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范文一：异位妊娠
一、复习旧课导入新课
1． 提问：（1）引起流产主要病因有哪些？
（2）流产合并感染如何处理？
2．复习卵子受精与着床
二、讲授新课
第十三章 异位妊娠
【概述】
异位妊娠：指受精卵于子宫腔以外着床发育。俗称宫外孕。
是妇产科常见的急腹症之一。若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。它包括输卵管妊娠，卵巢妊娠，阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。
发生率近年上升趋势明显。但以输卵管妊娠为常见。约占95%左右。 国外（美）1970 1：222 到1989 1：57
国内 1970 1：167~322到1989 1：56~93
第一节 输卵管妊娠
输卵管妊娠发病部位以壶腹部最多见，占55~65%,其次为峡部占20~25%，伞部占15%左右。间质部最少见占2~4%。
一、病因
1．慢性输卵管炎：最常见的病因 淋病、 粘连，管腔狭窄或纤毛受损→影响孕卵运行。
流产、 狭窄、管壁肌蠕动↓→影响孕卵运行。
2．输卵管发育不全或功能异常
输卵管发育不全：输卵管过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏，其他还有双输卵管憩
室或有副伞等。
输卵管功能异常：E -P调节失常，精神因素 →输卵管痉挛和蠕动异常。
3．各种节育措施后
各种结扎措施后形成输卵管瘘管、再通或输卵管绝育术后复通术或成形术，均可因
瘢痕狭窄导致异位妊娠。
4． 孕卵外游
一侧卵巢排卵，受精后经宫腔或腹腔向对侧移行，若移行时间长，具备了着床能力，
再加上孕卵增大，不能穿过输卵管而在输卵管着床发育。
5． 盆腔肿瘤压迫或牵拉
输卵管周围的肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫→影响输卵管管腔通畅，使受精卵
运行受阻。
6． 输卵管子宫内膜异位症
多发生于间质部，使输卵管管腔增厚，管腔狭窄，不仅阻碍孕卵前进，而且为孕
卵着床准备了条件。
二、病理
1．输卵管妊娠的变化与结局
由于管腔狭小，管壁薄缺乏粘膜下组织，肌层薄，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不
能适应胚胎的生长发育，发长到一定时期，必然导致下列结局：
（1） 输卵管妊娠流产：多见于壶腹部，伞部妊娠，多发生在孕8~12周。
孕卵种植在粘膜皱襞内，发展到一定程度时，囊胚向管腔突出，突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离落入管腔，通过输卵管逆蠕动→排到腹腔→完全流产→出血少
若囊胚剥离不完整→不完全流产→出血不止→输卵管血肿、周围血肿，甚至盆
腔血肿。
（2）输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，多发生在孕6周左右。
孕卵种植在粘膜皱襞间，囊胚发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜层→输卵管
妊娠破裂→大出血。
间质部妊娠少见，因官腔周围肌层较厚，又是子宫血管与卵巢血管汇集区，血运
丰富，发生破裂的时间较晚（孕12～16W ），一旦破裂，犹如子宫破裂，症状严重。
（3）继发性腹腔妊娠
输卵管妊娠流产或破裂后，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带
内，多数死亡，偶尔存活，继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。
（4）陈旧性宫外孕
胚胎死亡，内出血渐停止，盆腔积血，由于时间较长形成机化变硬的包块与周围
器官粘连→称陈旧性宫外孕。
2．子宫的变化
在E 、P 激素的作用下，子宫体积稍大变软，子宫内膜可呈蜕膜样变化。
当胚胎死亡时，滋养细胞活力消失，蜕膜发生退行性变，从宫腔剥离而发生阴道流 血，由阴道排出，可见三角形蜕膜管型，亦有呈碎片状排出，如甾体激素过度刺激，子宫内膜呈过度分泌反应，称为（A-S ）反应。
注意：宫外孕子宫内膜的形态可呈现各种增生期或分泌期变化，这与妊娠终止时间
及妊娠周数有关，体内E 与P 水平不同有关。
三、临床表现
1．停经：约70%—80%有停经史，除间质部外，大都有6～8W 停经史，约20%-30%无明显停经史。
2．腹 痛：患者就诊最突出的症状。 未发生流产或破裂前，输卵管增粗→一侧下腹隐痛或酸胀痛
当发生流产或破裂时→突感一侧下腹撕裂样痛伴恶心、呕吐→
血液局限病变区→下腹部疼痛
积聚于直肠子宫陷凹→肛门坠胀感
-全腹→全腹疼痛
3．不规则阴道流血
胚胎死亡之后，激素波动→子宫脱模剥脱→不规则阴道流血，量少，色深褐或暗
红，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量增多，似月经，且伴蜕膜管型排出。 注意：阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。
4．晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度及出血量成正比。
5．腹部检查：腹部压痛（﹢）、反跳痛（﹢），以患侧为甚。
叩诊：移动性浊音（﹢）
如出血缓慢，就诊较晚，血液凝固，方可触及软性包块并有触痛。
6．妇科检查：阴道：后穹窿饱满，触痛
宫颈：抬举痛明显
子宫：增大、变软，出血多时有漂浮感
附件：一侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，触痛明显 若间质部妊娠：子宫常不对称，可触及患侧宫角部突出。
四、诊断
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难，尚未流产或破裂时，由于临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅检方能确诊。
1．B 超检查：对异位妊娠诊断有帮助，但阴道B 超较腹部B 超准确性高。
异位妊娠的声像特点：①子宫虽增大，但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若
查出胚芽及原始心血管搏动，可确诊。
②B 超显像，一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心
血管搏动，而在停经5-6周时宫内妊娠囊（蜕膜与羊膜囊
形成的双囊）可能与异位妊娠假妊娠囊（蜕膜管型与血液
形成）发生混淆。
注意：B 超诊断早期异位妊娠有时可能发生错误，需结合临床表现及血β-HCG 测定等
来诊断。
2．腹腔或阴道后穹窿穿刺：一种简单而可靠的诊断方法，适用于腹腔内有出血患者。
