绰号小黄瓜
范文一：眼外伤的急诊处理
? 眼外伤的急诊处理
开封眼病医院
? 眼外伤
概念:眼外伤 (ocular trauma)是指眼球及其附属器受到外来的物理或化学性因素的侵 蚀,造成眼组织性及功能性损害
目前儿童及青壮年单眼失明的主要原因之一
? 眼外伤的临床类型
按致伤原因分类:
? 机械性眼外伤(钝挫伤,穿通伤和异物伤等)
? 非机械性眼外伤(热烧伤,化学伤,辐射伤和毒气伤等)
按损伤程度分类:
? 轻度:指眼睑,结膜,角膜等表浅部位的擦伤及 1度碱烧伤。
? 中度:指眼睑,泪器,结膜的撕裂伤,角膜浅层的异物伤及 2度碱烧伤。 ? 重度:包括眼球穿通伤,眼内异物,眼挫伤及 3度碱烧伤
按其性质分类:
? 开放性眼外伤:指眼球壁的全层裂开,包括眼球破裂伤,穿通伤及贯通伤等。 ? 闭合性眼外伤:包括眼挫伤及由此引起的球壁板层裂伤,非眼球壁的全层裂开。 眼外伤的病史采集是诊断及治疗的关键
根据病史有目的的检查,避免再损伤
疑有眼内异物应作 CT 及 B 超等影像学检查
外伤后的紧急处理,对减少眼组织损伤,挽救视功能极其重要。
? 一、化 学 烧 伤
概念:由化学物质引起的眼部损害称化学烧伤 ( chemical burn )
化学物质:固体、液体、气体
[常见病因和地点 ]
工厂、实验室和医院常见为强酸(Acid burn)或强碱(alkaline burn) ,生活中常见 为石灰、化肥、洗涤剂等
? 一、化 学 烧 伤
[致伤原因和特点 ]
– 酸烧伤:酸对蛋白有凝固作用
– 稀酸引起眼部刺激症状
– 强酸造成组织蛋白变性和凝固性坏死。阻止致伤物向深层渗透,组织损伤 相对较轻
? 一、化 学 烧 伤
[致伤原因和特点 ]
碱 烧 伤
常见致伤物为氢氧化钠、生石灰、氨水等。碱能溶解脂肪和蛋白质,与组织接触后 很快渗透到深层和眼内,使细胞分解坏死
碱破坏力强而持久,后果严重
? 一、化 学 烧 伤
[ 损伤程度 ]
决定于酸、碱的
? 强 度
? 浓 度
? 接触时间
? 一、化 学 烧 伤
化学烧伤的程度和临床表现
轻 度 中 度 重 度 眼睑 充血红肿 水疱或糜烂 坏死呈灰白色
结膜 充血水肿 小片缺血坏死 广泛缺血坏死
灰白色、血管闭塞
容易发生睑球粘连
角膜 上皮脱落 上皮全脱 全层灰白色、瓷白色
水肿 明显浑浊 坏死脱落、溃疡形成
白色凝固 角膜软化或穿孔
角膜缘 角膜缘血管网 血管网破坏缺血
部分缺血 角膜干细胞功能丧失 ? 一、化 学 烧 伤
[ 酸、硷烧伤后遗症 ]
轻度:无明显并发症,视力多不受影响
中度:遗留角膜云翳或瘢痕,影响视力
重度:视功能和眼球丧失、眼部畸形
? 一、化 学 烧 伤
并发症和后遗症
眼睑:瘢痕畸形、闭合不全、睫毛乱生
结膜:干眼症、睑球粘连、假性翳状胬肉
角膜:云翳、白斑、新生血管、葡萄肿形成
泪器:泪溢、干眼症
眼球:虹膜睫状体炎症或坏死
白内障、青光眼
严重者可致眼内炎、眼球萎缩
? 一、化 学 烧 伤
[ 治疗 ]
1.现场急救:① 争分夺秒,彻底清除致伤物
② 镇静止痛
③ 预防感染
首次流水冲洗 5 ~ 30分钟以上,以后间歇冲洗
中和剂治疗:酸烧伤用 20%碳酸氢钠溶液
碱烧伤用 3%硼酸溶液
医院处理:表面麻醉、反转眼睑、冲洗或去除致伤物
? 一、化 学 烧 伤
2. 后继治疗
① 抗炎:散瞳、预防感染:
抗炎:糖皮质激素局部或全身应用 2~3周角膜溶解期
散瞳:1%阿托品点眼散瞳,减轻葡萄膜反应
预防感染:抗生素局部点眼
② 胶原酶抑制剂的应用:大剂量维生素 C 全身应用和结膜下注射; 2%枸橼酸钠, 2.5%~4%半胱氨酸点眼;全身应用四环素类药物
? 一、化 学 烧 伤
2. 后继治疗
③ 预防睑球粘连:局部应用抗生素和糖皮质激素眼膏、隔离膜应用、睑球粘连
④ 促进组织活化:结膜下注射自血、肝素
3.手术处理
早期:坏死组织切除 + 羊膜移植 + 板层角膜移植
晚期:角膜缘干细胞移植,角膜抑制
? 二、热 烧 伤
热烧伤(thermal burn)
[常见原因 ]
爆竹、沸水、热油、火焰、热蒸气、熔化的金属等
[临床表现 ]
眼睑:皮肤充血、红斑、水泡,严重者变性坏死
结膜:充血、水肿、凝固坏死 -- 睑球粘连
角膜:白色浑浊、坏死、穿孔 -- 眼球萎缩
? 二、热 烧 伤
[治 疗 ]
不用盐水冲洗、不需中和剂
1.轻度烧伤:一般数日内修复
镇痛:镇静、止疼剂,表面麻醉剂
预防感染:抗生素眼膏
促进上皮组织修复:贝复舒、速高捷
磺胺嘧啶银:粉、膏
? 二、热 烧 伤
[ 治 疗 ]
2. 重度烧伤
? ① 清除坏死组织:
? ② 预防感染:局部及全身应用抗生素
? ③ 抗炎:全身应用皮质类固醇
? ④ 促进组织修复:
? ⑤ 组织移植:修补缺损或畸形
? 眼辐射性损伤
光是一种辐射线能
电磁波谱:电离辐射、非电离辐射
电离辐射:波长愈短 , 能量愈大 , 穿透力愈大,
传播距离愈短
眼辐射损伤(radiational injury )来源:
战争:核辐射与激光
通讯:微波
医疗:紫外线、 X 线、 γ线、 β线、激光
? 眼辐射性损伤
电离辐射的生物学效应
热损伤
光电损伤
离子损伤
电离辐射损伤的潜伏期
红外线:热效应和烧伤--立即
紫外线:光电损伤----数小时
X 线、 γ线:离子损伤--数周或数月
? 红外线眼辐射性损伤
1.5 μ~400 μ远红外线引起角膜损伤
760~1.4 μ近红外线可损伤晶状体和视网膜
红外热辐射性白内障:
见于吹玻璃和炼钢高炉工人:防护镜
日光性视网膜脉络膜烧伤:
黄斑区视网膜脉络膜烧伤:眩光、眼前黑影、畏光、光幻觉、单色或双色盲 – 中心暗点 ? 三、紫外线损伤
紫外线损伤 (ultraviolet injury)
[ 常见原因 ] 引起电光性眼炎的紫外线波长在 320~250 nm , 280 nm 对角膜损伤 最大
? 1. 电焊弧光:电光性眼炎 (electric ophthalmitis)
? 2. 紫外线灯照射 :
? 3. 长时间高原雪地行走、沙漠行军或航海:
太阳光中紫外线大量反射进入眼部 -- 雪盲
(snow blindness) ? 三、紫外线损伤
紫外线损伤 (ultraviolet injury)
[发生机制 ]
? 紫外线作用于角膜表面细胞
DNA 化学键断裂,双螺旋结构破坏
染色体溶解 --核破裂 - 细胞死亡脱落
? 三、紫外线损伤
[ 临床表现 ]
? 1. 潜伏期:4h--8h
? 2.自觉症状:双眼同时出现剧烈疼痛、异物感、
畏光、流泪、眼睑痉挛,可有头痛、闪光幻
视或视物不清
? 3. 体征:眼睑红肿、球结膜充血水肿、角膜知觉减退
荧光染色裂隙灯下见:
角膜表面密集小点状、或弥漫着色
? 三、紫外线损伤
[治 疗 ]
? 1.止疼:1%的卡因表面麻醉,同时镇静剂
? 2.涂抗生素眼膏,双眼包。
? 3.促进角膜上皮愈合:素高睫、贝复舒
? 4.乳汁的作用:
①适当的温度和酸碱度;②稀释和缓冲作用;
③润滑和保护膜作用;④促进角膜上皮修复作用
病 程:6h-24h 内症状减轻, 2天内上皮修复
? 三、紫外线损伤
[ 预 防 ]
防护面具 :
防紫外线眼镜:滤过紫外线
玻璃中:加入铈、铁、钴和镉的氧化物吸收紫外线
镀金属膜发射紫外线
UV 分为 A 、 B 、 C 三种
UV -A 波长 320-380nm UV -B 波长 280-320nm
UV -C 波长 100-280nm
? 四、机械性眼外伤
角膜异物
以铁屑 . 煤屑 . 植物刺 . 爆炸伤多见
? [症状 ] 外伤史,异物感 . 疼痛 .
畏光 . 流泪 . 眼睑痉挛。
? [治疗 ] 表麻下剔除,包扎伤口,预防感染 .
? 四、机械性眼外伤
结膜挫伤
? [症状 ]结膜挫伤后可出现结膜下出血、水肿、结膜伤口。伤后应仔细检查以除外巩 膜裂伤。
? [治疗 ]小创口不需缝合,结膜下出血者早期可用冷敷, 48小时后改为热敷。
角膜挫伤
? [症状 ]角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和流泪等症状,伴视力减退 , 上皮缺损区荧 光素着色 .
