生活不止眼前的狗血
范文一：患者自理能力评估表
患者自理能力评估表
科别: 床号: 姓名: 年龄: 诊断: 入院日期:
评估日期 分值 项目 内容
可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物) 10
需要部分帮助(某个步骤需要一定帮助) 5 进食
需极大帮助或完全依赖他人 0
准备好洗澡水后，可自己独立完成 5 洗澡 在洗澡过程中，需要他人帮助 0
洗脸、刷牙、梳头、刮脸可自己独立完成 5 修饰 洗脸、刷牙、梳头、刮脸需他人帮助 0
穿脱衣、穿脱鞋袜、系扣子、拉拉链、系鞋带独立完成 10
需部分帮助(能自己穿脱，但需他人系扣子、鞋带等) 5 穿衣
需极大帮助或完全依赖他人 0
可控制大便 10 大便偶尔失控 5 控制 完全失控 0
可控制小便 10 小便 偶尔失控 5 控制 完全失控 0
可独立完成(包括擦净、整理衣裤、冲水) 10
需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整衣裤) 5 如厕
需极大帮助或依赖他人 0
可独立完成 15
需大部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖) 10 床椅
移动 需极大帮助(较大程度依赖他人搀扶和帮助) 5
完全依赖他人 0
可独立在平地上行走45米 15
需部分帮助(需他人搀扶或用拐杖、助行器等用具) 10 平地
行走 需极大帮助(较大程度他人搀扶或轮椅上平地自行移动 5
完全依赖他人 0
可独立在平地上行走45米 10 上下 需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶或用拐杖等) 5 楼梯 需极大帮助或完全依赖他人 0
分数合计: 护士签名:
重度依赖:?40分 完全不能自理，全部需要他人照护
中度依赖:59---41分 部分不能自理，大部分需要他人照护
轻度依赖:60---99分 极少部分不能自理，部分需要他人照护
无需依赖:100分 完全能自理，无需他人照护
范文二：患者自理能力评估表(修改)
宜宾市第三人民医院
患者自理能力评估（Barthel 指数评定量表）
科室： 床号： 姓 名： 入院/转入时间： 年 月 日
根据总分确定，自理能力分级：
Barthel 指数评定细则：
1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。 4、穿衣 包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分： 需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制 10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。 6、小便控制 10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。 7、如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m ；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）； 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
范文三：患者自理能力评估表
2011
患者生活自理能力评估表
护士对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯等日常活动的独立程度进行评估，以确定患者的自理能力。
项 目 正 常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 进食 使用餐0分-独1分-需要将食3分-需要协助5分-完全需具将饭菜送立完成 物送至床边完将食物切碎、要喂食完成 入口腔、完成成 搅碎后完成
咀嚼、吞咽等
步骤
个人卫生 0分-独1分-能独立地3分-在他人协5分-完全依修饰、洗澡 立完成 洗头、梳头、助下完成 赖他人帮助
洗脸、刷牙、完成
剃须等，洗澡
需要协助
穿衣 穿脱衣0分-独1分-送至床3分-在部分协5分-在完全服 立完成 边，在指导下助下完成 协助下完成
自行穿脱
入厕及排泄 0分-入3分-能表达排6分-经常失10分-完全失
厕、小便意愿，在搀禁，在协助下禁，在床上排
便、大便扶下如厕 床边排便 便
独立完
成
移动 站立、0分-独3分-借助较小6分-在搀扶下10分-卧床不转移、行走、立完成 外力或助行器完成站立、转起，床上运动上下楼梯 完成 移、行走、上在协助下进
下楼梯 行 判断评分参考值:0-5分 生活自理能力正常
6-15分 生活自理能力轻度依赖
16-26分 生活自理能力中度依赖
27分或以上 生活自理能力重度依赖
2011
范文四：住院患者自理能力评估表
邢台市中医院
住院患者自理能力评估表
科室: 床号: 姓名: 年龄: 性别: 住院号: 中医诊断: 西医诊断: 入院日期:
评估日期及得分 项目 评估内容 分值
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 5 洗澡 在冼澡过程中需他人帮助 0
可自己独立完成 5 修饰 需他人帮助 0
可独立进食 10 进食 需部分帮助 5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管 0
可独立完成 10 穿衣 需部分帮助 5
需极大帮助或完全依赖他人 0
可独立完成 10
如厕 需部分帮助 5
需极大帮助或完全依赖他人 0
可控制大便 10 控制偶尔失控，或需要他人提示 5 大便 完全失控 0
可控制小便 10 控制偶尔失控，或需要他人提示 5 小便 完全失控，或留置导尿管 0
可独立上下楼梯 10 上下需部分帮助 5 楼梯 需极大帮助或完全依赖他人 0
可独立完成 15
床椅需部分帮助 10
转移 需极大帮助 5
完全依赖他人 0
可独立在平地上行走 15
需部分帮助 10 平地
行走 需极大帮助 5
完全依赖他人 0
评估总分
护士签名
病人或家属签字
备注:总分为61,100分，为轻度依赖，入院评1次;总分为41,60分为中度依赖，每周评1次;总分?40分为重度依赖， 每周评2次。患者自理能力发生变化时随时评估。护士长应在首次评估后签字。
?进食:用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽 等过程。?修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 ?穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 ?如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
护士长签名: 护理部2016年12月第1次修订
范文五：[专题]患者自理能力评估表
患者自理能力评估表
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 诊断: 病案号:
程度等级
评估项目 判断评分
正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖
? 正常0分 使用餐具将饭菜需要协助，如切? 进食 送入口、咀嚼、独立完成 完全需要帮助 — 碎、搅拌食物等 ?中度依赖3分 吞咽等 ?重度依赖5分
?正常0分 能独立洗头、在协助下和适?轻度依赖1分 梳头、洗脸、个人卫生 修饰、洗澡 独立完成 当的时间内，能完全需要帮助 ?中度依赖3分 刷牙、剃须等;完成部分修饰 ?重度依赖7分 洗澡需要协助
?正常0分
需要协助，在适? 穿上衣、穿裤子穿衣 独立完成 当的时间内，能完全需要帮助 ?中度依赖3分 — 等 完成部分穿衣 ?重度依赖5分
?正常0分 经常失禁，在很偶尔失禁，但?轻度依赖1分 入厕及排入厕、小便、大多提示和协助完全失禁，完全独立完成 基本上能入厕?中度依赖5分 泄 便等 下尚能入厕或需要帮助 或使用便器 ?重度依赖10分 使用便盆
借助较小的外?正常0分 借助较大的外力或辅助装置?轻度依赖1分 站立、移行、行力才能完成站卧床不起，移动移动 独立完成 能完成站立、?中度依赖5分 走、上下楼梯 立、转移、行走，完全需要帮助 转移、行走、?重度依赖10分 不能上下楼梯 上下楼梯等
判断评分参考值 判断等级
? 正常 0-3分 生活自理能力正常 ?轻度依赖 4-9分 生活自理能力轻度依赖 ?中度依赖 10-18分 生活自理能力中度依赖 ?重度依赖 19分或以上 生活自理能力重度依赖
评分总和 评估结论
