尔等皆是刍狗
范文一：急诊科病例分析
基本情况:患者男性，48岁，农民工。
主诉：胸闷、胸痛4小时。
病史：患者于当晚9时睡觉时无明显诱因突然出现胸闷和心前区疼痛，疼痛位于胸骨中下段偏左侧，范围约手掌大小，疼痛为闷痛样，持续不缓解，有时疼痛程度稍有减轻，无明显压榨感，伴有双肩背部麻木和轻微出汗，无他处放散性疼痛。无心悸和呼吸困难，未服用药物治疗。无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽，咯血以及尿频、尿急，无肢体活动障碍。由其同事于2005年3月22日凌晨3点送入我院急诊。近20天内有两次类似胸痛发作史，每次持续10分钟左右，可以自行缓解，未予诊断和治疗。否认高血压和糖尿病病史，无手术、外伤史，否认服用特殊药物史和食物过敏史。抽烟30年，20支/天，饮白酒25年，2两/天。否认家族成员有类似疾病史。
体格检查： T 36.5℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 180/80mmHg，吸入10L/min的氧气时SaO299%。神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸清晰，未闻及干性或湿性罗音。心率94次/分，心音可，律齐，P2＝A2，未闻及杂音或心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常、双下肢无凹陷性水肿，双侧腱反射正常，未引出病理反射。
模块列表：
问病史
查体
初步诊断与鉴别诊断
化验检查
器械检查
诊断
病历摘要
治疗
问病史
选项1—胸痛部位
描述：患者胸痛部位位于胸骨后。
类型：正确
点评：带状疱疹引起的胸痛多沿一侧肋间神经分布；食管及纵隔疾病，胸痛多在胸骨后；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区、胸骨后或剑突下；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛多位于患侧的腋前线或腋中线附近。因此，询问胸痛部位有助于胸痛的诊断。（参照《诊断学》第五版 P25）
选项2—胸痛持续时间
描述：患者胸痛持续不缓解（大于30分钟）。
类型：关键
点评：平滑肌痉挛或血管狭窄所致疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛为持续性。胸痛持续时间对于胸痛的诊断，尤其是鉴别心绞痛和急性心肌梗死有极重要的价值。心绞痛持续时间短暂，一般不超过15分钟；而急性心肌梗死持续时间较长，可达数小时或1~2天，但不稳定心绞痛持续的时间比稳定性心绞痛疼痛的称
度加重、时限延长和诱发因素不定等特点（参照《诊断学》第五版 P25和《内科学》第五版 P302）
选项3—牵涉痛
描述：心绞痛患者的疼痛放射至下颌、左侧肩背部及前臂，也可以说不明确，但必须要提及。
类型：正确
点评：心绞痛、心肌梗死的疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射至左颈及面颊部，但并不是所有的心绞痛都有牵涉痛，在问诊疼痛时必须涉及牵涉痛，牵涉痛部位与病变的内脏器官有一定的解剖相关性，对胸痛的判断有一定的帮助。涉夹层动脉瘤疼痛可放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢；胸膜炎和肺梗塞如累及肺底、膈胸膜，则疼痛可放射至同侧肩部。（参照《诊断学》第五版 P25）
选项4—诱发或加重因素
描述：患者胸痛急性发作，为持续性疼痛，应要问及是否服用影响疼痛的药物。 类型：正确
点评：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油可使心绞痛缓解，而对心肌梗塞则无效；胸膜炎和心包炎的疼痛可因深呼吸与咳嗽而加剧；反流性食管炎的胸骨后疼痛在饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂或促动力药可减轻或消失。询问诱发或加重因素有助于胸痛的诊断。（参照《诊断学》第五版 P25）
选项5—硝酸甘油的疗效
描述：患者未服用药物治疗。
类型：正确
点评：含服硝酸甘油后，约92%劳累性心绞痛患者有效，其中76%在3分钟内见效，延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为严重的冠心病（须排除药物失效等干扰）。（参照《内科学》第五版 P290）
选项6—呼吸困难
描述：患者无呼吸困难。
类型：正确
点评：胸痛伴呼吸困难，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；呼吸困难还是左心功能不全的常见症状。询问是否伴有呼吸困难对胸痛的诊断和心功能的判断有重要意义。（参照《诊断学》第五版P25、P30）
选项7—咳嗽、咳痰、咯血
描述：患者无咳嗽、咳痰、咯血。
类型：正确
点评：胸痛伴咳嗽、咳痰或咯血常提示肺部疾病，可能为肺炎、肺脓肿、肺结核、肺梗塞或肺癌等；咳嗽、咳痰也是左心功能不全的常见症状。询问是否伴有咳嗽、咳痰、咯血对胸痛的诊断和心功能的判断有意义。（参照《诊断学》第五版 P22、P24）
选项8—恶心、呕吐
描述：患者胸痛发作时伴有恶心、呕吐。
类型：正确
点评：急性心肌梗死胸痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。要注意与消化系统原发疾病的鉴别。（参照《内科学》第五版 P296）
选项9—反酸、烧心
描述：患者无反酸、烧心。
类型：正确
点评：胃食管反流病也可表现为胸骨后疼痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部等，此时酷似心绞痛，但胃食管反流病常伴有反酸、烧心。询问反酸、烧心有助于鉴别胃食管反流病引起的胸痛和其他原因所致的胸痛。（参照《内科学》第五版 P382）
选项10—尿频、尿急、尿痛
描述：患者无尿频、尿急、尿痛。
类型：无关
点评：尿频、尿急、尿痛常见于尿路感染、结石、肿瘤等。与胸痛关系不大。（参照《诊断学》第五版 P52~53）
选项11—关节疼痛
类型：无关
描述：患者无关节疼痛。
点评：关节疼痛多见于外伤、感染和自身免疫性疾病。与胸痛关系不大。（参照《诊断学》第五版 P50）
选项12—即往史
描述：否认高血压和糖尿病病史，无手术、外伤史，否认服用特殊药物史和食物过敏史。
类型：正确
点评：既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，特别是与现病有密切关系的疾病。询问即往史有助于疾病诊断和了解有无治疗禁忌。（参照《诊断学》第五版 P8）
选项13—家族史
类型：正确
描述：否认家族成员有类似疾病史。
点评：某些疾病具有家族聚集倾向，如冠心病、高血压、糖尿病等。询问家族史有助于某些疾病的诊断。
选项14—个人史
类型：正确
描述：抽烟30年，20支/天，饮白酒25年，2两/天。
点评：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好等。询问个人史可了解患者是否具有某些疾病的危险因素，有助于某些疾病的诊断。（参照《诊断学》第五版 P9）
查体
选项1—双上肢血压
描述：左上肢180／80mmHg ，右上肢176／80mmHg 。
类型：正确
点评：双上肢血压不对称（>10mmHg）常见于主动脉夹层、多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。测量双上肢血压有助于及时发现和治疗可能危及患者生命的主动脉夹层。（参照《诊断学》第五版 P144）
选项2—两侧脉搏
描述：患者两侧脉搏均匀而有力。
类型：正确
点评：正常人两侧脉搏差异很小，不易察觉，某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如主动脉夹层、缩窄性大动脉炎或无脉症。检查两侧脉搏有助于及时发现和治疗可能危及患者生命的主动脉夹层。（参照《诊断学》第五版 P141）
选项3—心律
描述：心率94次／分，律齐。
类型：正确
点评：听诊心律是初步判定有无心律失常的主要依据，早期诊治有助于改善预后，提高生存率。（参照《诊断学》第五版 P131）
选项5—蜘蛛痣
描述：患者无蜘蛛痣。
类型：无关
点评：蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。与胸痛的关系不大。（参照《诊断学》第五版 P80）
选项6—颈静脉
描述：患者颈静脉无怒张。
类型：正确
点评：颈静脉怒张通常提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。检查颈静脉有助于判断右心功能。（参照《诊断学》第五版 P97）
选项7—肺部湿罗音
描述：患者双肺底可闻及少许细湿罗音。
类型：正确
点评：湿罗音是支气管和肺部疾病的重要体征，也是急性心肌梗死后进行心功能分级（Killip 分级）的主要依据。检查肺部湿罗音有助于疾病诊断和判断心功能。（参照《诊断学》第五版 P120~121）
选项8—心脏杂音和异常心音
描述：心率94次/分，心音可，律齐，P2＝A2，未闻及杂音或异常心音。
类型：正确
点评：心脏杂音和异常心音是心脏和大血管疾病的重要体征，如出现病理性心脏杂音往往提示存在心脏瓣膜或大动脉瓣膜疾病，P 2亢进提示可能有肺动脉高压，部分心绞痛和急性心肌梗死患者可以闻及第三心音或第四心音。检查心脏杂音和异常心音有助于胸痛的诊断。（参照《诊断学》第五版 P132~140）
选项9—心包摩擦音
描述：患者无心包摩擦音。
类型：正确
点评：心包摩擦音可见于各种感染性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症等非感染性疾病。检查心包摩擦音有助于胸痛的诊断。（参照《诊断学》第第五版 P141）
选项10—胸膜摩擦音
描述：患者无胸膜摩擦音。
类型：正确
点评：胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等疾病。检查胸膜摩擦音有助于胸痛的诊断。（参照《诊断学》第五版 P122~123）
选项11—肝区叩击痛
描述：患者无肝区叩击痛。
类型：无关
点评：肝区叩击痛对于诊断肝炎或肝脓肿有一定意义。与胸痛关系不大。（参照《诊断学》第五版 P166）
选项12—Courvoisier 征
描述：Courvoisier 征是（-）。
类型：无关
