无聊95170962
范文一：循证医学概念
循证医学概念
随着循证医学[循证医疗(保健、诊疗)、求证(证据)医学，evidence based medicine (health care,practice)的普及和发展，其正在逐渐和不断地融入整个医学(疗)体系，丰富和完善医学知识、方法、理论和观念，影响、促进和推动着医学的进步和发展。近年来，国内外循证医学的文献不断增加。通过《中国生物医学文献数据库》(光盘)可以检索到数白篇有关中文文献，国内已经出版了至少3本中文的循证医学书籍、创办了2本证医学专业期刊和创建了至少2个中文的循证医学网站；通过Medline可以检索到近万篇有关文献，国外已经出版了数十种英文循证医学书籍(这其中有循证药学)，创建了不计其数的网站或网页。面对浩瀚的信息资源，有必要从宏观角度，遵照循证思路，采用系统性综述与叙述性(传统)综述相结合的方法，联系国内情况，了解和探索其基本概念或含义。 1资料与方法 1.1资料
1.1.1中文资料 3本循证医学专著中循证医学的定义；用循证医学、循证医疗和循证诊疗，分别检索《中国生物医学文献数据库》（光盘)中直接描述循证医学属性的文题(2002-01-21检索)。剔除明显译自外文者。 1. 1. 2英文资料
加拿大Health Network大学、Albtera大学、美国医学图书馆科学院(NYAM L)、英国Sheffield大学和牛津大学的5个知识性循证医学网站中。Evidente based medicine, evidence based health care和evidence based practice的定义(2002-10读阅)；3本英文版循证医学专著中evidence based medicine的定义。用“evidence based”检索Medline所得文献的题目中，直接描述循证医学属性的标题(2002-10
检索)，及标题中紧随“evidence based”后面的单词或词组(2002-10检索)。 1. 2方法
1. 2. 1基本分析或探索方法 对比较成熟或一致的内容，仅给予描述、介绍或标引；对于不一致的内容，一是罗列具有代表性的介绍，二是分析内容的基本构成或要素，再进行归纳和推论；对于难于理解或没有检索到的内容，进行探索。
1. 2. 2内容成熟或一致的界定 基本一致：70%的不同作者的定义、属性、单词或词组的构成相同或相近，即主流观点为≥70%；比较一致：40%的相同或相近；余者为不太一致或不易理解。
1. 2. 3定义或文题个数的设定 通过最先读到的5个定义或10个文题初步判定有关内容的成熟性或一致性情况。若定义、文题中属性的介绍或文题中evidence based后的单词(词组)基本一致，则分别仅收集最先读到的5个定义、10个文题中属性的介绍或20个单词(词组)；比较一致时，分别收集5～10, 10～20或40～ 50个；不太一致时，10～20, 20～ 30或80～100个。
1. 2. 4利充方法 罗列“evidence based”后面的单词或词组，并分析其“属性”。 2结果
2. 1循证医学的定义
2. 1. 1资料收集情况 通过浏览上述资料，得到：《shef》收集和列示的15个循证医学(医疗、诊疗)的定义；《ebmny》列出的一个定义；Gray的专著介绍的一个定义(与《shef》中的一个定义来白同一本书，但分别为evidence based clinical practice和evidence basedhealth care的定义)和土吉耀一个非常精练的概括。
2.1.2代表性和特征性定义的列示 Sackett等定义(1996年)的主要内容为：“在
具体患者的医疗保健决策过程中，谨慎、明白和明智地应用现今的最佳证据。”Gray的定义(1997)是“医生应用可获得的最佳证据，并与患者商议，确定最适措施的决策过程中的一种工具或方法(approach) ”。 McKibbon的定义是“协助医生将研究证据应用于具体患者的一系列步骤及评价资源和信息的工具”。Rosenberg等描述的(1995)后来被美国编制为医学主题词(MeSH)的定义为“系统地搜集、评价和应用现今研究成果，将之作为临床决策依据的活动过程(process)”。Geddes等的定义(1997)是“保证临床工作基于可获得的最佳证据，即通过临床流行病学和医学信息学方法收集和评价证据的一种方式(way) ”。一个讨论会的定义为“在具体患者医疗保健或在卫生医疗服务供给的决策过程中，明智地应用现今最佳证据”。《ebmny》介绍的定义是“一种评价临床医学研究的真实有效性及将其结果应用于具体患者诊疗的方法”。王吉耀的概括是“循证医学即遵循证据的临床医学”。
2. 1. 3定义中要素的构成 17个(篇)循证医学(医疗、诊疗)定义的要素构成情况见表1。从表1可知：①从宏观角度分析，要素组成显示循证医学是一种“活动”或“方法”；②按照要素的组成，将表1中各要素项下的“主流”观点的内容机械地组装成一个定义，则为循证医学是医生将证据按照一定的步骤应用于临床决策的一种方法，或为将证据用于临床决策的方法；③各个定
表1 17个定义的要素构成情况
来源和编号
《shef》1 2 3 4 5 6 7 8
主体
医生 医生 医生 (医生) (医生) 医生
方法工具 证据 证据 证据 证据 证据 papers findings 证据等
步骤
作用对象(间接)
作用环节(直接)
类属或属性
Patient
Individual patients
Individual patients Patients
health care practice decision making making decisions health care
(医生)behaviour clinical practice Practice,teaching
an apptoach an apptoach
an apptoach procedures,tools astyle
±
±
+ + + ++ +
9 10 11 12 13 14 15
《ebmny》16
Gray 的专著17
医生 (医生） 医务人员
证据 证据 证据 证据 证据 循证原则 证据 证据 循证
+ ++ + + + +
Individual patients Delivery of health services Patients Patients Patients
Individual patients Individual patients Individual patients,group Individual patients group Of patients or populations
Clinicai practice Making decision
Care decision Care decision
All of health care,including Purchssing and management Clinical decision Care
Decision making
sway
Application
An approach method discipline
表2描述循证医学属性的文题
出处 中文
口腔颌面外科杂志 四川医学 中国全科医学 中华心血管杂志 中国实用内科学
中国心脏起搏与电生理杂志 英文 Lancet
Schrveiz Randsch Med Prax Am J Med Health Serv J Ann Ital Med Int J Eval Clin Prsct BMJ BMJ J Dent JAMA
年度 2001 2000 2000 1999 1998 1998 1997 1997 1997 1997 1996 1996 1995 1995 1994 1992
