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范文一：《内科急危重症杂志》稿约
《内科急危重症杂志》稿约
一、《内科急危重症杂志》（国家统一刊号ＣＮ４２—１３９４／Ｒ）是教育部主管、华中科技大学同济医学院主办，公开发行的全国性医学期刊。其宗旨和任务是刊载大内科、急危重症医学科领域的科研成果和临床诊治经验，以及与临床密切结合的基础理论研究。本刊是中国科技核心期刊，双月刊，被万方、中国知网等数据库收录，以广大的内科、感染科、神经科、皮肤科、急诊内科、各专业和相关学科的各级医师，医学院校师生和有关科研人员为主要读者对象。
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《内科急危重症杂志》稿约刊名：
英文刊名：
年，卷(期)：内科急危重症杂志Journal of Internal Intensive Medicine2015,21(6)
引用本文格式：《内科急危重症杂志》稿约[期刊论文]-内科急危重症杂志 2015(6)
范文二：COPD患者呼出气冷凝液中-内科急危重症杂志
支气管哮喘患者呼出气冷凝液中LTB和TNF-α检测的研究 4
1朱杰 吕学东 马航 陈金亮
【摘 要】目的 研究支气管哮喘患者呼出气冷凝液(EBC)中白三烯B(LTB)44和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平及其临床意义。方法 收集42例哮喘患者急性发作期和缓解期以及40例正常对照组的EBC，检测其中LTB 和TNF-α水平，同4
时检测患者的第一秒呼气容量(FEV)、最大呼气流速(PEF)、动脉血二氧化碳1
分压(PaCO)、动脉血氧分压(PaO)、血IgE及血嗜酸性粒细胞计数。结果 ?22
哮喘患者急性发作期LTB为36.71?15.23ng/L，缓解期为26.65?12.71ng/L，正常4
对照组为13.82?7.80ng/L，两两相较，差异有显著性，P均,0.05;?哮喘患者急性发作期TNF-α为16.07?7.60ng/L，缓解期为9.72?4.36ng/L，正常对照组为4.88?3.31ng/L，两两相较，差异有显著性，P均,0.05;?哮喘患者急性发作期EBC中LTB 和TNF-α水平与血清IgE水平呈正相关，LTB水平与PEF、FEV441占预计值的百分比呈负相关。结论EBC中LTB 和TNF-α水平可作为评价哮4
喘急性发作、判断病情严重程度和观察疗效的重要指标。
【关键词】 呼出气冷凝液;支气管哮喘;白三烯B;肿瘤坏死因子 4
The measure and clinic significance of leukotrieneB and tumor necrosis factor-α 4
in exhaled breath condensate in asthma. ZHU Jie, LV Xue-dong，MA Hang,
CHEN Jin-liang.Department of Respiration，Second Affiliated Hospital of Nantong
University. Nantong 226001，China
【Abstract】Objective To Study the changes and clinic significances of leukotrieneB4(LTB) and tumor necrosis factor-α(TNF-α)in exhaled breath condensate(EBC) 4
of asthma. Methods EBC of 42 cases in acute episode asthma，42 cases of period of
remission and 40 normal persons were collected. The concentrations of LTB and 4TNF-α in EBC were assayed. Forced expiratory volume in one second (FEV) and 1peak expiratory flow(PEF) of patients were observed at the same time, PaCO, 2PaO ,Serum IgE and eosinophil count were also assayed. Results ?The 2
1 基金项目:江苏省南通市卫生局青年基金项目 (WQ2015003) 作者单位: 南通大学第二附属医院呼吸科
通讯作者:陈金亮，226001， Email:cjllcx123@126.com，手机 15862829716
1
concentration of EBC-LTB in patients with acute asthma was 36.71?15.23ng/L, and 4
that in remission of asthma was 26.65?12.71ng/L and that in normal controls was
13.82?7.80ng/L，P,0.05. ?The concentration of EBC-TNF-α in patients with acute asthma was 16.07?7.60ng/L, and that in remission of asthma was 9.72?4.36ng/L and
that in normal controls was 4.88?3.31ng/L，P,0.05.?The LTB and TNF-α levels of 4
EBC were positively correlated with serum IgE in patients with asthma. The
concentration of LTB in EBC had negative relationship with the FEV and PEF. 41
Conclusions The concentrations of LTB and TNF-α in EBC can be used to evaluate 4
the acute attack of asthma, judge the severity of the disease and observe the
therapeutic effect.
【Key words】 exhaled breath condensate; asthma; leukotrieneB ; tumor necrosis 4
factor-α
支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参
[1]与的气道慢性炎症。哮喘发作时活化的炎症细胞会释放炎性介质，包括前列腺
素(PG)、白三烯B(LTB)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF- α)等，可引起44
[2]肺组织损伤。不论急性发作期还是缓解期都不同程度存在气道炎症，随疾病严
重度而异。因此，监测呼出气冷凝液(EBC)中的炎症指标有助于观察哮喘的病
情变化。通过对支气管哮喘患者呼出气中炎症因子的检测，可以发现其变化规律
以及正常人群水平，为进一步诊治支气管哮喘提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象:选择2014年1月至2015年10月我科门诊及住院支气管哮喘病人42
例。入选条件:年龄16,70岁，哮喘诊断标准及病情分期参照2008年中华医学
[3]会呼吸病分会哮喘防治指南，排除标准:其它慢性心肺疾病;实验前4周有呼
