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范文一：劳动仲裁申诉书
劳动仲裁申诉书
申诉人，肖贤加，男，汉族，农民，生于1965年3月2日，住贵州盘县板桥镇松林村七组，身份证：520202196503020859，电话：13985906683。 被申诉人：四川华腾工程技术有限公司。
法人代表：何小龙，身份证号：520202198006284414，电话：18685111850。
单位地址：盘江老屋基平田联合居住小区。
请求依法仲裁事项
一、因工受伤的事实理由。
二、因工受伤住院治疗期间的伙食补助费、护理费。
三、因工受伤停止工作，接受治疗，停工留薪，依法支付原工资。
四、依法支付一次性伤残补助金。
五、依法支付一次性医疗补助金和就业补助金。
六、公司不讲理，我就不讲法。
一、申诉人肖贤加受伤的事实理由：2013年3月被四川华腾工程技术有限公司，招为挖孔桩民工。在公司承建的盘江矿区棚户区改造项目老屋基矿平田联合居住小区1#-7#楼工程挖孔桩，2013年5月6日上午10时，孔桩绞架的钢绳滑落，绞架上的重桶下落，砸伤肖贤加的腰部、胸部，从孔
桩洞把人救上来时，人事不知，昏迷不醒，急送六盘水华陀医院救治，住院76天。诊断腰1-4椎体右侧横突骨折。右肋骨骨折，右髋部软组织伤，腰椎退行性变，右下肺挫伤。年纪大，多处内伤骨折，常时间吃药和修养治疗，出院后工伤复发，无钱医治，多次请求公司解决工伤，待遇和生活困难，未得解决，特申诉依法仲裁裁决（附疾病证明和出院证明）。
申诉人肖贤加，2013年5月6日因工受伤。2014年3月5日经盘县人力资源和社会保障局认定为工伤（附认定工伤决定书）。2014年4月21日经六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残9级（附劳动有力鉴定表）。伤前12个月的平均工资4980元，一天166元。上年度平均工资3170元，一天106元，公司未依法参加工伤保险（附未参保证明）。
二、申诉人肖贤加，因工伤在住院治疗期间，伙食补助费、护理费，根据《中华人民共和国社会保险条例》第30条第三段34条规定，工伤住院期间伙食补助标准分别为统筹地区上年月平均工资的50%、40%、30%，计上年平均工资3170元×40%÷30天×住院76天=3214元。
住院期间的护理费，2013年6月14日公司老板何小进在医院表态说，住院期间每天付给100元的小工护理费，你们护，理住院76天×100元小工费=7600元，至今未得一分钱。
三、停工留薪：根据《中华人民共和国社会保险法工伤
保险条例》第33条，暂停工作接受工伤医疗，在停工留薪期间，原工资福利待遇不变，由所在单位（公司）按月支付，停工留薪期一般不超过12个月，工伤评定伤残等级后停发原待遇。按照本章的有关规定，享受伤残待遇。依据《六盘水市工伤职工停工留薪管理暂行办法》第2条、第6条，因工受伤，停止工作接受治疗，医院证明治愈的经劳动能力鉴定伤残等级后，终止停工留薪期。申诉人，肖贤加的停工留薪期，依法从2013年5月6日起——2014年4月21日劳动能力伤残鉴定为止。停工留薪期287天。其中住院治疗76天。伤前12个月平均工资4980元，上年的平均工资3170元。
伤前工资4980元÷30天×287天=47642元
上年工资3170元÷30天×287天=30422元
四、一次性伤残补助金。申诉人肖贤加，经劳动能力鉴定伤残9级。根据《中华人民共和国社会保险法工伤保险条例》第37条（一）按伤残等级支付一次性伤残补助金，伤残补助金标准为9级伤残为9个月的本人工资。
伤前本人工资4980元×9个月=44820元
上年平均工资3170元×9个月=28530元
五、依法支付一次性医疗补助金和就业补助金。申诉人肖贤加解除劳动，终止劳动关系。根据《中华人民共和国社会保险法工伤保险条例》第37条（二）劳动聘用合同期满
终止，本人提出解除劳动聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。因公司未参保，申诉人肖贤加的工伤医疗补助金、伤残就业补助金由四川华腾工程技术有限公司支付，具体支付标准，在社会保险事业局待遇审查股提供的9级伤残一次性工伤医疗补助金26007元。9级伤残一次性伤残就业补助金19012元。
以上事实，四川华腾工程技术有限公司，应依法支付给申诉人肖贤加，因工受伤的各项伤残待遇补偿金，本人依法提出两个方案，一个伤前12个月平均工资共计的148295元，一个上年的平均工资共计的114785元。当否，请指示。
六、公司不讲理，我就不讲法。申诉人肖贤加出院后，因工伤复发，无钱医治。生活困难，数十次到公司办公地点不接待，打电话不接关机，找当地政府、派出所，一句话，不管，管不了。肖贤加，在走投无路绝望之下，2013年11月14日到受伤工地，关了电扎，堵了路。死在工地，进牢房，有人管，这时，公司的人、派出所的人、车、政府，很多的人到了工地现场。干警抓住我，向了事由，主持调解，公司负责人才承认支付药费、生活费9000元，才在工伤表、鉴定表上签了字盖上章。但是，公司不管前自付药费860元，劳动鉴定费320元，住宿车费545元。找公司的费用2470元，总共4100元。清算时，可扣出。
综所上述，因工受伤。工伤待遇长期得不到解决，精神上受到伤害，经济上的损失，生活上的困难。请求依法仲裁裁决。
此致
附：
1、居民身份证；
2、疾病和出院证明；
3、认定工伤决定书；
4、劳动能力鉴定表；
5、公司未依法参保；
6、停工留薪鉴定申请表；
7、社会保险事业局提供数据。
申诉人：肖贤加 2014年6月10日
范文二：劳动仲裁申诉书
劳动仲裁申诉书
申 诉 人:联系电话:被 申 诉人:法定代表人:公 司 地 址:
电 话 : 邮 编:被 申 诉人:法定代表人:公 司 地址:区 街 号 电 话 : 邮 编:请求事项
1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的 劳动合同 ;
2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付 2006年 11月至今拖欠的工资 96000元 ;
