段姐007
范文一：颅内血肿的护理
颅内血肿的护理
一、外伤性颅内血肿
外伤性颅内血肿(intracranial hematoma)形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内血肿(intracranial homatoma)等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。以下分类说明其临床特点。
硬脑膜外血肿
（一）、病因
与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml以上，幕下达lOml时，即有可能引起，绝大多数属急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，血肿最常发生于颞区(图19-4)。
（二）、临床表现
1．外伤史 颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨x线摄片发现骨折线跨过横窦硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍
血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至
1～2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期(1ucid interval)”；②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3．瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤(primary injury of oculomotor nerve)，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。
4．锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。
5．生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。
（三）、实验室检查
CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。
硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。
(一)急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma)
（一）、病因
急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面(图19-5左)。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。
（二）、临床表现
由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1—3天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。
（三）、实验室检查
CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于确诊。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。
（二）慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)
（一）、病因
可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血肿可发生于一侧或双侧．大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜(图19-5右)。血肿增大缓慢，一般在2—3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原刚，起临床病象。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化。
（二）、临床表现
1．慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。
2．血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
3．脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。
（三）、实验室检查
CT检查：如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊；少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。
脑内血肿
（一）、病因
有两种类型：1、浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；
2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。
（二）、临床表现
临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。
（三）、实验室检查
CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊，同时可见血肿周围的低密度水肿区。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。
脑室内出血与血肿
（一）、病因
外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿。
（二）、临床表现
病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使章识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。（三）、实验室检查
CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。
迟发性外伤性颅内血肿
（一）、病因
迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。
（二）、临床表现和实验室检查
临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。
二、护理措施
（一）、观察要点：
1、颅内压的观察：颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1．76kPa(180 mmH2O)时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高(收缩压升高)，在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
2、意识观察：意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激(如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等)后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射(吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等)的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。