出血量少
血肿位置高
3．妊娠试验：早期诊断异位妊娠的重要方法。
放免血β-HCG 阳性率99%（准确）
酶联免疫法 β-HCG （尿）（﹢） 准确率98%
胎囊破裂后，一般尿TT （-），若血β-HCG （﹢）则需鉴别宫内妊娠或异位妊娠。
4．诊断性刮宫：适用于阴道流血量多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产
（1） 刮出物无绒毛，病检如见子宫内膜呈脱膜改变或A-S 反应，可协助诊断。
（2） 阴道流血10天以上者，蜕膜可排净，宫内膜可呈增生期或分泌期。
（3） 宫外孕症状典型但宫内见绒毛，应想到宫内、宫外复合妊娠可能。
5、腹腔镜检查：
病情重者禁止此项检查，适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于
与原因不明的急腹症鉴别。
注意点：关于胚胎死活的诊断在非手术治疗中非常重要，因胚胎存活随时有破裂致大出血危险，综合有以下几点：
（1）阴道流血时间较长者，胚胎死亡可能性大，如无阴道流血应视胚胎存活。
（2）阴道排出蜕膜管型者，应考虑胚胎死亡。
（3）妊娠反应未减轻者则胚胎存活之可能性大。
（4）妊娠试验连续多次阴性，或小于正常，考虑胚胎死亡。
（5）超声检查有胎心，胎动反射，确诊胚胎存活。
四、鉴别诊断
本症主要与宫内自然流产，黄体破裂，急性阑尾炎，急性输卵管炎，卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别，见书表。
五、预防
针对病因进行预防。
六、处理与护理
治疗原则：以手术为主，酌情应用保守治疗。
1．手术疗法：
手术方式有二：一是切除患侧输卵管，一是保留患侧输卵管，即保守性手术。 手术适应证：
A ．停经时间长，怀疑为间质部或残角部子宫妊娠者→争取破裂前确诊手术。
B ．严重内出血并发休克者，应在纠正休克同时手术止血。
C ．保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者→手术。
（1）输卵管切除术：一般均采用此手术方式，尤其适用于内出血并发休克的急症患者，
对急病患者应在积极的抢救休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，待休克好转后再行手术。
自体输血是抢救休克的有效措施，条件：
A ．妊娠＜12W ，胎膜未破。
B ．出血时间＜24小时。
C ．血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。
自体输血方法：每1000ml 血液+3.8%枸橼酸钠10ml 抗凝，6-8层纱布或经20μm
滤过器过滤。
(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者，可经腹或腹腔镜手术。
方法：伞部妊娠→孕卵压出术。
壶腹部妊娠→切开输卵管取出胚胎再缝合。
峡部妊娠→病灶切除及断端吻合术。
间质部妊娠→子宫角部切除术。
2．非手术疗法：
（1）中医治疗：优点：不仅免除了手术创伤，保留患侧输卵管还可治疗并存的炎症及
粘连，以利于输卵管功能恢复。
注意点：中医治疗要严格掌握指证，凡输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用保守治疗。
（2）化学药物治疗：
主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。
条件：①输卵管妊娠包块直径＜3cm 。
②输卵管妊娠未发生破裂或流产。
③无明显内出血。
④血β-HCG ＜2000u/l
机理：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。 用法：MTX 10mg 经腹注入妊娠囊内
MTX 40mg 与四氢叶酸3mg 交替肌注qd ×10天
MTX 0.4mg/kg.d qd×5天
用药期间复查B 超、尿TT →用药后14日，血β-HCG 下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血少或停止者→显效
若病情无改善→立即手术治疗。
第二节 其它异位妊娠
一、腹腔妊娠：
原发性极少见，继发性（输卵管妊娠流产或破裂后）稍多见。
临床表现：腹部渐大，胎动可加重腹痛。
检查：胎儿肢体表浅，胎位不正，多见横位，胎心音异常清晰。
妇检：宫颈甚高，子宫稍大于正常，并偏向一侧。
若胎儿死于腹腔过久→干尸化或形成石胎。
诊断：病史+体征+辅检（子宫碘油造影）→明确诊断
处理：一旦确诊，立即剖腹取出胎儿、胎盘，若胎盘粘连较重，可结扎脐
带，随其慢慢吸收。
二、卵巢妊娠：
极少见，临床表现及体征同输卵管妊娠。
诊断标准：①双侧输卵管必须完整。
②囊胚必须位于卵巢组织内。
③卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连。
④囊胚壁上有卵巢组织。
处理：手术为主，根据病灶范围作卵巢部分切除或患侧附件切除。
三、子宫残角妊娠：
症状与输卵管间质部妊娠相似，易在孕中期自然破裂，确诊后立即手术，偶尔直足月，则先行剖宫产，然后切除残角子宫。
四、子宫颈妊娠：
罕见，多见于多次刮宫的经产妇。
临床特点：停经后反复出现阴道流血，无腹痛，流血量由少而多，甚至难以控制。 确诊后立即终止妊娠：＜8W ，宫颈搔爬术+纱布填塞止血，否则全子宫切除术。
【案例】
女，32岁，孕1产1，现停经56天，3天前开始有少量断续阴道流血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。妇查：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块状物，尿HCG 可疑阳性，后穹隆穿刺抽出10ml 不凝血液。Hb75g/L，血压75/45mmHg。
问：此患者的正确诊断是什么？有何依据？如何正确处理此患者？
【课堂总结】
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，病情凶险，若来不及抢救，会导致死亡。故要求重点掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及处理原则。
【复习思考题】
一、单选题
1． 异位妊娠是指：
A ．受精卵着床于子宫以外 B．受精卵着床与子宫及附件以外
C ． 受精卵着床于子宫体腔以外 D．受精卵着床于腹腔以外
E ．受精卵着床于宫颈管以外
2．异位妊娠最常见的着床部位是：
A ．子宫颈 B．输卵管 C． 卵巢 D．腹腔 E．子宫角
3． 输卵管妊娠最常见的疾病部位是：
A ．输卵管伞部 B． 输卵管峡部 C．输卵管间质部
D ．输卵管间质部与峡部之间 E．输卵管壶腹部
4． 输卵管妊娠的病因，下列哪项是错误的：
A ．慢性输卵管炎 B．输卵管发育或功能异常
