急性胰腺炎的CT影像学评价

范文一：急性胰腺炎的CT影像学评价

急性胰腺炎的 CT 影像学评价

文章来源:医学影像学杂志 2004年第 14卷第 4期

【摘要】 CT 增强扫描可评价胰腺坏死及受损伤程度 , 并有助于急性胰腺炎炎症进程分期 , 检出胰腺的坏死和局部并发症。 CT 严重性指数与胰腺炎病人局部并发症和死亡率的评价密切相关。

【关键词】急性胰腺炎 ; 体层摄影术 ,X 线计算机

中图分类号 :R576 ;R814. 42 文献标识码 :A 文章编号 :1006 - 9011(2004) 04 - 0323 - 03

在急腹症病人中 , 急性胰腺炎是一种常见病。然而以往的检查中 , 主要查通过临床体征、实验室检查和其它无创伤性影像学检查。到目前为止的大多数临床和实验室检查的参数都是用来评价胰腺炎的系统性影响 , 并仅是试图间接推断胰腺炎的存在和胰腺受损害程度。近 10 年来的研究表明 ,CT 用于急性胰腺炎的诊断和分期 , 较大地改善了该病的临床处置 , 本文对近年来的研究进展进行综述。

1 X 线、超声和 MRI 评价

常规腹部 X 线和钡餐检查 , 对诊断胰腺炎及其并发症偶有帮助 , 但不能用于对疾病严重性的早期评价。胸、腹 X 线片两者或单独与肾功能检查 (血肌酐 ) 结合 [1~3 ] , 有助于对胰腺炎重症程度的预测。

超声对有无胆囊或总胆管内结石有帮助 , 然而对急性胰腺炎早期作用有限。在重症胰腺炎可检测到一个弥漫肿大和低回声的胰腺持续存在 , 伴有实质内水肿 , 并有胰腺外积液 [4 ,5 ] (小网膜囊 , 胰前间隙 ) 。

高场强的磁共振成像技术 , 快速梯度回波呼吸门控技术和脂肪抑制技术的快速发展 , 使得 MRI 成为对急性胰腺炎病人的评估和分期的一种卓越的、替代性的和非侵入性检查方法。它特别适用于对对比剂过敏和肾功能不全的病人。 MRI 是一种可用于对急性胰腺炎进行分期 , 或对 CT 上不明确的异常 , 作出更明确的定性的辅助手段。

2 CT 评价

我们所知 , 对比剂强化 CT 是第一个可用于预测和定量胰腺实质的损伤 , 因此 , 它已成为不可缺少的完整的新的分类系统的一部分。初期的研究 [6~8 ]基于 CT 平扫或较慢速度注入对比剂 , 层厚为 8~10mm ,并描述了 CT 在评估急性胰腺炎和并发症上可能的用途。 Balthazar 等 [9 ]1985 年发表的研究中将胰腺炎严重性分为 5 个不同的级别 , 从 A 到 E 。试图找出 CT 分级与临床随访所见发病率及死亡率的关系。他发现大部分严重的胰腺炎病人在初次 CT 检查时有一处或多处积液表现 (D 和 E 级 ) 。 D 和 E 级其发病率为 54 % ,其死亡率为 14 %。其它 A 、 B 、 C 组病人无 1 例死亡 , 发病率 4 %。此结果与近期的其它临床研究相近 [10 ,11 ] 。该 CT 分级易于操作、快速 , 无须注入对比剂 , 并能用于确认个别病人所在亚组 (如 D 级或 E 级 ) 的死亡率或高的发病率。主要缺点是不能够可靠地显示胰腺的坏死以及进一步明确在病人有腹膜后积液的并发症时的危险。在初期研究中 [12 ] ,Balthazar 观察到半数病人 (占 54 %) 胰腺周围积液可自发性吸收 , 另一半 (46 %) 积液持续存在机化、变大或感染而发展为脓肿或假性囊肿。

对早期分类系统的主要改革是在引入快速增强动态扫描技术之后。芬兰和德国的研究表明在静脉团注对比剂时胰腺实质的 CT 值可用以作为判断胰腺坏死的指标。在病人患轻微的间质性胰腺炎时 , 有一个完整的毛细血管网和血管扩张 , 因此表现为胰腺的均匀性增强。增强体积的减少或不增强 , 表明血流减少和与胰腺局部缺血或坏死有关。 Beger 等研究了关于胰腺坏死 CT 所见和外科手术验证的相关性。在发现胰腺坏死的范围方面 CT 准确率为 87 % , 敏感性为 100 %。但在手术所见为小面积的胰腺坏死时 , 敏感性仅为 50 %。 CT 扫描无假阳性 , 因此其特异性为 100 %[13 ,14 ] 。这一结果随后为 Bradley 等 [15 ]所证实 , 并强调 CT 发现胰

腺坏死对预后的重要性。公认的 CT 诊断胰腺坏死的标准明确为 , 在作静脉团注对比剂时胰腺实质局灶性或弥漫性不强化区。胰腺坏死范围则进一步定量为 < 30="" %="" ,30="" %~50="" %和=""> 50 %。 Balthazar 等 [16 ]一组病例中 , 证实了胰腺坏死与住院时间并发症的发生率和死亡之间的相关性。当病人无胰腺坏死时 , 没有死亡病例 , 并发症仅为 6 %。当病人 CT 扫描时有坏死证据时死亡率为 23 % , 并发症发病率为 82 %。而且证实坏死范围极为重要。当胰腺坏死范围小于 30 %时无死亡 , 并发症发生率为 48 % ,当坏死范围为 30 %~50 %或 > 50 %时 , 并发症发病率为 75 %~100 %;死亡率为 11 %~25 %。胰腺坏死范围大于 30 %的 , 其联合的并发症发生率为 94 % , 死亡率为 29 % ,之后其他研究也证实了这些发现 [15 ,16 ] 。

