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂, 抑制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶等体内多种蛋白酶。抑 肽酶属于多肽类,由16种氨基酸,58个残基组成。1950年抑肽酶用于 急性胰腺炎患者的治疗。后来被应用于抗全身炎症治疗,如失血性休克、 创伤综合征和ARDS等。1987年荷兰人Van Oeveren首次报道将大剂量 抑肽酶用于体外循环心脏手术可明显减少术后出血,从此开始广泛应用 于心脏手术。
现有文献报道:抑肽酶能明显减少缺血心肌氧自由基释放,减轻心 肌细胞损伤,David[171的实验证实抑肽酶能抵抗TNF.Q破坏而保存心肌 细胞内三磷酸腺苷(p册),保护心肌生化功能,影响心脏功能。创伤 休克动物模型实验表明:早期应用抑肽酶可以增加血流动力学稳定性【181。 二抑肽酶对EVLW量的影响
1EVLw的成因
EVLW指分布于肺血管外的液体,该液体从血管滤出进入组织间隙
范文四：【doc】 运动负荷后血氧饱和度对重度二尖瓣狭窄PBMV疗效的评价作用
运动负荷后血氧饱和度对重度二尖瓣狭窄
PBMV疗效的评价作用
ChineseJournalofCardiovascularMedicine,October2005.Vol10.No.5
运动负荷后血氧饱和度对重度二尖瓣
狭窄PBMV疗效的评价作用
李卫红,左春霞,李善英,吴同果,杨朝’霞
摘要:目的探讨运动负荷后脉搏血氧饱和度(SpOD对重度二尖瓣狭窄经皮腔内球囊二尖瓣成形术(_MV)疗效的
评价作用.方法40例风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者,分别于PBMV前3d内及术后2周,4周行超声心动图
检查,并检测症状限制性次极量活动平板试验运动负荷后即刻SpO2,PBMV术中检测球囊扩张前后血流动力学改变.
结果PBMV后各项检测指标均有显着改善;无论术前与术后,运动负荷后即刻SpO2在不同临床心功能级别之间比
较有显着差异(P<0.05),随着临床心功能的改善,运动负荷后即刻spo2明显提高(组间多重比较P<0.05),超声心
动图指标二尖瓣口面积(M,,rA)及左心房内径()在不同临床心功能级别之间比较无明显差异(P>0.05);无论术
前与术后,运动负荷后即刻Sp与MVA及LAD均无明显相关性(r<0.2,P>0.o5).结论运动负荷后spo2能够
较好地反映PBMV疗效,是评价重度二尖瓣狭窄PBMV后患者实际
生活能力的一项有价值的检查手段.
关键词:二尖瓣狭窄;经皮腔内球囊二尖瓣成形术;运动试验;脉搏血
氧饱和度
中图分类号:R542.51;R815文献标识码:A文章编
号:1007—5410(2005)05—0350—04
Pulse0】
saturationalterexercise.mthewntofcurativeeffectofpercutaneousballoonmitralvaivdopl~in
patientswithseveremitralstenosisLJ?一
hong,ZUOChun—xia,LJShan—ying,WUTong-guo.yrGZ~>xia.
DepartmentofCardiology,AffiliatedHospital,TaishanMedicalGlege,ian271Ooo,China
Abstract:ObjectiveToinvestigatethevalueofpuk,eoximetry(svo2)afterexerciseintheassessmentofcurativeeffectof
percutaneousballoonmitralvalvuloplasty(PBMV)inpatientswithseveremitralstenosis.Methods40patientswith
rheumaticseveremitralstenosiswereobserved.Theywereexaminedbyechocardioz(%)afterexerciseinpatientswithdifferentclinicalcardiacfunction(classificationofNYHA)were94.00?
0.71VS90.86?1.28VS87.38?1.04respectively(classIIVSelass1]lP<0.05,elass1]lVSclassIVP<0.05,class?VS
classIVP<0.05)and97.30?0.97VS95.42?0.67VS93.60?0.55respectively(classIvsclassIIP<0.05,classII
VSelass1]lP<0.05,classIVSclass?