C ． 输卵管手术后 D 。 盆腔子宫内 膜异味症 E．凝血机制异常
5． 输卵管妊娠特征下列哪项是错误的：
A ． 输卵管峡部妊娠发生破裂的时间较早 B．后穹隆穿刺常可抽出可凝固的液
C ．输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多见 D．妊娠试验常阳性
E ． 输卵管间质部妊娠破裂时，出血量多，后果最严重
6．急性输卵管妊娠破裂特征，哪项是错误的：
A ．病侧下腹明显压痛反跳痛 B．休克程度与阴道流血量不成正比
C ．宫颈举痛明显 D．一侧附件必有肿块 E．后穹隆穿刺抽出不凝血
7．关于输卵管妊娠的诊断哪项是错误的：
A ．有时没有腹痛史诊断仍可成立 B． 后穹隆穿刺抽不出血液可排除异位妊娠
C ． 阴道有蜕膜管形排出有助诊断 D． 输卵管妊娠破裂常有昏厥与休克 E ． 盆腔检查时宫颈可有举痛
8．关于卵巢妊娠，下列哪项是错误的：
A ．双侧输卵管必须正常 B．囊胚须种植于卵巢 C．大多发育超过3个月
D ．囊胚壁上有卵巢组织 E．卵巢与囊胚必须经卵巢固有韧带系于子宫
9．关于异位妊娠的处理下列何项是错误的：
A ．尽可能作保留输卵管的保守性手术
B ．卵巢妊娠作卵巢部分切除术和卵巢重建术
C ．输卵管壶腹部妊娠，可作壶腹部切除术和远、近端接通术
D ．输卵管峡部妊娠，可作峡部切除和远、近端接通术
E ．病人年龄已大，无生育要求者可作输卵管切除术
10．关于异位妊娠的诊断依据下列何项是错误的：
A ．子宫刮出物呈蜕膜发应 B．子宫刮出物见A-S 反应
C ．子宫刮出物见蜕膜组织和少量绒毛 D．子宫刮出物呈分泌期并伴有蜕膜样反应 E ．子宫刮出物呈碎片蜕膜，镜下未见滋养细胞
11．关于异位妊娠的辅助检查，下列何项是不恰当的：
A ．后穹隆穿刺见不凝血 B．超声检查宫腔内未见到孕囊，附件区可见胚芽
C ．HCG 阳性，但定量较正常妊娠为低 D．腹腔镜检查为首选辅助诊断 E ．腹腔穿刺阳性亦有助于诊断
二、病例分析
女，24岁，因停经46天，少量阴道流血两天，尿HCG625IU ，行吸宫术，吸出少量组织，病理检查为蜕膜组织
问：此患者应考虑何种疾病？明确诊断应采用哪些辅助检查？
该患者的进一步治疗是什么？
【指导预习】
下节课上前置胎盘与胎盘早剥，请大家回去预习。
1．引起前置胎盘的主要原因有哪些？怎样预防？
2．如何鉴别前置胎盘与胎盘早剥？
范文二：异位妊娠
异位妊娠
异位妊娠，是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻症病例，可采用中医中药治疗。
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基本资料
异位妊娠
子宫视图
疾病别名：异位妊娠
所属部位：生殖部位
就诊科室：妇科
症状体征：阴道出血，闭经，休克，晕厥，腹痛
疾病用药：米非司酮片
疾病自测：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠，习称为宫外孕根据着床部位不同，有输卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上
异位妊娠
异位妊娠
当正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍，英国增加了4倍。我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。
北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例，由1981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命. 据报道异位妊娠约占妊娠相关死亡数的9％～13％。鉴于目前的诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并得到及时治疗。但是，也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊。所以有“异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断”之说。
病因病理
异位妊娠
异位妊娠
中医病因病理
中医学在历代医著中对异位妊娠的发病机制虽无确切记载，但根据其临床表现和体征，结合现代医学对本病的认识，对病因病机探讨如下：胞宫是孕育胎儿的器官，胞宫又通过胞脉与脏腑、气血、经络相互联系。胞脉气血运行通畅，受孕后胚胎方可在胞中发育。如果胞脉气
血运行失畅，则会使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。引起胞脉失畅的常见原因有先天肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉，导致胞脉不畅或阻滞，以致胎孕宫外而致本病的发生。随着胚胎渐长，胀破脉络，血溢脉外，则有少腹蓄血；若失血量多耗气，可致气虚血瘀或气血虚脱之证。瘀血不散，积久成症，则致瘢块瘀结胞脉或少腹。
(一) 未破损
1．气滞血瘀。素性抑郁，或情志不畅，致肝经郁滞，气血瘀阻，胞脉不畅。
2．湿热瘀阻。素有湿热，或经期产后，余血未净，不禁房事，感染湿热或湿毒之邪，湿热毒邪阻滞胞脉，影响胞脉气血运行，致胞脉不畅。
3．肾虚血瘀。素禀肾气不足，或早婚，房事不节损伤肾气，致冲任气血失调，胞脉不畅；或气虚血滞或运卵无力，孕卵不能及时达到胞宫。
上述三种病因均可致孕卵阻滞，或不能及时运达胞宫而致孕块阻络。孕卵虽未育于胞宫，但因有妊娠，故有月经停闭；因孕卵在宫外，阻滞胞脉，气血运行不畅，则有小腹隐痛；孕卵滞于胞脉，故局部可触及包块；孕卵滞于官外，生长受阻，故而不安或殒，则阴道淋漓出血。
(二) 已破损型
1．气虚血瘀(不稳定型) 。固胎孕胞脉，损伤胞络，络破血溢，离经之血蓄积少腹，聚而成瘀，或失血耗气，可致气虚血瘀。输卵管妊娠流产或破裂早期，腹腔内出血不多时属此型，病情尚不稳定。
2．气血虚脱(休克型) 。胎孕胞脉致胎体渐长，胀破脉络，血溢脉外，血不归经而大量出血，失血耗气，气随血脱可致气血虚脱或暴脱。输卵管妊娠破裂或流产所致的腹腔大出血，甚至出现休克者属于此型。
3．症块瘫瘀结(包块型) 。因脉络破损，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，积久成症，而症块瘢结胞脉或少腹。输卵管妊娠破损日久，黏连包裹形成陈旧性官外孕者属于此型。 异位妊娠
异位妊娠
西医病因病理
(一) 病因
1．输卵管炎症。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
2．输卵管手术。输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕经接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的发生率约为10％～20％。