专家公认胰腺坏死的发生和范围是疾病严重性的最重要的指标 , 并强调了在没有胰腺坏死的急性胰腺炎病人中也会有系统性和局部的并发症。 Balthazar 等 [16 ] 1990 年的一组病例中 , 具有正常强化胰腺的病人无一死亡 , 尽管没有胰腺坏死 , 仍有占 22 %的 CT 分级为 D 、 E 的病人出现并发症。因此结合最初的分级系统与胰腺坏死的程度 , 制定了一个简单的、评分系统 [16 ] 。

3 CT 严重性指数

CT 严重性指数是试图在急性胰腺炎病例中 , 改进 CT 的早期预测值 [17 ,18 ] 。具有 A - E 级胰腺炎的病人设计为 0~4个点 ; 坏死区在 30 %以下的 , 加 2 个点 ; 坏死区在 30 %~50 % , 加 4 个点 ; 坏死区在 50 %以上的加 6 个点。例如 ,CT D级病人设计为 3 个点数 , 如果胰腺坏死范围大于 50 %再加 6个点 , 总的评分指数为 9。当病人按照 CT 严重性指数分组的时候 , 其死亡的发生率持续增加 , 使其在统计学上有明显的相关性。当病人严重性指数为 0~1 时 , 表示死亡率为 0 ,而且没有并发症。当严重性指数为 2 时 , 死亡率为 0 ,并发症发生率 40 %。作为对比 , 严重性指数为 7~10 时 , 死亡率为 17 % ,并发症发生率为 92 %。

4 CT 强化值和假象

CT 评价胰腺实质损害的存在与范围的精确性有赖于若干因素 , 但其中最重要的是研究的质量。特别当病人有严重的胰腺炎时静脉给予对比剂是基本的 , 它能使胰腺显影 , 而且能将腺体与邻近的积液和胰周炎性组织予以区分。应用螺旋 CT 或多排探测器 CT 快速采集连续图像并以低于 5mm 的层厚行薄层扫描 , 可以获得早期门静脉相 (以 3ml/ s 的注射速率 ,150ml 总量 , 注射后 60~70s) 。 Balthazar 等还应用单相模式 , 从膈顶向下扫描复盖全腹部直到盆腔。因为没有强化前的图像 , 发现胰腺实质损害只能依赖胰腺强化的均匀性。胰腺强化前 CT 值为 40~50Hu ,静脉注射造影后 , 整个正常胰腺的 CT 值上升为 100~150Hu ,它取决于团注的量、注射速度和图像采集的时间。当强化不足或轻微强化 , 胰腺的部分或全部强化后上升的 CT 值低于 30Hu , 表明血流减少 (缺血 ) , 并与胰腺坏死有关。因此应当将下述若干因素和潜在假象考虑在内。

首先 , 在一个健康人具有脂肪浸润的胰腺 , 当行对比剂团注时 , 其胰腺的强化值可呈实质性的减少。另外 , 当病人有间质性胰腺炎时 , 由于胰腺水肿 , 也可出现强化不足。更何况在个别健康病人中 , 胰腺头、体、尾强化后的 CT 值可有轻微的差别 , 除非在胰腺结构内确认有局部或弥漫性改变 , 这些病例是不能诊断胰腺坏死的 , 在最初的 CT 研究中假定胰腺缺血表现为研值减低区 , 不管是否可逆的或定义不明确的现象 , 都须做深一步研究。另外在急性胰腺炎病人有时见到的小的胰腺内积液不要与小的胰腺坏死混淆。两者的区分是困难的有时甚至是不可能的 , 除非与从前的或随访的 CT 片进行对比。

第二 , 现已确定 , 在临床症状出现 24~48h 内 , 即可发生胰腺坏死 , 在最初的 12h 的 CT 检查中仅能有可疑的征象发现 , 胰腺 CT 值有轻微的不均匀的减低 (缺血 ) , 但胰腺轮廓正常。在发病岁 2~3 天后 , 当胰腺坏死进一步发展 , 组织液化区更为明确和容易辩认。因此发病 3 天后的 CT 检查才能对坏死性胰腺炎以及区分正常变异或可疑的缺血区与胰腺坏死作出更准确的描述。这一现象对少数报告中所说的迟发性坏死或胰腺坏死区在随访 CT 扫描时扩大是可靠

的。当临床诊断胰腺炎有疑问时 , 最初的 CT 检查用于证实临床的怀疑 , 或帮助发现其他一些与急性胰腺炎类似的急腹症。但如果是为了分期 , 更可靠诊断结果是在急性胰腺炎发作后 48~72h 作 CT 团注增强扫描时才能获得。

