人生就俩字丶卧槽
范文一：二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告
(第二部分)
XXXXX人民医院
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则1/272
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则3/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则4/272
二、科学规范的内部管理机制
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则5/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则6/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则7/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则8/272
三、承担政府指令性任务
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则9/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则10/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则11/272
四、应急管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则12/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则13/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则14/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则15/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则16/272
五、临床医学教育及科研
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则17/272
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则18/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则19/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则20/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则21/272
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则22/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则23/272
二、门诊流程管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则24/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则25/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则26/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则27/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则28/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则29/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则30/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则31/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则32/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则33/272
四、住院、转诊、转科服务流程管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则34/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则35/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则36/272
五、基本医疗保障服务管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则37/272
号 1)城镇职工医疗保险2003】8号 2009】31号 2012】34号 2012】 2)城镇居民医疗保险2007】64号 2008】22号 2009】4号 3)生育保险 2010】4号 4)新型农村合作医疗2009】5、11、、13、14、37号 2010】28、29 2011】24、29号 2012】22、39 1、(1)执行物价收费用控制、公开(执财务科、医疗价格收费标准档 2011】38号 2012】56号 2012】39号 2)配备使用国家基本P74页、P77页、P77 2009】14号 2010】12号 2012】 3)在门诊大厅、三楼二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则38/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则39/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则40/272
六、保障患者合法权益
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则41/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则42/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则43/272
七、投诉管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则44/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则45/272
八、就诊环境管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则46/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则47/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则48/272
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则49/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则50/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则51/272
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则52/272
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则53/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则54/272
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则55/272
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则56/272
六、临床“危急值”报告制度
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则57/272
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则58/272
八、防范与减少患者压疮发生
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则59/272
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则60/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则61/272
十、患者参与医疗安全
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则62/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则63/272
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则64/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则65/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则66/272
二、医疗质量管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则67/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则68/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则69/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则70/272
三、医疗技术管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则71/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则72/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则73/272
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则74/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则75/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则76/272
五、住院诊疗管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则77/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则78/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则79/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则80/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则81/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则82/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则83/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则84/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则85/272
六、手术治疗管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则86/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则87/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则88/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则89/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则90/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则91/272
七、麻醉管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则92/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则93/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则94/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则95/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则96/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则97/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则98/272
八、重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则99/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则100/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则101/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则102/272
九、感染性疾病管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则103/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则104/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则105/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则106/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则107/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则108/272
十、中医管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则109/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则110/272
十一、康复治疗管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则111/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则112/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则113/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则114/272
十二、疼痛治疗管理与持续改进(未选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则115/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则116/272
十三、精神科疾病的管理与持续改进(未选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则117/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则118/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则119/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则120/272
十四、药事和药物使用管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则121/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则122/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则123/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则124/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则125/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则126/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则127/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则128/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则129/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则130/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则131/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则132/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则133/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则134/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则135/272
十五、临床检验管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则136/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则137/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则138/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则139/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则140/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则141/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则142/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则143/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则144/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则145/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则146/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则147/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则148/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则149/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则150/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则151/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则152/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则153/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则154/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则155/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则156/272
十七、医学影像管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则157/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则158/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则159/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则160/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则161/272
十八、输血管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则162/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则163/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则164/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则165/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则166/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则167/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则168/272
【C】
1.记录及时、规范。
(1)(2)有确定识别输血不良反应的
标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人
员有章可循，并应立即向输血科和
患者的主管医师报告。
(4)一旦出现可能为速发型输血
反应症状时(不包括风疹和循环超
负荷)，立即停止输血，并调查其
原因。要有调查时临床及时处理患
者的规范。
(5)输血科应根据既定流程调查
发生不良反应的原因，确定是否发
1)患者和血袋标签确认输给患者
的血是与患者进行过交叉配血的
血。
2)查看床旁和实验室所有记录，
是否可能将患者或血源弄错。
3)肉眼观察受血者发生输血反应
后的血清或血浆是否溶血。如果可
能，该标本应和受血者输血前的标达到C 4.18.5.5 本进行比较。 有输血不良反4)用受血
者发生输血反应后的标应及其处理预本做直接抗人球蛋白试验。 案，记录及时、(6)实验
室应制定加做其他相关规范。(?) 试验的要求，以及做相关试验的标
准。
(7)输血科主任负责解释上述试
验结果并永久记录到受血者的临
床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存
在血液成分管理不当等系统问题
(9)输血后献血员和受血者标本
应依法至少保存7天，以便出现输
血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血
不良反应评价结果的反馈率为
100%。
2.输血科(血库)应根据既定流程
调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科(血库)主任对相关人
员进行确定识别输血不良反应的
4.相关人员知晓本岗位的履职要
求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查
未达到B 有职能部门对相关人员进行培训
与教育后考核的记录。 有试剂有要求和相关试验 的标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则169/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则170/272
十九、医院感染管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则171/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则172/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则173/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则174/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则175/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则176/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则177/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则178/272
二十、血液净化管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则179/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则180/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则181/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则182/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则183/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则184/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则185/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则186/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则187/272
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则188/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则189/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则190/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则191/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则192/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则193/272
二十三、病历(案)管理与持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则194/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则195/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则196/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则197/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则198/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则199/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则200/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则201/272
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则202/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则203/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则204/272
二、护理人力资源管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则205/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则206/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则207/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则208/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则209/272
三、临床护理质量管理与改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则210/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则211/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则212/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则213/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则214/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则215/272
四、护理安全管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则216/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则217/272
五、特殊护理单元质量管理与监测
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则218/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则219/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则220/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则221/272
(二)手术室管理与质量持续改进
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则222/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则223/272
3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
5.5.1.4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【C】
1.有手术患者交接制度并执行。2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规
达到C
范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。
6.有手术物品清点制度，有实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2.有保证医护相互监督的相关制
达到B
度落实的措施。
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评
达到A
价与持续改进的具体措施。 2.择期手术实际执行率100%。 【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品
达到C
的清洁、消毒、4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
1.有手术患者交接制度并执行。
2.有《手术安全核查制度》并有落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制
度，并有实施记录。
5.正确及时执行术前和术中用药，有记录。
6.有手术物品清点制度及实施记录。
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理的主要内容与履职要求。1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练记录。 2、有制度并有落实记录。
如手术安全核查记录。 3、护理部有监管和持续改进记录。
1、有对“手术患者交接、手术安全核查制度”落实的监管记录和持续改进记录。
2、择期手术《手术安全核查制度》实际执行率能达到100%。
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，有培训、考核记录，感染科有监督记录。
2. 有定期对感染、空气质量、环境等进行监测记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及
存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则224/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则225/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则226/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则227/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则228/272
第六章 医院管理
一、依法执业
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则229/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则230/272
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则231/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则232/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则233/272
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则234/272
四、人力资源管理(任国栋)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则235/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则236/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则237/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则238/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则239/272
五、信息与图书管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则240/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则241/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则242/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则243/272
六、财务与价格管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则244/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则245/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则246/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则247/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则248/272
七、医德医风管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则249/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则250/272
八、后勤保障管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则251/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则252/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则253/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则254/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则255/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则256/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则257/272
九、医学装备管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则258/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则259/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则260/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则261/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则262/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则263/272
十、院务公开管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则264/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则265/272
十一、医院社会评价
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则266/272
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则267/272
医院自评结果汇总表
附件 3
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则268/272
“住院患者”的体验与感受调查表
病种名称:
住院病历号:入住病房号:床号:日期:年月日
1.入住病房时护士是否以口头或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项
2.医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用
3.您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价
4.您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价
5.您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价
6. 您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价
7.对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识满意程度的评价
8. 需要反映的其他情况
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
请在您认可的意见栏处?打钩?即可，填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢～
“二甲医院”评审细则内容及责任人
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则269/272
第一章
医院功能任务
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则270/272
第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则271/272
附件1
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 责任人:徐强颜廷奎各临床科室主任 附件2
二级综合医院医技科室基本技术项目 责任人:李树华颜廷奎各医技科室主任 附件3
“住院患者”的体验与感受调查表
责任人:王凤霞王谦各临床科室护士长
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则272/272
范文二：二级医院评审自评报告
建平县医院二级医院评审复审自评结果报告
第一章 医院功能任务(共29款)
自评结果 评审标准 C B A
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。(?)
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。,详见附件1,
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要～项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。,详见附件2,
1.2.1.1
坚持公立医院公益性～把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定～落实住院医师规范化培训工作。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4.1
提高工作效率～优化医疗服务流程～缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定～规范医师处方行为～确保基本药物的优先合理使用。
1.2.6.1
从严控制公立医院特需服务规模。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构,以下简称基层医院,工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划～有实施方案～专人负责。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、
救治、报告、预防等任务。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
1.3.4.1
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定～完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用
药监测信息等相关数据报送工作～数据真实可靠。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规～严格执行各级政府制定的应急预案～主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发
公共卫生事件防控工作。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统～负责医院应急管理工作。
1.4.3.1
开展灾害易损性分析～明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
1.4.3.2 编制各类应急预案。,?)
