夏殇25474321
范文一：宫腔镜手术并发症
宫腔镜手术并发症
内镜外科医生需要
一些灵感
一点冲动
更多的支持
黄志强院士 2002年国际腹腔镜外科新进展学术交流会（佛山）
人性化理念在妇产科治疗中作用
重视保留自然解剖环境
重视保留卵巢功能
年轻病人保留生殖功能
中青年重视保留阴道、性功能
治疗后性生活恢复指导
曹泽毅教授
掌握四个基本技能（CASE）
C (concept，观念)
A (anatomy，解剖)
S (skill，技巧)
E (emergency，应急）
郎景和教授
宫腔镜手术技巧
基础：多多益善的宫腔镜检查
培训：正规、严格
经验：汲取、揣摩
并发症：预防、处理
夏恩兰教授
使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用
学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症
患者1－5－10原则
宁信其有，勿信其无
手术即刻与围手术期并发症
子宫穿孔
TURP综合征
出血
空气栓塞
感染
死亡
宫腔积血
周期性腹痛
妊娠
复发
恶变
前瞻性、多中心研究
荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%
诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%
手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%
8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致
Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266~267
前瞻性、多中心研究
宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）
宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症
诊断性宫腔镜的并发症与经验无关
手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上
Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266~267
回顾性、多中心研究
1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少
Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.
Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies
697例宫腔镜手术
12例子宫穿孔(1.7%)
4例扩宫时发生
另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）
4例术中出血（6.9%）
35例TURP（5%）
Pasina A
Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.
正规培训与并发症
无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍
Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.
培 训
荷兰—住院医
至少在上级医生指导下完成100例宫腔镜检查
至少在上级医生指导下完成20-30例简单手术,如TCRP,或0/1肌瘤切除
美国
必须参加模拟及手把手培训,并进行严格考核
菲律宾
与其他外科手术一样进行培训
参加认可的培训
至少考核三例手术(电切和剥除)
瑞士
通过录象带学习,尤其是设备和器械操作
考核:五例手术,必须包括两例TCRM
European Society for Gynaecological Endoscopy
ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
Basic level
Diagnostic hysteroscopy
Simple procedures (excluding the use of laser or electric surgery)
target biopsies
removals of IUD
minor intrauterine adhesions
A minimum of 50 procedures is recommended
ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
Intermediate level
Requires additional training (laser and electric energy)
5 resections of polyps
5 resections of pedunculated fibroids (type 0)
14 endometrial resections
3 divisions/resections of uterine septum
tubal canulation
A minimum of 30 procedures is recommended.
ESGE Standard Levels on Hysteroscopy
Advanced level
resection of type 1 and 2 fibroids
major Asherman's syndrome
子宫穿孔
是最常见的并发症
1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000
Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey.
American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.
子宫穿孔
发生率
国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤
国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%
发生子宫穿孔的因素
术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时
解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部
作用电极：机械性能源较安全
手术种类：TCRA，TCRS
既往子宫创伤史:CS、D&C、EA
子宫穿孔
大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官
并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症
子宫穿孔的识别
B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔
宫腔镜成为腹腔镜
腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多
腹腔渐进性膨胀
化学性腹膜炎
灌流液进入腹腔量
子宫穿孔的严重性
手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查
小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察
大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合
穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状
子宫穿孔的处理
子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察
子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查
穿孔情况不明者：腹腔镜检查
出血：腹腔镜电凝止血
穿孔：较大者需缝合
应警惕术后24小时的疼痛
子宫穿孔的预防
宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法
手术技巧：
视野不清时一定不能使用任何能源
TCRE原则上每个部位只切一刀
滚球或气化电极必须滚动
TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁
TCRS宫底部容易穿孔
子宫穿孔并发邻近脏器损伤
肠管损伤：2.25％，最为常见
可在腹腔镜下缝合
结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管
膀胱损伤：及时缝合，预后良好
大血管损伤：血腹，血肿，猝死
腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！！
子宫穿孔的远期预后
感染
粘连
妊娠后子宫破裂：有8例报道
TURP综合症
宫腔镜膨宫介质和灌流系统
膨宫介质
膨胀宫腔
降低局部组织的高温、高热
借助液体流动清除血液
和组织碎片
膨 宫 介 质
气 体
液 体
气体------CO2
1925年首次使用气体膨宫
最常使用的气体是CO2
切忌使用腹腔镜气腹机
CO2膨宫不适于做电切术
流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡
气体------CO2
气体流速≤ 100ml/min
宫内压≤ 100mmHg( 通常70--100 mmHg)
最适流速40--80ml/min
最适宫内压60--100 mmHg
气体------ CO2
优点：
无色、无毒、不易燃
安全、吸收快
图像清晰
易取得
不与血液相混
气体------ CO2
缺点：
－－气体膨宫装置昂贵
－－产生的气泡妨碍视野
－－术后肩痛
－－气体易泄漏
－－仅用于诊断
液 体
高粘度膨宫液--葡聚糖-70
低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、
甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、
生理盐水
低粘度膨宫液
5-10%葡萄糖
生理盐水
1.5%甘氨酸
４％山梨醇
５％甘露醇
低粘度膨宫液－
葡萄糖／生理盐水
优点：
－－容易制备
－－便宜
－－与体液相同
低粘度膨宫液－
葡萄糖／生理盐水
缺点：
－－与血液相混
－－术中用量大
－－体液超负荷
低粘度膨宫液－－
甘氨酸
非必需氨基酸
等渗液
肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿）
在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症）
液体超负荷（稀释性低钠血症）
凝血功能改变（高碳酸血症）
低粘度膨宫液－－甘露醇
渗透利尿作用，能减轻体液超负荷
利尿、脱水导致术后低血压
凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗
适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者
理想的膨宫液的标准
无菌、无毒、透明性好
不导电，能维持机体渗透压
易制备、相对便宜
代谢产物少而无害
宫腔镜电切术中应用
5%葡萄糖灌流液的安全性研究
冯力民 夏恩兰
中华妇产科杂志
1996,31(5)
研 究 方 法
于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，
糖、血浆渗透压
B超监护手术全程
血钾的改变 查血钾、血钠、血氯、血
血钠的改变
血氯的改变
血糖的改变
血浆渗透压的改变
电切术中异常回声—子宫肌腺症
结 论
5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便
若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收 一过性高血糖不会加重低钠血症的反应
体液超负荷----TURP综合征
液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml） 发生率0.2% ，决定于：
－－水静压
－－手术时间
－－膨宫液的性质
TURP综合征----吸收途径
低钠血症------- 特殊病例
电切小肌瘤时导致了不可逆的神经系统后遗症(Cater JE,1999)
EA术导致严重低钠血症1例(Klinzing,1999)
双极电切导致严重低钠血症1例
TURP综合征----病生理改变
膨宫液的过度吸收导致：
－－稀释性低钠血症
－－红细胞在非等渗液中溶解
－－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷
－－脑水肿、脑疝、死亡
TURP综合征-----临床表现
稀释性低钠血症、急性高血容量血症
－－心率缓慢,血压增高
－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动
－－呼吸困难，肺水肿
－－心率不齐，心动过速，CVP增高，心衰
－－溶血
－－神智混乱，昏睡，死亡
TURP综合征----治疗
－－强力利尿
－－补钠
－－呼吸末正压通气
－－生命体征监护
－－心衰治疗
半坐位
30%酒精雾化吸入
吗啡
补 钠 量
所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重
52％指人的体液总量占体重的比率
补 钠
0.9%NaCl
3%NaCl
3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500
X=7.5(支)
补 钠 要 点
忌快速、高浓度静脉补钠
低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状
24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L
动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效 补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）
体液超负荷的处理
严格计算
体液超负荷的危险度评分标准
体液超负荷的高危评分
TURP综合征----预防措施
----手术时间最好<>
----利尿
----使用等渗液
----低压灌流≤ 100mmHg或≤平均动脉压
----测负欠量
----避免切除过多的肌层组织≤3～4mm
----灌流系统的出水管连接负压吸引
Reducing the Potential for Hyponatremia
减 少 低 钠 血 症 的 发 生
使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生
静脉空气栓塞
静脉空气栓塞：空气进入静脉
创伤的后果
医源性并发症
空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）
静脉空气栓塞发生率
准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道
CO2宫腔镜检查：0.058% (3/5140 ) 。
Pierre,1995
CO2宫腔镜检查： 0 51%（1/3932）。
Brandner, 1999
只有10%～50% 导致严重事故,3/17000
Imasogic,2002
静脉空气栓塞发生率
宫腔镜检查
CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈 液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈
宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡， 1例永久性脑损害
病因学
空气的来源
膨宫介质：CO2
进水管中的空气
组织气化产生的空气
进入途径
暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦
诱因：压力梯度
血管外压力
当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE
血管内负压
心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环
病理生理学
少量气体
无影响，非症状性
中量气体
聚集于循环中导致肺损伤
多量气体
可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭
脑缺氧
大脑是机体最需氧的器官
大脑重量只占体重的2%-3%
其氧耗为总量的20%-30%
心输出量的15%供应大脑
脑组织中无能量供应物质
大脑完全缺氧 8-15″意识丧失, 6-10′ 不可逆性损伤
临床症状
与空气量有关
早期重要症状
憋气、呛咳、面色青紫
呼气末CO2压力突然降低
心动过缓,血压下降
SPO2↓
水轮音-心前区大的机器样汩汩音
导致心肺功能衰竭和心搏停止
迅速发展的循环休克和突然死亡
VAE监护
呼气末CO2压力监护
VAE监护
VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡
术中监护
持续心前区多普勒超声监护
监测呼气末CO2压力和CO2水平
测量SpO2
超声心动图
中心静脉置管及抽吸气体
紧急处理
一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收
倒转头低臀高位，左侧卧位
开放静脉，推注地塞米松
正压给氧
明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术
空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气
高压氧治疗
高压氧治疗
传统治疗：死亡率30%， 存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤
高压氧治疗：死亡率降至6%
基本原理：
减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解
对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体
预防
针对发病学
停止使用注入气体方法
减少血管伤缘的暴露
降低宫腔内压
加强监护
避免头低臀高位
小心扩张宫颈管
未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒
术前排空进水管空气
宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气
术中使用最低有效膨宫压力
监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压
有争议的：中心静脉插管、超声波检查
预防：不要忽略
使用静脉输液装置膨宫时：
如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体
若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源
深静脉血栓（DVT）高危因素
年龄
手术时间
既往DVT病史
放射线曝露史
膝关节水肿
严重静脉炎
体位改变
超声Doppler诊断DVT的标准如下
见到血栓影象
静脉壁断续
静脉腔不能被压缩
治疗后血栓消失
DVT治疗
一旦确诊DVT，制动
药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物
外科手术切开取栓
在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞
感 染
Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections..
Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical
hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4) 766-768
预 防 感 染
术前常规妇科检查
术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天
严格器械消毒！！！
术后晚期腹痛
TCRE术后积血
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)
检查所见
宫腔镜见明显的内膜疤痕
腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血
治疗: 腹腔镜下输卵管切除或子宫切除
预防: 尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜
TCRE术后妊娠
708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠
足月分娩
宫颈妊娠
输卵管妊娠
冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998
妊娠危险性
早孕流产
宫外孕妊娠破裂
胎盘置入
胎儿宫内发育迟缓
胎死宫内
健康儿童？
对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察
子宫破裂
TCRS术后子宫破裂一例
Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertility and Sterility 2002 ，77(3) 618-620
子宫破裂
TCRS术后子宫破裂一例
Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty. Obstetrics & Gynecology. 1994， 83:838-40.
宫腔镜术后子宫破裂7 例
[Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy]. [French]
Presse Medicale. 1996， 25(4):159-61.
TCRS 术后子宫破裂一例
Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterine
rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol. 2002, 100(5 Pt
2):1098-9
恶 性 肿 瘤----术后
1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润
Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3) 908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period
恶 性 肿 瘤----术后
TCRE术后8例内膜癌的报道(Valle,1998)
宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题
问题1关于子宫内膜癌
子宫内膜癌的早期诊断
宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区
如果经US、SIS、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。
子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断
关于子宫内膜癌
Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析65篇文献,26346例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中71.8%是癌; 而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变
Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002,288(13):1610-1621
关于子宫内膜癌
Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%
Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153
关于子宫内膜癌
Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）
Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59
TCRE与EA涉足子宫内膜癌前
和早期子宫内膜癌的治疗
Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提
示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌, 2例子宫切除,标本中未见残留内膜
作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法
Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144 关于子宫内膜癌
Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年~9年，无癌复发迹象。
Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48 恶 性 肿 瘤----术后
1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润
Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3) 908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period
问题2
关于子宫腺肌病
问 题 焦 点
一种辅助诊断
医源性诱发
TCRE与子宫腺肌病
宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理
冯力民，中华妇产科杂志 1998;33(7):435-436
TCRE与子宫腺肌病
子宫壁活检诊断子宫腺肌病
切除子宫肌壁2cm长，3~5mm深的肌条，组织病理学检查，66%诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度
子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关
<>
>2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至还需子宫切除
问题3
关于术后疗效评定
临床的判断标准
闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度
一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度
TCRE术后评估
70~90％满意
40~60%术后无月经
30~50％月经减少
10~15％为正常月经量
5~12％失败率
80％免于进一步的手术
91％避免了子宫切除
TCRE术后评估
影响TCRE预后的因素
随访时间
患者年龄
子宫腺肌病
子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀
TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施
卫生巾记数及评分表
月经失血图的研究
月经失血图的应用
月经失血图的应用
月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分>100在von Willebrand’s病、血友病、Ⅺ因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29% (P = 0.001)，有显著性差异
--Kadir RA, et al. Haemophilia, 1999
月经失血图的应用
用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度
--Vercellini P, et al. Fertil Steril, 1999
月经失血图的应用
月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率
--Erian MM, et al. Aust. NZ J Obstet Gynaecol. 1998
月经失血图的应用
在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准
--Wortman M. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999
月经失血图的应用
月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授
研究结论
月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在85%~100%之间
卫生巾的品质并不影响二者的相关性
有很好的可接受性
评分≥100可作为月经过多的标准
TCRE术后药物治疗
术后可继续HRT，未再出血(Phillips,1995)
术后可继续三苯氧胺治疗随访2年无出血(Romer)
Hysterectomy
20% of women had hysterectomy by 60
