范文一：重点科室院感存在的问题2015

重点科室及重点部门医院感染存在的问题和建议整改措施

一、存在的问题

1.新生儿洗澡用物未体现一婴一用。

2.新生儿所需的母乳无消毒设备，奶粉品牌杂乱无章，不利于统一管理。

3.消毒新生儿使用后奶嘴的消毒剂无名称及配比浓度的标识说明。

4.多耐药的新生儿无标识。

5.ICU多耐药的患者未全部贴标识。

6.一次性注射器有反复使用的现象。

7.无菌溶液无开瓶日期及时间。

8.呼吸机消毒管理存在漏洞。

8.麻醉导管及面罩未一人一用一消毒。

10.快速高压灭菌锅消毒记录无锅号登记。

11.层流手术间回风口清洁记录不规范。

12.洗手设施为非手触式不符合规范要求。

13.产房空气消毒机无消毒时间的记录，无滤网更换的记录。

14.胃镜、喉镜、膀胱镜未纳入统一管理。

15.内镜室的空气消毒机清洁不到位存有灰尘。且根据面积计算消毒机数量不足。

16.内镜室存放碘伏的容器未注明配制及开瓶日期、时间。

17.口腔科门诊的工作台面存有污垢未做清洁消毒处理。

18.个别医务人员进行诊疗操作时未戴帽子、护目镜。

19.口腔科门诊使用的无菌冲洗液存在过期使用现象。

二、建议整改措施

1.新生儿科护士长反应，洗澡池使用过程中存在一些问题，至今未启用新生儿洗澡间。建议后勤部门尽快与护士长联系，改建洗澡间设施，规范新生儿洗澡间的使用。

2.对于新生儿需要的母乳的消毒，建议科室配备巴氏消毒柜。

3.再次强调一次性用品不能重复使用，无菌溶液应在2小时内使用。

4.对于短期使用的呼吸机应悬挂标识，以备及时消毒。

5.建议将不符合规范的所有洗手设施，改为非手触式。

6.关于空气消毒机建议各科室根据产品说明书要求，记录消毒机使用的时间，滤网清洁更换的时间，并及时记录。

7.建议加强口腔科门诊的管理，增强无菌操作观念。

8.建议为口腔科门诊的工作人员购置护目镜，防止职业暴露。

9.建议将胃镜、喉镜、膀胱镜纳入统一管理。

三、关于多耐药患者的管理流程建议

1.科室建立多耐药管理病历夹，粘贴多耐药标识。

2.病历夹的号码采用不固定方式，根据患者的床号随时粘贴，患者痊愈后将床号取下，病历夹备用。

3.在病例车的固定位置粘贴多耐药标识，将病历夹插入病例车内备用。

4.在多耐药患者的床头悬挂多耐药标识。

5.严格无菌操作，严格执行消毒隔离制度。

6.规范使用抗生素。

感染管理处

2015、02、02

范文二：2015科室院感质控手册

科室院感质控手册

(2015年)

科室质控手册

(2015年)

( 院感部分)

科室名称:

使 用 说 明

一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责;科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。

二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。

三、本手册为医院科室院感质控主体;各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。

四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。

五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。

目 录

一、科室基本情况

1、年度科室院感工作计划 ................................................................................................... 1

2、2014年科室院感培训计划 ................................................................................................ 2

3、医院感染预防与控制工作流程 .......................................................................................... 3

4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责.................................................................. 4

5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准......................................................................... 5

二、医院感染危险因素与风险评估

1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 ........................................................ 7

2、医院感染控制风险级别..................................................................................................... 8

三、一月份科室质量控制工作情况记录

1、一月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 10

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 11

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 12 四、二月份科室质量控制工作情况记录

1、二月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 13

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 14

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 15 五、三月份科室质量控制工作情况记录

1、三月份科室院感工作计划及总结 ..................................................................................... 16

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 17

3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ............................................................... 18

4、第一季度科室院感质控分析会议记录.............................................................................. 19

5、第一季度科室院感培训记录............................................................................................ 20

、第一季度科室院感培训考试成绩汇总.............................................................................. 21 6

7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ...................................................... 22

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 23 六、四月份科室质量控制工作情况记录

1、四月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 24

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 25

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 26 七、五月份科室质量控制工作情况记录

1、五月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 27

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 28

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 29 八、六月份科室质量控制工作情况记录

1、六月份科室院感工作计划及总结 ..................................................................................... 30

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 31

3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ............................................................... 32

4、第二季度科室院感质控分析会议记录.............................................................................. 33

5、第二季度科室院感培训记录............................................................................................ 34

6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总.............................................................................. 35

7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ...................................................... 36

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 37 九、科室院感工作质量控制上半年记录

1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 .......................................................................... 38 十、七月份科室质量控制工作情况记录

1、七月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 39

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 40

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 41 十一、八月份科室质量控制工作情况记录

1、八月份科室工作计划及总结............................................................................................ 42

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 43

3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 44 十二、九月份科室质量控制工作情况记录

1、九月份科室院感工作计划及总结 ..................................................................................... 45

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 46

3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ............................................................... 47

4、第三季度科室院感质控分析会议记录.............................................................................. 48

5、第三季度科室院感培训记录............................................................................................ 49

6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总.............................................................................. 50

