范文一：真菌性角膜溃疡

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真菌性角膜溃疡

拼音zhēnjun1xìngjiǎomókuìyáng

概述 真菌性角膜溃疡于1878年首先由Leber报导。以往由于发病率不高，文献上较少提及。50年代以后，国面值外报导逐渐增加。近10年来，本病在我国亦有明显的增多趋势。事实上，在那些用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重视。

诊断真菌性角膜溃疡的诊断比较困难，一般应从下列三方面着手。1.病史 有以下情况之一者，应进一步作病原体检查。?农村患者，起病前有稻谷等农业外伤史，或角膜炎史，或挑除异物史。?较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者。

2.症状及体征 ?常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡，其发展程度与病程对比，相对为慢性者。?眼部刺激症状与溃疡大小对比，相对为轻微者。

3.病原 ?溃疡坏死组织进行刮片检查，可找到真菌菌丝;将刮片接种于真菌培养基上，可有真菌生长。?细胞培养一般阴性，或仅有杂菌生长。

真菌的检查方法:取溃疡面坏死组织进行涂片检查，如能找到真菌菌丝，或取坏死组织进行培养，而有真菌生长，是最可靠的诊断依据。采取标本方法是先滴表面麻醉剂，然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块，作为标本。一般先做氢

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氮氧化钾涂片检查，如果尚有标本可取，可同时作真菌培养。有时，一次以兔过多损伤瞳孔区角膜，切勿在溃疡深处采取标本，以防溃疡穿孔。

刮取标本时，有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别。一般说来，真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样，质地疏松，缺少粘性;而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样，富于粘性。

?真菌涂片法 取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上，滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上，覆以盖玻片，略加轻压。用高倍显微镜检查，即可检得真菌菌丝。多者常满布视野，但少量菌丝则需仔细检查才能发现。涂片阳性，一般即可确定诊断。标本需当时检查，不能保存。

?真菌培养法 取坏死组织一小块，置于固体土豆或沙氏培养基斜面上。如能同时接种在几个培养基上，则有助于提高培养阳性率。放在摄氏37度温箱内，每日观察。接种次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未见生长，即为阳性。培养法可以观察真菌菌落的形态、色泽，在显微镜下检查菌丝、孢子等，以鉴别菌咱，保存菌种以及作药物敏感度试验。培养的阳性率一般涂片为低。

治疗措施治疗必须从速。溃疡阶段，真菌高度生长繁殖，应首选对真菌敏感的药物。由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固，要求药物与溃疡面保持连续性的接触，使药物在深部组织达到足够浓度，才能消灭或抑制真菌的活动。到目前为止，用来治疗真菌性角膜溃疡的药物尚不够理想。对于药物治疗无效的病例，尚须进行手术。

常用的抗真菌药物有以下几种。

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1.两性霉素B(amphotericinB)是目前国内外常用的抗真菌药物。近年来上海等地已有国产供应。配制眼药水浓度为0.2%，眼膏为1%。我院治疗40余例，治愈率为50,60%。

2.汞剂 0.1%柳硫汞(merthiotate,thimerosal)或0.01%硝基本苯汞(phenylmercuricnitrate)有一定效果。我院治疗过20例早期轻型病例，治愈率为70%左右。

3.大蒜(alliumsalivum) 对真菌亦有一定疗效。我们用0.1%眼药水，治疗数例，获得治愈，但对眼部刺激性大，患者往往不愿接受治疗。

其它药物尚有30%磺胺醋酰钠药水(sulfacetamide)，1,2%碘化钾药水(potarsimuiodide)、50，000单位/毫升制霉菌素药水(mystatin,mycostatin)。

近年来，报导了一些新的抗真菌药物。如曲古霉素(tricomycin)、匹马霉素(pimaricin)、克霉唑(clotrimazole)等等，但由于致病菌种和治疗方法的不同，对以上药物临床效果的评价颇不一致。

1973年春中国科学院上海药物研究所发现了一种新的抗真菌抗生素，定名为金褐霉素(aureofuscin)。经体外试验及动脉实验证明，具有广谱抗真菌作用。配制眼药水浓度为0.1%，每半小时一次;眼膏浓度为1%，每2小时一次。经我院长期临床试用，治疗300余例，治愈率为75,80%，有效率可达90%以上，为目前比较有效的抗真菌药物，可能推广使用。

本病常伴有严重的虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩大瞳孔。皮

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质激素类药物对溃疡有扩散作用，无论局部与全身皆不宜使用。

溃疡穿孔或后弹力层膨出病例，结膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，应用绷带加压包扎，以促进溃疡愈合。

药物治疗失败的病例，可进行结膜瓣遮盖术或穿透角膜移植术。在角膜穿透性移植时，溃疡及其临近的不健康组织必须全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎症加速扩展。

病因学本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的溃疡面上刮取坏死组织进行涂片检查，常可找到真菌菌丝。将坏死组织接种于真菌培养基上，可有真菌生长。对人类角膜有致病的真菌达数十种。有资料分析有21属及25种。主要为曲霉菌，其次为镰刀菌。1964,1976年某医院从318例真菌性角膜溃疡的临床病例中，培养得到的204株真菌，经中国科学院微生物研究所鉴定。

1957,1965年国内文献报导13例，菌种有白色念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌以及头孢霉菌等。