点评：Courvoisier 征见于胰头癌压迫胆总管导致的无痛性黄疸。与胸痛关系不大。（参照《诊断学》第五版 P163）
选项13—甲状腺触诊
提示：患者双侧甲状腺无肿大。
类型：无关
点评：甲状腺肿大可见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等疾病。与胸痛关系不大。（参照《诊断学》第五版 P98）
诊断与鉴别诊断
选项1—劳累性心绞痛
类型：错误
点评：劳累性心绞痛的特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。该患者的胸痛虽然在运动时发作，但持续2小时不缓解，含用硝酸甘油无效，不符合劳累性心绞痛的特点，故不考虑劳累性心绞痛的诊断。（参照《内科学》第五版 P288）
选项2—不稳定型心绞痛
类型：正确
点评：不稳定型心绞痛是除典型的劳力型心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛的各种表现类型（但除外变异性心绞痛），疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，而与冠状动脉血流储备量减少有关。患者为休息时发生胸痛，胸痛发作特点：突然发病，主要为胸闷和胸骨中下段胸痛，向肩部放散，持续不缓解。该患者的胸痛发作的情况基本符合上述特点，故应考虑自发性心绞痛，临床上将这类缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛，可借助心电图和心肌酶学等明确诊断。（参照《内科学》第五版 P288~289）
选项3—急性心肌梗死
类型：正确
点评：急性心肌梗死引起的胸痛程度多剧烈，持续时间长（可达数小时或1~2天），硝酸甘油疗效差；常伴有发热、心动过速等全身症状和恶心、呕吐、上腹胀痛等消化道症状，严重者可引起心功能衰竭的表现。该患者胸痛持续2小时不缓解，应考虑本病的可能，可按急性心肌梗死来处理，短期内进行心电图和心肌酶学的动态观察以确定诊断。（参照《内科学》第五版 P294~302）
选项4—主动脉夹层
类型：正确
点评：典型的主动脉夹层引起的胸痛常具有持续性、剧烈、撕裂样特点，可伴有受累血管所供应脏器缺血的表现，严重者出现与血压水平不匹配的休克现象；查体可发现两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧或双侧脉搏搏动减弱，累及主动脉根部时
可出现主动脉瓣关闭不全的杂音。该患者的临床表现和查体情况不支持典型主动脉夹层的诊断，故考虑可能性不大，必要时可以借助超声心动图等鉴别。（参照Braunwald 《心脏病学》第六版 P1088）
选项5—急性肺栓塞
类型：正确
点评：急性肺栓塞常有明确的诱因，如周围静脉血栓栓塞病史、长期卧床史、外伤或手术史以及肿瘤病史等。典型肺栓塞的临床表现可以有胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。该患者的病史和查体结果不支持典型肺栓塞的诊断，故考虑可能性不大，必要时可借助CT 或肺通气灌注扫描等鉴别。（参照《内科学》第五版P30和302）
选项6—自发性气胸
类型：正确
点评：自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见，其次是特发性气胸（多见于瘦高体型的男性青壮年）；临床表现为突感一侧胸痛、气促、憋气，少量闭合性气胸通常先有气促，数小时后逐渐平稳，如为大量气胸或张力性气胸则可出现严重的呼吸循环障碍。该患者没有明确的肺部基础病，也非瘦高体型的青壮年，临床表现也不支持典型自发性气胸的诊断，故考虑可能性不大，可借助胸部X 线检查等鉴别。（参照《内科学》第五版 P142～144）
选项7—急性心包炎
类型：正确
点评：急性心包炎可出现较剧烈而持久的心前区疼痛，但急性心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在心包腔出现渗液时均消失。该患者的情况不支持典型急性心包炎的诊断，可能性不大，可借助心电图、超声心动图等鉴别。（参照《内科学》第五版 P301）
选项8—肺结核
类型：错误
点评：肺结核是慢性传染病，临床表现包括全身症状，如低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等；呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰或咯血，当病灶炎症累及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。该患者为急性病程，临床表现也不符合肺结核的特点，故暂不考虑该诊断。（参照《内科学》第五版 P84和92）
选项9—支气管肺癌
类型：错误
点评：支气管肺癌是慢性过程，由原发肿瘤引起的症状包括咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、体重下降和发热等；当肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁时，可引起不同程度的胸痛，胸痛多位于靠近胸壁的部位，胸骨后少见。该患者为急性病程，临床表现也不符合支气管肺癌的特点，故暂不考虑该诊断。（参照《内科学》第五版 P126）
选项14—心功能I 级（NYHA 分级）
类型：正确
点评：心脏病患者按心功能状态给予分级大体上可以反映病情的严重程度，对治疗措施的选择，劳动力的评定，预后的判断等具有使用价值，目前通用NYHA 分级。心功能I 级是指患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
选项15—心功能II 级（NYHA 分级）
点评：该患者为心功能I 级。
选项16—心功能III 级（NYHA 分级）
类型：错误。
点评：该患者为心功能I 级错误。
选项17—心功能IV 级（NYHA 分级）
类型：错误
点评：该患者为心功能I 级。
选项18—窦性心律
类型：正确
点评：对心脏病患者的诊断除了病因诊断、功能诊断以外，还应该包括心律的诊断，结合患者的心电图可以诊断为窦性心律。
选项19—高血压病3级（极高危）
类型：正确
点评：高血压的诊断主要根据所测量的血压值，确定高血压诊断胡根据患者靶器官的损害程度将其危险分层定为极高危。
化验检查
选项1—血清肌酸肌酶同工酶MB （CK-MB ）浓度测定
类型：关键
描述：血清CK-MB 1.9ng/ml
点评：尽管少量的CK-MB 存在于除心脏以外的其他组织中（如骨骼肌、小肠等），但在临床实践中，血清CK-MB 升高多被考虑为急性心肌梗死的结果（骨骼肌、小肠等组织的损伤和手术除外）。而且，血清CK-MB 在急性心肌梗死发病后3～12小时即开始升高，敏感性较高。（参照Braunwald 《心脏病学》第六版 P1090）
选项2—血清肌钙蛋白I （TnI ）浓度测定
类型：关键
提示：血清TnI 0.12ng/ml
点评：血清TnI 是心肌的特异性蛋白，而且在急性心肌梗死发病后3～12小时即开始升高，对诊断急性心肌梗死具有高度特异性和较高的敏感性，目前已成为诊断急性心肌梗死的新标准之一。（参照Braunwald 《心脏病学》第六版 P1090～1091）
选项3—血清肌红蛋白（Myo ）浓度测定
类型：正确
提示：血清Myo 400ng/ml。
点评：Myo 存在于骨骼肌和心肌细胞内，急性心肌梗死发病后1～4小时血清Myo 即开始升高，敏感性好，但由于其升高的时间较短（<24小时）和缺乏特异性，对急性心肌梗死的诊断价值不大，但可以作为ck-mb 、tni="" 的补充检查。（参照braunwald="" 《心脏病学》第六版="">
选项5—血浆D-二聚体（D-Dimer ）浓度测定
类型：正确
提示：血浆D-Dimer 600ng/ml
点评：血浆D-Dimer 是针对纤维蛋白形成和降解的一项非特异性检查，D-Dimer 升高提示继发纤溶。D-Dimer 阴性对肺栓塞有较大的排除诊断价值，如D-Dimer<500mg l，则可基本除外肺栓塞。（参照《诊断学》第五版="">
选项6—全血凝血酶原时间（PT ）和部分凝血活酶时间（APTT ）测定
提示：PT 13.7秒； APTT 50.0秒
点评： PT 、APTT 主要反映凝血功能有无异常，还可用于判断肝素的用量。（参照《诊断学》第五版 P305~306）
器械检查
选项1—心电图
类型：关键
描述：
点评：心电图是诊断急性心肌梗死的主要手段之一，应在疑似急性缺血性胸痛患者入院后10分钟内完成12导联心电图检查。（参照1999年ACC/AHA急性心肌梗死诊疗指南）
选项2—运动心电图试验
类型：错误
点评：不稳定心绞痛患者要求卧床休息1－3天，因此目前不应进行该检查。（参照《内科学》第6版，281页）
选项3—超声心动图（床旁）
类型：正确
描述：
点评：超声心动图发现局部室壁运动异常有助于急性心肌梗死的诊断，还有助于测定心功能情况以及合并症（如心脏破裂或乳头肌断裂等）；此外，超声心动图对于鉴别其他导致胸痛的疾病如主动脉夹层、心包积液和大块肺栓塞的鉴别诊断具有重要价值。（参照2003年ACC/AHA/ASE超声心动图临床应用指南）
选项5—心内电生理检查
类型：错误
点评：心内电生理检查是以多极导管定位于心脏不同部位，记录来自心房、心室、希氏束、束支或附加旁道以及其他结构的电活动。主要用于诊断体表心电图不易明确的心律失常，对胸痛的诊断价值不大。（参照《内科学》第五版 P175～176）
选项6—胸部X 线（床旁）
类型：正确
描述：
点评：胸部X 线检查有助于鉴别肺炎、气胸、肺栓塞等多种胸肺部疾病。
选项7—持续心电监护
类型：正确
点评：持续心电监护是急性心肌梗死后的一项常规监测措施，有助于及早发现严重的心律失常事件，改善预后，提高生存率。（参照1999年ACC/AHA急性心肌梗死诊疗指南）
治疗
选项1—吸氧
类型：正确
点评：吸氧是所有急性心肌梗死患者一项常规治疗措施，尤其是对有明显肺淤血证据，或SaO2<90%的患者，更应如此，具有i 级证据支持。（参照1999年acc="" ／aha="">
选项2—吗啡
类型：正确
点评：疼痛会引起交感神经活性亢进，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。因此在急性心肌缺血诊断明确后，疼痛明显时可以给予有效的止痛剂（如吗啡），具有I 级证据支持。（参照1999年ACC ／AHA 急性心肌梗死诊疗指南）
选项3—ACEI
类型：正确