7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ...................................................... 51

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 52 十三、十月份科室质量控制工作情况记录

1、十月份科室院感工作计划及总结..................................................................................... 53

2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 54 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 55

十四、十一月份科室质量控制工作情况记录

1、十一月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................. 56 2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 57 3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 58

十五、十二月份科室质量控制工作情况记录

1、十二月份科室院感工作计划及总结 ................................................................................. 59 2、科室院感质控记录表 ...................................................................................................... 60 3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 ............................................................... 61 4、第四季度科室院感质控分析会议记录.............................................................................. 62 5、第四季度科室院感培训记录............................................................................................ 63 6、第四季度科室院感培训考试成绩汇总.............................................................................. 64 7、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 ...................................................... 65

8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 ................................................................................. 66

十六、科室院感工作质量控制下半年记录

1、科室院感管理指标下半年监测与评估表 .......................................................................... 67

十七、科室院感工作质量控制全年记录

1、全年科室院感工作总结................................................................................................... 68 2、医院感染病例记录表 ...................................................................................................... 69 3、多重耐药菌感染病例记录表 ............................................................................................ 70 4、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 ......................................................................... 71 5、紫外灯管监测记录 .......................................................................................................... 72 6、科室各种微生物检测粘贴单 ............................................................................................ 73 7、微生物监测异常原因分析记录 ........................................................................................ 77 8、医院感染重点项目监测清单(一) ................................................................................. 78

9、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表(二).......................................................... 79

10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 ..................................................................... 80

年科室院感工作计划

一、体现三级质控:科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措 施的落实，做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。 二、医院感染病例监测:做到“早发现、早报告、早控制”，对发现的医院感 染病例及时上报，控制感染率，减少或避免漏报病例发生。科室对漏报情况 与绩效挂钩。(与科主任沟通)

三、科室院感会议:每季度召开一次，对本季度院感工作情况进行总结分析， 讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质 控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。 四、手卫生督导:每月进行，加强医务人员手卫生依从性督导落实情况. 五、现患率调查:配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。 六、多重耐药菌管理:加强多重耐药菌的监测和管理，及时做好登记。 七、抗菌药物使用情况:继续做好清洁手术预防使用抗菌药物情况和治疗用 药标本监测情况督导。

八、环境微生物和消毒灭菌效果监测:按要求每月或每季度进行环境微生物 培养

九、科室院感知识培训:每季度一次。

(内容可打印粘帖)

年科室院感培训计划

培训方式:科室感控员负责安排科内工作人员的培训

科室季度院感培训计划 培训内容见手册第三页

季 度 培 训 题 目

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

医院感染预防与控制工作流程

医院感染管理委员会制定规章制度

院内感染管理科监督并执行

制医医一具医医科室感染管理小组

定院院次和疗院 感感感性消废感 染染染无毒物染 督 督 督 督制督 负 控知监菌药管控导导导导定导责 制识测 医械理 制 检检检合本科本 措培疗监查查查理科室科 施 训 器督医多制使室医室

械管院重度 用控院院

器 理 感耐、抗制感感

染药措菌措染知

病病施药施监识 督 考 结 相审 督 汇

例例的物 制测培导核 果关核 导总

报报落度 工训 检分证检报

实告告 作查 析 明 查 告

登登落

记 记 实

分析原因提出控制措施

核查效果评价落实情况 发现问题，分析原因，

及时整改

医院感染工作总结、反馈

资料保存

科室院感质量管理小组成员组成与职责

骨手显微外科二

科院感监控小组

成员

组长 副组长 感控医生 感控护士

XXX XXX XX XX

1.负责监督本科医1.负责参与本科 师严格执行无菌技医院感染管理的1.负责本科室1.负责参与本科术操作规程和消毒各项工作，保证医院感染管理医院感染管理的隔离制度，做好个医院感染预防和的各项工作，各项工作，保证人防护。 控制措施的贯彻2.负责组织本科医制定管理制医院感染预防和落实。 护人员预防、控制度，并组织实控制措施的贯彻2.负责督促本科医院感染知识的培施。 落实。 护理人员严格执训。 行无菌技术操作2.定期检查医2.负责督促本科3.对本科医院感染规程和消毒隔离病例及感染环节进院感染病例及护理人员严格执制度。 行监测，采取有效感染环节监测行无菌技术操作措施措施降低本科3.负责组织本科情况，采取有规程和消毒隔离室医院感染发病医护人员进行有

效措施，降低制度。 率。 关医院感染管理4.科室发现医院感本科室医院感3.负责组织本科知识的业务学染病例(要及时督习。 染发病率。 医护人员进行有促主管医生在发病4.督促检查本科3. 监督本科关医院感染管理时网上直报，同时工作人员认真做室抗菌药物使知识的业务学督促进行病原学检好消毒隔离、个查，并做好科室登用情况。 习。 人防护及医疗废记工作。 4. 组织本科4.督促检查本科物安全管理等项5.发现有医院感染室预防与控制工作人员认真做工作。 暴发流行趋势时，