国外文献以曲霉菌、镰刀菌、白色念珠菌、头孢霉菌等为主。

多半病例起病时有诱因史。发病大多与农业劳动时受植物性小叶伤有密切关系。我院的病例，诱因中以脱粒时被稻谷弹伤最多，其次为植物枝叶擦伤及尘土等异物入眼，亦可见于长期患者其它性质的角膜炎时继发感染真菌者。国外有人认为与眼部滥用抗生素或皮质类固醇有关。

角膜外伤造成上皮破损。致伤物如稻谷、植物枝叶或尘土等处常有真菌存在。当角膜上皮破损的同时，真菌即可接种于角膜，引起发

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病。潜伏期通常为1,4天，平均为2.4天。

临床表现开始时仅有眼部划物敏感或刺激感，伴有视力模糊。有外伤史者，在受伤后数天内出现溃疡，发展较缓，和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同。早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等，严重阶段刺激症状大多反见较轻。充血常很严重，主要为混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。

由于真菌菌株的不同，感染时间的久暂以及个体情况的差异，临床上所见到的溃疡形态很不一致。典型的早期溃疡呈灰白或乳白色，常为不规则形。表面粗糙，致密，略高出平面。溃疡和浸润的密度分布不均匀，溃疡与健区角膜分界大多清楚，溃疡边缘常不整齐。

较大的溃疡常为黄白色，多数为不规则圆形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”样。基质浸润致密，溃疡边缘稍有隆起。病变如发展，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润。

有人对于真菌性角膜炎常用以下名称描述。

菌丝苔波:是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织。色白不透明，微隆起，与健区角膜分界清楚。可刮除，刮除后的溃疡面较透明。

菌丝灶:是真菌菌丝长入角膜基质的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混浊区的浸润密度浓淡不一致。质地较硬，用刀刮时，刀尖上附着的刮物很疏松。刮过后的溃疡仍混浊不透明。

菌丝灶边缘:有些溃疡边缘毛糙不齐。有时伸出树根浸润，称为“伪足”;或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点，称为“卫星灶”。

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反应环:在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润，一般不太宽，约1,2毫米，是机体对菌丝的防卫反应。有人称做“免疫环”。

分界沟:位于菌丝灶和反应环中间。此处炎症细胞浸润最多，是浅层组织坏死，轻度低陷而成的浅沟。

真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查，溃疡的发展由浅层到深层。早期溃疡为浅表性，角膜厚度几乎无甚改变。溃疡底部为浓密的基质浸润，可达角膜全层的0.2、0.4、0.6不等。基质水肿虽轻，但常为全层性。正对菌丝灶后面的内皮，常有水肿粗糙及增厚，同时伴有皱褶，有人称做“内皮斑块”。有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿，提示溃疡在发展中。

溃疡的发展过程，常先在周围或底部出现浸润，继而形成脓疡，脓疡坏死而成溃疡，溃疡面坏死组织不断融解脱落，使角膜逐渐变薄，最后导致穿孔。

穿孔一般较缓慢，位置、大小及形态不定。穿孔处经常微隆起，每有虹膜显露，中央穿孔时角膜略呈圆锥形。穿孔发生率约10%左右。

有时坏死组织虽未脱落，角膜即已出现“漏水”现象，以至前房在不知不觉中消失。又有时在坏死的角膜组织中，显露少许虹膜组织，亦是溃疡穿孔的另一种跡象。

溃疡一旦穿孔，炎症渐见减轻，但较在面积的穿孔，前房多数很难再度形成。溃疡坏死组织不断脱落，可使透明的后弹力层完全暴露，虹膜清晰可见，由于抵挡不住正常的眼内压，进而发展成角膜局部或全部葡萄肿。

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当溃疡趋向愈合时，眼痛减轻，刺激症状改善，粘性分泌物消失，溃疡色泽由黄白转变为灰白色，溃疡表面清洁，周围上皮向内生长，荧光素着色范围缩小。前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少。溃疡愈合后，角膜基质仍有浸润及水肿，常需历时数月才能吸收。

溃疡愈合过程中可有新生血管伸入。细长单枝者少见，密集粗短的每见于菌丝灶周围，颇似角膜变小，角膜缘内移。

严重的虹膜睫状炎反应，是真菌性角膜溃疡特征之一。约50%病例可有前房积脓，自1毫米或2,3毫米，少数病例积脓可达前房一半以上，甚至充满整个前房。积肥脓呈乳白或淡黄色，前者为溃疡早期现象，而后者常代表炎症发展至严重阶段。脓液粘稠，不易移动。溃疡、脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体，易于混淆，需裂隙灯切面检查，才能区别。

角膜后沉淀物有两种类型，一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状，每见于溃疡早期，面积较小的病例，前房大多无脓或少量积脓。另一类是淡黄色浆糊样片状，或者是灰白色斑块状，附着于粗糙的角膜内皮面上，通常伴有前房积脓。前房积脓如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶体表面形成机化膜。