点评：UAP 病人第一个24小时内有下列情况之一:①至少2个胸前导联ST 段抬高；②无明显低血压(收缩压<100mmhg)或acei 使用禁忌的临床心力衰竭病人。或ami=""><40%;ami恢复期或恢复期后由于收缩功能不全导致的临床心力衰竭。以上情况均具有应用acei 的i="" 级证据支持。（参照1999年acc="" ／aha="">
选项4—?-受体阻滞剂
类型：正确
点评：UAP 患者以下几种情况应考虑使用?-受体阻滞剂，但应除外冠脉痉挛所致的心绞痛。
选项5—心痛定
类型：错误
点评：已经进行的多项大规模临床试验均发现急性心肌缺血患者应用迅速释放的二氢吡啶类钙拮抗剂（如短效硝苯地平，即心痛定）不降低再梗死的发生率或死亡率。不推荐作为首选治疗, 但血压升高时可以选用钙拮抗剂的缓释剂型（拜心同）。（参照1999年ACC ／AHA 急性心肌梗死诊疗指南）
选项6—阿斯匹林
类型：正确
点评：血小板聚集在急性心肌梗死的发生发展过程中起重要作用，阿斯匹林通过抑制环氧化酶活性，减少TXA2的生成，使血小板活性受到抑制，从而抑制血小板的聚集，具有I 级证据支持。（参照1999年ACC ／AHA 急性心肌梗死诊疗指南）
选项7—经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA ）
类型：关键
点评：急性心肌梗死患者心电图出现ST 段抬高或新的左束支传导阻滞，或于发病12小时内或超过12小时仍有胸痛的病人，以上均具有进行PTCA 治疗的I 级证据支持。（参照1999年ACC ／AHA 急性心肌梗死诊疗指南）
选项8—硝酸酯类
类型：正确
点评：对于UAP 患者含化或喷吸的硝酸酯类往往不能缓解症状，一般使用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微量泵输注，直到症状缓解或血压下降。
选项9—静脉溶栓
类型：错误
点评：目前对于UAP 不主张使用静脉溶栓治疗。
范文二：急诊科病例分析
病例一、
某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。
讨论:
1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施,
2、气管插管的途径有哪两种,气管插管的深度是多少,
3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些,
答案:
1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿，以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。
2、气管插管的途径有:经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为:?经口气管插管:导管尖端至门齿的距离，通常成人为22cm?2cm;?经鼻气管插管:导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm?2cm。
3、常用的药物:?血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品;?抗心率失常剂，如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁;?碳酸氢钠。
给药途径:?外周静脉途径;?骨髓腔途径;?气管导管途径;?中心静脉途径。 病例二、
患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体:T 36.5?,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
讨论:
1、有机磷农药中毒的救治方法是什么,
2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化,
答案:
1、(1)终止或减少有机磷农药侵入人体:?将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾
有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等;?经消化道中毒者用温
水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。 (2)促进毒物排泄:输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。
(3)应用解读剂:选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山
莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤
及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90,110次?分，瞳孔扩大但对光反应存
在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足
引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。
(4)全身支持治疗:?加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化;?对中毒病
人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等;?给予营养支持，维持水、电解质及酸
碱平衡;?预防和治疗脑水肿，予以脱水剂;?早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、
心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。
2、病人表现为:(1)瞳孔扩大且不再缩小。(2)口干，皮肤粘膜干燥。(3)颜面潮红。(4)心率增快，但?120次?分。(5)肺部啰音减少或小时。
病例三、
男性，40岁，被卡车撞伤全身多处后半小时送到急诊室。查体:T 37?，R28次,分，P110次,分，BP80,50mmHg);神志淡漠，但对答切题;四肢冷;头皮下软组织肿胀、淤血。左侧第5--7前肋内凹畸形伴有压痛;腹部有压痛，腹穿抽到10ml不凝血;四肢活动好。
讨论:
1、如何对急诊创伤患者进行初始评估,
2、如何实施多发伤的急救护理?
答案:
1、初始评估遵循ABCDE原则。A:固定颈椎及维持呼吸道通畅;B:维持呼吸及换气功能;C:维持循环及控制初学;D:意识;E:暴露身体检查及控制环境(避免低温)。 2、多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实施VIPCO程序。V:保持呼吸道通畅和充分给氧;I:输液、输血，扩充血容量及细胞外液;P:对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克;C:控制出血;O:急诊手术治疗。
病例四、
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体:T37?，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第?肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
讨论:
1、消化道大出血的治疗原则是什么,
2、上消化道大出血的护理要点有哪些,
3、双气囊三腔管压迫止血的护理措施有哪些,
答案:
1、治疗原则:(1)立即采取抢救措施。(2)积极补充血容量。(3)选择有效的止血措施。(4)
手术治疗。
2、护理要点:
(1)休息与体位:绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。 (2)配合相救治疗:立即通知医生，并备好急救物品及药物。
(3)注意心理护理:消除病人的紧张情绪和恐惧心理，尤其在发病之初的24,48小时。 (4)饮食:针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。?出血活动期应禁食，溃疡病出血停止后
24,48小时给予流质饮食，肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血应在出血停止后48,72小时
给予流质饮食。?出血愈合期可进适量饮食，少食多餐，给高热量、高维生素、低脂及适量蛋
白质无刺激性冷流质饮食，逐渐改为半流质饮食:?出血恢复期，应避免禁食刺激性食物及药
物，由少食多餐逐渐过度到正常三餐，忌生、冷、硬、粗、多渣饮食，忌酒、咖啡、浓茶、过
甜、过酸饮料等。
(5)积极补充血容量:根据中心静脉压调节输液量，注意避免因输液、输血过多、过快而引起肺水
肿或诱发再次出血。
(6)密切观察病情变化:观察病人的神志变化、生命体征、每小时尿量等低血容量性休克的表现，
必要时测中心静脉压。
(7)配合医生有效止血:?正确使用止血药物:?冰水或冰盐水洗胃:?血管收缩药可胃内给药:
?气囊压迫止血:?内镜下止血。
(8)做好健康教育:?帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因及预防、治疗和护理知识:?饮食指导，戒烟戒酒:?生活器具要有规律，保证充分休息，避免长期精神紧张:?在医生指导下用药。
3、(1)气囊重启后应随时观察病情和止血效果。定期抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录引流
液的颜色、量和性状，判断出血时是否停止。
(2)胃囊、食管囊定时放气，防止黏膜组织坏死，初次压迫可维持6,12小时，以后每4,6小时
放气一次。放气前松开牵引，嘱病人口服液体石蜡20ml，放气次序为“先食管囊后胃 囊“，
放气20,30分钟。此时应严密观察有无出血现象，然后充气(先胃囊，后食管囊)。 (3)双气囊三腔管一般流质时间为24,72小时。
(4)密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并发症，一旦发
生，即放松牵引物并抽出事关囊内气体，拔出管道。
(5)定时做好逼向。口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口管子压迫处，防止压疮发生。 (6)拔管护理:?出血停止24小时后，在气囊放气情况下，继续置管观察24小时，如未再出血，即可拔管:?拔管前口服液体石蜡20,30ml，10,15小时后缓慢地拔管;?拔管后清洁口腔。 病例五、