医院感染知识好消毒隔离、个5.负责做好本科在2小时内向科主

任及医院感染管理室环境卫生学监的培训，随时人防护及医疗废科汇报，积极协助测和消毒灭菌效检查。 物安全管理等项调查医院感染发病果监测工作，不5. 按时参加工作。 原因，提出有效控合格者予以反医院组织召开5.负责听取本科制措施并积极进行馈。 落实。 的医院感染管室环境卫生学监6.对住院病人及6.负责组织对本科理会议，并组测和消毒灭菌效家属进行预防医医院感染病例进行院感染知识的指织召开科内院果监测工作的检讨论，记录完善。 导和宣教工作。 感会议。 查反馈及提出下7.监督和指导本科7.负责落实本科 医师合理使用抗菌一步整改意见。 室多重耐药菌感 药物，每月抽查围 染病人隔离措术期用药情况，治

疗用药病人及时督施。

导微生物检测，根8.负责检查医护

据病原学检验及药人员手卫生执行敏试验结果对感染情况。 病人合理用药。

本科室医院感染管理及消毒隔离制度

(可打印粘贴)

1.医护人员工作场所着装应按照要求。

2.备用物品分类保管，定期检查更换日期。

3.一次性医疗用品使用后，按照《医疗废弃物管理》的有关规定进行处理。

4.空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。

5.操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁与消毒。

6.按要求做好终末消毒处理。

7(对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。

8.病房定时通风，保持室内空气新鲜。

9.医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。

10.按要求做好换药室，治疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。

临床科室医院感染管理质量考核评分标准 项目 检 查 标 准 分值 考核细则 扣分原因

1.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程。 10分 查看组织、制度、

2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。 职责、培训、院感 一 3.院感知识培训:计划，内容，考核 质控手册，一项不组织4.院感应知应会知识掌握情况 符扣1-2分，知识管理 5.科室院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 掌握不全扣1-210分 6.院感手册完成情况 分 无持续改进措

7.科室院感指标完成情况 施全扣3分

严格执行无菌原则与操作规程: 20分 实地查看，一项不

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌符扣1-2分

物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清

楚，分类放置，无过期

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容

器外注明开启时间，消毒液现用现配 二 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开无 启时间 菌 4.药物现用现配，配制后的无菌药液不得超过2小时;各种原 溶媒开启24小时内使用，注明开启时间 则 5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂要注明开启时间，瓶盖严密，20 使用一次性包装的皮肤消毒剂开启后一周内使用 分 6.进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴工作帽，进行无菌

操作时必须戴口罩

7.灭菌器械及物品由消毒供应中心集中进行清洗灭菌

8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购

入，科室不得自行购入

9、无菌物品必须做到一人一用一灭菌

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染: 20分 实地查看，查看记

1.治疗室、换药室等每日空气消毒记录，紫外线消毒和每周录,一项不符扣

用75%酒精擦拭记录。 1-2分 三 2.各消毒液现用现配，浓度符合要求，监测有记录

消 3.治疗室的治疗车、换药车、查房车配速干手消毒剂，各项

毒 操作、接触病人前后及时洗手或手消毒

隔 4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺

离 纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次

20 5、止血带、体温计等一人一用，用后及时消毒，干燥保存，

分 容器每周消毒或灭菌一次

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、氧气湿化瓶、吸引瓶

等用后消毒、干燥洁净保存

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化瓶每日更换，湿化用

无菌蒸馏水每日更换，使用一次性氧气湿化装置按说明书使

用。

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，雾化器用后水槽及雾化

罐干燥放置

9.冰箱保持清洁无过期、污染物品，不得存放个人物品

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾;病

人被服清洁无污迹，床刷使用后及时清洗、消毒，干燥保存

11.按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被

服

1.工作人员了解标准防护的主要内容 10分 实地查看，一项不 四 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 符扣1-2分 标准3.科室配备合格的流动水洗手设施，充足的干手物品

防护4、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，执行手卫生制

与手度，洗手正确率?95%

卫生 5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不得用手

10分 分离针头

6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和10分 查看病例，提问

预防用药的指征 一项不符扣1-2五 2术前0.5-2小时预防使用抗菌药物，围术期用药规范 分 抗菌3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 提问回答不全酌药物 治疗用药微生物标本检测率不低于50% 情扣0.5-1分 使用 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;治疗用药标本监10分 已明确病毒感染者不宜选用抗菌药物 测每低于1%扣1

5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 分

1.建立医院感染病例登记，专人(监控医师)负责 10分 一项不符扣1-2六

2.散发医院感染病例24小时内网络直报院感科，发生暴发病分 感染

例在2小时内报告院感科。 病例

3.医院感染发病率?10 %(依科室指标) 管理

4.医院感染漏报率?10% 10分

七 1、各项检测达标:空气检测、物体表面检测、医务人员手检5分 一项不符扣1分 消毒 测、使用中消毒剂检测、紫外线灯管照射强度监测每年2次。

效果2、消毒效果检测报告齐全，对于不合格项有分析整改，效果

检测 评价。

5分

1、严格落实多重耐药菌隔离规范要求

2、感染病人与非感染病人分开安置，同种病原体感染病人可10分 一项不符扣1-2

同住一室，条件确实达不到要求的，严格执行床边接触隔离分 八 措施 耐药3、耐药菌感染病人执行接触隔离，并有接触隔离标记 菌病4、依据药物敏感试验结果合理选用抗菌药物，3-5日复查一 人的次 管理 5、临床症状好转或治愈可解除隔离