真菌性角膜溃疡已经愈合，上皮生长，荧光素完全不染色时，在短期内仍有复发可能，这是同细菌性溃疡不同之处。

鉴别诊断有些溃疡形态很象细菌性，必须依靠仔细的临床检查和病原体诊断，以便和细菌性角膜溃疡鉴别(表10-4)。表10-4 细菌性角膜溃疡与真菌性角膜溃疡的鉴别

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细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡溃疡形成溃疡常为圆形，浸润密度均匀一致。浸润在溃疡中心区比较浓密溃疡大多为不规则形，浸润密度浓淡不一溃疡表面表面光滑湿润，呈弧形，有光泽感。坏死组织有粘性，不易刮下表面粗糙，均匀隆起，光泽差，干燥感。有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织，无粘性，易刮下溃疡性质溃疡“软性”灰白或灰黄色，周围角膜基质混浊以水肿为主，浸润次之，角膜增厚明显溃疡“硬性”，白、黄白或灰白色。基质混浊以浸润为主，水肿次之。角膜增厚不明显溃疡边缘溃疡边缘整齐，与健区角膜分界模糊，呈云雾状。溃疡从边缘向外发展溃疡边缘不规则，与健区角膜分界清楚。溃疡扩大时可先有孤立的结节状浸润点或伸出树根样基质浸润分枝

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范文二：真菌性角膜溃疡

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【概述】

真菌性角膜溃疡于1878年首先由Leber报导。以往由于发病率不高，文献上较少提及。50年代以后，国面值外报导逐渐增加。近10年来，本病在我国亦有明显的增多趋势。事实上，在那些用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重视。

【诊断】

真菌性角膜溃疡的诊断比较困难，一般应从下列三方面着手。 1.病史 有以下情况之一者，应进一步作病原体检查。?农村患者，起病前有稻谷等外伤史，或角膜炎史，或挑除异物史。?较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者。

2.症状及体征 ?常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡，其发展程度与病程对比，相对为慢性者。?眼部刺激症状与溃疡大小对比，相对为轻微者。 3.病原 ?溃疡坏死组织进行刮片检查，可找到真菌菌丝;将刮片接种于真菌培养基上，可有真菌生长。?细胞培养一般阴性，或仅有杂菌生长。 真菌的检查方法:取溃疡面坏死组织进行涂片检查，如能找到真菌菌丝，或取坏死组织进行培养，而有真菌生长，是最可靠的诊断依据。采取标本方法是先滴表面麻醉剂，然后用尖头小刀片在浸润致密处刮取直径0.5毫米溃疡部坏死组织一小块，作为标本。一般先做氢氮氧化钾涂片检查，如果尚有标本可取，可同时作真菌培养。有时，一次以兔过多损伤瞳孔区角膜，切勿在溃疡深处采取标本，以防溃疡穿孔。

刮取标本时，有时已能在真菌性与细菌性之间作出初步鉴别。一般说来，真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”或“牙膏”样，质地疏松，缺少粘性;而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样，富于粘性。

?真菌涂片法 取溃疡面坏死组织一小块置于玻片上，滴5%氢氧化钾溶液一小滴于其上，覆以盖玻片，略加轻压。用高倍显微镜检查，即可检得真菌菌丝。多者常满布视野，但少量菌丝则需仔细检查才能发现。涂片阳性，一般即可确定诊断。标本需当时检查，不能保存。

?真菌培养法 取坏死组织一小块，置于固体土豆或沙氏培养基斜面上。如能同时接种在几个培养基上，则有助于提高培养阳性率。放在摄氏37度温箱内，每日观察。接种次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未见生长，即为阳性。

培养法可以观察真菌菌落的形态、色泽，在显微镜下检查菌丝、孢子等，以鉴别菌咱，保存菌种以及作药物敏感度试验。培养的阳性率一般涂片为低。 【治疗措施】

治疗必须从速。溃疡阶段，真菌高度生长繁殖，应首选对真菌敏感的药物。由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固，要求药物与溃疡面保持连续性的接触，使药物在深部组织达到足够浓度，才能消灭或抑制真菌的活动。到目前为止，用来治疗真菌性角膜溃疡的药物尚不够理想。对于药物治疗无效的病例，尚须进行手术。

常用的抗真菌药物有以下几种。

1.霉素B(amphotericin B)是目前国内外常用的抗真菌药物。近年来上海等地已有国产供应。配制眼药水浓度为0.2%，眼膏为1%。我院治疗40余例，治

,60%。 愈率为50

2.汞剂 0.1%柳硫汞(merthiotate,thimerosal)或0.01%硝基本苯汞(phenyl mercuric nitrate)有一定效果。我院治疗过20例早期轻型病例，治愈率为70%左右。

3.大蒜(allium salivum) 对真菌亦有一定疗效。我们用0.1%眼药水，治疗数例，获得治愈，但对眼部刺激性大，患者往往不愿接受治疗。 其它药物尚有30%磺胺醋酰钠药水(sulfacetamide)，1,2%碘化钾药水(potarsimu iodide)、50，000单位/毫升制霉菌素药水

(mystatin,mycostatin)。

近年来，报导了一些新的抗真菌药物。如曲古霉素(tricomycin)、匹马霉素(pimaricin)、克霉唑(clotrimazole)等等，但由于致病菌种和治疗方法的不同，对以上药物临床效果的评价颇不一致。

1973年春中国科学院上海药物研究所发现了一种新的抗真菌抗生素，定名为金褐霉素(aureofuscin)。经体外试验及动脉实验证明，具有广谱抗真菌作用。配制眼药水浓度为0.1%，每半小时一次;眼膏浓度为1%，每2小时一次。经我院长期临床试用，治疗300余例，治愈率为75,80%，有效率可达90%以上，为目前比较有效的抗真菌药物，可能推广使用。