第三 , 活性胰腺酶的外渗 , 造成腹膜后脂肪坏死 , 它在有或无胰腺实质坏死的病人很常见。腹膜后的化学损伤 , 导致多发性脂肪坏死 , 可以影响渗出的吸收并易于造成继发性细菌感染。这一现象也许解释了在那些虽然没有胰腺坏死 , 但有胰腺周围渗出的病人会有 22 %的局限性并发症的发病率。对于腹膜后脂肪坏死 ,CT 既不能做出可靠的诊断 , 也不能帮助准确地定量。因此 Balthazar 认为在临床实践中 , 所有胰周不均匀的改变都应当认为是脂肪坏死 , 除外有证据予以排除。在 CT 随访中脂肪组织坏死表现为局部的不均匀改变。

这些斑片状的脂肪坏死区不能排除是感染。

5 CT 与评分系统的关系

急性胰腺炎早期 CT 发现与预后征象的相互关系有着很大的变量。病人 CT 为 A 或 B 级表现为 RansQn 较重征象的 0~5 个。而 CT D 或 E 级的病人在 48h 内可能有 1~8 个较重的征象。 Balthazar 等最初的研究中 , 所有具有 5 个以上 Ranson 预后较重征象的病人其 CT 分级均为 E[19 ] 。病人其 CT 分级为 E 和 5 个以上 Ranson 预后征象的 , 其死亡率也高。近期对连续的 100 例胰腺炎病人进行分析 , 以比较 Ranson 分析标准与 Balthazar CT 标准在发现严重的胰腺炎上的有效性。认为 CT 评价结果由于其更高的敏感性与特异性 , 从而是更好的预后指标。最近还发表了一篇相似的关于 Balthazar CT 严重性与简化急性生理评分在预测急性胰腺炎结局方面的比较研究 [20 ] 。两者在鉴定病人严重性结局的简便性上是相似的 , 但 Balthazar 评分和 CT 严重性指数在予测病人的较好的结局方面要优于简化急性生理评分。最近有人对 APACHE Ⅱ评分系统与 CT 严重性指数的关系作了研究。在 80 例间质性胰腺炎病人中的 22 例 , 其 APACHE Ⅱ评分 > 8 (CT 严重性指数 0~4) 。作为比较 , 在 23 例坏死性胰腺炎病人中 , 有 13 例 > 8(CT严重性指数 5~10) 。由于其敏感性和特异性分别为 56 %和 72 % , 因而可以判断 APACHE Ⅱ评分不能用于实际鉴别间质性与坏死性胰腺炎。当然 , 当 APACHE Ⅱ评分高时 , 与病人需要特别监护还是密切相关的。

选用 CT 强化扫描检查 , 可以帮助对急性胰腺炎炎症进程作出分期 , 检出胰腺的坏死和局部并发症。 CT 检查对所有胰腺坏死早期检出率的为 90 % ,坏死 4 天后 CT 敏感性为 100 %。

范文二：急性胰腺炎影像学检查的临床价值

急性胰腺炎影像学检查的临床价值

中国危重病急救医学2007年8月第19卷第8期ChinCritCareMed,Augus!!0l:!!:

急性胰腺炎影像学检查的临床价值张荣江

【关键词】胰腺炎,急性;影像学检查;临床应用急性胰腺炎(AP)发病机制复杂,既有胰腺本身的病变,又有胰周其他器官的病理改变.CT,磁共振成像(MRI), B超等影像技术不但能展示胰腺本身的形态及坏死,出血,还能显示胰周渗液, 假性囊肿,蜂窝织炎,脓肿等并发症.由于螺旋CT(ScT)扫描速度快,避免了呼吸运动造成的伪影和胃肠道气体的影响等,其图像清晰,已成为判断AP及其并发症十分有价值的工具,目前被公认是诊断胰腺病变的金标准..

1AP进行CT检查的优势

CT平扫能发现胰腺肿大,密度减低,轮廓不清及胰周渗液等,但对部分胰腺坏死,水肿程度鉴别困难.而选择胰实质期及门静脉期进行CT增强扫描可使胰腺实质增强程度最高,胰腺一病灶增强差值最大,胰周动,静脉显示也最佳,不仅有利于发现胰实质内坏死灶,水肿区, 且对判断胰周血管受累状况也有利. 增强检查时正常胰腺实质明显强化,从而衬托出没有强化的坏死区,有利

于急性出血坏死型胰腺炎(AHNP)的诊断.坏死区因其细小的血管受到严重破坏出现断裂,阻塞,造影剂不能到达该病理区,在胰腺实质期,门静脉期均无增强.当AHNP出现小范围坏死而临床无体征时,增强扫描可以显示平扫无法显示的低密度影,及时为临床提供信息以便早期治疗..需要注意的是,AHNP的临床体征与CT影像诊断之间存在差异,故对AHNP的CT动态随访复查很重要,它能动态观察AHNP的发展变化,为临床提供信息..

2AP进行SCT扫描的表现

根据病变所处的不同阶段,AP可有不同的CT表现.但最基本的表现为胰腺肿胀,渗出,坏死,出血以及伴发胰腺周围器官的改变.在CT平扫图像上表现为胰腺不同程度肿大,胰腺边界不清,胰腺密度不均,似可见略低密度影, 胰周围脂肪间隙模糊,左侧肾前筋膜增厚(彩色插页图1A).在增强扫描图像上更明显,在动脉期,门静脉期,实质期可见胰腺体积增大,轮廓不规则,大片低密度的坏死灶,胰腺周围及其他区域可见不同程度的积液(彩色插页图1B,D)及高密度积血,部分患者可见蜂窝织炎和脓肿的形成.

