学校精准扶贫走访记录表

范文一：学校精准扶贫走访记录表

XX镇中心小学

精准扶贫春节走访表

帮扶教师：

工作学校：

帮扶对象：帮扶对象联系电话：

帮扶对象春节准备情况：

一、猪肉200斤，是自家杀猪（是），卖肉过年（）。

二、大米有（是），无（）。是自家种植（），买米过年（是）。

三、菜油、食盐。有（是），无（）。

四、鸡、鸭、鹅有。（是），无（）。

五、煤炭、柴禾。有（是），无（）。

家人情况：

一、是否有人生病，有（是），无（）。生病是否就医是（是），否（）。

外出打工情况：

一、外出打工人员：回家（），没回家（）。

二、外出打工人员今年收入（）元。

雪灾情况：

雪灾受灾情况。受灾（），没受灾（是）。

二〇一六年二月一日

范文二：走访情况记录表

退休教职工重病护理帮困金申请表

(表一) NO:1

姓名原单位性别出生年月

退休年月职务、职称月养老金月

配偶姓名工作单位现任何职月收入

现住址联系电话

同住人姓名、与本人关系

目前病情:(请写明患何种疾病、患病时间)

本人在生活自理方面存在的困难:

家庭经济困难情况:

请人照料生活的情况:(请在?内打?)

?请钟点工照顾用工时间小时/天

?请保姆照顾用工时间小时/天

每月支付护理费元申请资助金额元/月

此表可在退管会网站下载

申请人: 年月日

NO:2

退管分会意见:

资助金额: 元/月

期限:自年月至年月，个月

负责人签名:

年月日

校护理帮困金管理小组审批意见:

生活自理能力评估:

经年月日会议讨论研究

资助金额: 元/月

期限:自年月至年月，个月

经办人签名:

负责人签名:

年月日

走访情况登记表

(表二)

姓名单位主要疾病

一、住院与否:?正住院治疗 ?已出院在家 ?未住院

二、病情状况:?发病初期 ?好转 ?稳定 ?加重

三、护理状况:?全日制护理 ?钟点工护理 ?家人护理

四、自理能力:

?、进食(实用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等)

?、独立完成 ?

?、需要协助，如切碎、搅拌食物等 ?

?、完全需要帮助 ?

?、个人卫生(修饰、洗澡)

?、独立完成 ?

?、能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须;洗澡需协助等 ?

?、在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰 ?

?、完全需要帮助 ?

?、穿衣(穿上衣、穿裤子等)

?、独立完成 ?

?、需要协助，在适当时间内完成部份穿衣 ?

?、完全需要帮助 ?

?、如厕及排泄(如厕、大小便等)

?、不需协助 ?

?、偶尔失禁，基本上能如厕或实用便盆 ?

?、经常失禁，在提示和协助下尚能如厕或使用便盆 ?

?、完全失禁，完全需要帮助 ?

?、移动(站立、移行、行走、上下楼梯)

?、独立完成 ?

?、借助较小的外力或辅助置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等 ?

?、借助较大的外力才能完成站立、转移、行走、不能上下楼梯 ?

?、卧床不起，移动完全需要帮助 ?

走访人: 年月日

此表可在退管会网站下载

退休教职工重病护理帮困金再次申请表

(表三)

姓名单位主要疾病

原资助金额资助期限年月至年月，个月再次申请资助的理由:

申请资助金额: 元/月

申请人: 年月日

一、住院与否:?正住院治疗 ?已出院在家 ?未住院

二、病情状况:?好转 ?稳定 ?加重走

三、护理状况:?全日制护理 ?钟点工护理 ?家人护理访

四、生活自理能力:(简要叙述病情及护理情况)

记

录

走访人: 年月日退管分会意见: 校护理帮困金管理小组审批意见:

生活自理能力评估:

