范文一:工伤鉴定申请书
XXXXX 设备有限公司
工伤鉴定申请书
谭 XXX(身份证号码:42280XXXX032132XX)为本公司员工(在职期为 2012 年 2 月 7 日至今) 在山东省 XXX 市 XXXXXXXXXX 电动车有限公司出差工作时受伤, 后接受公司安排治疗,受伤和康复程度详见各医院病历及相关资料。 治疗及休养期间相关事务我公司已妥善安排,关于后期补助及赔偿事宜有待相关 部门的权威鉴定结果,我公司同意谭 XX 提出工伤鉴定,同时对谭 XXX 因公受伤事件 提出工伤鉴定望相关部门及人员予以配合及支持。
申请方:苏 XXXXXX 备有限公司 公司地址:苏州市 吴中区 XXXX 业园 X 区 电话:0512-6XXXXXX8 2012 年 12 月 24 日
范文二:工伤鉴定申请书
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工伤鉴定申请书
如何进行工伤认定
《工伤认定办法》规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
《规定》指出,工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的,劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
工伤鉴定申请书范例
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申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字):××
××年××月××日
2 / 3
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范文三:工伤鉴定申请书
工伤鉴定申请书
如何进行工伤认定
《工伤认定办法》规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
《规定》指出,工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤
的,由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的,劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
工伤鉴定申请书范例
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:
×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字):××
××年××月××日
范文四:工伤鉴定申请书
工伤?鉴定申请?书?
?
第一篇?:?
工伤?鉴定?申请?书如?何进?行工?伤认?定《?工伤?认定?办法?》规?定,?职工??发生事故?伤害?或者?按照?职业?病防?治法?规定?被诊?断、?鉴定?为职?业病?,所??在单位应?当自?事故?伤害?发生?之日?或者?被诊?断、?鉴定?为职?业病?之日?起?30?日内,?向统?筹地?区劳?动保?障行?政部?门提?出工?伤认?定申?请。?用人?单位?未?在规定?的期??限内提出?工伤?认定?申请?的,?受伤?害职?工或??者其直系?亲属?、?工会组?织在?事故?伤害?发生?之日?或者?被诊?断、?鉴定?为职?业病?之日?起?1年内?,可?以直?接按?本办?法第?三条?规定??提出工伤?认定?申请?。《?规定?》指?出,??工伤?认定申请?应当?填写?《工?伤认?定申?请表?》,??并提交劳?动合?同文?本复??印件或其?他建?立劳??动关系的?有效?证明?;?医疗机?构出?具的?受伤?后诊?断证?明?书或者?职业?病诊?断证?明书??。职工或?者其?直系?亲属?认为?是工?伤,?用人??单位不认?为是?工伤?的,?由该?用人?单位?承担?举证?责任?。用?人单?位拒?不举?证?的,劳??动保障行?政部?门可?以根?据受?伤害?职工?提供??的证据依?法作?出工?伤?认定结?论。?劳动?保障?行政?部门??应当自受?理工?伤认?定申?请之?日起?60?日内??作出工伤?认定?决定?。认?定决?定包?括工?伤或?视同?工伤?的认?定决?定和?不属??于工伤或?不视?同工?伤的?认定?决定?。工?伤鉴?定申?请书?范例? ?
申请人?:?
,男?,? ? 2?01?X?年X?月X?日出生?,汉?族,?籍贯?,住? ?市 ?街,是? ?公?司职工。?被告?:?
公司?,地?址:? ?
法?定代表人?:?
任? 职务?联系?电话?:?
请求?事项?请求?劳动?部门?依法?认定?申请?人在? ?时间受?伤为?工伤?。事?实?及理由?:?
申请?人是? ?公司职?工,? ?年 ?月被招?入公?司,?担任? ?工作,?在? 年月?日?上班时?间,?因为?公司?发生? ?工作事?故,?致使?申请?人受?到严?重伤?害。?申请??人受伤后?,在? ?市 ?医院住?院治?疗,??现已治疗? ?个月,??花费医药?费? 元。??根据《工?伤保?险条?例》?的规?定,?特申?请劳?动部?门对?申请?人受?伤一?事进??行调?查核实,?并依?法认?定本?人此?次受?伤为?工伤?。?
此致? ?县劳动?保险?部门? ?
申请人?:?
20?1X?年?X月?X?日第二篇?:?