? [治疗 ]可涂抗生素眼膏 , 贝复舒眼膏后包扎,促进上皮愈合。
角膜挫伤
? [症状 ]角膜基质水肿、增厚及混浊,后弹力层皱褶。因角膜急剧内陷,内皮层和后 弹力层破裂所致。
? [治疗 ]可用糖皮质激素滴眼液点眼,必要时用散瞳剂。
虹膜睫状体挫伤
? [症状 ]瞳孔括约肌损伤出现外伤性瞳孔扩大,瞳孔不圆,光反射迟钝或消失。 ? [治疗 ] 外伤性瞳孔扩大,轻者能恢复或部分恢复,虹膜根部离断时,可行虹膜根 部缝合术。
外伤性前房出血
根据出血所占据的前房容量可分为 3级。
少于 1/3为Ⅰ级
介于 1/3~2/3为Ⅱ级
多于 2/3为Ⅲ级
大量出血,眼压升高,角膜内皮细胞损害会引起角膜血染。
外伤性前房出血
? [治疗 ]
① 患者取半卧位休息,包扎双眼。
② 应用止血剂和糖皮质激素。
③ 活动瞳孔,防止粘连。
④ 注意观察眼压变化。
⑤ 积血吸收欠佳需及早行前房穿刺冲洗
晶状体损伤
外力可使晶状体悬韧带全部或部分断裂。
? [症状 ] 晶状体全脱位时:
? 可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区,引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。
? 向后脱位入玻璃体,出现前房变深。
晶状体损伤
? [症状 ]晶状体部分脱位,瞳孔区可见部分晶体的赤道部 , 主要变现为视力下降。 ? [治疗 ]无严重视力下降及并发症的晶状体不全脱位,应注意观察。晶状体脱入前房 或嵌顿于瞳孔区引起继发性青光眼者,应立即手术摘除
角膜穿通伤
? [症状 ]伤后出现眼痛、畏光、流泪及不同程度视力减退。
角膜创口较小且规则,常可自行闭合。
创口大,不规则,常有虹膜脱出及嵌顿,前房变浅或消失,可有前房积血,可伴有 晶状体或眼后段损伤。
巩膜穿通伤
[症状 ]
较小的巩膜伤口,伤口表面仅见结膜下出血。
大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血,愈后差。
1. 穿通伤的急诊处理
[治疗 ]
① 棉签或棉球去除碎屑、异物,禁忌冲眼。
② 对脱出眼内容物,切勿去除或送入眼内。
③ 可滴抗生素眼水,原则上不用眼膏。
④ 可口服或静滴抗生素预防感染。
⑤ 应用破伤风或止痛药,禁用吗啡以免呕吐。
⑥ 包扎患眼,预防感染,转上级医院治疗。
2. 穿通伤的治疗
[治疗 ]
① 清创缝合 :葡萄膜脱出者尽可能恢复 。
伤口近瞳孔区,缝合时避开角膜中心。
伤口尽量对和整齐,达到水密或气密。
组织缺损时,可行结膜瓣掩盖。
① 1-3周后行白内障或玻璃体手术
视网膜震荡与挫伤
? [症状 ]眼球钝挫伤后,后极部出现一过性灰白色视网膜水肿,中心反射消失,视力 下降,称视网震荡。
? 在伤后 3~4周水肿消退,视力恢复较好,视力明显减退,称为视网膜挫伤。 视网膜震荡与挫伤
[治疗 ]
? 可试用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物治疗。 ? 视网膜脱离者,应及时手术 。
范文二：急诊科颅脑外伤处理
1 ．轻型（ Ⅰ级 ）
（ 1 ）留急诊室观察 24 小时； （ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）颅骨 X 线摄片，必要时作头颅 CT 检查； （ 4 ）对症处理； （ 5 ）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2 ． 中型（Ⅱ级）
（ 1 ）意识清楚者留急诊室或住院观察 48 ～ 72 小时，有意识障碍者须住院；（ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；
（ 3 ）颅骨 X 线摄片，头部 CT 检查； （ 4 ）对症处理； （ 5 ）有病情变化时，复查头部 CT ，作好随时手术的准备工作。
3 ． 重型（Ⅲ级）
（ 1 ）须住院或有条件时入住重症监护病房； （ 2 ）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（ 3 ）选用头部 CT 动态 监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（ 4 ）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压； （ 5 ）注意昏迷患者的护理和治疗，首先保持呼吸道通畅； （ 6 ）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先给予 20% 甘露醇 250ml 及速尿 40mg 静脉推注。
院前急救、急诊室急救和院内治疗。
一、院前急救
对严重颅脑创伤病人来讲, 伤后1 h是抢救治疗的“黄金时段”。颅脑损伤病人现场抢救是否及时正确, 是抢救病人成败的关键。首先, 要加强急救站和急救中心的建设, 尽量缩短呼救反应时间和抢救半径。当今在美、日等发达国家, 院前急救归属于消防系统, 由训练有素的消防员承担院前急救, 同时配备现代化的转运设备, 院前急救反应时间为4~5min,为抢救患者生命争取了时间。我国目前的院前急救组织还很不健全, 缺乏明确统一的认识和做法。在救护车和医务人员到达现场后, 要立即开展基础创伤生命维护, 最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏, 高颅压的处理必须以此为基础。在没有脑疝或明显颅内压增高的证据时, 任何假设性或预防性的处理都不能与最佳的全身复苏相悖。在此过程中特别注意两点:第一, 保持呼吸道通畅, 防止窒息。具体措施包括:清理口咽部异物, 保持正确头位, 建立人工气道以及简易呼吸器的使用。第二, 纠正低血压。包括立即处理活动性伤口, 快速静脉输液, 补足血容量, 维持平均动脉压在80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要时可使用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺), 这是因为伤后早期的低血压和缺氧会明显加重颅脑损伤的病死率。
二、急诊室急救
现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业技能, 同时, 由于现代颅脑损伤合并伤较多, 急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者来到急诊科紧急处置使危重患者的气道(A)、呼吸(B)、循环(C)尽快达到稳定状态。一旦接触患者, 无条件立即投入抢救。第一步立即进行伤情判断, 首先判断患者是否存在呼吸和心跳, 明确为无心跳呼吸后, 立即进行急诊心肺复苏术, 包括开放并畅通
气道、皮囊辅助呼吸直至气管插管接呼吸机、胸外心脏按压、及早注射肾上腺素等复苏药物, 争取在最短时间内建立人工呼吸及人工循环, 并建立畅通的静脉通道。如患者心跳呼吸仍存在, 则立即改善呼吸、通畅通道, 上监护设备, 根据情况给予必要的抢救措施。具体措施包括
①一般措施:氧气吸入, 保持呼吸道通畅, 建立静脉输液通道, 监测生命体征和神经功能, 密切观察病情意识、瞳孔、生命体征的改变能反映颅脑损伤的程度、颅内压增高及脑病的形成以及病情演变的情况，因此，病情观察应与抢救同步进行. 其中包括
1、意识状态监测:病人的意识变化是判断颅脑损伤程度和反映病情发展的趋势. 重型颅脑创伤病人，由于大脑皮质或脑干网状结构的机能受损而意识障碍较重且变化快，因此意识障碍变化提示病情变化，如出现进行性意识障碍为脑水肿加重或者颅内出血加重的主要症状之一，如果不能早期发现及时处理，就会延误抢救时机.
2瞳孔的观察:瞳孔的变化是随着意识障碍的产生而出现，是诊断脑病的可靠依据，且具有定位意义，应注意连续观察双侧瞳孔是否等大、等圆以及对光反射是否灵敏. 如有一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，且伴昏迷、对侧偏瘫，表示小脑幕切迹病; 如两侧瞳孔忽大忽小，不等圆或极度缩小，光反应消失，眼球固定或位置异常常为脑干损伤的征象; 双侧瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是脑病晚期或处于濒危状态; 但由于广泛性颅底骨折直接损伤视神经、动眼神经，也可使一侧瞳孔散大，光反射消失，故应联系病人的全身情况、意识状态等分析判断.
3密切观察脉搏、呼吸、血压、体温等:如发现血压进行性升高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，常提示颅内压增高; 当血压下降，脉细速，呼吸不规则，则为病情危重的表现，应及时处理.
4、注意观察病人头痛、呕吐情况和肢体活动情况:肢体瘫痪迅速加重表示病情恶化. 另外，病人头痛剧烈，喷射状呕吐频繁时，表示颅内压增高，
必要时做好术前准备。合并休克的患者要及时补充血容量, 要建立双静脉输液通道, 采用静脉留置针穿刺, 应用升压药, 必要时行深静脉穿刺置管, 以便监测中心静脉压, 为治疗提供依据, 防止心功能衰竭、脑水肿等并发症的发生。
②创口止血:如存在创口伴活动性出血, 应及时进行止血, 并酌情选用止血药, 有效预防或减轻外出血或颅内继发性出血。合并有肋骨、股骨、骨盆骨折的情况很常见，对于不威胁生命的骨折可在抢救致命性的损伤后再进行。对于出现四肢瘫痪的病人应注意排除高位截瘫。
对开放性颅脑损伤者，先包扎止血; 小的头部或其他部位的伤口在情况稳定后可行清创缝合。要注意监测血糖及与糖尿病鉴别并作相应处理。