3、瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。
4、肢体运动的观察。一个肢体(上肢或下肢)的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。
5、生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢、搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快；心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，争取最佳的效果。
脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应(反映脑干激活系统的活跃程度)、肢体运动反应(反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力)、意识(反映大脑网状系统的功能)。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其份地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。
（二）、具体措施
1、一般护理
（1）、呼吸道管理
脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受能力极差，一旦二氧化碳蓄积，脑血管扩张，可使脑血容量剧增。而危重病人常伴有呼吸道不畅或肺部炎症，因缺氧而导致颅内压增高，加重病情。故保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。
1．及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等，是预防肺炎及肺 ○
不张的重要措施。应定期吸除，并要求彻底，如呼吸道有“呼噜”痰鸣时则需设法吸除。吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开或插管处深入气管内吸引。颅前窝骨折病人避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入颅内。吸痰时动作轻柔，防止黏膜损伤。对有严重颅内压增高者，吸痰时更应注意勿使呛咳过剧而增加颅内压力。 当病人仍有咳嗽反射时，也可适当予以刺激使之咳嗽，有利于排痰。
2．病人采取侧卧或侧俯卧位，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸○
而引起吸入性肺炎。一般每2h翻身1次，翻身时叩击背部使痰松动，有利痰液的排出。
3. 舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管以○
改善呼吸道的通气情况。
4. 周围性气道梗阻者，应避免分秘物逆流入气管，及时清除鼻咽部黏液及 ○
血性液体，放置通气管或气管切开，有助于解除呼吸道梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能、改善缺氧、增加血液氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压。
5．中枢性呼吸障碍者，应行气管内插管辅助呼吸，给予呼吸兴奋剂，快速 ○
静脉滴注脱水剂，并须紧急手术，解除中枢压迫始能改善呼吸。
（2）、营养管理
在神经外科危重症患者中营养管理对于其生存是至关重要的。神经外科颅脑血肿病人常因意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态时，对能量的需要有所增加，使肌肉蛋白的分解代谢加速，多数病人在伤后数日内即有尿氮、肌酸、磷、钾等排出量增多，如果外源营养及能量有欠缺，机体往往进入负氮平 衡状态。
日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，为了对抗脑水肿反应，每日人量一般控制在2 500ml，其中含盐液体不超过500ml，除伴有消化道出血者外，神经外科患者一般多可经口或鼻饲供给必要的营养物，如混合奶(每800ml牛奶中加入水150ml，葡萄糖200g，蛋黄100g，氯化钠5g，氯化钾2g，乳酸钙1g，酵母10g，维生素B1100mg，维生素C 500mg，鱼肝油少许)，但应注意适量缓给，使病人逐渐适应高热量、高蛋白管喂，否则易引起腹泻。此外，也可经胃肠道灌注要素饮食，每100g粉剂中含葡萄糖21.8g，氨基酸18.8g，脂肪4.4g及适量的电解质、维生素及微量元素等。
颅内血肿危重症患者发生应激性溃疡消化道出血者，长期不能经胃肠道摄人
营养时，则需实施胃肠外营养。接受胃肠外营养的患者需要持续进行对代谢并发症的监测，这些并发症一旦发生对病人十分有害，如血糖变化、钠、镁和磷酸盐紊乱。高血糖是多种形式的脑缺血性损害的恶化剂，而一旦脑血管贮备能力下 降后患者对低血糖将也无法耐受。其次，低血糖、低血钠和低血磷都可以引发癫痫或导致NICU患者发生潜在的致命的并发症。其中低血钠会促进脑水肿发生(正如高血钠可引起给水过度一样)，另外，与导管相关的脓毒血症也是致命的。
（3）、体位护理
体位护理是神经外科护理的重要环节，颅内血肿患者的体位不当可引起ICP增高，呼吸不畅，造成脑缺氧。
1．一般体位 近年来通过临床监护发现头位升高>30°时，ICP相应升高； ○
头位抬高<30°时，icp下降；当头位低于10°、高于30°或颈部扭曲时都会引起icp增高，这是因颅内静脉回流受阻所致。而患者头部抬高15°～30°，其头、颈、胸在同一斜面时，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，改善脑循环代谢，>
2．休克体位 颅内血肿伴有休克患者应取中凹位(下肢与躯干各抬高罩 ○
0°～30°)，或平卧，以利回心血量增加，改善脑血流。
3．○昏迷体位 昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸，昏迷伴有舌后坠者向前轻托下颌角，纠正舌后坠，将病人头转向一侧，后仰，以确保呼吸道通畅。
（4）、躁动的护理
躁动不安是颅脑血肿病人伤后早期常见的临床表现。引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；呼吸道不畅所致的缺氧；尿潴留引起的膀胱过度充盈；大便于结引起的强烈排便反射；呕吐物或大小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。当病人突然由安静转入躁动，或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有伤情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高，加重消耗能量。可加床栏以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射需要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。
（5）、皮肤的护理