工伤?鉴定?申请?书范?文工?伤鉴?定申?请书?范文??xx-x?劳动?能力?鉴定?委员??会: ?
伤者:? ?
性别:? ?
年龄:? ?
身份证?号码?:?
受伤?受伤?部位?:?
工伤??认定书编?号:? ?
个人社?保号?:?
所在?单位?:?
现申??请做:?
鉴定?,工?伤鉴?定申?请书?范文?。申?请人?签名?:?
20?1X?年?X月?X日申?请须?知:? ?
1、申?请时?提交?被鉴?定人?四张?一寸?近期?免冠?照片?;?? ?
2?、工伤?认定?书原?件及?复印??件一份?;? ? ?
3、申?请人?和被?鉴定?人的?身份?证原??件及复印?件一?份?;? ? ?4、与?工伤?有关?所有?原始?病历?资料?;?? ?
5?、复审??鉴定须提?供首?次鉴?定结?论所?有原?件? 份及?复印?件二?份?;? ? ?6、? ?旧伤复?发鉴?定须?提供?:?
?所??属工伤部?门介?绍信?; ?
?第?一次?工伤?鉴定?结论?; ?
?与?工伤?有关?的所?有病?历资?料?;??
7?、因病?劳动?能力?鉴定?,需?提供?单位?委托?书或?解除?劳动?合同?证明?
;??xx?-x??劳动能力?鉴定?委员?会:? ?
伤者:? ?
性别:? ?
年龄:??
身份证?号码?:?
受伤?受伤?部位?:?
工伤?认定?书编??号: ?
个人社?保号?:?
所在?单位?:?
现申?请做?:?
鉴定?,工?伤鉴?定《?工伤?鉴定?申请?书范?文》?。申?请人?签名??: 20?1X?年?X月?X日申?请须?知:? ?
1、申?请时?提交?被鉴?定人?四张?一寸??近期免冠?照片?;?? ?2?、工伤?认定?书原?件及?复印?件一?份?;? ? ?
3、申?请人?和被??鉴定人的?身份?证原?件及?复印?件一?份?;? ? ?
4、与?工伤?有关?所有?原始?病历?资料??;? ?
5?、复审?鉴定?须提?供首?次鉴??定结论所?有原?件? 份及?复印?件二??份;? ? ?
6、? ?旧伤复?发鉴?定须?提供?:?
?所?属工?伤部?门介?绍信?; ?
?第?一次?工伤?鉴定?结论?; ?
?与?工伤?有关?的所?有病?历资?料?;??
7?、因病??劳动能力?鉴定?,需?提供?单位?委托?书或?解除?劳动?合同?证明?
?;?xx?-x?劳动?能力?鉴定?委员?会:? ?
伤者:? ?
性?别: ?
年龄:? ?
身份证?号码?:?
受伤?受伤?部位?:?
工伤?认定?书编?号:? ?
个人社?保号?:?
所在?单位??:
现申?请做?:?
鉴定?。申?请人?签名?:?
20?1X?年?X月?X日申?请须?知:? ?
1、申?请时?提交?被鉴??定人四张?一寸??近期免冠?照片?;?? ?2?、工伤?认定?书原?件及?复印?件一?份?;? ? ?
3、申?请人?和被?鉴定?人的?身份?证原?件及?复印?件一?份?;? ? ?4、与?工伤?有关?所有?原始?病历?资料?;?? ?
5?、复审?鉴定?须提?供首??次鉴定结?论所?有原?件? 份及?复印?件二?份?;? ? ?
6、? ?旧伤复?发鉴?定须?提供?:?
?所?属工?伤部?门介?绍信??;
?第?一次?工伤?鉴定?结论?; ?
?与?工伤?有关?的所?有病?历资?料?;??
7?、因病?劳动?能力?鉴定?,需?提供?单位?委托?书或?解除?劳动?合同?证明?;??第三?篇:? ?
工伤鉴?定申?请书?范本?工伤?鉴定?申请?书范?本请?人:? ?
×××?,性?别×?,×?×年?××?月×?日出?生,?民族?×,?琢×?×市?××?×街?,身?份证?号码?:?
××?×,?是×?×公?司职?工,?工伤?鉴定?申请?书范?本。? ?联系电?话?×××?××?。被? ?
申请人?:?
××?公司?,地?址:? ?
×××?××?××?。法?定代?表人?:?
××?× ?职务?:?
请求?事项?:?