10分 6、做好家属宣传教育

7、科室做好耐药菌感染病人登记，医护人员知晓本病区多重

耐药菌发生的前3-5位医院感染病原微生物名称，并熟知隔

离措施

九 1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。 5分 查看记录，实地查 医疗2.包装物与容器符合规定要求。 看，一项不符扣废物 3.标签项目填写完整，封口符合要求。 1-2分 5分 4.交接记录内容完善、资料齐全。

一 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划 1、科内院感质控小组讨论制定新一年科室院感工作计划。 2、院感质控小组明确分工。

3、对于月质控反复出现问题的责任人给予经济处罚。 4、每周1次不定时手卫生检查。

5、提问院感应知应会内容。

6、培训保洁人员六步洗手法及医疗废物的处理。

一 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结 1、已制定本科室本年度院感工作计划

2、质控小组已明确职责，并能按时完成质控任务 3、按时完成手卫生督察，但本月科室医护人员手卫生依从性较差，

个别医护人员操作前后手卫生不到位。

4、对保洁工人完成培训并进行了考试均合格。

科室院感质控记录表 (感控医生、护士相互监督可分开检

查，一个季度检查完即可)

检查时间 检查内容 存在问题及责整改措施及时限 效果评价

任人

规章制度落实情况

(感控医生、感控护士)

消毒隔离措施落实情况

(感控医生、感控护士)

执行无菌原则与操作规程医生换药不戴科主任坚强管理，强化已整改

情况(感控医生、感控护士) 口罩帽子 医务人员无菌观念，严

格执行无菌操作

医院感染病例上报情况(依漏报院内感染 加强上报意识 上报及时

科室指标酌情)，医院感染例 并记录

漏报率?10%(感控医生)

多重耐药菌隔离措施落实

情况(感控医生、护士)

医疗废物管理情况

(感控医生、护士)

围术期抗菌药物使用情况，

治疗用药微生物标本检测

率不低于30%(感控医生)

标准防护与手卫生执行情

况(感控医生、感控护士)

环境卫生学监测情况 缺少 月使用中的加强管理，及时补已整改

(感控护士) 消毒液检测结果 做

检查评价者签字 科室负责人签字

感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表

科室名称 检查时间 检查人员名单 反馈人签字

检查方式 1、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它

检查内容 存在问题 整改措施及时限 效果评价 科室质控完成情况 消毒隔离措施落实情况 无菌操作规程落实情况 感染病例监测、报告 多重耐药菌隔离措施

落实情况

医疗废物管理情况 抗菌药物合理 使用情况

手卫生和个人防

落实情况

消毒效果检测情况 存在问题整改情况

科室负责人签字 评价人签字 效果评价时间

三 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划

三 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结

第X季度科室医院感染监测情况统计分析表

(院感科、临床科室数目核对)

感 染 病 例 监 测

感 染 部 位 病人感染感染

上 呼 下呼胃肠泌尿浅部深部器官血流 皮肤软其他 总数 例数 率

吸 道 吸道 道 系 切口 切口 腔隙 感染 组织 部位

主 要 病 原 菌

金 黄 色 表皮葡 大 肠 肺 炎 铜 绿 鲍曼不屎肠阴 沟 嗜麦芽真菌其葡萄球菌 萄球菌 埃希菌 克雷伯 假单胞 动杆菌 球菌 肠杆菌 假单胞 感 染 他

本季度科室总人数 XXX 人，院内感染人数 XX人，XXXX菌

多少例，XXXXX感染多少例，感染主要的原因是?????? 感染情况

分 析 根据自己科室情况分析原因。

对出现的问题分析，例:加强手卫生意识??? 整改措施

通过科室组织学习，减少??? 效果评价

感控医生 科主任签字 签 字

第X季度科室院感质控分析会议记录 会议时间 会议地点 会议主持人 会议记录者

会议内容:X院X科X年X季度发生医院感染的情况

XX主任通报了我院及科室X年X季度发生医院感染的情况，医院感染率 %，例次感染率 %，我科医院感染率 %，本季度我科共上报院感 例，占全院 %，主要下呼吸道感染、其次为泌尿道感染，漏报下呼吸道感染1例，我科感染情况基本平稳，未出现医院感染爆发，细菌培养以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种发生率较高。

我科院内感染主要集中为下呼吸道感染主要原因为:

1. 卧床?????

2. 抗生素的应用???

3. 营养不良???

4. 医护人员手卫生???

我科较上一季度感染率及漏报率较以前明显下降/上升，与我科(医务人员意识、减少抗生素滥用、加强手消毒规范等等)有关，在今后的工作中????