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练～提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储备计划～且有严格的管理制度及审批程序～有适量应急物资储备～有应对应急物资设备
短缺的紧急供应渠道。
1.5.1.1
师资、设施符合承担基层医疗机构,乡镇卫生院、村卫生室,人才培养要求。
1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.5.3.1
开展继续医学教育工作。
1.5.3.1
开展继续医学教育工作。
1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。
1.6.2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
1.6.3.1
学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院～应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划～有实施方案～专人负责。,?,
第二章 医院服务 (共48款)
2.1.1.1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务～对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范～有可操作流程～提高患者预约就诊比例。
2.1.3.1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策～支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.2.1.1
优化门诊布局结构～完善门诊管理制度～落实便民措施～减少就医等待～改善患者就医体验～有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
2.2.2.1
公开出诊信息～保障医务人员按时出诊。提供咨询服务～帮助患者有效就诊。
2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源～做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2.2.3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案～提高快速反应能力。
2.2.4.1
根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的要求。
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量～受过专门训练～掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能～具备独立工作能力的医护人员。
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训～能够胜任急诊工作～考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
2.3.1.4
急诊抢救工作由主治医师以上,含主治医师,主持与负责～急诊服务及时、安全、便捷、有效～提高急诊分诊能力。
2.3.2.1
落实首诊负责制～与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.2
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊～及时救治急危重症患者～有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2
有急诊留观患者管理制度与流程～控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范～各科室职责明确。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定～能落实到位。,?)
2.3.4.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后～应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1
仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本标准。
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备～掌握各种抢救技能～包括心肺复苏技能。
2.3.6.1
由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组～并有开展工作的记录有能够显示～医院与科室能定期评价～持续改进效果的记录。
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准～改进服务流程～方便患者。
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程～危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.3.1
在国家基本医疗保障制度框架内～在职能部门组织下～医院应建立与实施双向转诊制度。
2.4.4.1
加强转诊、转科患者的交接～及时传递患者病历与相关信息～为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1
加强出院患者健康教育和随访预约管理～提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施～严格收费服务管理～方便患者就医。
2.5.2.1
公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
2.5.3.1
保障各类参加基本医疗保障人员的权益～强化参保患者知情同意。
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。,?,
2.6.2.1
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵～并获得其同意～说明内容应有记录。
2.6.3.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章～有审核管理程序～并征得患者书面同意。
2.6.4.1
保护患者的隐私权～尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训～相关医务人员能够知晓并遵循。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法,试行,》～实行“首诉负责制”～设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉～及时处理并答复投诉人。,?,
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话～建立健全投诉档案。
2.7.3.1
根据患者和员工的投诉～持续改进医疗服务。
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训～有记录。
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准,试行,》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施～构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全 (共26款)
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识,医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等,管理。
3.1.2.1
在诊疗活动中～严格执行“查对制度”～至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份～确保对正确的患者实施正确的操作。,?,
3.1.3.1
完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程,的患者识别措施～健全转科交接登记制度。
3.1.4.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识～重点是重症监护病房、新生儿科,室,～手术室、急诊室、产房等部门～以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。,?,
3.4.1.1
按照手卫生规范～正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施～为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。,?,
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与
管理规章制度。
3.5.1.2
对高浓度电解质、易混淆,听似、看似,、一品多规或多剂型药品如在病区储存～则必须做到专柜加锁～有高
危药品的标识～做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序～并由转抄和执行者签名确认。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目～建立“危急值”管理制度与工作流程。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。,?,
3.7.1.1
对患者进行风险评估～主动向高危患者告知跌倒、坠床风险～采取有效措施防止意外事件的发生。
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。
3.8.1.1
有压疮风险评估与报告制度～有压疮诊疗及护理规范。
3.8.2.1
落实预防压疮的护理措施。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全,不良,事件的制度与工作流程。,?,
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全,不良,事件报告系统”网上自愿报告活动。,?,
3.9.3.1
定期分析医疗安全信息～利用信息资源改进医疗安全管理。
3.10.1.1
针对患者疾病诊疗～为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育～协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 (共322款)
4.1.1.1
有健全的质量管理体系～院长是第一责任人。
4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人～负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织～人员构成合理～职责明确。
4.1.2.2
医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案～承担指导、检查核和评价医疗质量管理工作～严格记录～定期分析～及时反馈～落实整改～并建立多部门质量管理协调机制。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准～结合本院实际～制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度～并及时更新～切实保证医疗质量。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制
度～重点是核心制度。
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”～强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.4.1
有医疗风险管理方案。
4.2.4.2
落实患者安全目标。,详见第三章相关条款,
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育～至少掌握1，2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工
具～改进质量管理工作。
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员～具有相关质量管理技能～开展质量管理工作。
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训。
4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库～为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务～与功能任务相适应。
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。,可选～经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资
格”的医院～则本项为“必选”,
4.3.2.1
建立医疗技术管理制度～实行医疗技术分级分类管理。
4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案～并组织实施。
4.3.3.2
有新技术准入与风险管理。
4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序～充分尊重患者的知情权和选择权。
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。,?,
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准～对资格许可授权实施动态管理。
4.4.1.1
按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理～有工作组织体系～将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一～有协调机制。
4.4.2.1
遵照循证医学原则～结合本院实际～制定本院执行文件～实施教育培训。
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台～定期召开联席会议～总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
4.4.4.1
对执行“临床路径”的病例～将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
4.4.5.1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查～总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.6.1
有单病种质量指标信息台账。,可选～县医院必选,
4.4.6.2
专人负责上报单病种质量信息。,可选～县医院必选,
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径～规范诊疗行为。
4.5.2.2
根据病情～选择适宜的临床检查。
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物。
4.5.2.4
规范使用与管理肠道外营养疗法。,可选,
4.5.2.5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理。
4.5.3.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划～由上级职称医师负责评价与核准。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程,有医师外出会诊管理制度与流程。,会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同,
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
4.5.5.2
出院患者有出院小结～主要内容记录完整～与住院病历记录内容保持一致。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～负责本科室医疗质量和安全管理。
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标～医院与科室定期评价～有持续改进的效果。
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》～对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.6.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
4.5.7.1
新生儿病室符合规范。
4.5.7.2
医护人员配备符合要求～人员梯队结构合理。
4.5.7.3
新生儿室感染管理符合规范。
4.5.8.1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南,试行,”。
4.5.9.1
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
4.6.1.2
有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论～制订手术治疗计划或方案。,?,
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意。
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度。
4.6.4.2
有急诊手术管理措施～保障急诊手术及时与安全。
4.6.5.1
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南,试行,》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作～
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
4.6.6.2
手术离体组织,肿瘤,必须做病理学检查～明确术后诊断～并记录。
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
4.6.7.2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
4.6.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～并有开展工作的记录。
4.6.8.2
医院对手术科室有明确的质量与安全指标～医院与科室能定期评价～有能够显示持续改进效果的记录。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。,?,
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理～并有明确的制度。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训～完成继续教育。
4.7.1.4
手术麻醉人员配臵合理。
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估～制定麻醉计划。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
4.7.4.1
执行手术安全核查～麻醉的全过程在病历/麻醉上得到充分体现。
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位～实施规范的全程监测。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程～能有效地执行。
4.7.7.1
建立麻醉科与输血科的有效沟通～严格掌握术中输血适应证～合理、安全输血。
4.7.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～开展质量与安全管理。
4.7.8.2
开展质量与安全管理培训。
4.7.8.3
定期开展麻醉与镇痛质量评价。
4.7.8.4
建立麻醉与镇痛质量管理数据库。
4.8.1.1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南,试行,》的基本要求。
4.8.1.2
重症医学床位设臵与人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南,试行,》的基本要求。
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征～实行“危重程度评分”。,?,
4.8.3.1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
4.8.3.2.
实施重症患者联合查房制度～患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
4.8.3.3.