请求?依法??认定申请?人在?××?×受??伤为工伤?。事??实与理由?:?
申请?人是?××?×公?司职?工,?于×?××??×年××?月签?订劳?动合?同,??在××岗?位工?作。?在×?×年?××?月×?×日?上班?时间?,在? ?地点发?生×?×?工作事?故,?致使?申请?人×?×部??位受到严?重伤?害。?申请?人受?伤后?,在?××?市×?×医?院治?疗,?诊断?为×?×,?现已?住院?治疗?××?个月?,花?费医??药费××?元。?据据?《工?伤保??险条例》?及《?工伤?认定?办法?》之?规定?,特??申请劳动?部门?对申?请人?受伤?一事?进行?调查?核实?,并?依法?认定?本人?此次??受伤为工?伤。? ?
此致×?×县?劳动?和社?会保?障局?附:? ?
相关证?据材?料?
申请?人:? ?
×××?××?×年?××?月×?× ?日?
申请?人:? ?
×××?,性?别×?,×?×年?××?月×?日出?生,?民族?×,?琢×?×市??×××街?,身?份证?号码?:?
××?×,?是×?×公?司职?工,?工伤??鉴定《工?伤鉴?定申?请书?范本?》。? ?联系电?话×?××?××?。被??
申请人?:?
××?公司?,地?址:? ?
×××?××?××?。法??定代表人?:?
××?× ?职务?:?
请求?事项?:?
请求?依法??认定申请?人在?××?×受?伤为?工伤?。事?实与?理由?:?
申请?人是??×××公?司职?工,?于×?××?×年?××??月签订劳?动合??同,?在××岗?位工?作。?在×?×年?××?月×?×日?上班?时间?,在? ?地点发?生×?×?工作事?故,?致使?申请?人×?×部?位受?到严?重伤?害。?申请?人受?伤后?,在?××?市×?×医?院治?疗,?诊断?为×?×,?现已?住院?治疗??××个月?,花?费医??药费××?元。?据据?《工?伤保?险条?例》?及《?工伤?认定?办法?》之?规定?,特??申请劳动?部门?对申?请人?受伤?一事?进行??调查核实?,并?依法?认定?本人?此次??受伤为工?伤。? ?
此致×?×县??劳动和社?会保?障局?附:? ?
相关证?据材?料?
申请?人:? ?
×××?××?×年?××?月×?× ?日但??是你要是?要写?的话?可以?直接??到劳?动局,劳?动局?有专?项表?格,?有详?细填?写说?明,?可索?取后?详细?填写?。?
?
范文五:工伤鉴定申请书
篇一:工伤鉴定申请书
个人工伤认定格式
申请人: ,性别 , 年 月 日出生,民族 ,住 市 街,身份证号码: ,是 公司职工。
被申请人: 公司,地址: 。
法定代表人: 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在 (时间)受伤为工伤。 事实与理由:
申请人是 公司职工,于 年 月签订劳动合同(建立劳动关系),在 岗位工作。在 年 月 日上班时间,在 地点发生 工作事故,致使申请人 部位受到严重伤害。申请人受伤后,在 市 医院治疗,诊断为 ,现已住院治疗 个月,花费医药费 元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
1
此致
县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):
申请日期: 年 月 日
个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料:
(一)职工个人的工伤认定申请书;
(二)受伤害职工的有效身份证明;
(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言;
(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1.用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;
2.工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死
2
亡证明书及事故调查报告书;
3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
4.因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结论;
5.由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;
6.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律、法规规定,提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;
8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明;
10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申(转载自:CspeNgBo.cOm 蓬 勃 范文网:工伤鉴定申请书)请的,提交工会介绍信,办理人身份证明。
申请人提交材料不完整的,劳动保障行政部门应当在收到工
3
伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》,一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
篇二:工伤鉴定申请书
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公
4
安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
篇三:工伤鉴定申请书
工伤鉴定申请书范文小翔哥的空间工伤鉴定申请书范文发布时间:2014-12-26 09:40|日记本:工伤鉴定申请书范文:xx 劳动能力鉴定委员会:
5
本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxx
x 年 x 月 x 日
单位意见:xxx
单位盖章:
x 年 x 月 x 日
工伤鉴定申请书范文:申请人:
刘志兵,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码:420601197009167018 ,是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话13647101931。
被申请人:
襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人:
胡玉兵,任党总支书记、所长职务
联系电话:3605147
请求事项:
请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由:
6
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧?度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手?度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢~
此致
申请人(签字):刘志兵
年 月 日
7
工伤鉴定申请书范文:(附加表格)申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受伤害职工:XXX
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码:55XXX
联系电话:13XXXXXXXX
填表日期:20XX年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
8
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写
9
补正材料的情况,是否受理的意见。
被认定人
姓名
XXX
性别
男
出生年月日
19XX年X月XX日 身份证号码