经年月日会议讨论研究

资助金额: 元/月资助金额: 元/月期限:自年月至年月期限:自年月至年月

负责人签名: 年月日

经办人签名: 年月日

负责人签名: 年月日此表可在退管会网站下载

范文三：走访记录表

司法所社区服刑人员走访谈话记录

时间：年月日时分至年月时分走访地点：谈话人：记录人：社区服刑人员：性别：联系电话：矫正类别：矫正期限：年月日至年月日问：我们是司法所工作人员，今天找你谈话，依法向你了解相关情况并告知你在社区服刑期间应遵守的有关规定，请你如实回答！听清楚了吗？

答：问：你最近在从事什么职业？生活和工作上是否有困难？

答：问：你最近是否认真学习了相关的法律知识？

答：问：谈谈你最近的思想、工作、生活等情况？

答：

问：你目前的家庭成员有哪些？你现在家庭主要经济状况如何？答：问：你接下来有什么想法和打算？

答：问：希望你能认真吸取教训。在今后的生活中要多学习有关法律法规，遵纪守法，做一个守法的公民，你能不能做到？

答：问:今后在生活中碰到问题时，要多和组织上进行沟通、交流，不要鲁莽行事，你能不能做到？

答：问：今天对你的走访谈话就到这，你有没有什么要补充的？答：

范文四：客户走访调研记录表

附件 4：

走访单位：客户姓名：所属单位名称：年月 □T7 系列 2 辆

客户回访调研记录表

走访人：电话：电话：车辆底盘号：

购买时间购买品牌车辆保有量购买车型客户性质

客户情况了解产品主要途径（最多选三个）付款方式购车要素排序行驶里程牵引车

□T5 系列

辆、

□J5 系列、 □搅拌车

辆

保有数量 10 辆，主要品牌 T7 、 ■牵引车 □个体客户 □载货车 ■挂靠公司 □自卸车

□专用车

□单位自用

□网络 □亲戚朋友 □电视广告 □报纸媒体 ■经销商上门推荐 □巡展推介 ■全款 □贷款 6 重量轻， 7 造型漂亮， 4 安全性高， 1 油耗低，，平均月行驶里程平均年行驶里程

8 价格低， 2 质量好， 3 可靠性高， 5 舒适性好截止当前行驶里程

□快递 □日用品百货 □煤炭 □钢材 □设备运输 □危险品 □砂石料 □散装罐 □集装箱 □轿运车 ■其他水泥散装车 □栏板车(平板车) □全挂车其他 □仓栅车 □厢式车 □冷藏保温车 □蓬车 □畜禽车

产品用途

载货车自卸车搅拌车专用车驱动型式上户情况驾乘人员驾乘关系运行区域路线单程运输距离货物类型载重情况

□建筑材料 □农副产品 □标载类 □重载类 □液罐车 □散装罐车防车 □其他 □4×2 □6×2 ■6×4

□日用百货

□工业品 □煤炭 □冷藏品其他

□城建渣土类 □矿用类 □公路标载运输 □公路重载运输其他 □随车吊 □8×4 □市政环卫车 □邮政车 □冷藏车 □车载泵 □消

产品配置

上户吨位 25 吨，准乘 3 人，影响上户吨位的因素：■保险费 □税费 □路桥费 □城市限行 ■蓝牌/黄牌 □其他总共 3 人，其中驾驶员 2 人，乘员 1 人。男 3 人，女 □自驾 □雇佣驾驶员人。

福建省三明市至福建省莆田市，福建省三明市至福建省泉州市，省市至省市 □300km 之内 □300-500km ■500-1000km □大于 1000km □日用百货 □鲜活农产品 □粮食 □沙石、土方 □煤炭 □ 矿石品 □集装箱 □混凝土 ■其他水泥一般载重 40 吨，总重 55 吨；最大载重 45 吨，总重 60 吨；空载比例 50%，半载比例 50 %，满载比例 %。高速 80 %，国道 20 %，乡村公路 %，山区公路 %，工地道路 %，矿坑基坑 % □ 钢材 □危险