皮肤护理的重点是防治褥疮。神经外科颅内血肿病人中，昏迷、截瘫和大小便失禁者，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生褥疮。预防褥疮的要点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。要求每2h翻身1次(应用海绵褥时可酌情延长间隔时间)。翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮 肤。对于易发生褥疮的部位，如骶尾部、髂后上嵴、股骨大粗隆、踝部、足跟部、肩胛部、耳壳和头皮等处，更应注意保护，避免长时间受压。可在这些部位垫以棉圈或海绵垫等，以减轻压力，头部还可枕以气袋(即热水袋充气)。床单保持平整干燥，大小便浸湿后，随时更换。每周至少擦澡或洗澡1次。增强营养及提高周身抵抗力也极为重要。
（6）、排尿异常的护理
1. 未发生尿失禁的病人，工作人员应随时注意病员的膀胱是否充盈，特别○
是使用利尿剂和脱水剂的患者。
2已发生尿失禁和尿潴留的病人应注意以下几点。 ○
A．应及时给与导尿，导尿时应注意无菌操作并酌情保留导尿管。
B．对留置导尿管的病人，每周更换导尿管一次，保持引流的通畅，定时倾倒尿液，防止尿管扭曲受压。
C. 保持尿道口的清洁，每日用消毒液棉球擦洗1—2次。女病人可用0.02％高锰酸钾液或新洁尔灭酊。男病人也可用新洁尔灭酊。
D．尿液混浊，有结晶时。应进行膀胱冲洗。
③详细记录尿量。
4注意观察药物对肾功能的损害作用，○有无尿少、尿液混浊和血尿现象的发生。
5对未发生昏迷的病人，应鼓励病人多饮水以避免尿路感染的发生。 ○
（7）、大便失禁的护理
A．在病人臀下垫吸水性强的棉浆纸或小布棉垫并及时清除排泄物。B. 保护肛门周围皮肤，用软的卫生纸擦净后，应用毛巾沾温而无刺激的硷性液或温水擦洗，随后涂些保护性润滑药物。C．如病人下有鼻饲管，应注意注入食物的温度、速度及注入的食物应干净、无污染，并于最后注入适量温水。
对大便失禁的病人，均应密切注意大便的质和量，特别是有无血液混入或柏油样便的发生。
2、心理护理
（1）、帮助病人树立重建健康的决心和信心：①护士应以病员亲属的心情安慰和理解病人。②让病员了解病情及康复原理和方法。③不断向病人介绍患者身边已恢复健康的实例。
（2）、消除悲伤，建立稳定的心理状态：①健康从形态机能来讲，即有生命的价值，又有社会的价值。健康是动态的辩证的，护士应通过以上关系，帮助病人树立正确的健康观。②允许病员表达悲伤。③让病人对疾病有一定的了解，对未来可能出现的问题有一定的思想准备。
（3）、关心病员家属，消除其紧张情绪，使其协助工作人员做好病员的工作，建立稳定的心理状态，使患者配合各项治疗和护理。
（三）、治疗护理
颅内血肿的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是采取止血、脱水、抗水肿、抗感染、神经营养治疗，加强监护。手术治疗的方法有颅内血肿清除术、去骨瓣减压术。
1、术后早期护理：
术后的护理较术前的护理一样要加强病情观察，有以下两点要特别注意。
（1）、颅内血肿清除术或减压术后损伤血管堵塞作用的解除和血栓从损伤血管内驱出导致迟发血肿。若发现及时，再次手术迅速，预后较好。因此应特别强 调开颅减压术后的观察，若术后病人意识和神经系统表现并无明显的改善，或一度改善后又逐渐恶化，均应考虑有迟发血肿形成的可能。应及时与医生合作处理采取相应的诊治措施。
1密切观察（2）、颅内引流管的护理：术后，一般常规放置硬膜外引流管。○
2详细观察引流液的量、颜色及引流速度；○3适时控制引流液的引流是否通畅；○
流速。
2、康复与锻炼
颅内血肿病残主要表现在运动障碍、感觉障碍、语言障碍、意识障碍、智力
障碍5大类。目前康复护理手段较多，包括物理疗法、运动疗法、作业疗法、音乐疗法、语言训练，以及中医、针灸和中西医结合等治疗方法，使患者的生存质量大大提高。对去皮层生存者采用悦耳和刺耳的声音刺激病人，针刺病人太阳、人中、印堂、听宫、涌泉等穴位，定时进行关节被动活动和肌肉按摩，用红、绿光照，刺激眼球活动，脊髓持续电刺激，高压氧以及脑细胞营养药物(如胞二磷胆碱、脑复新、脑活素)等综合治疗方法，使部分“植物人”得以不同程度康复。采用溴隐亭、美多巴等单胺递质受体活化剂及促进脑细胞代谢功能的药物，中药促醒汤等，辅以高压氧，定时亲人呼唤(用录音带录下患者最亲密的人的语言，如呼唤患者姓名，讲述往事等，定时戴耳机听，刺激病人)使迁延性昏迷者清醒。目前肢体功能的康复护理建立在早期康复和系统康复上，使病人恢复生活能力，减少继发性障碍，重返家庭和社会。康复训练内容包括：保持正确姿势；被动或主动肌力功能训练；坐、跪、立、步行中的平衡训练；关节活动训练；肌肉松弛训练；复合动作及日常生活活动训练。失语症的康复训练是较艰巨且耗时颇长的工作，要求最好在早期训练并坚持3个月以上的系统训练。在训练过程中，进行集中强化训练，并在社会环境中建立有效的交往能力，使患者的发音功能尽快恢复。训练内容包括：心理支持、言语肌功能训练、言语刺激训练，同时辅以疏通微循环和营养神经的药物，头部磁疗针刺及高压静电等物理疗法。
（四）、并发症护理
1、肺感染的预防和护理
（1）、每日定时为病人翻身拍背，定时更换体位。可以是左侧卧位2、4、6点，右侧卧位1、3、5点。
（2）、有鼻饲的病员，为预防反流和吸入，鼻饲后应取右侧卧位。
（3）、呼吸音带有痰鸣，应及时给与吸痰，吸痰时应按无菌操作法进行。
（4）、给与雾化吸入和有效的口腔护理。
（5）、保持病室相应的湿度，在无合并心肾疾患的前提下，保证病员每日足够水和液体的摄入量。
（6）、如病员意识清楚，应鼓励其深呼吸和咳嗽。
2、合并上消化道出血的护理
消化道出血临床可表现为呕血、脉快。出血量大时，血压下降，意识障碍加深。
（1）、严密观察出血情况：注意记录出血时间和出血量。消化道出血主要表现为呕血和便血，呕血多在一周内出现，便血多在一周后出现。
（2）、出血发生后。应立即给与禁食、可下鼻饲管，通过胃管行胃内冲洗和治疗．每2小时抽洗一次胃内溶液，以观察出血情况并根据医嘱给与适当的止血药物。
（3）、注意观察病员大便的质和量及有无柏油样便。
（4）、密切观察病员血压、脉搏的变化和全身状况。
（5）、遵医嘱准确的给与各种止血药物、输血和配合抢救。
3、急性心功能不全的预防和护理
由于病员昏迷和心血管中枢调节障碍，加之抢救过程中大量的静脉给与抗菌素，扩血管药和扩容药物，极易发生心脏功能异常以及肺水肿和心律紊乱。
（1）、密切注意输入液体的量和速度，特别是患有心、肺、肾疾患的病人，点滴速度宜慢不宜快。
（2）、严密观察有无呼吸困难、气促、咳嗽、泡沫血性痰的发生及血压的变
化。
（3）、对有上述症状者，立即通知医生，氧气经20～30％酒精湿化后加压吸入，并遵医嘱及时给与各种抢救药物，以避免心衰的发生。
（4）、对有心衰的患者应给与心电监护。
参考文献：
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2、外伤性颅内血肿病人的观察及护理. 范玲妹. 护理学杂志，1998.13（2）.90
3、外伤性迟发型颅内血肿的临床特点与护理. 颜晓敏. 中华护理杂志，2001.36
（5）.338
4、危重症护理学，人民军医出版社，王志红、周兰妹主编
5、中华护理全书，江西科学技术出版社，林菊英，金乔主编
6、ICU护士必读，湖南科学技术出版社，蒋冬梅，唐春炫主编
7、脑卒中诊治、护理与康复，天津科技翻译出版公司， 任树生，王鹏主编
8、外科学（第五版），人民卫生出版社，裘法祖主编
范文二：[doc格式] 颅内血肿清除术的巡回护理要点
颅内血肿清除术的巡回护理要点
4982中国误诊学杂志2008年7月第8卷第2O期ChinJMisdiagn,Jul2008Vol8No.20
颅内血肿清除术的巡回护理要点
周瑾
【主题词】血肿/外科学;手术室护理
【中图分类号】R651.12【文献标识码】B【文章编号】1009—6647(2008)20—4982一O1
颅内血肿是颅脑损伤后严重的继发性改变,血肿形成后,(3)配合麻醉医师进行麻醉诱导,全麻插管完成后,行留置
可引起颅内压增高而导致脑疝.早期及时处理,可在很大程度导尿.
