唔day爱
范文一：医疗保险登记表
基本医疗保险参保人员登记表
注：参保单位申报办理新增人员时间为每月1日至25日。
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，
要认真填写，不得有错。
2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写。
3、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。
4、月工资金额指参保人员按本年度上月的工资金额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。
5、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥。 6、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。
范文二：个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表填写表说明
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表 (在校生与入托婴幼儿专用)
社会保险登记证编码:
单 位 名 称:
所 在 部 门:
姓 名 公民身份号码 性 别 出生日期 出生地 民 族 户口性质 户籍所在地 缴费人员类别 医疗参保人员类别 户口所在地区县
户口所在街道(乡镇)名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗财政补助标识
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
参 保 人 签 字:
参保人亲属签字:
填报日期: 年 月 日
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
(在校生与入托婴幼儿专用)
填表说明
1(社会保险登记证编码:此项参保人员本人不填写。
2(单位名称(必录指标):填写参保人所在学校或托幼园所名称。 3(所在部门(必录指标):填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。
4(姓名(必录指标):与居民身份证和居民户口簿内容一致。 5(公民身份号码(必录指标):参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 ( 以户口簿内容为准 )。
6(性别、出生日期、出生地、民族(必录指标):与居民身份证和居民户 口簿内容一致。
7(户口性质(必录指标):属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。
8(户籍所在地(必录指标):填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名 称，如北京市或河北省。
9(缴费人员类别(必录指标):属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。
10(医疗参保人员类别(必录指标):属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。
11(户口所在地区县、户口所在街道(乡镇)名称(必录指标):请参保人员按以下要求如实填写。(1)具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道(乡镇)名称;(2)户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道(乡镇)名称”填开发区医疗保险代理处;(3)在本市普通高等院校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道(乡镇)名称”填学校所在地的街道(乡镇)名称;(4)在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道(乡镇)名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道(乡镇)名称。
12(户口所在地地址(非必录指标):与居民户口簿内容一致。 13(居住地地址、邮政编码(必录指标):如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。
14(参保人电话(必录指标):如实填写。
15(享受医疗财政补助标识(必录指标):此项参保人员本人不填写。属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。 16(定点医疗机构1——3:参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。
范文三：吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 1 长春市中医院 田建丹 男 按摩科 本科 主治医师 220104197103133310 199822141220104710313331 2 长春市中医院 马刚 男 按摩科 专科 医师 220104197103075835 200022110220104710307583 3 长春市中医院 刘慧 女 按摩科 专科 主治医师 220104195811062921 199822141220104581106292 4 长春市中医院 于金平 女 东院妇科 专科 医师 220105197305040426 200422110220105197305040426 5 长春市中医院 王洪波 女 东院妇科 本科 副主任医师 220104196809013869 199822141220104680901386 6 长春市中医院 王琦 女 东院急诊 本科 主治医师 220103195805223526 199822141220103581522352 7 长春市中医院 刘金霞 女 东院急诊 中专 主治医师 220103195711193725 199822110220103195711193725 8 长春市中医院 赵宏丽 女 东院急诊 本科 主治医师 230321197709165009 200523141230321770916500 9 长春市中医院 孙洪敏 女 东院口腔 专科 主治医师 220105197005111069 199922120220537700511032 10 长春市中医院 吕玥 女 东院口腔 本科 医师 