设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求～熟练掌握心肺复苏技能。
4.8.4.1
有医院感染管理相关规定～对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标～并能切实执行。,?,
4.8.5.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组～负责医疗质量和安全管理。
4.8.5.2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标～医院与科室能定期评价～提出持续改进的具体措施。
4.9.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构～完善管理制度并组织实施。
4.9.2.1
根据相关法规要求设臵感染性疾病科～其建筑规范、医疗设备和设施～人员应符合国家有关规定。
4.9.2.2
对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。
4.9.2.3
落实预检分诊制度～实行首诊负责制～及时报告疫情～规范接诊和治疗传染病患者～协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
4.9.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品～根据标准预防的原则～采取标准防护措施。
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求～规范处理医疗废物。
4.9.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作～突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范～实行网络直报。
4.9.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。
4.9.5.2
开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
4.10.1.1
中医科设臵符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
4.10.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
4.10.2.2
充分发挥中医特色～建立并完善中医与西医临床科室的协作机制～为患者提供适宜的诊疗服务。
4.10.2.3
开展辨证施护～提供具有中医特色的优质护理服务。
4.10.3.1
根据医院规模和临床需要～设臵规范的中药房与中药煎药室。
4.10.4.1
科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组～根据中医特色～应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
4.11.1.1
按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科～有康复诊疗指南/规范～康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估～制订康复治疗计划。开展了临床早期康 复介入服务。
4.11.1.2
住院患者康复治疗。
4.11.2.1
康复治疗训练人员具备相应的资质。
4.11.2.2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。
4.11.2.3
对康复治疗训练过程有记载。
4.11.3.1
患者及家属、授权委托人知情同意～主动参与康复治疗。
4.11.4.1
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
4.11.4.2
对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
4.12.1.1
实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质～疼痛治疗服务范围有明确界定。
4.12.2.1
依据服务范围～建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度～规范开展诊疗活动。
4.12.2.2
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
4.12.3.1
依据服务的范围～为患者提供疼痛知识教育～履行知情同意手续。
4.12.4.1
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序～有相关培训教育。
4.12.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
4.13.1.1
精神科设臵获卫生行政部门批准～取得执业许可登记～服务范围明确。
4.13.2.1
建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度～用临床路径指导诊疗活动。
4.13.3.1
依据服务的范围～为患者提供适当的医疗保护措施～向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。
4.13.4.1
为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。
4.13.4.2
有常见并发症的预防规范与风险防范流程～有相关培训教育。
4.13.4.3
预防和处理其他科精神问题的能力与质量。
4.13.4.4
为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。
4.13.5.1
为精神病患者提供出院康复指导与随访。
4.13.6.1
有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。
4.13.6.2
运用质量与安全监控指标～加强诊疗质量全程监控管理。
4.14.1.1
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
4.14.1.2
医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本
标准”的要求。
4.14.1.3
根据医院功能任务及规模～配备药学专业技术人员～岗位职责明确。
4.14.2.1
经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
4.14.2.2
建立药品质量监控体系～有效控制药品质量。
4.14.2.3
有药品贮存制度～贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
4.14.2.4
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
4.14.2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理～确保质量与安全。
4.14.2.6
落实药品调剂制度～遵守药品调剂操作规程～保障药品调剂的准确性。
4.14.2.7
制剂的配制与使用符合有关规定。,可选,
4.14.2.8
根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。,可选,
4.14.2.9
有药品召回管理制度。
4.14.2.10
应建立药品管理信息系统～与医院整体信息系统联网运行。,可选～县医院必选,
4.14.3.1
开展处方点评～建立药物使用评价体系。
4.14.3.2
临床药物治疗执行有关法规、规章制度～遵循相关技术规范。
4.14.3.3
医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
4.14.3.4
护士抄,转,录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程～必须经过核对～确保准确无误。
4.14.3.5
已开具处方～并遵医嘱使用的药品应记入病历。
4.14.3.6
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药～对临床不合理用药进行有效干预。医院有可
行的监督机制与措施。
4.14.4.1
医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》～优先合理使用基本药物～并有相
应监督考评机制。
4.14.5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。,?,
4.14.5.2
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
4.14.5.3
严格落实抗菌药物分级管理制度。
4.14.5.4
建立抗菌药物遴选和定期评估制度～加强抗菌药物购用管理。
4.14.5.5
抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
4.14.5.6
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
4.14.5.7
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。,?,
4.14.6.1
实施药品不良反应和用药错误报告制度～建立有效的药害事件调查、处理程序。
4.14.6.2
有完善的突发事件药事管理应急预案～药学人员可熟练执行。
4.14.7.1
开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。,可选～县医院必选,
4.14.8.1
由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
4.14.8.2
对药剂科有明确的质量与安全控制指标～科室能开展定期评价活动～解读评价结果～持续改进药事管理工作。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
4.15.1.2
能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.3
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
4.15.1.4
有新项目审批及实施流程。
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
4.15.2.3
实验室配臵充分的安全防护设施。
4.15.2.4有消防安全保障。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施～并详细记录处理过程。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施～并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定～并安排专人进行监督。,可选～县医院必选,
4.15.2.9
实验室建立化学危险品的管理制度。
4.15.3.1
有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核～对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.4.1
保证每一项检验结果的准确性。
4.15.4.2
严格执行检验报告双签字制度。
4.15.4.3
检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
4.15.4.4
检验报告格式规范、统一。
4.15.4.5
实验室与临床建立有效的沟通方式。
4.15.5.1
有管理试剂与校准品制度～保证检验结果准确合法。
4.15.6.1
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～制定质量与安全管理计划和质量控制指标～开
展质量管理工作。
4.15.6.2
有完整的标本采集运输指南.交接规范～检验回报时间控制等相关制度。
4.15.6.3
常规开展室内质控。
4.15.6.4
参加室间质评或能力验证活动。
4.15.6.5
保证检测系统的完整性和有效性。
4.15.6.6
所有POCT项目均应开展室内质控～并参加室间质评。
4.15.6.7实验室信息管理完善。
4.16.1.1
病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保
障能力。,“特殊染色、免疫组化”可选,
4.16.1.2
病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
4.16.1.3
病理科有必需的专业技术设备。
4.16.2.1病理诊断人员配备和岗位设臵应满足工作需要～岗位职责明确。
4.16.2.2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。
4.16.2.3
由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化～其质量与时限符合相关规定。
,“免疫组化”可选,
4.16.3.1
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施～遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4.16.4.1
病理诊断应按照相应的规范～有复查制度、科内会诊制度。,?,
4.16.4.2
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确～字迹清楚。
4.16.4.3
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
4.16.4.4
有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。,可选,
4.16.4.5建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。,可选,
4.16.5.1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程～解释病理检查结果～为临床诊断与外科手术方案提供支持。
4.16.6.1
病理检查的质量管理措施到位。
4.16.6.2
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料～字迹清晰、内容完整。
4.16.6.3
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错～除特别要求外～标本需用10%中性甲醛缓冲液固
定。
4.16.6.4
病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
4.16.6.5
常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
4.16.6.6
有制度保证术中快速病理,含快速石蜡,诊断的规范、准确。,可选,,开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”,
4.16.6.7
有制度保证特殊染色操作规范。,可选,
4.16.6.8
有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。,可选,
4.16.6.9
病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
4.17.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记～符合《放射诊疗管理规定》～取得《放射诊疗许可证》～提
供诊疗服务满足临床需要。
4.17.1.2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员～人员梯队结构合理。
4.17.1.3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材～相关人员具备紧急抢救能力～有与临床科室紧急呼救与支援的机制
与流程。
4.17.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范～落实岗位职责～开展质量控制。
4.17.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能～并符合有关标准与要求。
4.17.2.3
采用多种形式～开展图像质量评价活动。
4.17.3.1
医学影像诊断报告及时、规范～有审核制度与流程。
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度～有疑难病例分析与读片会。
4.17.4.1
有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度～医学影像科通过环境评估。
4.17.4.2
有受检者和工作人员防护措施。
4.17.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。
4.17.5.1
有科室质量与安全管理小组～能够用质量管理工具～开展质量与安全管理～持续改进科室医疗质量。
4.18.1.1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
4.18.1.2
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程～并遵循。
4.18.2.1
输血科,血库,人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
4.18.2.2
具备为临床提供24小时供血服务的能力～满足临床工作需要
4.18.3.1
严格掌握输血适应证～用血合理。
4.18.3.2
开展对临床医师输血知识的教育与培训～促进临床合理用血。
4.18.4.1
有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
4.18.4.2
有输血前的检验和核对制度～实施记录及时、规范～并保存。
4.18.4.3
医院有紧急用血预案～并能得到落实。
4.18.5.1
有血液贮存质量监测范与信息反馈的制度。,?,
4.18.5.2