文题
循证医学——21世纪医学的新模式 循证医学——临床医学的新趋势 循证医学——临床医学模式的重大转变 循证医学——临床医学实践的新模式 临床医学模式转变——从经验医学到循证医学 循证医学—临床研究与实践的新模式
EBM：an incomplet method for informing treatm ent choices EBM：approach to a morerational medicinc
EBM：a powerful educational tools for clerkship education EBM：Literacy criticism
EBM：the…a new model of clinical practice
EBM：reference ?Dogma ? Neologism? New or thodoxy EBM：Socratic dissent
EBM：an approach to clinical problem solving
EBHC：a new approach to teaching the practice of hearth care EBM：A new approach to teaching the practice of medicine
literacy阅读和写作的能力:dogma二教条或信条:neologism:新词:orthodoxy:正教.传统的说法
义都提及证据，而其他要素或多或少地被空缺或隐含，或存在矛盾；④未见直接提及目的。
2. 2文题中循证医学属性的描述
2. 2. 1资料收集情况 从《中国生物医学文献数据库》中得到6个具有循证医学属性描述的文题，见表2。从Medline。得到10个描述属性的题目(实际仅读
阅了1990～1997年的题目)，见表2。从Medline得到10个描述属性的题目(实际仅读阅了1990～1997年的题目)，见表20
2. 2. 2循证医学属性描述
在6个中文文题中，5个将其属性描述为“模式”而且是临床医学的新模式。在10个英文文题中，6个将其归属于“方法或工具”类(approach,method或tool) , 1个将它描述为模式。
2.3 evidence based随后单词或词组构成
2. 3. 1资料收集情况 从M ed1ine中获得90个文题(2001-01-01～200 1-01-31的200个和2002-10-01～2002- 10的3 00个文题中的)，见表3。
2. 3. 2单词或词组的构成情况 90个文题中包含35个单词或词组，频次较多的依次为Medicine( 16次)、Practice ( 9) , Approach(7)、Guideline( 7)、Care( 4)、Decision(4)和Treatment( 4)。这些单词或词组均为名词或动名词，涉及医学、医
1 “ evidence based”疗或卫生保健有关的方方面面。由这些组合可以推断：○
作为“词根”与随后的Medicine等构成词组;②这类词组中，“evidente based”是核心，决定了词组的性质；③“evidence based”似为一种方法、工具或规范，其应用或实施的范围、领域、环节、形式或成果，由随后的单词或词组框定。
表3 evidence based后单或词组的构成
单词或词组 Approach Care(health care) Counsclling
Decision (decision making) Education Health peomotion Intervention Librarianship Medicine Nursing Practice
次数 7 4 1 4 2 1 1 3 16 1 9
单词或词组 Assessment Case report Critcria Diagnosis
Guideline (clinical practice guideline ) Information Learnming Management Newsletter Performance Practice model
次数 1 1 1 1 7 2 2 1 1 1 1
Prevention Project Research Rish stratification Surgery Thinking Tools
2 1 1 1 2 1 2
Program
Recommendation Review Statement System Treatment Update
1 1 3 1 1 4 1
3讨论
概念是反映对象的思维形式，是对事物本质属性的概括。科学认识的成果，都是通过形成各种概念来加以总结和概括。表达概念的语言形式是词或词组从学习的效率和操作的可行性考虑，通过循证医学的部分定义、部分有关文献标题中的属性描述和部分“evidence based”后单词或词组来了解循证医学的概念，是较为快捷、实用的方式，而且基于一定数量的抽样得到的有关文献的分析和归纳，可以把握总体文献中的主流观点。如果再列示所有检索到的不同类型的看法，则较为客观和全面。
表1～3的结果显示，循证是循证医学类术语的“核心”，决定着其特性。循证的类属似应归为方法的范畴，或工具、模式、过程、规范或思维等。
由表1可知，多数定义认为，应用、实施或执行循证方法的主体是医生，作用的直接客体或对象是患者的病情及其临床决策。现实中循证医学的主要方面或领域是临床工作或临床医学，故可认为，在不予特指的情况下，循证医学是临床医学的一个重要方面。然而，列示的或表1中的有些定义显示，在医疗服务的供给或医药资源的配置方面也可以进行循证决策。所以，循证医学也涵盖了医学的不同层面。这一点正好与前面将循证归属于方法的范畴相吻合，因为循证(的方法)一定可以应用到医学领域的方方面面。
从表3的分析和归纳的结果可以得出，“循证”后面的单词或词组是被作用的事物或活动，用以限定应用的范围、领域、形式、环节或成果等。循证
医学中的“医学”是所有这些限定范畴的总称，即循征医学涵盖了循证诊疗、保健、决策、综述、方法、思维和循证心脏病学、护理学、药学等医药学和卫生学各个方面，但特指或将循证与某一单词或词组组成词组时，可以更为准确和贴切地表达特定的含义。
总之，在不同情况下根据所强调的重点或应用的范围，可以赋予循证医学不同的含义，或选用不同循证医学类术语。从发展的眼光来看，循证医学的含义会不断地变化。如果要用一句话来概括循证医学含义的话：从宏观上来说，循证医学是遵循证据的医学活动；从特性或本质上来说，循证医学是遵循证据的医学方法学；从通俗的角度来说，循证医学是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学，或在医学决策或认识解读的过程中，遵循证据的方法学。
范文二：循证医学的概念变迁
循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。
最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。 循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。
循证医学的基本特征
l(将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。
2(重视确凿的临床证据。循证医学所要求的临床证据有3个主要来源:?大样本的随机对照临床试验;?系统性评价;?荟萃分析(或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和?级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。