220102198804264227 201022220220102198804264227 11 长春市中医院 孙长芝 女 东院口腔 中专 主治医师 220519196811121662 199922120220519681112166 12 长春市中医院 苏秀文 女 东院领导 本科 主任医师 22010419641221382X 199822141220104641221382 13 长春市中医院 马翮 女 东院内科 研究生 医师 220102198005180422 200422142220102800518042 14 长春市中医院 杨杰 女 东院内科 专科 主治医师 220103196403293227 199822141220103640329322 15 长春市中医院 邓茂清 男 东院内科 本科 主任医师 360621196006279019 199822110360621600627903 16 长春市中医院 佟艳丽 女 东院内科 本科 主治医师 220104197206302041 199922141220104720630204 17 长春市中医院 佟凯航 男 东院内科 研究生 主治医师 220101196612150317 200522141220101196612150317 18 长春市中医院 尤文萍 女 东院皮肤科 本科 副主任医师 220104195012312023 199822110220104501231202 19 长春市中医院 柳松 男 东院外科 本科 主治医师 220104197007291511 199822141220104700729151 20 长春市中医院 彭俊桥 男 东院外科 研究生 副主任医师 220104196512153852 199822141220104651215385 21 长春市中医院 任宪石 男 东院外科 研究生 主治医师 220104197602033859 200322141220104197602033859 22 长春市中医院 魏洪力 男 东院外科 本科 主治医师 220104197701110311 200122141220104770111031 23 长春市中医院 李维 男 东院外科 本科 主治医师 22010419711109653X 199822141220104711109653 24 长春市中医院 常影 女 东院外科 本科 医师 220182198110200028 200922141220182198110200028
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 25 长春市中医院 战颉 男 东院外科 本科 主治医师 220102197110121411 199822141220102711012141 26 长春市中医院 焦柏珍 女 东院五官科 本科 副主任医师 220104194805040924 199822110220104480504092 27 长春市中医院 王红梅 女 东院血透科 本科 主治医师 231011197701013221 200123110231011197701013221 28 长春市中医院 张云凤 女 东院医保 本科 主治医师 220104196604253148 199822141220104661425314 29 长春市中医院 李蒂 女 东院医务 本科 副主任医师 220104196012211526 199822141220104601221152 30 长春市中医院 孔晨虹 女 东院针灸 专科 主治医师 220103196406180826 199822141220103641618082 31 长春市中医院 高军 女 读博 研究生 副主任医师 220103690829352 199822141220103690829352 32 长春市中医院 朱惠光 女 儿科 本科 主任医师 220104195605292048 199822141220104560529204 33 长春市中医院 张永生 男 儿科 研究生 医师 220581198001203014 200522142220581198001203014 34 长春市中医院 刘芳 女 儿科 本科 副主任医师 22010419680917382x 199822141220104680917382 35 长春市中医院 邹丽萍 女 儿科 本科 主治医师 220103671228084 199822141220103671228084 36 长春市中医院 孟宪红 女 妇科 本科 副主任医师 220103196605092925 199822141220103660509292 37 长春市中医院 杨卓 女 妇科 本科 副主任医师 220104197101303822 199822141220104710130382 38 长春市中医院 刘丽敏 女 妇科 研究生 副主任医师 220102196911080424 199822141220102690108042 39 长春市中医院 郜宇 女 妇科 研究生 医师 220122197912302543 200722142220122197912302543 40 长春市中医院 王金平 女 妇科 本科 主治医师 220302197507060689 200122110220302750706068 41 长春市中医院 王英 女 妇科 本科 主任医师 22010419570813152x 199822141220104570813152 42 长春市中医院 刘秀丽 女 妇科 本科 主治医师 220103197005173566 199822141220103700517356 43 长春市中医院 吴艳敏 女 肛肠外科 本科 主治医师 220122197508280426 200122141220122750828042 44 长春市中医院 姜庆彤 男 肛肠外科 本科 主治医师 220104197708263118 200322141220104197708263118 45 长春市中医院 张智勇 男 肛肠外科 本科 主治医师 220104197112043878 199822141220104711204387 46 长春市中医院 马龙海 男 肛肠外科 本科 副主任医师 220103197012270030 199822141220103701227003 47 长春市中医院 张柳 女 肛肠外科 本科 主治医师 220104197302185228 200122141220104197302185228 48 长春市中医院 杜维军 男 肛肠外科 本科 副主任医师 22010319660731291x 199822141220103660731291