患者，男，30岁，民工。以电击所致呼吸、心跳停止30分钟急来我院。患者于30分钟前电焊时，手持钢筋触到电源，当即被击倒，昏迷抽搐片刻，呼吸心跳停止，马上切断电源，现场未做抢救，由出租车送住我院。急查:面色青紫，昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，触颈动脉无搏动，口鼻无呼吸气流，胸部无呼吸起状。
讨论:
1、电击伤的急救原则
2、院内救护措施有哪些,
答案:
1、急救原则:迅速脱离电源，注重现场急救，对心搏、呼吸骤停者实行心肺复苏术。 2、(1)保持呼吸道通畅，维持有效呼吸:为使呼吸与心跳恢复，应尽早作气管插管，给予人工呼吸
机正压供氧，并注意气道内分泌物的清除。
(2)维持有效循环:一般在人工呼吸和心脏按压开始后仍未听到心音时可使用心脏复苏药物。盐酸
肾上腺素为触电后心脏骤停心肺复苏时的首选药物。触电后发生室颤，行胸外电除颤。 (3)脑水肿的防治:可用冰帽，早颈、腋下和腹股沟处防止冰袋，使肛温维持在32?，以降低脑
代谢。并静脉用脱水剂及能量合剂，改善脑细胞代谢。
(4)维持水、电解质平衡:心搏骤停病人血pH值明显降低，常用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。 (5)创面处理:用消毒无菌液冲洗后无菌敷料包扎。应用抗生素控制感染，注射破伤风抗毒素。
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(Excel 2003部分)
1. 公式和函数
1. (1)打开当前试题目录下文件excel-10.xls;
,2,利用函数计算每个人各阶段总成绩～并利用函数计算各阶段的平均成绩, ,3,“平均成绩”行数字格式都为带一位小数,例如0.0,格式,
,4,同名存盘。
步骤:
a) 文件?在各阶段总成绩单元格内～点插入～点函数～在对话框中选择求和函数“SUM”～在对话中Number1内点右侧的按钮～将出现另外一个对话框～在文件中选择需要求和的单元格～然后点该对话框的右侧按钮～点确定,完成一个总成绩求和后～利用填充柄完成其他的总成绩求和～或者重复上面的顺序,?在平均成绩单元格内～点插入～点函数～选择算术平均值函数AVERAGE～出现对话框后～采用求和时的相同方法～完成操作?选中平均成绩行～点右键点设臵单元格～点数字～在分类项下点数值～设小数位为1～ b) 确定?保存
2. (1)打开当前试题目录下文件excel-13.xls;
,2,根据工作表中给定数据～按“合计=交通费+住宿费+补助”公式计算“合计”数～并计算交通费、住宿费和补助的合计数,
,3,所有数字以单元格格式中货币类的“,”货币符号、小数点后2位数表现,如:,2,115.00格式,, ,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-13.xls?在合计下的一个单元格内输入“=交通费,在该行的单元格～假如说是E3,+住宿费,同上,+补助,同上,”～回车,其他的合计可以采用填充柄完成～或者重复上面的顺序,?利用求和函数～参考1中的方法完成交通费、住宿费和补助的合计?选择文件中的所有数字单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点货币～选择货币符号为“,”～设臵小数点后为2位～确定?保存文件?本题完成
3. (1)打开当前试题目录下文件excel-2.xls;
,2,根据工作表中数据～计算“总成绩”列的数据。总成绩=一阶段成绩×0.3+二阶段成绩×0.3+三阶段成绩×0.4,
,3,“总成绩”列数据格式为小数点后2位小数,例:6.20,,
,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-2.xls?在总成绩下的一个单元格内输入“=一阶段成绩,在该行的单元格～假如说是E3,*0.3+住宿费,同上,*0.3+补助,同上,*0.4”～回车,其他的合计可以采用填充柄完成～或者重复上面的顺序,?选中总成绩列的数据单元格～点右键～点设臵单元格格式～点
数字～点数值～设臵小数点后为2位～确定?保存文件?本题完成
4. (1)打开当前试题目录下文件excel-3.xls;
,2,计算“审定费”和“税后款”～“审定费=全书字数?1000×3～税后款=审定费-审定费×5%”, ,3,利用菜单将“审定费”和“税后款”列格式设臵为货币类的“,”货币符号、小数点1位,例,1,280.0,,
,4,同名存盘。 打开当前试题目录下文件excel-3.xls?在审定费下的一个单元格内输入“=全书字数,在该行的单元格～假如说是E3,/1000*3”～回车,其他的审定费可以采用填充柄完成～或者重复上面的顺序,?
在税后款下的一个单元格内输入“=审定费,在该行的单元格～假如说是F3,-审定费*5%”～回车,其他的税后款可以采用填充柄完成～或者重复上面的顺序,?选中审定费及税后款列的数据单元格～点右键～点设臵单元格格式～点货币～选择货币符号“,”～设臵小数点后为1位～确定?保存文件
?本题完成
5. (1)打开当前试题目录下文件excel-8.xls;
,2,利用函数计算“总成绩”～利用公式“平均成绩=总成绩?3”来计算“平均成绩”, ,3,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-8.xls?在总成绩下的一个单元格～点插入～点函数～在对话框中选求和函数“SUM”～在对话中Number1内点右侧的按钮～将出现另外一个对话框～在文件中选择需要求和的单元格～然后点该对话框的右侧按钮～点确定,完成一个总成绩求和后～利用填充柄完成其他的总成绩求和～或者重复上面的顺序?在平均成绩下的一个单元格内～输入“=平均成绩,在该行的单元格～假如说是B3,/3”～回车,其他平均成绩可以采用填充柄完成～或者重复上面的顺序,?保存文件?本题完成
6. (1)打开当前试题目录下文件excel-1.xls;
,2,利用公式计算每个项目的“合计”,
,3,“合计”列数据的格式和其它数据的格式相同,
,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-1.xls?在合计下的一个单元格～点插入～点函数～在对话框中选求和函数“SUM”～在对话中Number1内点右侧的按钮～将出现另外一个对话框～在文件中选择需要求和的单元格～然后点该对话框的右侧按钮～点确定,完成一个总成绩求和后～利用填充柄完成其他的总成绩求和～或者重复上面的顺序?利用格式刷将合计的列的数据格式刷成与其他数据格式相同的格式,使用格式刷的方法是～先选中合计列外的其他任意一个单元格～点格式刷～然后再点需要刷成该样格式的单元格即可,?保存文件?本题完成
7. (1)打开当前试题目录下文件excel-6.xls;
,2,计算出“净资产收益率”～净资产收益率=净利润?净资产总额, ,3,“净资产收益率”行以保留三位小数的百分数形式表现,如:32.310%,, ,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-6.xls?在净资产收益率下的一个单元格～输入“=净利润,在该行的单元格～假如说是B3,/净资产总额”～回车,完成一个单元格后～可以利用填充柄完成其他的单元格的操作～或者重复上面的顺序,?选中净资产收益率列下的数据单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～单百分比～将小数位数设为3位～确定?保存文件?本题完成
8. (1)打开当前试题目录下文件excel-7.xls;
,2,分别利用函数计算出“总成绩”、“平均成绩”,
,3,平均成绩设臵带两位小数格式,例如:78.00,,
,4,同名存盘。 打开当前试题目录下的excel-7.xls文件?在总成绩对应的单元格内～点插入～点函数～在对话框中选择求和函数“SUM”～在对话中Number1内点右侧的按钮～将出现另外一个对话框～在文件中选择需要求和的单元格～然后点该对话框的右侧按钮～点确定,如果有多个总成绩项～完成一个总成绩求和后～利用填充柄完成其他的总成绩求和～或者重复上面的顺序,?在平均成绩对应的单元格内～点插入～点函数～选择算术平均值函数AVERAGE～出现对话框后～采用求和时的相同方法～完成操作?选中平均成绩对应的单元格～点右键～点设臵单元格～点数字～点数值～设小数位为2～确定?保存文件?本题完成
9. (1)打开当前试题目录下文件excel-16.xls;
,2,计算出“全套优惠价”～公式为:全套优惠价裸机价+入网费-送话费, ,3,所有数字都以单元格格式中货币类的“,”货币符号、小数点后1位小数表现,如:,1,450.00,, ,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-16.xls?在全套优惠价对应的单元格～输入“=全套优惠价裸机价,在
该行的单元格～假如说是B3,+入网费,同上,-送话费”～回车,如果有多个全套优惠价项～可以利用填充柄完成～也可以重复上面的顺序,?选中所有的数字单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点货币～选择货币符号为“,”～设小数位为2位～确定?保存文件?本题完成
10. (1)打开当前试题目录下文件excel-71.xls;
,2,利用函数计算奖金项的值～公式是“满工作量为40～满工作量的奖金为800元～工作量不足的奖金为600元”,
,3,利用公式计算实发工资项的值～公式是“实发工资为基本工资加奖金～再减去住房基金和保险费”,
,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-71.xls?选中奖金项下的一个单元格～点插入～点函数～点IF函数～在对话框中～第一个条件格式内输入“该行工作量项下的单元格,比如是E3,>=40,即E3>=40,”～在true内输入800～在false内输入600～确定,其余行可以采用填充柄完成～或重复上述的顺序,?选择实发工资项下的一个单元格～输入“=基本工资,在该行的单元格名,+奖金,同上,-住房基金,同上,-保险费,同上,”～确认,回车,,其余单元格采用填充柄完成～或重复上述顺序,?保存文件?本题完成
11. If函数的应用:根据教师工作表教师职称确定其职务津贴
练习Excel2003P140:Excel2003电子表格的编辑操作
2. 排序
