范文一：流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。 【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；

【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者; （2）格林巴利综合症患者或治愈者; （3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者; （5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。 【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。 –––––––––––––––-–––––––––––––––––––

流感疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名： ； 性别：

出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年 月 日；接种人员签名：

流感疫苗接种知情同意书 (受种者留存)

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，主要通过空气飞沫和直接接触传播，其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、慢性病患者和婴幼儿常因治疗不及时出现并发症（肺炎、中耳炎、鼻炎、心肌炎、雷伊氏综合症等）而危及生命。

接种流感疫苗是预防流感及流感相关并发症的最有效手段，可显著降低受种者罹患流感及流感相关并发症的风险。 【接种对象】6月以上流感易感者。

【接种程序】6月～3岁用儿童剂型，接种程序为2剂，首剂于选定日期接种疫苗疫苗，1个月后接种第2剂疫苗；3岁以上用成人剂型，接种1剂即可。

【常见不良反应】个别人有局部疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应偶见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；一般不需特殊处理，可自行缓解；

【禁忌】（1）对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者; （2）格林巴利综合症患者或治愈者; （3）中重度急性发热性疾病患者; （4）处于慢性病急性发作期的患者; （5）严重过敏体质者;(6)小于6月龄的儿童，(7)医生认为其它不适合接种的人员。 【注意事项】鉴于流感病毒易变异的特性，流感疫苗需要每年接种一次。 –––––––––––––––-–––––––––––––––––––

流感疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名： ； 性别：

出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写：

疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年 月 日；接种人员签名：

范文二：流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【接种对象】:≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。

【接种程序】:6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【不良反应】:个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】:对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其它注意事项】:本疫苗仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知

情同意书的接种单位的医师咨询。

受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本疫苗，如果愿意接种，请填写受种者信息及签名。（流感疫苗接种2剂次，首次告知后，第2次视为已经告知）

流感疫苗接种知情同意书存根

受种者姓名：____ ____ 出生日期：___ _年_ _月__ 日

联系电话：

按国家免疫程序，您的小孩本次是流感疫苗的接种对象，现根据您提供的儿童出生史、既往病史、家族病史和今天的问诊等情况，未发现禁忌症。因此可以实施该疫苗的接种，如同意接种请签名认可。

受种者/监护人签名：_____ 签名日期：__ __ 年___ 月___日

范文三：甲型h1n1流感疫苗接种知情同意书范本

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甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本提要:不宜接种人群:(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是孵清蛋白过敏者

源自物业管理资料

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织(wHo)推荐的甲型H1N1流感病毒株(疫苗生产株)生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。

不宜接种人群:(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是孵清蛋白过敏者;(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;(3)格林巴利综合征患者;(4)未控制的癫痫和患其他进行神经系统疾病者;(5)严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者;(6)年龄小于3岁者;(7)医生认为不适合接种的其他人员。

目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能发生如下不良反应:1、局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活

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动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解;若出现较重如高热(体温度)不退或伴有其它并发症发，应及时到正规医院就诊。

请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。

一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。

受种者/监护人签名:

日期:

二、受种者基本信息(受种者或监护人填写)

姓名:

性别:

出生日期:

身份证号:

出生证号:(儿童填写)

职业:学生

工作单位*

***小学

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精品文档 手机号码

母亲姓名**

父亲姓名**

联系电话:

家庭住址

户籍地址:

过敏史:1、有

2、无

既往预防接种不良反应史:1、有 2、无(请打勾)

三、请您持本知情同意书于

年

月

日到

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精品文档

(接种点)接种，接种咨询电话:

注:标*的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称;标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。

接种单位(盖公章)

日期:

年月日

源自物业管理资料

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范文四：2015年流感疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现以发热、头痛、全身不适、鼻塞、流涕等症状。流感发病率高、波及面广，任何人都可以发病，尤其是婴幼儿、老年人、慢性病患者，体弱多病者更容易患病，每年冬春季节是高发季节。流感患病后并发症多，可造成不同程度的死亡增加。

预防流感最有效、最方便、最经济的办法是接种流感疫苗。由于流感病毒容易变异，每年都有新的变异病毒出现，导致流行或大流行，所以世界卫生组织专家建议每年都要接种流感疫苗！

接种对象：6个月-5岁儿童、中小学生、60岁以上老年人、慢性病患者、孕妇、医务人员、公务员、企业职工及公共场所服务人员及其他人员均可接种。

接种地点：各乡镇卫生院、社区卫生服务中心预防接种门诊。

提倡“流感疫苗”与“23价肺炎疫苗”联合接种。

禁忌症：按疫苗说明书执行

注意事项：免疫功能低下者接种前咨询接种医生；儿童接种后应观察30分钟以上，无异常情况方可离开，出现异常情况及时处理；

目前正是流感的流行季节，为了您和家人的健康，请尽快接种流感疫苗！ ……………………………………………………………………………………………………………………

流感疫苗接种知情同意表

【如果同意接种流感疫苗，请选择（国产疫苗/进口疫苗）持此表到就近接种门诊进行接种】

范文五：甲型h1n1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本提要:不宜接种人群:(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是孵清蛋白过敏者

物业

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织(wHo)推荐的甲型H1N1流感病毒株(疫苗生产株)生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。

不宜接种人群:(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是孵清蛋白过敏者;(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;(3)格林巴利综合征患者;(4)未控制的癫痫和患其他进行神经系统疾病者;(5)严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者;(6)年龄小于3岁者;(7)医生认为不适合接种的其他人员。

目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能发生如下不良反应:1、局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解;若出现较重如高热(体温度)不退或伴有其它并发症发，应及时到正规医院就诊。

请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。

一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。

受种者/监护人签名:

日期:

二、受种者基本信息(受种者或监护人填写)

姓名:

性别:

出生日期:

身份证号:

出生证号:(儿童填写)

职业:学生

工作单位*

***小学

手机号码

母亲姓名**

父亲姓名**

联系电话:

家庭住址

户籍地址:

过敏史:1、有

2、无

既往预防接种不良反应史:1、有

2、无(请打勾)

三、请您持本知情同意书于

年

月

日到

(接种点)接种，接种咨询电话:

注:标*的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称;标“**”的项目仅针对儿童，

成人不填。

接种单位(盖公章)

日期:

年月日

物业

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