参加会议人员签字: 全科人员签到

第X季度科室院感培训记录

培训时间 培训地点

培训主讲人 培训记录者 培训内容:

参加培训人员签字:

第X季度科室院感培训考试成绩汇总 姓名 分数 姓名 分数 姓名 分数 姓名 分数

培训考试情况小结:应到人数、实到人数、及格分数、及格人数等内容简单分析

感控医生、护士签字 汇总日期

科室院感管理指标上半年监测与评估表

院级医疗质量目标 科级分解值 科室监测值

院内感染发病率?10% ?8% 院内感染漏报率?10% ?8% 清洁手术切口感染率?1.5% ?1.0% 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率?90% ?90% 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率?90% ?90% 清洁手术抗菌药物预防使用率?30% ?30% 清洁手术抗菌药物品种选择合理率?90% ?90% 治疗使用抗菌药物患者微生物送检率?30% ,75% 环境卫生学监测总合格率?95% ?98% 医疗器械灭菌合格率100% 100% 分析与点评:

例:本科室全年院感指标10个，有8个达标，有2个不达标，对于不达标的进行原因分析。

1.针对上半年送检率不达标情况，科主任、感控医生加强管理和督导，全年治疗使用抗菌药物者微生物送检率升到 % ，达到院级指标要求。

2.院内感染发病率和清洁手术切口感染率超过规定指标，因本年度一类手术切口患者，基础疾病多，年龄大，抵抗力低下导致，今后加强一类手术切口管理，合理用药，积极治疗原发病，防止院内感染。

科主任签字:

年 月 日

科室院感管理指标下半年监测与评估表

院级医疗质量目标 科级分解值 科室监测值

院内感染发病率?10% 院内感染漏报率?10% 清洁手术切口感染率?1.5% 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率?90% 清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率?90% 清洁手术抗菌药物预防使用率?30% 清洁手术抗菌药物品种选择合理率?90% 治疗使用抗菌药物患者微生物送检率?30% 环境卫生学监测总合格率?95% 医疗器械灭菌合格率100% 分析与点评:

科主任签字:

年 月 日

重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施

医院感染控制风险评估及控制措施

1、风险性评估:

2、降低危险的控制措施:

3、监测计划:

项目 执行措施 资料来源 收集分析报目 的 资料收集者 告

1、ICU血管导管1、导管相关血流感染预防与

相关感染 控制措施 1、ICU日志 院感办 ICU高危人群 2、ICU呼吸机相2、呼吸机相关肺部感染预防2、ICU病例资料 实时报告 专职人员 为目标的监测 关肺部感染 与控制措施 3、现场查看 月总结报告 ICU 医护 3、ICU导尿管相3、留置导尿管感染预防与控4、实验室报告

关尿路感染 制措施

医务人员 正确率、依从性 1、医务人员手卫生制度 科室月考核 职能部门 月汇总、反馈 手卫生监测 2、医务人员手卫生制度 职能科室月考核 半年分析

3、标准预防

耐药菌 耐药菌病例监测 多重耐药菌医院感染控制措细菌室检测报告 细菌室 季度汇总 感染情况监测 施 院感办 分析反馈 血液透析病人 透析相关感染指血液透析感染预防与控制措透析病人资料登记 血液透析室医日常报告 为目标的检测 标监测 施 每月微生物培养报师 每季度汇总

告单 院感专职人员 分析、反馈 手术部位 选择手术种类进外科手术部位感染预防、控目标科室手术病人感染专职人员 季度总结 感染监测 行感染监测 制措施 监测资料 分析、反馈

手册P74页

第X季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表

目标评估项目 存在风险隐患 风险因素清单 风险隐患汇 整改 效果

评估项目 评估项目 评估项目，打“?” 总原因分析 措施 评价

打“?” 打“?”

1患者、医务人员、1、患者安置不规范

探视者、陪护者、2、个人防护不到位

感染源不明 3、探视者较多，宣教不到位

重 2呼吸道、消化道、4、消毒隔离措施不到位

点 感染源 接触传播、体液血

5、诊疗物品及器械污染 环 易感人群 液传播

6、无菌操作不规范 节 感染途径 3诊疗器械、医院

7、手卫生不规范 环境、药物、医务

人员手 8、环境清洁、消毒不到位

高龄>75岁、新生1、输血、吸氧、吸痰

儿、昏迷、长期卧2、多器官功能低下

床、手术、侵袭性3、低血压、缺氧、酸中毒，重 治疗患者、免疫力血糖增高 点 年龄 低下、糖尿病、透4、营养不良、慢性基础疾病 人 疾病 析治疗、癌症晚期、5、自身菌群失调 群 治疗 血液病、 6、外科手术时间长，复合外营养不良、长期使伤， 用抗菌药物、激素、合并其他基础部疾病 化疗等病人 7、身体其他部位感染灶

8、低体温症

微生物 外科手术、留置各1、布局流程不合理

侵袭性治疗 种管路、侵袭性诊2、环境污染

病人易感性 疗操作，使用肾上3、血液透析

环境因素 腺糖皮质激素、化4、中心静脉插管、泌尿道插

细菌耐药性 疗、免疫抑制剂治管超过48小时

高 疗、建筑布局流程5、气管插管、气管切开及使危 不合理、有耐药菌用呼吸机治疗 因 定植或感染 6、手术操作不规范，手术病素 人时间超过3小时，

出血量超过1500毫升。围术

期用药不规范

7、耐药菌定植或感染

8、输入液体污染

9、留置引流管

10、医疗废物处置不规范

感控医生、护士签字 科主任签字 评价时间

全 年 科 室 院 感 工 作 总 结

一、体现三级质控:科室质控小组应确实履行岗位职责，狠抓各项制度和措施的落实，能做好日常质控，月质控，并对存在的问题及时整改。

二、医院感染病例监测:本年度科室发生医院感染病例X例，感染部位,原因分析，整改。医生上报及时，措施得当。

三、科室院感会议:全年院感工作情况进行总结分析，讨论解决院感工作中的难点问题， 对院感监测、多重耐药菌、消毒隔离等质控发现的问题进行反馈、分析，整改及下一步需注意加强的事项。