3. (1)打开当前试题目录下文件excel-24.xls;
,2,在B4单元格内键入数字“45637”,
,3,表格所有数字格式为带1位小数格式,如:23456.0,, ,4,将Sheet1的所有内容复制到工作表Sheet2的相应单元格内～并以“电器”为关键字～对四个季度所有数据递减排序,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-24.xls?点B4单元格～输入“45637”?选中表格内的所有数字格式～点右键～点设臵单元格格式～点数字～设小数位为1～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“电器”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择电器～点降序～确定?保存文件?本题完成
4. (1)打开当前试题目录下文件excel-29.xls;
,2,根据工作表中数据～在B4单元格内键入数据“2580”, ,3,表格数字数据设臵为“0,000.0”的格式,
,4,以“1997年”为关键字～对不同规格所有相应数据进行递减排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-29.xls?点B4单元格～输入“2580”?选中表格内的所有数字格式～点右键～点设臵单元格格式～点数值～设小数位为1～点使用千分分隔符为有效～确定?点“1997年”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择1997～点降序～确定?保存文件?本题完成
5. (1)打开当前试题目录下文件excel-33.xls;
,2,根据工作表中数据～在E4单元格内键入数据“商务出版社”,
,3,将SHEET1所有内容复制到工作表SHEET2的相应位臵～并以“单价”为关键字～递减排序, ,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-33.xls?点E4单元格～输入“商务出版社”?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“单价”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择单价～点降序～确定?保存文件?本题完成
6. (1)打开当前试题目录下文件excel-23.xls;
,2,根据工作表中数据～在A4单元格内键入数据“李四”,
,3,“总成绩”列数据都设臵为带一位小数格式,
,4,将所有内容复制到SHEET2工作表中相应单元格～并以“总成绩”为关键字递增排序,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-23.xls?点A4单元格～输入“李四”?选中总成绩列的全部数据～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点数值～设小数位为1位～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“总成绩”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择总成绩～点升序～确定?保存文件?本题完成
7. (1)打开当前试题目录下文件excel-36.xls;
,2,根据工作表中数据～在A4单元格内键入数据“狮子座”,
,3,A4单元格数据格式与该列其它相应数据格式保持一致,
,4,将SHEET1的所有内容复制到SHEET2中～并以“赤纬,度,”为关键字～递减排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-36.xls?点A4单元格～输入“狮子座”?选中A4单元格所在列的其他单元格～点格式刷～点A4单元格?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“赤纬,度,”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择赤纬,度,～点降序～确定?保存文件?本题完成
8. (1)打开当前试题目录下文件excel-21.xls;
,2,根据工作表中数据～在B5单元格内键入数据2719840,
,3,B列、C列数字都以单元格格式中货币类的“,”货币符号、小数点后2位小数表现,如:,3,200,000.00”,,
,4,将所有内容拷贝到SHEET2中相应位臵～并按关键字“增长率”递减排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-21.xls?点B5单元格～输入“2719840”?选中B、C列下的数字,单元格,～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点货币～设货币符号为“,”～设小数点位为2位～采用千分隔符～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“增长率”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择增长率～点降序～确定?保存文件?本题完成
9. (1)打开当前试题目录下文件excel-30.xls;
,2,根据工作表中数据～在C4单元格内键入数据“3650”,
,3,所有数字所在格式为0,000.0格式,
,4,将SHEET1的所有内容复制到SHEET2相应单元格并以“木材”为关键字～递减排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-30.xls?点C4单元格～输入“3650”?选中所有数字单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点数值～设小数位为1位～采用千分隔符～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“木材”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择增长率～点降序～确定?保存文件?本题完成
10. (1)打开当前试题目录下文件excel-27.xls;
,2,根据工作表中数据～在B3单元格内键入数据“1000×2000×15”,
,3,设臵报价列数据带1位小数格式,
,4,将所有内容复制到工作表SHEET2的相应位臵～并以“报价”为关键字～递减排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-27.xls?点B3单元格～输入“1000×2000×15”?选中报价列下的数字单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点数值～设小数位为1位～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“报价”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择报价～点降序～确定?保存文件?本题完成
11. (1)打开当前试题目录下文件excel-22.xls;
,2,根据工作表中数据～在E8单元格内键入数据40115.7,
,3,“房价款,元,”列数字都以单元格格式中货币类的“,”货币符号、小数点后2位小数表现,如:,44,886.20,,
,4,将所有内容拷贝到SHEET2中的相应单元格内～并按关键字“房价款”递增排序, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-22.xls?点E8单元格～输入“40115.7”?选中“房价,元,”列下的数字单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点货币～设货币符号为“,”～设小数位为2位～确定?全选SHEET1,即当前的文件,～点复制～点开SHEET2～点当前页面的左上角的单元格～点粘贴?点“房价款”单元格～点表格～点排序～主要关键字下选择房价款～点升序～确定?保存文件?本题完成
12. 图表
13. (1)打开当前试题目录下文件excel-47.xls;
,2,根据工作表中数据～建立折线图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:A6和E2:E6～数据系列产生在列～使用前一列为分类,X,轴坐标刻度标志～使用前一行作为图例说明,
,4,图表标题为“消费水平调查表”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-47.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点折线图～选择一种折线图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:A6”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在列～点下一步～点标题～图表标题内输入“消费水平调查表”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为“图表1”～确定?保存文件?本题完成
14. (1)打开当前试题目录下文件excel-56.xls;
,2,根据工作表中数据～建立数据点折线图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:E4～数据系列产生在“行”,
,4,图表标题为“净利润”～图例不显示～数据标志显示类别名称,
,5,生成新图表工作表存于原工作表中,
,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-56.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点折线图～选择数据点折线图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:E4”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在行～点下一步～点标题～图表标题内输入“净利润”～点图例～选择显示图例～点数据标志～选择类别名称为有效～点下一步～选择“作为其中的对象插入,即第二个选择,”～名称为默认的设臵～确定?保存文件?本题完成