3．放置宫内节育器(IUD)。IUD 与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着IUD 的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD 后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此使圈IUD 者一旦妊娠，则异位妊娠机会相对增加。
4．输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素
也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；
5．受精卵游走。卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
6．辅助生育技术。从最早的人工授精到目前常用促排卵药物应用，以及体外受精–胚胎移植(1VF—ET) 或配子输卵管内移植(GIFT)等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。
7．其他。输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。
(二) 病理
1．输卵管妊娠的变化与结局由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：
(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。
(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。输卵管妊娠流产或破裂，若内出血停止，病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。但反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成陈旧性宫孕。
(3)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。
输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG 维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型；子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A –S 反应，这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。
诊断要点
异位妊娠
异位妊娠
（一) 症状
1．停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
2．阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
3．晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
(二) 体征
1．一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
2．腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。
3．妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。
(三) 辅助检查
1．HCG 测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
2．孕酮测定。异位妊娠的血清P 水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P 水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P 水平低于10ng ／m1(放免测定) ，常提示异常妊娠，其准确率在90％左右。
3．超声诊断。B 型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B 超检查较腹部B 起程检查准确性更高。
4．诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A –S 反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。
5．后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。
6．腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG 测定，B 超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。
7．其他生化标记。Grosskinsky 等报道异位妊娠者血清AFP 水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG 、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β–HCG 结合，发现血清CA125水平有随着β–HCG 水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。
鉴别诊断
异位妊娠
异位妊娠
1．早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B 超可鉴别。
2．卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG 进行诊断。
3．卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B 超即可明确诊断。
4．卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。
5．急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B 超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG 可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
6．外科情况。急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B 超和X 线检查可确诊。
治疗方案
异位妊娠
异位妊娠