上改善预后.按血肿的来源和部位可分为硬膜外血肿,硬膜下(4)按手术需要摆好患者体位,常用体位有仰卧位,俯卧
血肿及脑内血肿临床表现为患者颅内压增高及血肿压迫所致位.?仰卧位时应注意:患者平躺于铺有海绵垫的手术床上,头
的局灶性症状,体征,如偏瘫,精神失常,记忆力减退等.手术治部垫头圈及头托支持,躯干部抬高3O.,胭窝处垫海绵垫,呈屈曲
疗清除血肿是基本治疗方法.护理体会如下.状.体位姿势由”一”型改变为”w”型,符合患者生理弯曲.?俯
卧位时应注意:可采取轻度头高足低位,因为颈部和颅内静脉
临床贫料无静脉瓣,颅内静脉压水平高低主要依据头部与右心房之间的
本组男7例,女4例,年龄最大62岁,最小18岁.其中跌伤高度
,以及基础静脉压水平.因此,当开颅时头部过高可造成静
或砸伤5例,车祸6例.术前经cT检查,血肿部位明确,均行开脉负压
;当静脉破裂时可形成气栓;头部过低可造成手术失血
颅血肿清除术,经过及时手术治疗和护理,除1例死亡外,其余增加
.故一般采取轻度头高足低位.保持腹部悬空,以利于腹式
患者均康复出院.呼吸
.两上肢伸直固定在患者腰部两侧,用中单固定,节约空
2术前准备间,更利于医生护士操作.膝部分别垫小矩形垫,踝下垫脾垫,
2.1患者准备术前访视患者,了解患者病情:急诊手术术前可保持其功能位.体位固定后由术者安置头颅固定器,可通过
准备是否完善,患者有无失血性贫血,电解质失衡,是否合并其手术床的调节器,变换体位角度,使手术野暴露充分.同时应眼
他外伤等.神志清醒,病情稳定的患者可择期手术,应认真向患,部涂眼膏,保护眼角膜.
者讲解手术麻醉情况及注意事项,消除其恐惧心理,做好心理(5)准确记录手术护理记录单,及时提供手术所需用品.开
潍各颅前有时需要降低颅内压,静脉输入2O%甘露醇,注意输液速
2.2物品准备除手术常规准备外,另备脑外科特器,骨蜡度及血压变化,
避免药液外渗.术中注意观察病情变化,以及静
明胶海棉,脑棉片,脑外特殊电钻,铣刀,双极电凝,头皮夹,脑脉输液,尿量监测,监督无菌操作.
外引流管等(6)关腔前后清点用物,术毕协助麻醉医师防止患者躁动,
2.3药物准备平衡液,2O甘露醇,庆大霉素,金霉素软膏,等生命体征平稳后协助医师送患者回病房:清醒的患者可配
i肾上腺素,血液等.合,昏迷的患者多不配合,可用约束带约束.术后及时回访.
3术中巡回护理要点
(1)患者人手术室后,核对患者姓名,住院号等,检查有无
假牙,饰物等.清醒者可直接进入手术室,昏迷或不配合者要求
医师一同进入.
(2)建立静脉输液通路,选用2O号套管针静脉留置,输液部
位最好选用脚踝处,不影响手术操作.
作者单位:湖北省郧县人民医院手术室442500
4体会
颅脑外科手术专业性强,手术用物特殊,在手术配合上需
要有较强的专科知识,巡回护士术前要准备好各种可能需要的
器械,术中要密切观察手术进行程度及患者病情变化及时处理
或向相关医师汇报,确保术中患者的安全.
【参考文献】
[1]刘琴仙,周南开.微创颅内血肿清除术的护理[J].重庆医学,2004
33(4):638—639.
收稿日期:2007—12—25;修回日期:2008—05—15责任编辑;靳新东
宫颈环扎术5例的护理
张燕,郭梅,罗琴
【主题词】环扎术,宫颈/护理
【中图分类号1R737.330.5【文献标识码】B
现将我科近2a来收治的宫颈环扎术5例的护理体会总结
如下.
作者单位:南京大学医学院附属鼓楼医院210008
【文章编号11009—6647(2008)20—4982—02
1临床资料
1.1一般资料本组年龄27,38(32?1)岁,手术距结婚年数
2,14a,平均7a.其中初次妊娠l例,多次妊娠4例.经妇科检
查,B超检查,证实为宫颈机能不全.手术孕周为13,2O周,住
院天数为9,13(10?1)d.