胰腺坏死可分为胰腺实质坏死和胰腺周围脂肪床坏死,其中胰腺实质的坏

死可分为片状,灶状,弥漫性点状坏死. 总体上而言,坏死灶在CT平扫和增强扫描的图像上呈低密度影,其边界清或欠清,但CT对弥漫性点状坏死和胰腺周围脂肪床坏死显示敏感度差.胰周脂肪坏死主要的CT表现为胰周间隙密度增高,而胰周间隙密度增高可为渗液,脂肪坏死及出血等.CT鉴别渗液和脂肪坏死较困难,因此,CT对胰周脂肪坏死的判断不太可靠,有待于进一步研究. 3AP的MRI检查优势及影像表现随着MRI快速成像序列的发展以及脂肪抑制技术的出现,使得MRI检查大量应用于AP的诊断.MRI对于胰腺周围液体渗出,胰腺出血,胰腺组织坏死的显示尤佳,并且其禁忌证相对少于 CT,同时也能观察到AP早期胰管被破坏的情况(彩色插页图1C)". MRI以横断位检查为主,因为横断位利于显示胰腺全貌,脂肪抑制T1加权像(T1wI)能够比较清楚地显示胰腺的轮廓,大小及形态,表现为胰腺肿大, 其内信号不均(彩色插页图2A),对于胰腺肿大的诊断十分重要;出血显示为高信号,坏死显示为稍低信号或等信号. T2加权像(T2WI)采用快速自旋回波 (TSE)序列加脂肪抑制技术,可以清楚地显示胰周液体渗出情况,表示为胰腺肿大,其内信号不均,于体尾部边缘可见

片状高信号(彩色插页图2B).T2WI 脂肪抑制序列肝实质显示清楚,易于肝内转移灶的检出.磁共振胰胆管成像 (MRcP)还可直观地显示胰胆管的形态学改变.

作者单位:.0o..天津市天和医院MRI是AP的一种有效的检查方

497?

经验交流?

法,对检出AP的并发症敏感性高.无并发症的AP在MRI上胰腺信号多无异常,但胰腺形态多为弥漫性或局限性增大,胰腺边缘模糊不清.MRI不但可以了解胰腺形态,大小及轮廓的改变,对胰周液体渗出十分敏感,还可以通过胰腺内信号变化及增强扫描了解胰腺内有无出血,坏死及其程度,对CT鉴别较困难的渗液和脂肪坏死也很容易区分,有利于AP的分型,使临床治疗更有针对性,对于病因学的诊断也有一定帮助. 总之,影像学检查是诊断AP的主要方法.超声检查为首选无刨性检查,可以了解胰腺大小,胰管扩张,腹腔积液及假性囊肿形成,但常因剧烈腹痛以及胃肠道胀气和功能异常而影响诊断的准确性.逆行性胰胆管造影(ERcP)往往在超声检查提示胰胆管扩张的情况下对胰

胆管腔内病变的诊断和鉴别诊断帮助较大,但为有创性检查,且急性期尤其对重症患者施行难度大.CT扫描能显示胰腺的形态大小,腹水等征象,但有时对识别胰腺坏死及假性囊肿有一定困难,需要注入对比剂检查.MRI为无创性检查,可从任意方向成像,有利于AP的分型,使临床治疗更有针对性,对于病因学的诊断也有一定帮助.

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(收稿日期:2007—05—1O)

(本文编辑:李银平)

肠缺血/再灌注时卡巴胆碱对肠上皮细胞凋亡的影响注;A;

图1

Figure1

ntestina

I/R模型组{B;卡巴胆碱组

两组肠上皮细胞凋亡检测

(TUNEL,X200)

DetectationOfapoptosisOf epithelialcellsintwogroups (TUNEL,X200)

(正文见463页)

注:A;I/R模型组;B:卡巴胆碱组

图2两组肠上皮细胞Rbcaspase一3阳性表达

(免疫组化,X100)

Fiqure2PositiveexpressionOtcaspase一3in

intestinalepithelialcellsintwogroups

(immunohistochemistry.X100) 注:A;I/R模型组;B:卡巴胆碱组

图3两组肠上皮细胞中Bcl一2阳性表达

(免疫组化,X100)

Figure3PositiveexpressionOfBc{-2in

intestinalepithelialcelIsintwogroups

(immunohistochemistry,X100) 急性胰腺炎影像学检查的临床价值

(正文见497页)

注:A:CT平扫;B,D:增强扫描

图1AP的CT扫描影像结果

Figure1CTfindingsofacutepancreatitis

注:A:TlWI;B:T2WI

图2AP的MRI扫描影像结果

Figure2MRIfindingsofacutepancreatitis

范文三：急性胰腺炎的影像学诊断现状

急性胰腺炎的影像学诊断现状

[摘要] 急性胰腺炎是一种严重的急腹症，早期及时明确诊断和发现并发症对选择有效的治疗方案、降低病死率有重要的临床意义。影像技术的迅速发展，彩超、CT和MRI等在临床上的广泛应用，使影像检查在急性胰腺炎的诊断中越来越具有重要的作用。为此，本研究将彩超、CT和MRI诊断急性胰腺炎的特点及价值做一总结。

[关键词] 急性胰腺炎;影像学;诊断

[中图分类号] R814.42[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2012)04(b)-0177-02