吸道感染;实验前4周使用糖皮质激素、茶碱、抗氧化药物;不合作及不能完成
者。同期选择40例健康体检者作对照组。两组年龄、性别和吸烟情况均无统计
学差异。(其临床特点见表1)
2
表1 哮喘组与对照组临床特点的比较
例吸烟比例(不FEV1组别 年龄(岁) 男:女 PEF(L/min) 数 吸烟:吸烟) (Pred%) 哮喘组 42 51.6?12.7 31:11 23:19 62.71?26.70 128.05?56.26 对照组 40 50.1?10.9 30:10 24:16 82.32?20.08 316.36?68.89
P值 ,0.05 ,0.05 ,0.05 ,0.05 ,0.01 1.2 方法
1.2.1 检测指标:哮喘组急性发作期(入院24h内)测其呼出气中炎症因子LTB、4TNF-α，患者经治疗好转后出院前(缓解期)再次检测，同时检测血清IgE、血常规、动脉血气、肺功能等指标。
1.2.2 EBC的收集和保存:采用德国JAEGER公司生产的呼出气冷凝液收集器(HAAK EK20 EcoScreen)收集EBC。先将收集器预冷20分钟，常规带鼻夹，通过咬口器平静呼吸20分钟。收集呼出气的冷凝物，融化后用移液吸管移至收藏管
[4]内再放入-70?低温冰箱保存待测。受试者检查前一周内未做支气管镜检查、
[5]肺泡灌洗等有创性检查。
1.2.3 检测方法:LTB和TNF-α检测采用双抗体夹心ABC,ELISA法测定，相应4
的测试盒购自Cayman Chemical Company。
1.3 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料行正态分
x布检验，符合正态分布资料以均数?标准差 (?s)描述，哮喘不同分期及正常对照组间两两比较用SNK-q检验，计数资料采用χ2检验。两变量间关系采用直线回归与相关分析。P,0.05，差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同疾病期哮喘患者和正常对照组EBC中LTB和TNF-α的比较(见表2) 4
x 哮喘患者与对照组EBC中LTB表2和TNF-α的比较(?,) 4
组别 例数 LTB(ng/L) TNF-α(ng/L) 4
##哮喘急性发作期 42 36.71?15.23* 16.07?7.60*
??哮喘缓解期 42 26.65?12.71 9.72?4.36 正常对照组 40 13.82?7.80 4.88?3.31
#备注:* 哮喘急性发作期与缓解期比较，哮喘急性发作期与正常对照组比较， ?缓解期患者与正常对照组比较，P均,0.05。
3
2.2 支气管哮喘患者急性发作期和缓解期血气分析指标、肺功能、血IgE和血嗜酸性粒细胞计数的比较(见表3)
表3 哮喘患者急性发作期和缓解期血气分析指标、肺功能、血IgE和
x血嗜酸性粒细胞计数的比较(?,)
例血IgE血嗜酸性粒/FiOFEVPEF PaOPaCO122 2组别 9数 (Pred%) (L/min) (mmHg) (mmHg) (IU/ml) 细胞(10/ L) 急性发65.71? 102.05? 286.30? 48.69? 408.69? 0.23? 42 作期 21.39 41.32 78.70 15.70 115.70 0.16
77.42? 129.30? 350.57? 45.74? 250.70? 0.15? 缓解期 42 19.70 47.68 86.49 13.06 103.06 0.11 P值 ,0.01 ,0.01 ,0.01 ,0.05 ,0.01 ,0.05
2.3 支气管哮喘患者急性发作期血气分析、肺功能和血嗜酸性粒细胞计数与LTB 和TNF-α浓度之间的关系(见表4) 4
表4 支气管哮喘患者血气分析、肺功能
和血嗜酸性粒细胞计数与LTB 和TNF-α浓度之间的关系 4
LTB(ng/L) TNF-α(ng/L) 4项目 r值 P值 r值 P值
,0.490 ,0.05 ,0.155 ,0.05 FEV(Pred%) 1
,0.428 ,0.05 ,0.210 ,0.05 PEF(L/min)
,0.208 ,0.05 ,0.221 ,0.05 PaO/FiO(mmHg) 22
0.103 ,0.05 ,0.092 ,0.05 PaCO(mmHg) 2
0.672 ,0.05 0.553 ,0.05 血IgE(IU/ml)
90.216 ,0.05 0.189 ,0.05 血嗜酸性粒细胞 (10/ L)
3 讨 论
支气管哮喘主要的病理生理改变是慢性气道炎症，它决定了气道阻塞和气道
[6]高反应性的程度。因此监测气道炎症对评估气道炎症程度、治疗效果和预测病
[7]情加剧均有帮助。EBC检测相对于传统的监测气道炎症的方法，具有简单、
[8,9]无创、可以反复进行而没有副作用的优点。EBC含有大量的炎症介质，包
[10,11]括白细胞介素-2(IL-2)、TNF- α、LTB、PG、NO等，这些标记物与不同4
的肺部疾病有关并且随着治疗发生改变，可以监测病情变化，指导临床治疗。
我们研究发现，哮喘急性发作期LTB 和TNF-α浓度均比缓解期和正常人显4
著增高，经治疗后缓解期患者明显下降，与发作期患者相比差异有统计学意义，缓解期LTB 和TNF-α浓度仍高于正常对照组。 4
哮喘急性发作期LTB浓度较缓解期和正常对照组明显升高，这是因为:白4
4
三烯是支气管哮喘发作中重要的炎症介质，LTB作为白三烯家族的成员之4
一，是强有力的中性粒细胞趋化因子和活化因子。是炎症进程、免疫应答以
[12]及宿主防御系统的关键介质，可刺激趋化反应，细胞脱颗粒，溶酶体释放和活化态氧产生等。在过敏性反应发生前，炎症部位组织内的LTB浓度增高，4诱发炎症细胞趋向炎症区组织，使白细胞通过黏附分子的作用黏附于血管内皮细胞，引起血管通透性增高，血浆渗出引起水肿。
本研究显示哮喘急性发作期TNF-α水平较缓解期和正常对照组明显升高，其机制可能如下:TNF-α被认为是主要的前炎症细胞因子之一。有研究表明TNF-α在哮喘发病机制中的气道炎症、气道高反应性和气道重塑等方面起着重要作用。TNF-α可增加血管内皮细胞黏附分子的表达，促进炎症细胞向肺组织迁移，介导细胞因子释放，引起上皮细胞损伤，刺激黏液细胞增生。TNF-α可以直接作用于气道平滑肌细胞，使气道平滑肌细胞收缩功能失调(从而引起气道高反应性。在TNF-α的刺激下，呼吸道上皮表达IL-8，最
[13]终反复引起呼吸道慢性炎症和肺组织损伤。
本研究同时显示，哮喘缓解期LTB 和TNF-α水平较正常对照组高。这是4
因为由于缓解期患者通过控制感染等诱发因素，炎症介质释放较急性发作期减少，但哮喘是一个反复长期的炎症过程，血管内皮细胞受损持续时间较长且严重，内皮细胞修复需要相当长的时间，且功能难以完全恢复。哮喘缓解期LTB 4和TNF-α合成分泌仍然高于正常水平。
哮喘是?型变态反应性疾病，参与反应的抗体IgE是参与哮喘变态反应的主
[14]要抗体，哮喘及变反应性疾病者多数IgE升高。本研究结果显示急性发作期的哮喘患者血清IgE水平显著高于缓解期(P,0(05)，提示哮喘患者血清IgE水平与喘急性发作有密切关系，反映机体的免疫状态。同时急性发作期哮喘患者EBC中LTB 和TNF-α水平与血清IgE水平呈正相关，表明LTB、TNF-α与IgE共同参与44
了哮喘患者呼吸道炎症过程。
本研究也发现，哮喘患者缓解期血气分析、肺功能、血IgE和血嗜酸性粒细胞计数均较急性发作期明显改善;LTB水平与肺功能PEF、FEV占预计值的百41分比呈负相关，说明LTB水平与哮喘的严重程度密切相关，哮喘病情越重，4
LTB生成越多。因此，检测患者EBC中的LTB浓度变化不仅可以评估气道炎44
症状态，也能反映哮喘发作期的病情严重程度。