按中医理论，本病在破损前主要因胎块阻络致瘀血内阻之实证。在破损后则离经之血瘀于少腹，在辨证时我中心根据腹痛轻重与亡血耗气的程度，再结合西医检查来判断属什么阶段，病情是轻是重。卵管破裂，出血量多，少腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为气虚血脱之危证。若卵管破损，出血不甚，血瘀于腹腔，又因出血致气血虚弱，故为气虚血瘀之虚实夹杂之证。破损日久，血积成症，或胚块已殒，停于胞脉日久，瘀血成症，则为症块瘀结之实证。
按中医辨证，输卵管妊娠属中医少腹血瘀证，因此，我中心认为活血瘀是治疗本病的主要法则。但由于病情变化急剧，又具有不同兼证，所以治疗中我中心根据病情轻重缓急，虚实情况，急则治标，缓则治本，或标本兼治，即注意杀胚消症、活血化瘀、益气固脱诸法在不同时期的选择。另外，对于某些患者的不同病情我中心采用两种手术的方式：一是切除患侧输卵管，即根治性手术，可经剖腹或腹腔镜下手术：一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。 如输卵管妊娠若已生育者，一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。病情较缓或有条件者，我中心对其作腹腔镜手术，并根据对侧输卵管的情况结合患者有无生育要求酌情处理。而对于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管有明显病变者，我中心根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠则实行挤压术；壶腹部妊娠实行输卵管切开取胚术；峡部妊娠实行病变节段切除及端端吻合术。
中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。
异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，输卵管妊娠占异位妊娠的95％以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部和间质部妊娠少见。
输卵管妊娠
异位妊娠
异位妊娠
宫外孕是指受精卵在子宫腔以外的部位种植发育，如输卵管、卵巢、腹腔等，其中输卵管占95％以上，故通常称为输卵管妊娠。宫外孕是产科较常见且严重的病症，如诊断处理不及时，可危及生命。
输卵管妊娠最常见的原因是慢性输卵管炎，炎症使输卵管变形，狭窄、蠕动能力差，甚至阻塞，使受精卵运行受阻。其次是输卵管发育不良，输卵管细而长，蠕动能力弱，使受精卵运行缓慢，不能及时到达子宫腔而种植在输卵管内。由于输卵管壁薄，管腔狭小，受精卵种植后，绒毛像小树根样长人输卵管肌壁，破坏肌层内血管引起出血，特别是当大血管破裂时，
可引起大出血，血液流人腹腔，引起腹痛和休克，因此比较危险。
宫外孕可发生在输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带等处，其中以输卵管妊娠为最常见，约占发病数90％～95％以上，慢性输卵管炎，能影响孕卵的正常输送，是发生输卵管妊娠最常见的病因。输卵管妊娠破裂，大量内出血可危及生命。
宫外孕大多发生在妊娠6～7周，阴道有点滴状流血，呈深褐色，有管型组织排出，一侧突发性腹痛为主要症状，如撕裂样，随后波及全腹，发生率90％以上，出血量多会导致休克，面色苍白，阴道流血与体症不符，血压下降，脉搏细速。
预防知识
异位妊娠
异位妊娠
1. 慢性盆腔炎、输卵管炎者慢性盆腔炎是最常见的干扰受精卵正常运行的因素，是宫外孕的常见和主要原因。引起输卵管炎的病因主要是引起性传播疾病的病原体，常见有淋球菌和沙眼衣原体。炎症使输卵管粘膜粘连、狭窄、不规则，这些病理改变导致输卵管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运送。孕卵在输卵管中被阻滞，即可能就地着床发育，发生输卵管妊娠。
2. 阑尾炎穿孔是宫外孕的另一高危因素，阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管损害，阻塞了输卵管，使宫外孕的危险性增加2倍。
3. 有过宫外孕病史者，再次发生宫外孕的概率就较高。宫外孕治疗时保留输卵管者，再发生宫外孕的比例较高，但重复宫外孕也常发生在对侧输卵管，提示可能两侧输卵管都存在同一种潜在的功能障碍。
4. 人工流产与宫外孕肯定有关，其危害性增加1倍。人流次数越多，宫外孕的危险越大。盆腔子宫内膜异位症也可能是宫外孕的危险因素。
此外，吸烟还增加盆腔炎的危险性，导致输卵管的解剖结构异常，从而使吸烟者增加了发生宫外孕的危险性.
防范措施
1. 怀孕以及正确避孕：选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。
2. 及时治疗生殖系统疾病：炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。
3. 尝试“体外受孕：如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。一个健康宝宝的诱惑当然值得女人为此铤而走险，但科学也为女人提供了更多帮助，比如可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。
急救措施
1、询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。
2、防止震动，减少病人体位变动，要平卧。
3、基层单位有条件先行补液，紧急转院处理。
宫外孕的防治：注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。如果已经发病应该及时去医院输液、输血，同时立即做剖腹探察手术。宫外孕是产科较常见且严重的病症，如诊断处理不及时，可危及生命。输卵管妊娠最常见的原因是慢性输卵管炎，炎症使输卵管变形，狭窄、蠕动能力差，甚至阻塞，使受精卵运行受阻。其次是输卵管发育不良，输卵管细而长，蠕动能力弱，使受精卵运行缓慢，不能及时到达子宫腔而种植在输卵管内。由于输卵管壁薄，管腔狭小，受精卵种植后，绒毛像小树根样长人输卵管肌壁，破坏肌层内血管引起
出血，特别是当大血管破裂时，可引起大出血，血液流人腹腔，引起腹痛和休克，因此比较危险。
常见病因
异位妊娠
异位妊娠
1. 患慢性输卵管炎的妇女正常情况下，输卵管通过纤毛的摆动及输卵管平滑肌的蠕动，把受精卵输送到宫腔。患有慢性输卵管炎的妇女，由于炎症及病变，使得孕卵到达宫腔发生困难。
2. 输卵管发育不良或畸形的妇女输卵管肌层发育不良、内膜缺乏纤毛等病变，使输卵管输送孕卵的功能减退。输卵管畸形病变，也不易使受精卵顺利到达宫腔。
3. 患子宫内膜异位症的妇女这是因为异位在输卵管间质部的内膜，致使管腔狭窄或阻塞，孕卵难以通过。另一方面，当孕卵与异位的内膜接触时，合体细胞从细胞滋养层细胞分化出来，并分泌一种溶解粘膜的蛋白分解酶，侵蚀异位膜使其形成一个缺口，让孕卵植入其中发育，从而导致在输卵管间质部发生宫外孕。