P<0.05).WhileMVAandLADhadnostatisticaldifference(P>0.05)
betweenpatientswithdifferentclinicalcardiacfunction(classificationofNYHA)beforeandafterPBMV.SpO2(%)after
exercisecorrelatedpoorwithec~iographieindexes(r<O.2,P>0.051.ConclusionSvO2afterexerciseisofgreat
valueinevaluatingoutcomeofPlBMVinpatientswithrbeumatieseveremitralstenosis.anditcouldassesstheactualliving
abilityofthepatientsafterPBMV.
Keywords:Mitralvalvestenosis;Pereutancousballoonmitralvalvuloplasty;Exercisetest;Pulseoxygensatura—
tion
经皮腔内球囊二尖瓣成形术(percutaneousbal—
loonmitralvalvuloplasty,PBMV)因创伤小,安全性
大且近期及远期临床疗效均好…,目前已成为治疗
风湿性心脏病二尖瓣狭窄的首选方法.评价其疗效
目前主要依靠超声心动图和血流动力学检测,虽然
二者都比较客观和准确,但有时与患者临床症状相
关性较差.本文通过分析40例重度二尖瓣狭窄患
者PBMV前后运动负荷后脉搏血氧饱和度(pulse
作者单位:泰山医学院附属医院心内科,山东泰安271000
作者简介:李卫红(1971一),女,山东泰安人,泰山医学院2002级在读
硕士研究生,主治医师.主要从事心血管内科临床和科研
工作.
?
350?
oximetry,spo2)的变化,并将其与l临床心功能分级
(NYHA),超声心动图指标的变化进行比较,探讨运
动负荷后spo2对PBMV疗效的评价作用.
1资料与方法
1.1临床资料
40例风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄[二尖瓣口
面积(rnitralvaluearea,MVA)?1.0cm]患者,其中
男11例,女29例,年龄26,68岁,平均年龄(47.2
?10.9)岁.单纯二尖瓣狭窄l9例,合并轻度二尖
瓣关闭不全8例,合并轻度主动脉瓣关闭不全5例,
合并轻度二尖瓣关闭不全及轻度主动脉瓣关闭不全
5例,合并轻度主动脉瓣狭窄3例;术前窦性心律26
中国心血管杂志2005年l0月第l0卷第5期
例,心房颤动l4例,术后2周内自发转复窦性心律
3例;术前NYHA11级5例,?级22例,?级l3例;
所有病例术前超声心动图检查均无左心房内血栓,
血常规检查示血红蛋白正常,结合病史及胸部X线
摄片已排除呼吸系统疾病.
1.2方法
1.2.1PBMV方法采用食管左心房压迹定位法
行房间隔穿刺后Inoue单球囊技术进行PBMV[2].
球囊扩张前后测量左心房平均压(meanleftatrial
pressure,LAPIn)及跨二尖瓣压差(mitralvalvepres—
suregradient,MVPG).
1.2.2超声心动图检测分别于术前3d内及术后
2周,4周,采用荷兰PHILIPSSD800型超声诊断
仪,探头频率2,4MHz,由固定的富有多年临床超
声检查经验的医师进行检测分析.检测指标主要有
MVA,左心房内径(1eftatrialdiameter,)及彩色
多普勒记录二尖瓣,三尖瓣血流频谱.
1.2.3运动试验及SpO2检测分别于术前3d内
及术后2周,4周,采用美国Quiton-Q50型平板
机,于餐后2-4h进行症状限制性次极量运动试验,
同时以)O4200型多参数监护仪自运动前5min
开始至运动结束8rain持续动态监测血压,呼吸,脉
率和SpO2的变化.以显着气促,全身疲乏,面色苍
白,发绀,肺部明显湿哕音,血压逐渐下降或达到年
龄标准化最大心率的85%为运动终点.
1.3统计学处理
所有数据以均数?标准差(?s)表示,采用
SPSS10.0统计软件,术前与术后各参数的比较用
配对t检验,按NYHA进行分组后,各参数的比较
用单因素方差分析(包括Levene氏方差齐性检验,
Tukey法及LSD法多重比较),各参数之间的相关
性检验用直线相关分析及相关系数的显着性检验,
P<0.05为差异具有统计学意义.