本病常伴有严重的虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩大瞳孔。皮质激素类药物对溃疡有扩散作用，无论局部与全身皆不宜使用。

溃疡穿孔或后弹力层膨出病例，结膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，应用绷带加压包扎，以促进溃疡愈合。

药物治疗失败的病例，可进行结膜瓣遮盖术或穿透角膜移植术。在角膜穿透性移植时，溃疡及其临近的不健康组织必须全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎症加速扩展。

【病因学】

本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的溃疡面上刮取坏死组织进行涂片检查，常可找到真菌菌丝。将坏死组织接种于真菌培养基上，可有真菌生长。对人类角膜有致病的真菌达数十种。有资料分析有21属及25种。主要为曲霉菌，其次为镰刀菌。

1964,1976年某医院从318例真菌性角膜溃疡的临床病例中，培养得到的204株真菌，经中国科学院微生物研究所鉴定。

1957,1965年国内文献报导13例，菌种有白色念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌以及头孢霉菌等。

国外文献以曲霉菌、镰刀菌、白色念珠菌、头孢霉菌等为主。 多半病例起病时有诱因史。发病大多与劳动时受植物性小叶伤有密切关系。我院的病例，诱因中以脱粒时被稻谷弹伤最多，其次为植物枝叶擦伤及尘土等异物入眼，亦可见于长期患者其它性质的角膜炎时继发感染真菌者。国外有人认为与眼部滥用抗生素或皮质类固醇有关。

角膜外伤造成上皮破损。致伤物如稻谷、植物枝叶或尘土等处常有真菌存在。当角膜上皮破损的同时，真菌即可接种于角膜，引起发病。潜伏期通常为1,4天，平均为2.4天。

【临床表现】

开始时仅有眼部划物敏感或刺激感，伴有视力模糊。有外伤史者，在受伤后数天内出现溃疡，发展较缓，和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同。 早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等，严重阶段刺激症状大多反见较轻。充血常很严重，主要为混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。 由于真菌菌株的不同，感染时间的久暂以及个体情况的差异，临床上所见到的溃疡形态很不一致。典型的早期溃疡呈灰白或乳白色，常为不规则形。表面粗糙，致密，略高出平面。溃疡和浸润的密度分布不均匀，溃疡与健区角膜分界大多清楚，溃疡边缘常不整齐。

较大的溃疡常为黄白色，多数为不规则圆形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”样。基质浸润致密，溃疡边缘稍有隆起。病变如发展，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润。

有人对于真菌性角膜炎常用以下名称描述。

菌丝苔波:是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织。色白不透明，微隆起，与健区角膜分界清楚。可刮除，刮除后的溃疡面较透明。

菌丝灶:是真菌菌丝长入角膜基质的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混浊区的浸润密度浓淡不一致。质地较硬，用刀刮时，刀尖上附着的刮物很疏松。刮过后的溃疡仍混浊不透明。

菌丝灶边缘:有些溃疡边缘毛糙不齐。有时伸出树根浸润，称为“伪足”;或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点，称为“卫星灶”。 反应环:在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润，一般不太宽，约1,2毫米，是机体对菌丝的防卫反应。有人称做“免疫环”。

分界沟:位于菌丝灶和反应环中间。此处炎症细胞浸润最多，是浅层组织坏死，轻度低陷而成的浅沟。

真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查，溃疡的发展由浅层到深层。早期溃疡为浅表性，角膜厚度几乎无甚改变。溃疡底部为浓密的基质浸润，可达角膜全层的0.2、0.4、0.6不等。基质水肿虽轻，但常为全层性。正对菌丝灶后面的内皮，常有水肿粗糙及增厚，同时伴有皱褶，有人称做“内皮斑块”。有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿，提示溃疡在发展中。

溃疡的发展过程，常先在周围或底部出现浸润，继而形成脓疡，脓疡坏死而成溃疡，溃疡面坏死组织不断融解脱落，使角膜逐渐变薄，最后导致穿孔。 穿孔一般较缓慢，位置、大小及形态不定。穿孔处经常微隆起，每有虹膜显露，中央穿孔时角膜略呈圆锥形。穿孔发生率约10%左右。

有时坏死组织虽未脱落，角膜即已出现“漏水”现象，以至前房在不知不觉中消失。又有时在坏死的角膜组织中，显露少许虹膜组织，亦是溃疡穿孔的另一种跡象。

溃疡一旦穿孔，炎症渐见减轻，但较在面积的穿孔，前房多数很难再度形成。溃疡坏死组织不断脱落，可使透明的后弹力层完全暴露，虹膜清晰可见，由于抵挡不住正常的眼内压，进而发展成角膜局部或全部葡萄肿。 当溃疡趋向愈合时，眼痛减轻，刺激症状改善，粘性分泌物消失，溃疡色泽由黄白转变为灰白色，溃疡表面清洁，周围上皮向内生长，荧光素着色范围缩小。前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少。溃疡愈合后，角膜基质仍有浸润及水肿，常需历时数月才能吸收。