4. 盆腔内有肿物的妇女由于肿物的挤压和牵引，使子宫或输卵管位置移动，结构异常，这就会影响孕卵正常达到宫腔。
5. 输卵管结扎后再通的妇女不论是自然再通还是施行手术再通，输卵管均不像以前那样畅通，再通处比较狭窄，孕卵容易被阻留在狭窄处安家落户。
6. 有过宫外孕病史的妇女如果准备再次怀孕，但却没有查出和消除引起前次宫外孕的原因，则此次怀孕后发生宫外孕的风险要比一般妇女高。
患者须知
异位妊娠
异位妊娠
早期表现：停经大部分患者停经6~8周，但也有的患者无明显的停经吏，有的将阴道出血误认为是一次下常的月经。腹痛是因为输卵管破裂所至，常为一侧下腹撕裂样疼痛，还伴有恶心呕吐，肛门坠胀感如果是出血过多时时疼痛难忍。阴道出血：常有不规则阴道出血，颜色深褐，量少，一般不超过月经量，总是不净。如果是大出血，则情况要严重的多，有晕厥和休克。如有上述症状，则需要到医检查，进行具体而详细的查体和一些辅助检查。具体如下：
1、血HCG ，尿HCG 。2、“B”超3、后穹窿穿刺。4、诊断性刮宫并送病理腹腔镜检。
随着现代诊断技术的不断提高，诊断的准确率也在不断上升。这就为进一步治疗提供了有力的保障。以往对于宫外孕的治疗主要以手术治疗为主，现介绍几种宫外孕的保守治疗方法以供参考。
第一类：应用抗癌药物。
1、适应症：(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm ，腹腔内游离液小100ml ，B-HCG 小于1000u.(2)无心、肝、肾及血液异常。（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。
2、禁忌症：（1）明显内出血症状。（2）“B”超提示有胎心搏动。（3）B-HCG 大于1000mIU/L.(4)严重肝肾损害（MTX 不行尿液碱性。
3、主要用药：氨甲碟啶（MTX) 和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。
4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。
所有这些工作都应在医院内在医生的指导下来完成。
第二类：应用中药。
具体的适应症和禁忌症同上。
第三类：使用米非司酮，利用其抗早孕原理
范文三：异位妊娠
异位妊娠
一、名词解释
异位妊娠（ectopic pregnancy）
二、填空题
1、输卵管妊娠的姓部位以，其次为占 ，伞部及间质部妊娠少见。
2、输卵管妊娠应与流产、、及鉴别。
三、选择题
1、异位妊娠最常见的着床部位是（ ）
A、卵巢 B、输卵管 C、子宫颈
D、子宫角 E、腹腔
2、关于输卵管壶腹部妊娠，其最常见的结局是（ ）
A、输卵管妊娠流产 B、输卵管妊娠破裂
C、胚胎可发育至3个月以上 D、易继发盆腔感染
E、易继发腹腔妊娠
3、确诊为输卵管妊娠破裂，出血性休克，应采取的紧急措施是（ ）
A、升压药物 B、输血 C、立即剖腹探查
D、纠正休克后手术 E、边抗休克，边开腹手术
4、下列诊断输卵管妊娠的辅助检查方法中，哪项不适宜（ ）
A、阴道后穹窿穿剂 B、B超 C、血β-HCG
D、宫腔镜检查 E、腹腔镜检查
5、关于异位妊娠，哪项是正确的（ ）
A、输卵管壶腹部妊娠多以破裂为主，一般在停经8~12周发病
B、输卵管峡部发病较迟，发生率最高
C、输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重
D、阴道排出蜕膜管型，镜检时见到滋养细胞
6、输卵管妊娠的病因有（ ）
A、输卵管炎症 B、输卵管手术 C、输卵管发育不良
D、输卵管功能异常 E、受精卵的游走
四、问答题
宫外孕保守治疗的条件是什么？
参 考 答 案
一、名词解释
当受精卵于子宫体腔以外着床时，称异位妊娠。
二、填空题
1、壶腹部，60%，峡部，25%；
2、急性输卵管炎，急性阑尾炎，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转。
三、选择题：B A E D C ABCDE
四、问答题
①输卵管包块直径<><2000u>
范文四：异位妊娠
异位妊娠教案
目的要求：
1. 掌握异位妊娠的定义及分期论治；
2. 熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；
3. 了解异位妊娠的治疗新近展。
定义
孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。
中医无此病名，但有类似症状的描述。
本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。
输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠
病因病机
实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证
1 气虚血瘀
肾气虚弱
中气不足
本病的实质是少腹血瘀实证。
未破损期和已破损期的包块型属癥证；
已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果
(一) 输卵管的病变:
1. 慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅;
2. 输卵管发育不良或功能异常;
3. 绝育手术
4. 输卵管外的肿瘤压迫;
(二) 子宫内膜异位症
(三) 宫腔内的异物或宫内膜的异常
(四) 其他
1. 内分泌异常, 如黄体功能不足;
2. 生殖道发育异常;
3. 孕卵游走;
4. 精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。
诊断要点
1. 病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。
2. 临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。
破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。
3. 检查：全身/下腹。
妇检：未破损前/已破损后。
辅查：血／尿HCG 、血分析、 B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。
鉴别诊断
1、宫内妊娠流产
2、黄体破裂
3、卵巢囊肿蒂扭转
4、急性盆腔炎
5、急性阑尾炎等。
异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。
异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。
非手术治疗的关键:
1. 及早诊断；
2. 杀胚。可参考H C G 、B 超等动态观察疗效。