A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。 (1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。(2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验;或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。
B级 (1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。 (3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。
C级 主要来自专家的意见。
3(以满意终点作为评价治疗方法的目标。
4(采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法。
范文三：循证医学基本概念
名词解释
循征医学:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
系统评价:是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。
发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析)，比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
固定效应模型:以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。假定治疗效应相同。研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。
随机效应模型:以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。允许不同的治疗效应。当异质性存在时，使结论更趋向于保守。
严格评价:应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能，以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。
内部真实性:强调在一项研究课题中，能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响，保证所取得的研究结果和结论是真实的，而不是虚假的，是可以被重复的。
外部真实性:强调一项研究的结果能够在相应的疾病、对象和不同的环境中推广应用，且能取得相同(似)的效果，因而都可被重复。
临床实践指南:是以系统综述为依据，用于指导决策和提供卫生保健的某特定领域中诊断、管理及治疗相关原则的文件。不足:研究质量的不确定性;系统综述的局限性;指南制定方法学缺乏透明度;未能成立包含多领域利益相关者、多学科的指南开发团队;指南中相互矛盾的推荐意见;不可调和的利益冲突;不能全程使用严格的方法学。 循证临床实践:是有意识地、明确地审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。其内容主要是鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。
研究能力:获取信息、鉴定知识缺口、提出研究方案、获取研究经费、进行研究、交流与发表研究结果的能力;知识产权:对智力劳动成果所享有的占有、使用、处分有收益的权力。 全分析人群:包括至少服过一次药物，且至少接受过
一次治疗后有效性评估的人群。PPS:
1、有效的基线值2,、符合方案，不违背纳入排除标准，依从性良好。SP:安全性评估人群，包括至少服过一次药物，且接受一次治疗后安全性评估的受试者。
RR:相对危险度RR=P1/P0=EER/CER(试验组某事件发生率P1与对照组或低暴
)用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示试验因素与疾病露组发生率P0之比
联系的强度及其在病因学上意义的大小
OR:比值比OR=P1(1-P1)/P0(1-P0)=ad/bc(P1为病例组暴露率,P0为对照组暴露率)OR意义与
RR相同,表示病例组研究因素的暴露比值与对照组暴露比值之比.当所研究疾病的发生率较低时,即a和c均较小时,OR近似于RR,故在回顾性研究中可用OR估计RR;由于前瞻性研究中,RR可信区间与OR可信区间很相近,因此常用OR可信区间的计算来代替RR的可信区间的计算.
RRR:相对危险度减少率RRR=?CER-EER?/CER=1-RR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量,但是该指标无法衡量发生率增减的绝对量.
ARR:绝对危险度减少率 ARR=?CER-EER?反映某试验因素使某结果的发生率增加或减少的绝对量
CER-EER?=1/ARR对病人采用某种防治措施处理,得到一例有利结 NNT=1/?
果需要防治的病例数
简答
系统综述和META分析的异同:系统综述是采用使偏倚减少到最低程度的明确的科学方法对原始研究进行的系统综述。META分析是一种合并几个试验结果的统计学方法。可能是系统的也可能不是。
研究证据的分类:按研究方法分类:原始临床研究证据、二次临床研究证据。按研究问题分类:病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据
实践循证医学的步骤:1提出可回答的问题(Asking):将对信息的需求转变为临床相关的、可回答的问题;2(Acquire)有效地寻找最佳证据3严格地评价证据(Appraise);4(Apply)将评价与临床技能相结合应用于临床实践;5(Assessment)应用证据后的评价。
,,,,分析的步骤,:,提出问题及立题,检索相关的研究文献,筛选出符合纳入标准的所有相关并注意进行严格评价,收集及提取必要的数据信息,制定综合定量分析与内容的框架图,绘制森林图,异质性检验,合并效应量的估计及统计推断,敏感性分析,,总结报告。
询证医学实践遵循的原则,答:,基于问题的研究,遵循最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价，止于至善。
系统综述选题的基本原则:临床问题;研究可以回答的问题;已经存在大量研究，但结果存在不一致性;评价结果有助于指导决策。
评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则:1.病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法2.试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施),结局的测量方法是否一致,是否采用了盲法3.观察期是否足够长,结果是否包括了全部纳入的病例4.病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理5.危险因素(或治疗措施)和疾病(或不良反应)之间有否剂量-效应关系6.病因学和不良反
应研究的结果是否符合流行病学的规律7.病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分 临床路径:是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
