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范文一：“院感”质量管理与持续改进方案
“院感”质量管理
与持续改进方案
科室:门诊部
年度:2010年
“院感”质量持续改进实施要求
1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组～并设有专职人员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责～质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次～并做好记录～根据存在问题制订整改措施～并对整改措施进行效果评价～由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结～填写每月医疗质量控制总结～科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2010年“院感”工作计划
一、加强门诊部医院感染管理
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容～并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则～依据考核细则将平时考核与月底考核相结合～加强考核力度～进一步规范各项工作。
二、开展医院感染监测
1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测～通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等～及时发现院内感染病例～督促医生填报医院感染卡～并及时发现可疑暴发的线索。
2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测～及时反馈信息给临床科室～为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查
在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上～尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。
4、开展医院感染现患率调查
8月筹备～9月开展医院感染横断面调查1次～将调查结果上“院感”委员会。
三、感染病例汇总、上报院感委员会
每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总～上报院内感染监测报表。
四、加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点病人～通过对检验科细菌培养检测结果的查询～及时发现多重耐药菌感染～加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导～有效控制多重耐药菌医院感染～防范多重耐药菌医院感染暴发。
五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理
1、对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测～每月1次。 2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜～每月监测1次。 3、紫外线灯管的强度监测～由科室每半年监测一次并有记录～于月考核时检查。
4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测,随机,。对监测不合格的科室协助分析原因～提出整改措施并加强监督管理。
六、加强院感知识的培训
1、参加院感小组开展每月1次的院感知识学习～月底考核时以提问形式考核～使院感知识培训落到实处。
2、本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。
3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。
七、加强对消毒药械的管理～监督一次性医疗用品质量 ～加强对一
次性医疗用品的采购的相关资质的审核。
八、加强医疗废物的管理
严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节～严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境
科室院感质量管理与持续改进记录
检查日期 检查人员
主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
质控员签字 年 月 日
科主任签字 年 月 日
科室院感质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员
主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
质控员签字 年 月 日
科主任签字 年 月 日
科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
质控员签字 年 月 日
科主任签字 年 月 日
科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
质控员签字 年 月 日
科主任签字 年 月 日
科室院感质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
质控员签字 年 月 日
科主任签字 年 月 日
门诊院感质量总结
10年在院领导的正确领导和大力支持下～在院感委员会的指导下～医护人员积极参与医院感染监控工作～发现院内感染能及时、准确报告～同时加强院感病例上报管理～出现医院感染病例时～加强监测与控制～无院感流行事件发生。
一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求～完善了医院感染的质量控制与考评制度～细化了医院感染质量综合目标考核标准～根据综合目标进行督查反馈～全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作～认真排查安全隐患～为保证院感安全～切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理～特别是胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作,又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施～院感科常规进行督查和指导～防止院感在院内暴发。 二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控