对血库领出血液进行检查核对。,?,
4.18.5.3
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
4.18.5.4
有控制输血感染的方案与实施情况记录。
4.18.5.5
有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。,?,
4.18.6.1
落实输血相容性检测的管理制度～做好相容性检测实验质量管理～确保输血安全。
4.18.6.2
开展室内质量控制～参加输血相容性检测室间质评。
4.18.7.1
准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
4.18.7.2
由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性～使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
4.19.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织～负责医院感染管理工作。
4.19.1.2
有相应的规章制度～将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材～实施全员培训。
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求～开展目标性监测、全院综合性监测。
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、
皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。,?,
4.19.3.3
有医院感染暴发报告流程与处臵预案。
4.19.4.1
执行手卫生规范～实施依从性监管。
4.19.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序～实施监管与改进。
4.19.5.2
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
4.19.5.3
有预防多重耐药感染措施培训。
4.19.6.1
有抗菌药物合理使用的管理组织～有管理制度。
4.19.6.2
有细菌耐药监测及预警机制～各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
4.19.6.3
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
4.19.7.1
根据国家法规～结合医院的具体情况～制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
4.19.7.2
有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
4.19.7.3
医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求～有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
4.19.8.1
有医院感染监测指标体系～按照《医院感染监测规范》,WS/T312-2009,开展监测工作并记录。
4.19.8.2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
4.20.1.1
血液透析室设臵符合规范。
4.20.1.2
医、护、技岗位设臵满足医院功能与任务要求。
4.20.1.3
分区布局、设施设备符合相关规定。
4.20.1.4
落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号,～启动了腹膜透析试
点工作。,可选～试点医院必选,
4.20.2.1
有质量管理制度与岗位职责。
4.20.2.2
有血液透析患者登记及病历管理制度。
4.20.2.3
有设备的操作规范与设备维护制度。
4.20.2.4
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
4.20.3.1
执行医院感染管理的相关制度与流程。
4.20.3.2
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
4.20.3.3
医疗废物管理符合有关规定。
4.20.4.1
血液透析机符合国家要求。
4.20.4.2
在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
4.20.4.3
各种透析器材管理符合要求。
4.20.5.1
有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程～有完整的水质量监测记录。
4.20.5.2
透析液配制符合要求。
4.20.6.1
医院对透析器复用有管理制度和流程～患者知情同意有明确的规定。
4.20.6.2
对从事血液透析器复用的人员资质有规定。
4.20.7.1
有科室质量与安全管理小组～负责科室质量与安全管理。
4.20.7.2
建立与完善运行中的数据库～做到实时记录～有质量与安全管理指标。
4.21.1.1
医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。
4.21.1.2
有医用氧舱使用的制度与流程。
4.21.2.1
人员合理配臵～能履行岗位职责。
4.21.2.2
对进舱人员进行安全教育。
4.21.2.3
有控制氧浓度的制度与流程。
4.21.3.1
掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证～执行医嘱～有完整的工作流程及记录。
4.21.4.1
由经培训并具备相应资格的医师负责～操作人员、维护人员取得相应资格证书
4.21.5.1
按照规定定期检验医用氧舱。
4.21.5.2
制定紧急情况时的处理措施和方案～并定期演练。
4.21.6.1
有科室质量与安全管理小组并履行职责～有质量与安全管理培训计划并实施～定期开展高压氧治疗质量评价。
4.22.1.1
根据医院的功能任务设臵特殊检查室～满足临床科室诊疗需求。
4.22.2.1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质～负责日常管理及医疗业务工作。
4.22.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告～解读检查结果。
4.22.3.2
开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外～还应有书面质量控制流程。,可选,
4.22.3.3
开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。,可选,
4.22.4.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求～保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查
患者所需的范围～避免医务人员及其他人员接触有害物质。
4.22.5.1
开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。,可选,
4.22.5.2
有明确的事故应急预案。,可选,
4.22.5.3
临床核医学诊断时的防护符合要求。,可选,
4.22.6.1
有科室质量与安全管理小组并履行职责～有质量与安全管理培训计划并实施。
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求～设臵病案科/室～由具备专门资质的人员负责病案
质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
4.23.2.3
为每一位住院患者建立并保存病案。
4.23.2.4
住院病案首页应有主管医师签字～应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
4.23.2.5
病程记录及时、完整、准确～符合卫生部《病历书写基本规范》。
4.23.2.6
保持病案的可获得性。
4.23.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度～有应急预案。
4.23.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件～发至每一位医师。
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。
4.23.5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3～对出院病案进行分类编码。,?,
4.23.5.2
建立出院病案信息的查询系统。
4.23.5.3
有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
4.23.6.1
有病案服务管理制度～为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员
提供病案服务。
4.23.7.1
医院有电子病历系统的建设的方案与计划～电子病历符合《电子病历基本规范,试行,》。,可选～卫生部或
省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选,
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档～病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准～而非模版
拷贝生成的病历记录。
第五章 护理管理与质量持续改进 (共53款)
5.1.1.1
有在院长,或副院长,领导下的护理组织管理体系～对护理工作实施目标管理。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
5.1.2.1
执行二级,护理部-护士长,护理管理组织体系。
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定～实施护理管理工作。
5.1.3.1
建立护士岗位责任制～推行责任制整体护理工作模式～明确临床护理内涵及工作规范。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等～有相应的监督与协调机制。
5.1.4.3
护理单元有专科护理常规～具有专业性、适用性。
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度～修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培训～有培训记录。
5.2.1.1
有护士管理规定～对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准～有考评和监督。
5.2.1.2.
对各级护士资质进行严格审核。
5.2.1.3
有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案～并有执行记录。,重点是“合
同制”管理的护士,
5.2.1.4
有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息～落实同工同酬。
5.2.1.5
护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
5.2.2.1
有护理单元护士人力配臵的依据和原则,合理调配护士人力～满足临床工作需要。
5.2.2.2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定～有执行的方案。
5.2.3.1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率～合理配臵人力资源。
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.4.1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
5.2.5.1
有护士在职培训和考评。
5.2.5.2
落实专科护理培训要求～培养专科护理人才。
5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求～实施护理措施～有护理质量评价标准～有质量可追溯机制。
5.3.2.1
依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南,2011版,》等文件要求～规范护
理行为～措施落实到位。
5.3.3.1
优质护理服务落实到位。,?,
5.3.4.1
实施“以病人为中心”的整体护理～为患者提供适宜的护理服务。
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
5.3.5.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案～对危重患者有风险评估和安全防范措施。
5.3.6.1
有围手术期的护理常规和处臵流程～并有效执行。
5.3.7.1
执行查对制度～能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务～及时观察、了解患者用药及治疗反应。
5.3.8.1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.9.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件～定期质量评价。
5.3.13.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
5.4.1.1
有护理质量与安全管理组织～职责明确～有监管措施。
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
5.4.3.1
有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
5.4.6.1有重点环节应急管理制度～有紧急意外情况的应急预案及演练。
5.5.1.1
手术室建筑布局合理、分区明确～标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
5.5.1.2
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规～有考核及记录。工作人员配备合理。
5.5.1.3
手术室执行《手术安全核查制度》～有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度～遵医嘱正确用药～有突发事件的应急预案。
5.5.1.4
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部,室,管理规范,试行,》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求～建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准～并有培训、考核及监督。
5.5.2.1
建筑布局合理～设施、设备完善～符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
5.5.2.2
实施集中管理～合理配备工作人员～符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工作流程～符合规范要求。
5.5.2.4
建立完善的监测制度～质量控制过程的记录符合追溯要求。,详见4.19.7标准要求,
5.5.2.5
建立工作人员的在职继续教育制度～根据专业进展～开展培训～更新知识。
5.5.3.1.
有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规～有突发事件的应急预案或流程。
5.5.3.2
新生儿室护理人力资源合理配备～护士经专业理论与技术培训～考核合格～实施责任制护理。
5.5.3.3
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
5.5.3.4.
对医务人员手卫生进行培训～有监测记录,新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范,有传染病患者隔离护理措施。
第六章 医院管理 (共105款)
6.1.1.1
院及科室命名规范～提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者～均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6.1.2.2
医院开展法律法规教育～有教育评价。
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。,?,
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验～发布的医疗信息真实可靠。
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育～提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
6.2.1.1
公立医院实行院长负责制～院级领导应把主要精力用于医院管理工作～职责范围明确～认真履责。
6.2.1.2
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,三重一大,须经集体讨论～集体决策并按管理权限和规定报批与公示～由职工监督。,?,
6.2.2.1
医院有明确的组织架构图～能清楚反映医院组织架构。
6.2.2.2
依据医院组织架构～制定全院性工作制度和流程～明确各部门职能划分～体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
6.2.2.3
加强管理部门的效能建设～实行目标管理责任制。
6.2.3.1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度～定期召开会议并有记录。
6.2.4.1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章～并能够定期参加管理技能培训～掌握管理技能。
6.2.4.2
建立医院运行与医疗业务指标体系～定期进行分析、检查、改进管理工作。