15. (1)打开当前试题目录下文件excel-43.xls;
,2,根据工作表中数据～建立数据点折线图,
,3,生成图表的作用数据区域是A3:B7～数据系列产生在列～使用前一列为分类,X,轴坐标刻度线标志,使用前一行作为图例说明,
,4,图表标题为“销售额统计表”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-43.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点折线图～选择数据点折线图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A3:B7”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在列～点下一步～点标题～图表标题内输入“销售额统计表”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为图表1～确定?保存文件?本题完成
16. (1)打开当前试题目录下文件excel-49.xls;
,2,根据工作表中数据～建立簇状柱形图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:A5和F2:F5～数据系列产生在列～使用前一列为分类,X,轴坐标刻度标志～使用前一行作为图例说明,
,4,图表标题为“总成绩图”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-49.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点柱形图～选择簇状柱形图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:A5”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在列～点下一步～点标题～图表标题内输入“总成绩图”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为图表1～确定?保存文件?本题完成
17. (1)打开当前试题目录下文件excel-41.xls;
,2,根据工作表中数据～建立簇状条形图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:C6～数据系列产生在列～使用前一列为分类,X,轴坐标刻度标志～使用前一行作为图例说明,
,4,图表标题为“家电销售情况图”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-41.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点条形图～选择簇状条形图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:C6”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在列～点下一步～点标题～图表标题内输入“家电销售情况图”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为图表1～确定?保存文件?本题完成
18. (1)打开当前试题目录下文件excel-51.xls;
,2,根据工作表中数据～建立折线图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:E5～数据系列产生在行～使用销售类型作为图例说明, ,4,图表标题为“计算机市场销售额”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-51.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点折线图～选择其中的一种折线图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:E5”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在行～点下一步～点标题～图表标题内输入“计算机市场销售额”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为图表1～确定?保存文件?本题完成
19. (1)打开当前试题目录下文件excel-46.xls;
,2,根据工作表中数据～建立簇状柱形图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:E5～数据系列产生在列～使用前一列为分类,X,轴坐标刻度标志～使用前一行作为图例说明,
,4,图表标题为“企业财务指标”,
,5,生成新图表工作表,不是在原工作表中嵌入,～图表工作表的名称为“图表1”, ,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-46.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点柱形图～选择簇状柱形图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:E5”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在列～点下一步～点标题～图表标题内输入“企业财务指标”～点下一步～选择“作为新工作表插入,即第一个选择,”～名称为图表1～确定?保存文件?本题完成
20. (1)打开当前试题目录下文件excel-53.xls;
,2,根据工作表中数据～建立三维簇状柱形图,
,3,生成图表的作用数据区域是A2:B5～数据系列产生在“行”,
,4,图表标题为“2000年净资产收益率”～图例在底部显示,
,5,生成新图表工作表存于原工作表中,
,6,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-53.xls?点插入～点图表～在标准类型下～点柱形图～选择三维簇状柱形图～点下一步～点数据区域右侧的按钮～出现另外一个对话框～在工作表中选择“A2:B5”数据区域～点对话框右侧的按钮～返回到数据区域对话框～选择系列产生在行～点下一步～点标题～图表标题内输入“2000年净资产收益率”～点图例～选择在底部显示～点下一步～“作为其中的对象插入,即第二个选择,”～名称为默认的设臵～确定?保存文件?本题完成
21. 工作表
22. (1)打开当前试题目录下文件excel-62.xls;
,2,对“财务指标”复制新工作表“指标2”～移至工作表SHEET3前,
,3,将工作表名“SHEET2”标签设为红色,
,4,设臵工作表“SHEET3”的显示比例为125%,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-62.xls?点“财务指标”工作表名～点右键～点移动或复制工作表～在“下列工作表之前”项下选择SHEET3～选择建立副本～确定?右键点击“财务指标,2,”～点重命名～将名称改为“指标2”～确认,回车,?右键点工作表名“SHEET2”～点工作表标签颜色～点红色～点确定?点开工作表“SHEET3”～点视图～点显示比例～设比例为“125%”,在自定义内输入,～确定?保存文件?本题完成
23. (1)打开当前试题目录下文件excel-61.xls;
,2,对“彩色图表”复制新工作表“复制图表”～移至最后,
,3,设臵新表“复制图表”的显示比例为50%,
,4,把表“彩色图表”的A3:E7范围内的底色设为无,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-61.xls?点“彩色图表”工作表名～点右键～点移动或复制工作表～在“下列工作表之前”项下选择移到最后～选择建立副本～确定?右键点击“彩色图表,2,”～点重命名～将名称改为“复制图表”～确认,回车,～点视图～点显示比例～设比例为50%～确定?点开“彩色图表”工作表～选择A3:E7单元格～点右键～点设臵单元格格式～点图案～设颜色为无～确定?保存文件?本题完成
24. (1)打开当前试题目录下文件excel-66.xls;
,2,将“2001年”和“2002年”工作表隐藏,
,3,将“2002年,2,”工作表标签改为“2003年”,
,4,设臵工作表“SHEET3”的显示比例为125%,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-66.xls?点开“2001年”工作表～点格式～点工作表～点隐藏～对“2002年”工作表进行与“2001年”工作表同样的操作?右键点击“2002年,2,”～点重命名～将名称改为“2003年”～确认,回车,～点视图～点显示比例～设比例为125%,在自定义输入,～确定?保存文件?本题完成
25. (1)打开当前试题目录下文件excel-64.xls;
,2,对工作表“一季度部门信息”进行复制～生成“三季度部门信息”～并移至最后, ,3,将工作表名“一季度部门信息”移动为第一个工作表,移动到最左边,, ,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-64.xls?点“一季度部门信息”工作表名～点右键～点移动或复制工作表～在“下列工作表之前”项下选择移到最后～选择建立副本～确定?右键点击“一季度部门信息,2,”～点重命名～将名称改为“三季度部门信息”～确认,回车,?鼠标点中“一季度部门信息”工作表名～将其拖到最左边,为第一个工作表,?保存文件?本题完成
26. 格式
27. (1)打开当前试题目录下文件excel-78.xls;
,2,在B6单元格中输入日期“2004-3-24”～显示格式为“2004年3月24日”, ,3,将A1:C1区域进行单元格合并且文字垂直水平居中,
,4,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-78.xls?点B6单元格～输入“2004-3-24”～确认,回车,～右键点击B6单元格～点设臵单元格格式～点数字～点日期～选择“***年**月**日”格式～确定?选中A1:C1区域～点右键～点对齐～在水平对齐下选择居中～在垂直对齐下选择居中～选择合并单元格为有效～确定?保存文件?本题完成