进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门,急,诊等重点场所的管理～认真贯彻落实医院感染控制要求～加大医院感染防控力度～规范工作程序～特别是对医务人员防治和自身防护知识的培训～严格落实了院感防控和个人防护措施～防止发生院内交叉感染～积极配合有关部门～共同做好疫情防控工作。
三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作～预防院内感染～对科室进行了消
毒灭菌效果监测～同时加强对胃镜室、高危区的环境卫生学监测及医务人员、手卫生的监测。对医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测～发现不合格及时更换～使其合格率达100%。 四、加强对抗生素使用的管理
按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定～为加强抗菌药物临床使用的管理～医院感染管委员会积极参与临床合理使用抗菌药物的管理～加强抗菌药物应用的督查。
五、加强了医疗废物管理
不断完善各项规章制度～明确各类人员职责～落实责任制～加强医疗废物管理并常规督察～发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训～使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理～严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。 六、院感培训及考核
进行2次医院感染知识培训～培训内容为:院感基础知识培训～职业防护及消毒隔离知识培训～医务人员手卫生规范培训～新上岗的医护人员岗前培训等。
七、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理～对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次。全年共索证5份～结果各证齐全～全部合格。
科室院感质量整改措施
科主任签字:
年 月 日
范文二：院感持续改进方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤
1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；
， 15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
范文三：院感持续改进
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出路出路，走出去才有路
"出路出路，走出去才有路。"这是我妈常说的一句话，每当我面临困难及有畏难情绪的时候，我妈就用这句话来鼓励我。
很多人有一样的困惑和吐槽，比如在自己的小家乡多么压抑，感觉自己的一生不甘心这样度过，自己的工作多么不满意，不知道该离开还是拔地而起去反击。你问我，我也不知道你应该怎么选择，人生都是自己的，谁也无法代替你做怎样的选择。
有一个和我熟识的快递员，我之前与他合作了三年。最开始合作的时候，他负责收件和送件，我搬家的时候，他帮我安排过两次公司的面包车，有时候他送件会顺路把我塞在他的三蹦子里当货物送回我家。他时常跟我提起在老家农村种地的生活，以及进城之前父母的担忧及村里人为他描绘的可怕的城里人的世界。那时候的他，工资不高、工作辛苦、老婆怀孕、孩子马上就要出生了，住在北京很郊区的地方。
一定有很多人想说:"这还在北京混个什么劲儿啊～"但他每天都乐呵呵的，就算把快递送错了也乐呵呵的。某天，他突然递给我一堆其他公司的快递单跟我说:"我开了家快递公司，你看得上我就用我家的吧。"我有点惊愕，有一种"哎呦喂，张老板好，今天还能三蹦子顺我吗"的感慨。之后我却很少见他来，我以为是他孩子出生了休假去了。再然后，我就只能见到单子见不到他了。
某天，我问起他们公司的快递员，小伙子说老板去上海了，在上海开了家新公司。我很杞人忧天地问他:"那上海的市场不激烈吗,新快递怎么驻足啊～"小伙子嘿嘿一笑说:"我们老板肯定有办法呗～他都过去好几个月了，据说干得很不错呢～""那老婆孩子呢,孩子不是刚生还很小吗,""过去了，一起去上海了～"
那个瞬间，我回头看了一眼办公室里坐着的各种愁眉苦脸的同事，并且举起手机黑屏幕照了一下我自己的脸，一股"人生已经如此的艰难，有些事情就不要拆穿"的气息冉冉升起。
并不是说都跳槽出去开公司才厉害，在公司瞪着眼睛看屏幕就是没发展，我是想说，只有勇气才能让自己作出改变。
我们每个人都觉得自己越活越内向，越来越自闭，越长大越孤单，以至于滋生了"换个新环境，我这种性格估计也不会跟其他人相处融洽，所以还是待着忍忍凑合过算了"的思想感情。与其说自己自闭，其实就是懒，不想突破自己好不容易建立起来的安全区域。于是大家都活在了对别人的羡慕嫉妒恨与吐槽抱怨生活不得志中，搞得刚毕业的学生都活得跟30岁一样。
《拒绝平庸》里有一句话:很多时候我们为什么嫉妒别人的成功,正是因为知道做成一件事不容易又不愿意去做，然后又对自己的懒惰和无能产生愤怒，只能靠嫉妒和诋毁来平衡。
其实走出去不一定非要走到什么地方去，而是更强调改变自己不满意的现状。有人问我那你常说要坚持，天天跑出去怎么坚持,其实要坚持的是一种信仰，而不是一个地方，如果你觉得一个地方让你活得特别难受，工作得特别憋屈，除了吐槽和压抑没别的想法，那就要考虑走出去。就像歌词里说的:"梦想失败了，那就换一个梦想。"不能说外面都是大好前程，但肯定你会认识新的人，有新的机会，甚至改头换面重新做人。
很多人觉得在一个公司做不下去了，需要思考下是不是自己能力有问题。职场上的合适不合适，有很多可能性和干扰因素，不仅仅是能力的事，谁说他在这里干不好，去别的地方也不行呢,想想，真的是这样，职场上总能见到在一个地方呆不下去而在另一个地方就如鱼得水的人。有时候走出去不仅仅是找到新机会，更重要的是找到合适自己的位置，树立起人生新的自信与欢乐。
别在同一个地方折磨自己太久，别跟自己长时间过不去。出路出路，走出去了都是路。
说给昨天的今天的明天的我们自己
如果有来生，要做一棵树，站成永恒，没有悲欢的姿势。一半在尘土里安详，一半的风力飞扬，一半洒落阴凉，一半沐浴阳光。如果有来生，要做一只飞鸟，飞越永恒，没有迷途的苦恼。东方有火红的希望，南方有温暖的巢床，向西逐退残阳，向北唤醒芬芳。