40% hysterectomy performed for DUB
“Since cure without deformity or loss of
function must ever be surgery’s highest ideal,
the general proposition that myomectomy is a
greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable.”
Bonney, 1931
选择恰当的适应症-----妇科内镜就属
微创手术
选择不恰当的适应症-----妇科内镜就属 巨创手术
郎景和教授
2002年4月妇科内窥镜手术新进展研讨班 南京
不断积累资料
比较和评价妇科内镜手术的利弊
预防和减少并发症
医 术
乃
仁术，技术，艺术
Medical Arts
感兴趣
享乐趣
长情趣
《并发症》
扉页：医学，一门不完美的科学。第一部分的内容就是：孰能无过？
医学是瞬息万变的集合体，我们得到的信息不一定靠得住，而执行医疗的人不免会犯错 阿图. 加旺德（美国）
认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认识到医务人员作为人可能会犯错 美国病人的义务（克林顿委员会）
Minimal Invasive Therapy (MIT)
Minimal Invasive Surgery (MIS)
Goal of Surgical Care
P’t & Dr’s care & health service
KISS [Keep it Safe and Simple (Stupid)]
Safe=minimal morbidity of the P’t Simple=minimal stress of the Dr.
=see one, do one, teach one
Effect results=short & long term cure rate 尝试风险
范文二：宫腔镜手术并发症
宫腔镜手术并发症
在北京这个题我是要讲四个小时的，因为这个并发症太多了，我讲几个致死的吧，能吓到大家的，讲几个害怕的，而且我中间还要插一些其它的内容，所以快来。
宫腔镜手术的并发症，宫腔镜的历史我们不说了，很多人说这样那样的历史，我找了一个最权威的历史，宫腔镜的历史是一百二十年，但是有一次飞机读到一篇文献我非常郁闷，一百二十年前人们发明宫腔镜的时候说了这句话:宫腔镜会给人类的妇产科的事业带来一个崭新的空间，就120年来发展并没有像人们预料的那样，大家可能不认识我，但是都认识我的老师夏恩兰教授，我是她的老大。所以有一次全国会议上我就给夏主任提出这个问题，为什么大家是这样觉得,事实上我们的普及做的很不够，在这个技术能够应用到临床以后，我们大家很多人不认识它，就总觉得她是一个小镜种，但是事实上它的用途是非常大的，我也知道在我们武汉地区也曾经有这样那样的问题出现，所以才让大家止步不前，这是一个心痛的历史，但是事实上我们面对历史知道怎么样解决我们就能够越过这个坎。
中国的发展史，林元英教授也是一位老先生了，是他把它引进了中国，80年代是一个计划生育所的冯鐟冲教授，上海计划生育所，他把它应用在了计划生育领域，在90年代就是我的导师夏恩兰教授把它淋漓尽致的发展在了妇科领域。这样的技术掌握起来是比较困难
的，因为它跟你有多少开腹经验是不相关的，不像腹腔镜你只要慢慢做就能够掌握，这是完全一个纯新的，所以郎景和院士曾经说过掌握一个新的技术要尊重CASE原则，第一个C是concept观念，没有一个微创的观念是不可能在这学微创技术，第二个anatomy我自己的保留节目里面有一个宫腔镜下的子宫解剖，一共得两个多小时，当然这个宫腔镜之所以不能普及就是因为它的skill技巧完全different腹腔镜的所有开腹的技术，所以你不可能用你以前的技术来融会贯通它，当然在这个讲座中，在郎院士说的里面我认为最重要的还是应急的处理，同样我的老师也说到，要掌握它的技巧应该是多多益善的检查，正规严格的培训，汲取和揣摩他人的经验，最重要的是处理和预防并发症。是我的导师把我带进宫腔镜的领域，但是腹腔镜是我们俩一起走进来的，我还记得94年底我们俩一起进腹腔镜的时候我们做第一例腹腔镜的时候就是宫外孕，我们俩在办公室里面对面谈了四个小时，你看到什么样的并发症是怎么样处理的，我看到什么样的并发症是怎么样处理，最后我们才有勇气走入手术间，所以术前并发症在你术前肯定是要充分的掌握的，中国有一句古话说:踏变尸山成名医，你现在踏踏试试，我估计你踏一个我们就把事业葬送掉了，所以就要有别人的经验牢记在心才可以，我差点学了药，如果学了药没准我也在拜耳公司，当年我的药理学的主编就是我的老师，她非常想让我考她的研究生，最后我还是放弃了，当时她说了一句话我给记在我的本上了，她说使用新药应该首先关注它的副作用，而不是她的作用，我觉得她说的非常非常好，后面那句话是我自己的体会，学习一种新术
式首先要学会处理术中和术后的并发症，因为医生作为一个主体，你给病人所实施的开出每一片药，做的每一个手术都是你来实施的，所以你给病人所带来的出现副作用的时候她会更care这个副作用而不是正常的作用，所以这个大家应该是牢记在心的。是不是我们中国的医生就很倒霉呢,我们的医疗环境不好，我们的病人素质低，我们的政府对我们不好，是这样吗,我们看看1985年美国的一个病人的调查，它说如果病人对治疗满意，对我们手术医生来讲，就是手术成功，它说如果患者治疗满意它会一个人告诉五个人，五个人告诉二十五个人，如果她对治疗不满意的话，多数情况下就是手术并发症出现了，英文和中文一样，它会一传十，十传百，四倍的几率，这样的话，只要有人的地方，大家的理念都是一样的，不要抱怨我们的环境，要关注我们自己才可以，让我们自己做的更好，这样我们才会远离这些纠纷，所以对于所有的并发症应该是宁信其有，勿信其无，我们一定要小心，没有没有并发症的手术，宫腔镜的手术的并发症有这么多，要是一个小时讲念都念不完，挑几个吧。
先看它的发生率，发生率不说了，肯定是手术多，检查少，但是有一个要引起大家的注意，你看79%都是妇科的医生自己所致的，尤其是刚刚开始你稍微有经验的时候，就像她最后一句话自己写的，手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上，我们的医生是有手术的笔记的，所以我们每次都要提醒我们的大夫你觉得你自己是专家的时候往往要给你颜色看的，所以你要特别特别的小心。这个也是这么多并发症的发生，其中灌流液的吸收是最常见的，肌瘤
切除和纵膈切除是最容易产生并发症的，息肉切除和子宫内膜剥除并发症是比较少的，这跟我们的经验也是比较一致的，但是出现了并发症以后，能不能安全的施术也是一个非常重要的一点，这些并发症比如说穿孔的时候你可能看有4例扩宫的时候发生你可能就止步不前了，这个手术我们就暂缓来做，但如果还有其他的问题，有6例腹腔镜探查，1例因为出血比较多就行了腹腔镜子宫切除，有1例肠管损害了她就需要开腹进行修补了，4例是术中出血，35例是TURP综合征，这个TURP综合征因为是她特有的，所以一会我还要再讲，对于子宫穿孔也是比较常见的并发症，但是她跟一般的阴式操作是有关系的，所以这个跟宫腔镜是没有太多的关系，但是你就要记住，如果同时有电能，能源，你不是单纯的扩宫，单纯的器械在里面，你是带的电的器械穿孔的时候你就要小心，它对周围电的损伤就会随之而发生，甚至有些是迟发的，那我们看看一旦出现穿孔到底应不应该往下做，完全依靠你对这个穿孔的判断，对她后续而来的后延的所带来的这些效应，你再进行一个判断。如果你觉得可以，你就可以完全进行施术，这就要看你的经验了，所以有些是施术了，有些是观察了，我们的临床观察中也是这样，如果你真的是点损伤了你一定要特别特别的小心。
什么叫子宫穿孔，我年轻的时候有一个进修的大夫跟我讲，说冯大夫你知道什么叫穿孔，我说我还小，我没见过，她说穿孔就是宫腔镜变成了腹腔镜，她说的很经典，等我慢慢长大的时候，就越来越多的看到了这种情况，这是挺可怕的事情，今天是在顾不过来讲故事，这
个就是一个穿孔的表现，B超就可以看见一个浆膜下的血肿，我们经常提倡宫腔镜B超联合手术，然后灌流液就溢入腹腔，宫腔镜就成了腹腔镜，我还有一次隐性的穿孔没有完全的穿孔，那时候我们就可以看到腹腔镜下就可以看到浆膜透亮，就可以看到那些血肿的发生，还有腹腔渐进性膨胀，如果同时有肠管穿孔，小肠穿孔我不知道在座的大家有没有见过，我是见过，小肠穿孔的时候就是在打硬膜外麻醉的状况下病人都难以忍受肠液的刺激，它形成的化学性腹膜炎，那会非常的疼痛，之后那个病人是一段十公分的肠管，电刀的穿孔就是穿透伤两个地方四处的损伤，所以这样的话，你说你腹腔镜探查你看到一个损伤了，我请外科大夫给修补了，但是事实上你可能漏掉了另外地方的穿孔，所以要好好的开腹认真的探查才可以，这张片子是非常珍贵，很难看到，也很难抓到，这个是先B超的时候浆膜面还连续，马上浆膜面就断续了，子宫就张了一个鱼口，半分钟之后肠管就漂浮在灌流液当中，这就是典型的穿孔。刚才我讲了，能源性的穿孔，带着点的穿孔要特别小心，一定要开腹探查，不多说了。
穿孔的处理，小的穿孔以宫缩剂、抗生素就OK了，侧壁和峡部的穿孔，昨天正好有一个医生问我，她是在做一个剖腹产术后有一个病人胎盘的残留，结果事实上她已经月经复潮了，她做宫腔镜的时候整个镜子就从剖腹产切口穿过去了，然后她就问我怎么办,她实施已经过了几个月了，怎么办，就观察吧，她要是不出血就应该没有什么太多的问题，侧壁和峡部的穿孔就要小心，子宫血管的损伤，我们也看到特别严重的穿孔，那非常的可怕，其他的你就一定要记住，过去我
总说宫腔镜手术是happy手术，一旦你做完了以后你的病人，你的手术很好，你就可以踏踏实实的回家了，事实上不是这样，我读了一篇文献，病人在术后72小时以后出现的迟发性肠穿孔，为什么,因为小肠是粘在子宫的前壁，因为电热的损伤造成小肠肠管的迟发性损伤，这样术后72小时以后也不能忘记，还是跟你手术有关，所以我查房的时候经常跟我们的医生说，常在河边走，怎能不湿鞋，但是凡是你的病人出现任何的问题，你都要跟你的手术去想，一定要去想是不是跟你的手术有关，即使你不说，你也要去排查它，因为一旦我们知道这鞋湿了，我们不能再让它湿下去，到此为止我们就可以把损失控制在最小的范围，但是我们不care它可能就会很糟糕，我们就曾经看到一个因为宫腔镜手术造成的膀胱穿孔，最后病人死亡的病例，事实上膀胱穿孔在肿瘤医生的手里，膀胱可以切去五分之四，只要你能缝得上，OK，这个人功能没有什么问题，只是她憋得尿不能憋很多而已，但是一个膀胱的穿孔就因为我们手术的医生认为跟手术无关，就会延误了病人的诊断和治疗，最后造成了这个病人泛发性腹膜炎，败血症而死，所以非常非常的可惜，最后这个教授就再也不做宫腔镜了，但是她现在很老了，我有的时候还能够见到她，所以我们一定要小心，任何的损伤，任何的不一样都一定要往自己的手术去想。