2结果
2.1PBMV前后各项检测指标的比较
术后即刻LAPm及MVPG较术前均有显着降
低(P<0.01);术后2周,4周超声心动图检测
MVA较术前明显扩大(P<0.01),I则较术前
明显缩小(P<0.01);术后2周,4周运动负荷后即
刻SpO2较术前明显提高(P<0.01)(见表1).各
项检测指标均表明PBMV疗效显着.
表14o例患者PBMV前后各参数值(a-s)
表2PBMV前后超声心动图指标及运动负荷后即刻Sp02与心功能
(NyHA分级)的关系
注:组问多重比较,P<0.05,<0.05
2.2运动负荷后即刻SpO2及超声心动图指标
(MVA,IAD)与临床心功能(NYHA分级)的关系
临床NYHA评价见表2,术后心功能改善1个
级别以上者占65%.按NYHA进行分组后,无论
?
351?
ChineseJournalofCardiovascularMedicine,October2Oo5.V_d10.No.5
术前与术后,运动负荷后即刻spo2在不同临床心
功能级别之间比较有显着差异(P<0.05),随着临
床心功能的改善,运动负荷后即刻spo2明显提高
(组间多重比较P<0.05);超声心动图指标MVA
及在不同临床心功能级别之间比较无明显差
异(P>0.05).
2.3运动负荷后即刻SpO2与MVA,LAD的相关
性分析
无论术前与术后,运动负荷后即刻spo2与
MVA及LAD均无明显相关性(r<0.2,P>0.05).
表3运动负荷后即刻sgh与超声心动图指标的相关
性分析
3讨论
超声心动图因具有客观,准确和与病变预后相
关的优点,目前已成为大家公认的评价二尖瓣狭窄
PBMV疗效的最佳无创检查手段J.同时,人们对
PBMV后患者随诊时发现患者术后二尖瓣狭窄程
度与临床心功能并不完全相符…1,已有研究证实
PBMV后患者运动耐力的提高与MVA的增加无明
显相关性J.因此,超声心动图检查在判断PBMV
后患者实际生活能力以及指导患者康复期日常生活
和锻炼方面具有一定局限性.
慢性二尖瓣狭窄常由于心脏血流动力学发生障
碍而对肺循环产生影响,进而影响肺功能.左心房
压增高使肺静脉压及肺毛细血管压被动性增高而引
起肺淤血和肺间质水肿,进一步发展可出现部分肺
纤维化,导致肺顺应性降低,弥散功能障碍;左心房
和肺静脉高压触发的肺小动脉收缩以及长期严重二
尖瓣狭窄导致的肺血管床器质性闭塞,可使肺循环
血流发生再分配,出现通气/血流比率失调和死腔通
气增加;患者运动负荷后的浅快呼吸又进一步使通
气/血流比率失调加剧并增加了死腔通气L5J.以上
肺功能的改变可使肺静脉血氧分压及血氧饱和度下
降,患者出现低氧血症表现.已有资料表明,风湿性
心脏瓣膜病患者心功能的好坏直接影响肺功能,且
运动前动脉血氧分压及血氧饱和度与心功能关系不
?
352?
大,而运动后动脉血氧分压较运动前明显降低,但血
氧饱和度改变不很明显,考虑与采取的运动方案有
一
定关系[.
对慢性二尖瓣狭窄患者进行PBMV治疗后,由
于MVA扩大,LAPm降低,肺循环得到改善,可使
肺淤血减轻,死腔通气减少,肺功能随之改善.国外
有研究资料表明,二尖瓣狭窄患者的心肺功能于
PBMV后~_ii0发生显着改善l7l.
spo2测量是近20余年来国内外兴起的一项可
连续监测动脉血氧饱和度的无创技术,是利用氧合
血红蛋白与还原血红蛋白对红光(660nm)和近红外
光(940nm)的吸收光谱不同而设计的,具有便捷,连
续,动态,敏感和无创等优点.spo2和动脉采血测
得的动脉血氧饱和度(SaOz)有显着相关性,且可用
于运动实验中监测l8J,因此在一定条件下(排除局
部循环受阻,失血性休克,一氧化碳中毒和严重贫血
等),监测spo2可反映血液的氧合程度.