溃疡愈合过程中可有新生血管伸入。细长单枝者少见，密集粗短的每见于菌丝灶周围，颇似角膜变小，角膜缘内移。

严重的虹膜睫状炎反应，是真菌性角膜溃疡特征之一。约50%病例可有前房积脓，自1毫米或2,3毫米，少数病例积脓可达前房一半以上，甚至充满整个前

房。积肥脓呈乳白或淡黄色，前者为溃疡早期现象，而后者常代表炎症发展至严重阶段。脓液粘稠，不易移动。溃疡、脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体，易于混淆，需裂隙灯切面检查，才能区别。

角膜后沉淀物有两种类型，一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状，每见于溃疡早期，面积较小的病例，前房大多无脓或少量积脓。另一类是淡黄色浆糊样片状，或者是灰白色斑块状，附着于粗糙的角膜内皮面上，通常伴有前房积脓。前房积脓如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶体表面形成机化膜。 真菌性角膜溃疡已经愈合，上皮生长，荧光素完全不染色时，在短期内仍有复发可能，这是同细菌性溃疡不同之处。

【鉴别诊断】

有些溃疡形态很象细菌性，必须依靠仔细的临床检查和病原体诊断，以便和细

4)。 菌性角膜溃疡鉴别(表10-

表10-4 细菌性角膜溃疡与真菌性角膜溃疡的鉴别

范文三：真菌性角膜溃疡治疗方法

真菌性角膜溃疡治疗方法

(作者 :___________单位 : ___________邮编 : ___________)

【摘要】 目的 探讨真菌性角膜溃疡临床治疗方法。 方法 采用以氟康唑针剂滴眼加克霉唑粉剂为主的联合用药,辅以搔 刮、散瞳、加压包扎等综合方法治疗真菌性角膜溃疡 11例(11眼) 。 结果 11例患者(11眼)中, 10眼角膜溃疡愈合,视力不同程度地 提高, 1眼角膜溃疡感染穿孔。结论 氟康唑针剂加克霉唑粉剂的联 合用药、综合治疗方法有较好的效果,同时费用不高,副作用小。 【关键词】 真菌;角膜溃疡;氟康唑;克霉唑

真菌性角膜溃疡的发病率在我国有逐年上升的趋势,这与广谱 抗生素及皮质类固醇的广泛应用, 以及对溃疡的认识和诊断水平的提 高有关,由于目前眼科界尚缺乏高效、低毒广谱的抗真菌理想药物, 使该病在临床上治疗起来比较棘手,病程长、费用高、疗效不满意。 近两年来我科收治的角膜溃疡中, 真菌性角膜溃疡有一定比例。 我们 采取的综合治疗、 联合用药治疗真菌性角膜溃疡取得较好效果, 现将 结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般情况

本组患者 11例(11眼) ,其中男 8例,女 3例,年龄 20~64岁, 除 2例无明显诱因外, 其余 9例均有外伤史 (植物枝及泥土碰伤) 。 1.2 眼部情况

本组患者均有眼红、畏光、流泪、眼痛症状相对较轻,视力仅 有光感或手动。 角膜均呈典型的真菌性角膜溃疡的形态改变, 溃疡范 围 4~6mm 不等, 深浅不一, 2例接近穿孔, 10例均有前房积脓 (占 前房 1/3~2/3) 。

1.3 微生物学检查

角膜溃疡表面刮片镜检, 9例镜检均见菌丝或孢子,其中 3例 反复刮片镜检 2~3次才找到菌丝,另 1例镜检阳性,但发病初期在 外院角膜刮片镜检见真菌菌丝,并已行抗真菌治疗 20天。

1.4 治疗过程

6例来院就诊时,均有 10~20天病史,除 1例在外院行抗真 菌治疗外, 其余均在当地医院予抗生素全身及眼局部治疗。 来我科后 做微生物学和临床诊断真菌性角膜溃疡后, 即在表麻下刮除角膜面分 泌物及菌苔,每周 2次, 5%碘酊烧灼溃疡面,生理盐水冲洗。所有 病例以 1%阿托品扩瞳,氟康唑装入眼水瓶中,白天频繁滴眼,克霉 唑一片碾成细粉分 10包左右,紫外线消毒封好,每晚睡之前撒于角 膜溃疡面上,包眼。对于角膜菲薄近穿孔的给予绷带加压包扎,适当 口服降眼压药物,同时口服氟康唑 100mg ,每天 1次,连用 2周, 加服复合维生素 B ,定期复查肝功能。

2 结果

本组 11例(11眼)患者经 15~30天治疗,前房积脓均可吸收, 1眼角膜溃疡穿孔, 未愈转上级医院手术, 其余 10例 10眼溃疡面均 愈合。病变区留下不同程度的斑翳和白斑,视力均不同程度提高,最 高者达 0.3。

3 讨论

真菌性角膜溃疡常见的致病菌有镰刀菌、 念珠菌、 曲霉菌、 酵母菌、 头孢霉菌[1]。目前,进口药有 5% Natacyn滴眼液,据介绍有较好 的抗真菌作用,但价格昂贵,国内暂缺乏较有效的抗真菌药物,临床 上多数抗真菌药物主要用于内科及皮肤科[2]。