3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳 动合同经济补偿金 21000元 ;
4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补 偿金 50600元 ;
5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付 2006年 1月至解除合同日拖欠的劳动保险金 21000元 ;
6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性 伤残补助金 24000元 ;
7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性 工伤医疗补助金 26404元 ;
8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性 伤残就业补助金 33005元 ;
9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。
事实与理由
申诉人自 1979年 1月 16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工 作,并签订劳动合同。 2002年烟大建设集团内部调整,申诉人所在部门名称变 更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司 (后变更为烟大建设集团第十六建 筑安装有限公司 ) 。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员 同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自 2006年 1月 开始, 被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保 险, 自 2006年 11月开始, 被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始 拖欠申诉人工资, 2008年,申诉人在工作期间受伤,被认定为九级伤残,被诉
人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。 不得已, 申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除 劳动合同, 并要求被诉人烟大建设集团有限公司、 烟大建设集团第十六建筑安装 有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益, 特诉诸贵委,望裁如所请
范文三：劳动仲裁申诉书
事实理由申诉书
劳动仲裁委员会：
对于本人-----与-----公司的劳动纠纷要强调几点事实;
在本人去-----公司面试时，对公司面试人员一直在询问公司对于给员工是否上保险的事情，因为本人是外地非农业人员，一直上的是五险一金，他们说有而且去面试的人中有当地人他们都给上五险，所以本人放心的工作到试用期结束，并且通过了试用期，在签合同当天我发现自己的劳动合同是“白皮”《农民工合同》询问之下，工作人员说只能上两险（农综险）。我比较意外，并且强调本人是非农业人员请求上五险，但--公司行政人员说：公司规定外地员工表现好半年给上，否则要一年之后给上。我也没看见过他们公司的规定，只是工作人员口头陈述的。本人已经工作一个月怎能放弃工作，并且找工作也深知困难，所以只能顺从，可是莫名其妙的事情发生了：行政人员要求本人写下《自愿放弃五险保证书》内容是领取失业金而放弃五险的内容。他们明知本人面试之前在办理失业金，所以他们以“失业金”的事做起了《保证书》的勾当，以逃避责任为目的，迫使本人写下《保证书》，本人是成年人写下《保证书》是要承担责任，但是-----公司迫使本人逃避缴纳社保金在前，任由此《保证书》的发生，并且接受《保证书》之后----公司允许本人继续工作，说明---公司对于《劳动合同法》内容规定的漠然，任由面临劳动争议的风险存在；过错一方不在本人，本人是劳动者是社会中的弱势群体，像我这样的劳动者在----公司不在少数，他们雇不起律师只能顺从，偶尔接触到《法律》却被公司行政人员认为是恶意的敲诈，而他们不知劳动者的辛苦，现在国家的体制健全了，有了《劳动合同法》可是有多少劳动者懂法，只能要求公司去守法。
总之经过本人写下《保证书》才能工作到现在的事实，并且两份《农民工合同书》都被---公司扣留。说明了一些卑劣的公司为了降低劳动成本为目的逃避国家法律强制性的法律条文，钻法律的漏洞，损害到劳动者的切身利益。如果这种事情得到法律部门的纵容，只会让劳动者白白付出劳动，而且那些公司更会肆无忌惮。这些事实已深深地损害到劳动者的合法权益。
对于----公司的口述的规章制度（本人有自主录像为证，绝无剪接，可以去相关部门去鉴定）已经触犯了《劳动合同法》第二十六条的规定；本人有理由根据《劳动合同法》第三十八条，第二、三、四款的规定与中荣公司提出解除劳动合同。（本已发函以此事实原因解除合同，立即执行！）
其次本人20---年---月份的工资还没有发放要一并追讨，这是本人的劳动所得必须予以承认。而且夜班津贴，冬季取暖补贴这些福利在中荣公司未得到过，（本人自20---年--月--日签订合同入职到20---年---月---日发函解除劳动合同立即执行）甚至全厂人都没得到过夜班津贴，冬季取暖费补贴。而且在工资条中没有体现到，所以本人有理由通过劳动部门去追缴。根据《劳动合同法》第三十八之条款解除劳动合同的，可以要求公司给予经济补偿金一个月工资的的要求，本人工作满六个月，并且是本人六个月的平均工资。
本人特此强调：本人不接受以削减金额为目的的调节，因为本人是付出辛苦劳动的所得，理应得到补偿。如果本人不能得到劳动仲裁部门公正满意的判决，本人保留通过行政及更高一级法律部门继续维权的权利。 此致 申诉人：
范文四：劳动仲裁申诉书
劳动仲裁申诉书
申诉人:杜硕年，男，1971年5月8日出生，汉族，山丹县人，现住山丹县北环路89号，原系张掖市甘州区兴明纸箱厂职工，联系电话:3691503