③降低颅内压: 甘露醇是脱水降颅压最有效的药物, 被认为是治疗脑创伤的基石。但它的使用要有明确的指征:如颅压升高的证据, 脑疝的征象。同时, 要求血容量已得到补充, 血浆渗透压<320 mosm/l。首选20%甘露醇,="" 成人125~250ml,儿童每次1~2g/kg,快速静滴,="" 必要时4~6h重复使用1次,="" 也可与速尿交替使用。="" ④糖皮质激素:小剂量无效,="" 应用大剂量短时间,="" 常用地塞米松,="">
⑤冰帽及人工冬眠疗法:对出现高热、烦躁、抽搐、肌张力增高的病人可用头部冰帽, 并用
⑥其它措施:对合并休克的患者要及时补充血容量, 一般要双管输液, 采用静脉留置针穿刺, 应用升压药, 必要时行深静脉穿刺置管, 以便监测中心静脉压, 为治疗提供依据, 防止心功能衰竭、脑水肿等并发症的发生。对合并血气胸者行胸穿刺排气抽血及对有骨折者予骨折固定等。
⑦在患者稳定的基础上, 迅速进行头颅CT 、X 线等必要检查, 以作出诊断和进一步处理。在这一时期, 最重要的是迅速判定患者创伤的类型、范围及程度, 找出对患者最致命的损伤, 制定抢救方案, 并为下一步救治创造条件。现代影像技术的发展, 为颅脑创伤医生提供了强有力的技术支持, 使得医生不再完全依赖体格检查和经验去估计伤情。对部分病人进行头颅CT 等各种辅助检查措施以提高早期确诊率, 搬运过程中要避免推、拖、拉等动作, 车速平稳, 对意识模糊、烦躁不安的病人应加约束带, 防止坠伤。必要时对躁动的患者可以使用镇静剂, 而不必担心掩盖患者的病情。充分的镇静, 一方面使得必要的检查顺利进行, 另一方面可减少氧耗及对颅内压的不利影响。
在急诊室处理病人时, 要注意合并伤的发现和处理, 克服我们现存的对创伤病人分科诊治所造成的时间延误和程序冲突, 与相关科室协调配合, 及时处理血气胸、胸腹脏器破裂出血等严重威胁患者生命的合并伤。即使针对CT 阴性的患者也应结合其病史体征，选择是否观察或者收入院。例如额颞叶脑挫伤，“熊猫眼”征，口鼻耳的出血或者液体流出，耳后乳突青淤等，多提示有颅底骨折。
三、院内治疗
颅脑损伤的院内治疗, 实际上就是专业ICU 和病房的治疗过程。神经科ICU(NICU)的建立, 大大地提高了神经科危重症抢救成功率, 通过脏器的功能支持为神经的再生和重塑赢得时间。NICU 具有以下特点:定量监测, 定量用药, 随时提供脏器功能支持, 为多科协作抢救提供场所。
范文三：急诊科手外伤处理体会
急诊科手外伤处理体会
手外伤是创伤急诊中的重要组成部分, 约占急诊创伤病人的 26.6%, 其中有 66.8%的病人仅需在急诊科处理。 人类手的结构精细, 动作灵巧, 功能高度完善, 在日常生活和工作中发挥着重要作用,急诊处理的质量直接影响手的功能和外 观。
本文回顾我院急诊外科 2006年 1月 -2009年 12月 294例手外伤急诊诊治体 会,并报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组 294例巾男 189例,女 105例。年龄 5— 45岁。压砸伤 26例,绞挫伤 10例,利器切割伤 224例,撕脱伤 34例。合并肌腱断裂 174例,合 并掌指骨骨折 70例。
1.2方法
1.2.1麻醉本组病例分别采用指根神经阻滞、局部浸润麻醉或臂丛麻醉。 1.2.2清创无菌纱布保护伤口和创面, 用软毛刷沾肥皂水刷洗伤口周围皮肤,
用自来水或生理盐水冲洗干净,拭干。碘酒、酒精进行皮肤消毒。探查伤情,同 时清除伤口内异物和失活组织,完成后采用 3%双氧水、生理盐水、碘伏溶液冲 洗伤口和创面。更换无菌手术单和手套。
1.2.3治疗方法 (1)手部骨折的处理依据骨折部位和类型以
及修复需求选择相适宜的内固定材料,常用的有 AO 微型钢板、克氏针等。 (2)有肌腱断裂者力争 I 期修复, 断裂的屈、 伸肌腱以 3.0细丝线用改良的 Kessler 法吻合。因肌腱缺损较大等原因无条件 I 期修复时,做好标记,留待Ⅱ期处理。 (3)手部皮肤软组织损伤的修复:在无张力情况下, 对创缘整齐的裂伤口 I 期直接 缝合,但是当伤口纵行跨关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直时,采用 z 字成形 术的原则,改变创口方向后 I 期缝合。对伴有指骨外露的指端皮肤缺损者,根据 情况分别采用局部皮瓣转移、 V — Y 成形术、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交臂皮瓣等 进行创面修复; 拇指指腹缺损皮肤缺损:面积较大者, 可选用带桡神经浅支的邻 指皮瓣修复术或带有固有血管的食指背侧逆行岛状皮瓣修复, 因带有血管神经分 支,转移后就带有血液供应和感觉,有利于手指功能
恢复。 局部皮瓣难以修复的手掌、 背较大面积皮肤缺损, 可行腹部带蒂皮瓣 转移进行修复。 大片皮肤撕脱伤不伴有神经、 肌腱和掌骨外露时, 将撕脱皮肤修 剪成全厚皮片或带真皮下血管网皮片后, 在皮片上用注射器针头戳孔后原位缝回 修复。
范文四：头部外伤患者急诊处理体会
头部外伤患者急诊处理体会
【摘要】 目的:探讨神经外科外伤患者入院时，临床医师应当注意的事项，以提高治疗质量，防止医疗差错。方法:回顾我科室近2年处理的90例外伤患者，总结处理此类病例中遇到的问题，以及如何正确处理和治疗结果。结果:90例患者，85例经积极治疗，治愈出院，5例虽然及时发现病情变化，但医治无效死亡。结论:处理颅脑外伤病人，在入院时检查应当全面，细致，防止遗漏，这样才能提高治疗效果，防止差错。
【关键词】 头部外伤 急诊 处理
头部外伤是神经外科常见急诊病例，患者受伤原因复杂，病情变化快，加之患者家属心情急躁，这就要求临床医生急诊处理此类患者时要冷静，考虑问题细致全面，避免遗漏，观察认真频繁，这样才能提高治疗效果，避免医疗差错。
1 资料和处理方法
1.1 临床资料 选择我科近2年处理的90例头部外伤患者，其中65例为男性，25例女性，年龄1-82岁，平均41岁。车祸外伤52例，殴打伤20例，自己摔伤18例。入院行头颅CT检查即发现有颅内血肿和(或)脑挫裂伤57例，观察中病情加重，复查头颅CT发现颅内血肿和(或)脑挫裂伤12例，21例头颅CT未发现颅脑损伤。入院时，昏迷患者42例，观察中出现昏迷18例。伴有复合伤12例。
1.2 处理方法 患者入院后，询问病史，行全身检查，初步判断有无复合伤，对患者病情进行评估，有影像学治疗者，仔细读片，无资料者，初步处理伤口，建立输液通路后，在医师陪同下完善检查。有手术指针者，积极术前准备，急诊手术。无手术指针者，严密观察病情，出现病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术。有复合伤患者请相关科室会诊，协同处理。
2 结果
本组患者入院行急诊手术36例，观察中病情变化，须手术治疗18例，有12例为复合伤。经严密观察，积极处理，85例患者治愈出院，5例死亡。
3 讨论
头部外伤患者入院时，病情复杂，时间紧迫，处理不当可能贻误病情，造成差错，因此，我认为急诊处理此类患者时要注意以下几个方面:
1.观察意识:处理急诊患者时，意识是给医师的最基本，最直观的信息。通过喊话，刺痛，呼喊睁眼等情况判断患者意识情况，对照GCS评分表进行评分，初步判断病情轻重，以便调整下一步治疗计划。对于意识清楚，结合头颅CT判断病情平稳者，可先处理如头皮裂伤、骨折等。有意识障碍者，因先明确病因，判断是颅脑损伤所致，还是失血造成，或有其他原因，以便对症处理。在明确病因，制定治疗方案前，不可偏急误重，单纯处理皮肤外伤等看似急须处理的问题，而贻误重要方面。本组患者中，有8例为伪装昏迷，4例表现为癔症。伪装昏迷患者多为车祸或殴打，一般生命体征平稳，影像学检查无明显损伤，刺痛时无任何反映，而嗜睡、浅昏迷患者对刺痛都有不自主肢体运动，此类患者对瞳孔检查多眼球上翻以回避，此时，可以让其他人员回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要马上进手术室，以使患者配合检查。对此类患者，我们也应当做好监护观察，防止误判。癔症患者多为家庭矛盾造成，患者肢体僵硬或抽动，我们应当结合病史和各项辅助检查以明确病情。治疗中如有意识变化患者，我们应当积极观察病情，随时复查头颅CT，本组有18例在入院后0.5-10小时内出现病情变化，意识加重，后进行手术治疗。
2.瞳孔变化:瞳孔情况是神经外科医师观察重点，入院时一侧瞳孔散大，结合影像学资料可以初步判断是否有手术指针，对于无影像学资料患者，一定要在医师陪同下进行头颅CT检查，明确颅内情况。对于重症患者入院时无瞳孔散大，但病情随时可能变化，医师应
当每半小时观察一次，出现变化以及时处理。观察瞳孔时，我们除注意有无药物影响外，重点注意是否是动眼神经、视神经损伤造成，可以结合病史，查体，必要时行眼眶CT，明确瞳孔散大原因，不可因瞳孔散大而马上考虑脑疝而进行手术，对于意识清醒者可以初步排除脑疝，但意识不清楚患者，应当全面考虑问题，不可妄下结论，造成误诊，在明确有神经损伤造成瞳孔散大时，我们仍要观察病情变化，防止脑疝发生时被掩盖。
3.生命体征:入院患者均应当行生命体征监护，并且第一时间建立输液通道，首先，有利于医生及时掌握患者病情，积极用药治疗，其次，可以安抚患者家属。医生除可以通过血压，心率判断有无失血等，还可以较早判断有无脑疝发生。本组有11例患者，在观察中出现明显的血压升高，心率减慢，而瞳孔变化尚没出现，随即判断有颅高压，急诊行头颅CT发现有病情变化，急诊手术治疗，争取宝贵的时间。同时，有神经损伤造成瞳孔散大时也可以把血压心率的这种特殊变化作为判断脑疝的一个重要标准。医师在处理此类患者时，应当严密注意血压心率的变化，不可一味的对症降压治疗，防止延误病情。