范文三：急性颅内血肿清除术的巡回护理要点
作者:付金萍，杨 燕
作者单位:336000，宜春市职业技术学院
【摘要】 总结急性颅内血肿清除术的巡回护理要点，包括术前各类物品的准备、病人的准备和术中护理要点，强调应做到规范化配合，严格查对制度，以确保手术顺利完成。
【关键词】 颅内血肿;巡回护理;手术室
颅内血肿是脑外科常见的急症之一，其病情危急、来势凶猛，需要及时抢救，以达到最大限度地挽救生命和降低伤残及病死率，这就需要手术室工作人员要反应迅速、动作敏捷，主动积极配合术者及麻醉师工作，确保手术顺利完成。现现将巡回护理要点总结如下。
1 巡回护理要点
1
1.1 术前物品准备
1.1.1 手术间的准备 选择较大手术间，室温调至23 ?,26 ?，湿度50%,60%。手术显微镜、单、双极电凝器放置相应位置，准备好头架或头圈，中心吸引器准备2个，检查是否通畅。
1.1.2 特殊物品的准备 气管切开包1套,人工硬脑膜、颅骨连接片、止血纱布、明胶海绵、骨蜡、脑棉片、显微镜保护套、动脉临时阻断夹、动脉瘤夹、各种体位垫等。
1.1.3 术中用药准备 复方氯化钠溶液、生理盐水、20%甘露醇、呋塞米、地塞米松及抢救药品,如肾上腺素、多巴胺等。
1.2 病人的准备
1.2.1 保护病人 病人剃好光头后，巡回护士用推车将病人推到手术间，搬至手术台上时，采取四人搬运法，三人分别负责搬肩、腰、臀、膝，一人负责搬头，四人齐用力，成一直线将病人搬至手术台上，应保护好头部与颈部，防止头颈扭曲。用约束带固定好病人，防止躁动而坠床，必要时
2
守候在床旁。手术床上的布单必须平整干燥，防止压疮。
1.2.2 建立静脉通道 快速建立2条静脉通道，以保证手术快速补充液体、血液、麻醉药等，一般选择大隐静脉，采用18号,20号3D公司生产的静脉留置针穿刺。对于静脉难找者，采用序贯法浅静脉留置术[1]，提高了穿刺成功率;对于穿刺极困难者则尽快采用中心静脉留置术。
1.2.3 保持呼吸道通畅 应及时清除口、咽喉、鼻腔分泌物，协助麻醉师或医生行气管插管或气管切开，以确保有效通气，保持呼吸道通畅。
1.2.4 摆放手术体位 平卧位时，注意头部稍高，应高于心脏平面，颈部不扭曲以免气管受压[2]。手术床上的布单必须平整干燥，防止压疮。
1.2.5 其他 将红霉素眼膏涂于睑缘上，再用剪好的3L黏贴手术巾，将眼裂完全遮盖，平整地贴于眼部皮肤即可[3]。耳朵内放置干棉球，防止消毒液流入耳内引起灼伤。
1.3 术中护理 ?随时调节灯光,保持视野清淅,使用显微镜时,提醒旁边的人勿碰撞显微镜,以免影响医生的操
3
作。保持吸引器的通畅。?手术开始前，巡回与洗手护士仔细清点器械、针、脑棉的数目，详细记录于护理记录单，术中增加的要及时记录，关颅腔前，必须两人清点准确无误方可关闭，缝合完毕，再清点1次并由巡回护士认真记录。?密切观察病人的生命体征变化,发现异常及时报告,以便采取有效处理措施。了解手术方案，对术中潜在的意外做到心中有数，保证静脉输液通畅。?手术结束后，协助医生包扎好伤口，引流管固定好。巡回护士与麻醉师共同送病人到病房，并将术后注意事项、液体入量、输血情况认真告诉病房值班护士。
2 小结
急性颅内血肿的病人病情重、变化快，医护人员必须争分夺秒积极地抢救。因此，要求手术室护士在最短时间内备齐所需物品，熟悉和掌握手术的方法、程序和步骤，做到规范化的配合，严格查对制度，严格执行执行无菌操作规程，确保手术顺利完成，以达到挽救生命，提高病人生命质量。
【参考文献】
[1] 徐利平，陈小萍.序贯法浅静脉留置术在失血性休克病人抢救中的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(03):41.
4
[2] 赵淑妹.手术室护理人员手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2000:229.
[3] 张焕君.眼保护膜的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(02):40.
5
范文四：颅内血肿的临床护理措施_15941
颅内血肿的临床护理措施
【摘要】 目的 探讨颅内血肿的临床介入护理措施。方法 采取合理有效的护理。保持呼吸道通畅。应用抗生素，预防感染。保持引流管通畅，预防并发症发生。结果 经治疗与护理治愈22例,其中生活能够自理者20例,部分自理者2例,均无颅内感染及其他并发症发生;死亡2例,治愈率92%。结论 有效地护理措施能够降低并发症的发生，对患者的康复有重要作用。 【关键词】 颅内血肿 护理措施
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10,和重型颅脑损伤的40,,50,。
CT引导颅内血肿抽吸引流术是通过经皮穿刺对颅内血肿进行抽吸引流，降低颅内压力及血肿对神经中枢的压迫，降低颅内血肿的并发症及死亡率。
1 临床资料
1.1一般资料 本组24例颅内血肿患者，经治疗后治愈22例,其中生活能够自理者20例,部分自理者2例,均无颅内感染及其他并发症发生;死亡2例,治愈率92%。现将临床护理措施报告如下。
1.2临床表现
1.2.1头痛、恶心、呕吐头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。
1.2.2意识障碍进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍(清醒一昏迷)。原发性脑损伤略重时，则常能见到典型的“中间清醒期”(昏迷一清醒一再昏迷)。若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重(浅昏迷一深昏迷)，或一度稍有好转以后又很快恶化(昏迷好转一昏迷)。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。
1.2.3瞳孔改变颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孔散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。
1.2.4生命体征变化血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。
1.2.5神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出
现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。
1.3辅助检查
1.3.1头部X线检查注意观察有无骨折线通过脑膜中动脉和静脉窦沟，一般可以帮助早期诊断。
1.3.2CT扫描不仅可以直接显示血肿大小和部位，还可以了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早应用于疑有颅内血肿患者的检查。硬脑膜外血肿CT、表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影;急性或亚急性硬脑膜下血肿CT表现为脑表面新月形高密度、混杂密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压;脑内血肿表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。
2 护理
2.1术前护理
备皮。针对烦躁、焦虑、紧张、恐惧心理进行心理护理，耐心解释治疗的目的、方法及注意事项做抗生素及碘过敏试验。术日晨禁食。
2.2术中处理及护理
协助患者摆好体位。心理护理，减轻紧张情绪。密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。协助接引流袋，并将其固定好。 2.3术后处理及护理
患者卧床休息。密切观察病情变化，详细记录患者的意识状态、瞳孔大小、体温、血压、脉搏、呼吸，及时发现各种异常现象，并及时报告医生。保持呼吸道通畅。应用抗生素，预防感染。保持引流管通畅。观察引流液的颜色和量，如有浑浊者应及时送检。如引流量增多，应做记录并及时处理。保持导管周围皮肤及敷料干燥，及时消毒皮肤并更换纱布。防导管滑脱，换引流袋时动作应轻柔，避免用力牵拉导管。换敷料时察看缝线是否牢固。
2.4.并发症的防治及护理
2.4.1再出血:
原因:损伤;出血未停止，手术过早;患者的凝血功能障碍;血管病变;术中操作时负压过大，冲洗过度;患者血压过高。
预防:严格掌握手术指征;病情允许时应在6小时左右手术;限制抽吸负压，以等量交换代替抽吸，每次抽吸液不超过5m1。
处理:小量新鲜出血者，采用加有血管收缩剂的冰生理盐水冲洗，若出血减少或停止，可继续观察;中等量出血者，采用加有血管收缩剂的生理盐水冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理，逐步提高血管收缩剂浓度，直至达高浓度肾上腺素溶液(肾上腺素0.5,lmg+生理盐水5m1)，若出血减少或停止可继续观察;大量出血者应积极准备外科手术。