[15,16]综上所述，EBC的收集简单、无创、无副作用且可反复进行，EBC中LTB 4和TNF-α水平的测定对于进一步掌握支气管哮喘患者的病理生理有重要意义，同
5
时也是观察疗效和预后的一种方法，EBC中LTB 和TNF-α浓度的改变可作为评4
价哮喘急性发作、判断病情严重程度和观察疗效的重要指标。
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7
范文三：系统性毛细血管渗漏综合征-内科急危重症杂志
系统性毛细血管渗漏综合征2例治疗体会
1211*1左志刚、裴柳、刘秀娟、邱方、宋维鹏
(秦皇岛市第一医院1、重症医学科 2、检验科 河北秦皇岛 066000)
系统性毛细血管渗漏综合征(systemic capillaryleak syndrome，SCLS)为临床罕见病例，主要表现为反复发作的全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症等症状，
[1]且伴随着毛细血管的严重高渗状态。最早由 clarkson 等于 1960 年报道，关于其发病机制不详，认为主要与补体、白细胞介素-2、白三烯等细胞因子有关。我们在近年工作中遇到2例，且均获治疗成功，报告如下:
1、 案例资料
1.1 病例1:患者男性，62岁，工人，因“突发全身水肿10小时”入院。患者于入院前10小时无明显诱因下突然大汗，并发现全身水肿，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐，无寒战、发热，就诊时患者表现为严重休克状态，T:37?，P:67次/分，R:22次/分，BP:40/24mmHg，全身高度水肿，四肢散在花斑。近期患者无呼吸道感染症状，无腹泻等消化道症状，无尿急、尿频、尿痛泌尿系症状，无关节痛、发热等，未服用药物。既往患者体健，个人史无特殊。入院查血常规:白细胞计数12.34 ×10-9/L，血红蛋白241g/L，红细胞比积69.03%，血小板计数156×10-12/L，白蛋白29.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性。降钙素原(procalcitonin、PCT)小于 0.1:ng/ml，且全身未发现感染病灶，入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”，且患者首次发病。入科后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，液体复苏效果尚可，患者血压逐渐回升，但液体依赖性明显，同时需大剂量血管活性药物维持。入院当天夜间患者血压再次突发下降伴呼吸困难，快速给予补液并无创呼吸机辅助通气，血压稍有回升，但是患者全身水肿继续加重，此时给予连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)，采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，随着CBP的治疗，患者血压逐渐回升，血管活性药物用量逐渐减小，CBP维持12小时时已停用血管活性药物，血压稳定，呼吸困难缓解。但此刻全身水肿仍进一步加重，监测肝肾功能未见明显改变，而尿量开始增多，血压维持正常值上限水平，考虑患者已进入恢复期，为防止急性肺水肿发生，给予脱水治疗，血滤脱水后患者生命体征未见明显波动，36小时后全身水肿明显消退，后停止血滤脱水，继续给予无脱水血滤治疗，随后监测患者尿量大于1500ml/24 h，持续CBP治疗维持96h后撤机。随后治疗主要以控制液体入量，呋塞米利尿脱水为主，并逐渐减少甲泼尼龙剂量直至停用。考虑此时患者血管渗漏期已过，开始静脉补充白蛋白，恢复饮食，患者病情继续好转，全身水肿继续消退，于住院第20天好转出院。随访患者1年内无再次发作。
1.2 病例2:患者女性，48岁，职员，因“全身水肿并晕厥1年，劳累后再次发作2小时”入院。1年前患者无明显诱因出现全身水肿并严重的低血压状态就诊我院急诊科，当时因患者严重的低血压状态并呼吸循环衰竭我科参与在急诊科就地抢救，未收治重症医学科，当时患者主要表现为血液浓缩、低血压、水肿及低蛋白血症，随后化验指标未见肝肾功能异常，尿蛋白阴性，PCT小于 0.1ng/ml，因全身未发现明显感染病灶，临床特点为全身性水肿、血液浓缩、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症，初步诊断“系统性毛细血管渗漏综合征” 。因有案例1的治疗经验，入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，同时开始床旁CBP治疗，采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，
*通讯作者:邱方，Email:tsqiufang@sina.cn
抢救持续48小时病情缓解后收治风湿免疫科治疗。随后血、尿培养及全身CT检查等均未发现感染证据。故入院时临床诊断SCLS可确诊。本次发病因劳累后再次发作，既往患“系统性毛细血管渗漏综合征”1年。入院查体:T:36.5?，P:86次/分，R:20次/分，BP:60/34mmHg，实验室检查:白细胞计数10.04 ×10-9/L，血红蛋白191g/L，红细胞比积59.53%，血小板计数212×10-12/L，白蛋白25.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性，PCT小于 0.1ng/ml。细菌学及CT影像全身未见明显感染病灶，无过敏性休克及心源性休克证据，结合患者既往病史及本次发病特点入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”。入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，血管活性药物维持血压，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，及时联合CBP治疗，血流速200ml/min，置换液流速3500ml/h，未脱水治疗，经积极治疗患者生命体征很快趋于稳定，液体复苏同时行床旁CBP治疗12小时患者全身水肿未再继续进展，且血压趋于稳定，可维持在110/80mmHg左右，治疗过程中患者头晕、恶心等症状消失，可饮水饮食，为避免病情反复给予持续血液净化36小时，期间患者生命体征稳定，全身水肿逐渐消退，下机观察24小时后病情未再次反复。于入院第4天转风湿免疫科继续治疗，继续治疗5天好转出院。治疗过程中无特殊情况发生，出院时全身水肿消退。此患者符合SCLS反复发作的特点，出院时告知患者有情况及时就诊。
2、讨论
1960年Clarkson等首次报道了系统性毛细血管渗漏综合征(systemic capillary leak
syndrome,SCLS)是指不明原因反复出现由于毛细血管内皮细胞损伤,血管通透性增加而引起毛细血管外漏,大量血浆蛋白渗透到组织间隙,从而出现低蛋白血症、低血容量休克、血液
[1]浓缩等临床表现的一组综合征。此病多为欧美国家报道，国内报道极少。目前尚未发现SCLS有明确的诱因，但有文献报道部分病人发病前有感染因素存在,并由此推测其发病与
[2- 3]病毒感染有关。临床诊断目前无统一标准，且无特异性指标，主要根据临床症状及化验，须排除感染导致的继发性毛细血管渗漏。出现全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克等症状，化验血分析提示血液高度浓缩、非蛋白尿性的低蛋白血症，感染相关化验指标正常
[1]或轻度增高，以感染不能解释如此严重的休克状态时临床可诊断SCLS。
SCLS反复发作,可分为静止期和发作期。静止期又称发作间期,此期毛细血管通透性正