6.3.1.1
明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
6.3.2.1
根据医院的功能任务～明确医院规模～制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
6.3.3.1
医院总体发展建设规划经相关部门批准。
6.3.3.2
医院建筑符合国家建设标准和消防规范～满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运
行的要求。
6.4.1.1
设臵人力资源管理部门～人事管理制度健全。
6.4.1.2
医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方案。
6.4.1.3
卫生专业技术人员配臵及其结构适应医院规模任务的需要。
6.4.1.4
专业技术人员具备相应岗位的任职资格。
6.4.1.5
有人员紧急替代机制～以保持病人获得连贯诊疗。
6.4.2.1
卫生专业技术,医、护、技,人员资质的认定与聘用。,?,
6.4.2.2
外来短期工作人员的技术资质管理。
6.4.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
6.4.3.2
参加住院医师规范化培训。
6.4.3.3
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
6.4.4.1
加强重点专科的学科建设和人才培养。
6.4.5.1
贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求～建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急
预案、处理与改进的制度～上岗前有职业安全防护教育。
6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
6.5.3.1
根据国家相关规定～实现信息互联互通、交互共享。
6.5.4.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
6.5.4.2
加强信息系统运行维护。
6.5.5.1
信息化建设有经费保障。
6.5.5.2
信息系统专职技术人员配臵合理并有专业培训。
6.5.6.1
建立医院运行与医疗业务指标体系～定期进行分析、检查、改进管理工作。
6.5.7.1
图书馆基本设臵和藏书数量能满足临床科研教学需求～能提供网络版医学文献数据库检索服务。
6.6.1.1
执行相关法律法规～财务管理制度健全～财务管理体制和机构设臵合理。
6.6.1.2
财务管理人员配臵合理～岗位职责明确。
6.6.2.1
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序～实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
6.6.3.1
实现成本核算～降低运行成本。
6.6.3.2
控制医院债务规模～加强资产管理～提高国有资产使用效益。
6.6.4.1
按照有关政策规定～合理配臵医院价格管理部门和人员。
6.6.4.2
健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。
6.6.4.3
积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。
6.6.5.1
公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程～有严格管理和审批程序。
6.6.6.1
建立与完善医院内部控制～实施内部和外部审计制度～有工作制度与计划～对医院经济运行进行定期评价与监
控～审计结果对院长负责。
6.6.7.1
按照预算管理制度～编制医院年度预算。
6.6.7.2
严格执行预算～加强预决算管理和监督。
6.6.8.1
医院有绩效工资管理制度～明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
6.7.1.1
医院有负责医德医风管理的组织体系～有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
6.7.1.2
将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
6.7.1.3
文明行医～严禁推诿、拒诊患者。
6.7.2.1
建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
6.7.3.1
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
6.7.4.1开展医院文化建设。
6.7.4.2
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念～并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
6.8.1.1
后勤保障管理组织机构健全～规章制度完善～人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”～满足
医疗服务流程需要。
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗～有具体可行的措施与控制指标。,?,
6.8.2.2
有完善的物流供应系统～物资供应满足医院需要。
6.8.3.1
有专职部门或专人负责医院膳食服务～并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
6.8.3.2
食品原料采购、仓储和食品加工规范～符合卫生管理要求。
6.8.3.3
有突发食品安全事件应急预案。
6.8.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
6.8.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
6.8.4.3
医疗废物处臵和污水处理符合规定。,?,
6.8.5.1
安全保卫组织健全～制度完善,保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
6.8.5.2
有应急预案～定期组织演练。
6.8.6.1
安全保卫设备设施完好～重点环境、重点部位安装视频监控设施～监控室符合相关标准。
6.8.6.2
合理使用视频监控资源。
6.8.7.1
消防安全管理。,?,
6.8.7.2加强特种设备管理。
6.8.7.3
加强危险品管理。
6.8.8.1
遵守国家法律、法规要求～相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证～且操作人员应掌握技术操作规程。
6.8.9.1
环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求～环境美化、绿化～道路硬化～做到优美、整洁、舒适。
6.8.10.1
制订医院外包业务管理制度。
6.9.1.1
建立医学装备管理部门。
6.9.2.1
建立医学装备管理组织技术队伍～人员配臵合理。
6.9.2.2
制定相关工作制度、职责和工作流程。
6.9.3.1
制定常规与大型医学装备配臵方案。
6.9.3.2
有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。
6.9.4.1
加强医学装备安全有效管理～对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器
械临床使用安全事件监测与报告制度。
6.9.4.2
放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
6.9.4.3
加强特殊装备技术安全管理。
6.9.4.4
加强计量设备监测管理。
6.9.5.1
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度～职能部门加强监管～提供咨询服务与技术指导。
6.9.6.1
建立保障装备的管理制度与规范。
6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。,?,
6.9.6.3
建立全院保障装备应急调配机制。
6.9.7.1
加强医用耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械管理。
6.9.8.1
成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标～能开展定期评价活动～解读评价结果～有持续改进
效果记录。
6.10.1.1
医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。
6.10.1.2
按照有关规定～明确应当公开的信息。
6.10.1.3
向患者提供查询服务或提供费用清单。
6.10.1.4
通过便于公众知晓的方式公开信息。
6.10.2.1
院务公开内容完整～信息发布及时。
6.10.3.1
广大职工充分行使民主权利～积极参与院务公开。
6.11.1.1
医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力～改进工作～持续提高医院服务质量。
6.11.2.1
根据患者的服务流程～设计与确定医院社会满意度测评指标体系～实施社会评价活动。
6.11.3.1
建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库～确保社会评价结果的客观公正。
合计:
范文三：二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告 (第二部分)
顺庆区第一人民医院
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(王友强、王娇)
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 11/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 12/270
四、应急管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 13/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 14/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 15/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 16/270
五、临床医学教育及科研
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 17/270
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 18/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 19/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 20/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 21/270
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选)
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 22/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 23/270
二、门诊流程管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 24/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 25/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 26/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 27/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 28/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 29/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 30/270
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
号
1)城镇职工医疗保险
2003】 8号 2009】 31号 2012】 34号
2012】
2)城镇居民医疗保险 2007】 64号 2008】 22号
2009】 4号
3)生育保险
2010】 4号 4)新型农村合作医疗 2009】 5、 11、 、 13、 14、 37号 2010】 28、 29
2011】 24、 29号
2012】 22、 39
1、 (1)执行物价收 费用控制、 公开 (执 财务科、
医疗价格收费标准档
2011】 38号 2012】 56号 2012】 39号 2)配备使用国家基本
P74页、 P77页、 P77
2009】 14号 2010】 12号
2012】
3)在门诊大厅、三楼
六、保障患者合法权益
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 41/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 42/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 43/270
七、投诉管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 44/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 45/270
八、就诊环境管理
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 46/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 47/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 48/270
第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 49/270
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 50/270
范文四：二级综合医院评审自评报告空表
二级综合医院评审
自 评 报 告
单 位： 镇原县第一人民医院 填报日期： 年 月 日
一、自评结果汇总表
/ 36 2
3
/ 36
二、逐项一览表
/ 36
4
/ 36
5
/ 36
6
/ 36
7
/ 36
8
第三章 患者安全
/ 36
9
/ 36
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
/ 36
11
/ 36
12
/ 36
13
/ 36
14
/ 36
15
/ 36
16
/ 36
17
/ 36
18
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19
/ 36
20
/ 36
21
/ 36
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23
/ 36
24
/ 36
25
/ 36
26
/ 36
27
第五章 护理管理与质量持续改进
/ 36
28
/ 36
29
/ 36
30
第六章 医院管理
/ 36
31
/ 36
32
/ 36
33
/ 36
34
/ 36
35
/ 36 36
范文五：二级综合医院评审自评报告空表
二级综合医院评审
单 位, 镇原县第一人民医院
填报日期, 年 月 日
一、自评结果汇总表
备结 A B C D 合理缺项 注 果 数 数 数 数 数比例比例 比例比例比例章 量 (%) (%) 量 (%) (%) (%) 节 量 量 量
第
一 章
第
二 章
第
三 章
第
四 章
第
五 章
第
六 章
合
计
第一章至第六章基本标准 核心条款
项目
类别
C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级
自评
/ 41 2
二甲 ?90% ?60% ?20% 1O0% ?70% ?20% 名称 款数 达标情况 核心条款 达标情况
A A 第一章 29 B 3 B 医院功能任务
C C
A A 第二章 B B
48 3 医院服务 C
C
D
A A 第三章 26 B 6 B 患者安全
C C
A A
B B
C
第四章 D C 322 13
医疗质量安全与持续改进
合理 缺项
A A 第五章 B B 53 1
护理管理与质量持续改进 C C
D
A A 第六章 B B
105 7 医院管理 C
C
D
A A
B B 合计 583 33 C
C D
/ 41 3
合理 缺项
二、逐项一览表
序自评结果 评审标准及评价要点
号 原因 A B C D
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 1.1.1.1 2 1.1.2.1? 3 1.1.3.1 4 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制
5 1.2.1.1 6 1.2.2.1 7 1.2.3.1 8 1.2.4.1 9 1.2.5.1 10 1.2.6.1 三、承担政府指令性任务
11 1.3.1.1 12 1.3.2.1
/ 41 4
13 1.3.3.1 14 1.3.4.1 四、应急管理
15 1.4.1.1 16 1.4.2.1 17 1.4.3.1 18 1.4.3.2? 19 1.4.4.1 20 1.4.4.2 21 1.4.5.1 五、临床医学教育及科研
22 1.5.1.1 23 1.5.2.1 24 1.5.3.1 25 1.5.4.1 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源,可选,县医院为必选, 26 1.6.1.1 27 1.6.2.1 28 1.6.3.1 29 1.6.4.1?