被诉人:张掖市甘州区兴明纸箱厂
法定代表人:闫兴明，系该厂厂长，电话:13309363538
地址:张掖市甘州区东郊开发区滨河集团对面
请 求 事 项
一、要求被诉人缴纳申诉人2001年3月至2007年7月的养老保险金 元。
二、要求被诉人给付申请人解除劳动合同的经济补偿金7800元整。
三、责令被诉人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由
2001年3月申诉人应聘到被诉人处工作，具体负责被
诉人的车间管理工作，并约定2001年至2003年的月工资为450元，2004年至2005年的月工资为900元，2006年至2007年的月工资为1200元，合同期限为不定期。2007年7月30日申诉人与被诉人通过协商解除了劳动关系。申诉人要求被诉人依法缴纳申诉人在劳动合同有效期限内的养老金和解除劳动合同的经济补偿金。但被诉人以各种理由推诿不予以办理。现将情况提起申诉，要求被诉人依法缴纳申诉人在合同期限内的养老保险金，并立即给付解除劳动合同的经济补偿金。请贵委依法仲裁，保护申诉人合法的劳动权益。
此致
甘州区劳动争议仲裁委员会
申诉人:
2007年8月15日
敬
礼
范文五：劳动仲裁申诉书
申请人：王宝林 男 一九七五年八月十五日出生 汉族 天津市广开五金制品厂 住河北省青县李镇孙各庄二组15号 身份证号码 13021219750825#### 手机 1312506793##
被申请人:天津市广开五金制品厂 法定代表人 刘家虹 住所地天津市南开区河北南路250号 私营企业 工商登记证号码 12### 电话 3786####
申诉请求:
一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；
二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；
三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;
四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。
事实和理由：
二零零八年四月，申请人经天津市南开区人力资源管理中心介绍，
到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。
四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。
二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发
现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，
遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，
当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，
急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收
入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据
一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付
医疗费5000元。
二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休
假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。
申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。
二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保
障局提出工伤认定申请。
二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达
《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申
请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。
综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申
请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教
育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未
全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，
双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲
裁委员会提出申诉，依据国务院《工伤保险条例》的规定，请求裁令
被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护
理费（天津市上年度职工平均工资2418元?21.75平均月工作日×
21天＋2418元）4752.62元; 申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。 天津市南开区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。 证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。 证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。 证据四：天津市南开区劳动和社会保障局《工伤认定书》津南劳伤认
（2008）第356号壹份共贰页。
备注：以上案情为虚构，案情不同，不可套用，仅供参考。