穿孔的预防，视野不清的时候肯定不能，原则上TCRE子宫内膜切除术已经是过去的手术了，过去的历史了，医院也有人会再去做，比如说我，因为这个手术在我们北京能够报销，所以不肯花钱的人我们同事都不做了，比如说主任你上去吧，你去做吧，就做TCRE，我星
期五还做了一个，给我们本院的一个亲戚，她的确很穷，什么也用不了，曼月乐也是要自费的，怎么都用不了，算了吧，就电切吧，上了就给她切了。滚球、气化电极是必须滚动的，肌瘤切除的时候一定要看好了，太大的肌瘤你一定要看好了对侧的肌壁，我切的最大的肌瘤十一公分，我们科六七公分以下的肌瘤都是我们同事来切，我只切超指征的那些，纵膈切除也是特别容易宫底的穿孔，尤其现在是我们用双极的特别多，双极的电的能量是非常大的，一定要200瓦以上，这么高的能量我们在做猪心试验的时候，我们这几组凡是猪心穿孔的都是双极在穿孔，所以这样的话双极的时候也要特别的小心，最重要的是临近脏器的损伤，比如说肠管损伤，膀胱损伤，还有大血管损伤，一刀切到髂内动脉病人死到台上的病人这样的病例是有的，所以大家一定要特别的小心。
那它穿孔远期的后果跟我们产科的来讲就是妊娠以后子宫的破裂，世界上已经有了八例的报道，这也是穿孔，我最重要的是讲TURP综合征，因为这个你开腹和腹腔镜根本碰不到的一个特有的一个并发症，为什么它特有的并发症，就是因为宫腔镜要用膨宫介质和她的灌流系统，她这个5毫升潜在闭合的宫腔要膨胀开来，然后才能看到她整个内部的全景，膨宫介质有如下的这些作用，这还是我在读研究生的时候发表的文章，所以我已经做医生25年了，25中除了前4年是做产科以外，后面一直跟着夏老师全是做妇科，我们当时做的就是5%葡萄糖灌流液安全性研究，为什么呢,就是因为在国外我都是用甘氨酸，但是我们在国内是做的起手术，用不起灌流液，我们没办法，
我们就用了最常用的5%葡萄糖，但是它随之而带来的一些问题我们现在是越来越能够体会到。那就甭说这个研究方法我们怎么做的，看看结果，手术一完的时候我们测血钾，它术后一小时，四小时再测，它是进行性下降的，但是她的下降是在正常的范畴之内的，手术次日晨是恢复正常的，血钠的改变也是同样，所谓的TURP综合征就是低钠血症，我们看看血钠的确是在降，但是也在正常的范围内，血氯的改变也是同样，血浆渗透压跟这些电解质改变是一样，它也是在正常的范畴之列的。那唯有血糖的变化，它过去在二十多年前把这篇文章发表了，但是没有想到它十多年前发表的，到了如今有如此大的意义，现在我回头在想过去的研究当中就给了自己很多的提示，所以很多的问题你年轻的时候认识并不是很准确，所以等到我现在的时候我突然在两年前回头再读自己的文章的时候我突然给了我一个灵感，这个血糖会有这么大的变化，那它是不是就预示着和血钠的改变有一些相关性，我们正好知道血糖的改变拜尔公司还有一大块产品，就是血糖的监测，去测测血钠和血糖到底有什么关系，因为这世界上我们百分之一半的家庭都有血糖仪，这样的话检测起来就非常非常容易，那我们的学生的研究已经出来了，术中只要监测血糖就OK了，它的一旦升高超过10mmol梯度的话就要暂停这个手术，我上周正好刚做完一个我们前几个月在做手术过程中学生大喊一声冯老师快停，怎么了，这个血糖已经读不出数了，用血糖仪已经读不出数了，我们就赶紧把手术停了，因为我们当时没有双极，后来我就跟这个病人说，OK，我已经分了三分之一的粘连，但是你现在这个TURP综合征即将发生，我
必须要停止手术，怎么办，你再去长子宫内膜几个月再来，所以这星期我又给她做了第二次粘连的剔除，两侧输卵管开口都看的很好了，内膜爬行的也非常好。所以非常安全，因为这次我专门给她用了双极的电切的东西，我们就不用担心TURP综合征的发生了，所以这是血糖的变化。
事实上还有一种情况是非常非常多见的，就是子宫腺肌症，腺肌症的发生跟子宫肌瘤的发生一样的普遍，已经有研究证实腺肌症的病人是子宫内膜同它的病灶是通过腺管相通的，所以它就造成了高的灌流液这么样一种吸收的状况，所以碰到这样的病人一定要小心，我们是提倡术中超声监护的，超声监护下你可以看到前壁云雾状的增生，甚至可以看到这是另外一个非常年轻的大夫，南京的一个小男孩跟我说的，冯老师我怎么看了几个TURP综合征子宫都没了，后来以后我就跟我的B超医生来合作的确是当发生TURP的时候，因为灌流液的吸收，无论是前壁还是其他各个层次越来越模糊的情况下，你就会慢慢觉得子宫会消失在你超声的视野中，所以这个也是一个预示，马上厦门是全国的腔镜会，夏老师就想让我讲这个题，我说TURP综合征是可以预见的，是可以预防的，更是可以治疗的，所以大家不用担心，它不是致死的，绝对是可以有办法提前来预知的，我们最后的结论是，5%的糖那个年代是安全的，但是如果渗入肌壁的话它会有另外一个吸收的途径要特别的注意，一过性高血糖不会加重低纳反应，它反而帮我们来进行了一个预测，所以在这大家就不要找院长去磨了，非得给你买一个双极，院长说给你买一个单极你十年还没把成本收回来，还
给你买双极，其实不用，你就完全可以这样去做。
TURP综合征就是指短期之内吸收超过1500ml，它的决定就是水静压，手术时间和灌流液的性质。发展史我也不说了，到时候我们在网上都可以看到，事实上很早在网上她们就有我的这节课，我们很多的内容都已经改变了。
那就说说它的发生率，触目惊心，这是泌尿科的发生率，它的发生率是占到7%-29%，将近占到近30%，死亡率是0.6-1.6%，但严重死亡率高达50%，可是我们的子宫比膀胱更缺德在哪呢?它是一个血运比膀胱更加的丰富，而且我们的子宫比膀胱会收缩，她就形成一个负压泵，所以这样的话虽然目前我们得不出宫腔镜下TURP综合征的发生率，这是真正泌尿科的TURP综合征的发生率，如果我们来监测的话，我想肯定不会低于它，我们事实上耳濡目染，听到的这些并发症严重的死亡率几乎都能到80%以上，就很难抢救，
所以我们讲她叫女性的非尿TURP综合征或者叫TCRE综合征，那它的原来就是这样的，就是我们把内膜切了以后暴露了直小血管，我们的灌流液是有压力的，100-150mmhg的一个压力，我们的子宫又会收缩形成一个负压泵，促进了灌流液更多的吸收形成了这个特有的TURP综合征。
是不是你说小的跟你时间有关，跟你技术有关，跟你器械有关，小的肌瘤一样会产生不可逆的神经系统的后遗症，就是植物人。子宫内膜剥除术不切开血管床把血管都凝固了，一样也会造成严重的低钠血症，双极电切一样也有严重的低钠血症的报道，我们在两周前北京发
生了TURP综合征，有一天晚上，一个切纵膈手术进行了一个半小时，最后她是使用的甘露醇，由于这个病人当时没有醒来，他们就给我打电话，在电话里教怎么抢救，最后这个病人还是醒了，挺好的，用甘露醇不是用糖它也一样会产生这样的情况，所以说没有并发症的手术一定要会知道如何抢救。
它的病生理的改变主要是稀释性的低钠血症，溶血症，神经系统的紊乱，最后是脑水肿和脑疝，死亡。它的临床表现会有这么多，事实上它的发展变化是非常非常迅速的，我来不及讲故事，我看我们一个抢救的病例大家就知道，这是外国人写的一个幻灯，我特意没给它译成中文，为什么,他讲血钠在不用的水平患者有不同的表现，其实等你拿到血钠值的时候病情早就进展了，你根本不可能来指导它，那怎么办,它的治疗最可恨这个六部治疗是需要同时进行，而不是说我一步一步来做，所以就要求我们的指挥者心中非常有数，不能等着出现肺水肿你治肺水肿，出现脑水肿你治脑水肿，那是没有用的，这个疾病会进展的非常快，会像山倒一样同时来的，所以你应该同时的去面对，那首先一个就是我们最初的生命体征就是麻醉师的首要任务，低钠血症的第二步就是强力利尿，利尿和补纳帮助它吸出来过多的水来保证她的低钠能进行恢复，但是强力利尿的时候我们知道会给速尿，速尿原则上是10mg，你不能给很多很多，我接到一个电话给了70mg这病人还没有尿，那你给了700mg、你给7吨她也不会出尿的，因为它早就肾衰了，但是给强力利尿的时候一定要注意血钾的问题，低钾心脏也会骤停的，所以在抢救过程中也要非常小心，补钠量这是全国
教科书给的，你只是知道而已，但是不可以拿来它去计算，为什么,它需要你测得的血钠值，等你拿到血钠回报的时候这个疾病早就进展了，所以这是不可以的，我们最提倡的不是说我自己的提倡的，ICU、麻醉科、泌尿科都是来提倡3%的氯化钠，所以在我们医院进修的医生回到自己医院里都去把这3%的氯化钠做好，怎么做呢,我们知道现在输血前给的0.9%的生理盐水100ml一袋，拿那个一袋你在绑上三支10%的氯化钠，这样的话就配上了3%的氯化钠，一共是130ml足以是够你抢救的了，这是救命的药物，所以这个一定要知道怎么去配，不用知道怎么去配，产科换伤口的高渗盐水10%的氯化钠中国就是10毫升一个安瓶，三支在外面拿胶布你给她绑上放在手术间别给它过期了就行，到时候看看去。这就是10%的氯化钠然后去兑就行了。
补钠的要点一定不能快速高浓度的补钠，速度应该用渗透压是比较准确的，应该拿渗透压去测她缓解的状况，24小时的血浆渗透压增高不能超过12ml的量，所谓的动态监护是通过动态，十分钟监测一次，要测血电解质和排量尿，一般只给三分之一到二分之一的量，也就是说30-40ml，最多我基本上就给到100ml就足以来缓解她的症状了，但是最重要的是补钠量要维持在轻度低纳水平不能到正常水平，一到正常水平我们就会产生到不可逆的并发症，脱髓鞘综合征，也就是说你不会抢救罢了，你会抢救的话你抢救不对，最后变成了一个高钠状态，在去年十一的时候死的一个病例就是最后那家医院跟我说冯大夫这个病人术后血钠200，天呐，那不就是给致死了嘛，治疗给致死了，这个大家一定要记住，说她低渗了你就拼命给高渗盐去补，这