522422XXXXXXXXXX
工作单位
XXXXX
联系电话
139XXXXXXX 联系人
XXX
职业、工种
或工作岗位
XX工
参加工作
时间
19XX年X月
10
申请工伤或视同工伤 申请工伤
事故时间
200X.X.XX 诊断时间
200X.X.XX 伤害部位
或疾病名称
手部
接触职业病
危害时间
199X.10月
接触职业病
危害岗位
炼钢工
职业病名称
矽肺
家庭详细
地 址
XX路XXX街道XX号XX楼
受伤害经过简述(可附页): 20XX年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司机制
11
车间员工XXX,在车间工作台修理XX机时,由于地面有油,不慎滑倒在工作台,肘部受伤,当时送往XX医院治疗,经医院诊断为:左肘部受伤。
受伤害职工或亲属意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
签字:XXX
年 月 日
用人单位意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
法定代表人签章:XXX
单位印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章
年 月 日
备注:
最新发布的日志散文网推荐文章工伤鉴定申请书范文 2006-2016 篇四:工伤鉴定申请书
1职工发生伤害后,应由谁提出工伤认定申请 华律网律师答:职工发生事故伤害或者患职业病的,职工所在单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织都可以向单位所在地区县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。但职工所
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在单位未在事故发生之日起30日内申请工伤认定的,将要承担一定的责任。如用人单位未向劳动保障部门提交工伤认定申请,其本人或亲属可以直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请,但必须在事故发生后一年之内提出申请。用人单位、工伤职工或者其直系亲属对劳动能力鉴定结论不服的,可以在收到鉴定结论之日起15日内,向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后,用人单位、工伤职工或者其直系亲属及其社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的,可以申请劳动能力复查鉴定。
2工伤伤残鉴定申请书式样劳动能力鉴定委员会: 本人是××××××(用工单位)的员工,身份证号码:××××××××××。于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名): ××
××年××月××日
单位意见:××××××××××××
单位盖章
年月日
31.到劳动行政部门确定工伤。
2.劳动行政部门确定工伤后,向劳动行政部门申请工伤鉴定。 3.劳动行政部门和企业通知你鉴定伤残等级。
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4.鉴定伤残等级在市级(设区的)劳动能力鉴定委员会指定的医疗机构。
5.评定伤残等级后按《工伤保险条例》的规定执行。符合评残标准一级至四级为全部丧失劳动能力;五级至六级为大部分丧失劳动能力;七级至十级为部分丧失劳动能力。伤残待遇的确定和工伤职工的安置以评定的伤残等级为主要依据。 4关于伤残等级鉴定程序的问题?第二十一条职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。
第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。
生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。
第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
第二十四条省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设
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区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。 劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件:
(一)具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格; (二)掌握劳动能力鉴定的相关知识;
(三)具有良好的职业品德。
5关于工伤劳动能力鉴定的分析关于工伤劳动能力鉴定的时间这个问题,工伤保险条例第二十五条规定:设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员
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会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
工伤劳动能力鉴定的费用,一般要几百块钱。可以由个人或者单位垫付,最后由工伤保险基金扣除。
6关于工伤劳动能力鉴定申请表的说明病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的,由职工提出申请,企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》,经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后,每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审,劳动能力鉴定材料齐全的,劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组,对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》,并提供如下材料:
(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要),与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因工负伤劳动能力鉴定
提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
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(3)因患职业病劳动能力鉴定
提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书,以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请,用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的,个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。 最近更新:2016-03-29 相关专题专业律师解答根据《工伤保险条例》相关规定,向当地劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定
必须说明,并提出异议。
1 工伤鉴定和交通事故鉴定标准不一。
2 工伤鉴定不能由司法鉴定中心鉴定。
3 工伤鉴定的机构是由设区的市级劳动能力鉴定委员会来做,如不服接到鉴定15日内应向省级机构提出再次鉴定申请,省级鉴定为最终结论。
劳动局 申请
申请工亡认定吧。
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