本文分析了40例风湿性心脏病重度二尖瓣狭
窄患者PBMV前后临床NYHA,超声心动图,血流
动力学以及症状限制性运动试验后即刻spo2的变
化,发现运动负荷后spo2与超声心动图及血流动
力学指标一样能够较好地反映PBMV疗效.运动
负荷后即刻spo2在不同临床心功能级别之间差异
显着(P<0.05),随着临床心功能的改善,运动负荷
后即刻SpO2明显提高(组间多重比较P<0.05),
而超声心动图指标MVA及LAD在不同临床心功
能级别之间比较则无明显差异(P>0.05).以上结
果表明,作为一项客观检查指标,运动负荷后即刻
SpO2与临床NYHA有较好的相关性,能够正确解
释PBMV后患者的临床症状,并可作为指导患者康
复锻炼和日常活动的可靠依据.
综上所述,运动负荷后SpO2检测对于评价重
度二尖瓣狭窄PBMV后患者实际生活能力是一项
有价值的检查手段,同时它也进一步验证了PBMV
的疗效.
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(收稿日期:2005—03—10;修回日期:200505—16)
(上接第346页)
3’一UTR6bp插入或缺失多态性的检测中发现,冠
心病组和对照组两组间TS3’一UTR6bp插入或缺失
多态性各基因型频率分布之间无显着性差异(P>
0.05).而本研究在对TS5’一UTR28bp串联重复
片段多态性的研究中发现,TS5’一UTR28bp各基
因型频率分布,在冠心病组和对照组两组间之间,有
显着性差异,可能TS3’一UTR6bp多态性与TS5’一
UTR28bp多态性之间存在着连锁不平衡.Man—
dola[7]等用虫荧光素酶系统的方法研究了体外
TS1494位6bp多态性的功能及其与”ISmRNA水
平的关系.他们的研究结果发现,+6bpTS和一6bp
TS虫荧光素酶活性和TSmRNA水平分别下降
35%,70%.一6bp比+6bpTS信号衰减高.同时
他们还发现,+6/+6基因型个体的TSmRNA水
平比一6/一6个体高.本研究发现,TS6bp各基因
型个体的Hcy水平,在冠心病组高于对照组(P=0.
006),认为不同基因型的Hcy水平与冠心病有关
系.在冠心病组内,TS3’一UTR6bp各基因型个体
之间,Hcy水平也没有显着性差异(P>0.05),但
是,一6/一6基因型个体Hcy水平有高于+6/一6,
+6/+6的个体的趋势.根据Mandola的研究,+
6/+6基因型TS的活性较一6/一6基因型的活
性高,本实验的实验结果与之的推理结果相反,可能
与样本例数,地理分布等有关.可见TS6bp多态性
分布及其与Hcy间的关系还需要进一步研究.
肝素【8J是Taq酶强烈的抑制剂,所以如果要从
血液中抽提用于进行PCR试验DNA时,不能使用
肝素作为抗凝剂.我们在标本处理时,使用肝素作
为抗凝剂,经PCR,得到了理想的扩增结果.这可
能是在收集白细胞的时候经过洗涤,去掉部分肝素
的缘故.在对TS5’一UTR28bp串连重复多态性的
分析中,由于引物GC含量较高,只有用含有Taq酶
增效剂的缓冲体系才能得到理想的扩增结果.
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(收稿日期:2004—12—16;修回日期:2005.03—28)
?
353?