肯定是不对的，夏教授写了一篇文章，说5例的TURP综合征就给了生理盐水和速尿就OK，这是在宫腔镜中心人们的意识非常非常的强，你在轻度的时候就完全可以这样，我刚才说我两周前在电话里抢救的那个病人，虽然这个病人当时没醒，但是血钠是120，我认为她是处于轻度状况，我也是给她速尿和生理盐水就OK了，3%的氯化钠我都没让她配，我说你十分钟以后测，最后她说测不出来，到二十分钟再测的时候已经上来了，当时是110的血钠水平，二十分钟我们给了液以后，二十分钟是122就行了，所以那个病人也就清醒了。
急性心衰怎么治呢,你说我这妇科大夫不如产科大夫，产科大夫不会抢救，妇科大夫不会抢救，早忘了，没事，还有麻醉科她会帮你配合，你要告诉她病人应该半坐位，除了用利尿剂以外还要用洋地黄的制剂，你说洋地黄制剂我记不住，不用你记，这个麻醉师会记，肺水肿也是需要治疗的，肺水肿这个治疗上面有一个窍门，当然一个是给氧，一定要给氧才可以，最主要有一个除泡剂，它就是鼻导管给吸氧的时候搁在那个叫石灰石的壶里面，一定要搁上95%的酒精，让她吸高酒精含量的氧，为什么,这样的话肺泡能够萎陷，肺泡萎陷以后它携氧的能力就能够更加的增加，这是一个很好的办法，所以这是一个窍门，所以对于肺水肿我们经常在产科也会用到这样的，这样的话病人的携氧的能力就会强。
关于吗啡的使用过去我在妇产科网上讲到使用吗啡的，我们早早就改变了，因为吗啡是促使抗利尿剂的释放，所以我们是要禁用吗啡的，如果说麻醉师要用的话，你一定要告诉她在TURP综合征中是不能够
用的，还有让用高浓度渗透性的利尿剂，还要给地塞米松，抑制脑水肿的发生，这些都是要跟麻醉师共同来协调来做好，同时我们要心中有数，纠正电解质的平衡，尤其是我刚才讲的注意低血钾，还有这些代谢性酸中毒，这些情况的一些发生。
预防怎么办,最好的预防就是手术时间要短，最好是小于30分钟这个故事不讲了。利尿，我们的利尿是每到灌流液使用到一万的时候我们就要给10mg速尿了，我是要求我们的护士每换1000ml一袋的，每换1000ml要唱出来，现在一万一了，一万二了，提醒医生一个一个往上加，我用的灌流液最狠的是多少，四万两千的灌流液，最后我的护士都不肯给我拿灌流液了，手术完去洗澡的时候我们的护士说你是不是把我们的洗澡水都给用了，用这么多，她们都担心要出事情，的确是这样，所以要特别小心，要尽可能的使用等渗液，低压灌流，要测负欠量，要避免切除过多的肌层，如果灌流不好的情况下一定要负压吸液，这张照片是十多年前照的，这是一个外国的护士，那时候照相机一个是我的照相技术不好，照相机也不好，所以在这不光讲在这是有一个世界上著名的宫腔镜医生，可惜这脑袋没给人家照上，所以SPIK到我们医院来做手术表演，这是一生追随他的一个护士，这个护士如果站起来有一米八几，这大夫站起来一米九几，然后这个护士一生没有结婚，追随着他，你看人家做手术的时候是跪在那的来测这个灌流液，我们现在不可以要求护士现在这种状态来给我们工作，所以可见人家对灌流液的要求是多么的严格，现在国外已经伸展出一个时时能够监测灌流液的负欠量的一个机器了，那是很贵，但是非常
非常的有用。
灌流液的负欠量是多少呢，小于500是不用处理的，小于1000要严密观察，1000-2000就要停手术了，超过2000就要送ICU了，所以这个测负欠量也是非常重要，当然我们要提倡用生理盐水来膨宫，你如果有钱医院再给你买设备的话你一定要去买双极，这个安全性会大。但是双极也不是100%好，世界上没有100%的好事，刚才我说了双极的电流的功率要大，所冒的穿孔的风险就要特别的多了，所以你就是要权衡利弊，这是我们做肌瘤切除的，这个不演了。往下走，这也不演了，这都是防止TURP的，像这样的设备是电切的时候它从一个管道里把这个碎片就吸走了，这样的话你就能够避免灌流液能够更多的吸收，避免反反复复的进出宫腔，避免了空气栓塞和TURP综合征，也不演了这设备。
当然我们最好的措施就是预防中心静脉压，你敢下漂浮导管，但是这个有点太奢侈了，也太昂贵了，还有一个窍门是老外写的非常有意思，她说如果你在困难的宫腔镜手术中，你中间停十分钟，让中间血管层关闭，TURP综合征的发生大大减少，所以自打看了这篇文章以后，我们同事再看我我就不着急了，别人就迅速冲进手术室，我慢慢走吧，走它十分钟也会好。
那我们看看这个，实际上大家不用记，在网上就会有，是我们抢救的一个严重的TURP综合征，大家看完这个就完全能够清楚，究竟应该是怎么样来抢救了，这个病例它是一个粘连的病人，她到我们医院已经再做第几次手术了，原来是一个纵膈的，纵膈切除以后又变成了
一个粘连的，在外地一家医院，所以当地的一个非常好的宫腔镜医生已经给她做了很多次粘连去除了，这篇文章你们就是可以去搜，是后来我一个进修大夫给她写了报道了，最后这个进修大夫也因为这篇文章就升了副高，在外地升副高还是容易些，因为我让她发表的也比较高级，不说这个病人怎么来的粘连，反正就是粘连，要讲粘连手术的方法我们也够讲两个小时，就不说了，最后这个人就是在当时的09年的11月12号就做了宫腔粘连分解术，印象非常深，因为那天是做了七个手术，按道理讲这个困难的手术应该打硬膜外麻醉，为什么呢,就是当病人低钠血症发生的时候她有一个特别明显的一个表现，就是淡漠，我的第一例的TURP综合征，很多年前了，那时候还没离开夏主任的时候，然后我的护士长就发现这个病人淡漠，叫我回去看，TURP综合征赶紧给处理就好了，可是当时是因为我们医院四点钟接班，四点五十是夜班的麻醉师来打这个麻醉，所以我为了让她省心，就同意她打静脉麻醉，麻醉师也姓冯，跟我一个姓，最后就打了静脉麻醉，这是我的一个错误。我这个链接没把我的错误给标注上，看看我们的经验和教训在什么地方，当时就是静脉麻醉这是我们的一个错误，不应该静脉麻醉，应该打硬膜外，有了这例病人以后我就跟我们的医生就牢记在心了，因为经过了，最后事实上在抢救完了以后我有一个学生就说了一句话，我终于看到传说中的TURP综合征，因为我们经常说，但也没有见到，以后我们就总结经验教训了，大家知道怎么去观察，怎么跟病人说你要是出现了淡漠，一定跟我们说，给病人打了硬膜外，一翻身过来说大夫我怎么有点淡漠呢，我们的病人可能
是打完麻醉还会欣快，就像我们的医生，我们的医生问这个病人你什么过敏啊，这个病人说我海鲜过敏，大夫就会立刻说放心吧今天不会请你吃海鲜。这个病人就是我们没有观察到淡漠的过程，所以是我们的一个失误，其实做的也是挺顺的，当时四分之三的宫腔全是粘连了，术中我也是怕TURP综合征，我当时用的是双极电切，我用的点九的生理盐水膨宫，双极电切做她的粘连，但是那个双极的弹簧电极是圆的，对于侧壁的粘连是不能去的，侧壁粘连还需要用针状电极，针状电极我又只有单极，没办法又换了一个器械，换了一个单极就用了5%葡萄糖灌流了，这时候流速是这么多，这个压力是因为她侧壁的粘连，宫腔粘连的时候就因为她侧壁的弹性这么差，所以最后我们一直升到150mmhg的时候才能够暴漏视野，在这种情况下就在高灌流压力的情况下做的这个监护做的这个手术，那什么时候粘连去除做好了呢，一定要看到两侧输卵管开口都可以见到了，后穹窿也可以见到少量液体说明输卵管开口是通的就很好了，手术进行到四十分钟的时候我是给的10mg速尿，我也知道要预防TURP综合征，一共手术七十分钟，一共使用的灌流液点九生理盐水是两千，5%的糖是一万二，我们最后看结果这个病人就没醒来，我正好第二天要去美国开会，一看到那个麻醉师跟我说，主任，没醒，她醒不来，我就立刻知道是TURP综合征，肯定让大家猜我第一句话是说什么,大家肯定知道就是TURP综合征，其实不是，我第一句话就说坏了，我明天去不了美国了，想说这个病人over了，我还去哪啊，哪也去不成了，赶紧抢救，就开始抢救，因为每天我们查房的时候要去说这样的事情，所以大家就非
常非常的有序，谁去测电解质，谁去要10%的高渗盐水，谁怎么着，谁找家属交待，谁去记录，我们全都是有预案的，最后大家都非常的有序的在做，最后我们看当时查的血钠是120，血钾2.7，血糖是30mmol，考虑是TURP综合征，是中重度的低钠血症伴高渗昏迷，这样的话护士赶紧开放了第二条静脉，然后我的一个研究生就去配3%的氯化钠，静脉通路就开始泵这个3%的氯化钠，我们在一个小时之内给了50ml，同时原静脉又给了20mg的速尿，然后静点了点九的生理盐水，高渗昏迷又给了胰岛素十个单位，十五分钟以后这个病人就醒了，就这么快，然后再查血钠维持在128，血糖26，然后继续点，病人在七点二十就回病房了，回病房我就回家收拾东西吧，就可以走了，但是事实上这个事还没完，这一宿也一点都不平静，然后就给了我很多的经验和教训，以后就查血钠，病人就总是觉得肚子胀，我们的值班医生不停的给我打电话，最后我们请了内科会诊，考虑是低钾、低钠、低钙，我过去就没考虑到电解质里还有这些东西，钾钠钙的一个补充，最后同时胃肠减压，患者一个小时后腹胀就减轻了，血糖也持续的降低了，到一点的时候就术后五个小时了，我们再测，我们血钠就131，在130左右，维持的还是不错的，所有的都还可以，清晨查血糖所有的都正常了，这个病人最后的总出量是2900，总入量是1670，她体内过多的灌流液的吸收都给溢出去了，以后排气也挺好的，就回家了。非常好，这个整个过程中现在我们的麻醉师很听我们的，我们说这个药量打多大再不愿意也得打，我们所有的观察也都是特别的到位，跟病人的交谈，包括我们的一线的医生做不了这么高级的手
术，要跟病人不停的去交谈，怎么样，疼吗，看她有反应，这些都还可以，所以不难，这样的TURP综合征还是能够抢救的，大家去网上去找这篇文章，记住我们这个抢救的过程，后面这个就好讲了，不用讲了。
术中术后的出血压迫就行了，其实就术中好好的止血，还有静脉空气栓塞这个讲也没有用，一旦发生你就几乎不可以抢救，那怎么办呢,我曾经有一次在飞机上是跟靳主任产科主任，大家都知道她在我们北京讲羊水栓塞讲的非常非常的好，她到处去讲羊水栓塞，所以我们羊水栓塞产科流程我在去年的十月期间，我一直从去年到今年上半年是在干产科，没办法了，产科主任上人民医院了，所以我就干产科，那我这个月就抢救了一个羊水栓塞，所有的羊水栓塞抢救流程都是靳主任告诉我们的，一步一步怎么做，我在飞机上看见她，我就把我的拿出来，靳老师，您看看您的羊水栓塞跟我这个空气栓塞有没有个比较，最后她一看说我这个羊水栓塞是过敏性反应，还有个过程，你这空气栓塞连个过程都没有，嘎巴就死了，的确是这样，空气栓塞千万别碰上，碰上几乎要死掉，我碰上一个，我非常幸运，病人没有死，我认识，我知道这是空气栓塞，我就会救了，你要是不认识的情况下你就根本没有机会，等你反应过来病人已经over了，所以这个是特别要小心的，就告诉大家怎么办吧，夏教授报的就是我碰到的那一例，水栓塞，各式样栓塞，空气栓塞，那怎么办呢,我也不知道，因为我也没做过这方面的科研，因为这样做估计是伦理通不过去，因为我觉得空气栓塞我听了这么多人栓塞的病人，嘎巴就死了，最后多数情况