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 49 长春市中医院 于波 女 肛肠外科 本科 主治医师 220602196810290649 199822141220602681029064 50 长春市中医院 张宝力 肛肠外科 中专 副主任医师 220102195403141011 199822110220102540314101 51 长春市中医院 冯习佳 女 高病病房 本科 医师 220122198106180726 200822141220122198106180726 52 长春市中医院 吴楠 男 高级病房 研究生 医师 220102198209031816 200722142220102198209031816 53 长春市中医院 马颖 女 高级病房 研究生 主治医师 220104197306218226 199922141220104730621822 54 长春市中医院 孙汇玲 女 高级病房 本科 副主任医师 220104196902031324 199822141220104690203132 55 长春市中医院 鲍淑娟 女 高级病房 本科 主治医师 220104197312205042 199922141220104731220504 56 长春市中医院 陈金东 男 高级病房 本科 医师 220124197903256437 200722141220124197903256437 57 长春市中医院 彭敬师 女 高级病房 研究生 副主任医师 220104197108150646 199822141220104710815384 58 长春市中医院 高中山 男 高级病房 研究生 医师 220723198004051017 200622142220723198004051017 59 长春市中医院 邢秀丽 女 高级病房 本科 副主任医师 220381196912122426 199822141222381691212242 60 长春市中医院 李萌 女 高级病房 研究生 医师 220104198102168022 200522142220104810216802 61 长春市中医院 李芃柳 女 公派出国 本科 主治医师 220103197404141641 199922141220103740414162 62 长春市中医院 肖绪斌 男 骨二科 本科 主治医师 220102197011070030 199822110220102701107003 63 长春市中医院 苗永刚 男 骨二科 本科 主治医师 222403197703250010 200322141222403197703250010 64 长春市中医院 董晓贺 男 骨二科 本科 主任医师 220104196107271812 199822141220104610727181 65 长春市中医院 王新元 男 骨二科 本科 主治医师 22010319690428373x 199822141220103690428373 66 长春市中医院 严岩 男 骨二科 专科 主治医师 220103196403310015 199822141220103640331001 67 长春市中医院 王凯 男 骨二科 研究生 副主任医师 220104720627503 199822141220104720627503 68 长春市中医院 秦仲石 男 骨一科 本科 医师 220302197808080632 200422110220302780808063 69 长春市中医院 王艳珩 女 骨一科 专科 主治医师 220102196905271224 199822141220102690527122 70 长春市中医院 柏栋 男 骨一科 本科 主治医师 220202197711254514 200222141220202197711254514 71 长春市中医院 郭万禹 男 骨一科 本科 主任医师 220104195811010056 199822141220104581101005 72 长春市中医院 贲越 男 骨一科 本科 主治医师 220105197412050216 199822141220105741205021
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 73 长春市中医院 陈坚 男 骨一科 本科 主治医师 220105197303131412 199922141220105730313141 74 长春市中医院 王守利 男 骨一科 本科 医师 220183198102133853 200722141220183198102133853 75 长春市中医院 齐孝峰 男 骨一科 中专 主治医师 220102095410102838 199822110220102541010283 76 长春市中医院 胡少红 女 急诊科 研究生 主任医师 220102196610033720 199822141220102661003372 77 长春市中医院 赵树军 男 康复科 博士 主任医师 220102197001200436 199822141220102700120043 78 长春市中医院 董玉柱 男 康复科 本科 医师 22240319830109681x 20082214122240319830109681X 79 长春市中医院 海德静 女 康复科 研究生 医师 152301198003301524 200515110152301198003301524 80 长春市中医院 常秀龙 男 康复科 本科 医师 220103197404030618 200121141220103740403061 81 长春市中医院 宋世明 男 口腔科 中专 主治医师 220104195318194715 199822120220104530809471 82 长春市中医院 朴一琳 女 口腔科 专科 医师 220102195710232642 199822420220102571023264 83 长春市中医院 刘杰 女 口腔科 本科 主治医师 229005197207052629 199922120229005720705262 84 长春市中医院 孙艳春 女 理疗科 本科 主治医师 220104197001243869 199822141220104700124386 85 长春市中医院 叶树壮 男 麻醉科 专科 副主任医师 22010219631216401x 199822110220102631216401 86 长春市中医院 王诚 男 麻醉科 本科 主治医师 220104197103043315 199822110220104710304331 87 长春市中医院 宋友成 男 麻醉科 中专 副主任医师 