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第二章 医院服务
一、预约诊疗服务,可选,县医院为必选,
30 2.1.1.1 31 2.1.2.1 32 2.1.3.1 33 2.1.4.1 二、门诊流程管理
34 2.2.1.1 35 2.2.2.1 36 2.2.3.1 37 2.2.3.2 38 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理
39 2.3.1.1 40 2.3.1.2 41 2.3.1.3 42 2.3.1.4 43 2.3.2.1 44 2.3.2.2 45 2.3.3.1
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46 2.3.3.2 47 2.3.4.1 48 2.3.4.2? 49 2.3.4.3 50 2.3.5.1 51 2.3.5.2 52 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理
53 2.4.1.1 54 2.4.2.1 55 2.4.2.2 56 2.4.3.1 57 2.4.4.1 58 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理
59 2.5.1.1 60 2.5.2.1 61 2.5.3.1 六、患者的合法权益
62 2.6.1.1? 63 2.6.2.1
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64 2.6.3.1 65 2.6.4.1 66 2.6.5.1 七、投诉管理
67 2.7.1.1? 68 2.7.1.2 69 2.7.2.1 70 2.7.3.1 71 2.7.4.1 八、就诊环境管理
72 2.8.1.1 73 2.8.2.1 74 2.8.3.1 75 2.8.4.1 76 2.8.5.1 77 2.8.6.1
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第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
78 3.1.1.1 79 3.1.2.1? 80 3.1.3.1 81 3.1.4.1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 82 3.2.1.1 83 3.2.2.1 84 3.2.3.1 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 85 3.3.1.1 86 3.3.2.1 87 3.3.3.1? 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
88 3.4.1.1 89 3.4.2.1? 五、加强特殊药物的管理,提高用药安全
90 3.5.1.1 91 3.5.1.2
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92 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度
93 3.6.1.1 94 3.6.2.1? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
95 3.7.1.1 96 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生
97 3.8.1.1 98 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全,不良,事件
99 3.9.1.1? 100 3.9.2.1? 101 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全
102 3.10.1.1 103 3.10.2.1
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织
104 4.1.1.1 105 4.1.1.2 106 4.1.2.1 107 4.1.2.2 108 4.1.3.1 二、医疗质量管理与持续改进
109 4.2.1.1 110 4.2.1.2 111 4.2.2.1 112 4.2.2.2 113 4.2.2.3 114 4.2.3.1 115 4.2.4.1 116 4.2.4.2 117 4.2.4.3 118 4.2.5.1 119 4.2.5.2 120 4.2.6.1
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121 4.2.7.1 三、医疗技术管理
122 4.3.1.1 123 4.3.1.2 124 4.3.2.1 125 4.3.3.1 126 4.3.3.2 127 4.3.4.1 128 4.3.5.1? 129 4.3.5.2 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进,可选,县医院为必选, 130 4.4.1.1 131 4.4.2.1 132 4.4.3.1 133 4.4.4.1 134 4.4.5.1 135 4.4.6.1 136 4.4.6.2 五、住院诊疗管理与持续改进
137 4.5.1.1 138 4.5.2.1
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139 4.5.2.2 140 4.5.2.3 141 合理缺项 4.5.2.4 142 4.5.2.5 143 4.5.3.1 144 4.5.3.2 145 4.5.4.1 146 4.5.5.1 147 4.5.5.2 148 4.5.6.1 149 4.5.6.2 150 4.5.6.3 151 4.5.6.4 152 4.5.6.5 153 4.5.7.1 154 4.5.7.2 155 4.5.7.3 156 4.5.8.1 157 4.5.9.1 六、手术治疗管理与持续改进
158 4.6.1.1
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159 4.6.1.2 160 4.6.2.1 161 4.6.2.2? 162 4.6.3.1 163 4.6.4.1 164 4.6.4.2 165 4.6.5.1 166 4.6.6.1 167 4.6.6.2 168 4.6.7.1 169 4.6.7.2 170 4.6.8.1 171 4.6.8.2 172 4.6.8.3? 七、麻醉管理与持续改进
173 4.7.1.1 174 4.7.1.2 175 4.7.1.3 176 4.7.1.4 177 4.7.2.1 178 4.7.2.2
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179 4.7.3.1 180 4.7.4.1 181 4.7.4.2 182 4.7.4.3 183 4.7.5.1 184 4.7.5.2 185 4.7.6.1 186 4.7.7.1 187 4.7.8.1 188 4.7.8.2 189 4.7.8.3 190 4.7.8.4 八、重症医学管理与持续改进,可选,县医院为必选,
191 4.8.1.1 192 4.8.1.2 193 4.8.2.1? 194 4.8.3.1 195 4.8.3.2 196 4.8.3.3 197 4.8.4.1? 198 4.8.5.1
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199 4.8.5.2 九、感染性疾病管理与持续改进
200 4.9.1.1 201 4.9.2.1 202 4.9.2.2 203 4.9.2.3 204 4.9.3.1 205 4.9.3.2 206 4.9.4.1 207 4.9.5.1 208 4.9.5.2 十、中医管理与持续改进
209 4.10.1.1 210 4.10.2.1 211 4.10.2.2 212 4.10.2.3 213 4.10.3.1 214 4.10.4.1 十一、康复治疗管理与持续改进
215 4.11.1.1 216 4.11.1.2
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217 4.11.2.1 218 4.11.2.2 219 4.11.2.3 220 4.11.3.1 221 4.11.4.1 222 4.11.4.2 十二、疼痛治疗管理与持续改进,可选,
合理缺项 223 4.12.1.1 224 合理缺项 4.12.2.1 225 合理缺项 4.12.2.2
合理缺项 226 4.12.3.1
合理缺项 227 4.12.4.1 228 合理缺项 4.12.5.1 十三、精神科疾病的管理与持续改进,可选,
合理缺项 229 4.13.1.1
合理缺项 230 4.13.2.1 231 合理缺项 4.13.3.1 232 合理缺项 4.13.4.1
合理缺项 233 4.13.4.2 234 合理缺项 4.13.4.3 235 合理缺项 4.13.4.4
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合理缺项 236 4.13.5.1 237 合理缺项 4.13.6.1 238 合理缺项 4.13.6.2 十四、药事和药物使用管理与持续改进
239 4.14.1.1 240 4.14.1.2 241 4.14.1.3 242 4.14.2.1 243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5 247 4.14.2.6 248 合理缺项 4.14.2.7
合理缺项 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10 252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4
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256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1? 260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5 264 4.14.5.6 265 4.14.5.7? 266 4.14.6.1 267 4.14.6.2 268 4.14.7.1 269 4.14.8.1 270 4.14.8.2 十五、临床检验管理与持续改进
271 4.15.1.1 272 4.15.1.2 273 4.15.1.3 274 4.15.1.4 275 4.15.2.1
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276 4.15.2.2 277 4.15.2.3 278 4.15.2.4 279 4.15.2.5 280 4.15.2.6 281 4.15.2.7 282 4.15.2.8 283 4.15.2.9 284 4.15.3.1 285 4.15.3.2 286 4.15.4.1 287 4.15.4.2 288 4.15.4.3 289 4.15.4.4 290 4.15.4.5 291 4.15.5.1 292 4.15.6.1 293 4.15.6.2 294 4.15.6.3 295 4.16.6.4 296 4.16.6.5
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297 4.16.6.6 298 4.16.6.7 十六、病理管理与持续改进