2.4.2颅内积气:
原因:抽吸过多、长时间低位引流、过度负压吸引以及进入冲洗过程。预防:防止抽吸过多和长时间低位引流。处理:小量积气可密切观察，无需特殊处理;大量积气引起颅内高压及明显中线移位和脑受压时，嘱患者平卧，在CT引导下，在颅内积气最高点钻空穿刺抽气、引流。
2.4.3低颅压:
原因:抽吸过多，长时间过度低位引流;大量脑脊液流失。防治:防止抽吸过多和长时间低位引流;密切观察颅压变化;适时调整引流袋位置。
2.4.4脑脊液漏:
原因:脑脊液循环未完全恢复通畅时拔针，颅压过高引起伤不愈;未缝合的穿刺口与蛛网膜下隙交通，颅压尚未恢复正常。防治:缓期拔管;加固缝合伤口;骨蜡封闭颅骨钻孔后缝合皮肤。
参 考 文 献
[1]黄琼霞，何莉衍.脑出血病人的临床观察与护理[J].中国医药导报,2006,33(3):120. [2]刘卫琴，刘雪玲.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血36例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(6):150-151.
[3]吴秀珍.高血压颅内血肿微创术后107例引流的护理[J].安庆医学,2007,28(2):23. [4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003,8.900.
范文五：颅内血肿清除术的护理
颅内血肿清除术的护理
李俊美
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后,造成颅内压增高,脑组织受压而引起相应的临床症状,称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%:50%。 一、症状体征
,一,、硬脑膜外血肿 临床表现
1,外伤史 颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟,或后枕部受伤,有软组织肿胀、皮下淤血,颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦,皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。
2,意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响,因此,意识障碍的类型可有三种:?当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”,?如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍,?少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前,已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现,此时已足以提示脑疝发生。
3,瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激,患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随着动眼神经和中脑受压,该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤,其瞳孔散大在受伤当时已出现,无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大,有间接对光反应存在。 4,锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。
5,生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝,然后合并枕骨大孔疝,故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生,额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,可表现为一旦有了意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。
,二,、硬脑膜下血肿
硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者,常呈多发性或与别种血肿合并发生。
(1)急性硬脑膜下血肿 临床表现 由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在,故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快,则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1:3天内进行性加重,单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻,血肿形成速度较慢,则可有意识好转期存在,其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现,属于亚急性型,此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿,其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似,有中间清醒期,唯因其为桥静脉出血,中间清醒期可较长。 (2)慢性硬膜下血肿 临床表现
a,慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。
b,血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。 c,脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人,不论有无头部外伤史,如有上述临床表现时,应想到本病可能。
,三,、脑内血肿
临床表现以进行性意识障碍加重为主,与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响,由凹陷骨折所致者,可能有中间清醒期。 ,四,、脑室内出血与血肿
病情常较复杂严重,除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外,脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水,引起急性颅内压增高,使意识障碍更加严重,脑室受血液刺激可引起高热等反应,一般缺乏局灶症状或体征。
,五,、迟发性外伤性颅内血肿
迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血 肿,此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制可能是外伤当时血管受损,但尚未 全层破裂,因而CT检查未见出血,伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产 物释放以及脑血管痉挛等因素,使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血,形成迟发性 血肿。 临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后,出现进行性意识障碍加重等颅内压增 高的表现,确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内,而6小时内的发生率较高,14小时后较少。
二、治疗方案
需要涉及的问题很多,重点是处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现和处理,以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外,主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗,预防并发症,以避免对脑组织和机体的进一步危害。
(一)急诊处理要求
1,轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时, (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化, (3)颅骨X线摄片,必要时作头颅CT检查, (4)对症处理, (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