220102194202171818 199822110220102420217181 88 长春市中医院 齐润华 女 麻醉科 中专 副主任医师 220122195209120749 89 长春市中医院 徐秀华 女 麻醉科 本科 医师 220724198409174222 201022110220724198409174222 90 长春市中医院 魏晓航 女 麻醉科 本科 主治医师 220104197005061341 199822110220104700506134 91 长春市中医院 张春玲 女 门诊办 本科 副主任医师 220102196902071024 199822141220102690207102 92 长春市中医院 高舒春 女 门诊办 本科 主治医师 220121196703100223 199822141220121670310022 93 长春市中医院 李雅书 女 内二科 研究生 主治医师 220103197304023226 199922141220103730402322 94 长春市中医院 冯志国 男 内二科 研究生 医师 220102198112074238 200722141220102198112074238 95 长春市中医院 吴丽莉 女 内二科 研究生 副主任医师 22010419671025390x 199822141220104671025390 96 长春市中医院 朱雅莉 女 内二科 本科 医师 220104197104211325 199822414220104710421132
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 97 长春市中医院 靳松 男 内二科 本科 主治医师 220104196803035012 199822141220104680303501 98 长春市中医院 何威 女 内二科 研究生 主治医师 220104198101019025 20052214122010491010192 99 长春市中医院 罗莹 女 内二科 本科 医师 220103198110261028 200622141220103198110261028 100 长春市中医院 王彦红 女 内二科 本科 副主任医师 220104196604073841 199822141220104660407384 101 长春市中医院 孙秀红 女 内二科 研究生 医师 220381198202055248 200822142220381198202055248 102 长春市中医院 庄军 男 内三科 研究生 主治医师 220104197507163890 200222141220104750716389 103 长春市中医院 刘敏 女 内三科 本科 副主任医师 220104196504203864 199822141220104650420386 104 长春市中医院 罗春艳 女 内三科 本科 医师 220124198110120227 200522141220124198110120227 105 长春市中医院 孙仲涵 内三科 本科 医师 220106198107200020 200722141220106198107200020 106 长春市中医院 李戈 女 内三科 研究生 医师 220104197904292048 200522142220104790429204 107 长春市中医院 朱振林 男 内三科 研究生 医师 220282198204015611 200823142220282198204015611 108 长春市中医院 魏淑艳 女 内三科 本科 副主任医师 220104196611113821 199822414220104661111382 109 长春市中医院 王丽娜 女 内三科 研究生 医师 211324198211196214 200822142211324198211196124 110 长春市中医院 李洁 女 内三科 本科 主任医师 220103195901110644 199822141220103590111064 111 长春市中医院 吕文波 女 内三科 本科 主治医师 220104197003093841 199822414220104700309384 112 长春市中医院 姚文华 男 内三科 本科 主任医师 220104194011090014 113 长春市中医院 石贵军 男 内一科 本科 主治医师 220104197608233835 200222141220104760823383 114 长春市中医院 代娜 女 内一科 研究生 主治医师 220122198001030043 200522142220122198001030043 115 长春市中医院 周高峰 男 内一科 本科 主任医师 220104196611263811 199822141220104661126381 116 长春市中医院 陈淑玲 女 内一科 本科 副主任医师 220104196701153122 199822141220104670115312 117 长春市中医院 陈宇光 男 内一科 研究生 副主任医师 220104197108184416 199822141220104710818441 118 长春市中医院 焦志玲 女 内一科 研究生 副主任医师 220302197403060641 199922141220302740306006 119 长春市中医院 杨娜 女 内一科 本科 主治医师 220104197507201527 200022141220104750720152 120 长春市中医院 贺琳琳 女 内一科 本科 医师 220104198007302641 201022141220104198007302641