CD码对应 要素:(1)对象:其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个I的各种疾病或某种手术等;(2)多学科合作:路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等;(3)时序化设计:路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限;(4)结果评价:其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起
到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
问答
中医疗效评价中存在的问题:1、科研与临床实践脱节:科研成果转化问题。2、
、干预措施简单疗效评价方法生搬硬套:如随机双忙安慰剂对照试验的应用。3
化:按新药研究对待，不能体现中医特色。4、疗效评价指标陈旧、落后:如按照《中药新药临床指导原则》。5、缺少应用型研究。
、通过国内、国际协作，充分发挥优势互补，用3-5 发展循证中医药的对策:1
年时间使中医药临床疗效评价有一个大的跨越。2、培养循证中医药科研的人才:循证医学的基础是临床流行病学和医学统计学，急需在国内中医院校的教学中引入临床流行病学、统计学、计算机文献检索、循证医学。3、对重大疾病的主要中医药疗法进行评价，为中医药疗效提供证据，为高质量的临床研究提供线索。
从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题;
(2)建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价;(3)原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚;(4)应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果;(5)医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
实践循证医学的体会:(1)评价与综合证据比想象的更复杂。需要花更长时间
和精力;有诸多方法学问题;需要掌握评价和综合“证据”的技能。(2)评价和综合证据可以系统、有组织地进行，通过国际协作、合作和自愿参与使这项工作能够圆满完成。(3)进行这项工作需要使用一定的自愿，然而工作的回报超过投入。(4)原始研究的资料库或专业注册的资料库非常有用。(5)存在不同用户的需求(6)将证据付诸于实践比制造证据更困难。(7)二级资料库对临床实践中即刻需要的高质量证据较一级研究的资料库更有效、更有用。(8)证据本身对于作出良好的决策不是唯一的决定因素，需要结合各人的临床经验和病人的具体情况考虑。(9)高质量的系统评价可帮助提高未来的临床研究质量(10)提供并交流证据可影响决策。
循证医学的未来:(1)循证的科学理念贯穿于临床医疗的实践中(2)通过用“证”提高临床诊治的水平(3)通过循证决策促进医患关系(4)政府的循证决策将提高有限医疗卫生资源的利用效率(5)循证医学的系统评价有助于促进临床研究的质量。
中医药系统综述存在的方法学问题:选题问题:相关性;疾病;干预措施;结局;事后确定;对方法学的描述不够;检索不全面;选择性偏倚;对纳入排查的研究描述不够;缺乏对原始研究的质量评价;资料提取和分析未按意向性治疗分析原理;缺乏亚组分析和敏感性分析;未考虑异质性;对可能存在的偏倚没有严格的检测和分析;对结果的解释未结合研究质量和可能存在的偏倚加以考虑;下结论不够慎重;距离国际上发表尚有距离。
改变国内文章质量不高的现状:加强教育;要求试验注册制度;提供临床研究技术支持平台;做好质量控制;期刊把关:吸纳国际指南如consort及其扩展版，规范报告临床试验。 中医药定量研究中的统计:设计，实施，报告
设计阶段:样本含量估计:资料类型及总体估计;检验的单双侧;显著性水准和把握度;是否匹配;脱落失访率;是否中期分析，随机分组、盲法:随机序列产生，随机隐匿，盲法设置:盲的对象、破盲，CRF表设计:资料方便录入电子数据库，不同研究之间数据容易合并，问题设置合理，问题编码符合统计规则，统计分析计划:框架构成:研究背景、目的、设计终点指标:疗效和安全性数据集定义统计分析方法预设空表格统计计划书初稿于试验方案和病例报告表之后完成在临床试验进行过程中，可以修改、补充和完善盲态审核时再次修改完善在第一次揭盲之前必须以文件形式予以确认，此后不能再做变动。
实施阶段:现场实施阶段的统计:数据的正确:符合逻辑，避免笔误;数据真实:不伪造数据;数据的完整性:能提供的数据均提供;数据的清晰:笔记清晰;数据管理:保证临床研究质量的重要环节研究者，监察者，数据管理员。数据集确定:FAS，PPS，SP，统计描述，统计推断。
报告阶段:在方法部分交代统计分析方法，在统计分析方法的实用性进行评价，交代缺失值处理，对资料进行描述，三线表，报告统计量和精确p值，p值和可信区间二选一，差异有无统计学意义，专业结论
资料提取表的构成:1、研究和提取人的一般信息。2、研究的合格性。3、研究的特征:试验设计、研究对象、干预措施、结局。
循证医学的基础是什么:?素质良好的医生;?当前最佳的研究证据;?临床流行病学的基本方法和知识;?患者的参与及合作;?必要的医疗环境和条件。
循证医学实践的目的是什么:?弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据;?提供可靠的诊断依据;?帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗
措施;?分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量;?提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
医学实践的基本步骤有:?提出明确的问题;?系统检索相关文献，全面收集证据;?严格评价证据;?应用证据指导决策;?后效评价，通过实践进一步提高。
证据的质量的分级:?第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价;?第二级;单个的大样本随机对照试验;?第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照);?第四级:无对照的系列病例观察;?第五级:专家意见。
医学如何评价证据是否最佳:?首先是分析评价证据的真实性;?其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值;?最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
Meta分析的目的是:?增加统计学检验效能;?定量估计研究效应的平均水平;?评价研究结果的不一致性;?寻找新的假说和研究思路。
Meta分析的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果的综合，尤其存在以下指征:?需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验;?目前没有能力开展大规模的临床试验;?有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究;?研究结果矛盾时。
提出问题，制定研究计划;?检索资料;?选择符 Meta分析的基本步骤是:?