辨证论治：
未破损期
主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或
可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，
脉弦滑。
治法：活血化瘀、消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术
已破损期
（指输卵管妊娠流产或破裂者）
1. 休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）
主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，
恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及
妇科检查体佂。
治法：益气固脱，活血祛瘀。
方药：生脉散合宫外孕I 号方。
人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁
● 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快
速术前准备及手术治疗。
● 病情控制后以宫外孕I 号方合生脉散、独参汤等治疗。 丹参 赤芍 桃仁
● 酌情予生脉针、丽参针或参附针。
中西医结合治疗！
2. 不稳定型:
输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备）
主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪
到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。
治 法：活血化瘀，佐以益气。
方 药：宫外孕I 号方+党参、黄芪。
3. 包块型：
输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。
主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出
血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。
治 法：活血祛瘀消癥。
方 药：宫外孕Ⅱ号方。
腑实兼证的治疗：
实热证：清热泻下，小承气汤类。
寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。
寒热夹杂：攻补兼施。
其他治疗方法：
1. /消癥散 外敷双下腹；
侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g
2. 复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；
3. 复方丹参针 静滴；
4. 血府逐瘀口服液。
适应证：异位妊娠包块型。
西药治疗
西药治疗的适应证：
1. 患者无药物治疗禁忌症；
2. 输卵管妊娠未发生破裂或流产；
3.. 异位妊娠包块最大直径≤4cm ；
4. 血β-H C G ＜2000u /L ；
5. 患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。
西药治疗方法:
1. 氨甲喋呤（M T X ）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0. 4m g /k g ·d i . m . q d x 5 或50m g /m 2 i . m . q d x 1
2. 米非司酮（R u 486）：孕激素受体拮抗剂。150m g P . O . q d x 3
3. 腹腔镜/B 超指示下注射M T X （10-25m g ）于妊娠部位。
手术治疗
输卵管妊娠手术治疗的指征：
1. 生命征不稳定或有腹腔内出血征象。
2. 诊断不明确者。；
3. 异位妊娠有进展（如血β-H C G 处于高水平，附件区大包块等）。
4. 随诊不可靠者。
5. 期待疗法或药物治疗禁忌症者。
手术路径：
1.剖腹探查术
2.腹腔镜探查术
手术方式：
1. 输卵管切除术
2. 保守性手术
? 转归与预后
? 预防及调摄
1. 治疗盆腔炎；
2. 减少宫腔操作；
3. 对有盆腔炎、不孕、IUD 或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；
4. 异位妊娠术后积极抗炎。
范文五：异位妊娠
异 位 妊 娠 Ectopic Pregnancy
异位妊娠的概述
受精卵种植并发育在子宫腔以外的地方,俗称宫外孕。
妇产科常见急腹症之一,发生率约占妊娠总数的 1~2%。
孕产妇前 3个月最主要的死亡原因之一,占所有产妇死亡率的 10-15%。 发生率近年上升趋势明显 .
异位妊娠的分类
壶腹部 78%
峡 部 12%
输卵管妊娠 伞 部 5%
(95~98%)
宫角部
或 2%
间质部
宫颈妊娠
卵巢妊娠
腹腔妊娠
其 他
阔韧带妊娠
宫角妊娠
剖宫产子宫瘢痕妊娠
异位妊娠的分类
异位妊娠的病因
盆 腔 炎
避 孕
手 术
辅 助 生 育 技 术
激 素
吸 烟
其 他
异位妊娠临床表现
受精卵着床部位
有无流产或破裂
相关因素
出血量多少
时间长短
临床常见表现有两种:
典型的异位妊娠为破裂、流产型,患者可有不同程度的腹腔内出血,生命体征不稳 定,需紧急处理。
另一种患者生命体征平稳,有下腹不适、不规则阴道出血等轻微的症状伴妊娠实验 阳性,或无症状,但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。
症 状
—— 典型的三联征
停 经:多有 6~8周的停经史,约 1/4病人无停经史。
腹 痛:破裂前隐痛、胀痛,破裂后撕裂样疼痛。
阴 道 出 血:多为少量不规则出血,可伴有蜕膜碎片。
体 征
一般情况:贫血貌、血压 、甚至休克。
腹部检查:下腹压痛、反跳痛,以患侧为著,患侧可有
包块,叩诊可有移动性浊音。
妇科检查:后穹窿饱满,宫颈着色、软、举痛、摆痛,
子宫稍大、软,有漂浮感,患侧可扪及包块。
鉴 别 诊 断
急性输卵管炎
宫内孕流产
卵巢黄体破裂
卵巢囊肿蒂扭转
急性阑尾炎
其他
辅助诊断方法
实验室检查
超声检查
后穹窿穿刺
诊断性刮宫
实 验 室 检 查
血清 β-HCG 测定:种植早、阳性早、水平偏低;
动态检测增长慢、下降慢。
血红蛋白和血球比积:连续测定,对比读数更重要。
白血球计数:50%的异位妊娠患者白血球计数正常,
但也有升高。
血清孕酮:≥ 25ng/mL的妇女中 97%为正常宫内孕 ;
<5ng l提示妊娠失败(异位妊娠或宫内孕流产)="">
超 声 检 查
腹部超声 经阴超声更有价值!
临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可排除
阴道超声 异位妊娠诊断。警惕假妊娠囊!