299 4.16.1.1 300 4.16.1.2 301 4.16.1.3 302 4.16.2.1 303 4.16.2.2 304 4.16.2.3 305 4.16.3.1 306 4.16.4.1? 307 4.16.4.2 308 4.16.4.3 309 合理缺项 4.16.4.4
合理缺项 310 4.16.4.5 311 4.16.5.1 312 4.16.6.1 313 4.16.6.2 314 4.16.6.3 315 4.16.6.4 316 4.16.6.5
/ 41 21
317 4.16.6.6 318 合理缺项 4.16.6.7 319 合理缺项 4.16.6.8 320 4.16.6.9 十七、医学影像管理与持续改进
321 4.17.1.1 322 4.17.1.2 323 4.17.1.3 324 4.17.2.1 325 4.17.2.2 326 4.17.2.3 327 4.17.3.1 328 4.17.3.2 329 4.17.4.1 330 4.17.4.2 331 4.17.4.3 332 4.17.5.1 十八、输血管理与持续改进
333 4.18.1.1 334 4.18.1.2 335 4.18.2.1
/ 41 22
336 4.18.2.2 337 4.18.3.1 338 4.18.3.2 339 4.18.4.1 340 4.18.4.2 341 4.18.4.3 342 4.18.5.1? 343 4.18.5.2? 344 4.18.5.3 345 4.18.5.4 346 4.18.5.5? 347 4.18.6.1 348 4.18.6.2 349 4.18.7.1 350 4.18.7.2 十九、医院感染管理与持续改进
351 4.19.1.1 352 4.19.1.2 353 4.19.2.1 354 4.19.3.1 355 4.19.3.2? C
/ 41 23
356 4.19.3.3 357 4.19.4.1 358 4.19.5.1 359 4.19.5.2 360 4.19.5.3 361 4.19.6.1 C 362 4.19.6.2 363 4.19.6.3 364 4.19.7.1 365 4.19.7.2 366 4.19.7.3 367 4.19.8.1 368 4.19.8.2 二十、血液净化管理与持续改进,可选,县医院为必选, 369 4.20.1.1 370 4.20.1.2 371 4.20.1.3 372 合理缺项 4.20.1.4 373 4.20.2.1 374 4.20.2.2 375 4.20.2.3
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376 4.20.2.4 377 4.20.3.1 378 4.20.3.2 379 4.20.3.3 380 4.20.4.1 381 4.20.4.2 382 4.20.4.3 383 4.20.5.1 384 4.20.5.2 385 4.20.6.1 386 4.20.6.2 387 4.20.7.1 388 4.20.7.2 二十一、医用氧舱管理与持续改进,可选,
合理缺项 389 4.21.1.1
合理缺项 390 4.21.1.2 391 合理缺项 4.21.2.1 392 合理缺项 4.21.2.2
合理缺项 393 4.21.2.3 394 合理缺项 4.21.3.1 395 合理缺项 4.21.4.1
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合理缺项 396 4.21.5.1 397 合理缺项 4.21.5.2 398 合理缺项 4.21.6.1 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进,可选,
399 合理缺项 4.22.1.1 400 合理缺项 4.22.2.1 401 合理缺项 4.22.3.1
合理缺项 402 4.22.3.2 403 合理缺项 4.22.3.3 404 合理缺项 4.22.4.1
合理缺项 405 4.22.5.1
合理缺项 406 4.22.5.2 407 合理缺项 4.22.5.3 408 合理缺项 4.22.6.1 二十三、病历,案,管理与持续改进
409 4.23.1.1 410 4.23.1.2 411 4.23.2.1 412 4.23.2.2 413 4.23.2.3 414 4.23.2.4
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415 4.23.2.5 416 4.23.2.6 417 4.23.3.1 418 4.23.4.1 419 4.23.4.2 420 4.23.5.1? 421 4.23.5.2 422 4.23.5.3 423 4.23.6.1 424 4.23.7.1 425 4.23.7.2
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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
426 5.1.1.1 427 5.1.1.2 428 5.1.2.1 429 5.1.2.2 430 5.1.3.1 431 5.1.4.1 432 5.1.4.2 433 5.1.4.3 434 5.1.4.4 435 5.1.4.5 二、护理人力资源管理
436 5.2.1.1 437 5.2.1.2 438 5.2.1.3 439 5.2.1.4 440 5.2.1.5 441 5.2.2.1 442 5.2.2.2
/ 41 28
443 5.2.3.1 444 5.2.3.2 445 5.2.4.1 446 5.2.5.1 447 5.2.5.2 三、临床护理质量管理与改进
448 5.3.1.1 449 5.3.2.1 450 5.3.3.1? 451 5.3.4.1 452 5.3.5.1 453 5.3.5.2 454 5.3.6.1 455 5.3.7.1 456 5.3.8.1 457 5.3.9.1 458 5.3.10.1 459 5.3.11.1(按照第四章第四节,第七章第三节执行) 460 5.3.12.1 461 5.3.13.1 四、护理安全管理
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462 5.4.1.1 463 5.4.2.1 464 5.4.3.1 465 5.4.4.1,按照第三章的第5、7、8、9节执行, 466 5.4.5.1 467 5.4.6.1 五、特殊护理单元质量管理与监测
468 5.5.1.1 469 5.5.1.2 470 5.5.1.3 471 5.5.1.4 472 5.5.2.1 473 5.5.2.2 474 5.5.2.3 475 5.5.2.4 476 5.5.2.5 477 5.5.3.1 478 5.5.3.2 479 5.5.3.3 480 5.5.3.4
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第六章 医院管理
一、依法执业
481 6.1.1.1 482 6.1.2.1 483 6.1.2.2 484 6.1.3.1? 485 6.1.4.1 486 6.1.5.1 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制
487 6.2.1.1 488 6.2.1.2? 489 6.2.2.1 490 6.2.2.2 491 6.2.2.3 492 6.2.3.1 493 6.2.4.1 494 6.2.4.2 三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 495 6.3.1.1 496 6.3.2.1
/ 41 31
497 6.3.3.1 498 6.3.3.2 四、人力资源管理
499 6.4.1.1 500 6.4.1.2 501 6.4.1.3 502 6.4.1.4 503 6.4.1.5 504 6.4.2.1? 505 6.4.2.2 506 6.4.3.1 507 6.4.3.2 508 6.4.3.3 509 6.4.4.1 510 6.4.5.1 五、信息与图书管理
511 6.5.1.1 512 6.5.1.2 513 6.5.1.3 514 6.5.2.1 515 6.5.2.2
/ 41 32
516 6.5.3.1 517 6.5.4.1 518 6.5.4.2 519 6.5.5.1 520 6.5.5.2 521 6.5.6.1 522 6.5.7.1 六、财务与价格管理
523 6.6.1.1 524 6.6.1.2 525 6.6.2.1 526 6.6.3.1 527 6.6.3.2 528 6.6.4.1 529 6.6.4.2 530 6.6.4.3 531 6.6.5.1 532 6.6.6.1 533 6.6.7.1 534 6.6.7.2 535 6.6.8.1
/ 41 33
七、医德医风管理
536 6.7.1.1 537 6.7.1.2 538 6.7.1.3 539 6.7.2.1 540 6.7.3.1 541 6.7.4.1 542 6.7.4.2 八、后勤保障管理
543 6.8.1.1 544 6.8.2.1? 545 6.8.2.2 546 6.8.3.1 547 6.8.3.2 548 6.8.3.3 549 6.8.4.1 550 6.8.4.2 551 6.8.4.3? 552 6.8.5.1 553 6.8.5.2 554 6.8.6.1
/ 41 34
555 6.8.6.2 556 6.8.7.1? 557 6.8.7.2 558 6.8.7.3 559 6.8.8.1 560 6.8.9.1 561 6.8.10.1 九、医学装备管理
562 6.9.1.1
563 6.9.2.1 564 6.9.2.2
565 6.9.3.1 566 6.9.3.2 567 6.9.4.1 568 6.9.4.2 569 6.9.4.3 570 6.9.4.4 571 6.9.5.1 572 6.9.6.1 573 6.9.6.2? 574 6.9.6.3
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575 6.9.7.1 576 6.9.8.1 十、院务公开管理
577 6.10.1.1 578 6.10.1.2 579 6.10.1.3 580 6.10.1.4 581 6.10.2.1 582 6.10.3.1 十一、医院社会评价
583 6.11.1.1 584 6.11.2.1 585 6.11.3.1
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述职报告
尊敬的各位领导，各位同仁:
大家好～
本人被组织任聘为。。。。副校长已有五年，主抓德育教育工作，分管学校后勤、德育、艺体、安全、卫生、综合治理等工作。身为副校长，我努力学习党的教育方针，学习**教育理论。用全新的教育教学理念武装自己，努力提高自身教育理论素养。我在党的组织生活中，学习党建理论;在政治学习中学习党的路线、方针、政策、法规;在业务学习中，学习人文文化，加强自身政治理论，道德修养，培养高层次的道德感、责任感。
工作几年来，我以强烈的事业心、责任心力抓好德育工作，确保学校教育教学工作运作正常。我的工作原则是倡导培养“勤奋乐干，善于思索，不断创新”三种优秀品质。以奖励机制为主，及时勉励，激发老师团队精神，从而完成教育教学任务。其出发点是一切为了学生，为了学校的生存、发展而不辍劳作。下面我就德育工作管理谈谈自己的做法，将一年工作总结如下: 一、加强学习，联系实际，提高认识
教师是一门终身学习的职业。社会在不断发展，不学习就会跟不上时代的步伐，特别是作为一名校级领导和德育工作者，必须始终站在社会发展的前列，德育工作更要求紧跟社会形势的发展。因此，我坚持做到每天看新闻和阅读一小时的书，提高自己对政治的敏锐性，提高对教育的认识和个人品德修养，提高管理能力。在这一年里，我先后阅读了《德育文集》、《成功学校内部管理全书》、《教育管理》等各类书籍，这些为我提高思想认识、更新教育理念、加快德育创新提供了扎实的基础。
(一)严格要求自己，以身作则