合纳入标准的研究;?纳入研究的质量评价;?提取纳入文献的数据信息;?资料的统计学处理;?敏感性分析;?形成结果报告。
1)原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电 研究证据的来源:(
子出版物等。例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数
据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM,CCD)和国立研究注册(NRR)等等。(2)经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等。
试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
(1)联系:循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
(2)区别:循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式;而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。 循证医学和传统临床医学的区别:(1)传统临床医学检索文献不够系统和完全;而循证医
学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
(2)传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多;而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
(3)传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定;而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。
(4)传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有效的疗法长期得不到推广，而一些无效或有害的疗法却广泛使用，高额费用购买的医疗服务却没有效果，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践的差异;新药研制采取更科学的临床试验方法，更易获得疗效确切、副作用少的新药;通过对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据制定医疗费用补偿政策，合理而高效地使用有限的卫生资源;以证据为基础选择治疗措施，满足病人得到既有效又经济的医疗服务的要求;治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义，从而不断提高整体医疗水平。 简述临床问题的来源:1，病史和体格检查:怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2，病因:怎样识别疾病的原因(包括医
，临床表现:疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病源性)3
人的分类4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。5，诊断性试验:怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。6，预后:怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。7，治疗:怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。8，预防:怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
原始治疗性证据的真实性评价层面:首先，分写是来自什么样的研究设计方案，是否有恰
范文四：循证医学的概念和起源
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循证医学的概念和起源
循证医学意为“遵循证据的医学”(Evidence—Based应通过多年的临床实践熟悉掌握临床业务技能，提高对疾病 Sackett教授将 的判断能力并积累治疗经验。?现代临床医生应具备文献检 Medicine(EBM)。著名临床流行病学家David 索能力，从更广范围的临床研究结论中获取最新的、可靠的信 EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究 依据来确定患者的治疗措施”，其核心思想是:医疗决策应尽 息以指导自己的治疗决策，因为个人的经验有限且不全面。? 最以客观研究结果为依据。医生开其处方，制定治疗方案或医 临床医生应从患者的实际需求出发，考虑患者的利益，采取利
疗指南，政府机构作出医疗卫生政策等，都应根据现有的、最 大于害的治疗措施，而不是仅从理论上或医生自己的角度出
好的研究结果来进行。 发来处理患者。
EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学以个人经验 EBM的观念源于20世纪80年代。当时临床研究特 为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书 临床试验非常活跃，发表结果越来越多地使EBM有证别是 和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理患者。结果是:一 随机对照试验(RCT)被同际公认为防治性研究中最可循。 依据(但在没有RCT时，其他研究结果也可作为依为呵靠的 些真正有效的疗法闻不为公众所了解而长期未被临床采用; Cochrane 流行病学家Archie 1979年在其专著 据)。英国 一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长