急性胰腺炎是一种严重的急腹症，起病急，症状重，并发症多，如诊治不及时，病死率较高，因此，早期及时明确诊断和发现并发症对选择有效的治疗方案、降低病死率具有重要的临床意义。目前，临床上诊断急性胰腺炎主要依靠血尿淀粉酶的检测，但淀粉酶增高的程度与病变的严重程度以及预后判断并非正相关，因此仅依靠临床表现及生化检查来诊断急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎，可能将有约30%的患者被漏诊[1-2]。近年来医学影像学迅速发展，包括彩超、CT、MRI等影像检查，大大提高了临床对急性胰腺炎的早期诊断水平，影像学检查在临床中的应用越来越广泛，目前已成为早期诊断胰腺炎、对胰腺炎程度的判定、临床治疗方法的指导及临床疗效的评估的主要客观依据[3]。

1 彩超诊断急性胰腺炎的特点及价值

超声具有无创、简便迅速、灵活、可重复检查等特点。

急性胰腺炎的超声表现:急性水肿型胰腺炎主要表现为胰腺弥漫性或局限性肿大，内部呈片状低回声，边缘轮廓清晰;急性出血坏死型胰腺炎时，胰腺明显肿大，内部回声不均匀，出现不均匀的低回声和强回声区，胰腺边缘模糊，包膜连续性中断，胰周有不同程度的液性暗区，腹水明显。

超声对了解是否胆源性胰腺炎可提供更有价值的信息，了解胆道梗阻情况，探查胆管及胰管内有无结石及异物[4]。对于胰周积液、假性囊肿等情况还可以在超声引导下进行诊断性穿刺或引流。

超声可以多切面、大范围的全腹扫查，不仅能观察胰腺本身的病变情况，还可以了解周围组织器官以及整个腹腔的情况，对病变的程度、病变对周围脏器的侵犯范围及腹腔积液的情况了解更全面[5]。超声较CT、MRI或其他影像学检查费用低，无辐射，可以重复动态观察胰腺炎的演变过程，从而指导临床选择合理的治疗方案，还可见评价临床疗效。因此，可以将超声作为检查与复查的首选。但超声对于肥胖或者腹腔胀气的患者，胰腺往往显示欠清，有报告约30%的胰腺炎患者超声显示不满意[6]。

超声造影是应用含微气泡的超声造影剂，经外周静脉注入，超声波使其发生振动爆破，从而产生散射回声信号，使供血区显影。造影剂可以增强胰腺异常区域和正常实质的对比，准确地检查出胰腺坏死灶，提高了超声检查的敏感性。胰腺的超声造影可以清楚地显示胰腺感兴趣区的血供及血流灌注情况，对病变的定性诊断有很好的应用价值。有报道，超声造影与CT相比可以作为评价急性胰腺炎的首选影像方法[7]。

2 CT诊断急性胰腺炎的特点及价值

随着现代CT分辨率的提高，CT不受肠道内气体或患者肥胖的影响，对胰腺及周围组织有很好的显示及分辨能力。

急性单纯水肿型胰腺炎的CT表现为胰腺弥漫性或局灶性肿大;密度可正常或轻度减低，密度均匀或不均匀;轮廓模糊;肾前筋膜增厚，部分可见胰周积液。增强扫描时，胰腺呈均匀强化(表示无坏死区)。

急性出血坏死型胰腺炎CT表现为胰腺弥漫性或局限性肿大;胰腺有不同程度的出血坏死，表现为散在点状、斑片状或大片状低密度灶或在密度减低区夹杂密度增高影;胰腺周围脂肪层消失，胰腺轮廓模糊，肾周包膜增厚。增强扫描时，坏死区不强化或强化减弱，正常胰腺组织强化，因此可以确定胰腺坏死区域及程度，有利于预后的判断及疗效的评估。

CT扫描可以检测病变的CT值，判断病变的性质，结合病史及临床表现，可以分析病变是水肿、蜂窝组织炎、出血还是化脓阶段[8]。CT扫描还可以发现脓肿、假性囊肿等局部并发症及其范围;还可以观察胰腺周围血管，是否有门脉系统的血管闭塞和静脉血栓形成等情况。CT增强扫描在显示胰腺炎早期或小范围坏死、出血方面较CT平扫更敏感和精确。有报道称CT动态增强扫描被认为是检测急性重症胰腺炎的最佳影像学检查方法，是检出胰腺炎时坏死灶的金标准[9]。但增强CT也存在患者对造影剂过敏、造影剂对肾脏的毒性损害、可能会加重胰腺的缺血坏死等局限性[10-11]。

3 MRI诊断急性胰腺炎的特点及价值

磁共振成像(MRI)技术发展迅速，凭借较高的组织分辨力，以及呼吸门控序列扫描，脂肪抑制技术(FS)、磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振灌注成像等技术的应用[12]，大大改善了磁共振对胰腺病变的显示能力。

急性胰腺炎的MRI表现:?轻型胰腺炎时，胰腺呈局限或弥漫性肿大，T1WI上表现为低或稍低信号，T2WI为稍高或高信号，并伴有小叶间隔增厚和胰周信号异常改变。重型胰腺炎表现为胰腺弥漫性肿大，T1WI为等或稍高信号，T2WI呈混杂信号，可见环状低信号，增强时不均匀强化。?胰腺及肾周被膜水肿增厚时T1WI不容易显示，T2WI表现为线样或窄带状高信号。胰周及腹腔积液时T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。