__三毛?《说给自己听》
我们都已走过了昨天。如果，我们都希望有这样一个如果，能够让一切重新来过，回到最初，抛弃悲伤，丢掉包袱，去完成在心中蕴藏已久的梦想，带上年少时不羁的血性，独自一人乘坐火车去遥远陌生的地方遇见另一个自己。如果还有如果，一切是否还会走到现在的地步，37度的体温，身上的每一个的疤痕都是昨天的一个的一个故事。看着电影、电视或小说里某些情节和片段，我也幻想着抛弃现在的工作，义无返顾的背起行囊去远方。昨天，我真的这样想过，直到现在，这样的幻想不止一次的出现在脑海里，可是最终还是只在心中去了远方。
谁年轻的时候没有迷茫过，最终我们也没有缺胳膊少腿，就算带来了满身的伤痕，那又能怎样，就算是无理取闹，也要跟自己说句你是对的。这就是我们大致相似却又不相同的昨天。昨天，那场没有看完的电影，没有听完的歌曲，没有写完的日志，没有来一场说走就走的旅行...这些，都已风尘仆仆的定格在了我们的昨天。今天，还在依旧鲜活的闪亮登场。人生没有如果，也无法重来，人生就是每天都在上映着没有彩排的现场直播。努力投入到今天的角色中，全情搏一个无悔的我们的明天。哪怕明天，我知道会有悲伤，我也要积极面对。
有时候坚强，是我们根本别无选择的选择。
明天，明天近在咫尺，也远在天涯。因为人生充满了变数，所以，于世人而言，明天永远是谜，是未知。时光从来都不会为任何人停留，不管今天你是春风得意，还是怀才不遇;不管今天你是一帆风顺，还是举步维艰;不管今天你是逍遥自在，还是身受束缚;不关今天你是富甲一方，还是一无所有，明天，已在路上，正向我们走来。
颓废者，会让幸福悄然远走;堕落者，会让美好戛然止步。成败不过一步之遥，同样的际遇，不一样的面对和处置，最后会有不一样的明天和结局。千里之行始于足下，明天是平淡还是出彩，是成功还是失败，都取决于你今天的选择和行动。你若盛开，清风自来。你若付出，必有收获。生活茶，品过才知甘苦;人生路，走过才知深浅，明天的一切都有待于我们的铺陈。毋庸置疑，唯有今天的耕耘才能换来明天的馈赠。
亲爱的朋友们，今天幸福不代表明天美好，今天失意不代表明天失败，人一定要经得起生活的考验，努力做事，从容做人，宠辱不惊。"海纳百川，有容乃大，壁立千仞，无欲则刚"。面对生活，不言弃，走过今天的崎岖，也许就能迎来明天的顺利;走过今天的风雨，也许就能迎来明天的晴朗;走过今天的挫败，也许就能迎来明天的辉煌。
人生里喜忧参半，生命中得失并存。纵然风沙肆虐，白杨依然选择挺立;纵然瞬间一现，昙花依然选择绽放。"虚心竹有低头叶，傲骨梅无仰面花"，为了明天，别在享福中丢了追求，别在落难时丢了自尊，别在迷茫中丢了自信。
明天是一片待垦的荒原，努力者会让它生机勃勃、美丽如画。明天，是没有尽头的时间隧道，若要明天会更好，今天的我们就必须全力以赴。哪怕自己只是尘埃里的一朵小花，也请选择做最美的绽放。不管身在何处，我们，都要把最美的诗篇写在今天留在明天，把潇洒的身影印在世界拉长在地平线。
这就是我想说给昨天的、今天的和明天的我自己的话，而且我也希望我的朋友们可以和我一起分享。然后我们一起卯足了劲儿，珍藏昨天、珍惜今天、珍重明天～我们风雨兼程、我们寒暑无休，我们且行且坚定且努力且珍惜～
冰心在她的散文中说过"今生如果美好，我又何求来世，今生若不美好，我又何求来生。"
童年的我老是被重男轻女的爸爸严厉的指责和打骂，连住在我家的邻居看到我被打骂都看不下去，还有，就是我爸爸宠着我的弟弟，很冷淡的对待我。
到了成年了，父母下岗了，父亲没有工作，母亲偷渡到法国，给在法国的中国家庭当保姆，本来是条件好了点，不幸又降临到我身上。我因为恋爱原因，我竟然疯了。送到了精神病医院住了1个半月的院。 面对人生我绝望了，不知道未来的路如何行走，看着路人的嫌弃眼光，和无意中说的"神经病"三个字，我死的心都有了。天天在家吃了睡，睡了吃。有天我一个亲戚叫我去外地打工，我父亲叫我去了，结果，我又出了问题了。我神经病发作，从摩托车上摔下来，又送到医院去，住了半个月的院，又从外地拖回了家中。第二次病发了，我又在神经病院住了1个半月的医院。 出院后，我就在想自己人生的路应该怎么走了,
我依然参加了成人高考，考取了英文系，读了2年的英文，过了四，六级。母亲给的钱，自己读的书。那年我毕业才24岁，有了大专文凭了，自己找了份工作。有工作了谈恋爱应该可以吧。于是，我每谈恋爱都告诉他我有病的事，不是吓的手机关机，就是吓的人失踪，没人踪影。偶尔，有个对你的好的吧，自己又看不上。
一下都30了，工作换了N个，男朋友也谈了N个，有次在保险公司上班，碰到个单身的客户，和他在一起后，怀孕结婚了，本以为挺幸福的。谁知，天有不测风云，我结婚当天发疯了，在婚宴上，他脸面丢尽了，把小孩打掉了，和我离婚。于是，我又送进了神经病医院。
出院后，我任然是积极向上的，找了份工作，准备读法律课程。谁知，书读多了我又送
到神经病医院去了，总共在医院住了4次院。
我任然没有向老天低头，在我一个亲戚的公司当文案。我原本没机会的，听说是她们可怜我，照顾我，我才进来的。没想到是叫我写写微信，写写公司的会议稿件。这么一写，他们都说我很有才情，就这样留在了公司。
是呀，每个人的人生都是一个故事，每一个人的故事都是独一无二的，我老是记得一句话，上帝给自己关了扇门，总会留扇开着的窗户。每当自己痛苦的时候就告诉自己，忍受住苍天的考验，发疯的时候告诉自己，我是在充电休息，工作压力逼的自己要辞职的时候，告诉自己下份工作会做的更好。每当自己被人家谩骂的时候，笑着告诉自己，有什么关系，有病我一样坚强。
能支撑我走到现在，没有走上绝路的，出了自己的自强自立。还有就是社会上的关爱。
在医院的时候，医生和护士的细心照顾，让我的病情好转的很快，她们说我病是病了，但是，人还是很清醒的，可以和他们正常沟通。在工作的时候，老板和同事都对我很关照，前辈的教导和老板的叮咛，每天都不绝于耳。在感情上，有很多男士主动追求，目前，就有一位对我很好。
我还年轻，没什么人生感悟，只是写出自己的经历，勉励自己，以后再有困难，再发病送医院，我也不害怕。未来的路还长着呢，我将继续坚强，用毅力战胜病魔，用笑容面对人生的不如意，用乐观的态度接受命运的挑战，用真心真意来对待爱自己的人。
医院感染管理与持续改进
(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
医疗质量管理和持续改进方案
(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
九、感染性疾病管理与持续改进
(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
(四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
加大日常评价比重
强调基础质量管理
关于医院感染过程中与质量考评相关的制度，
可以参考卫生部目前正在拟定的《综合医院评价标准》相关条文，应该对你有帮助，大概如下:
【标准】
医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分;监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程;要将医院感染情况与其它医疗机构进行比较;定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果;向卫生行政主管部门报告医院感染监测结果。