超声结合血 β-hCG 水平
后 穹 隆 穿 刺
是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单而快速的方法。
后穹隆穿刺时吸出 2-3ml 以上暗红而不凝血者为阳性; 若抽出脓性或草黄色液体则可 除外异位妊娠的诊断。
破裂型异位妊娠阳性率 85%;未破裂型异位妊娠阳性率 65%。其他的腹腔内出血情 况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。
诊 断 性 刮 宫
帮助诊断早期未破裂型异位妊娠
排除合并宫内妊娠流产可能。
刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为 11.3%,需依靠显微镜下的组织学诊断。
异位妊娠的治疗
手术治疗
开腹手术 保守性手术
腹腔镜手术 根治性手术
非手术治疗
期待疗法
药物治疗
腹 腔 镜 手 术
异位妊娠诊断的金标准
可在确定诊断的情况下起到治疗作用
切口小,手术效果好,术后痛苦少、恢复快
是异位妊娠的首选手术方式
腹 腔 镜 手 术
与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术有以下特点:
手术非直视下进行,而是在二维影像下的操作;
手术的体位不同,常需要头低脚高位;
手术时需要气腹以暴露手术视野;
手术器械常为电手术器械或其他有能量的器械;
一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略,且腹腔镜处理并发症有一定困难,常 需开腹完成。
异位妊娠的治疗
手 术 治 疗
医生的手术经验、 手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性的关键因素。 了解并发症的发生有关因素,掌握其临床表现以及预防、治疗措施,是减少并发症的发生、 提高医疗质量、保证手术安全性的关键。
此外, 应根据医院的设备、 条件、 病人的全身状况、 患侧输卵管破坏情况以及病人的 意愿要求等综合考虑应用何种治疗。
保守性手术 即保留输卵管
输卵管远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术。在输卵管峡部妊娠时,也可行部分 输卵管切除术, 两断端日后再行吻合术, 避免造口术后疤痕进一步狭窄。 输卵管伞端妊娠时, 妊娠物从伞端挤压排出。
由于输卵管妊娠绝大部分发生在育龄妇女,且 70%-90%有生育要求,最新研究也认 为保守性手术治疗后的自然宫内妊娠率比根治性手术高。 所以对于有生育要求及未破裂型的 输卵管妊娠患者,宜采用保守性治疗。
根治性手术 即切除输卵管
适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及无 生育要求的患者。
输卵管切除术不仅简便, 而且可避免持续性宫外孕的危险, 若对侧输卵管正常, 或虽 有病变但仍畅通者,无论采用根治手术还是保守手术,其远期生育结局没有差别。
非手术治疗
期待疗法(expectant management)
临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。 适应证:
①无临床症状或临床症状轻微;
②异位妊娠包块直径 <>
③血 β-hCG<1000miu>
期待疗法(expectant management)
治疗期间,密切注意临床表现、生命体征,连续测定血 β-hCG 、血球比积、超声波 检查。
血 β-hCG 是监测滋养细胞消退的一个很好指标,如连续 2次血 β-hCG 不降或升高, 不宜观察等待,应及时处理。
期待疗法是供临床选择的一种方法, 但约三分之一的患者引起输卵管阻塞, 输卵管周 围的粘连,影响以后生育功能,对要求生育的患者不是最佳方法。
非手术治疗
药物治疗(medical treatment)
包括全身治疗、 局部治疗及联合治疗, 目前都倾向于全身治疗。 药物有氨甲喋呤、 前 列腺素(PG ) 、米非司酮 (RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。
氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。
药物治疗(medical treatment)
安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。
适应证
① 早期未破裂流产型输卵管妊娠
② 持续性异位妊娠
③ 其他类型的异位妊娠:腹腔妊娠、子
宫角妊娠和宫颈妊娠等。
药物治疗(medical treatment)
禁忌证
① 患者出现明显的腹痛。腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
② B 超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育,一旦发生破裂,出血将是很严重的。 如已观察到胎心,不宜药物治疗。
③ β-hCG 的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度,随着其滴度的升高,药物治疗的失 败率增加。 血 β-hCG>5000-6000mIU/mL为药物治疗的相对禁忌证。
④ 严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。
药物治疗(medical treatment)
监测指标
① 临床征象:观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。
② 血 β-hCG 及孕酮水平:用药后隔日测定 β-hCG , 如下降≥ 15%, 可改为每周测一次, 至正常值止。
③ B 超:用药后不需要常规 B 超监测,但对腹痛较重的患者可进行 B 超检查,了解异 位妊娠包块有无增大,测量子宫直肠陷凹的液体深度,估计内出血量。
④ 毒性反应:主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功 能障碍,大部分反应是可逆的,出现较重反应可停药或减少剂量,可用 CF 解救。
中 药 治 疗
对于治疗后期,盆腔血块机化形成包块者,中医认为,属血瘀少腹,不通则痛的实 证,以活血化瘀,破症消痞为原则。
可用宫外孕Ⅱ号方煎服直至包块明显缩小。
方药:丹参 15g ,赤芍 15g ,桃仁 9g ,三棱 6g ,莪术 6g ,
伴下腹隐痛者予乳香、没药加减。水煎服,日三次。
异位妊娠与再次妊娠
临床研究表明:输卵管妊娠手术治疗后月经恢复即可安全妊娠,宫内自然受 孕半年内增长最快。 2年内不能宫内自然受孕的其妊娠机率明显减低。而术后再次异位妊娠 的发生多在 3个月后才缓慢出现。 2年后仍以较大的机率出现。
因此,对于无不良病史及无输卵管粘连闭锁的患者,尽量采用腹腔镜下输卵管保守 性手术,以保护其良好的生殖状态.术后应鼓励其尽早计划妊娠。
而对于输卵管粘连的.合并不良病史及危险因素较少的患者,术中可附加盆腔粘连 松解等辅助手术, 术后加强抗菌素治疗, 并配以后续的输卵管通液了解输卵管通畅情况, 并 指导受孕以提高其宫内妊娠率.减低重复性异位妊娠的发生。若术后 12~18个月仍未能自 然妊娠的,建议采用 IVF 助孕。
而对于存在输卵管病变较严重如双侧伞端闭锁,合并多次异位妊娠史、不孕史、盆 腔炎史等不良病史较多的,可考虑行双侧输卵管切除术,术后早期行 IVF 助孕,以提高宫 内妊娠的机会并减低高发的异位妊娠机率。
