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范文一：家庭成员基本信息
家庭成员基本信息
姓 名 性 别 男? 女? 出生日期 年 月 日 民 族 与户主关系 婚姻状况 已婚? 未婚? 离异? 丧偶? 其他 血 型 A? B? O? AB? 其他 文化程度 是否低保 是? 否? 职 业 工作单位 联系方式
出生地 户口所在地 医疗支付方式 自费? 医保? 公费? 保险?
家族史、过敏史
与户主关系 兄弟姊妹? 父母辈? 祖父母辈? 其他亲属
所患疾病 高血压? 冠心病? 脑卒中? 糖尿病? 肿瘤? 慢阻肺?
过敏类型 食物? 药物? 其他 过敏物 青霉素? 链霉素? 磺胺类? 其他
个人健康信息
体 重 _______kg 身 高 ________cm 血 压 值 __/__mmHg/kpa 盐摄入量 ______克/日 肉摄入量 ______克/日 血 糖 _______mmol/L 蛋摄入量 ______克/周 奶摄入量 ______克/周 血 脂 ________mg/dL 纤维蔬菜 ______克/日 运 动 量 ______周/次 胆 固 醇 _______mmol/L
口腔状况信息
刷牙次数 ?偶尔刷 ?一天一次 ?一天二次
刷牙情况 是否用保健牙刷 ?是 ?否
是否有效刷牙 ?是 ?否
有几颗龋齿
光滑龋齿 龋齿情况 窝沟龋
因龋失牙几颗
有无牙结石 ?有 ?无
有无牙龈出血 ?有 ?无 牙周情况 有无牙龈萎缩 ?有 ?无
有无牙齿松动 ?有 ?无
是否填充 ?是 ?否
治疗情况 拔掉几颗牙
牙齿治疗(刷牙) ?是 ?否
定期检查 ?是 ?否 保健情况 氧化物应用 ?是 ?否
附页—家庭成员信息 第 1 页 共 2 页 哈尔滨市道里区共乐社区卫生服务中心 制
慢性病信息
病 种 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 肿 瘤 慢阻肺
症状出现日期
首次确诊日期
做过何种检查
发病次数
愈后情况
确诊单位
备 注
服药种类
服药情况
服药名称
行为习惯信息
吸 烟 开始吸烟年龄 岁 吸烟量 支/日 戒烟年限 年
开始饮酒年龄 岁 饮酒量 支/日 戒酒年限 年 饮 酒
饮酒类型 ?白酒 ?啤酒 ?色酒 ?混合 ?未声明 饮 茶 饮茶量 两/月 常饮 ?红茶 ?绿茶 ?花茶 ?其它
锻炼方式
锻 炼 每周锻炼 次 每次锻炼 分钟
睡 眠 ?好 ?一般 ?不好 是否药物依赖 ?是 ?否
口味 ?咸 ?适中 ?淡 是 否 偏 食 ?是 ?否 饮食习惯
饮食规律性 ?普通 ?嗜咸 ?嗜甜 ?喜热 ?经常吃油炸食物 中老年妇女 是否定期检查 ?是 ?否 是否药物治疗 ?是 ?否
附页—家庭成员信息 第 2 页 共 2 页 哈尔滨市道里区共乐社区卫生服务中心 制
范文二：家庭成员信息表
家庭成员信息表(配偶及子女填写)
姓名: 曾用名: 性别: 身高: 出生日期: 出生城市: 国籍: 与申请人关系 是否要一起移民加拿大: 上一次来加拿大的时间(年月日)，地是否能用英文或法语交流:
点: 是 否 是 否
婚姻状态: 结婚日期: 配偶姓名: 是否离过婚: 前一段婚姻开前一段婚姻结束年月日: 前妻/前夫姓名:
始年月日: 是 否
护照号: 签发地: 签发日期: 到期日: 身份证号: 签发日期: 到期日: 所受最高教育: 是否有学位证书: 总共受教育时间(年): 目前职位:
是否在其它国家居住超过6个月: 是(填写下表) 否 国家 当时居住时的身份 其他补充信息 从(年月日) 到(年月日)
父母及配偶
姓名 出生年月日 出生城市 去世日婚姻状现住址
期 态
配偶
父亲
母亲
子女(包括亲生子女和继子女)
姓名 与您的关出生年月出生城婚姻状态 现住址
系 日 市
兄弟姐妹信息(包括同父同母，同父异母，同母异父)
姓名 与您的关出生年月出生城婚姻状态 现住址
系 日 市
下列表格18岁以下的家庭成员不需要填写。
您和您的家庭成员目前是否正在申请加拿大的其他类型是 否 的移民,
您和您的家庭成员是否提交过任何类型的加拿大移民申是 否 请，并且被拒,
您和您的家庭成员是否有申请加拿大学生签证，旅游签是 否 证，工作签证被拒签的经历,
您和您的家庭成员是否有过任何犯罪纪录? 是 否 您和您的家庭成员是否有过被任何国家拒绝入境或强制是 否 离境的经历?