下我不知道湖北的这几例是怎么情况，我只知道有几例多数是在宫腔镜检查的时候，而不是在手术的时候，病人站起来坐下之后有些难受，一站起来穿上裤子倒地下就没了，就这么一个过程，所以后来我就想为什么气体是往上走的，事实上这样的检查每个人都有可能引起空气栓塞，但是小的空气栓塞没有问题，它可以吸收的，这样你就别让病人站起来行了，我想的就这样，所以我们做检查的时候都十个二十个病人同时进行，这一上午做二十个病人，以后我就不停的跟我的护士说，所以我说她们如果难受的话你千万别让她们站起来，就给她平车让她坐到一边去，她难受的话你还得照顾她，这不更麻烦嘛，你还不如拿个平车让她躺一会，等她好了她自己才能走出去，你也省心省的出现别的问题，所以我们可能就没有这个问题，但是不是你平躺着都可以避免，立起来就避免不了，咱分两组来随机对照一下，这可能伦理上肯定过不去，所以我就觉得用一个一般的理念去想吧，这个应该是有办法的，还是能够减少的，但是最重要的是不能把气带进去，这个是最重要的。
这个今天也不说了，不能头低臀高位，这个也不说了，为什么她会这么凶险，就是因为脑缺氧的时候我们可以看到6-10分钟就是不可逆的脑损伤了，8-15秒的时候缺氧，意识就可以丧失了，你救回来她也是植物人了，所以这一是危险比较大的，临床症状其实就是这几样，憋气、呛咳病人一下就紫了，我碰到那病人就是一下都紫了，你就得赶紧救。还有一个就是氧分压降低，这个跟羊水栓塞是一样的，所以靳老师到处说在产房去测一下氧分压的话你就可以很早的能够
发现这个问题，她氧分压也会突然降低，还有就是心前区咕咕的大水音，我让学生也录了一下这个音，当然还有一些监护的是重要的。
紧急处理就是停手术，然后平卧位或者是左侧卧位，正压给氧，开放给地塞米松，不行的话气管切开，我帮助山东的医院也是抢救空气栓塞，最后这个病人就气管切开了，气管切开以后还是救活了，一个不孕症的病人，当然气管切开就有一个疤拉了，过了几个月这个病人就顶着这个疤拉来找我，说要告这个医院，后来我说你还告什么啊，你要没这个疤拉你连告的地都没了，你都over了，你上哪告去，你就这样吧，最后这个病人还是没有去告，她也觉得这是这么困难的并发症都给她救回来，应该是福大命大了，所以也就没有在产生什么医疗纠纷，所以你必要的时候都要这样做，真正到了植物人只剩一个办法了，是高压氧，你就得做一辈子，这也是很麻烦的，高压氧就不说了。
预防就是这样，尽量避免空气进入，最重要的是这个，我觉得我们很多的地方都是用国产的灌流液，一个瓶子里有两个针，一个针是进气，一个针是进水，两个挨得特别近，空气就进来了，在大连死掉的那个病人是因为脚踏式的压力机，最后这个医生做手术，一直在做，最后液体都空了，她还在踩脚踏，当然就把空气直接就打进去了，病人当时也就死了，静脉栓塞也不说了。
感染肯定是要讲的，我们今天的主题也是跟感染相关的，因为我们要做阴道的手术，这个感染是更重要，如果说病人来了以后，一个说她是有感染情况下，我们不应该做，还有一个因为我们的操作造成了
她感染的发生，所以这个病人也会再找上来，所以这个也是特别重要的，感染的发生因为毕竟是宫腔镜手术一个阴道操作，她感染发生跟阴道操作所有的关系都是一致的。
那术前应该要常规的检查，我们术前应该有必要，因为她有一些慢性长期的出血，她要使用抗生素，但是最重要的是一个严格的器械消毒，那我们所有的妇科手术都是包括这些，包括我们这些阴道手术，所以妇科医生和外科医生一个区别就是会阴道手术，这是她常见的手术，那这些手术都可能跟我们术前的感染有关，而且在夏天，像湖北地区这么炎热的情况下VVC的发生肯定是多的，在我们北京只要五一过后，这VVC一下就会抬起头来，刚才公司已经介绍了VVC的使用，我就不再说了。我自己的一个体会，凯妮汀的使用，因为它是一个孕妇可以用的，所以我觉得她是一个相对温和的，所以很多病人大家应该知道所有得VVC的病人皲裂、疼痛、瘙痒非常非常严重，所以我们说只有VVC医生是可以通过病人的症状体征的一个观察，不需要检验来做的一个诊断完全是可以的，一看几乎就是100%了。在这种状况下如果我们使用的药会加重她这种状况的话她会不能耐受，她会认为你这个药也不好，所以我觉得肯定在这点上它是最突出的，最根本的就是它调节这个乳酸的平衡，这个刚才她们也的确是在讲，我们为什么要学这些药呢，就是要知道这个疾病的原理在哪，根据这个原理来去治疗的话，根据病因来治疗就像我们说宫颈癌是人类可以消灭的第一个恶性肿瘤，为什么，就是因为我们知道原因就是HPV的感染，相反我们不知道子宫肌瘤的原因，所以我们目前消灭不了子宫肌瘤，反
而我们能够消灭宫颈癌一样，所以对于她加了乳酸杆菌以后，这样的话她的抑制度和调整平衡，从最基本的条件上来讲就能够帮助的整个菌群就能够恢复一个平衡状态，才能够很快的抑制住。那我们自己的经验如果病人来了像天坛医院我们有很多外地的病人，你想她来了赶紧就想做检查做手术，偏偏碰上了这样的感染，怎么办呢，需要很快捷的方法，我自己的经验因为我们一周是两次宫腔镜的检查，一和四，如果星期一你发现这个问题的话我要连用两天的凯妮汀就OK了，星期三你再复查就没问题了，症状也好了，我们就赶紧给她做，不用等待很长的时间，在这点上觉得是非常好用的，很少有人去说凯尼丁用了以后非常的难受，很少有人主要它的依从性非常的好，可能就是从他的原理根本的角度来讲这样来控制的，这些我就都不说了。
微生态现在是非常热的一个话题，所有的微生态大家都来做科研，炎症期间的微生态、不孕症时候的微生态、妊娠期间的微生态都是这样，但不管怎么样，阴道是一个杂菌生长的环境，调整它的菌群平衡才是最基本的，这样的话才能够抑制细菌各类的生长。这也是特别必要的。刚才公司也已经讲到，我也就不再多说了，我知道协和医院也有一个课题，就是VVC的时候令加乳酸杆菌跟这个是一致的，用凯妮汀就完全可以了，还有一些复发治疗的流程这些我就都不再说了，最后我觉得它还是真的比较快速强效，而且最重要的是还是我刚才讲的那句话对病人的依从性好。她的感觉一下就会变好了，它不会有那个过程，有很多的药是放了药以后病人会很重，加重她以后再好，但很多人就不能忍受她这个加重，我觉得凯妮汀是这么多病人中很少有这
样的，它依从性非常非常好。最后再讲几个并发症也是比较少的，但是也是有的，比如说术后晚期的腹痛，这跟宫腔的粘连是有关的，你把内膜去除了，宫腔粘连后面的积血出不来她就有术后的疼痛了，还有的病人在做内膜去除术前做过输卵管绝育术，就有一个PASS综合征，这个也是会造成周期性剧烈的腹痛，宫腔已经粘连了，输卵管这个地方残留的内膜就形成一个间质部的向子宫足中的一个表现，顶的非常非常的痛，这是我们一个核磁的表现，这是我们B超，输卵管肿胀，怎么办呢,切输卵管或者切子宫，预防的方法就是切净或者电凝宫角或者宫底，同时你又冒着子宫穿孔的风险，所以你就要自己来决定。
还有TCRE术后有没有妊娠的,有，我们也有一个足月妊娠的报道，但这样的妊娠我们在做的产科医生，大家都知道如果宫内这么恶劣的环境内膜都去掉了，它再怀孕、流产、宫外孕、甚至破裂、胎盘植入、宫内发育迟缓、胎死宫内，我们有一天晚上值班大夫给我打电话，那个人做的是粘连术以后，试管婴儿的足月剖腹产来的，最后胎盘就全粘上了，问我切不切子宫，我说切，我当时那天正好身体不好，我就站不起来，等我站起来了开车上医院我心里就打鼓啊，我说这把人子宫切了，切得对不对啊，到医院一看是得切，100%胎盘全粘在里面了，所以那是没办法，当时术中已经出了6000的血了，肯定也是该切了。
像这样内膜剥除以后新生儿的这些需要随访观察，所以我们内膜去除术的第一个绝对指征是病人不再要孩子，但她偶尔又怀孕了，她又要了，我们所冒风险就特别的大，还有纵膈切除以后子宫破裂也有报
道，这不再说了，恶性肿瘤也有报道，这是8例的报道，有一例还是晚期，所以这样的话尽管内膜去除了也需要出现的这些问题应该要很好地去观察和对待。
看看死亡的病例，我们说过低钠血症会死，穿孔会死，空气栓塞会死，中毒感染性休克也会死，共性就是术者没有经验，所以应该提高手术的技巧和围术期的管理的能力，要真正能够做到微创，所以像郎院士说的选择恰当的适应症妇科内镜属于微创手术，选择不恰当的就属于巨创手术，就像郎院士不停的跟我们说我们的主任们是做什么的，主任们是给决策的，你来决定这个手术该做不该做，所以每次我们讨论的时候都要问我们的医生你觉得她该做吗,她要是做了以后你觉得该是什么样的路入,在这个路入下你是宫腔镜，你是腹腔镜，开腹，你还是药物治疗，还是观察，在这种情况下你都是还要注意什么，这样才能够保证你的治疗能够完善，所以无规矩不成方圆，我们一定要遵守这些规则，我们才可以能够做的更好，应该不断的去积累资料，这过去古代包公断案的时候没有医疗案，现在我们有多少的医疗案，没有主任不去上法庭的，我是经常要站在法庭，所以应该明知山有虎，偏上虎山行这不对了，自己应该绕着虎山行才可以，国外也是有这句话，Better to be safe than sorry!与其和别人说对不起，还不如事先你有更充分的准备让病人做的更安全，所以手术医生我们就好好祈祷吧，要用勇气去从事那些我能做的手术，并且保证手术安全，跟我们产科医生也是看一些严重合并症的，你就给邹教授吧，你自己就别弄了，你也弄不了，最后栽在你手里更麻烦，要平静的接受
什么是我暂时不能做的手术，我现在不能做，十年以后我没准就是专家，我们应该静静的等，等待我们经验的积累，应该正确判断两者的差异。所以我们今天吃饭的时候说还要去拜佛、念经，实在没有时间的话自己就慢慢的去祈祷，天天也是这样。
那希波克拉底说过对于任何疾病我们是要去帮助病人而不是要去伤害她，所以就一定不要出现这些并发症，你要站在病人的角度她们也是可怜的，所以这样的话她们是承受着痛苦，在你不经意的情况下，在你不可以阻挠的情况下、非但不可的情况下出现的她也是承受着痛苦。这是我们每年的手把手的模拟培训，就这样的培训是非常非常的重要，我们科的培训是经过了十年的历程，我们现在敢说这样的大话，你给我两天的时间我一定教会你做电切，这个每一个人都可以做的到，看看我们有一些实例，我们01年度的76个学员一周的培训，就教两个动作，宫腔镜的电切，腹腔镜的缝合，这是我们上个月刚刚结束12年度，举个例子，大家看看这个小伙子，这个小伙子没穿着手术衣，他是STORZ公司管器械的，根本没有医学的背景，他总听我在这培训，我说行了，下一个小伙子你来考，他说:我行吗,我说你试试吧，最后他切的非常非常的好，只要你参加很好的培训，绝对能做一个非常合格的医生，这是我的宫腔镜网，夏教授给我题的字，希望大家能够在这个网上进行非常好的学习～大家能够共同的进行交流～