使用情况

路面情况

□平原

□丘陵

□山区

车速/油耗情况

一般满载车速 80 km/h，油耗 40 元/km（柴油价格 6.3 元/升）或 40 升/百公里；一般空载车速 100 km/h，油耗 35 元/km（柴油价格元/升）或 35 升/百公里动力性：□非常满意可靠性：□非常满意经济性：□非常满意舒适性：■非常满意制动性：■非常满意操控性：■非常满意发动机：■非常满意变速箱

：□非常满意车桥： □非常满意驾驶室：■非常满意电器： □非常满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意 ■一般 ■一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □不太满意 □不太满意 ■不太满意 □不太满意 □不太满意 □不太满意 □不太满意 ■不太满意 ■不太满意 □不太满意 □不太满意 ■一般 ■一般 ■一般 ■一般 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 ■根本不满意 □不太满意 □不太满意 □不太满意 □不太满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意 □根本不满意

性能评价

产品评价满意度评价

售后服务

维修环境： □非常满意接待人员服务态度： □非常满意服务人员维修诊断水平：□非常满意备件储备充足程度： □非常满意其他

□比较满意 □比较满意 □比较满意 □比较满意

其他

□非常满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □根本不满意

竞品对比

与陕汽（品牌）比优势省油劣势制动性差与东风天龙（品牌）比优势操控性好劣势经济性差

改建建议

产品经济性及售后服务性，希望得到进一步改进。

车辆更换周期后期需求互动意向购车意向

□1 年之内 □1-2 年 □2-3 年 ■3-4 年 □5 年以上 □技术培训 ■定期回访 □受邀到厂家参观 □参加厂家 □免费维修保养 □组织汽车俱乐部其他 □有曼平台购车意向 □无曼平台购车意向

分析总结

此处粘贴车主及车辆照片

附件 5 车模发放记录表经销单位用户姓名所属单位名称联系电话底盘号车模发放时间

范文五：企业走访情况记录表

附件1

企业走访情况记录表

填报单位,部门,: 企业名称企业地址联系人联系电话走访人员走访时间企业反映的困难与问题:

解决与落实措施:

上门办事情况:

- 1 -

附件2

实际走访企业情况汇总表( 月份)

填报单位,部门,: 序号企业名称企业地址联系电话企业联系人实际走访日期带队领导

- 2 -

附件3

走访活动情况统计表( 月份)

填报单位,部门,:

走访企业总户数

其中:战略性新兴产业企业数

在上海经济发展中地位作用显著的骨干企业数

承担重大建设项目的企业数户数情况文化创意产业企业数

中小微型企业数

食品生产经营企业数

各类园区,基地,数

其它企业数

数量总计

企业提出的问题与困难

其中:已解决数问题与数量总计上述问题与困难中～属于解决情况

工商部门职能范围的其中:已解决数

上门办事件数

企业提出的建议总数建议情况

其中:属于工商部门职能范围的

向区县党委、政府、人大、政协领导报告的期数宣传报告情况

向区县相关部门报送信息数

由局领导带队走访的企业数

- 3 -

附件4

工商部门职能范围需求解决情况表( 月份)

填报单位,部门,:

未解决但其中: 主要情况需求数已拟订解已解决数决方案数企业提出的属于工商部门职能范围的需求总数

企业名称

经营范围

注册资本其中: 股权转让登记注册方面

注册场地

跨区县迁移

其他

企业监管

商标管理

广告管理

公平交易监管执法方面

合同管理

市场管理

食品安全

其他其他方面

- 4 -

附件5

非工商部门职能范围问题情况表( 月份)

,填报时注意与附件3、附件4保持信息上的衔接,

填报单位,部门,:

主要情况问题数其中:已协调解决数企业提出的不属于工商职能范围的问题总数

其中:土地

财税

资金

用工

人才引进

项目审批

行政许可

行政收费

其他

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