4.全面体格检查:脑外伤患者入院时，多病情急，情况重，部分有头皮裂伤，面部血污多，加之家属心情急切，可能影响医师的判断，对于入院患者，医师应当仔细全面检查，不应当出现单纯处理头部而遗忘其他损伤。本组有12例复合伤，在入院时头部症状明显，处理时除评估头部损伤外，还进行全身系统的检查，进而发现其他部位损伤，其中较特殊的为一例80岁老年患者，洗浴时摔伤，因感觉迟钝造成体表烫伤而未能及时发现。对于车祸外伤更应全面体检，建议行头、胸、腹CT，防止遗漏，本组中有3例患者，入院后虽然无明星胸腹部体征，但入院后仍行胸腹部CT，发现有复合伤，请相关科室配合治疗，取得良好效果。
5.积极做好术前准备:对于外伤入院患者，初步判断病情，除明显无手术指针外，均应做好手术前准备，如完善血液检查，心电图检查，剃头。同时同家人做好交流，说明脑外科病情发展快，病情凶险。这样，在患者出现病情变化时就能节约时间，争分夺秒的抢救患者，同时，也能得到家属的配合，防止病情突然变化，家人不能理解而产生误解。
总之，神经外科外伤急诊处理时要求临床医生冷静、认真、仔细。对病情要有全面的认识，处理时果断、快速、有条理。这样才能更好的救治患者，避免医疗差错。
范文五：第4章 急诊外伤处理
第四章 急诊外伤处理
12 创伤的评估和准备
Timothy Reeder
临床特征
在急诊室经常见到外伤。明确主要的病史很重要,诸如外伤的机制、时间、部位及污染程度。应当明确 疼痛、肿胀、感觉异常及功能缺失等相关症状。某些特定因素会影响伤口的愈合,诸如病人的年龄、外伤的 部位、药物治疗、慢性内科情况(例如,糖尿病、慢性肾衰、免疫抑制) 、既往瘢痕形成(瘢痕瘤) 。有异物 感的病人更可能有异物存留。应当明确病人的特点,诸如用手习惯、职业、破伤风状态、过敏症(例如,对 止痛药、麻醉剂、抗生素或乳汁过敏) 。在护理伤口时,最终目标是恢复结构的完整和受损组织的功能并且 没有感染。
在处理伤口时, 急诊医师应考虑损伤的时间和机制以及部位, 因为这些因素对潜在的感染起重要作用。 尖锐的, 压紧的或拉伸的力量导致急性创伤。 由尖锐物体用较低的能量产生尖锐的力量所造成的伤口边缘平 滑并污染轻,愈合良好。压迫的力量把皮肤挤压在骨骼上造成损伤,这些高能量的外力可造成星状撕裂伤。 张力则造成扁平撕裂伤。这些典型的伤口周围为失活的组织,比尖锐伤更容易感染。
除了损伤机制,医生必须彻底评价创伤感染的潜在可能性。感染的危险性取决于细菌污染程度,伤口 闭合的时间和伤口的血液供应。 细菌密度在躯干和四肢近端很低。 在潮湿的部位像腋窝, 会阴及暴露的手脚 细菌繁殖较多。
口腔的伤口被强大的厌氧菌严重污染 , 由被污染的物体损伤或在污染的环境里损伤也增加了感染的风 险 , 动物或人咬伤感染的风险加大 , 伤口被粪便污染即使细致治疗仍有很高的感染风险。总之,在伤口闭合 之前的时间越长,感染的风险越大 , 伤口在富有血管的区域像面部和头皮时不容易感染。在评估和治疗创伤 时必须考虑所有这些因素。
诊断和鉴别诊断
病人的配合,满意的体位,良好的照明及很少或没有出血极有利于检查创伤。处理应谨慎,坚持严格的 无菌技术并保持标准的护理。 强制而彻底的检查能最小化漏诊异物存留及肌腱和神经损伤的风险, 这是诉讼 的常见原因。
应明确伤口的位置、大小、形状、范围、深度。特别注意感觉、运动、肌腱、血管、特殊导管的损伤。 仔细触诊检查伤口和周围区域可以发现异物或骨折。 大多数 2mm 以上异物和玻璃用常规 X 射线照片可以发 现。 密度与软组织相似的异物的检查需用 CT, MRI或超声 (见 17章) 。 使用血压计置于创伤近端充气到压力 超过病人的收缩压可控制末端出血。
急诊护理和治疗
为了充分评价创伤而恢复受损组织的功能和完整性, 预防感染, 达到最好的整形效果, 恰当的伤口准备 是最重要的步骤。
麻醉
1. 在处理伤口之前,应当使用局部或区域麻醉控制疼痛。这能更好地准备和评价伤口,使病人更加放松与 合作。
2. 在麻醉之前,应仔细检查和评价相关区域的神经血管。
止血
1. 适当的伤口评价和治疗必需控制出血。
2. 直接压迫是常用的方法,通常有效。
3. 可以使用含肾上腺素的局麻药,除了远端结构,如手指,鼻子,耳和阴茎。
4. 结扎末梢小血管是必要的,在分离和钳夹相关血管后,用可吸收缝合材料结扎。可使用许多止血的化学 方法如肾上腺素,可吸收明胶海绵,胶原质海绵。明胶海绵没有内在止血成分,通过吸收水分后产生的压力 发生作用。
去除异物和毛发
1. 伤口可视下的检查,检查伤口的全深和全长,是检查异物最重要的方法(见 17章) 。
2. 可成为异物的毛发应用剪刀剪至皮上 1~2mm,刮剃可损伤毛囊,导致细菌入侵,增加十倍感染的机会。 可用软膏代替修剪把毛发从伤口边缘清除。
3. 由于可能再生异常或不能再生,眉毛不应去除。
冲洗
1.高压冲洗减少细菌数量并有助于去除异物,减少感染的风险。使用带 19号针头或导管的 35mL 或 65 mL注射器可进行有效的高压冲洗。 尽管尚不知所需的精确冲洗量, 每厘米伤口 60 mL, 冲洗总量不少 于 200 mL,是一有用的指标。
2.浸浴对清洁污染伤口无效,并可能增加伤口的细菌数。无菌生理盐水毒性最低。加用聚维酮 碘或过氧化氢没有更大的益处。
清创术
失活组织可以增加感染的风险并延迟愈合。 清创术去除异物、 细菌和失活组织, 产生平滑的伤口边缘更 利于修复。
1. 用标准的手术刀椭圆形切除伤口周边是最有效的清创方式。基底狭窄或缺乏毛细血管代偿的
组织需要清创。
2. 有大量失活组织的伤口,需要切除大量组织并延迟伤口关闭或移植。总之,应由外科专科医
师会诊处理这些伤口。
抗生素
尽管没有明确的证据表明预防性使用抗生素可以防止大多数急诊病人伤口的感染, 但对于某些高风险的 伤口和人群也许有用。
1. 预防性使用抗生素时,应当(a )迅速开始,在重要的组织处理前使用; (b )使用对预知病菌有效的抗 生素; (c )通过能迅速达到满意血药水平的方式给药。通常,预防性使用抗生素需要静脉予广谱抗生素。在 处理伤口前口服给药也能有效。
2. 使用抗青霉素酶的青霉素 (例如, 双氯青霉素 12-25mg/kg/d分 4次口服; 成人每天 500 mg分 4次口服) 或第一代头孢菌素(例如, 头孢氨苄 25-50mg/kg/d分 4次口服;成人每天 500 mg 分 4次口服) 。氯林可霉 素可用于青霉素过敏病人。抗生素应使用 3-5天。
3. 人和哺乳动物咬伤应使用青霉素或羟氨苄青霉素分别杀灭巴斯德菌和艾肯氏菌。 (见 18章讨
论) 。
4. 全层口唇裂伤应使用 青霉素 治疗 3-5天(25-50mg/kg/d分 4次口服;成人每天 500 mg
分 4次口服) 。
5. 淡水污染的伤口和透过运动鞋的足底刺伤需使用氟喹啉(例如, 环丙沙星 500 mg口服,每
天两次,只用于成人) 3-5天以覆盖假单细胞菌。
预防破伤风
许多政府和专业组织已经制定了伤口处理中破伤风的预防指导方针。疾病控制和预防中心指导方针见 19章。因为潜伏阶段是 7-21天,在此期间给予可吸收破伤风类毒素是可接受的。在妊娠期免疫和给予免疫 球蛋白是安全的。
(译者丁萌 王红娟)
13关闭伤口的方法
David M.CLine
在急诊室关闭伤口主要通过缝合, 以及手术订书钉, 皮肤关闭胶带和黏合剂。 所有的伤口愈合后都会留 有疤痕, 目标是使用技术使疤痕尽量的减小和看不到。 在关闭伤口时, 将伤口边缘的每一层与对侧吻和很重 要。 必须注意避免伤口边缘内翻。 内翻的边缘封闭毛细血管, 导致伤口感染。 内翻的表皮使真皮组织不愈合, 拆线时伤口裂开,导致外观不良。以下介绍的技术是伤口闭合的基本概况,能帮助医师获得满意效果。
缝线
缝线是所有关闭方法中最牢固的, 可使伤口边缘最准确的对合。 缝线通常分成两大类, 可吸收线与不可 吸收线,可吸收线在 60天内失去所有的拉力。单股合成线像尼龙或聚丙烯感染率最低,在急诊室是最常用 的缝合材料。 单股合成可吸收线由于强度大并且组织反应性低, 常用于关闭深部结构像真皮或筋膜。 快速可 吸收线可用于关闭表浅皮层或黏膜,特别是用在不想拆线时。
缝线规格根据直径分类。 6-0缝线是最细的, 急诊室常用于经皮关闭面部和其他重要的美容部位的伤口。 5-0和 4-0缝线逐渐增粗, 5-0缝线通常用于关闭手和手指裂伤, 4-0缝线用于关闭躯干和近端四肢裂伤。很 厚的皮肤,像头皮和脚掌部位的皮肤,需要用 3-0缝线缝合。
缝合技术
通过表皮和真皮的经皮缝合在急诊室是最常用的。 真皮或表皮下缝合不穿透表皮而使分离的真皮边缘再 次对合。当分层缝合复杂伤口时,这两种缝合方法可同时使用 , 可使用连续缝合或间断缝合。
单纯间断经皮缝合
经皮缝合应使伤口边缘外翻。为此,缝针应 90度角进入皮肤。针尖也应 90度角从对侧穿出。缝合深度 应比宽度大。这种缝合在打结后将使包围的部分组织外翻(图 13-1) 。应使用足够数量的间断缝合使伤口边 缘没有裂隙的闭合。通常打结数量与缝线规格相一致(例如, 4-0丝线打 4个结, 5-0丝线打 5个结) 。
图 .13-1. 单纯间断经皮缝合后边缘外翻。
直线形的表浅裂伤必须仅用经皮缝合关闭, 通过从一个末端缝合到另一个末端, 用每一针将裂伤边缘排 列起来。深而不规则的裂伤,边缘裂开,不平整,呈曲线形,缝合时更困难。对这些更困难的伤口已经制定 了一些原则。
1. 不用过度张力就不能缝合边缘的伤口应用真皮缝合关闭裂口。
2. 当伤口边缘厚度不同时,缝针应通过伤口一侧,在进入另一侧前穿出,以便确定针在同一个
水平穿入。
3.排列不平整的伤口边缘可以通过在伤口的近似中点先缝合第一针。以下的缝合都在每一半的中点,直到 伤口排列并关闭起来。