[4]常,在未经特殊预防性治疗的情况下静止期从4天至12个月不等。发作期毛细血管通透性增[5]加，又分为渗漏期及恢复期，渗漏期持续1-4天，因严重的低血压组织灌注不足出现脏器损伤，最终可导致多器官功能不全综合征甚至多系统器官衰竭。少见的并发症还包括横纹肌
[4]溶解、骨筋膜室综合征、脑血管疾病等，晚期病人多死于呼吸、循环衰竭。恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，血浆及大分子物质回渗到血管内血容量恢复,最终由于大量利尿而缓解。治疗上主要是支持对症治疗，液体复苏做为其中重要的治疗手段，建议以大分子人工胶体液
[6.7]复苏为主，因为在发作急性期输注白蛋白、血浆等有可能导致蛋白继续外渗加重组织水肿的风险，故不建议输注。糖皮质激素及免疫球蛋白对于急性期有一定治疗作用。特布他林和氨茶碱认为是最有效的静止期预防性治疗措施，其作用机制主要是升高环磷酸腺苷CAMP
[8]水平或抑制细胞内Rho激酶通路，减少血管渗漏。
[9] SCLS的发病机制有研究提示与遗传因素可能有关。但多项研究发现疾病的发生与某些“细胞因子”关系密切，目前认为多与白细胞介素-2、补体、白三烯等有关。SCLS发作期毛细血管周围围绕有单核细胞,而这些单核细胞中多数表达白细胞介素-2(IL-2)受体,同时血清中可溶性IL-2受体水平增高,另外大剂量使用IL-2的病人可出现SCLS,由此推测
[10]IL-2和IL-2受体系统可能参与了SCLS发作过程，Rafi等发现IL-2可使细胞毒性T淋巴细胞活性增强,上调Fas配体及穿孔素,淋巴细胞激活的杀伤细胞和内皮细胞密切接触并启动
[3]自溶,使内皮细胞损伤。Lofdahl等研究发现补体激活可能参与了毛细血管通透性增高的作
[4]用机制。Chihara等报告发作期病人白细胞产生白三烯B4增加,可能与血管通透性增加、
血浆外渗有关。
我们在以往病例报道的治疗经验上使用了“免疫球蛋白、甲泼尼龙”等，并以大分子
的人工胶体液作为复苏的主要液体。另外因SCLS的发病机制多与细胞因子有关，CBP治疗
可清除血液中的炎性介质及某些细胞因子，因此我们尝试性的联合CBP治疗，回顾性观察
分析疾病治疗中的反应，病例1、2均在CBP治疗12小时左右病情开始逆转，与以往报道
的急性渗漏期需持续1-4天比较，明显缩短了病程。另外CBP治疗可以随时调整患者治疗
过程中的液体过负荷问题，一旦患者出现容量负荷过重或肺水肿表现可以随时调整CBP方
案给予脱水干预治疗。我们认为持续血液净化是SCLS一项重要的治疗方法。
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范文四：锁骨下静脉穿刺术 - 内科急危重症杂志
锁骨下静脉穿刺术
李永波 侯玉宇 艾河辉
深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉(以下统称SCV)因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利
[1]于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。本文就目前常用的穿刺方法进行归纳、总结。
一、解剖基础:
SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉;第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻;第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，
[2]胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位
[3]时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。SCV
[4]走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。当患者的锁骨明显高于体表(消瘦)，穿刺部位皮下组织薄(老人)，需注意: 穿刺部位一定要靠近锁骨，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间; 穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，这种患者贴着锁骨下缘进针就能进入SCV。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1
[5]?8.5?(图一)，性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。从单位:519020 珠海 珠海市第二人民医院ICU
通讯作者:李永波 E--mail:liyongbo1973@163.com 联系电话 13360766360
解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。另一方面，左侧可能伤及胸导管，
[6]所以穿刺置管时首先考虑右侧。
图一
二、体位影响
SCV穿刺常常会肩胛间垫枕。一般认为肩胛间垫枕使肩部背展从而导致: ,、SCV突出,,、锁骨中段抬高,借此分开SCV与肺尖。笔者认为垫肩的生理作用为,、肩关节向后、向外展，从而产生牵拉锁骨向外、向上、向后的作用，使锁骨中外段抬高，可能增加锁骨—第一肋肋间隙(简称锁—肋间隙 下同)宽度，利于进针;,、对胸廓产生向前推的作用，与重力产生的胸廓向下移位对抗，尤其是肥胖患者或床垫较为软、厚时，垫枕可减少胸壁-腋窝附近的软组织下沉。上述作用笔者认为并不足以使SCV突出，甚至因为胸廓的前移，锁—肋间隙是否增宽也不确定。笔者考虑肩部垫枕后出现头后仰导致颈部肌肉对锁骨的提拉作用大于对胸廓的提拉作用才产生锁肋间隙增大的效果。因此从某种角度看让病人头过度后仰可以达到锁肋间隙增大的作用，但应注意颈部过伸增加颈内静脉与SCV夹角，置管时易进入同侧颈内静脉。同时对于体型明显偏胖和在较软、厚的床垫上的患者，由于身体的下沉会导致肩关节呈内收、上耸位，引起锁骨内侧端向前下移位，SCV向后移位。穿刺时需抬高针尾，但同时也增加穿刺风险。老年肩关节前倾，锁骨下穿刺部位凹陷明显，肌肉挛缩使得肩关节很难打开，老年患者锁骨与第一肋骨夹角生理性减小，穿刺部位选稍偏外以便穿刺针顺利进入锁-肋间隙。故此二类患者需要垫枕，甚至要增加垫肩高度，但是否垫在肩胛间可能不必要，有时只需垫在穿刺侧肩膀下即可，同时老年患者可能需要上提穿刺侧
[7]肩关节并少许外展，从而使肩关节充分打开。
[8] 临床研究认为影响锁—肋间隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位。临床常见肩位有:中位肩，低位肩和耸肩三种位置。中位肩是指患者仰卧水平位，两
侧手臂紧贴身体两侧，肩处于功能位。低位肩指在中位肩基础上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂，使右手腕向患者脚侧移动5cm。耸肩即肩关节向上移位，两侧锁骨间夹角减小呈“V”字形。如图二:
图二
注:VJ是胸锁关节至SCV跨出锁骨处的中点的距离;LC是锁骨的长度
耸肩的结果使SCV向锁骨内侧移位，增加了锁骨和SCV的夹角。低位肩可使锁骨和SCV维持较稳定解剖关系，但减小了SCV和锁骨之间的间隙，也使SCV与同侧头臂形成锐角，导管置入同侧颈内静脉发生率增加，这是临床需要观察患
[9]者肩位的重要性。如图三、四的局部解剖显示了不同肩位下SCV和锁骨的关系。
图三
中立位:在这个体位时SCV与锁骨比较靠近;箭头所指的是锁骨中点.