期、广泛使用。循证医学的实践既重视个人临床经验叉强调采 《疗效与效益: 医疗保健中的随机对照试验》中首次讨(允
能做到既有疗效义有效益的问题，提出各用现有的、最好的研究依据。+位优秀的临床医生应该具备丰r医疗保健如何才 的随机对照试验结果进行整理而作出评临床专业应对所有 富的临床经验，又能依据现有的最好科学依据来指导临床实 践，两者缺一不可。这种现有的最好科研依据主要是指临床研 结果以更新这些评价，从而为l临床治价，并不断收集新的 疗实践提供呵靠依据。这 究依据，基础理淦或动物试验等依据，是在没有临床研究依据 一建议得到了医学界的积极响砬， 深远的影响。由于Cochrane这 的情况F作为参考(因为人体较动物复杂得多，影响因素也对临床医学产生了广泛和
心、协作网、资料库多以他的多。一种治疗方法在动物身上或理论E的效果并不等于在患一先驱性贡献，现在EBM中 者身上的实际效果。这种实际效果需要临床试验予以证明。 的同义词。 姓氏命名，Cochrane已成了EBM EBM对临床医学工作者提出了更高的标准:?临床医生 (中国循证医学中心张鸣明刘鸣译) 第八届国际Cochrane年会会讯
——行动和决策的依据:21世纪Cochrane协作网面临的挑战
Cochrane协作网是?个国际性组织，旨在通过制作、保存、 成员提供相互交流和提高的机会;为从事系统评价的学者提供 如何提高质量和传播系统评价的机会;为参与者提供新技术学 传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫 生决策提供可靠的科学依据。医疗卫生决策者、医师及公众已 习、培训的机会;还为新成员提供参与、了解协作网工作的机
会。第八届国际Cochrane年会将于2000年10月25,29 确信系统评价能提供更可靠、更有针对性和精确性的研究依 Et在 据，Cochrane协作网制作的系统评价内容涵盖广泛，并随着新 南非开普敦(Capetown)召开，由南非Cochrane中心 证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新。 年会的主题是“行动和决策的依据:21世纪承办。本届 Cochrane协作9目面 协作网的主要产品Cochrane图书馆(CochraneLibrary)，以光 临的挑战”，重点突出Cochrane 盘彤式一年四期向全世界发行，是日前得到日益广泛关注和重 协作网近期涉及的主要问题、 并期待参与者商讨如何为协作网
的主题+将反映出当今千变万化 的El标去共同奋进。年会涵盖 视的最全面的系统评价资料库，是卫生保健疗效可靠证据最好
的和唯一的来源，它使循证医学成为现实。 发展的协作组织所面临的方法，逻辑和社的医疗卫生环境中，一个飞速 首次由发展中国家举办国际Cochrane年会的众多挑战。这是 Cochrane协作网自1993年成立以来所取得瞩目成绩应归 助于Cochrane协作网了解、评会，这一方式将更有 功于协作阀全体成员的不懈努力。目前全世界已有4000多人 估资源相对匮乏的国家及其人 参与协作雨工作，并吸引着更多新成员的加盟，从而推动协作 民对医疗卫生的需求。 网这一浩大工程的发展。一年一次的
(下转81Cochrane年会为协作同
页)
万方数据
范文五：循证医学的概念与步骤
循证医学的概念与步骤
首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清
我今天跟大家讲，如何理解和运用循证医学的证据。
我们不是神医，我们在临床工作中，过去往往凭一些经验来处理些临床问题，有人说我有什么好的秘方，好的方法如何如何有效，这些东西到底可信不可信，都没有一个很重要或是大规模的临床试验来证实，比如说我们的中药，中医。为什么到现在发展都不如西医呢，就是因为我们缺乏那种循证医学的证据，这就是我们今天要谈的循证医学对现在医学的影响。
要讲的内容我们大概有四个方面，一个是循证医学的概念或步骤，第二个是循证医学与临床指南的关系，还有循证医学的高效证据的举例，另外在新生儿系统那种循证证据对我们一些启示。
我们在临床中靠什么进行呢,一个是临床实践，因为医学是一个实践性很强的职业，那是要靠我们临床实践，在临床实践中要有科学的思维方式，而我们的这种思维方式来源于什么，一个是来源于的实践的经验，一个是来源于循证的证据。
那什么是循证医学呢,( Evidence-Base Medicine EBM), 建立在证据之上的医学我们叫循证医学，就是慎重准确的和明智的运用当前所获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将这三者，一个是研究的证据，一个是专业的技能，一个是价值和愿望，这三者完美的结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施，这我们叫循证医学。它是由 David Sachett 在 2000 年的时候给下的定义。
循证医学大概是起源于八十年代初期，到九十年代以及到后来的九三年，九五年一周，到我们中国是一九九七年，以及 Cochrance 的中心的成立和九九年，这个中心正式注册为
世界的第十三个中心，我们中国循证医学是在九七年开始的，也是亚洲唯一的一个中心，这可以从八十年代初期一直到九七年等等，这标志一个循证医学迅速的发展和壮大的过程。
我们说循证医学体验什么，比如说改善生活方式，比如说戒烟可以降低死亡率;减轻体重，注意饮食和锻炼可以减少 2 型糖尿病的发生，低饱和脂肪酸饮食可以改善血脂异常等等，那么这些，到底是不是真实的呢,
还有，在改变生活方式中，对于所谓致死率和致残率的预后研究中是否可以，就是生活方式干预是否可以减少这种致死率和致残率的发生呢,还没有得到证实，但是推荐所有患者及其生活方式的干预，因为在长期大规模的人群研究当中，即使降压幅度很小，也可以减少心血管事件的风险，但是在这里面我们生活中还可以说，比如说补补钙，补补镁，减少咖啡因的摄入，和精神减压法，这些可不可以也减少致死率和致残率呢，这没有很明确的证据表明，而前面讲的戒烟等等，这些已经有一些循证医学的证据证明是有效的。