古人云“直而影正，以己以正而为人之标”，作为一名校级干部，在很多方面都要对自己有严格的要求，否则就没有进步，就不能为人之标，就没有能力去管理别人。作为校级领导成员、党的教育工作者，面对当今变革的时代，面对不断膨胀的知识信息和日趋多元性的社会给我们的教育工作带来的新问题、新情况，常常使我有一种危机感，因此，我必须不断努力充实自己、丰富自己。因此，我对自己提出了“凡事为先”的工作要求，只有自己身体力行，严以责己，严以律己才能在师生中树立良好的形象，才能使工作更好地开展，才能更好的服务于全校师生。 (二)健全德育领导机构，重视班主任工作
(1)加强班主任队伍建设，成功召开班主任经验交流会和例会;
(2)迎接各类验收，打造学校品牌。一年内，学校三度受到省级表彰，先后被评为“省绿色学校”、“省先进体育学校”、“省文明单位”;
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(3)建立德育长效机制，注重活动育人。先后举行校第六届艺术节、第六届校体育运动会，开展了“阳光体育活动”，迎接了省“四个一”验收并获一等奖，开展“感恩教育”系列活动成效显著，举行元旦文娱晚会，多次召开家长会，宣传学校品牌;
(4)狠抓学生常规管理，养成良好习惯。中午静校、桌椅归位、三禁止等活动有声有色; (5)成功组织高一新生军训，为学生奠定了学习和生活基础。三个年级在班主任的管理下，教学秩序稳定、教师培训和考核到位，无论教学工作还是学生管理都有条不紊，开创地开展了学生小型体育竞赛活动，使管理工作充满生机与活力，且成效显著。
一是健全德育领导机构。成立了由。。校长、书记、我、政教处主任、团委书记组成的德育工作领导小组。我们定期召开会议，研究德育工作，由我负责具体落实执行。 二是建立德育工作网络。在德育工作领导小组的领导下，建立了由政教处、年级组、团委、学生会、班主任、家长委员会组成的德育工作网络，覆盖了学校的各个层面。 三是重视班主任工作。学期初，我和政教处的全体同志都要精心挑选班主任，并对班主任及后备班主任进行了2次为期3天的岗位培训。组织召开全校 班主任老师工作总结暨经验交流会。在学校阅览室为班主任老师订阅了《班主任之友》、《中国德育》和《德育报》。通过经验交流，岗位培训、教育管理理论学习，提高了全体班主任老师对学生思想教育工作的理论水平和工作艺术水平，为我校德育工作奠定了坚实的理论基础。
二、建立有效的德育机制，把德育工作落到实处
(一)是规划机制。学校所有规划都体现德育为首，都有德育内容。 1、在我的组织下，政教处编印了《德育工作手册》，收录了我校多年来德育工作的规定及一年来制定的各项规章制度，下发到全体教师及学生手中，作为德育工作的导向。 2、学期初我负责制定德育工作规划和政教处工作计划。
(二)是管理机制。德育工作重在管理，重在落实。
目标责任制。我按德育工作目标层层分解、层层落实、层层签定责任状，学期末总评兑现。 一年来，我和政教处的同志一起以经验交流、学习材料、请专家做讲座等各种形式对班主任和年级组长进行培训，同时，也通过加强日常工作情况的检查和细化考核内容，来提高他们对德育工作的认识和工作责任心，鼓励班主任、年级组长发现问题，大胆创新，互相学习，取长补短。通过各类学习活动，丰富了班主任、年级组长的工作理论和经验，提高了他们的工作水平，大大推进了德育工作的进程。作为管理者，在日常工作中我尽量仔细、实事求是地评价教师的工作，抓住细微的工作亮点去看待其工作，给予充分的肯定和鼓励。并经常和教师探讨研究，进一步提高他们的工作实效。同时，我建立了学校德育工作领导小组例会制度，每周一与政教处成员召开德育工作例会，商讨学校近期工作，研究学生发展状况。
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(三)是加强管理，提高工作效率
1)加强德育队伍建设。德育工作的顺利开展，最重要的是培养一支有敬业精神、能力强，工作有特色，团结互助的以班主任和年级组长为主的德育队伍。加强班主任和年级组长队伍的建设，首先是加强学习，其次是挖掘典型，鼓励创新。
2)完善管理制度。通过几年德育工作的实践，使我认识到，完善的制度能使管理工作游刃有余;明确各项制度，能正确引导教师开展工作。今年，我和政教处的几位同志，通过研究和探讨，调整了各项考核内容，细化了考核依据，使班级考核和班主任考核既有机结合，又有所区别，从一定程度上促进了班主任工作的责任心和积极性，使班主任工作目标更明确、更具体。同时，在管理制度上，充分利用网络管理，发挥年级组的作用，大胆放心地发动年级组长承担起组长的职责。各个年级组长根据本年级的情况，在开学初和某些重要活动中制定了具体详细的工作计划，使家长会、学生会议、教师会议和师生活动等各类活动顺利开展。各个年级组在自主管理的基础上，充分发挥了个体作用和主动性，积极开展工作，形成了各个年级的工作特色。
3)构建全员德育机制。拓宽育人渠道，拓展育人队伍，构建“三位一体”的全员育人机制，是我校德育工作的长期目标。在校内，我着重加强了德育团建设和学生自主管理建设，学生通过自主管理委员会，能基本参与到学校的管理;“德育团”工作使教师人人都成为了德育工作者，使家长、学生成为德育工作者成为可能。在家庭，我着重加强了家校合作途径的建设，通过数次的家委会会议，完善了《学学生家庭行为准则》和《学生家长行为准则》，并付诸于实施，使学生、家长的行为都有了明确的目标。这一项工作得到了社会的一致好评。这一系列的工作，使我校的德育基础得到进一步的巩固和发展。
4)加强安全管理，完善管理机制。
校园安全工作是学校各项工作的重中之重，我始终牢固树立“安全第一”的思想，居安思危，做到警钟长鸣，常抓不懈。在校长和学校总务部门的支持下，我通过落实和完善各种规章制度，进行严格的系统管理，做到:人员进出严格把关;学校24小时有人值班;每月对学校的安全设施进行检查;学校各项管理措施严格到位;学校安全知识宣传长期坚持。同时加强与校外力量的合作，与派出所、消防站和区综合治理办建立了长久的辅导和合作关系，基本形成了学校安全管理上的“内外合力管理模式”，确保了学校无重大安全事故的发生。
三、 树立品牌意识，增强办学特色优势
我校在08、09年文体、教学都取得好成绩的基础上，明确提出了“以师生同步发展为本”的办学理念;以“打造新农村品牌学校”的办学方向;以“兴文体教育，促学生全面发展;强师风建设，促学校快速发展”的办学特色;师生齐努力，要把我校办成师资一流、质量领先、设施先进的新农村品牌学校。我校的课外活动丰富多彩，有男、女篮球队，有男、女排球队，有美术绘画兴趣班、有舞蹈、合唱文艺队等，学校为每一个学生搭建展示自我才华的舞台。09年11月我校举行秋季田径运动会、学校艺术节活动。主题是“携手共建和谐校园”，(其他德育奖项)学校特色更加彰显，学校声誉日益提高，从而更好地提升了学校的品牌力和竞争力，为学校的发展夯实了基础。我校还充分利用校园的广播站、宣传栏、标语、横幅宣传党的政策，励志格言等。让校园处处充
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满育人的气息。今年五月我校被推荐为洛阳市“绿色学校”。今年我校荣获“河南中小学卫生优秀学校”、“洛阳市规范化管理?十佳?学校”、“洛阳市基础教育课程改革先进学校”等荣誉称号。培养我校学生热爱祖国，积极向上，团结友爱，文明礼貌的精神风貌(培养学生强烈的责任感和集体荣誉感。让德育之花在洛阳一高校园怒放。
总之，学校各项工作都充满生机和活力，成绩的取得是全体教职工团结一心、艰苦创业、勇于创新、争先创优、扎实工作的结果。我们也清醒地看到，学校发展过程中还存在一些问题和不足。随着办学规模的扩大，生源质量的下降，致使学生管理和教学工作显得困难，在今后的工作中需要我们高度重视，并希望在上级组织的正确领导和大力支持下，依靠广大教职工的共同努力，认真加以解决。而我更应该自觉坚持马克思主义的知行统一观，努力把自己造就成为一名既有正确而稳定的管理意识，又勇于实践，善于实践的教育管理专家。
一、理清工作思路，制定工作要点
要当好职工代表，首先必须干好本职工作。而工作的好坏，首先必须有一个好的思路。办公室承担着我局行政、党委、纪检监察三项职能，如何在众多职能中把握规律，理清头绪，更好地抓落实、出成效，必须有一个清晰的工作思路。因此，办公室认真贯彻全市邮政工作会和职代会精神和省局办公室、党务工作部、纪检监察工作要求，坚持以科学发展为指导，按照局领导提出的“严谨严格、客观务实、开阔开朗、耐心恒心、机智灵活”的要求，制定了综合办公室“建设一支队伍、突出两个重点、强化三大职能、实现四个转变，增强五种意识”的工作思路，坚持在工作中转变观念，突出重点，明确职责、强化协作，高标准、高质量、高效率地完成各项工作。同时，根据省局党务工作部、市直工委、省局监察室的有关要求制定了2006年党建工作要点和纪检监察工作要点、党委中心组理论学习计划、政研会工作要点等党建工作要点和计划，从而为全年党建工作有条不紊推进指明了方向。
二、加强队伍建设，全面提高素质
要做一名合格的职工代表，首先必须加强自身学习，为推进各项工作开展奠定坚实的基矗 我坚持把强化理论、业务学习作为提高队伍素质的重要途径，常抓不懈，并提出了要以政治强、业务精、作风好为目标，全面加强办公室队伍建设。在理论学习方面，分阶段对办公室理论学习进行安排，积极探索和改进学习方法，通过全体工作人员集体学习、自学，学以致用等多种学习形式，强化学习效果。力求通过强化政治意识、大局意识、责任意识和服务意识，加强思想建设，今年以来，利用每周学习时间，先后组织开展了党章、社会主义荣辱观、“让机关大门向群众畅开”、“全面提高领导发展的能力”、“没有研究就抓不好落实”等各种理论知识。在业务学习上，以网上办公为契机，抓公文处理流程规范，推动公文管理“有序运作，无缝衔接”。今年是网上办公的开始，各项工作都处于起步阶段，我们通过两次大规模培训，让大家了解网上办公的基本流程和操作程序。
为了使网上办公效率更高，操作更便捷，我们又针对每个人提出的问题进行百问不厌的指导和帮助，可谓手把手的教，并对容易出现的具体的，形式上的问题，发通知进行解释规范，经过半年运作，目前大家已经基本掌握了网上办公技能，网上办公已经顺畅运转，效率日渐显现。以文字
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把关为重点，严把材料关，深入一线，加强调研，力求精益求精。对材料的起草和修改，我都本着实事求是，尊重规律的严谨态度，尊重科学、重视制度的理性精神，深入基层，加强调研，团结和带领办公室全体人员去思考、去探索，力求出精品、出亮点。为了加强信息和新闻报道工作，近期，又出台了《晋城市邮政局信息及新闻宣传报道管理考核办法》，力求信息和新闻宣传工作有目标、有组织、有制度、有考核。以ISO9001贯标工作为依托，探索贯标工作与企业管理相结合的最佳途径，力促企业基础管理水平的提高。近期印发了《晋城市邮政局近期需要落实重点规章制度的通知》，坚持强化执行，加强内控，突出重点，重心下移四项原则，加强企业管理，夯实发展基础，并制定了最基本规章制度落实分解表，不断推进企业基础管理。以办出高水平的会为要求，要求各种会议做到超前考虑，及早部署，会前订出会议详细的议程安排进度表，会中尽心尽职搞好服务，会后总结经验和不足，力求通过办会锻炼大家的组织协调、统筹考虑能力。同时，认真组织大家学习《2006年市直机关党的工作会议文件汇编》、《机关党建工作规章制度文件汇编》等各种党的规章制度，不断掌握和熟悉党的理论知识，提高综合素质。 三、把握工作重点，增强工作实效
1、积极主动，认真履行工作职能。一是当好参谋助手。根据局领导的总体工作思路，办公室构思起草了全市邮政工作会议的主报告，国家局、省局调研和视察指导我市工作的汇报材料、经验材料等各类材料多篇。二是贯彻领导意图。为有力地推动全局各项重大决策的贯彻执行，为解决基层关心的热、难点问题，为方便各县(市)局、各专业单位办事，根据局领导要求，健全和完善了督查工作制度，按照立项、办事、催办、办结归档的程序，按照严格工作程序、强化办事时限，认真做好协调的要求开展督查，使全局各项决策和工作达到“交必办、办必果，果必报”的要求，做到督查事项件件有着落，事事有回音，真正做到了督在点子上，查在关键处，提高了工作的前瞻性、针对性和时效性。
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