四、手卫生督导:每月进行，全年手卫生情况。加强医务人员手卫生依从性督导落实，对于反复不能改进的个人与当月科室绩效挂钩(与科主任沟通)。

五、现患率调查:配合院感科继续做好本年度现患率调查工作。

六、多重耐药菌管理:本年度科室发生多重耐药菌病例X例，多重耐药菌,原因分析，整改。医务人员能执行多重耐药菌的防控措施，登记及时。无交叉感染。

七、抗菌药物使用情况:全年清洁手术预防使用抗菌药物合理和治疗用药标本送检达标情况。

八、环境微生物和消毒灭菌效果监测:全年环境微生物和消毒灭菌效果>95%合格，对于不合格项及时向感染管理科和科室负责人反馈，协助调查原因，落实整改。

九、科室院感知识培训:全年科室院感培训情况。

十、职业暴露:全年科室个人职业暴露发生情况。

(内容可打印粘帖)

医院感染病例记录表(2015年) 科室医院感染病历记录表和院感科数目核对

住院号 姓 名 临床诊断 感染日期 感染诊断 病原体 分离部位 易感因素 报告日期 报告人签字

多重耐药菌感染病例记录表(2015年) 细菌室、院感科、临床科室数目核对

报告时间 住院号 姓名 临床诊断 监测标本 病原体 分离部位 报告接收人 主管医生签字

备注:多重耐药菌包括:MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。

2015年科室医护人员发生锐器伤登记表

日期 姓名 性别 职业 锐器伤部位 感染源类型 锐器种类 锐器伤时的操作 伤后处理情况 转归

上半年紫外灯管监测记录

日期 科室灯管编号 监测结果 监测人

2紫外线灯管照射强度?70uW?cm每半年检测一次，低于者应随时更换。

下半年紫外灯管监测记录

日期 科室灯管编号 监测结果 监测人

2紫外线灯管照射强度?70uW?cm每半年检测一次，低于者应随时更换。

环境微生物监测报告单粘贴处:(空气)

环境微生物监测报告单粘贴处:(物表)

环境微生物监测报告单粘贴处:(医务人员手)

环境微生物监测报告单粘贴处:(消毒液浓度监测)

微生物监测异常原因分析记录

监测时间 感控护士签字 监测项目名称 监测项目超标数值 原因分析:

护士长签字 分析日期

医院感染重点项目监测清单(一) 监测内容 监测方法 检测对象 监测时间 监测人员 核查人员 医院感染发病前瞻性监测 住院病人 每月 临床科室院感科专

率 经治医生 职医生 现患率调查 床头个案调调查日在下半年 科室感控院感科专

查 院病人 医师 职人员 目标性监测 每日填写日入住ICU、每天 科室医、护院感科专

志+ 新生儿超人员 职人员

感染病例监过48小时

测 病人

外科手术部位系统收集+感手术科室每月 专职人员+院感科专感染监测 染病例监测 手术病人 经治医生 职医生 细菌耐药菌监病房送检、检怀疑或确随时 实验室工院感科专

测 验科报告 诊感染病作人员 职人员

人

抗生素使用监系统收集 住院病人 每月 专职医师 医务科

测

消毒灭菌效果消毒灭菌后、诊疗物品 每月 科室监控院感科专

监测 使用前采样 护士、院感职人员

专职人员

现场采样、

实验室工

作人员培

养 压力灭菌锅生生物监测包压力灭菌高压蒸汽灭科室感染院感科专

物监测 对照 容器 菌锅每周、环监控护士、职人员

氧乙烷灭菌细菌室人

锅每锅、等离员培养

子灭菌器每

天

环境卫生学 消毒后、使用重点科室月/季度 科室监控院感科专

前采样 空气、物体护士、院感职人员

表面、医护专职人员

手 现场采样、

实验室工

作人员培

养

紫外线灯强度 强度检测仪全院使用每半年一次 院感专职院感专职

监测强度 中紫外线人员 人员

灯管

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表(二) 科 室 监测项目或物品 监测频率

空气、医务人员手 每季一次 重症医学科 物体表面 每月一次 血液病房 空气、物体表面、医务人员手 每季一次

空气、医务人员手 每季一次 新生儿病房 物体表面 每月一次

空气、物体表面、医务人员手 每季一次 血液透析室 透析用水、出口液、入口液监测 每月一次

内毒素监测 每季一次 感染性疾病科 空气、物体表面、医务人员手 每季一次

空气、医务人员手、物体表面 每月一次

压力蒸汽生物监测 每周一次 手术室 过氧化氢等离子体灭菌器的生物监测 每天一次

灭菌后内镜(腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜等) 每月一次

无菌物品抽检 每月一次

物体表面 每月一次

医务人员手 每季一次 中心供应室 压力蒸汽生物监测、 每周一次

环氧乙烷灭菌器 每锅一次

无菌物品抽检 每月一次

产房 空气、医务人员手 每季一次

物体表面 每月一次 母婴同室 空气 每季一次 (产科)