排列不规则的伤口边缘和星状裂伤,简单间断缝合是最有效和适用的。 (图, 13-2) 。间断缝合的一个优 点是,在感染的病人只需要拆除相关的缝线。
图 .13-2. 间断缝合星状裂伤
连续“不间断”经皮缝合
连续 “不间断” 经皮缝合在修复直线形伤口时是最佳的。 连续缝合的一个优点是在愈合时适应伤口边缘 不断进展的水肿。然而,缝线的断裂会破坏全部修复,如果缝合过紧会留下长期的痕迹。连续缝合分两种。 一种方式:针 90度角穿过伤口边缘,外面的可见缝线 45度角通过伤口边缘(图, 13-3A ) 。另一种方式:针 45度角穿过伤口边缘,外面的可见缝线 90度角通过伤口边缘(图, 13-3 B) 。每种方式,医生都从伤口远侧 的一角开始,朝向医生本人的方向缝合。
图 .13-3. A. 45度角穿过伤口不间断缝合. B . 90度角穿过伤口不间断缝合
深层真皮缝合
这种缝合的主要作用是减少张力,也用于关闭死腔。然而,这种缝合在污染伤口中增加了感染的风险。 通过脂肪的缝合没有张力,且增加了感染的几率,应当避免。深层真皮缝合时,针在伤口一侧真皮的中部穿
入,然后在更表浅的真皮和表皮连接点之下穿出(图, 13-4) 。然后,针在对侧伤口真皮和表皮连接点之下 穿入,在真皮的中部穿出。当打结后,线结埋在组织深部。第一针缝在裂伤中央,后续的缝合都平分伤口。 深层缝合的数量应尽量减少。
图 .13-4. 深层真皮缝合操作。针朝上穿入真皮深度,在真皮和表皮连接点之下穿出。然后针穿过伤口指向 下,从伤口底部穿出。线结在伤口深处。 [经授权引用 singer aj,HoLLander je(eds)著 : 裂伤与急性损伤,实证 指导。费城,私人助理:戴维斯足球协会, 2003,p , 121]
垂直褥式缝合
垂直褥式缝合用于某些情况(图 13-5) 。在皮肤松弛的部位有用(肘,手背) ,在这里伤口边缘容易折入 伤口。就像“多合一”缝合,避免分层缝合。
图 . 13-5.垂直褥式缝合
水平褥式缝合
水平褥式缝合在外翻方面比垂直褥式缝合更快更好。在张力大的部位特别有用,比如筋膜,关节,胼胝 (图, 13-6) 。为避免勒死组织,必须注意避免打结过紧。
图 . 13 – 6. 水平褥式缝合
延迟缝合
延迟缝合用于可疑感染或受伤 12小时以上的伤口。 伤口开放 3至 5天, 如果没有感染就可以缝合。 2002年进行了一项随机选择病人进行的原发延迟缝合和继发延迟缝合 (伤口开放处置并允许用外力关闭) 的研究。 愈合的时间,外观和功能均相似。
订书钉
用金属订书钉关闭皮肤迅速而经济, 且有组织反应性低的优点。 对于不规则边缘的裂伤, 订书钉不能获 得与缝合同样的闭合效果,应当用于瘢痕不明显的部位(例如,头皮) 。在使用订书钉时,应当用组织镊将 伤口边缘拉到一起。使用时应轻置于皮肤,慢捏扳机。正确放置订书钉应上端离开皮肤表面(图, 13-7) 。
图 .13-7. 正确放置的订书钉使皮缘外翻,与皮肤表面不接触。
胶带
在所有关闭伤口方式中, 胶带的反应最小。 胶带用于替代缝合与订书钉, 以及在拆除缝线和订书钉后给 予附加支持。胶带在平坦,干燥,固定的表面效果最好,伤口边缘无张力对合。使用胶带的伤口比缝合的伤 口对感染更有抵抗力。用于牵拉皮肤,在缝合危及血液灌注时使用,在裂伤皮肤脆薄无法缝合时使用。超过
伤口边缘 2至 3厘米皮肤表面使用苯可增加胶带黏度。 在胶带之间可留有空隙, 但空隙之间的伤口边缘不能 裂开。胶带应在原位保持与缝合同样的时间,并将会像表皮脱落一样自动脱离。
丙烯组织胶
丙烯组织胶通过在完整的上皮表面涂抹一层胶以关闭伤口。 丙烯组织胶不能在伤口内使用, 因为在皮下 组织会引起强烈的炎症反应。 丙烯组织胶不能用于黏膜, 感染区域, 关节, 有浓密毛发的部位 (例如, 头皮) 以及暴露在体液的伤口。 丙烯组织胶最适用于自然闭合的边缘锐利整齐且位于清洁固定区域的伤口。 与缝合 的伤口比较, 用胶粘合速度更快, 疼痛轻, 感染率相近, 美容效果最佳。 在选定的伤口使用时, 开裂率相近。 伤口边缘分离超过 5mm 时,单独使用组织胶不易保持闭合。这时,可加入皮下缝合缓解张力。组织胶 强度与 5-0缝线相同。长度超过 5cm 的伤口单独使用组织胶不易保持闭合。
组织胶小心地从容器尖部挤出, 用连续稳定的动作涂在伤口表面。 组织胶应覆盖整个伤口, 达到伤口每 侧边缘的 5-10mm 。 在 30-45秒后第一层胶凝固, 第 2与第 3层胶同样涂到伤口表面, 涂层之间暂停 5-10秒。 应确保病人与地板平行,闭眼,轻挤容器避免大量喷出。
一旦使用,组织胶不能覆盖药膏、绷带和敷料。应指导病人不要撕揭组织胶的边缘。 24小时后,局部 可用清水轻洗,不能刮刷、浸泡、长时间暴露于湿气。在 5-10天后组织胶自动脱落。如果伤口裂开,病人 应立即返回关闭伤口。
(译者丁萌 王红娟)
14 面部与头皮裂伤
RusseL j. Karten
头皮与前额
头皮与前额(包括眉毛)有相同的组织结构(图, 14-1) 。眉毛不应被剪去或刮掉,因为它们纤细的轮 廓与形状是伤口边缘密切重合时的有价值的标志。在伤口清洗与止血后,通常应触摸伤口深部 , 明确颅骨骨 折的情况。所有凹陷性骨折都应 CT 检查。
当眉毛或头皮裂伤的边缘失活时, 应用清创术。 解剖刀切削角度应与毛囊平行以避免遗留秃头症。 对于 一些病人,通过直接压迫或钳夹伤口边缘血管控制头皮出血是必要的。关闭伤口应首先用 4-0可吸收线内埋 间断缝合帽状腱膜。 分离的肌肉与筋膜边缘也必须用 4-0合成可吸收线内埋间断缝合以避免形成难看的疤痕。 皮肤可用订书钉或尼龙线简单间断缝合(应选用与毛发颜色不同的缝线) 。
前额解剖标志的皮肤边缘应首先重点缝合,用 5-0单股合成不可吸收线间断缝合。眉毛,前额横纹及头 皮发际的精确对合很重要。 有必要让年轻的病人上抬眉毛产生皱纹以便精确缝合。 围绕头部牢固的加压包扎 可闭合任何潜在的死腔,促进止血,防止血肿形成。加压包扎应在 24小时后去除。头皮缝线或订书钉应在
7-10天后去除,面部缝线应在 3-5天后去除。
图 .14-1. 层面:A 头皮, B 颞区, C 眉毛, 注:TM=颞肌
眼睑
全面检查眼结构与功能很必要,包括检查异物(见 150章) 。眼睑检查包括眼角,泪腺系统,眶上神经, 眶下神经或眼睑软骨板及睑缘穿通伤(图 14-2) 。以下创伤应由眼科处理:(a )累及睑内面; (b )累及睑缘; (c )累及泪腺管; (d )睑下垂; (e )眼睑软骨板损伤。泪腺系统没能完善修复的会导致慢性流泪。
简单的眼睑裂伤使用 6-0不可吸收线关闭, 3-5天后拆线。在眼附近组织粘合剂不适用。
图 .14-2. 体表标志
鼻
鼻裂伤可局限于皮肤或累及深部结构(少量的鼻肌肉,软骨框架,鼻黏膜) 。通过精确分层缝合进行修 复。缺乏经验的医师应找耳鼻喉医师或塑形医师处理这样的病人。因为鼻部皮肤致密,鼻部局麻会很困难, 应避免鼻尖注射含去甲肾上腺素的麻药。用利多卡因,去甲肾上腺素及丁卡因表面麻醉可能有效。
对于全层裂伤,应用 5-0单股合成不可吸收线缝合,围绕鼻孔对合皮肤避免错位和鼻翼凹槽。牵引缝线 未打结的长末端拉近伤口并排列分离的各层组织的前后边缘。修复黏膜应用 5-0可吸收合成线间断缝合,线 结埋在组织内。从外面反复轻柔冲洗该区域。软骨很少需要用 5-0可吸收线缝合 , 对于线性整齐的裂伤,关 闭其上的皮肤通常就足够了。整齐的皮肤边缘及连接的肌肉用 6-0单股合成不可吸收线间断缝合。 3-5天后 拆线。
鼻损伤后,应用鼻窥镜检查隔膜有无血肿形成。隔膜蓝色肿胀证明隔膜血肿。治疗血肿需去除血凝块。 通过使用 18号针头抽吸血凝块引流小血肿。较大血肿应通过在基底部水平切开引流。双侧血肿应在手术室 由专科医师引流。 可通过鼻腔填塞避免血肿复发。 可使用抗生素防止发生感染而导致软骨坏死。 可口服青霉 素,头孢菌素,大环内脂类药物。
嘴唇
主要根据嘴唇创伤的类型决定闭合使用的技术方式。 孤立的口内损伤不需要缝合。 不包括唇红边界的穿 通裂伤可分层关闭。首先用 5-0可吸收线缝合黏膜层,然后冲洗并用 5-0可吸收线缝合口周环状肌。用 6-0不可吸收线或组织胶闭合皮肤。 5天后拆线。
闭合复杂的唇裂伤时,应用 6-0单股合成不可吸收线从唇红与皮肤交界处开始缝合(图, 14-3) 。然后 用 4-0编织合成可吸收线间断缝合口周环状肌。用 5-0编织合成可吸收线缝合唇红与黏膜交界处。唇红与黏 膜分离的边缘用 5-0编织合成可吸收线间断缝合并线结内埋。皮肤裂伤边缘通常不整齐,但可以像拼图一样 应用 6-0单股合成不可吸收线间断缝合并皮外打结。口内裂伤缝合的病人应预防性应用抗生素。
图 .14-3. 上唇垂直裂伤的不规则边缘。 A. 从唇红与皮肤交界处开始牵引嘴唇关闭伤口。 B. 用 4-0
合成可吸收线间断缝合口周环状肌。 C. 缝合皮肤不规则边缘。
耳
耳表浅裂伤可以用 6-0尼龙线关闭。应覆盖暴露的软骨。不提倡清创术 , 因为没有多余的皮肤。在大多 数的耳穿通伤中,皮肤可以缝合并充分支撑皮下软骨(图, 14-4) 。在单纯裂伤修复后,用一小块不粘纱布 覆盖裂伤并加压包扎。纱布团块置于耳后提供压力 , 用绷带绕头包扎。 5天后拆线。对于更复杂的裂伤,比
如耳撕裂、耳血肿,则需由耳鼻喉科医师或塑形医师治疗。
图 .14-4. A. 耳撕裂。 B. 用 6-0尼龙线间断缝合一或两针拉近分离的软骨边缘。 C. 6-0合成不可吸收线间 断缝合皮肤边缘。
面颊部
通常,面部裂伤用 6-0不可吸收线简单间断缝合并 5天后拆线。也可用组织粘合剂。需要注意包括面神 经和腮腺等在内的解剖结构(图, 14-5) 。如果损伤了这些结构,则需要手术修复。
图 .14-5. 颊解剖结构。 腮腺管走行于耳屏至上唇中部的深处。 面神经分支:颞支 (T ) , 颧支 (Z ) , 颊支 (B ) , 颌支 (M ) ,颈支 (C ) 。