有研究报道，MRI显示胰腺形态轻微改变较CT敏感，对胰周炎性渗出的变化更为敏感。CT增强扫描和MRI均可显示胰腺坏死，但区分坏死部分与坏死周围的积液，MRI较增强CT更敏感[13]。T1WI上坏死部分表现为低信号，T2WI上呈低信号，周围积液则呈高信号，注射对比剂后无强化。磁共振对出血的显示也优于CT，当有出血时，顺磁性物质高铁血红蛋白，使T1时间缩短，在T1WI上出血则表现为高信号。

MRI具有无放射性、无造影剂过敏等优点，孕妇、造影剂过敏者及伴肾功能不全的患者均可进行MRI检查。然而，MRI检查更贵，时间较长，这使得在病情特别重的患者及常规使用中受限[13]。

磁共振胰胆管显影(MRCP)是一种新的影像检查手段，在显示主胰管病变上与ERCP相一致，还可以清楚显示梗阻胰管远端的病变情况及与胰管不相通的假性囊肿，与MRI联合可全面了解胰腺实质及胰腺周围组织器官的病变情况，是一种安全而敏感的检查方法。

4 其他影像学检查在诊治急性胰腺炎中的应用

逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜治疗急性胆源性胰腺炎能显著减少患者的腹痛时间，降低并发症的发生率，缩短住院时间，另外它还具有创伤小，操作简单等优点，能有效地降低胆胰管压力，改变胰腺病变，为择期外科手术治疗创造时机[14]。另外，超声内镜、多层螺旋CT灌注成像技术、血管造影及动脉栓塞治疗术等影像技术对急性胰腺炎的临床诊断及治疗具有重要作用[15-16]。

综上所述，彩超、CT及MRI在诊断急性胰腺炎上各有优缺点，因此，有时需要联合检查，相互弥补不足。随着影像技术的迅速发展，影像检查方法越来越多，影像学检查在急性胰腺炎的诊断及临床治疗中提供了更多、更可靠的依据，在急性胰腺炎临床诊治中的应用越来越广泛。

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范文四：自身免疫性胰腺炎的影像学表现

自身免疫性胰腺炎的影像学表现

【摘要】目的:研究自身免疫性胰腺炎(AIP)的影像学特征。方法:回顾性分析

15例符合2008亚洲诊断标准的AIP患者的CT和MRI影像学资料，总结胰腺及胰腺外的影像

学表现。结果:10例AIP表现为胰腺弥漫性增大，5例AIP表现为胰腺局部肿大。病灶区在

T1WI上信号明显降低，在T2WI上信号轻度升高，15例均见渐进性延迟强化，3例见“鞘膜

征”，9例AIP胆总管胰腺段的狭窄，3例ERCP均示胰管不规则狭窄，2例双肾多发节结影。

结论:AIP具有一定特征性影像学表现;影像检查是诊断AIP的必要手段。

【关键词】自身免疫性胰腺炎; 计算机断层成像; 磁共振成像

radiologic characteristics of extrapancreatic and intrapancreatic lesions was described. Result: CT and MRI showed diffuse swelling of the pancreas in 10 cases and focal enlargement in 5 cases. The swollen pancreas was hypointense on T1WI and

mildly hyperintense on T2WI， 15 paitients appeared enhancement on delayed phase. A capsule-like rim was showed in 3 cases. Narrowing of the intrapancreatic portion

of common bile duct were found in 9 cases， and ERCP showed diffuse and irregular narrowing of the main pancreatic duct in 3 cases. Low density nodular foci in double

kidneys were seen in 2 cases. Conclusion: AIP has certain characteristics of typical imaging feature ，imaging examinations play an important roles in the diagnosis of AIP.

【Key words】 Autoimmune pancreatitis; CT; MRI

First-author’s address: The No.5 People’s Hospital of Liyang， Changzhou

213341， China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.025

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis， AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，

它的发生比较罕见，与自身免疫机制失调有关，AIP激素治疗敏感，治疗后胰腺功能及形态

可明显好转或恢复，由于AIP的临床表现缺乏特征性，极易误诊为胰腺肿瘤而行手术治疗

[1-2]，所以正确诊断非常重要。笔者搜集分析了15例经临床随访或手术证实的AIP的CT

和MR资料，对其影像进行分析，以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析近几年本院收治确诊AIP患者15例的临床及影像资料，15例

患者诊断均符合AIP亚洲诊断标准[3]，其中男11例，女4例，年龄48,83岁，中位年龄

63岁，5例行手术切除，10例经临床、影像诊断为AIP，经激素治疗后胰腺病变明显好转，

主要临床表现为上腹部或腰部不适、疼痛12例，其中腹痛伴有黄疸7例，无痛性黄疸就诊1

例，合并糖尿病5例，所有患者IgG均升高，15例患者接受了三期增强扫描，3例行MRCP

检查，10例保守治疗，1例穿刺活检。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 15例患者均采用Siemens Somatom Emotion 16层CT扫描机。扫描范围:

上起膈顶，下至胰腺钩突以下水平;平扫后行增强扫描。扫描参数:重建层厚3 mm;增强扫

描:肘前静脉团注80,90 mL碘佛醇，流率3.0 mL/s，动脉期(18,25 s)、门脉期(50,

70 s)、延迟期(3,5 min)增强扫描。

1.2.2 MRI检查 MR 采用西门子3.0T，使用相控阵体线圈。扫描序列包括脂肪抑制T1WI、T2WI、MRCP及弥散加权成像(DWI 值50、800 s/mm2)，T1WI、T2WI采用5 mm层厚、1.5 mm层距。MR增强对比剂为(Gd-DTPA)0.2 mL/kg，流率2 mL/s，分别在注药后15,20 s、40,60 s、120,180 s、250,480 s行动脉期、门脉期、平衡期、延迟期扫描。