【目的】
通过医院感染监测信息及时发现导致医院感染的危险因素，通过控制可控的危险因素降低医院感染的发生。
【解读】
医疗机构应建立科学、规范的医院感染监测指标体系，及时、畅通、便捷、有效的上报及反馈渠道，根据所监测医院感染的危险因素、医院感染发生率及其变化趋势等信息，持续改进医疗质量与安全。医院感染监测指标应纳入机构内医疗质量管理指标体系。 【评价要素】
1.建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T3122009)开展科学、规范的监测工作，有监测记录。
2.有畅通的监测信息反馈渠道，定期(至少每季度)发布医院感染监测信息，有记录。 3.各省市医院感染质量控制中心应定期(每季度)发布本地区的医院感染监测信息，医疗机构应及时将本机构的监测结果与其比较，以达到持续改进。
4.针对所监测的医院感染信息，持续改进诊疗流程和措施，举例说明。 5.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到"院感控制，你我同行"。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、 医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证
二、 医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、 医院感染质量管理标准
四、 医院感染质量考核标准 医院感染漏报率?20,，医院感染现患率?10,，医疗器械消毒灭菌合格率?100%，治疗室空气?500cfu/m3 ，物表?10cfu/cm2，医务人员手?10cfu/cm2，使用中的消毒剂?10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、 医院感染管理与持续改进考核内容
1、 根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2、 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、 落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。 5、 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一 6、
次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、 加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、 落实院感知识、法律法规和规范的培训
9、 加强医疗废物的监管工作。
10、 做好职业防护，减少职业暴露。
六、 医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理 协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
七、 医院感染管理与持续改进考核方法
1、 科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、 院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、 每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、 医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
八、 本方案使用范围:各临床科室、门科、消毒供应室、检验科、放射科、功能科、。
范文四：院感持续改进
医院感染管理与持续改进
(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，
并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标
管理，控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作
规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离
技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、
重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;
根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗
机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
医疗质量管理和持续改进方案
(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患
缺陷，不隐瞒和漏报。
(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，
通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进
效果评价。
(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗
质量管理与改进的参与能力。
(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价
改进的效果提供依据。
九、感染性疾病管理与持续改进
(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内
的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度
并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规
定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防
护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
(四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并
按照规定进行网络直报。
(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作