(译者丁萌 王红娟)
15臂,手,指尖,指甲损伤
David M.CLine
临床特征
病史应包括职业和用手习惯。 手臂和手损伤的检查包括静息位检查, 运动神经和肌腱功能检查, 感觉神 经功能检查, 血液供应的检查。 应检查伤口的动脉, 神经, 肌腱, 骨骼潜在损伤的表现。 应检查伤口的异物, 碎片,细菌污染。检查主动运动和被动运动,评价运动功能(表 15-1) 。检查正中神经,尺神经,桡神经分 布区的感觉功能(表 15-2) 。
表 15-1上肢外周神经运动功能检查
神经 运动功能检查
桡神经 腕背屈
伸指
正中神经 拇指反屈
拇指外展
拇指屈曲
尺神经 指内收 /外展
拇指内收
表 15-2上肢外周神经感觉功能检查
感觉神经 检查区域
桡神经 虎口区
正中神经 食指尖掌侧
尺神经 小指尖掌侧
诊断与鉴别诊断
某些损伤需用近端止血带暂时中止动脉血流。远端指损伤常用 Penrose 引流,近端损伤使用手动血压袖 带。 一旦获得充分的可视度, 可以检查伤口的异物﹑肌腱与关节囊的损伤。 需要检查手与臂在损伤时的位置 以避免漏诊在中立位时移出视野的深部结构损伤。如果怀疑有骨折,遗留不透 X 线异物或关节穿通伤,则 需行前后位与侧位放射片检查。
急诊护理和治疗
1. 所有的伤口均需局部或指神经麻醉,充分麻醉后都需小心的清洁与冲洗。
2. 应给予破伤风疫苗(见 12章) 。
3. 复杂的或伸肌损伤﹑需皮肤移植的损伤以及需特定技术治疗的损伤, 均要由塑形医师或手外科医师治疗。 若手对病人的职业生涯特别重要时也需要专家治疗(例如,职业音乐家) 。
4. 处理各种类型的损伤应根据如下所述。
前臂和手腕损伤
1. 手腕损伤有自杀的可能性,应询问病人的意图和消沉的病史。
2. 应分别检查肌腱和远端神经。前臂有 6组伸肌位于背面,由桡神经支配(表 15-3) 。位于前臂掌面并通 过手腕的是 12条屈肌腱,由正中神经和尺神经支配(表 15-4) 。
1. 包含一个以上裂伤的损伤,典型的是自杀伤,需要通过所有裂伤的水平褥式缝合以避免危及
位于切割伤之间的皮岛的血液供应(图, 15-1) 。
表 15-3 前臂伸肌组
前臂伸肌 功能
第一组
拇长展肌 拇短伸肌 桡侧外展拇指 伸拇指 MCP 关节
第二组
桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 伸腕和
桡侧偏腕(两者)
第三组
拇长伸肌 伸与内收拇指 第四组
指总伸肌 固有伸肌 在腕关节分成 4条肌腱,在手背有结合,形成食指, 环指,中指伸肌
食指伸肌
第五组
小指伸肌 伸小指 MCP 关节 第六组
尺侧腕伸肌 伸腕、使手内收 注:MCP=掌指,腕掌。
表 15-4 前臂屈肌腱
屈肌腱 功能
桡侧腕屈肌 屈腕、手外展
尺侧腕屈肌 屈腕、手内收
掌长肌 屈腕
拇长屈肌 屈拇指,食指,环指,中指,小指
指浅屈肌 屈曲从腕关节到 PIP 的关节
指深屈肌 屈曲从腕关节到 DIP 的关节
注:DIP=远端指间关节, PIP=近端指间关节
图 .15-1. 水平褥式缝合多发平行裂伤
手掌裂伤
1. 手掌裂伤需要局麻,例如,正中神经或尺神经阻滞。
2. 必须非常仔细的探查。在排除深部损伤后关闭伤口,特别注意精确地重新对合皮肤褶皱。
3. 应注意避免缝针过深,因为有损伤深部肌腱和剑鞘的危险。用 5-0单股线间断水平褥式缝合(见 13章) 以确定没有损伤深部组织。
2. 在腕掌关节和腕远端皱褶间的深部损伤被认为是“无人区” ,应由专家探查和修复。
手背裂伤
1. 在手背﹑掌指关节上的裂伤提示握拳伤并需要特别处理。 (见 18章) 。
2. 柔软的皮肤和手的广泛活动可隐蔽肌腱损伤,因此,需要仔细检查伤口和手的功能。
3. 大多数手背裂伤可以由急诊医师用 5-0不可吸收线修复。
伸肌腱裂伤
1. 有经验的急诊医师可以修复手背伸肌腱裂伤,拇指肌腱除外。
2. 肌腱损伤应由手外科专家会诊并安排随访。
3. 通常用 4-0不可吸收线 8字缝合(图, 15-2) 。肢体夹板固定。
4. 远端指间关节的伸肌腱裂伤可导致棒槌畸形,近端指间关节的伸肌腱裂伤可导致插花样畸形。如果裂 伤开放,需要手术修复。闭合损伤需要夹板固定 6周以上。
图 .15-2. 8字缝合伸肌腱裂伤
屈肌腱裂伤
1. 屈肌腱损伤应由专家处理。许多手外科专家倾向于在 12-24小时内修复这些损伤。
2. 修复可延迟超过 7天。这些病人的伤口应清洗,修复皮肤,肢体用夹板固定于功能位,安排手外科医师 随访 2-3天。
指与指尖损伤
1. 通常,手指裂伤是简单的损伤可以用 5-0不可吸收线修复。
2. 在手 /足底静态两点辨别试验中,当一侧与另一侧差别显著或差别超过 10mm 时,应怀疑指
神经损伤。指神经损伤可在损伤当时或几天至几周后用血管显微技术修复。
3. 成功修复指尖损伤需要解剖知识(图 15-3)和掌握重建技术。
4. 远端指尖切除仅失去皮肉时,最好保守治疗,只用连续变化的包扎,特别是儿童。
5. 大面积皮肤缺损的病人(大于 1平方厘米)需要皮肤移植,选用切断的指尖自体皮肤或取自小鱼际的皮 肤。
6. 皮肤移植技术的并发症包括指尖感觉减退,损伤和移植区压痛,不美观,以及在深色皮肤的病人中有高 色素沉着。
7. 有骨暴露的损伤不适合皮肤移植。大多数这种损伤需要专家会诊。如果暴露的骨质短于 0.5mm 或缺损 很少,骨可以修整回缩,遗留的伤口后期愈合。拇指或食指有骨暴露时基本需要专家治疗。
8. 甲床损伤需要仔细修复以减少疤痕形成。 50%的病人合并远端指骨骨折。
9. 甲下血肿需要用简单指甲环钻术减压。使用加热的夹子延迟愈合。建议使用指甲钻,解剖刀,或 18号针头。
10.以前曾建议,甲下血肿如果占据超过 50%的甲床面积,指甲应被拔除以检查并修复可能的甲
床裂伤。两个研究已经显示,如果其他组织完整,无论甲下血肿的大小﹑损伤机制﹑或存在单纯骨折,简单 指甲环钻术治疗都有良好的结果,
11.如果有广泛压碎伤,相关指甲撕脱或周围甲皱开裂,或放射片见远端指骨骨折脱位时,需要行拔甲术。 检查甲床并用 6-0或 7-0可吸收线修复。如果甲根从甲沟的解剖位置错位,甲根应仔细复位并用褥式缝合帮 助固定(图 15-4) 。
12.如果甲床广泛损伤合并组织撕脱,需要专家会诊。
13.远端指骨骨折的儿童,甲板可能位于甲上皮之上。在仔细清理和麻醉后,甲板应复位到近端甲皱下。 戒指止血带综合症
1.所有损伤的手指都需要去除戒指。肿胀时把戒指切断。如果适用较慢的方法,单纯用润滑油
就足够了。
2.可以用缠线法(图 15-5) 。
a .可以用线绳, 0号丝线。
b .线绳通过戒指下方,然后由近到远用力缠绕手指。
c .轻拉线绳近端,戒指逐渐脱下。
图 .15-3. 甲周解剖。 (由 zook eg授权引用 :甲周组织, 格林实验室。 手术手外科学, 第二版, 纽约:ChurchiLL
Livingstone, 著, 1988, 1332页。 )
图 .15-4. 用三针水平褥式缝合修复甲根撕裂伤。 (由 chudnofskv cr ,sebastian授权引用:特别损伤 甲床,足底刺伤,软骨损伤。北美急诊临床医学, 1992; 10:
808) 。
图 .15-5. 缠绳技术用于去除戒指。 A. 完全缠绕。 B. 戒指随着线绳脱下。
(译者丁萌 王红娟) 16 腿和足裂伤
David M. CLine
临床特征
损伤机制决定内部组织破裂的可能性, 异物存留的风险以及潜在污染的程度。 以下的环境与特定的病原 体有关:(a ) 农场意外 (梭形菌) 。 (b ) 涉淡水河 (水生气单孢菌) 。 (c ) 用于清洗表面的高压水流 (不动菌) 。 全面检查伤口在 12章讨论。明确肢体在损伤时的位置很重要,可以有助于发现隐藏的肌腱损伤。
诊断和鉴别诊断
必须评价相关的神经﹑血管和肌腱的损伤。 在麻醉前, 应检查肢体静息时的位置, 用轻触法和两点辨别 法检查感觉神经功能,一侧与另一侧相对比。在麻醉伤口后,可以更好的检查运动功能。 (表 16-1和 16-2) 。 这时也可以探查伤口。肢体应通过全方位运动排除肌腱损伤。每一个肌腱都应分别检查,但是,肌腱应在可 视条件下检查以排除部分裂伤。
通常不需要实验室检查。如果有骨折或不透 X 光异物的可做放射线检查。除非查体能可靠排除异物存 在,所有玻璃所致的损伤都应做放射线检查(见 17章) 。
表 16-1 下肢周围神经运动功能
神经 运动功能
腓浅神经 足外翻
腓深神经 足反转
踝背屈
胫神经 踝向足底屈
表 16-2 下肢肌腱功能
肌腱 运动功能
足 母长伸肌 大脚趾伸展,踝翻转
胫前肌 踝背屈,翻转
跟腱 踝向足底屈曲,翻转
急诊护理和治疗
一般方法
1. 见 12章伤口准备的讨论,必须彻底冲洗下肢伤口。
2. 下肢伤口常比上肢伤口张力大得多。因此,应用 4-0可吸收线分层缝合筋膜, 4-0不可吸收线间断缝合 皮肤。足部除外。
3. 糖尿病,淤血的病人应避免深部缝合,因为会增加感染的风险。
4. 都应考虑破伤风免疫状态。老年人由于无免疫力,风险特别大。
5. 因为伤口张力大,丙烯胶通常不用于下肢。
6. 累及关节或肌腱的裂伤应夹板固定于功能位。
膝损伤
1. 膝的伤口及所有关节的伤口,应在全部活动范围内检查。
2. 关节损伤也应检查可能的关节囊穿通伤。如果存在,放射片应显示关节内气体。
3. 诊断关节囊穿通伤,还可以在远离裂伤的位置,用标准关节抽吸技术注入关节囊 60mL 生理盐水,不加 或加几滴无菌荧光素。液体从伤口漏出提示关节囊损伤。
4. 腿后弯动脉和神经﹑胫神经在膝周围有损伤的危险:应检查它们的完整性。
5. 在缝合后,膝关节应该夹板固定避免伤口边缘过度伸展。
踝损伤
1. 踝裂伤很容易损伤下层的肌腱。关节应全方位活动,直接检查伤口以确定没有肌腱的部分