范文五：瓣环扩大在功能性二尖瓣返流机制中的作用
E f f e c t o fm i t r a l a n n u l a r d i l a t i o n i n t h em e c h a n i s m
o f f u n c t i o n a lm i t r a l r e g u r g
i t a t i o n X I O N G W e n -f e n g , Z HA OB a o -z h e n *, G UL i -m i n , J I A N GD o n g
(D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d , C h a n g h a iH o s p i t a l , S e c o n dM i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y , S h a n g h a i 200433, C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b j
e c t i v e To i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o fm i t r a l a n n u l a r (MA ) d i l a t i o n i nt h em e c h a n i s mo f f u n c t i o n a lm i t r a l r e -g u r g i t a t i o n (F M R ) . M e t h o d s J e t /l e f t a t r i a l a r e a , m i d -s y s t o l i cMAa r e a , l e f t v e n t r i c u l a r (L V ) v o l u m e s , s y s t o l i cL /D , e j
e c -t i o n f r a c t i o n (E F ) a n dl e a f l e t t e t h e r i n g l e n g t hb e t w e e nt h e p o s t e r i o r p a p i l l a r y m u s c l et i p sa n dc o n t r a l a t e r a la n t e r i o r MA (P P M -AMA ) w e r e c o m p a r e db y e c h o c a r d i o g r a p h y a m o n g 20c o n t r o l s u b j
e c t s , 20p a t i e n t sw i t h l o n ea t r i a l f i b r i l l a t i o n (A F g r o u p ) a n d 30p a t i e n t sw i t h c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e o r d i l a t e d c a r d i o m y o p a t h y (F M R g r o u p ) . R e s u l t s LVs i z e , E F , s y
s t o l -i cL /Da n dP P M -AMAi nA F g r o u p w e r e s i m i l a r t o t h o s e i nn o r m a l g r o u p , b u tMAd i l a t e ds i g n i f i c a n t l y i nA F g r o u p a
n d w h i c hw a s c o m p a r a b l e t o t h a t o fF M R g r o u p (
MAa r e a :[5. 3? 1. 1]c m 2,[7. 4? 1. 5]c m 2,[8. 0? 2. 0]c m 2
) .H o w e v e r , A F g r o u p o n l y h a dm o d e s tM R , w h i c hw a s s m a l l e r t h a nF M R g r o u p (
M R f r a c t i o n :[12? 7]%, [30? 14]%) . C o n c l u s i o n I s o l a t e da n n u l a r d i l a t i o nd o e sn o t s e e mt o c a u s em o d e r a t e o r s e v e r eM R. [K e y w
o r d s ] Ec h o c a r d i o g r a p h y ; F u n c t i o n a lm i t r a l r e g u r g i t a t i o n ; A n n u l a r 瓣环扩大在功能性二尖瓣返流机制中的作用
熊文峰 , 赵宝珍 *, 顾莉敏 , 蒋 栋
(第二军医大学长海医院超声科 , 上海 200433
) [摘 要 ] 目的 探讨瓣环扩大在功能性二尖瓣返流机制中的作用 三 方法 应用超声心动图检查房颤组 (20例 )
二 返 流 组 (30例 ) 及正常组 (20例 ) 的心脏 , 测量二尖瓣返流比例 二 左室射血分数 (E F ) 二 左室大小 二 球形度 二 收缩期瓣环 (MA )
面积 二 收缩 期后乳头肌与二尖瓣前瓣环的距离 (P P M -AMA ) 三 结果 房 颤 组 左 室 大 小 二 球 形 度 二 E F 二 P P M -AMA 和 正 常 组 相 比 没 有 统