您和您的家庭成员是否有过战争罪,种族灭绝罪或反人是 否 类罪?
您和您的家庭成员是否计划或参与过通过暴力途径达到是 否 政治,宗教或社会目的?
您和您的家庭成员是否参加过任何组织, 该组织计划或是 否 参与过通过暴力途径达到政治,宗教或社会目的?
您和您的家庭成员是否加入过任何犯罪组织或集团? 是 否 您和您的家庭成员是否曾被拘留或被判入狱? 是 否 您和您的家庭成员是否有重大疾病, 肢体或精神上的功是 否 能障碍?
如果以上问题的任何一个的答案为是，请提供细节:
教育(初中及以上):
从(年，月) 到(年，月) 学校名称 城市 取得的学位
18岁以来的个人经历(包括学习，工作等任何做过的事，什么都没做请填无业，不能缺少任何1个月) 从(年,月) 到(年,月) 经历 城市 所在单位，学校
18岁以来居住过的地址 (从18岁生日算起到现在, 不能缺少任何1个月)
从(年,月) 到(年,月) 街道和门牌号 城市 省份 国家
参与过的组织 (列出拥有组织成员身份的所有组织的信息,包括政治组织,宗教组织,各种社会团体,学生组织或团体, 贸易组织及各种专业/职业组织)
从(年,月) 到(年,月) 组织名称 组织类型/内容 在该组织的职位和参与的活动 城市
政府职位 (请列出在政府部门担任过得职位)
从(年,月) 到(年,月) 政府级别(国家级,省级,市级,区级) 部门名称 职位
服兵役情况
从(年,月) 到(年,月) 服兵役的国家 所在部队名称,编号,和首长姓名 军衔 参加过战斗的时间,地点
主申请人配偶收入(配偶填写):
时间 供职公司名称 职位 年收入
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
如果在某一年年中调换职位或公司，请注明从几月到几月，在哪家公司，职位，和在职期间的收入。
真实性保证条款:
我保证以上所填信息全部属实，一切由所填写信息不真实引发的后果由本人承担。
申请人签字:
日期:
范文三：家庭成员信息表
家庭成员信息表（配偶及子女填写）
父母及配偶
子女（包括亲生子女和继子女）
兄弟姐妹信息（包括同父同母，同父异母，同母异父）
下列表格18岁以下的家庭成员不需要填写。
教育（初中及以上）：
18岁以来的个人经历（包括学习，工作等任何做过的事，什么都没做请填无业，不能缺少任何1个月）
18岁以来居住过的地址 (从18岁生日算起到现在, 不能缺少任何1
个月)
参与过的组织 (列出拥有组织成员身份的所有组织的信息,包括政治组织,宗教组织,各种社会团体,学生组织或团体, 贸易组织及各种专业/职业组织)
政府职位 (请列出在政府部门担任过得职位) 服兵役情况
主申请人配偶收入(配偶填写):
如果在某一年年中调换职位或公司，请注明从几月到几月，在哪家公司，职位，和在职期间的收入。
真实性保证条款：
我保证以上所填信息全部属实，一切由所填写信息不真实引发的后果由本人承担。
申请人签字： 日期：
范文四：练习版低保家庭成员信息
说明：带“*”号项的内容必须填写
城 市 低 保 家 庭 成 员 信 息
*姓 姓 名 1955 年 9 月 18 日 *身份证号码 身份证号码 年 龄 *政治 政治 面貌 *文化 文化 程度 230830195509182212 性别 ○男性 ○女性 出生日期 *与户主 与 关 系 *户籍 户籍 性质 基 本 信 息 重 病 病 种 *民族 民族 ○汉族 ○其他（请注明： ） ○中共党员○共青团员○无党派民主人士○群众○民盟盟员 ○中共预备党员○民革会员○民建会员○民进会员 ○农工党党员○致公党党员○九三学社社员○台盟盟员 ○其他 ○小学教育及以下○初级中学教育○普通高级中学教育 ○中等职业教育○专科教育○大学本科及以上 ○在读 ○毕业 ○肄业○休学 ○结业 ○其他 残疾等级 ○一级残疾 ○二级残疾 ○三级残疾 ○四级残疾
○未婚 ○已婚 ○本人○配偶 ○子 ○女○孙子、孙女或外孙子、外孙女 *婚姻 婚姻 ○丧偶 ○离婚 ○父母 ○祖父母或外祖父母○兄弟姐妹○其他 状况 ○未说明的婚姻状况 ○非农业 *就业 ○在职人员 ○登记失业人员 ○未登记失业人员 就业 ○农业 ○灵活就业人员 ○离退休人员 ○务工○务农○其他 状况 ○是 ○否 *是否三无 是否三无 ○非三无人员○集中三无人员○分散三无人员 残疾类型 * 特 定 救 助 对 象 类 别 区县/市 ○健康或良好 ○一般或较弱 ○一般 ○较弱 ○重病 ○差