1.3 图像分析所有影像资料由3名具有经验丰富的影像诊断医师分别进行读片分析，注意观察胰腺内及胰腺外器官异常征象。

2 结果

2.1 影像学表现 CT扫描表现为病变区低密度影5例。MRI平扫显示8例在T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号，增强扫描示，在动、静脉期CT密度和MRI信号较低，平衡期及延迟期呈轻中度逐渐强化，高于同层正常胰腺组织，所有病例均未见钙化和出血。胰腺形态改变胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样”外观者10例，失去了正常胰腺“羽毛状”形态，胰腺局限性肿大者5例[4]。

胰管、胰腺段胆总管改变所有患者主胰管均未显示，其中8例病灶远侧胰管扩张，9例胰腺段胆总管狭窄，管壁增厚，同时管壁显示延迟强化，7例狭窄上段胆管扩张。

胰周假包膜形成CT显示7例胰周见环样包膜，增强后轻度强化，MRI见5例出现假包膜，表现为T1WI等、高信号，T2WI呈低信号。

其他征象肝门部胆管壁增厚3例，增强后延迟强化，韧带、系膜纤维化1例，病灶CT平扫呈等密度，MRI呈T1WI等信号，T2WI等或低信号，增强后延迟强化。2例伴有多发肾脏稍低密度灶，境界尚可，体积增大，胆囊壁增厚。

2.2 AIP病例的影像随访 15例患者中，6例术前诊断为胰腺癌的患者，其中5例患者行手术治疗，术中发现胰腺局限性或弥漫性增大，质地较硬;术后组织病理检查见胰腺内淋巴细胞及浆细胞弥漫浸润，淋巴滤泡形成，组织纤维化。1例患者行胰腺穿刺活检，提示慢性胰腺炎，避免手术切除。2例行超声引导穿刺见淋巴细胞CD4、CD8阳性，诊断AIP，并已完善检查，用肾上腺皮质激素治疗，随访3个月,2年，影像检查胰腺病变有明显好转，CT复查示胰腺体积明显缩小。

3 讨论

3.1 临床表现与病理生理 AIP是一种与自身免疫有关的特殊类型慢性胰腺炎，病理特征为胰导管闭塞，周围可见IgG4免疫标记的淋巴细胞、浆细胞浸润以及间质纤维化。AIP是IgG4相关的系统性硬化性疾病的一种，除胰腺外还可累及胰周等器官，胰腺只是最常见的受累器官之一[5]。

AIP临床表现无特殊性，常因上腹部不适或腹痛、黄疸、乏力消瘦等来医院就诊[6]。实验室检查，总胆红素及直接胆红素升高，约半数以上的患者因胰腺段胆道狭窄出现黄疸;其次为腹痛，多为隐痛。AIP患者也会出现糖尿病和消化不良等内分泌和消化系统表现。

3.2 影像学表现及鉴别诊断近年来，随着影像学快速的发展，医务工作者对AIP的认识也在不断提高，亚洲诊断标准明确了影像学诊断在AIP诊断中的地位。

AIP的形态学改变分为弥漫型和局灶型两种。弥漫型AIP最常见，胰腺弥漫性肿大，腺体饱满，失去正常老年胰腺“羽毛状”形态而呈“腊肠状”，边缘锐利，小叶轮廓消失，胰周少量渗出，无胰周脂肪浸润等[7]。增强CT显示，延迟期胰腺实质强化明显强于动脉期，胰腺周围可有低密度环状线，可能是胰周组织炎症反应所致。病理变化为大量CD4、CD8等淋巴细胞浸润及纤维组织增生，致胰腺肿大、外廓平直，以胰头最明显。所以弥漫型AIP的诊断与胰腺癌的鉴别诊断容易。

局灶型AIP多表现为低密度或等密度肿块，胰头多发，极易误诊为胰腺癌。CT平扫胰腺病灶区呈等密度或略低密度;左T2WI上所有胰腺病变的信号均轻度偏高，在脂脂肪抑制T1WI

上信号弥漫性不均匀降低。动态增强扫描病变区在动脉期的强化不同程度降低，且欠均匀，可能与正常的胰腺组织不同程度地被淋巴细胞及纤维化组织替代，同时发生闭塞性静脉炎有关，但是在门脉期、平衡期及延迟可以呈相对稍高密度，或出现较明显的延迟强化，此时病变区胰腺组织强化一般比较均匀。虽然两者都属特殊类型的慢性胰腺炎，但两者的治疗方法不同，所以对两者的鉴别诊断至关重要[8-11]。

90%的正常胰腺主胰管能在薄层CT图像上显示，但AIP病变区主胰管显影常消失，这主要与胰腺肿大压迫、胰管周围纤维化和炎症有关系。AIP主胰管多表现为节段性或弥漫性狭窄，但与胰腺恶性肿瘤浸润破坏胰管不同，AIP病灶区胰管不会完全闭塞，故远侧段正常胰管扩张程度大多较轻。这是鉴别AIP和胰腺癌较具价值的征象[12]。