2,中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时,有意识障碍者须住院, (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化, (3)颅骨X线摄片,头部CT检查, (4)对症处理, (5)有病情变化时,头部CT复查,作好随时手术的准备工作。 3,重型(?级) (1)须住院或在重症监护病房, (2)观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化, (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测, (4)积极处理离热、躁动。癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压, (5)注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅, (6)有手术指征者尽早手术,已有脑疝时,先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注,立即手。
,二,昏迷病人的护理与治疗
长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症,保持内外环境的稳定,使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响,则相当一部分患者可望争取较好的预后。
1,呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物,呕吐时将头转向一侧以免误吸,深昏迷者须抬起下颌,或将咽通气管放入口咽腔,以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者,宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者,应及早用呼吸机辅助呼吸,依靠血气分析监测,调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道分泌物,保持吸入空气的湿度和温度,注意消毒隔离与无菌操作,以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施,是防治呼吸道感染的关键。 2,头位与体位 头部升高15?有利于脑部静脉回流,对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮,必须坚持采用定时翻身等方法,不断变更身体与床褥接触的部位,以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。
3,营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能,使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营,如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等,以维护需要,待肠蠕动恢复后,即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径,通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养,超过1个月以上的肠道内营养,可考虑行胃造痿术,以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳,配制成4,18kl/ral(1kcal/m1)井另加各种维生裹和微量元衰以外,也可用商品制剂,通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质,含各种维生素和微量元素,配制成4,18kJ/ml。总热量和蛋白质,成人每日约8400kj(2000kcal)和10g氮的供应即可,有高热、感染、肌张力增高或癫痫时,须酌情增加。定时测量体重和肌丰满度,监测氮平衡、血浆自蛋白、血糖、电解质等生化指标,以及淋巴细胞计数等免疫学测试,以便及时调整热量和各种营养成分的供应。
4,尿潴留 长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法,如在膀眈尚未过分膨胀时,用热敷、按摩来促使排尿,必须导尿时,严格执行无菌操作,选择优质硅胶带囊导尿管,并尽早拔除导尿管,留置时间不宜超过3—5天,经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者,可考虑行耻骨上膀胱造瘘术,以减轻泌尿系感染。 5,促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高,并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害,病情稳定后如仍未清醒,可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗,对一部分伤员的苏醒可有帮助。
,三,脑水肿的治疗
1,脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤,有头痛、呕吐等颅内压增高表现,腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离,CT发现脑挫裂伤合并脑水肿,以及手术治疗前后。常用的药物为甘露、呋塞米(速尿)及清蛋白等。用法有:?20%甘露醇按每次0,5:1g/kg(成人每次250m1)静脉快速滴注,于15—30分钟内滴完,依病情轻重每6、8或12小时重复一次,?20%甘露醇与呋塞米联合应用,可增强疗效,成人量前者用125—250ml,每8:12小时一次,后者用20一60mg,静脉或肌肉注射,每8—12小时一次,两者可同时或交替使用,血清蛋白与呋塞米联合应用,可保持正常血容量,不引起血液浓缩,成人用量前者10g/d,静脉滴入,后者用20—60mg,静脉或肌肉注射,每8一12小时一次,?甘油,很少引起电解质紊乱,成人刚R量1—2e/(kg/d),分1—4次,静脉滴注量10%甘油溶液500ml/d,5小时内输完。 遇急性颅内压增高已有脑疝症象时,必须立即用20%甘露醇250m1静脉推注,同时用呋塞米40mg静脉注射。在应用脱水疗法过程中,须适当补充液体与电解质,维持正常尿量,维持良好的周围循环和脑灌注压,并随时监测血电解质、红血球压积容积、酸碱平衡及肾功能等。应用甘露醇时,可能出现血尿,并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。
2,激素 皮质激素用于重型脑损伤,其防治脑水肿作用不甚确定,如若使用,以尽早短期使用为宜。用法有:?地塞米松 成人量5mg肌注,6小时一次,或20mg/d静脉滴注,一般用药3天,?ACTH 成人量25~50U/d,静脉滴注,一般用药3天。用药期间可能发生消化道出血或加重感染,宜同时应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素。 3,过度换气 适用于重度脑损伤早期,已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后,借助呼吸机作控制性过度换气,使血CO2分压降低,促使脑血管适度收缩,从面降低了颅内压。CO2分压宜维持在4,00—4,67kPa(30:35mmHg)之间[正常为4,67:6,00kPa(35:45mmHg)],不应低于3,33kPa(25mmHg),持续时间不宜超过24小时,以免引起脑缺血。 4,其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。
,四,手术治疗
颅内血肿的手术指征:?意识障碍程度逐渐加深,?颅内压的监测压力在1,7kPa(270mmH20)以上,并呈进行性升高表现,?有局灶性脑损害体征,?尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上者>40m1,幕下者10m]),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>lcm)、脑室或脑池受压明显者,?在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致