28. (1)打开当前试题目录下文件excel-73.xls;
,2,将A列格式设臵为文本～从A3往下输入数据“01、02、03、04”,
,3,销售额列数据设臵自定义格式“0,000.00,
,4,在单元格B5输入日期数据“2004-3-23”～单元格数值格式为自定义格式:yyyy年m月d日, ,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-73.xls?选中A列单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点文本～确定～由A3单元格开始～往下～依次输入01、02、03、04?选中销售额列数据单元格～点右键～点设臵单元格格式～点数字～点数值～设小数为2位～设使用千位分隔符为有效～确定?点B5单元格～输入“2004-3-23”～点设臵单元格格式～点数字～点日期～选择“***年**月**日”格式～确定?保存文件?本题完成
29. 打印区域
30. (1)打开当前试题目录下文件excel-76.xls;
,2,对B9:D9区域单元格数据进行设臵:黑体、加粗、黄色字,
,3,隐藏A列,
,4,设臵打印区域为B8:D13数据区,
,5,同名存盘。
打开当前试题目录下文件excel-76.xls?选中B9:D9区域单元格～点右键～点设臵单元格格式～点字体～字体设为黑体～字形设为加粗～字体颜色设黄色～确定?选中A列～点格式～点列～点隐藏?选中B8:D13数据区～点文件～点打印区域～点设臵打印区域?保存文件?本题完成
31. 高级筛选
32. 根据要求在A65:B67区域建立高级筛选条件区域进行高级筛选，将结果显示在以
A69为左上角起始位置的区域;
提示:
阅读教材高级筛选P135的步骤说明
数据?筛选?高级筛选?将筛选结果复制到…位臵?选择列表区域、条件区域.
33. 对象
34. 在Excel中对某区域内文本进行90度翻转
选择A3:F11区域单元格-右键-设臵单元格格式-对齐-方向-90
35. 转置
36. Excel表格的行列转置
期末复习指导册:P31
范文三：急诊科典型病例分析
第 页急性心肌梗是动脉粥样硬化患者的主要死死亡原因之一在美国大概每年万人患心肌梗死。心肌梗死的病理基础是有心脏部分心肌细胞的不可逆性坏死这主要是由于心肌组织代谢和血液营养成分及氧的供需不平衡所致。其中最常见的原因是心外膜冠状动脉在原有粥样硬化斑是临床最块狭窄的基础上形成血栓从而导致冠状动脉血流突然中断。常见的危重病典型病例诊断多无困难而不典型时有出现极易导致误诊从而造成治疗不当或延误有效治疗故应引起首诊医生高度警惕。第一章 急性心肌梗死一、病例简介例患者男性岁。主因上腹部持续性疼痛并向背部放射来诊。自述年前发现血压高当时查超声心动图示“左心室肥厚”且未正规诊治最高血压达。无烟酒嗜好。查体肥胖体型。双肺叩诊清音无干湿性啰音。心界向左扩大心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外呈次抬举性搏动。心律齐心尖部可闻及级收缩期粗糙的吹风样杂音。腹部无异常双下肢无浮肿。来诊时查心电图示导联段压第 页及导波深倒置联段分别抬和高低并伴为。首次心肌酶谱示肌酸激酶为。遂考虑为急静脉溶栓及肝性下壁及右室心肌梗死给予栓体舒素和硝酸甘油静查心肌酶谱均无升高且各次心电图均无滴。于发病后提示非明显改变。住院后查超声心动图发现室间隔厚度达对称性肥厚性心肌病。进一步查体发现心脏杂音于胸肋间听诊最清楚活动后杂骨左缘第音增强。随后停用硝酸甘油给予倍他乐克口服治周后出院。最后诊断为肥疗厚型心肌病高血压病。例岁。因阵发性心悸、胸闷患者男性个月上述症状加重伴头晕入院。自述受诊治。入院前于睡眠中惊醒自觉头晕、心悸、胸闷、出汗伴左臂酸软不适、持续约次后送入急诊科。查体示导联段抬高伴示滴硝酸甘油、吸氧等治疗。复查似有动态变化。急诊血常规。遂于发病后静脉滴注去纤酶后收入凝治疗。血糖、尿素氮、肌酐、甘油三酯、胆固醇、血沉、血常规等检查均正常。发病后和心肌酶学结果为腹部正侧位片和超声心动图均正常为。入院后第验发生室上性折返性心动过速次并出现段压低侧壁。结合发病前亦表现为复极综合征疑似冠心病。例患者女性岁。慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿气促加重次伴发热天入院鸣次音肺底细小湿啰音按肺部感染处理壁、前间壁心肌梗死。例患者女性岁。有高血压史。因气促、不能平卧半天双下肺散在湿啰音次后查肌钙蛋白心电图示急性非性心肌梗死。例患者男性岁。有冠心病和糖尿病史。行走中突觉头晕个月前出现劳累后心悸、胸闷每次持续约数分钟休息后好转未接波高尖考虑为急性心肌梗死予以静然。入院时查体未见明显异常。入院后继续静滴硝酸甘油未进行抗的超、胸部天进行活动平板运动实前壁和抬高的情况诊断为早期年。因咳嗽、咯痰、双肺大量哮天后心电图示急性下以“高血压病、急性左心衰”收入院波神志淡漠半第 页小时次。初诊为“短暂脑缺血发作”。即查无胸痛。血糖改变。头颅心电图示度型房室左基传导阻滞底节小软化灶随后出现血压偏低气促等。次日心肌酶结果诊断为急性非性心肌梗死。天入例岁。有胆囊炎史。因患者男性右上腹痛院查体右上腹轻压痛莫。次氏征日天后心电图超示“慢急性广性胆囊炎”按胆囊炎治疗泛前壁心肌梗死。例患者男岁。既往体健。因咽喉痛性天症状加剧、濒死感凌晨急诊咽喉痛在骑车上桥用力时加剧耳鼻喉科急诊谓“喉头水肿”随后再到内科就诊心电图为“心肌缺血”留观静滴硝酸甘油。后再作心电图急性下后壁心肌梗死。二、思维要点急性心肌梗死的临床表现是很复杂的尽管病史和体格检查不是心肌梗死的敏感和特异的诊断指标但它们是早期诊断和治疗的基础。由于上腹部的很多疾患容易误诊为急性心肌梗死所以进行全面的检查是非常必要的。急性心肌梗死心电图动态改变有重要价值如果诊断有疑问应结合
病史及心肌酶学检查。三、临床思维在临床上心肌梗死的表现是多种多样的有时做出正确的诊断非常困难。在梗死开始时许多心肌梗死不能被确诊其原因可能为无痛性心肌梗死或临床症状被忽略或被错误解释。的研究发现在以上的被观察者中有大于的病例在起病时未能明显诊断其中有一半是无痛性心肌梗死其余的都有症状。在例美籍日本人中有的透壁心肌梗死和的非致命性心肌梗死在临床上未被明确诊断。在住院患者中也有许多急性心肌梗死未被检出。北京一家大医院的尸检材料表明生前能明确急性心肌梗死诊断的只占也就是说在住院患者中有的急性心肌梗死病例被心血管病医师漏诊。第 页一误诊情况分析有学者将急性心肌梗死误诊情况归纳为类分别为呼吸道表现、其他部位疼痛、脑部表现和胸闷等。由于呼吸道疾病是常见病以咳嗽、咯痰、气促为首诊常使一些医生首先考虑呼吸系统疾病特别是对老年患者缺乏经验的医师没能注意的联系。不少老年人长期到气促与有心肌缺血以致心肌纤维化舒缩功能已有障碍。时心肌收缩力进一步下降左室舒末压增高肺静脉淤血引起咳嗽和气促。通常临床医生会满足于一元化的诊断当气促能用慢性支气管炎解释急性左心衰能用高血压解释便不再作进一步的鉴别诊断。其次当患者不以胸痛为主诉往往引导主诊医生以疼痛部位的局部病变考虑诊断一旦找到可解释诊断的体征便不再作鉴别诊断以致漏诊或误诊。时的腹部症状是心肌病变刺激反射性迷走神经兴奋对胃肠道作用的结果但这种腹痛一般无压痛可作鉴别。其次心肌缺血缺氧酸性代谢产物刺激交感神经节传至大脑中枢产生的痛觉可向任何部位放射还可引起下颌部位但不会放射到上颌部、颈部、咽喉部疼痛等但真正的牙痛、咽喉部痛不因劳力而加剧应引起警惕。另外虽然多发生于中老年人但近年来年轻人发生高血压、高脂血症以及有逐年增加趋势。年轻人既往体健没有心肌缺血史一旦有促发因素引发急性冠脉事件由于心肌没有缺血预适应侧支循环未充分建立心肌梗死的程度往往急而凶险。肥厚性心肌病的病理改变主要是心肌肥厚心肌细胞排列紊乱并呈纤维化改变。且肥厚性心肌病常存在心肌冠状动脉壁厚度异常舒缩功能紊乱故在临床上可表现为胸闷、胸痛、晕厥等有时类似心肌梗死容易引起误诊。但是其心电图表现与急性心肌梗死存在明显区别结合病史及其他检查诊断并不困难。肥厚性心肌病心电图表现为相关导联段下降伴波电压增高波深尖倒置。急性心肌梗死则表现为至少相邻个导联的段抬高并有对应性段的压低和动态改变。因此掌握急性心肌梗死溶栓治疗的心电图标准至少相邻个导联的段抬高并有对应性段的压低对减少误诊也非常重要。急性心肌梗死心电图动态改变有重要价值。等的研究也认为和的演变是心肌梗死最可靠的诊断指标。早期复极综合征与急性心肌梗死的心电图改变有时很相似但是前者缺乏动态改变过程运动实验可使段恢复正常特别是如有发病前心电图做比较一般不易误诊。如果诊断有疑问应结合病史及心肌酶学检查。第 页二老年患者的诊断对老年岁以上的老年人中风、精神人应当重视不典型症状。有研究表明错乱、晕厥是急性心肌梗死的常见表现典型症状反而比较少见。其次呼吸困难是老年急性心肌梗死患者的主要症状而胸痛和出汗的发生频率则随着年龄的增加大幅度下降。无痛性心肌梗死和临床未发现的心肌梗死一般在事先无心绞痛发作的患者中比较多见尤其是老年人、糖尿病患者和有高血压的病人。这可能是由于痛阈变化的原因其中神经病变受体的改变和或感觉神经分布减少可能是痛阈改变的主要原因。另有资料表波性心肌梗死发生率较明老年患者非高。在老年急性心肌梗死患者中除临床表现不典型外心肌酶谱也不典型。在岁以上的老年急性心肌梗死患者中血清肌酸激酶在正