损伤。特别危险的是跟腱,胫前肌以及 足 母长伸肌。
2. 任何一条肌腱损伤都应正式修复。
3. 紧张的腓肠肌突然收缩时,即使没有穿通伤,跟腱也可断裂。这种损伤常见于中年男性运
动员。 Thompson 试验用于检查跟腱。跪在椅子上,轻轻挤压小腿中点,足不能向足底屈曲表明跟腱完全裂 伤(部分损伤可以向足底屈曲) 。
足损伤
1. 脚掌裂伤必须仔细探查以确定有无损伤肌腱及异物存留。病人俯卧,脚 垫枕头或悬在床
上,利于检查。
2. 局部麻醉常用于探查和裂伤修复。
3. 因为感染的风险很大,超过 6小时的伤口不应初期修复。
4. 须用大针完全穿透脚掌深厚的真皮层。足部通常不用可吸收线。使用 3-0或 4-0不可吸收线。
足背损伤可用 5-0 或 4-0不可吸收线。
5. 足趾间裂伤修复困难。助手分离足趾帮助很大。常用间断褥式缝合以保证皮肤充分对合。
6. 任何足部裂伤修复后都需要支架或步行靴。
7. 其他潜在的严重的足部损伤可以由割草机和自行车辐条造成。除相关骨折、肌腱裂伤以外,
还可发生广泛的软组织损伤。这些严重的损伤需要由整形外科专家治疗。
8. 18-34%的足部裂伤发生感染。根据病史和损伤机制预防性使用抗生素。
9. 涉淡水时造成的伤口易感染气单胞菌。需用氟喹诺酮类,如 环丙沙星 500mg 每天两次。在
儿童, 服用 甲氧苄氨嘧啶 /磺胺甲基异恶唑悬液 5-20mL/10kg, 每天两次。 足伤后蜂窝织炎迅速进展的病人应
考虑气单胞菌感染。
毛发止血带综合征
1. 毛发止血带综合征是婴儿不常见的损伤类型 。由毛发缠绕足趾导致血管损伤。
2. 毛发必须完全切断以避免损伤足趾神经血管束。
3. 最好的办法是切开足趾的伸肌表面直至伸肌韧带。
治疗
1. 应指导病人保持伤口清洁干燥。
2. 下肢缝线 10-14天拆线,关节裂伤 14天拆线。
3. 应指导病人伤口常规护理。抬高损伤的肢体可减轻水肿并帮助愈合。
4. 如果伤口污染严重或需进行复杂的修复,应 48小时后复查。
5. 用支架 7-10天,避免伤口增加张力。
(译者丁萌 王红娟)
17 软组织异物
Rodney L.McCaskiLL
所有伤口都可能存有异物。异物可能导致严重的炎症反应(木、荆棘刺、骨刺) 、慢性局部疼痛(玻璃、 金属、塑料) 、局部毒性反应(海胆刺、鲇鱼刺) 、系统中毒(铅)或感染。
临床特征
损伤的机制、 成分, 损伤物体的形状, 伤口的形状、 位置可以增加存留异物的风险。 致裂伤的物体破碎、 呈碎片形可增加存留异物的风险。
由于病人在检查时不能精确感知异物(43%敏感度和 83%特异性) ,检查伤口很重要。仔细检查伤口深 处增加发现异物的可能性。 通常需要扩展伤口边缘来彻底查找异物。 尽管刺伤和类似的表浅伤能导致异物存 留, 但伤口深于 5mm 和难以探查的深度更容易造成异物存留。 盲目用止血钳探查效果较差, 但在伤口狭窄、 深并无法扩展伤口时可以使用。
异物存留的病人返回急诊室可以抱怨活动时伤口尖锐痛,慢性刺激性伤口不愈合以及慢性伤口感染。 诊断和鉴别诊断
如果怀疑有异物应做放射片检查 , 大多数异物(80-90%)可在平片上显示 , 金属、骨、牙、铅笔石墨、 某种塑料、玻璃、沙砾、沙土和铅在平片上均可视。使用软组织穿刺渗透技术,通过提高异物和周围组织的 对比度来增加发现异物的机会。不幸的是,木、荆棘刺、仙人掌刺、一些鱼刺、多数塑料和其他有机物质平 片上不可视。然而,由于在检测不同密度方面的敏感性, CT 被成功的应用于检查。超声的精确度不如 CT ,
但据报道对发现超过 4-5mm 的异物敏感度达到 90%。核磁共振能检查透光的异物,并在鉴别木、塑料、骨 刺和棘刺方面比其他方法更精确,但不太适合急诊使用。
急诊护理和治疗
一般原则
不是所有的异物都需要去除。去除异物的指征包括潜在感染,中毒,功能障碍或持续疼痛。不透射线的 异物可用皮肤标志物和 X 线定位。 有经验的医师可使用超声。 大多数繁忙的急诊医师只能有 15-30分钟的时 间去除异物。
特殊异物的取出
金属针
确定针的位置可能很困难。 如果针的位置很表浅并能触及, 在针的一个末端上方切开小口把针取出。 如 果针的位置很深,可以在针的中点切小口,用血管钳夹住针从穿入时的伤口推出。如果针与皮肤垂直,应扩 展切口,挤压伤口边缘可能使针显露,从而夹住针并取出。
木刺和有机刺
木刺和有机刺难以取出, 因为容易折断。 只有表浅的刺应纵向牵引取出, 否则应扩大伤口把刺完整的拔 除。如果刺很小并且定位困难,应去除一块椭圆形组织,伤口立即缝合。因为经常发生感染,甲下的刺应用 镊子或切除部分刺上方的指甲而完整取出。 仙人掌刺应个别取出, 或使用黏合剂像筋膜胶、 橡皮泥和家用胶 水。
鱼钩
取出鱼钩的方法很多。 每种方法都需在鱼钩周围注入麻醉剂。 在使用绳拉法时, 一只手压住鱼钩臂让倒 钩脱离, 同时, 另一只手迅速拉缠绕在鱼钩弯曲部的绳子 (图 17-1) 。 在针压法中, 用 18号针在钩臂旁插入, 并尝试把倒钩盖住,一旦盖住倒钩,鱼钩和针作为一个整体取出(图 17-2) 。在推出 -切断法中,把鱼钩的尖 和倒钩推出皮肤并用线剪夹断, 鱼钩剩余部分从原伤口推出。 最后一个方法是扩大伤口直到倒钩, 然后取出 鱼钩,这种方法适用于容易探查和清理的伤口。
图 .17-1. 拉绳法。绳或缝线缠在鱼钩弯曲部,用简单后退法确定位置,迅速拉绳取出鱼钩。
图 .17-2. 针罩法。 局部麻醉,把 18号针头沿着鱼钩插入进入时的伤口,用针孔置于倒钩上并罩住倒钩。 把鱼钩和针头退出伤口。
取出后期治疗
取出异物后, 伤口应充分清理和冲洗, 这可能需要扩大伤口。 如果感染的可能性不大, 伤口应即时缝合。 如果感染的可能性大,应延迟缝合。如果异物不得不留在原位,应告知病人并确定随访。
延迟取出
如果怀疑或放射片确定有异物存在, 但在彻底检查伤口后仍不能确定位置时, 或异物所在位置禁止取出 时,应由外科专家延迟取出。如果异物在肌腱或关节附近,肢体应固定。尽管被广泛的使用,但对于没有感 染表现的伤口预防性抗生素可能是不需要的。
(译者丁萌 王红娟)
18 刺伤和哺乳动物咬伤
Chris MeLton
刺伤
刺伤可以损伤深部结构,带入异物,感染病菌。 6-10%的刺伤发生感染,主要是链球菌感染。在刺伤后 骨髓炎中, 特别是在运动鞋底穿通伤中, 假铜绿单胞菌是最常见的病原菌。 刺伤后感染和抗生素对感染失效
提示异物存留。需要全面检查和治疗以减少并发症。
临床特征 (见 12章)
深而大的穿透伤超过 6小时并有明显可见的污染 (发生于室外, 穿透鞋底并伤及前脚掌) 并发感染的风 险最大。有糖尿病史、周围血管病(PVD )史或免疫抑制病史的病人感染的风险增加。
检查时, 必须确定伤及皮下结构的可能性。 仔细检查肌腱、 神经和血管的远端功能。 应检查刺伤的部位, 周围皮肤的状态以及异物、碎片或失活组织的存在。当出现疼痛、肿胀、红斑、皮温增高、波动、运动范围 减少或局部溢液时,提示有感染。
诊断和鉴别诊断
必须高度警惕异物存留。所有感染的刺伤和任何怀疑异物存留的伤口应做多角度“软组织”放射片(见 17章介绍异物存留的诊断和治疗) 。
急诊护理和治疗
刺伤的治疗在许多方面存有争议。
1. 如前所述,简单,清洁的刺伤在伤后 6小时内只需要低压冲洗和预防破伤风。浸泡的疗效不
明确。健康的病人一般不需要预防性使用抗生素。
2. 预防性使用抗生素“可能”对合并 PVD 、糖尿病和免疫抑制的病人有益。足底刺伤,特别是
发生在那些高危病人、位于前脚掌或刺穿运动鞋底时应预防性使用抗生素治疗。氟喹诺酮类(如 环丙沙星 500 mg, 每天两次) 是在口服后可迅速获得高血药浓度的广谱抗生素, 也可头孢菌素和氨基糖甙类抗生素交 替胃肠道外给药。通常,预防性使用抗生素应持续 5-7天。
3. 环丙沙星在儿童不提倡常规预防性应用。 头孢氨苄 25-50mg/kg/d,分 4次用药,在密切随访
下最高剂量可达到 500 mg。
4. 感染的伤口需与蜂窝织炎、脓肿、软组织感染深部扩散、骨与软骨感染相鉴别。发现不透 X
光异物、软组织气体、或骨髓炎需要做放射片检查。
5. 蜂窝织炎通常局限并且无明显溢液,在 1-4天内形成。没有常规培养的必要,应使用对格
兰氏阳性菌有效的抗生素。第一代头孢菌素使用 7-10天通常有效。
6. 在刺伤的部位可发生局部脓肿,特别是异物存留时。治疗包括切开,引流,仔细探查存留的
异物。伤口应在 48小时内复查。严重的、深部的软组织感染需要在手术室进行手术探查和清创。
7. 任何复发或最初治疗失败的病人应怀疑骨髓炎或败血症性关节炎。应行放射片、白细胞计数
和红细胞沉降率检查并请整形外科会诊。 明确的治疗通常需要行手术清创。 培养结果明确之前即可开始用对 葡萄球菌和假单胞菌有效的抗生素。 合理的方法是 萘夫西林 1-2g 静脉推住, 每 4小时 1次; 以及 头孢他啶 1-2g
静脉推住,每 8小时 1次。
8. 需要住院的情况包括:伤口感染合并糖尿病、 PVD 或其它免疫抑制状态,进行性蜂窝织炎和
淋巴管扩散,骨髓炎,败血症性关节炎,需要手术取出的深部异物。
9. 应根据治疗指导方针预防破伤风(见 19章) 。门诊病人应避免负重,抬高和温水浸泡伤口,
48小时内随访。
针刺伤
针刺伤除了有细菌感染的风险,还有感染肝炎和人免疫缺陷病毒(HIV )的风险。由于在这方面情况并 且变化很多,每个医院都应由感染专家预先制定方案以便迅速检查﹑化验和治疗针刺伤, 。
高压喷射伤
高压喷射伤可表现为刺伤, 通常部位在手和脚。 高压喷射设备在高压下从小孔喷出液体 (通常涂料或油) 。 由于喷射的液体沿筋膜形成强烈炎症,所以这些损伤都很严重。病人疼痛,轻度肿胀。尽管外观无伤害,但 可形成严重损伤。应静脉注射止痛剂控制疼痛;禁用末端阻滞以避免由于远端灌注障碍而使组织压力增加。 立刻由手科专家会诊,早期外科清创以达到最好的治疗结果。