图四
耸肩位:在这个体位时SCV稍比中立位远离锁骨
注: T 气管 IJV 颈内静脉 BP 臂丛神经 SCV 锁骨下静脉 SA 锁骨下动脉
以上从患者体位/肩位说明了SCV穿刺时血管位置的变化对穿刺位置和角度的影响。在一次失败的穿刺后，重新纠正体位特别是调整肩位可能收到意想不到的结果。当病人比较紧张时，肩膀会耸起来，这就会影响穿刺。
三、穿刺过程:
穿刺前必须明确穿刺针的长度和斜面的方向。注意在穿刺过程中两个关键点:麻醉、穿刺点的选择和穿刺方向。
1.麻醉
充分麻醉产生疼痛的两个地方:皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，从而减少水平进针时，针干给进针处的皮肤带来的压力痛。疼痛会让患者姿势走样，不利穿刺。穿刺时不要穿刺锁骨，因为穿刺锁骨骨膜会引发SCV收缩，直径变细[10]，这是因为静脉的管壁与第1肋骨膜及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，会受这些筋膜影响。
2.穿刺位置和方向
穿刺点的选择和穿刺方向十分重要，直接决定穿刺成功与否，但是患者的体型、体位、肩位等变化会影响穿刺点的选择。穿刺点基本是以锁骨为体表标志的，有中点、中内1/3和中外1/3三个基点，然后因人而异采用下移和内外移动穿刺点。根据穿刺点位置不同分为锁骨上入路和锁骨下入路两种。
2.1.锁骨下入路法
2.1.1、中内1/3:SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行[3]。意味着SCV投影在锁骨中内1/3处和锁骨相交，在此位置附近穿刺距离SCV较近是其优点，对超级肥胖、消瘦和锁骨成一根直线的患者较为有效，若锁骨万一生理变异，建议选择内1/3。另一方面，由于SCV并非与锁骨在同一平面上或是相平行的平面，因此单纯认为中内1/3位置较佳的观点也较局限。从解剖上看，此位置是锁骨和SCV最近的位置，但也是锁-肋间隙最窄的地方，老年人甚至由于肋软骨的骨化在局部间隙形成融合，导致进针困难和进入锁骨下后要抬高针尾(此处SCV远离锁骨向内下方向，因此在冠状位上是远离锁骨的)，这和与胸廓平面(冠状面)10~15?进针要求不符，有穿不中和越过中线的危险，若和锁骨夹角过大又有误穿动脉和胸膜的可能。
由于锁骨中内1/3除距SCV较近，临床以此处衍生出较多的穿刺方法。诸如:
[13][14][15][11][12]肋锁角法(图五)、锁骨平行法、三指法以及第一肋骨法。本文着重分析前两者。
肋锁角法:沿锁骨下缘向外按压皮肤，与胸壁突然变软处定位，此处为第一肋骨和锁骨相交处;或者锁骨与胸大肌夹角最凹陷处,其下方为锁骨与第一肋骨所形成的夹角,在此夹角内进行穿刺，穿刺方向为胸骨上切迹，同侧胸锁关节后。
图五
该方法无需借助任何锁骨长度的标志，适用于适中体型，但对于体型肥胖的患者来说是一种挑战。此类患者经常无法确定胸壁突然变软处位置，也就无从谈起确定肋锁角位置。选用肋锁角是以锁骨中内1/3为隐性体表标志的，因为腋静脉投影在锁骨中1/3段靠近中内1/3界点处与锁骨相交，并同时跨过第一肋外
[16]缘延伸为SCV第三段，这意味着SCV起始于近锁骨中内1/3处。需注意此法对于COPD患者来说不实用。由于该类患者胸廓变成桶状,原来呈由后向下倾斜的肋骨趋于水平,胸廓截面也由椭圆变成圆形.此时由于SCV静脉起始段与第一肋、锁骨下肌等关系密切、不易活动等原因而随肋骨移动(前移、内移)，同时轨迹由额状面向矢状面扭转，动脉也可能由冠状面并列关系向矢状面前后关系发展，因此SCV中第一、二段较难穿刺而穿刺第三段成功机率较大。采用平行冠状面进针法可能穿刺失败或穿中动脉，当增加穿刺针与胸壁时夹角也就增加气胸的可能性。所以，对于肥胖的COPD患者采用锁骨下穿刺法时，即使偏外的穿刺点失败几率也很大，建议采用锁骨上或颈内穿刺;偏瘦的COPD患者，穿刺点需靠内且同时需要一定的胸壁夹角，尽量穿刺SCV第三段。可以采用紧贴锁骨下缘进针，针头与锁骨下缘呈35度夹角，进针深度不宜超过3(85?0.44cm，可以抬针尾，
[17]但注意最大角度和深度——穿刺针不能越过锁骨上缘。
锁骨平行法:锁骨内1/3段向外做一延长线，取延长线上任一点为穿刺点，局麻后进针，穿刺针方向与锁骨内1/3段基本在同一直线上，与胸壁平面约成15度角，进针与行针紧贴锁骨背面下潜行 ，针尖不超出锁骨内1/3段上下缘。此法首先以锁骨中内1/3为穿刺点定位的指引。由于第一肋与锁骨的交汇处亦在大约锁骨中点和中内1/3界点之间。因此，按此法穿刺亦有肋锁法的味道，仅仅是穿刺针和锁骨的夹角为零。故此法对于胸廓没有明显变化的患者较为实用。一旦患者出现胸廓畸形，则平行进针的失败率会明显增加，尤其对于肥胖、老年以及肩关节轻度内收患者，平行穿刺和过小的夹角可能不利于穿中靠后的SCV。此种方法可在锁骨宽度和冠状面?15?的角度范围内调整穿刺针的方向。
2.1.2锁骨中点法:临床上和锁骨中点相对应的的解剖是经乳头的直线和锁骨相交处。普通或消瘦的体型，穿刺点在锁骨中点下方1.0 cm，再偏外侧0(5 cm处;矮胖的体型，穿刺点在锁骨中点下方2.0 cm，再偏外侧1.0 cm处;穿刺方
[18]向在胸骨上切迹和甲状软骨之间区域，与胸壁的夹角较小甚至平行于冠状面。
笔者经验是以锁骨中点为穿刺点，而以右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间之锁骨中点为穿刺方向。此为考虑SCV在胸锁乳突肌锁骨头外缘进入锁骨下的解剖所致。
2.1.3 锁骨中外1/3:从右锁骨中外1/3交点作一垂直线,从锁骨的胸骨端与腋前线顶端作一连线, 此线段与经锁骨中外1/3界点所作垂直线的交叉点为
与胸壁皮肤夹角为15~30度, 进针深度为穿刺点,针尖向第一气管环方向进针,
[19]6~7cm。此法并发症发生率明显低于其他部位，而成功率也相对较高。
笔者认为穿刺点选择在锁骨中外1,3交界处下方使针尖的指向和穿刺针与胸壁夹角范围更大，使穿刺针刺入过程中有较大的回旋空间，从而增加穿刺成功率。该穿刺方法特点是明显偏外。从进针深度6~7cm就可以看出，基本整个穿刺针需要全部进入皮下。对于消瘦患者，由于其锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻找锁骨下缘”，而此法可以有足够的距离使穿刺针有角度进入锁骨下且可以贴着锁骨下缘。需要注意的是由于穿刺距离较远，穿刺针在进入锁骨下或接近第一肋骨面时角度较大从而可能刺中动脉。此法缺点在于肥胖患者可能根本无法穿刺到SCV的位置。
锁骨下入路方法众多，但明确患者解剖特点就可将复杂的定位方法转化为简
单的体表标志。临床上穿刺点应该因人而异，不拘泥于是锁骨内1/3、外1/3，或是中点。有些消瘦病人腋动脉搏动很好感觉到，可以贴着动脉内侧进针，类似腋静脉穿刺.一般来讲，如果无特殊的体位和体型, 穿刺点适当偏外,可以避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大导致出现误穿动脉、气胸等并发症。
SCV穿刺时由于锁骨远端的位置难以准确定位，从而不能精确确定锁骨的长度，导致以锁骨长度为穿刺定标的方法实际都不准确。目前研究发现了以其他体
[5]表标志与正中线距离作为新的穿刺定标的SCV穿刺。如图六、七、八所示:
图六 图七 图八
A点(胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨下缘交点)、B点(喙突一体表中线距离的中线与锁骨下缘交点)、c点(胸大肌三角肌顶点一体表正中线距离中点处的锁骨下缘)离SCV与锁骨下缘交点解剖距离近。且它们的相关性优于传统标志和其他标志。皮肤进针点:常取目标外侧2~3 cm，锁骨下1(5 cm;穿刺目标:向A点、B点或C点方向穿刺。这些方法最大特点即是穿刺部位的确定已和锁骨长度无关系，值得临床尝试。
2.2.锁骨上入路法
锁骨上入路的关键点在于确定前斜角肌和胸锁乳突肌锁骨头外缘之间隙，因此处是锁骨上入路的唯一穿刺指示点。当临床不能明确前斜角肌和胸锁乳突肌锁骨头外缘时，可以以锁骨上切迹为指示。研究发现:在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5;,处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右SCV汇合，此点常作为穿刺方向的参考标志用于穿刺颈内静脉。观察发现胸锁乳突肌锁骨头外侧距锁骨上缘小切迹外约 2.5 cm 左右，可作为定位胸锁乳突肌锁骨头后缘的
[20]标识。如图九:
图九