常范围但呈梗死型曲线而一过性升高的发生率是年轻人的倍。因此这种升高如果有典型的心肌梗死症状应当考虑存在非穿壁或非波性心肌梗死。其中低水平的肌酸激酶总活力可能是由于坏死范围较小心肌组织中肌纤维的数量减少以及同工酶的构成发生变化升高以及其他心脏衰老性改变所致。总之急性心肌梗死的临床表现是很复杂的尽管病史和体格检查不是心肌梗死的敏感和特异的诊断指标但它们是早期诊断和治疗的基础其目的在于明确诊断给予及时的治疗明确冠心病的危险因子了解相关疾病的存在从而估计预后和指导治疗。四、相关理论急性心肌梗死的临床诊断是非常困难的尤其是在刚开始起病时。因为许多有用的资料如系列心电图、心肌酶学和核素显像等在发病后最初几个小时很难获得。但为了应用再通疗法只能根据病史、体检和单次心电图做出是否进行溶栓等治疗的决定。即使是这些有限的资料在多数情况下医生还是能够决定病人是否回家观察或收入冠心病监护病房。一病史现病史病史在心肌梗死诊断中主要有两个意义。一个是病史表明了患者自己体会的第 页疾病经过是心肌梗死初步诊断的奠基石另一个是它还给我们提供了该患者是否有冠心病的易患因素或者容易导致心肌梗死的其他原因。所以根据病史我们可初步估计出患心肌梗死的可能性有多大。病史主要包括症状发生的时间和症状的特征两个方面例早期。在一组有入院的急性心肌梗死者的临床研究中发现随着患者年龄的增加心肌梗死的症状改变很大。其中胸痛和心前区不适随着年龄的增加逐渐减少而晕厥、中风和精神错乱却变得非常常见。还有报道表明无论在何年龄组无痛性心肌梗死的患者最常合并的症状是呼吸困难。另外许多研究均认为老年人的心肌梗死不典型症状很常见。多数心肌梗死患者都有前驱症状但都不是可靠的征象其中不稳定性心绞痛例住院是最常见的梗死前驱症状。等研究了急性心肌梗死患者入院前个月间的发病情况有的患者有前驱症状且其中绝大多数患者诉有胸痛的发作或加重。有的病人主诉有疲乏或呼吸困难其他症状则很少出现。症状出现的时间一般对诊断无任何帮助尽管心肌梗死常常发生在清晨但其他任何时间都可发生心肌梗死。既往史在急性心肌梗死的诊断中对病史的解释还要结合心血管病危险因子的存在与否后者主要反映冠状动脉疾病和心肌梗死的流行情况。在冠心病高危人群中典型的症状强烈预示着心肌梗死的发生而在冠心病流行率非常低的人群中即使是典型症状心肌梗死的可能性也不大。到目前为止冠状动脉粥样硬化性心脏病是急性心肌梗死最常见的前驱疾患。有这一危险因子的患者伴有冠心病的可能性加大且较无危险因子的个体更易发生心肌梗死。有冠心病临床表现的患者患心肌梗死的可能性更大。冠心病的主要危险因子有高脂血症、高血压、吸烟、家族史、糖尿病和男性患者具有这些危险因子的病人要注意是否有心肌梗死的发生。有研究表明不吸烟、无糖尿病、胆固醇正常和血压正常患者舒张压其冠心病的死亡率为有吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症人群的血清胆固醇水平与冠心病关系非常密切。胆固醇水平较高的男性患者组患冠心病危险性是低胆固醇组的倍。在高血压和冠心病之间也存在很强的联系且随着收缩压和舒张压的升高患冠心病的危险性呈连续性上升。在舒张压为的人群中冠心病的死亡率是血压正常者的倍且冠心病的死亡率亦随收缩压的升高而升高。第 页的人群中因冠心病死亡的危险性约是在收缩压大于收缩压在以下人群的倍。另有研究表明吸烟者死于冠心病的概率是非吸烟者的倍。糖尿病患者冠心病的危险性也增加糖尿病伴冠心病的死亡率较无糖尿病倍。者高家族史在小于岁的个体中是冠心病的独立危险因子年龄本身也是冠心病的主要危险因素。岁以上的人群中。
心脏病的死亡多发生于男性也是冠心病的危险因素女性一般比男性患年。冠心病晚少见原因反复用可卡因和其他心血管兴奋药的人群心肌缺血和心肌梗死的发生率增加即使是在无冠心病的人群情况也是如此。有心内膜血栓和左侧栓塞性疾患的患者有时栓子可进入冠状动脉引起冠状动脉栓塞。有时冠状动脉痉挛可引起心肌梗死。妊娠可合并冠状动脉夹层也可引起心肌梗死。其他的少见原因还有用麦角碱治疗的患者、血清病、黄蜂蜇伤、心脏挫伤以及“过敏性”冠状动脉痉挛。介入性心脏检查如冠状动脉造影也可引起心肌梗死。二症状症状对急性心肌梗死的诊断既不敏感也不特异。大约还有的急性心肌梗死患者根本无症状。即使有症状也不是心肌梗死和心肌缺血或非特异性胸痛的可靠鉴别指标。但是症状和发病时间在急性心肌梗死的诊断中还是发挥着重要作用。典型和不典型的症状所谓急性心肌梗死的典型症状是指常常合并心肌梗死的症状不典型症状是指较少合并心肌梗死的症状。其中胸痛是最经典、最有用的典型症状。一些看起来像是肺、神经、胃肠道和肾脏病变的典型症状如恶心、呕吐、晕厥、腹痛和呼吸困难很容易导致急性心肌梗死误诊为其他系统疾病尤其是在无明显胸痛的患者中更易误诊。在老年患者中不典型症状比较多见。其次急性心肌梗死的一些特征症状如胸痛呈压榨性位于胸骨后典型的放射痛等的诊断价值也远低于年轻患者。结第 页果许多老年人因胸部不适被收入院进行观察其中部分患者被除外心肌梗死这部分患者所占的比例远高于年轻的胸痛患者。所以典型的胸痛症状在年轻患者中比老年患者更具诊断意义。胸痛急性心肌梗死的胸痛和胸闷与典型心绞痛相似。但前者往往程度较重且不易缓解休息和服用硝酸甘油一般无效且常常持续以上。梗死性胸痛与心绞痛一样也是位于胸骨后的压榨性疼痛可放射至上肢或下颌。特征是压榨性的而不是神经性的。在一组急诊胸痛病人的前瞻性研究中有后来诊断为急性心肌梗死的病人被误诊而回家这些患者的特征是相对比较年轻症状不很典型且无心肌梗死或心绞痛病史。呼吸困难除胸痛外许多其他症状都可合并心肌梗死其中以呼吸困难和心力衰竭加重最为常见。它们可单独出现或与胸痛和胸闷合并出现。对于肺水肿的病人一般先寻找病因其中心肌梗死是肺水肿最常见的原因。胃肠道症状恶心和呕吐在心肌梗死的诊断中既不敏感也不特异但它们却很常见。最近一组研究表明如果恶心、呕吐合并胸痛心肌梗死诊断的可能性明显增加。在另一组例收入冠心病监护病房的患者中研究发现如果有恶心、呕吐、呃逆和出汗心肌梗死的可能性显著增加且恶心常合并下壁心肌梗死心电图常出现病理性波。因此这些胃肠道症状尽管特异性不高但对于疑似急性心肌梗死患者的诊断是非常有帮助的。关于胃肠道症状在预测梗死部位中的意义目前尚不清楚。等的研究表明恶心并不是下壁梗死的有效预示指标但它往往伴有很高的血清肌酸激酶峰值。恶心是否意味着大的梗死范围目前也未得到证实由于恶心和呕吐也可能是冠状动脉再灌注的标志所以恶心和呕吐伴有高的肌酸激酶峰值可能就是冠状动脉再通后血流恢复酶“冲刷”现象的结果而不是由于大范围梗死所致。其他症状精神错乱、情绪激动、猝死、中风、晕厥、精神病、疲劳、周围性栓塞和心悸都是心肌梗死比较常见的表现。当患者以这些症状就诊而且无明确的病因学证据时内科医生应当考虑急性心肌梗死的可能性一定不能让这些不典型症状掩盖了急性心肌梗死的诊断。第 页三体格检查认真的体格检查可为心肌梗死的诊断和严重程度的判断提供重要的诊断线索。?首先是估计患者的血流动力学状态心肌缺血和坏死是血流动力学改变的重要因素。?血流动力学异常的类型和程度可为心肌梗死的部位及病人的预后提供有用
的线索。?临床医师要谨慎解释体检发对现。例急性心肌梗死病人进行了研究比较了相关症状和体征及胸片核素测定的射血分数心房容积及血流动力学改变等。结果表明三位医师独立地对患者进行了检查在是否有心力衰竭体征的问题上经常出现不一致意见。另外这些体征在预测心脏的血流动力学改变方面也不可靠。生命体征在梗死后的最初几个小时患者的体温一般是正常的心率可能快、慢或正常。节律可规则也可不规则。血压可以高、正常以及低于正常水平。呼吸频率一般正常。如有肺水肿则会出现明显异常。不正常的生命体征可能是心肌梗死?慕峁 亩 汉拖卤谛募」,阑蛘哂牍,涝 蛴泄厝绺哐 刮,蠡蚩焖傩姆肯瞬 ,诮诱锏淖畛跻欢问奔湟缴 刑甯窦觳橛Π阎氐惴旁谌范ê椭瘟苹颊叩难 鞫 ρё刺 隙 挥Ψ旁谑欠裾锒闲募」,馈,绻 颊哐 拐 ,霾 轿妊 鞫 ρ 榷ㄔ俳 薪 徊降募觳槊魅氛锒稀, 侨绻 颊哂械脱 褂α?唇 兄瘟莆 盅 乖谡 , 健, 鞫 ρУ母谋洳?灰馕蹲啪褪切募」,馈,绞Ρ匦氪痈髦中菘说睦嘈椭行脑葱匝 萘考跎傩怨,栊匀范ǖ脱 沟牟?颉,,栊孕菘艘话阌型庠诘脑 蜃饔糜谛募』蛘呤前昴げ”浞涟
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可触及奔马律。即使在科技发达的现代社会中听诊还是可为临床提供丰富的信息。其中最重要的是摩擦音、奔马律和杂音的存在。其中摩擦音的存在可有助于不典型病人第 页的诊断如在年轻的胸痛病人存在响亮的摩擦音几乎可不考虑缺血性心肌病而心包疾患可能性大。但是一定注意有些缺血性心肌病人可有摩擦音。如急性心肌梗死尤其是穿壁性梗死也可闻及摩擦音。另外有作者的研究表明心肌梗死患者恒定地出现第四心音即房性奔马律过性房性奔马律往往提示可逆性心肌缺血的存在。而第三心音的存在则预示着心功能不全的开始。在心脏的体检中要注意杂音的存在与性质其次既往是否有杂音也非常重要。在急性心肌梗死中新杂音的出现往往预示着严重的并发症如乳头肌断裂室间隔缺损以及心室游离壁穿孔。腹部腹部体征在心肌梗死的病因学和心力衰竭诊断中有重要意义尤其是肝脏的体积和性状。大而软的肝脏可提示肝脏充血.
范文四：急诊科病例汇报
急诊科一氧化碳中毒患者的护理查房记录
汇报病例
患者李*。男，37岁，于2012-12-2 15：00收入我科，患者于当日5点多在面包车上睡觉时，将未烧完的柴火置于车内（环境封闭），患者家属多次呼叫患者，患者未答应，上午10:30左右患者家属再次呼叫患者时，见患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊处理后送入我院急诊科门诊，门诊见患者深昏迷，口唇呈樱桃红，鼾式呼吸，呼之不应，全身肌肉纤颤，四肢强直，测生命体征为：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分 血氧饱和度50%，完善血常规, 肝肾功电解质, 血糖, 血淀粉酶, 胆碱酯酶, 血气分析, 未见明显异常, 门诊考虑为”一氧化碳中毒”, 遂予告病危, 持续吸氧, 多功能心电监护, 气管插管接呼吸机辅助呼吸, 留置胃管, 导尿管, 胃管引流出咖啡渣样物200ml 左右，给予护脑、促醒的药物治疗，患者仍呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5cm ，对光反射迟钝，持续控制脑水肿改善供氧等抢救后神志略有提高，为求进一步诊治，门诊以“1. 一氧化碳中毒,2. 肺部感染”收入我科治疗。入科后给予告病危, 暂禁食水, 持续吸氧及多功能心电监护, 留置胃管尿管, 气管导管并呼吸机辅助呼吸, 每日行高压氧舱治疗，行脱水营养神经护胃止血营养心肌改善脑血供，抗炎, 雾化吸入及对症支持治疗, 营养支持等疗法。
该病人主要的护理问题
1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）
2：组织缺氧（与CO 中毒有关）
3颅内压增高（与脑水肿有关）
4有误吸的危险（与意识不清关）
5、清理呼吸道无效（与患者昏迷，长时间卧床有关）
6、通气模式的该变（与使用呼吸机辅助呼吸有关）
7有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）
范文五：急诊科常见病例
急诊科常见病例
二级医院一般专科 二级医院重点专科
1. 心肺脑复苏术（CPCR ） 1.
2. 急性心肌梗死的监测与抢救 2.
3. 哮喘持续状态的抢救 3.
4. 急性心力衰竭的诊断与抢救 4.
5. 心律失常的诊断与抢救 5.
6. 常见休克的抢救 6.
7. 肝肾功能衰竭及呼吸衰竭的抢救 7.
8. 各种大出血的初步急救 8.
9. 中毒疾病的抢救
10. 常见急性脑血管病的诊治
11. 急腹症的诊治
12. 复合伤诊断与抢救 社急诊重症医学科（监护室） 呼吸衰竭血气监测及抢救 常见危象的诊断与抢救 水电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断 上消化道大出血的抢救（三腔双囊管的使用）大咯血的抢救 昏迷的抢救 各种急性出血性疾病的抢救