空气、医务人员手 每季一次 介入中心 物体表面 每月一次

物体表面 每月一次 急救中心 医务人员手 每季一次

物体表面 每月一次 口腔科门诊 医务人员手 每季一次

快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 每月一次

物体表面 每月一次 灭菌后内镜的生物监测(膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等) 每月一次 内窥镜 使用中的消毒剂的生物监测、医务人员手 每季一次 消毒后内镜的生物监测(胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜每季一次 等)

烧伤病房 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 细菌室 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 科室换药室 物体表面、医务人员手 每季一次

环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 科 室 监测项目或物品 评价标准

， 空气 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿;重症医学科 医务人员手 ?5cfu/cm2

2物体表面 ?5cfu/cm

空气 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿 血液病房 物体表面 ?5cfu/cm2

2医务人员手 ?5cfu/cm

，空气 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿; 新生儿病房 医务人员手 ?5cfu/cm2

2物体表面 ?5cfu/cm

，空气 ?4cfu/5分钟、直径9cm皿;

2物体表面 ?10cfu/cm

血液透析室 医务人员手 ?10cfu/cm2

透析用水、出口液、入口?200cfu/ml 液监测

空气 ?4cfu/5分钟、直径9cm皿

2物体表面 ?10cfu/cm 感染性疾病科

医务人员手 ?10cfu/cm2

100级0.2cfu/30分钟、直径9cm皿

空气 1000级0.75cfu/30分钟、直径9cm皿

10000级2cfu/30分钟、直径9cm皿

2医务人员手 ?5cfu/cm

2物体表面 ?5cfu/cm

手术室 压力蒸汽生物监测 无菌生长

过氧化氢等离子体灭菌器无菌生长 的生物监测

灭菌后内镜(腹腔镜、胸无菌生长 腔镜、关节镜、脑室镜等)

无菌物品抽检 无菌生长

2物体表面 ?10cfu/cm

2中心供应室 医务人员手 ?10cfu/cm

压力蒸汽生物监测、 无菌生长

环氧乙烷灭菌器生物监测 无菌生长 无菌物品抽检 无菌生长

，空气 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿;

2产房 医务人员手 ?5cfu/cm

2物体表面 ?5cfu/cm

母婴同室 ，空气 ?4cfu/5分钟、直径9cm皿; (产科)

，空气、 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿;

2介入科 医务人员手 ?5cfu/cm

2物体表面 ?5cfu/cm

2物体表面 ?10cfu/cm 急救中心 2医务人员手 ?10cfu/cm

2物体表面 ?10cfu/cm

2医务人员手 ?10cfu/cm 口腔科门诊 小型压力蒸汽灭菌进行生无菌生长 物监测

2物体表面 ?10cfu/cm 灭菌后内镜的生物监测

(膀胱镜、胸腔镜、宫腔无菌生长 镜等)

使用中的消毒剂的生物监内窥镜 ?100cfu/ml 测

2医务人员手 ?10cfu/cm 消毒后内镜的生物监测

(胃镜、肠镜、支气管镜、?20cfu/件 喉镜等)

，空气 ?4cfu/15分钟、直径9cm皿;

2烧伤病房 物体表面 ?5cfu/cm

2医务人员手 ?10cfu/cm

，空气 ?4cfu/5分钟、直径9cm皿;

2检验科 物体表面 ?10cfu/cm

2医务人员手 ?10cfu/cm

2物体表面 ?10cfu/cm 科室换药室 2医务人员手 ?10cfu/cm 使用中皮肤、粘膜消毒剂 ?10cfu/ml 各科室 使用中其他消毒剂 ?100cfu/ml

范文三：科室院感质控护士职责

医院感染管理科2016/01/15修订

/2017/06/01修订

科室院感质控护士职责

在科主任和护士长的领导下，负责本科室的院感文件、管理制度及资料管理和医院感染防控工作，具体内容包括：

1.培训指导

负责对本科室工作人员进行医院感染知识及措施的培训工作，有记录。

2.消毒隔离

负责监督本科室医生、护士执行消毒隔离及无菌技术操作的落实情况。

3.手卫生管理

①负责监督、指导本科室工作人员的手卫生执行情况。

②负责本科室手卫生设置和用品的管理，每月30日之前将《北京博爱医院手卫生依从性督查表》的电子表，经OA 邮箱上交院感科。

4. 多重耐药菌的管理

按要求贴标识，接触隔离和消毒消毒措施到位，有记录。

5.环境清洁卫生管理

负责本科室环境清洁卫生技术管理及指导工作。

6.医疗废物管理

负责《医疗废物收集与处置记录》登记工作，并督查本科室医疗废物管理（分类、收集、交接制度等）的落实情况，如有丢失、遗撒、泄漏等情况，要及时处理并报告科内感染管理小组。

7. 各项监测：

①空气、物体表面、医务人员的手等进行采样监测, 并保存结果。

②消毒剂的监测：根据消毒液的性质对使用中的消毒液、灭菌剂进行化学监测，并记录在《消毒液、灭菌剂浓度自测记录》本上，且消毒剂每季进行细菌培养、灭菌剂每月进行细菌培养，保存结果。