具体穿刺方法为:在胸锁乳突肌锁骨头和前斜角肌间隙，距锁骨上缘 0. 5 ~ 1. 0 cm 处，在锁骨头与锁骨夹角的平分线上为穿刺点。针头与矢状面成 45?，与冠状面水平或与冠状面成 15?，指向胸锁关节，进针时始终与冠状面平行或稍向前, 且深度不超过锁骨下缘。穿刺针避免刺中锁骨骨膜, 以免导致SCV反射性收缩。
锁骨上入路是锁骨下入路的延伸和补充，临床上两种方法没有孰优孰劣之分，但锁骨上入路的进针方向是远离胸膜和锁骨下动脉，穿刺位置表浅且路径不经过锁-肋间隙，因此并发症不易出现，易于留置较粗大导管，所以可用于留置血透管。
四、并发症
锁骨下静脉穿刺术的常见并发症有气胸、气栓、误穿动脉、纵隔血肿、皮下血肿、臂丛神经损伤等，其中以气胸和误穿动脉为主，发生率基本在2%以
[1][8]下，国内外最新报道基本一致 。但是考虑到锁骨下静脉穿刺置管对减少长期
[21]留置导管引发的导管相关性血流感染有明确的循证学依据，因此临床上还应提倡锁骨下静脉穿刺术。
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范文五：内科急危重症护理常规
内科急危重症护理常规
内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点.
一、昏迷
昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。 引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病(如脑出血、脑梗塞等)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等;另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。
1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. (1)一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床(保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息(并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理.
(2)注意给病人保暖，防止受凉。
(3)密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次.
2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理.
(1)饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200,350毫 升，每日4,5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。
(2)保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。
(3)预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2,3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。
(4)预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 (5)防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。
(6)防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 (7)防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 (8)预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。
(9)一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1,2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
二、心衰
(1)、按循环系统一般护理常规。
(2)、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微活动，但需增加睡眠时间;中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。
(3)、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。
(4)、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道药物。
(5)、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。
(6)、观察及处理急性左心衰:如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟4-6升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过30-40%酒精滤过吸入，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入。必要时用四肢加压带(或用血压计袖带、止血带代之)，进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过20次/分，血压下降超过20mmHg，应立即报告医生进行处理。
(7)、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，如出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。
(8)、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
(9)、伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
(10)、加强卫生宣传教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心;作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累，合理调节饮食;保持大便通畅和充足睡眠;育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。
三、心跳骤停
(1)、按心血管疾病一般护理常规(
(2)按昏迷病人护理常规(
(3)平卧地上或硬板床上，传呼有关人员参加(立即行心前区叩击3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压(如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3-5次，如此反复(
(4)迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物(保持呼吸道通畅与吸氧(流量为5-6升)，必要时行气管插管和使用人工呼吸器(心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏(
(5)备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品，应准确记录(并保留安瓿备查. (6)复苏后的处理:?设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施(?降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织(?每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因(?复苏后的呼吸功能不健全，
可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术(?严格记录24小时尿量，以判断病情(?预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素.