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 121 长春市中医院 赵祺 男 内一科 本科 医师 22018119820704001x 20082214222018119820704001X 122 长春市中医院 魏苏丹 女 皮肤外科 本科 主任医师 22010419570820002x 199822141220104570820002 123 长春市中医院 郝文楠 女 皮肤外科 研究生 医师 220202198207220643 200922141220202198207220643 124 长春市中医院 张春洪 女 皮肤外科 研究生 医师 22018119820606102x 20086114122018119820606102X 125 长春市中医院 张桂涛 女 腔镜室 本科 副主任医师 220111196709073622 199822110220104670907362 126 长春市中医院 周 静 女 人事科 研究生 医师 222402198403191221 200922142222402198403191221 127 长春市中医院 李宁 女 人事科 研究生 医师 152104198207172224 200811141152104198207172224 128 长春市中医院 丁颍迪 女 人事科 研究生 医师 220323198111240022 200622141220323198111240022 129 长春市中医院 刘丹 女 人事科 研究生 医师 220183198307230120 200722141220183198307230120 130 长春市中医院 罗莹 女 人事科 本科 医师 220103198209300824 201022120220103198209300824 131 长春市中医院 王宁 女 人事科 研究生 医师 220182198011020021 200522142220182198011020021 132 长春市中医院 陶焕元 女 人事科 研究生 医师 222426198312063815 200822142222426198312063815
133 长春市中医院 李 倩 女 人事科 研究生 医师 220102198402220029 200922110220102198402220029 134 长春市中医院 孙 鸥 女 人事科 本科 医师 220106198206068424 201022110220106198206068424 135 长春市中医院 杨瑞金 男 三马路 本科 副主任医师 220102196011042211 199822141220102601104221 136 长春市中医院 王晓宇 男 三马路 专科 主治医师 220104196001302019 199822120220104600130201 137 长春市中医院 曲彩霞 女 三马路 本科 副主任医师 220102196208301862 199822141220102620830586 138 长春市中医院 谢辉 男 三马路 本科 副主任医师 220104195907030035 199822141220104590703003 139 长春市中医院 于涛 男 三马路 本科 医师 220105198206201014 200822142220105198206201014 140 长春市中医院 严久梅 女 三马路 本科 医师 22018219760822214x 20082214122018219760822214x 141 长春市中医院 郑大英 女 外二科 专科 副主任医师 220104195406063322 199822110220104540606332 142 长春市中医院 姚鸣 女 外二科 本科 主治医师 220104197309218424 199822141220104730921842 143 长春市中医院 冯玉甫 男 外二科 本科 副主任医师 220521197103060033 199822141220521710306003 144 长春市中医院 张喜峰 男 外二科 研究生 医师 220102197912131611 200522142220102791213161
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 145 长春市中医院 王强 男 外二科 本科 主治医师 220104197512049216 200222141220104197512049216 146 长春市中医院 范光中 男 外二科 专科 副主任医师 22010419550815003x 199822110220104550815003 147 长春市中医院 庞续东 男 外二科 专科 医师 230225198101242314 200623110230225810124231 148 长春市中医院 魏树良 男 外二科 本科 主任医师 220102409300610 149 长春市中医院 王雁冰 男 外借 本科 主治医师 220104750817381 200222141220104750817381 150 长春市中医院 刘日辉 男 外一科 本科 副主任医师 220102196010220610 199822141220102601022061 151 长春市中医院 周为广 男 外一科 本科 副主任医师 220104196511033816 199822141220104651103381 152 长春市中医院 李梦涵 男 外一科 本科 主治医师 220104197702043317 200222110220104770204331 153 长春市中医院 张春潮 男 外一科 本科 副主任医师 220104196506161354 199822110220104650616135 154 长春市中医院 袁大光 男 外一科 专科 主治医师 220104195302282635 199822110220104530228263 155 长春市中医院 李佳文 男 外一科 本科 主任医师 220102195602151810 199822110220102560215181 156 长春市中医院 刘淑芳 女 五官科 专科 副主任医师 220102195509013122 199822141220102550901312 157 长春市中医院 王珍 女 五官科 本科 主治医师 220104197403073823 20022141220104740307382 158 长春市中医院 李凤雨 女 血透室 研究生 主治医师 220104197206203828 200122141220104720620382 159 长春市中医院 朱树义 男 血透室 专科 主治医师 220104197412079055 200022141220104741207905 160 长春市中医院 安志红 女 眼科 本科 主任医师 220102195610301340 199822110220104561030134 161 长春市中医院 马文玲 女 眼科 本科 主治医师 220104197502058426 200122141220104750205842 162 长春市中医院 王丽云 女 眼科 本科 副主任医师 220104196009014169 199822141220104600901416 163 长春市中医院 蒋宇 女 眼科 研究生 医师 220221198109230046 200922141220221198109230046 164 长春市中医院 韩光 女 眼科 本科 副主任医师 220102196812242846 199822141220102681224284 165 长春市中医院 于宏娜 女 医保科 本科 主治医师 220102197510170423 200122141220102197510170423 166 长春市中医院 冯玉春 女 医保科 本科 医师 220381197902050646 200722141220381197902050646 167 长春市中医院 曹亚丽 女 医务科 本科 副主任医师 220102197102203388 199822141220102710220338 168 长春市中医院 李佳明 女 医务科 本科 主治医师 22010219750905082x 200022141220102750905082