的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
加大日常评价比重
强调基础质量管理
关于医院感染过程中与质量考评相关的制度，
可以参考卫生部目前正在拟定的《综合医院评价标准》相关条文，应该对你有帮助，大概如
下：
【标准】
医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院
感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；
要将医院感染情况与其它医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感
染的监测结果；向卫生行政主管部门报告医院感染监测结果。
【目的】
通过医院感染监测信息及时发现导致医院感染的危险因素，通过控制可控的危险因素降低医
院感染的发生。
【解读】
医疗机构应建立科学、规范的医院感染监测指标体系，及时、畅通、便捷、有效的上报及反
馈渠道，根据所监测医院感染的危险因素、医院感染发生率及其变化趋势等信息，持续改进
医疗质量与安全。医院感染监测指标应纳入机构内医疗质量管理指标体系。
【评价要素】
1.建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T3122009）开展科学、规范
的监测工作，有监测记录。
2.有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。
3.各省市医院感染质量控制中心应定期（每季度）发布本地区的医院感染监测信息，医疗机
构应及时将本机构的监测结果与其比较，以达到持续改进。
4.针对所监测的医院感染信息，持续改进诊疗流程和措施，举例说明。
5.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保
障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，
采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的
带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到
“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、 医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证
二、 医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量
管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、 医院感染质量管理标准
四、 医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器
械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m3 ，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤
10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、 医院感染管理与持续改进考核内容
1、 根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2、 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、 落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、 按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一
次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、 加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、 落实院感知识、法律法规和规范的培训
9、 加强医疗废物的监管工作。
10、 做好职业防护，减少职业暴露。
六、 医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任
负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核
和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门
质量管理 协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染
质量管理相关问题。
七、 医院感染管理与持续改进考核方法
1、 科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、 院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、 每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、 医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定
期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
八、 本方案使用范围：各临床科室、门科、消毒供应室、检验科、放射科、功能科、。
范文五：一病区院感质量持续改进记录表
沭阳同济医院
医院感染持续质量改进记录表 被查科室一病区 检查日期 2017年03月23日 检查项目:1、手卫生 2、医疗废物管理 3、三种导管相关感染控制 4、消毒隔离 5、消毒剂的使用 6、感染病例上报 7、环境卫生学监测 8、一次性无菌物品存放及使用 存在问题:1.注射器未及时处理。
2.碘伏未写开瓶日期。
3.溶媒未写开瓶日期及姓名。
4.棉签未写开瓶日期。
5.手消毒液未写开瓶日期。
6.病房门前及治疗车未配手消毒液。
7.医疗废物登记未写处置方式(医疗废物暂存处)。
8.医疗废物封口不规范。9.抗菌药物未规范使用。
原因分析:
整改措施:
整改结果: ?已改正 ?部分改正 ?未改正 未整改的问题及原因:
反馈者: 科室负责人: 反馈日期: 复查整改的结果: ?属实 ?部分属实 ?不属实 需进入下一个PDCA循环的问题:
复查者: 复查日期: 注:本表在科室内保留一周整改后交回院感科。
同心向善 济危扶伤
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