四、大出血
大出血可见于多种疾病,临床上内科疾病中常见于消化道和呼吸道,而以消化道大出血最为常见,以下针对消化道出血作出护理要求.
病情观察
(1)(观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
(2)(在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 (3)(观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
(4)(有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 出血期护理
(1)(绝对卧床休息至出血停止。
(2)(烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
(3)(耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 (4)(污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
(5)(迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5,葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出 血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
(6)(注意保暖。
二 呕血护理
(1)(根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。
(2)(行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。
一般护理
(1)(口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口 腔清洁、无味。
(2)(便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
(3)(饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食; 出血后3d未解大使患者，慎用泻药。
(4)(使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。
(5)(使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹
泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。
健康指导
(1)(保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
(2)(注意饮食卫生、合理安排作息时间。
(3)(适当的体育锻炼、增强体质。
(4)(禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
(5)(在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。
(6)(对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。
五、窒息
窒息是常见的致死原因,可见于呼吸疾病患者,也会发生于误吸,呛咳等意外情况,护士掌握窒息抢救方法至关重要.
窒息的表现患者突然张口膛目，欲咳不能，无法呼救，颜面由苍白转为紫绀，续之牙关紧闭，四肢抽搐，双眼球睁大固定，呼吸困难，意识丧失。
窒息的抢救
(1)、咽喉部被分泌物嵌顿堵塞，应迅速撑开患者口腔以手指扣取。此时注意，为防止患者抽搐咬伤抢救人员手指，应立即将铁汤匙放于患者臼齿一侧。
(2)、改变体位立即把患者置于俯卧位，头低45,90?，面部偏于一侧，使误吸入气道食物顺体位流出，或将患者横俯卧于书台面、椅背或床缘，甚至倒吊患者，并拍打背部利用空气压力将异物冲出咽喉部。
(3)、负压吸引常用于痰液堵塞气道引起的窒息。
(4)、环甲膜穿刺用于当呼吸突然停止，立即用12,16号针头于甲状软骨与环状软骨之间，男性患者中喉结之下穿刺进入气管，争取时间行气管插管或气管切开，取出异物。
六、肾功能衰竭
(1)卧床休息，直至症状消失，尿检查基本正常为止(
(2)给予低蛋白，低脂肪，低盐，高糖饮食，尿闭者限制含钾食物(
(3)严格控制出入水量，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制点滴速度( (4)准确记录,,小时出入水量，观察每小时尿量，比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理(
(5)严格监测并记录血电解质及酸碱平衡指标，为治疗效果的判断和治疗方法的选择提供可靠依据.此类病人大部分要留置尿管，每日要用生理盐水棉球擦洗外尿道口,次，用,,呋喃西林液冲洗膀胱,,,次，每日更换引流袋一次(
(6)口腔护理，体内代谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭，又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理(
(7)定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生(
运动与健康
题目:体育锻炼对运动系统的影响
指导老师:欧阳靜仁
班级:热能092班
姓名:林灿雄
学号:200910814223
摘要:
这篇文章通过对人体运动系统组成的介绍，以及体育锻炼对运
动系统的作用和影响的一点点描述，给平时不重视锻炼的人说明了体
育锻炼的好处，希望能够有更多的人重视体育锻炼。
本文部分地方参考相关文件，可信度在一定程度上得到提高，同时也
未免有疏落之处，请指正。
参考:http://baike.baidu.com/view/63163.htm
http://wenku.baidu.com/view/5df244d728ea81c758f5787c.html
关键词:
骨，骨连接，骨骼肌，支架作用、保护作用和运动作用，合理的体育
锻炼，三磷酸腺苷(ATP)酶
前言
体育锻炼与我们息息相关，在我们的身边，无时无刻都有人在运动，各种球类运动、跑步、游泳等等...大家都知道体育锻炼对人体是有好处的，然而具体有些什么好处呢,这个答案有多少人知道。通过这篇文章，希望可以增加大家对体育锻炼的认识。
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
一、人体运动系统的组成
人体运动系统的组成包括骨、骨连接和骨骼肌。骨以不同形式(不动、微动或可动)的骨连接联合在一起，构成骨骼，形成了人体体形的基础，并为肌肉提供了广阔的附着点。肌肉是运动系统的主动动力装置，在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连接为枢纽，产生杠杆运动。
(一)骨的组成部分:
骨bone是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程(骨化)形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。各部分骨的名称、数目见下页表。
骨的形状:
人体的骨由于存在部位和功能不同，形态也各异。按其形态特点可概括为下列四种 :
1、长骨
long bone 主要存在于四肢，呈长管状。可分为一体两端。体又叫骨干，其外周部骨质致密，中央为容纳骨髓的骨髓腔。两端较膨大，称为骺。骺的表面有关节软骨附着，形成关节面，与相邻骨的关节面构成运动灵活的关节，以完成较大范围的运动。 2、短骨
short bone 为形状各异的短柱状或立方形骨块，多成群分
布于手腕、足的后半部和脊柱等处。短骨能承受较大的压力，常具有多个关节面与相邻的骨形成微动关节，并常辅以坚韧的韧带，构成适于支撑的弹性结构。
3、扁骨
flat bone 呈板状，主要构成颅腔和胸腔的壁，以保护内部的脏器，扁骨还为肌肉附着提供宽阔的骨面，如肢带骨的肩胛骨和髋骨。
4、不规则骨
irregular bone 形状不规则且功能多样，有些骨内还生有含气的腔洞，叫做含气骨，如构成鼻旁窦的上颌骨和蝶骨等。 (二)骨连接
1、韧带连接
两骨之间靠结缔组织直接连结的叫韧带连接。韧带ligament多呈膜状、扁带状或束状，由致密结缔组织构成。肉眼观呈白色，有光泽，附着于骨的地方与骨膜编织在一起，很难剥除，有的韧带由弹性结缔组织构成，肉眼观呈淡黄色，叫做黄韧带(如项韧带)。一般的韧带连接允许两骨间有极微的动度。但有些骨与骨之间，两直线缘相对或互以齿状缘相嵌，中间有少量结缔组织纤维穿入两侧的骨质中，使连结极为紧密，叫做缝，如颅骨的冠状缝和人字缝。 2、软骨结合
相邻两骨之间以软骨相连接叫软骨结合。软骨组织属结缔组织
的一种，呈固态有弹性，由大量的软骨细胞和间质构成，由于间质的成分不同，又有透明软骨、纤维软骨和弹力软骨的区分。第一助骨连于胸骨的软骨属透明软骨，而相邻椎骨椎体之间的椎间盘则由纤维软骨构成。由于软骨具有一定弹性，所以能做轻微的活动。有的软骨结合保持终生，而大部分软骨结合在发育过程中骨化变为骨结合。 3、骨结合
由软骨结合经骨化演变而成，完全不能活动，如五块骶椎以骨结合融为一块骶骨。
(三)骨骼肌
骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。
肌细胞呈纤维状，不分支，有明显横纹，核很多，且都位于细胞膜下方。肌细胞内有许多岩细胞长轴平行排列的细丝状肌原纤维。每一肌原纤维都有相间排列的明带(I带)及暗带(A带)。明带染色较浅，而暗带染色较深。暗带中间有一条较明亮的线称H线。H线的中部有一M线。明带中间，有一条较暗的线称为Z线。两个z线之间的区段，叫做一个肌节，长约1.5~2.5微米。
相邻的各肌原纤维，明带均在一个平面上，暗带也在一个平面上，因而使肌纤维显出明暗相间的横纹。骨骼肌细胞构成骨骼肌组织，每块骨骼肌主要由骨骼肌组织构成，外包结缔组织膜、内有神经血管分布。骨骼肌收缩受意识支配，故又称“随意肌”。收缩的特点是快而有力，但不持久。
运动系统的肌肉属于横纹肌，由于绝大部分附着于骨，故又名
骨骼肌。每块肌肉都是具有一定形态、结构和功能的器官，有丰富的血管、淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。肌肉具有一定的弹性，被拉长后，当拉力接触时可自动恢复到原来的程度。肌肉的弹性可以减缓外力对人体的冲击。肌肉内还有感受本身体位和状态的感受器，不断将冲动传向中枢，反射性地保持肌肉的紧张度，以维持体姿和保障运动时的协调。
二、体育锻炼对运动系统的作用
运动系统主要起支架作用、保护作用和运动作用。人体的运动系统是否强壮、坚实、完善，对人的体质强弱有重大影响。例如，骨架和肌肉对人体起着支撑和保护作用。它不仅为内脏器官，如心、肺、肝、肾以及脑、脊髓等的健全、生长发育提供了可能，而且能保护这些器官使之不易受到外界的损伤。骨、软骨、关节、骨骼肌是人体运动器官，骨的质量，关节连接的牢固性、灵活性，肌肉收缩力量的大小和持续时间的长短等，在很大程度上决定了人体的运动能力。
合理的体育锻炼能促进骨的血液循环，增加对骨的血液供应，使正处旺盛造骨时期的骨组织能获得更多造骨原料，加速造骨过程，加快骨的生长。增强骨的抗折抗弯抗压扭曲等能力，使骨更坚固。还能预防关节的变形，保持骨的弹性，延缓骨的老年性退行性变化。除此之外，体育锻炼还有助于增强韧带的弹性，增加关节的稳固性，提高关节的灵活性。
通过体育锻炼，可以使肌肉体积增大，肌肉中脂肪含量减少，肌肉内结缔组织增多，肌肉内化学成分发生变化，肌肉毛细血管增多。
体育锻炼时，由于肌肉的活动，促使肌肉内毛细血管大量开放，这样肌肉可获得比平时多得多的氧气及养料，大力促进肌肉的生长，使差价活动的肌纤维数量增加。
三、体育锻炼对运动系统的影响
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。关节稳固性的加大，主要是增强了关节周围肌肉力量的结果，同时与关节和韧带的增厚也有密切的关系。关节灵活性的提高，主要是关节囊韧带和关节周围肌肉伸展性加大的结果。人体的柔韧性提高了，肌肉活动的协调性加强了，就有助于适应各种复杂劳动动作的要求。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。正常人的肌肉约占体重的35,,40,，而经常从事体力劳动和体育锻炼的人，肌肉可占体重的45,,55,。
体育锻炼可使肌肉组织的化学成分发生变化，如肌肉中的肌糖原、肌球蛋白、肌动蛋白和肌红蛋白等含量都有所增加。肌球蛋白、肌动蛋白是肌肉收缩的基本物质，这些物质增多不仅能提高肌肉收缩的能力，而且还使三磷酸腺苷(ATP)酶的活性增强，供给肌肉的能量增多。肌红蛋白具有与氧结合的作用，肌红蛋白含量增加，则肌肉内的氧储备量也增加，有利于肌肉在氧供应不足的情况下继续工作。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。因为体育锻炼可使肌纤维内线粒体的大小和数量成倍增加，同时在锻炼时还使肌肉中的毛细血管大量开放(安静时肌肉每平方毫米内开放的毛细血管不过80条左右，剧烈运动时开放数可增加到2000,3000条)从而产生更多的能量。因
此，长期坚持锻炼，可使肌肉的毛细血管形态结构发生变化，出现囊泡状，增加肌肉的血液供应量。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
讨论:太极拳对运动系统的作用。
总的来说，太极拳是技击与健身相结合的古老拳术。要求心境意导，呼吸自然，思想专一，心理安静，意念引导动作，呼吸要求自然平稳，并与动作相配合。中正安舒，松柔连贯;圆括自然，周身协调;刚柔相济。
太极拳运动是一种有氧运动，是神经系统与运动系统，心血管系统，呼吸系统充分协调的全身运动。太极拳运动是一种神经系统协调下的全身运动，在运动中使全身各种细胞，器官同时平均发展为原则。练太极拳可以“蠕筋骨，利关节”，有抗老防衰之功效。俗话说，人老腿先老。而太极拳重视下肢运动，练太极拳腿部肌肉发达，血管丰满，这样就增加了血液输送与回流的泵力。另外，虚实转换能锻炼两腿的耐力，对维持人体的平衡大有好处。即使运动时全身之肌肉虽已成疲劳不堪的状态，而心脏的搏动并不失常，呼吸并不困难，相反的在运动后，尚能感到比运动前呼吸轻松舒畅。太极拳运动要求松靜与运动相结合，松靜反应主要表现为副交感神经兴奋，使心跳平稳，呼吸匀长，微血管扩张，腺体分泌增加。而且练太极拳对许多慢性而服药不易见效的疾病会产生显著疗效。
综上所述，我们应该重视体育锻炼，只有积极参加体育锻炼，
才能拥有强健的体魄以及良好的心态，才能更好的进行学习及工作，
完成我们的理想。
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