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
吉林省医疗保险服务医师编码信息登记表
序号 医院名称 姓名 性别 科室 学历 职称 身份证号 执业医师编码 医疗保险服务医师编码 169 长春市中医院 何艳华 女 医务科 本科 主任医师 220102195911160243 199822141220102591116024 170 长春市中医院 曲东辉 女 医务科 本科 主治医师 220104197411203827 199922141220104741120382 171 长春市中医院 徐伟 女 预防感染 专科 主治医师 220102197211026720 200222141222324721102112 172 长春市中医院 王宏图 男 预防感染 专科 主治医师 220104196711133117 199822141220104671113311 173 长春市中医院 孙师钢 男 院办 研究生 主治医师 220203197312070319 200122141220203197312070319 174 长春市中医院 李玉泉 男 院领导 本科 主任医师 220104195808051535 199822414220104580805153 175 长春市中医院 李山鹰 男 院领导 本科 主任医师 220104195307220054 199822141220104530722005 176 长春市中医院 于乃博 男 院领导 本科 主任医师 220104560905291 199822414220104560905291 177 长春市中医院 孙景明 男 针灸科 研究生 医师 220722198110130011 200722141220722198110130011 178 长春市中医院 沈金焕 女 针灸科 研究生 医师 220284198309291121 200822141220284198309291121 179 长春市中医院 王星 男 针炙科 专科 主治医师 220102195803272811 199822141220102580327281 180 长春市中医院 张亚菊 女 针炙科 本科 副主任医师 220103196302270229 199822141220103630227022 181 长春市中医院 鲁丽娟 女 中医内科 本科 副主任医师 220102195902080823 199822141220102590208082 182 长春市中医院 吴晓霞 女 中医内科 本科 主任医师 220104195807070320 199822141220104580707032 183 长春市中医院 曲虹 女 中医内科 本科 副主任医师 220102195909023725 199822141220102590902372 184 长春市中医院 凡英博 女 中医内科 本科 主任医师 220104195904232045 199822141220104590423204 185 长春市中医院 蒋丽芹 女 中医外科 本科 副主任医师 220104196603073823 199822141220104660307382 186 长春市中医院 刘兴志 男 中医外科 本科 副主任医师 220102195707162612 199822141220102570716261 187 长春市中医院 曲生 男 专家门诊 本科 主任医师 220102193904020411 199822141220102390402041 188 长春市中医院 孟宪武 男 三马路 本科 副主任医师 220103420518061 199822141220103420518061
填报人:常伟 填报日期:2011-12-1
填报说明:执业医师编码为《中华人民共和国医师执业证书》中医师资格证书编码。
范文四：个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码： 110108948304
单 位 名 称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保 所 在 部 门：艺师附小学生基本医疗保险
姓 名 公民身份号码 性 别 出生日期 出生地 民 族
户口性质 户籍所在地北京市 缴费人员类别 医疗参保人员类别 户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码 参保人电话 享受医疗财政补助标识 参保人或亲属 缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参 保 人 签 字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：
范文五：《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》
(在校生与如托儿婴幼儿专用)
社会保险登记证编码:110108979236
单 位 名 称:中国劳动关系学生儿童医保
所 在 部 门:法学系(公管系、经管系、安工系、文传学院、工会学院、高职学院)
姓 名 公民身份证号码
粘贴 性 别 出生日期 近期
一寸 出 生 地 民 族
免冠
照片 户口性质 城镇(农村) 户籍所在地 写本人户口所在地 缴费人员类别 本市学生 医疗参保人员类别 学生
户口所在地区县 海淀区
户口所在街道(乡镇)名称 海淀区甘家口
户口所在地地址 海淀区增光路45号
居住地地址 中国劳动关系学院
100048 居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗财政补助标识 不享受
本市定点医疗机构1 中国人民解放军海军总医院(仅供参考)
本市定点医疗机构2 中国人民解放军空军总医院(仅供参考)
本市定点医疗机构3 北京市海淀医院(仅供参考)
参 保 人 签 字: 张三(本人签字)
参保人亲属签字:
填报日期: 年 月
日