AIP患者胰腺周围的淋巴细胞浸润和纤维化，且常包绕胰周血管，引起血管壁炎症和管腔狭窄。呈包壳样结构，类似一个包膜，影像学称为“鞘膜征”。“鞘膜征”是自身免疫性胰腺炎相对特征性的影像学特征，不同于肿瘤时周围血管浸润。

行腹部影像检查时，最常见的胰外受累器管包括胆道、肾脏及胃肠道等。AIP的腹部胰外受侵器官达69.6%以上[13]。胆总管是AIP最常见的受累器官，称IgG4相关硬化性胆管炎。大多位于胰腺段胆总管和肝门部胆管。胆管壁增厚、管腔狭窄和管壁延迟强化，表现类似于胆管癌，但AIP狭窄段胆壁光滑，肝内胆管扩张轻，管周间隙清晰，无门脉浸润，有助于与胆管癌的鉴别。其病理改变与AIP类似，为淋巴细胞浆细胞浸润纤维化所致的断发硬化性胆管炎。是胆总管的管腔受压狭窄的病理基础。影像上多为胆总管壁增厚伴强化，范围长，可伴肝内或多个节段胆管受累，胆总管下段呈“鸟嘴样”狭窄伴肝内外胆管扩张。与胆系来源恶性肿瘤差异明显，所以区分这些特征性的影像学改变具有很重要的临床意义。MRCP可以显示扩张的肝内外胆管伴不同程度的不均匀的狭窄，提供更多的诊断信息。

胰头部的AIP患者中，约5%的有十二指肠乳头黏膜内较多淋巴细胞、浆细胞浸润，以往报道中也曾有类似发现，但影像检查未发现明显异常改变，由于胰腺活检常难以满意获得组织标本，上述发现提示通过ERCP取十二指肠黏膜活检可能对AIP的诊断具有一定的帮助[14]。

肾脏的影像学改变常表现为双肾多发病灶，包括皮质内小类圆形、楔形或不规则病灶及实质内结节或肿块，境界清楚，病灶在T1WI上为等信号，T2WI上为低信号，DWI上呈高信号，增强时轻度强化，皮质激素治疗后病灶缩小或消失[15]。

虽然AIP具有相对典型的影像学表现，但是也应该与其他胰腺疾病相鉴别。同时也应注意两者存在的可能。

3.3 治疗及预后大部分AIP临床表现缺乏特异性，需要与普通的慢性胰腺炎、胰腺癌相鉴别。但它的影像表现具有一定的特征性:“腊肠样”外观、胰周“鞘膜征”，延迟强化、胰管狭窄等胰内外器管改变有助于诊断。多数AIP经过全面的影像检查结合血清学和组织病理学资料可作出诊断。因此提高对AIP影像特征的认识对于该病的正确诊断具有非常重要的意义。参考文献

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(收稿日期:2014-03-03) (本文编辑:王宇)

范文五：自身免疫性胰腺炎的影像学表现

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自身免疫性胰腺炎的影像学表现

作者:赵桂喜虞晓明吕建渊

来源:《中国医学创新》 2014年第 25期

【摘要】目的:研究自身免疫性胰腺炎(AIP )的影像学特征。方法:回顾性分析 15例符合 2008亚洲诊断标准的 AIP 患者的 CT 和 MRI 影像学资料,总结胰腺及胰腺外的影像学表现。结果:10例 AIP 表现为胰腺弥漫性增大, 5例 AIP 表现为胰腺局部肿大。病灶区在 T1WI 上信号明显降低,在 T2WI 上信号轻度升高, 15例均见渐进性延迟强化, 3例见 “ 鞘膜征 ” , 9例 AIP 胆总管胰腺段的狭窄, 3例 ERCP 均示胰管不规则狭窄, 2例双肾多发节结影。结论: AIP 具有一定特征性影像学表现;影像检查是诊断 AIP 的必要手段。

【关键词】自身免疫性胰腺炎; 计算机断层成像; 磁共振成像

【 Abstract 】 Objective: To investigate the radiologic characteristics of autoimmune pancreatitis (AIP ) . Method: The radiological data of 15 AIP patients met the Asia diagnostic criteria of AIP in 2008 were retrospectively reviewed, the radiologic characteristics of extrapancreatic and intrapancreatic lesions was described. Result: CT and MRI showed diffuse swelling of the pancreas in 10 cases and focal enlargement in 5 cases. The swollen pancreas was hypointense on T1WI and mildly hyperintense on T2WI, 15 paitients appeared enhancement on delayed phase. A capsule-like rim was showed in 3 cases. Narrowing of the intrapancreatic portion of common bile duct were found in 9 cases, and ERCP showed diffuse and irregular narrowing of the main pancreatic duct in 3 cases. Low density nodular foci in double kidneys were seen in 2 cases. Conclusion : AIP has certain characteristics of typical imaging feature , imaging examinations play an important roles in the diagnosis of AIP.

【 Key words】 Autoimmune pancreatitis; CT; MRI

First-author’s address:The No.5 People’s Hospital of Liyang, Changzhou 213341, China doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.025

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎,它的发生比较罕见,与自身免疫机制失调有关, AIP 激素治疗敏感,治疗后胰腺功能及形态可明显好转或恢复,由于 AIP 的临床表现缺乏特征性,极易误诊为胰腺肿瘤而行手术治疗 [1-2],所以正确诊断非常重要。笔者搜集分析了 15例经临床随访或手术证实的 AIP 的 CT 和 MR 资料, 对其影像进行分析,以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

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