小脑幕切迹疝。手术指征应放宽,硬脑膜外血肿因不易吸收,也应放宽手术指。 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为:?意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现,?CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压,?在脱水等治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术,以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象,更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压,超过3小时者,将产生严重后果。 常用的手术方式有:
1,开颅血肿清除术 术前已经CT检查血肿部位明确者,可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿,骨瓣应大于血肿范围,以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血,止血有困难时,可向颅中凹底寻找棘孔,用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿,在打开硬脑膜后,可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出,由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿,所以清除血肿后,也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。对脑内血肿,因多合并脑挫裂伤与脑水肿,穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后,以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。 2,去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时,作大骨瓣开颅术,敞开硬膜并去骨瓣减压,同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织,作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者,可考虑行两侧去骨瓣减压术。 3,钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征,因条件限制术前未能作CT检查,或就诊时脑疝已十分明显,已无时间作CT检查,钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始,或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择,多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部(翼点)钻孔,如未发现血肿或疑其他部位还有血肿,则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折,如钻透颅骨后即见血凝块,为硬脑膜外血肿,如未见血肿则稍扩大骨孔,以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿,作脑穿刺或脑室穿刺,寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血,在大多数情况下,须敞开硬脑膜并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。
4,脑室引流术 脑室内出血或血肿如合并脑室扩大,应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时,可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流,如主要为血凝块时,则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。
5,钻孔引流术 对慢性硬脑膜下血肿,主要采取颅骨钻孔,切开硬脑膜到达血肿腔,置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术,血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48—72小时。病人取头低卧位,并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注,以促使原受压脑组织膨起复位,消除死腔
三、护理
1、术前准备及护理
,1,心理护理针对患者及家属对疾病的认识程度和期望,有针对地交流向其介绍术前各种检查及准备,手术必要性,本式的优点及效果,消除病人恐惧心理,进行耐心细致护理,取
得信任和配合,以利于手术进行和术后的护理工作。
,2,密切观察生命体征的变化,有效地控制血压。
,3,准确及时完成各项检查及术前准备、剃头、导尿、备血、静脉通路。 2、术中观察及护理
观察病人意识状态及生命体征的变化,及时发现再出血或脑疝及颅内压升高症状,如有呕吐、可给予卧位头偏向一侧及时清除口腔分泌物,防止窒息,对于烦躁不安者,可给予镇静剂。 3、术后护理
,1,生命体征观察
1,吸氧,心电监护,每30min测血压脉搏、呼吸,血压控制在,109:150,/,71:90,mmHg,防止血压过低引起脑血流量灌注不足,而加重脑缺氧、脑水肿。
2,意识和瞳孔监测,每1h观察意识瞳孔变化并记录,若发现病人瞳孔变化,意识障碍加深,应及时报告医生并协助处理。
3,检测体温变化:分析发热原因脑出血易发生中枢性高热,药物降温效果差,需采用冰帽、冰毯等物理降温,以降低脑细胞代谢,减少耗氧,保护脑组织。
(2)体位与病室管理
术后患者宜取平卧位,头部抬高15:30度,并保持头偏向一侧防止误吸,肢体保持功能位置,病室温度18:23度,湿度50:60,保持病室安静整洁,每日用消毒剂拖地面、擦试桌椅,限制探陪人员。
(3)微创引流护理
1,妥善固定导管,头部制动,防止患者拉扯引流管,必要时可用约束带,翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱。
2,每日更换引流管,引流袋,冲洗时注意无菌操作防止逆行感染。
3,单纯性血肿引流应采用低位引流,引流袋应低于穿刺部位20:30cm,以防返流,若血肿破入脑室则引流管最高点高于穿刺点5:15cm,以免大量脑脊液沿引流管外流。
4,防止管腔阻塞,每日行颅内冲洗,2:3次如有不畅应检查,是否扭曲、受压或血凝阻塞,若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸,应用尿激酶2:4万u,肝素1250u注入血肿管内,夹管4h,使药液充分发挥作用,再放开,开放引流期间,手由上至下轻轻挤压引流管。
5,观察引流液的量,性质、颜色,并准确记录,术后引流液颜色一般为淡红色,如有新鲜血液流出要考虑再出血,如血量减少突然出现无色液体应考虑脑脊液可能,应立即报告医生并协助处理。CT示血肿基本清除后,2:8天即可拔管,拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖,以防感染。
(4)预防并发症发生
1)加强皮肤护理,防止压疮。由于肢体功能障碍使肢体长期受压,如护理不当,极易产生压疮,需经常更换体位,每2:4h翻身一次,保持皮肤清洁,局部用50酒精或红花油按摩,可采用气垫床或气圈防止体重重力压迫。
2)加强口腔护理,每日用口灵进行口腔护理2次/分,口唇干燥给予唇油涂唇。
3).防止泌尿道感染,每日用消灵进行会阴护理2次。
(5)康复指导
1,术后24h开始行肢体功能锻炼,量由少至多,由被动到主动,术后1:2周意识清醒,生命体征平稳者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练,下床锻炼时由人搀扶以防跌伤,活动以不疲劳为度。
2,语言康复,可配合实物或图像进行。采取语言、手势相结合由单词发音到词组或句
子反复刺激,鼓励病人开口讲话。
3,指导多食含纤维素丰富的食物,不易过饱,勿食辛辣刺激性食物、戒烟酒等。 (6)体会
颅内血肿微创清除术是治疗颅内血肿的一种行之有效的方法,脑出血的预后与多种因素有关,是医生、护士、病人及家属综合作用的结果。任何一种并发症都会加重病情,充分的术前准备,完整的治疗方案,严密细致的观察与护理,早期康复训练,增加康复信心是降低死亡率、致残率,提高完全治愈率的重要保证。
2013年11月