根据药敏实验结果, 氟康唑对白念珠菌、 球孢子菌均敏感[3]。因 此,我们采取联合用药的方法,以扩大药物的抗菌谱,另外,采取夜 间克霉唑粉剂撒入结膜囊内, 延长药物作用时间, 在角膜实质层内聚 积达到有效浓度。 在用药的同时 3天一次在表麻下刮除, 烧灼角膜表 面坏死组织及菌苔, 目的是除去它们的屏障作用, 使药物与角膜刮面 接触,更易渗入角膜组织内,提高药物的有效浓度。本组 11例患者 中均口服氟康唑 100mg ,每天 1次,连服 2周,复查肝功能正常。

我们采用这种方法较简单,费用不高,全身副作用小,因 此适合于基层医院,但粉剂粗糙,刚撒入眼内有一定的异物感,因此 粉剂碾磨得越细越好。 本组病例中, 大多数病人对这种药物异物感不 明显,这可能与溃疡面积较大,上面附有菌苔,加之又是晚上使用有

关,故病人反应轻。

【参考文献】

[1]杨钧 . 现代眼科手册[M ]. 北京 :人民卫生出版社, 1993:341.

[2]张文华 . 应重视感染性角膜病的综合治疗[J ]. 中华 眼科杂志, 1998,34(1):5-7.

[3]郑勤和 . 眼科临床理论与实践[M ]. 北京:北京出版 社, 1998:42.

范文四：真菌性角膜溃疡(县医院适用)

真菌性角膜溃疡临床路径

(2017年县医院适用版 )

一、真菌性角膜溃疡临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为真菌性角膜溃疡(ICD10码 H16.808) 行角膜清创术或联合结膜覆盖术(ICD9-CM3编码 10.44) (二)诊断依据。

1. 症状:眼红、磨痛、流泪、视力下降等症状,角膜外 伤史;

2. 角膜溃疡病灶特征:可见菌丝苔被,伪足,卫星灶, 免疫环,内皮斑,前房积脓等;

3. 相关眼部检查:视力、眼压、裂隙灯、角膜刮片、真 菌培养、真菌药敏试验、共聚焦显微镜等。

(三)治疗方案的选择。

1. 非手术治疗:全身静脉注射氟康唑氯化钠注射液,局 部应用抗真菌眼药水频繁点眼,如有前房积脓需全身联合使 用抗菌药物治疗;

2. 手术治疗:溃疡灶无缩小或继续加重者,溃疡或感染 的深度小于 1/2角膜厚度, 可行角膜清创或联合结膜覆盖术。

(四)标准住院日为 7 天。

(五)进入路径标准 。

1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 真 菌 性 角 膜 溃 疡 疾 病 编 码

(H16.808) ;

2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。

(六)术前准备 2天。

检查项目:

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等) ;

(3)心电图;

(4)检查视力、眼压、裂隙灯、共聚焦显微镜(根据 医院条件可选) 、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、真菌 培养、真菌药敏试验。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 按照《 2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行,根 据患者病情合理使用抗菌药物;

2. 选用抗菌药物滴眼液,根据病情调整用量;

3. 病情严重者全身应用抗生素。

(八)手术日为入院第 3天。

1. 麻醉方式:局麻(病人不能配合手术时可进行全麻)

2. 术中用耗品:缝线、一次性角膜刀

3. 术中用药:无

4. 输血:无

(九)术后住院恢复 4天。

1. 必需复查的检查项目:视力、裂隙灯、眼前节照相。

2. 术后用药:

1)局部应用抗真菌药物。严重者(如有前房积脓)需 全身联合使用抗菌药物治疗;

2)局部非甾体消炎药物;

3)出现继发青光眼时局部或全身降眼压药物;

4)抗菌药物:按照《 2015年抗菌药物临床应用指导原 则》执行,结合患者病情合理使用抗菌药物。

(十)出院标准。

1. 病灶缩小,炎症浸润减轻,病情稳定;

2. 角膜溃疡愈合;

3. 切口愈合好,结膜瓣及缝线在位;

4. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1. 合并眼内积脓(化脓性眼内炎)者不进入路径;

2. 病情严重有穿孔可能需施行角膜移植者不进入路径;

3. 结膜瓣掩盖术后仍有穿孔可能,需二次手术者;

4. 病情恢复慢,需延长住院观察时间;

5. 病情严重,为避免交感性眼炎的发生,需摘除眼球或 进行眼内容剜除;

6. 术前化验检查异常,需要复查相关检查,导致住院时 间延长。

二、真菌性角膜溃疡临床路径表单

适用对象:第一诊断为 真菌性角膜溃疡(ICD10码 H16.808)

行 角膜清创术或联合结膜覆盖术 (ICD9-CM3编码 10.44) 患者姓名:性别:年龄:微机号:住院号:

范文五：外伤后真菌性角膜溃疡导致真菌性眼内炎一例

来源多不在阴暗潮湿处 , 而是具有一定温度的环境中 , 如高炉前 , 高速旋转的车床 、 砂轮 、 抛光机上崩出的碎 铁屑以及电焊飞溅物等 , 异物携带霉菌机会相对较小 , 角膜异物引发霉菌感染的几率相对较低 。 本组大样本 未见感染也说明了这一点 。另外患者多为 20~30岁 的青年人 , 身体抵抗力强也有一定作用 。