范文三：宫腔镜手术并发症
中国医学论坛报/2005年/9月/1日/第028版
研究动态
与宫腔镜手术并发症相关的危险因素
首都医科大学附属复兴医院段华等对36例宫腔镜手术并发症患者的临床资料进行回顾性分析,发现复杂的宫腔内损伤、宫腔灌流压力过高、子宫肌壁破坏较深,以及子宫内膜残留,是发生宫腔镜手术并发症的潜在危险因素。(中华妇产科杂志 2005,40∶435)
1993~2004年10年间发生在该院的36例宫腔镜手术并发症中,子宫穿孔或不全子宫穿孔11例,均发生在复杂的宫腔手术操作中,除1例中转开腹外,均在腹腔镜下缝合修补;术中大出血5例,均由于对子宫肌壁破坏过深所致,以宫腔放置双腔导管压迫止血或子宫切除治愈;灌流液过量吸收综合征3例,给予利尿及补钠治疗,预后良好;空气栓塞1例,早期发现后积极抢救成功;输卵管绝育-子宫内膜去除术后综合征4例,行子宫切除加单侧或双侧输卵管切除、宫腔扩探及黏连分离治愈;宫腔黏连12例,分别行宫腔扩探、黏连分离、排除积血或子宫切除。研究者提出,术中腹腔镜或B超监护,提高术者处理复杂宫腔手术的能力、加强围手术期管理,是降低并发症的必要措施。
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范文四：宫腔镜手术并发症的防治
宫腔镜手术并发症的防治
申爱荣
郑州大学三附院妇产科
河南省妇科内镜诊治中心
宫腔镜手术以其安全、有效、微创在临床应用中日趋普及。但随着技术的发展，手术难度增大，宫腔镜手术并发症有时难免发生，且较为复杂，可发生在术中或术后。但与传统的手术不同，病人可很快从手术中恢复。如果恢复较慢，则应考虑到是否存在一种未被察觉的并发症。因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者必须充分了解各种并发症的发生原因及其防治方法。
一、子宫穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，发生率1.3,，因穿孔常继发消化道、泌尿道和大血管的损伤，而导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者生命，因此应高度警惕。
(一)原因
1、术中的经验:子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开始此术的初始阶段。在无经验手中此合并症常难避免，且难处理。
2、切割过深:多因电切肌层过深，特别是两侧宫角肌层最薄处。
3、TCRA、TCRS较TCRM、TCRE、TCRP易于穿孔，缺乏B超或腹腔镜监护。
4、激光或电极的功率过大，或在局部停留时间过长，热损伤可穿过子宫肌层而波及膀胱、肠管、及邻近脏器。
5、既往有子宫手术史，或子宫穿孔史。
6、宫颈管狭窄或瘢痕，术前未能确认屈或后屈的子宫，导致颈管损伤、穿孔、多见于缺乏经验的医生。
(二)诊断
1、 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清。
2、 流液溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大。
3、 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多。
4、 病人情况突然恶化，血压下降，心率加速。
(三)处理
1、发现子宫穿孔后应立即中断手术，取出手术器械，经后窟窿穿刺抽出腹腔的灌流液。同时用缩宫素及抗生素，严密观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，进行全面检查。及时发现，早期处理。
2、对穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床又无症状，可严密观察。
3、如穿孔部位在子宫侧壁及峡部须行腹腔镜检查，一般的穿孔可在腹腔镜下处理。
4、由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器，须行开腹手术，进行盆、腹腔检查。
(四)预防
1、操作中应注意的问题
(1)子宫极度前、后屈位，扩展宫位须小心。
(2)按宫腔镜的操作常规处理，并注意一切操作均应在直视下进行，避免操作粗暴。
(3)手术视野不清时不能通电。
(4)双侧宫角是子宫肌层是薄弱的部位，厚度仅0.5mm，切除内膜须慎重。
(5)EA通电时滚球或气化电极必须滚动，避免原位停留。
(6)切除较大的无蒂子宫肌瘤，术前预处理子宫肌瘤，术中酌情用“缩宫素”是壁间肌瘤向宫腔内突起，不要急于求成。
2、宫腔镜和(或)腹腔镜监护
(1)B超可以了解子宫纵轴的方向、曲度和大小。术中B超常做横切扫描，观察切除的强回声带是否居中，术后子宫应形成一个四壁等厚、左右对称的宫壁。
(2)腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增加获浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生，应立即停止操作。
二、出血
1、 操作技术:初学者手术时间长，切割的深度难以掌握，出血相对较多。
2、手术创面:由于子宫血管床在子宫内膜表面下5,6mm处而子宫角仅在2,3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血。
(二)处理
1、遇到血管出血，可直接用电极点凝止血，若创面广泛渗血，可用球状或滚筒状电极在创面滚动，电凝止血。
2、 织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压降低，并寻找出血点，准确止血。
3、 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血。
4、 无蒂粘膜下子宫肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂是子宫收缩达到止血目的。也可在术后宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30,40ml膨胀球囊，通过机械性压迫使出血停止。6,8h取出。疗效显著。
三、TURP综合症(Transurethral resection of prostate)
即经尿道、前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术开展以来，此病时有报道，又被称为过渡水化综合症、水中毒等。发生率约1,,3,。常发生于子宫内膜切除与子宫肌瘤切除的病例。主要原因是大量的灌流液进入血循环，最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症的早期认识不足，常可延误治疗而导致死亡。
(一)原因
1、 子宫肌层手术创面过大过深。
2、 子宫壁穿孔。
3、 液体灌注压过高。
4、 手术时间过长，如高压灌注超过90min。
(二)临床表现
TURP综合症的各种临床表现，通常在手术接近结束到术后数小时内出现。表现为:
1、 肺水肿:呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀。
2、 脑消肿:烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅。
3、 肾水肿:少尿或无尿。
4、 血症:当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚;低于110mmol/L时， 可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡。
(三)治疗
若术中或术后出现不明原因的以上症状时，应怀疑出现TURP综合症的可能，须立即查电解质。
1、静脉注射利尿剂，如呋喃苯胺酸(速尿)40mg，可重复，促使排泄大量水分，恢复正常血容量。
2、血钠降低时，应静脉缓慢输入3,,5,氯化钠溶液250-500ml，根据木木钠复查结果和肺水肿改善情况调整用量。所需钠量,(血钠正常值,实际测得血钠值)×52,×体重(kg)。通常认为补偿钠量至血浆钠离子浓度在135mmol/L，保持血钠水平在不致发生严重的继发性合并症即可，不要急于使血钠浓度快速恢复至正常水平。
3、由于血液稀释使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，应加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺氧状态。
4、量增加引起心脏负荷过大而发生急性左心衰竭，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。
5、 肿症状时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压既减轻脑水肿。
6、应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。
(四)预防
关键在于减少灌注流液的过量吸收。预防措施有:
1、宫腔镜压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压(MAP)水平。
2、避免切除过多的宫基层组织。
3、手术时间应限制在1h内完成。
4、如膨宫液的灌注与排出液体的差量?1000,1500ml，老年或患有心肺疾病的患者差量?750ml时应停止手术，并立即查电解质。
宫腔镜手术中体液超负荷的处理
血钠下降值 灌流液出入量差值(ml) 处理原则
0,5 ?500 不需处理
8,10 ,1000 严密观察(测血钠值，使用利尿剂)
16,20 ,2000 停止手术(动态观察血钠浓度，补钠，利尿)