计学差异 , 但收缩期 MA 面积较正常组明显扩大 , 并与 返 流 组 相 似 , 分 别 为 (5. 3? 1. 1) c m 2二 (7. 4? 1. 5) c m 2
二 (8. 0? 2. 0)
c m 2, 但房颤组二尖瓣返流量明显小于功能性二尖瓣返流组 , 分别为 (12? 7) %和 (30? 14) %三 结论 单纯瓣环的扩张似乎
并不引起中或重度二尖瓣返流 三
[关键词 ] 超声心动描记术 ; 功能性二尖瓣返流 ; 瓣环
[中图分类号 ] R540. 45; R 543 [文献标识码 ] A [文章编号 ] 1003-3289(2006) 03-0360-03
[作者简介 ]熊文峰 (1971-) , 男 , 广东梅县人 , 硕 士 , 主 治 医 师 三 研 究 方 向 :心血管超声诊断 三 E -m a i l :x i o n g
w f 2005@y a h o o . c o m. c n [通讯作者 ]赵宝珍 , 第二军医大学长海医院超声科 , 200433三 E -m a i l :b a o z h z h c n c n @y a h o o . c o m. c n
[收稿日期 ]2005-10-15 [修回日期 ]2006-01-24 功 能 性 二 尖 瓣 返 流 (f u n c t i o n a l m i t r a lr e g u r g
i t a t i o n , F M R )
是冠心病和 扩 张 性 心 肌 病 常 见 而 重 要 的 并 发 症 之 一 , 严重影响患者的预后 [1, 2]
三 二尖瓣瓣环 (m i t r a l a n n u l a r , MA ) 扩大被认为是 F M R 的 一 个 重 要 因 素 [3]
, 但 是 临 床 发 现 部 分 患者瓣环重建的手术效 果 并 不 理 想 [4]
三 因 此 , 需 要 进 一 步 明
确瓣环扩大在功能性二尖瓣返流机制中的作用 三 我们拟通过 房颤能引起瓣环扩大但没有左室扩张及功能障碍这一特点来 探讨瓣环扩大在功能性二尖瓣返流中的作用 三 1 资料与方法
2004年 5月 -2005年 5月在 我 院 就 诊 的 单 纯 房 颤 患 者
20例 (房颤组 ) , 左室射血分数 <50%且无器质性二尖瓣病变 的冠心病或扩张性心肌病患者="" 30例="">
返流组 ) , 另选取正常人 20例作对 照 组 三 使 用 P h i l i p
sS o n o s5500型 彩 超 仪 及 S 4探 头 , 常规进行二维和彩色多普勒检查 , 并对左室长轴切面和心 尖四腔心切面作重点分析 三 测量主要指标有 :
(1) 二尖瓣 返 流 程 度 :用 彩 色 返 流 面 积 和 左 房 面 积 之 比 (j
e t /l e f t a t r i a l a r e a ) 表 示 , <20%为 轻="" 度="" ,="" 20%~40%为="" 中="" 度="" ,="">40%为重度返流 三
(2) 收缩及舒张 末 期 左 室 容 积 (e n ds y
s t o l i c a n dd i a s t o l i c v o l u m e , E S V , E D V ) 和 左 室 射 血 分 数 (e j e c t i o nf r a c t i o n , E F ) :采用改良 S i m p s o n 法 三 (3
) 左室收缩期球形度 :收缩期心尖四腔切面的左室心腔 的长轴与短轴长度之比 (s y
s t o l i cL /D ) 三 (4) 收缩期 MA 面积 :用椭圆公式 , MA 面积 =d 1? d 2?
图 1 收缩期左室长轴切面 (A ) 和心尖四腔心切面 (B )
瓣环直径的测量 图 2 收缩期后乳头肌与二尖瓣前瓣环距离的测量 π/4(d 1二 d 2分别为左室长轴切面和心尖四腔心切面瓣环的直 径 ) (图 1
) 三 (5
) 为评价乳头肌移位对瓣叶牵拉的影响 , 我们测量了收 缩期 后 乳 头 肌 与 二 尖 瓣 前 瓣 环 的 距 离 (l e n g
t hb e t w e e nt h e p o s t e r i o r p a p i l l a r y m u s c l e t i p
sa n d t h ec o n t r a l a t e r a l a n t e r i o r MA , P P M -AMA )
(图 2) 三 统计学方法 :结果用平均数 ? 标准差表示 , 三组之间的比
较用方差分析及非配对资料 t 检验或 χ2
检验 , 并将返流参数 与各参数间进行相 关 和 回 归 分 析 三 以 P <0. 05为="" 差="" 异="" 有="">
著意义 三
2 结果
各组的超声测 值 见 表 1, 房 颤 组 的 E D V 二 E S V 二 E F 二 L /D P P M -AMA 和正常组相比没有统计学差异 ,
而功能性二尖瓣 返流组则明显异于正常组 三 房颤组与功能性二尖瓣返流组收 缩期 MA 均明显大于正常组 , 但两者之间无明显差异 三 返流 方面 , 房颤组返流比例明显小于功能性二尖瓣返 流 组 , 且 中 二 重度返流的发生率为 0, 而功能性二尖瓣返流组的发生 率 为
11/30三
表 1 各组一般情况和超声心动图的测值
对照组
房颤组
M R 组
年龄 (岁 ) 45? 15
49? 15
56? 11
男 /女
10/1014/1620/10
E D V (m l
) 83? 1874? 15201? 26*? E S V (m l ) 33? 1030? 13141? 16*? E F (%)
60? 5
56? 7
30? 12*?