在循证医学里面，我们刚才讲有三个方面的完美结合起来，那么就称其为三要素，第一个要素就是临床医生的专业技能和经验，第二个是要有临床的证据，第三个是患者一定要参与，这种高质量临床研究证据，临床医生的专业技能和经验都是必备条件，充分考虑患者的愿望，患者参与治疗措施的选择，这很重要。比如说，我们有好的证据，也有好的医生，可是病人不愿意参与，或者我们没有钱，经济能力不行，那也是不可能，或者有好的证据，病人也愿意，但是我这里没有这样的专业人才，医生的技能和经验局限，也是不行的。
循证医学和传统医学的区别有哪些，我们首先列个表来说明，传统医学和循证医学就决策依据来讲，在传统医学里我们大多是依据个人的经验，高年资医师和专家的指导，还有我们翻阅过去的教科书，医学器械的研究报告，疾病的发病机率等等，而循证医学呢，是依据的最佳研究证据和临床技能，及患者价值的结合。这三方面的结合，不再是像传统的单纯依靠经验和教科书以及高年大夫的指导，一心只强调疾病的发病机理等等，在判断疗效依据方面，传统医学主要重视一些中间的指标，比如实验室检查的指标，影像学指标等等，而循证医学关注的是终点指标，比如说死亡率，重要事件的发生率，生存的质量，卫生经济学指标等等，临床实验研究，在传统医学里面，一个或少数医院，或者是医生完成的观察，样本例
数通常是很有限的，而循证医学，多数是跨国的，几十甚至是上百家医院参与的研究，多数是多中心、大规模、前瞻的随机双盲的研究。因为病人是否参与，传统医学，病人一般不参与医疗的决策，在循证医学里边我们需要病人参与医疗的决策，对卫生经济学的评价，传统医学是没有的，循证医学是需要有的，这就是循证医学和传统医学模式的区别。
我们刚才讲这些循证医学三要素之一就是要有良好的证据，那么要引用这些证据首要考虑的就是，我们首先考虑的是如果这个病不治疗，病人会有什么后果，比如一个病人的嗓子疼，扁桃腺发炎了，你是治还是不治啊,不治疗的后果是什么。我们另外一个还要考虑最佳证据，临床应用或难定的证据，提供进一步的研究，比如说，有人说这样管用，有人说不管用，甚至提出矛盾的时候，但也给我们一个进一步研究的机会，治疗后是否利大于害，应推广利大于害的疗法，而不只考虑药物的疗效，而忽略其导致副作用的一面，无效或者有害，我们都应该是停止或废弃的临床应用，另外这几个病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异，甚至研究结果不能使用呢,就是我们的证据，因为循证医学它是研究具有某一特定的人群的医学，他是一个整体人口看，这一人群用过什么什么的治疗，它的有效率是多大，它会出现什么什么的反应，这是一个整体，那么它是具有某一特征的，那我们单对的是某个个体，这个个体所具的特征，与这个证据所具的人群的特征，是否是一致呢,因为有些东西是可以完全不要的，主要是因为病人的社会人口学特征或病理生理特点来决定的，另外研究中的干预措施可行性如何,而你是用什么什么措施，可行吗 ? 它的费用，药物，相应的技术，同时还要考虑病人的价值观，及对疗效的期望值。
经验医学的研究证明，我们举个例子，过去凭经验，说心痛定可以有效的降血压，事实也是这样的，而且对肝肾等脏器也没有副作用，而降压非常迅速，含到舌下，血压很快就下来了。但循证医学的证据表明，心痛定可以增加心肌梗塞的风险，而且剂量越高风险的增加就越明显，而以长效钙拮抗剂，比如说波依定，甚至是(罗西平)等等，络活喜，为基础的单一或者其它的药物联合使用，治疗高血压安全有效，并没有发现增加心肌梗塞或死亡的风险，那么如果我们医生获得了这样的证据，那么在临床试验中，自然会放弃那些有害的治疗，所以心痛定已经在临床被逐渐的淘汰了。
另外比如对甘油三酯的认识，我们过去很少重视甘油三酯的水平，因为甘油三酯跟冠心病的危险性没有什么太大的差别，但是随着循证医学的研究， Woscop 认为甘油三酯是冠心危险性预测因子， Procam 是在同一就是 HDL-C 第一位的单位中或者是高密度脂蛋白这个水平的这个亚组中，它们在同一水平的情况下，冠心病事件是随着甘油酸的升高而增加的，这也提示甘油三酯对冠心病的贡献。还有其他的研究里面也证实，任意的一个高密度的 hdlc 的水平，也是可以看出，冠心病的危险性是随着甘油三酯的水平升高而增加， COLTS 研究也证明，甘油酸的水平是明确的独立危险因子，特别是，而且它标明当甘油三酯低于 2.6 个 mmol , L 的时候，它的生成率明显高于甘油三酯大于 2.6mmol , L 的患者，还有 Austin 报道了甘油三酯是冠心病独立危险因子的有力证据，甘油三酯的升高对心血管危险性，在男性增加 30% ，女性增加 75% ，提示我们女同志的甘油三酯的升高更加应该受到重视。
所以富含甘油三酯的脂蛋白与动脉粥样硬化之间的关系，也有证据的研究，我们知道甘油三酯很少游离在血浆之外，对机体主要是作为营养来源， LPL 酶可以降解甘油三酯为游离的脂肪酸，向机体供能。另外，储存于脂肪组织的甘油三酯在脂肪动员时，释放大量的游离脂肪酸供应能量。研究也表明，富含甘油酸脂促进了血浆载脂蛋白 AI 的代谢清除，就说，由于甘油三酯的生成使得高密度脂蛋白中的载脂蛋白 AI 代谢速度加快了，那也就是这个( HDL )的寿命缩短了，而 HDL 我们说具有逆转动脉粥样硬化的作用。含有多不饱和脂肪酸的重组的高密度，使得颗粒中中的载脂蛋白 AI 对盐酸胍变性稳定性较差，而且它的 apoAI 构成就是载子蛋白 AI 的构性也发生了变化，这也反过来说，甘油三酯改变了高密度脂蛋白中的 apoAI 的构型，那就决定了加速了 HDL 的分解速率，也就降低了 HDL 的逆转动脉粥样硬化的作用，而血浆高密度脂蛋白胆固醇浓度，对于胆固醇的逆转似乎没有影响，胆固醇浓度对胆固醇逆转来讲没有太多的影响。而胆固醇脂转移蛋白，促进极低密度脂蛋白的甘油三酯转移到高密度的脂蛋白中，就是说胆固醇脂转移蛋白，可以使得在极低密度里面的甘油三酯转移到高密度，这就加速了 HDL 的成熟和代谢，肝脏中的甘油三酯酶，我们叫甘酯酶，可以催化水解富含有甘油三酯的脂蛋白，而高甘酯酶的活性导致了 HDL2b 或 HDL 2A 的浓度的减少，而甘酯酶活性的变异对最小的 HDL, 我们叫 HDL3b 或 HDL 3c 的影响比较小，它的逆转动脉硬化的作用也是比较弱。