③紫外线的监测：每半年对紫外线强度进行监测，并记录在《紫外线监测记录》本上。记录四要素：灯管编号（位置）、强度、监测日期、监测者签名。

④ICU 、CCU 、RICU 目标性监测工作，每月4日之前将上月的《导管监测日常记录（护士报表）》的电子表，经OA 邮箱上交院感科。

8. 需要提供的电子资料：（原始资料科室保存备查）

①《北京博爱医院手卫生依从性督查表》每月30日之前。

②《导管监测日常记录（护士报表）》每月4日之前。

10.需要提供的纸质资料：

①医院感染本科室活动记录（至少每季度1次）

②多重耐药菌《接触隔离》记录本。

③各项细菌培养（空气、物体表面、医务人员的手、消毒液等）监测结果。 ④《消毒液、灭菌剂浓度自测记录》

⑤《紫外线监测记录》

⑥《医疗废物收集与处置记录》

5

范文四：医技科室院感质控考核标准

院感质控考核标准(100分)

医技、门诊保健科室:

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 环境卫生学监测 >90% 每月或每季度监测 12 重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当月 合格率 1次(随机抽查)、 不合格数除以本月(季)监测数总和合格率,90%不

遇特殊情况随时监测 得分

手卫生管理 1、备有洗手用品，肥皂保持干燥 每月随机检查 3 1、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0;1

2、执行洗手指征，保持手的洁净 3 2、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0.1

3、工作中禁止佩戴手链与戒指 3 3、佩戴手链与戒指酌情扣分

4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用 3 4、无快速手消毒剂不得分，未正确使用扣0.1 消毒隔离制度执 1、做好环境日常清洁工作:无浮沉碎屑 每月随机检查 5 1、执行不好不得分，有遗漏扣0.1 行情况 2、注意开窗通风，保持室内空气清新，遇传染病可 4 2、不开窗通风扣0.1，遇传染病不消毒扣0?1

用紫外线空气消毒 4 3、末按规定消毒扣0.1，末做终末消毒扣0.1

3、工作区域按医院规定消毒

职业防护 1、熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴 随机抽查 4 1、执行不好不得分

露及时处理并上报 4

2、科室必须配备足够的防护用品 5 2、科室配备防护用品不足酌情扣分

3、工作人员要有正确防护意识与做法 3、防护意识与做法不当酌情扣分 无菌技术操作 1、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺 随机抽查 4 1、抽查1人次不合格扣0.1

2、无菌物品使用、存放符合要求 3 2、执行不好酌情扣分

1

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

合理使用 1、严格执行抗生素分级使用相关规定 每月随机检查 5 1、未执行抗生素分级使用规定不得分

抗生素 2、坚持询证医学根据化验结果合理使用抗生素 3 2、不做检查使用抗生素酌情扣分

医疗废 1、严格执行医疗废物各项管理制度 每月查一次与随机 2 1、执行制度不严格不得分。

物管理 2、符合工作流程和操作规范 相结合 2 2、未按工作流程和操作规范做不得分。

3、严格分类，无泄漏 2 3、分类不严、有泄漏不得分。

4、包装物符合要求 2 4、包装物不符不得分。

5、需要预处理的要做预处理 2 5、需做预处理的未做不得分。 科室院感学习与 1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工 随机检查 5 1、执行不好不得分，有细微疏漏扣0(1，

管理 作符合山西省《医院感染管理质量考核标准》和本 有中度缺陷扣0(2

院《质量管理考核细则》要求，制定本科室的管理

制度与预防措施

2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问 5 2、不活动不得分，记录不全酌情扣分

题

3、每月至少学习院感有关知识内容1次，对新进科 3 3、末学习、不培训不得分，记录不全扣0(1，考

人员进行相关培训 核科室

4、积极参加院内组织的院感知识讲座和考试 6 人员对学习内容不熟悉酌情扣分。

4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分

接受检查 各级检查达标 随机检查 12 根据各级检查存在问题酌情扣分

2

范文五：院感管理存在问题

科室医院感染治疗自查存在的问题、分析及改进措施 1. 医护人员对控制医院感染从自我做起认识不足。医护人员直接 或间接的要与病人、 病原微生物接触, 很大程度上成为医院感染 的重要环节,由于对医院环境的适应、工作的琐碎与忙碌,尤其 是抢救病人时更容易淡化或忽略医院感染管理所要求的诊间洗 手、规范洗手、垃圾分类、消毒隔离、自我防护等。

2. 医护人员对控制医院感染必须落实在诊疗活动中的认识不足, 控制医院感染是通过诊疗活动的各个环节实现的, 不太重视诊疗 病人前后手的卫生、 操作过程中的无菌技术、 使用后的医用垃圾 的即时、规范处理等

3. 医务人员对控制感染是对病人负责的认识不足。主要精力用在 研究病人的诊疗方案和操作技术, 忽视了按医院感染管理规范指 导临床诊疗工作,如病人出现感染时,凭经验使用抗生素,忽视 了在使用抗生素前进行细菌学检验,选择敏感抗生素。

改进措施

1. 完善医院感染管理控制体系

2. 开展医院感染知识的全员培训,提高医院感染的基本知识和 技能

3. 加强医院感染监测

4. 加强抗菌药物合理应用

5. 对一次性使用无菌医疗用品加强管理

6. 加快新方法新技术在医院感染中的应用

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