人咬伤
人咬伤造成碾碎或撕裂组织, 可能损伤深部结构和组织, 感染口腔正常菌群。 人咬伤最常见于手和上肢。 感染是主要的严重后果。
临床特征 (见 12章)
特别注意握拳伤(CFI ) ,在拳击别人的嘴和牙时发生于掌指关节(MCP )区。这种手损伤严重感染的 风险增加,任何掌指关节附近的可疑损伤在得到证明之前都应考虑为握拳伤。
查体应包括检查直接损伤和深部结构, 包括压痛﹑血管﹑神经﹑深部组织﹑关节和骨。 常需要局麻以仔 细探查伤口。 在握拳伤中必须通过掌指关节的全面活动检查伸肌腱, 手没有握紧时伸肌腱可向近端回缩。 必 须检查可能的关节腔损伤。需要做放射片检查,特别是手部的检查,以发现异物和骨折。
由于蜂窝织炎﹑淋巴管炎﹑脓肿形成﹑腱鞘炎﹑败血症性关节炎和骨髓炎的发生, 手部的人咬伤通常情 况复杂。人咬伤感染多种病菌,包括常见的葡萄球菌和链球菌,以及特别种类的侵蚀性艾肯氏菌。
诊断和鉴别诊断
通过病史和查体常可直接诊断。 然而有些时候, 当病人试图隐瞒或否认人咬伤时, 特别是伤口在手上时, 可高度怀疑人咬伤。必须意识到人咬伤也可传播病毒性疾病(例如,单纯疱疹,似疱疹甲沟炎,乙肝) 。由 于唾液中 HIV 水平很低,人咬伤感染 HIV 的风险可忽略。
急诊护理和治疗
1. 大量生理盐水冲洗伤口以及局部失活组织清创,在初期治疗时是很重要的。
2. 手部的人咬伤伤口初期应开放。除非高度怀疑感染,其它部位的可初期关闭。
3. 所有的人咬伤都应预防性使用抗生素,除非是最微小的咬伤。可选用 阿莫西林 /克拉维酸盐 500 -875 mg口服(PO ) ,每天两次。
4. 简单﹑新鲜的握拳伤应开放并适当的包扎。 手应制动和抬高 24小时,预防性使用抗生素。 病人应在 1-2天内复查。 如果伸肌腱或关节囊裂伤或放射片检查异常, 应由手科专家会诊并行手术室探查, 并静脉使用抗 生素。
3. 在取样培养后,感染的伤口需用抗生素系统治疗。对于健康尊医嘱的病人,局部蜂窝织炎的
治疗可在门诊通过制动﹑应用抗生素和密切随访。 中重度感染需要住院手术治疗和静脉使用抗生素。 可以 青 霉素 /舒巴坦 3g 静推,每 6小时 1次;或 头孢西丁 2g 静推,每 8小时 1次。青霉素过敏的病人可以用氯林 可霉素联合环丙沙星治疗。
6. 所有病人都应根据指导方案使用破伤风免疫治疗。
狗咬伤
临床特征
狗咬伤占动物咬伤的 80-90%,学龄儿童占报道病例的大部分。感染的病例大约占 5%,最常见于 50岁 以上的病人﹑手外伤或深部刺伤的病人以及最初 24小时内延迟治疗的病人。如同人咬伤部分所描述的那样 需要彻底明确病史和检查, 评价损伤程度和感染的可能性。 狗咬伤的感染常是多病菌的, 包括需氧菌和厌氧 菌。
诊断和鉴别诊断
如果有感染的表现﹑怀疑异物存在﹑骨损伤或大型狗对年幼儿童头部的颅内穿通咬伤, 需要做放射片检 查。
急诊护理和治疗
1.所有的狗咬伤需要充分冲洗伤口局部,清创坏死组织。
2.在头皮﹑面部﹑躯干﹑除了手足之外的四肢的伤口,可以初期缝合。手足裂伤应初期开放。
大而广泛的裂伤,特别是儿童,最好在手术室探查修复。
3.手足伤以及有高风险的病人应预防性使用抗生素 3-5天, 阿莫西林 /克拉维酸盐
500-875mg 口服,每天两次;或克林霉素联用环丙沙星。儿童可克林霉素与甲氧苄氨嘧啶 -磺胺甲异噁唑联 用。
4.二氧化碳嗜纤维菌属感染患者可应用 青霉素 治疗(500mg 口服,每天 4次) ,免疫低下的高
危病人应预防性使用(例如,合并无脾﹑酒精中毒﹑慢性肺病) 。头孢菌素﹑四环素﹑红霉素以及氯林可霉 素均可使用。
5. 明显感染的伤口需要行细菌培养并使用抗生素。 只有局部蜂窝织炎﹑没有深部结构损伤﹑低风险﹑遵从 性好的病人可以在门诊治疗并密切随访。
4. 咬伤 24小时内的感染提示巴斯德菌感染,用青霉素,环丙沙星 , 甲氧苄氨嘧啶
-磺胺甲异噁唑治疗。咬伤 24小时后的感染提示葡萄球菌和链球菌感染,治疗应当使用 双氧青霉素 (12-25mg/kg/d,分 4次用药,成人 500mg 每天 4次)或第一代头孢菌素(例如, 头孢氨苄 25-50mg/kg/d, 分 4次用药,成人 500mg 每天 4次) 。
5. 伤口明显感染的患者需要住院治疗并胃肠道外予以抗生素。例如伤口感染并发明显的淋巴管
炎﹑腱鞘炎﹑败血症关节炎﹑骨髓炎﹑全身体征﹑深部结构损伤, 如肌腱﹑关节以及骨损伤, 最好是用在手 术室探查时获得的深部结构的提取物做细菌培养。初期抗生素可 阿莫西林 /舒巴坦 3g 静推,每 6小时 1次; 或克林霉素联用环丙沙星。对于格兰氏阴性菌感染,应加用第三或第四代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。 6. 应根据标准的指导方案预防破伤风。
猫咬伤
猫咬伤占所报道的动物咬伤病例的 5-18%, 主要导致臂部﹑前臂﹑手部刺伤, 超过 80%的猫咬伤都会感 染。
临床特征
巴斯德菌是主要的病原菌,占猫咬伤感染的 53-80%。巴斯德菌导致强烈的炎症反应并迅速进展,有显 著的疼痛﹑肿胀症状。 可导致严重的骨关节感染和菌血症。 许多由巴斯德菌导致菌血症性关节炎的病人是由 于糖皮质激素或酒精中毒改变了自体防卫能力。
诊断和鉴别诊断
如果有明显的感染﹑可疑异物或骨损伤,应做放射片检查。
急诊护理和治疗
猫咬伤和狗咬伤的治疗相同。
1. 所有猫咬伤需要伤口局部充分冲洗,坏死组织清创。
2. 伤口通常初期关闭,除了刺伤和小于 1-2cm 的裂伤,因为不能充分清理。在美容重要部位
也可延迟初期关闭。
3.在高危病人包括手刺伤﹑免疫低下的病人﹑有关节炎和假体关节的病人,应预防性使用抗生
素。由于感染的风险很高,可以认为所有猫咬伤的病人都应预防性使用抗生素。 阿莫西林 /克拉维酸盐
500-800mg 口服每天两次(儿童 45mg/kg/d,分两次口服) , 头孢呋辛 500mg 口服每天两次 ( 在儿童, 20-30mg/kg/d每天两次 ) 或 强力霉素 100mg 每天两次,口服 3-5天。
4.发生感染的猫咬伤,检查和治疗与狗咬伤相似。对于巴斯德菌感染用青霉素治疗。
5.根据标准指导方案预防破伤风。
啮齿动物,家禽,野生动物
典型的啮齿动物咬伤微小, 啮齿动物不携带狂犬病毒, 感染风险低。 家畜和大型比赛动物可导致严重的 损伤。也有显著的风险由普鲁氏菌﹑螺旋体菌﹑野兔病引起感染和全身性疾病。
应积极护理伤口并使用广谱抗生素。
(译者丁萌 王红娟)
19. 伤口修复后的治疗
Eugenia B.Smith
敷料的使用
伤口敷料提供了湿润的环境。促进上皮细胞生长,加速愈合。除了传统的纱布,还有半透膜。这些敷料 的缺点是不能大量吸收液体。可局部使用抗生素以提供温暖,湿润的环境。局部使用抗生素可减少感染率, 也能防止疤痕形成。用组织胶闭合伤口时不能局部用抗生素膏,因为抗生素膏使粘合剂松解。
伤口修复后的处理
损伤部位应抬高, 能减轻伤口周围水肿, 加速愈合。 夹板在四肢损伤是有用的, 能减少活动, 减轻水肿, 增加对损伤部位的注意。 加压包扎能减少液体积聚, 在耳和头皮裂伤最有用。 耳部加压包扎减少耳血肿的形 成,因此减少了花椰菜畸形的可能性。
预防性抗生素
在常规裂伤修复, 预防性抗生素没有益处。 在决定是否使用预防性抗生素时, 需要考虑损伤机制 (例如, 挤压伤) ,细菌或泥土污染的程度,对感染的自体易感性。在四肢人咬伤,狗猫咬伤,口内裂伤,开放性骨 折, 关节或肌腱外露的裂伤应用预防性抗生素。 对大多数病人, 第一代头孢菌素 (例如, 头孢氨苄 25-50mg/kg每天分 4次,每次最多 500mg )或抗葡萄球菌的青霉素(例如, 双氯青霉素 25-50mg/kg每天分 4次,每次 最多 500mg ) 。 青霉素 (25-50mg/kg分 4次每天,每次最多 500mg ) ,对大多数口内正常菌有效,用于口内 伤。 阿莫西林 /克拉维酸盐 (每 8小时 20-40mg/kg,每次最多 500mg ) 或青霉素与双氯西林联合用于高风险的 哺乳动物咬伤(见 18章) 。对于开放性骨折或关节损伤,静推用抗葡萄球菌药物和氨基糖甙类抗生素(见 15, 16章) 。对非咬伤 3-5天疗程足够,对咬伤 5-7天足够。
预防破伤风
每一个受伤的病人都应预防破伤风。 对破伤风类毒素唯一的禁忌是在既往用药后出现神经病史或严重的 全身反应。 如果在最后一次用药超过十年, 伤口清洁并微小的病人也需要预防破伤风, 如果在最后一次用药 超过五年,对所有其他损伤的病人都需要预防破伤风。使用破伤风 -白喉疫苗(Td ) 0.5mL 肌注。在没有初 期三次破伤风免疫的病人应使用破伤风免疫球蛋白 250U 肌注,第二次免疫球蛋白在 1-2个月时使用,第三 次在 6-12个月使用。
控制疼痛
应指导病人关于疼痛的期望程度和减轻疾病的方法。 。夹板可减轻四肢裂伤的疼痛,需要药物治疗。但 在最初的 48小时之后很少用麻醉性止痛剂。
损伤指导和随访
标准的损伤指导提高病人的顺从性和理解程度。 缝合或钉书钉关闭的裂伤, 在关闭后 8小时应轻柔清洗。 在 24-48小时后去掉敷料。每日清洗可确保病人检查裂伤的早期感染表现。应指导病人观察红肿,热,或溢 液,并在发现这些体征后与医生联系。应告之病人拆线的时间。面部缝合在 3-5天拆线,大多数其它缝合可 在 7-10天拆线,除了手或关节应保留 10-14天,组织胶在 5-10天后脱离。在高风险的伤口,应指导病人在 48小时内返院检查。
关于长期美容结果的指导。
病人应理解所有创伤后的裂伤都导致疤痕。 也应理解近期美容表现不能预期最终的美容结果。 指导病人 在切口愈合时避免日晒,因为可导致长期的色素沉着,病人至少在伤后 6-12个月应用防晒霜。
(译者丁萌 王红娟)