,20 ,2000 ICU(会诊，补钠，利尿)
(警戒值，可致死)
四、静脉空气栓塞
静脉空气栓塞(Venous air embolism,VAE)或静脉气体栓塞(Venous gas embolism,VGE)是手术中严重、罕见但致命的并发症。近年来，随着宫腔镜手术的普通应用，我国亦有个例发生。此并发症虽属罕见，但仍高度重视，术者必须了解其他预防措施及早期诊断。
(一)原因
1、宫腔镜手术时因扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的血管进入血循环。
2、使用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可使空气进入血循环。
3、当病人采取头低臀高位，子宫较心脏水平高?26cm时，下腔静压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心。
(二)症状
1、空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测，是检查心脏内小于0.5ml气泡的最敏感技术。
2、对采用全身麻醉的患者进行CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的早期征象。
3、少量空气进入血循环，若为硬膜外麻醉患者意识清醒，会主诉胸闷、气急、憋气1出现呛咳、紫绀等症状。
4、晚期症状表现为血压下降，呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停。
(三)处理
1、 一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术，阻止气体进入。
2、 吸氧，将患者转为左侧卧位。
3、 避免头低臀高位，放置中心静脉压导管。
4、如有心肺竭立即进行心肺复苏、心外挤压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能。
5、注入大量生理盐水，促进血液循环。
6、 有条件可转入高压氧舱复苏。
(四)预防
1、避免术中头低臀高位。
2、防止强力扩张宫颈。
3、放置宫腔镜之前，最后一支宫颈扩张棒要一直放在宫颈管内。
4、宫腔镜在插入宫颈管前应注意排空灌注系统内的气体。
5、宫腔镜手术中更换电极时应将电切镜全部取出，避免关闭进水孔留下外鞘，仅取出手柄更换电极。
7、 手术需在检测血压、心律、氧分压及潮气末CO2浓度的条件下进行。
五、腹痛
(一)原因
1、宫腔粘连:是宫腔镜术后的主要长期并发症，子宫内膜切除术或多发性粘膜下子宫肌瘤切除术同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。
2、子宫内膜去除――输卵管绝育术后综合征(PTSS)，是TCRE术的晚期并发症，患者均有输卵管绝育史，故命名。多因术后宫腔粘连，而宫底或宫角内膜未完全破坏，残留的子宫内膜出现周期性月经，导致经血倒流入已结扎的近端输卵管，使近端输卵管积血扩张，引起类似异位妊娠的症状。
(二)临床表现
1、 周期性下腹痛而无阴道出血或出血极少。
2、PTSS综合症表现为进行性、周期性、难以忍受的一侧或双侧下腹疼痛，可伴有少量阴道出血。
(三)诊断
1、根据患者的病史、症状、B超检查宫腔有液性暗区可做出的初步判断，宫腔镜与B超联合检查可了解粘连的部位、范围以及与子宫颈的距离。
2、在以上诊断宫腔粘连及经血储留的基础上，由B超、开腹或腹腔镜看到输卵管积血扩张可确诊PTSS。
(四)处理
1、在腹部B超检测下用Hegar扩张器扩张宫颈并达积血区，排除积血，术后应用抗生素预防感染。
2、 若失败，可在B超检测下宫腔镜手术分离粘连达到排除积血的目的。
3、若以治疗方法无效，输卵管开口区域有积血，而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫及输卵管切除术。
六、感染
宫腔镜手术发生感染的病例很少，与以下因素有关:
(一)原因
1、 术前患有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎或盆腔炎未妥善治疗。
2、 手术器械消毒不严。
3、 无菌操作技术不强。
4、 子宫穿孔后预防感染措施不当。
(二)临床症状
1、下腹疼痛:可表现为持续性或阵发性下腹疼痛，严重者可出现腹膜刺激征。
2、阴道分泌物增多，可为血性或液体分泌物，并伴有腥臭等异味。
3、 体温升高达37.5?以上，持续不降。
(三)感染的防治
1、 严格掌握宫腔镜手术的指征及禁忌征。
2、 加强和监督对手术器械正确消毒。
3、 严格掌握无菌操作技术。
4、针对不同病菌，采用相应抗生素。
范文五：宫腔镜手术并发症防治
宫腔镜是对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进设备，它能清晰地观察到了宫腔内的各种改变，明确做出诊断。宫腔镜有一些手术并发症，在尽力避免的同时，处理及时也是关键。
宫腔镜术中检测
1. 生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。
2. 灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），该差值 ≥ 1000 ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生；当灌流液入量和出量差值达到 2000 ml，应注意生命体征变化，尽早结束手术。
3. 血清电解质：灌流液出入量差值 ≥ 1000 ml 时，酌情测定血清电解质变化。
4.B 超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔。
5. 联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形、子宫穿孔风险大以及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。
宫腔镜手术并发症防治
1. 出血
宫腔镜手术术中出血的主要原因是子宫内膜下方肌层组织破坏较深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。
减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护已经预防性子宫动脉阻断等。处理方案依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。
2. 子宫穿孔
引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小以及施术者经验不足等。
（1）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清；②B 超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜；④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面；⑤作用电极进入并损伤盆腹腔脏器引起相应并发症症状等。
（2）处理：首先查找穿孔部位，确定临近脏器有无损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。
（3）预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；②酌情联合 B 超或腹腔镜手术；③培训与提高术者手术技巧；④酌情使用 GnRH-α类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
3. 灌流液过量吸收综合征
宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
（1）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。
（2）处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺水肿和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量 =（正常血钠值-测得血钠值）52%×体质量（kg）。
开始补给量按照计算总量的 1/3 或 1/2 补给，根据患者神志、血压、心率、肺部体征及血清 Na+1、K+1、Cl-1水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的风险。
（3）预防:①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；②保持宫腔压力 ≤ 100 mmHg 或＜平均动脉压；③控制灌流液差值在 1000～2000 ml；④避免对子宫肌壁破坏过深。
4. 气体栓塞
手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末 PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。
（1）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭；同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。
（2）预防：①避免头低臀高位；②手术前排空注水管内气体；③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤；④加强术中监护与急救处理。
5. 感染
严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术。
6.治疗失败与复发
治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。
文章整理自中华妇产科杂志2012年《妇科宫腔镜诊治规范》
编辑：高瑞秋