角膜异物剔除后习惯的处理方法是结膜囊内涂抗 生素眼膏 , 然后将患眼遮盖 [5]。涂眼膏遮盖到次日 , 剔除异物后眼部刺激症状引起的分泌物难以排出 , 常 用的红霉素眼膏属窄谱抗生素 , 仅对革兰氏阳性菌有 效 [4], 药物敏感性低 [6], 涂眼膏遮盖不利于预防感染 。 同时角膜新陈代谢所需的氧 80%来自外界空气 , 缺氧 则易水肿 [7]。**福等 [8]报道遮盖后角膜上皮缺损 愈合速度无明显加快 , 并认为角膜异物治疗的最好方 法是异物剔除后仅用抗生素滴眼 , 而无需使用眼垫 。 角膜知觉极为敏锐 , 大多数患者伤后刺激症状明 显而及时就诊 , 异物表浅 , 有部分暴露的刺激症状重 , 而异物较深 , 暴露较少的刺激症状轻 。就诊较晚者多 为电焊工 , 刺激症状常误认为是电光性眼炎所致 , 天症状无改善才来诊 ,

滴眼液滴眼 , 1~2d [7

现者大部分为超过 24h 者 , 也有异物仅过了 3~4h 即 出现锈迹的 , 虽个别患者经过数天后异物周围组织软 化 , 异物极易剔出 , 且无锈迹 , 但多数患者角膜异物停 留时间愈长 , 棕色的锈环浸润愈重 , 故异物应在当日尽 早剔除 。

本组大样本角膜浅基质层铁屑异物治疗方法简 单 , 效果好 , 无感染发生 。但对于角膜多发异物 、 深层 异物 、 已感染病例采用结膜下注射抗生素 , 应用泰利必 妥 、 贝复舒等滴眼液 [9], 给予综合治疗为好 。

参考文献 :

[1]　 陈祖基 . 实用眼科药理学 [M].北京 :中国科学技术出版社 , 1993: 4342437.

[2]　 张玉惠 , 崔华 , 张丽娟 . 角膜异物 1024例临床分析 [J ].眼外伤职 业眼病杂志 , 2002, 24(1) :88.

[3]　 马华峰 . 对角膜异物行不同术式的疗效分析 [J ].眼外伤职业眼病 杂志 , 1999, 21(4) :381.

[4]　 李凤鸣 . 眼科全书 [M].北京 :人民卫生出版社 , 1996:6332644. [5]　 刘家琦 , 李凤鸣 . 实用眼科学 [M].第二版 . 北京 :人民卫生出版 社 , 2003:865.

[6]　 蒋慧容 , 褚云卓 , . [J ].中 (82491.

[7赵亮 . [M].北京 :北京科学技术出版社 ,

[, 张彩霞 . 角膜异物取出后眼垫影响角膜愈合的观察 [J ].眼外伤职业眼病杂志 , 1999, 21(1) :55256.

[9]　 李永波 , 王山红 , 何陈亮 , 等 . 贝复舒滴眼液对角膜浅基质层异物 剔除术后角膜创面愈合作用的临床观察 [J ].临床眼科杂志 , 2005, 13(4) :366.

收稿日期 :2008-10-06; 修回日期 :2008-11-21

作者简介 :边广庆 (1975-) , 男 , 山东单县人。 医学硕士 , 主治医师。 E 2mail:bianguangqing@163.com 病例报告

外伤后真菌性角膜溃疡导致真菌性眼内炎一例

边广庆 , 党光福 , 杨少远 , 马宝峰 , 段 　 练 , 曲 　 虹

(千佛山医院 眼科 , 山东 　 济南 250014)

　　 关键词 :眼外伤 ; 眼内炎 , 真菌性

中图分类号 :R779. 12; R773　　　　 文献标识码 :A 　　　　 文章编号 :1004-6461(2010) 01-0079-02

　　 真菌性眼内炎较少见 , 在国内外均属于难治性感 染性眼病 , 常导致视力丧失 , 多数患眼眼球不能保留 。 现将我院成功治疗的一例外伤后真菌性角膜溃疡导致 真菌性眼内炎报告如下 :

1　 病例

患者男 , 49岁 。 于 2007年 9月 9日下午 2点被铁 钉击伤右眼 。 当时在当地医院诊断为“ 右眼眼球破裂 伤 ” , 行眼球裂伤缝合和前段玻璃体切除术 。并给予 皮质类固醇 、 抗生素治疗 7d 出院 。 出院后 5d 发现右 眼角膜变白 、 眼痛 、 逐渐加重 。 于 2007年 9月 21日收 入我院 。入院眼科检查 :视力 :右眼 :手动 /10CM , 左 眼 :1. 0。 右眼眼睑肿胀 、 混合充血 , 角膜鼻侧全层裂伤 达瞳孔中央 , 伤口已缝合 , 鼻侧 1/2角膜全层灰白色干 酪样 , 颞侧角膜散在点状灰白色卫星病灶 , 前房积脓 , 玻璃体浑浊 , 眼底红光反射消失 。眼科 B 超示右眼玻 璃体浑浊 。 左眼无明显异常 。入院诊断 :1. 右眼角膜 伤口溃疡 ; 2, 右眼感染性眼内炎 ; 3. 右眼球裂伤术后 。 入院后立即行结膜囊分泌物培养和涂片镜检 , 抗生素 ? 9 7?