*是否保障对象 是否保障对象 *健康状况 健康状况
*学业状况 学业状况
○视力残疾○听力残疾○言语残疾○肢体残疾 ○智力残疾○精神残疾○多重残疾○其他残疾
○急性白血病（再生障碍性贫血）○恶性肿瘤 ○严重传染性肝炎 （并发症） ○系统性红斑狼疮晚期 ○孕产妇高危重症抢救○严重精神病 ○急性传染性肺结核及国家规定的特种传染病 ○严重心脑血管疾病/中风（有明显后遗症） ○严重肾病综合症慢性肾衰竭（尿毒症） ○急性心律衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病 ○民政部门认定的其他病种 *户籍地址
○优抚对象 ○宗教教职人员 ○农垦企业人员 ○特定救助对象 ○传统民政对象 ○60 年代精简退职人员 ○森工企业人员 ○未参保集体企业人员 ○国民党投诚起义人员 ○劳动模范 ○其他对象 ○两劳释放人员 ○独生子女 ○非特定救助人员 ○宽大释放人员 ○非农水库移民 ○归眷和侨眷 ○高校毕业生 ○摘帽右派人员 ○有色煤炭核工业 ○退役军人 ○返城病退知青 ○人口较少民族 ○休渔期渔民 ○工商业者遗属 ○水库移民（农业户口） ○70 岁以上老人 ○边民 ○高中阶段在读学生 ○计生对象 ○失地人员 ○两女户 街镇/乡 不计入收入金额（元） 不计入收入金额（元） 不计入收入金额（
元） 不计入收入金额（元） 不计入收入金额（元） 小计（元） 就业地点 社区 社会保障号
* 劳 动 能 力
○有劳动能力 ○部分丧失劳动能力 ○完全丧失劳动能力 ○无劳动能力
收 入 信 息
工资性收入（元） 经营性净收入（元） 财产性收入（元） 转移性收入（元） 其他收入（元） 小计（元） 单位名称 单位性质 学校名称 入学时间 *参加基本养老保险种类 *参加基本医疗保险种类 参加商业保险种类 年 月 日 ○机关○事业○企业○民间组织○军队○其他
应计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 小计（元） 联系电话 ○中央 ○省 ○市 ○区（县） ○街道（乡镇） ○居（村）委会 ○其他 联系电话
就业 信息 教育 信息 社 会 保 障 性 支 出 信 息
隶属关系 学校性质
○公立全日制 ○公立非全日制○私立全日制 ○私立非全日制
○养老保险 ○医疗保险 ○失业保险 ○工伤保险 ○生育保险 ○商业保险 ○其他保险 ○住房公积金 ○养老保险 ○医疗保险 ○失业保险 ○工伤保险 ○生育保险 ○商业保险 ○其他保险 ○住房公积金 ○养老保险 ○医疗保险 ○失业保险 ○工伤保险 ○生育保险 ○商业保险 ○其他保险 ○住房公积金
缴纳保险金（元） 缴纳保险金（元） 缴纳保险金（元）
缴费周期 缴费周期 缴费周期
○月 ○年 ○一次性 ○月 ○年 ○一次性 ○月 ○年 ○一次性
说明：带“* ”号项的内容必须填写
范文五：家庭成员信息采集表
考察对象家庭主要成员及重要社会关系信息采集表
姓 名 身份证号
单位及职务 称 谓 家庭 主要 成员 及重 要社 会关 系 姓 名 出生年月 政治 面貌 工作单位及职务
称 谓 与本 人在 同一 单位 工作 的亲 属
姓
名
出生年月
政治 面貌
工作单位及职务
领导干部 签 字 年月日
组织人事 部门盖章
（盖章） 年月日
备注： ① 此表分正、反两面，由领导干部本人亲笔填写，组织人事部门 审核签署意见后盖章。 ② 表中主要填写干部本人的配偶、子女和父母的有关情况，以及 与领导干部同一单位工作亲属、子女的情况。 填 表 说 明 ③亲属中现任或曾担任过副厅级以上领导职务的人员以及 重要海外关系也要如实填写，已去世的，应在原工作单位及职务 后加括号注明。 ④子女为在校学生的应注明校名，大学生还应注明有关专业。 ⑤干部的配偶及子女有在国（境）外学习、工作、定居和中 外合资或外资企业工作的，其所在院校、定居地点、工作 单位及职务，应如实填写。 ⑥与本人在同一单位工作的亲属主要包括直系血亲关系、三代以 内旁系血亲、近姻亲关系。