有一种现象我们看到了甘油三酯的增加冠心病的危险事件是增加这个现象以后，基础医学就是随之研究解释这种现象的发生，我们前一段幻灯片里讲了，由于甘油三酯可以缩短 HDL 的寿命，所以 HDL 我们有一些极低密度的载脂蛋白，把其中的甘油三酯转移到 HDL 中，而且天然的 LDL-C 也就是低密度胆固醇，我们讲他的治动脉粥样硬化是比较弱的，有的时候虽然水平高但是并不是很强，这就提示我们说 HDL-C 的这个数量外，颗粒的大小，数目电荷等物理特性以及脂质载脂蛋白的组成，含量和构型，唾液酸的含量糖化氧化等化学性质均对其动脉粥样硬化起决定影响，就是说我们除了注意 LDL-C 的量以外，更加重视它的质，就是 LDL 的异质性受血甘油三酯水平的影响。甘油三酯可以影响 H-LDL 也可以影响 HDL 的性质， LDL-C 百分比的减少，较绝对值变化更能反映冠心病降脂要求，就是百分比的变化比绝对值的减少可能更有意义，这些资料未考虑 LDL 的异质性问题，我们过去强调 LDL 降到一定低的水平，讲绝对值，没有考虑到 LDL 的异质性，也是冠状动脉危险干预项目中这个研究结果发现 LDL 成 B 型分布者治疗后明显改善，就是说我这个患者是 B 型分布的通过我们降脂治疗，改变的比较明显，而成 A 型分布的并没有获益，那就是 A 型分布的结构有异常，我们应该改变它的值。像贝特类和烟酸类，虽然纠正了 LDL 大小异常，但又转移性升高了 HDL 的数量，就是说我们知道贝特类和烟酸类它都能降低甘油三酯，降低了甘油三酯也就改变了 LDL 的大小异常，也就是它的异质性改变了，但是又同时升高了它的数量，这也是提示我们在治疗甘油三酯的时候虽然可以减少 LDL 的异质性，但是它的数量也增加了，那么我们同时也要降低 LDL 数量，既要注意它的数量，又要注意它的质，所以联合运用现有他汀类或应用新一代对甘油三酯和胆固醇均有较强降级作用的他汀类如阿伐他汀、色利他汀同时纠正 LDL 的量和质的异常，是否防止冠心病更有效,我们可以再去猜测，但是猜测都需要有待于进一步研究证实来获取更多的证据。
因此根据那些有限的循证医学提出的证据，也看到了这种现象所以我们血脂异常防治措施里面，除了降低总胆固醇低密度脂蛋白还要降低甘油三酯的水平，但是不同的疾病的不同危险因素降低 LDL-C 这个水平是不太一样的，甘油三酯这三个都差不多。
那么也有一些循证医学，这些药物就是对于用于降低 TG 这些药，像贝特类，烟酸类，欧米伽 3 脂肪酸，他汀类或胆固醇吸收抑制剂等等这几类的药，那么这些药对血脂异样参数的影响是不太一样的，你看对于 HDL-C ， LDL-C ， TG 和 LP(a) 的影响等等，像烟酸对 LP ( a )的作用是比较强的，但是烟酸也有它不利的作用，比如说潮红，尿酸增加，引起痛风的发作等等，这是我们要考虑的，这些给我们提出的证据，就是我们在选取这些药的时候是要参考患者实际这个血脂的水平和分布。
那么我们下面讲讲，前面讲了循证证据的重要性，以及循证对我们制定质量，对我们临床指导的意义，那么循证医学的实施步骤是什么 ? 首先是要提出问题，我们通过采集病史体格检查，提出要解决的问题，这叫寻找问题。第二个，找出了问题，那我们就找证据。寻找证据，依据需要解决的问题进行文献检索，我们找到了很多的证据，张三说这样治疗有效，李四说那样治疗有效等等，各有各的证据，那我们就要判别，明辨是非，就是说对文献进行评价，进行严谨的判断，哪个的真实性可靠性比较好，恰当的运用。我们找到最实际最有利的证据，而跟我的患者最接近的，因为循证医学它是研究群体的，那我现在面临的是单个的病人，那我就找一个跟我的病人，我的病人跟他们的哪个情况，条件比较接近，那么以后我们还要评估这个结果，采取最实际的诊断方法，愈后估计安全有效的治疗方法，对病人个体化治疗。
那么这证据是谁说的,就是来源于什么地方，我们有很多的数据库，还有各种的网站，以及其他好多专著。我们可以看看 cochrane 的图书馆，我们查询了这么多的网址，还有一些跟质量相关的证据来源，就是说你这个质量是依据什么证据，我们都可以上网查。还有一些比较权威性的文学数据库 medine 等等，也有循证医学的网站，大家都是很方便的。
数据库就是图书馆通过查询可以免费获得这些系统的评估这样，美国的 national guideline clearinghouse ( nGC )是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库 至今已有九百个指南。这些网址大家可以记下来看看。还有权威的医学文献数据库比如 medine 。
期刊和专著，我们具有循证医学特色的文献，主要分散发表在部分权威杂志上，或集中发表在循证医学的专业杂志上。还有一些中国循证医学杂志，还有一些专著等等。
这些网站可以方便我们临床医生快速的检索循证证据，它也可以对多个数据库进行系统评价的摘要等等，都可以查到的，有时还可以直接检索出刊在系统评价杂志的评论性文章。
幻灯片 23 显示的是 Cochrane 图书馆主页，比如说我们查肺癌，关于肺癌诊断和治疗的时候我们可以直接上网去查。
我们还有些中文的关于肺癌的比如说肺癌高发区化学预防研究，还有些治疗小细胞肺癌的病例总结等等，中西医结合治疗晚期肺癌等等，这都是一些研究的小证据。我们可以查一些外文的网上的一些东西。对肺癌进行进一步的搜索，我们可以找到很多你所需要的东西，假如我们要查心血管呢，临床证据，也有血液的、心血管的、儿童的等等，这个操作起来是非常方便的。
但是目前的问题是什么呢,我们医生所得到的证据往往都是由厂家提供，他具有片面性，不客观，有时使得我们把某些证据当成了指南，证据与具体患者情况不相符，比如说对同一问题，不同实验的矛盾结论没有明确解释。
所以厂家的相互竞争就象斗鸡一样，都在强调自己的优势，别人的弱势，使我们临床医生比较困惑，到底采用哪种研究证据比较好。
那么如何提出问题呢，我们在临床过程中一是要善于发现，认真研究和发现我们去询问去探讨，我们可以从病史，通过查体，化验的分析病人存在的问题是什么，我们要认真地去调查。