第 32卷 　 第 1期 2010年 1月

眼 外 伤 职 业 眼 病 杂 志

Chinese Journal of Ocular Trauma &Occupati onal Eye D isease

Vol 132No 11 Jan 12010

频繁滴眼及全身应用 , 行玻璃体腔注药 (头孢他啶加 万古霉素 ) 及玻璃体液微生物培养和涂片检菌 。 2次 涂片检查均未查见细菌或真菌 , 3d 后玻璃体液培养 报告为丝霉菌感染 , 补充诊断真菌性眼内炎 。给予两 性霉素 B (安浮特克 ) 全身缓慢静脉滴注 , 患者出现全 身不适 、 寒战 , 停用安浮特克全身治疗 。 在手术室给予 两性霉素 B (安浮特克 ) 10μg/0. 1mL 玻璃体腔注射 , 并用 10μg/5mL 两性霉素 B 稀释液冲洗前房共 4次 , 同时角膜溃疡用结膜瓣覆盖 , 氟康唑 、 伊曲康唑全身应 用 , 两性霉素 、 氟康唑频繁滴眼 , 给予散瞳 、 抗炎及全身 支持治疗 , 患者感染控制 , 治愈出院 。 出院检查 :视力 :右眼 :0. 02, 左眼 1. 0。 右眼眼压 Tn, 结膜充血轻 , 角膜 溃疡愈合 , 颞侧角膜透明 , 前房中深 , 房水清 , 虹膜新生 血管消退 , 瞳孔区见机化膜 , 眼底红光可见 。 左眼未见 明显异常 。 门诊复查未见复发 。

2　 讨论

2. 1　 病因

眼内炎。 , , 的广泛应用 , 发病呈升高趋势 ; 内源性多见于患有全身 疾病 (最多见于糖尿病 ) , 抵抗力低下或有免疫缺陷的患 者 , 滥用抗生素导致菌群失调 , 有远达病灶经血源途径 到达患眼发病。 本例为因穿孔性眼外伤行眼球裂伤缝 合和前段玻璃体切除术后 , 常规应用抗生素 , 皮质类固 醇 , 12d 发生真菌性角膜溃疡 , 继而导致真菌性眼内炎 , 应考虑创口真菌残留感染 , 形成真菌性角膜溃疡 , 真菌 进一步进入前房 , 形成真菌性眼内炎 , 与多数穿孔伤直 接将真菌带入眼内形成真菌性眼内炎比较有其特殊性。 2. 2　 诊断 真菌性眼内炎发病潜伏期几天到几个月 , 多在伤

后 2~3周发病 [1]

。 患者初期自觉症状轻 , 中期表现为

玻璃体绒球状浑浊 , 前房积脓 , 晚期常毁坏眼球 [2]

。 真菌性眼内炎早期与其他无菌性眼内炎的症状难以鉴 别 , 临床上极易误诊 , 常局部或全身大量应用皮质类固 醇治疗 , 导致真菌在眼内扩散 , 加重病情 。 晚期与细菌 性眼内炎症状相似 。 因此真菌性眼内炎的鉴别诊断尤 为重要 。 病原菌培养可以明确诊断 , 但在抗炎治疗的 同时 , 对结膜囊及房水的病原菌培养阳性率较低 。因 此 , 对于高度怀疑真菌性眼内炎者 , 应该对玻璃体标本 进行病原菌培养 。 本例 2次结膜囊分泌物培养和涂片 检菌均未发现病菌 , 玻璃体液培养发现真菌明确诊断 。

但细菌培养阳性率与采集标本技术规范性 、 培养成功 率以及菌群种类等有关 , 临床上不可过分依赖化验结 果 , 延误治疗 。 2. 3　 治疗

抗真菌药物以咪唑类为主 , 主要对丝状菌感染有 效 , 但由于丝状菌多向深部浸润 , 因此治疗效果差 , 疗 程长 。 两性霉素 B , 氟康唑等抗真菌药物对酵母菌如 白色念珠菌等较少向基质深层及眼内浸润的真菌有 效 。 但是由于血 — 眼屏障的作用 , 全身抗真菌药物很 难在玻璃体腔达到有效浓度 , 治疗效果较差 , 且多有全 身明显的副作用 ; 玻璃体切除联合注入抗真菌药物目 前被认为可能是治疗真菌性眼内炎的最有效方法 [3]

。 但就本例因同时合并角膜伤口真菌性溃疡 , 玻璃体切 除术中必然会角膜穿孔 , 在无角膜供体的情况下手术 无法进行 。 静脉给予静滴两性霉素 B , 患者出现全身 不良反应 。 , , 。两性霉素 B 对多 , 其注射安全剂量为 5~10μg, 玻璃体切除 术后药物易于扩散 , 应降低用药量 。玻璃体注射药物 对视网膜有毒性作用 , 并且注入药量有限 , 因而不主张 多次反复进行玻璃体注射 [4-7]

。 本例给予两性霉素 B (安浮特克 ) 10μg/0. 1mL 玻璃体反复注射共 4次 , 仍 保留有用视力 。

外伤后真菌性眼内炎多由直接带入眼内的真菌感 染 , 本例由外伤后真菌性角膜溃疡向眼内扩散导致。 真 菌性眼内炎目前多采用玻璃体切除联合注药取得良好的 治疗效果 , 本例给予单纯玻璃体注药取得较好的预后。 参考文献 :

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?

08? 第 32卷 眼 外 伤 职 业 眼 病 杂 志 第 1期

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