L /D
2. 0? 0. 41. 9? 0. 31. 4? 0. 1*? MA (c m
2) 5. 3? 1. 17. 4? 1. 5*8. 0? 2. 0*P P M -AMA (c m )
1. 5? 0. 31. 7? 0. 52. 8? 0. 6*?
M R (%)
0(12? 7) %*
(30? 14) %*?
中 二 重度 M R 发生率
0/200/20
11/30*? 注 :*与对照组比较 , P <0. 01,="" ?="" 与房颤组比较="" ,="" p=""><0.>
相关分析显示 :E D V 二 E S V 二 E F 二 L /D 二 P P M -AMA 二 MA 面 积均和返流程度有关 (r 分 别 为 0. 53二 0. 50二 0. 43二 0. 38二 0. 71和 0. 64) , 逐步回归分析结果 表 明 P P M -AMA 二 MA 面 积 是 返
流量的主要决定因素 , 但 MA 面积对返流程度的影响要小些
(r 2
分别为 0. 50和 0. 41) 三 图 3示房颤组和 M R 组 MA 面积 相似 , 但返流程度不同 , 图 4示房颤组 P P M -AMA 正常 ,
没有 中 二 重度返流 , 功能 性 二 尖 瓣 返 流 组 P P M -AMA 增 大 , 有 中 二 重度返流
三
图 3 返流程度和 MA
面积的散点图
图 4 返流程度和 P P M -AMA 的散点图
3 讨论
瓣环重建法是目前治疗功能性二尖瓣返流最基本的手术
方法 三 虽然大部分患者的疗效良好 , 但仍有小部分 患 者 的 手
术效果并不理想 , 有时甚至出现瓣环大小恢复正常却仍存 在 严重返流的情况 [4-6]三 同时 , 一些研究表明 [7, 8]:除二尖瓣瓣环 扩大外 , 功能性二尖瓣返流还与左室心肌整体运动功能障碍 二 左心室扩大等多种因素有关 三 因此 , 进一步明确瓣 环 扩 大 在 功能性二尖瓣返流机制中的作用对手术治疗有重要的意义 三 本研究结果表明 :功能性二尖 瓣 返 流 和 E D V 二 E S V 二 E F 二 L /D 二 P P M -AMA 二 MA 面积 等 多 种 因 素 有 关 , 这 和 其 他 的 研 究相似 [8-10]三 逐步回归分析结果表明虽然 MA 面积是引起返 流的主要决定因素之一 , 但是 , 单纯的瓣环扩大似乎并不引起 严重的二尖瓣返流 三 中度以上返流 , 除瓣环扩大因素外 , 更主 要的是 P P M -AMA 的增加有关 三 而后者的增加可能是因为 :左室收缩功能降低 , 使收缩期左室内压力上升速度显著减慢 , 二尖瓣的跨瓣压差相应下降 , 而且收缩期左室的体积变化小 , 导致收缩末期乳头肌仍 处 于 较 低 的 位 置 [9]三 其 次 , 左 心 室 扩 大及球形度增加等均可导致乳头肌根部移位 [10], 以上这些因 素均可束缚腱索 , 二尖瓣叶收缩期被牵拉 , 无法有效闭合 三 同 时 , 本研究结果也许可以解释瓣环大小恢复正常却仍存在 严 重返流的现象 三 此外 , 进行手术治疗二尖瓣返流时 , 除考虑恢 复正常瓣环大小外 , 似乎还应采取其他策略 , 以减轻乳头肌对 瓣叶的牵拉 三
综上 , 单纯瓣环的扩张似乎并不引起中或重 度 二 尖 瓣 返 流 , 严重的功能性二尖瓣返流的产生除瓣环扩张外 , 更多的是 与左室收缩功能障碍 二 左室扩大等因素束缚腱索 , 影响二尖瓣 关闭有关 三
本研究的局限性 :功能性二尖瓣返流机制复杂 , 本研究例 数偏少 , 需要进一步扩大样本研究 三
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