范文一：危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的定义 1. 2. 3.

生命体征不稳定, 病情变化快

两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命

护理风险的概念

护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机

没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。 护理风险识别的概念

对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。

危重病人风险识别类型

1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 6、护理并发症 7、用药安全

8、病情观察不到位、护理记录不客观 9、医疗设备与环境管理不善 10、服务态度与沟通不良

危重患者的风险评估量表 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

APACHE Ⅱ 生活能力评分ALD 跌倒、坠床风险 镇静评分Ramsay 静脉炎分级标准 压疮估量表Branden 导管评估 疼痛评估

危重患者风险评估 危重患者病情评估

病情评估 快速评估： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖HCG

系统评估“ABCDE”法 1. 2. 3.

气道（airway ） 呼吸（breathing ） 循环（circulation ）

4. 5.

神经系统（disability ） 全身检查（exposure ）

快速评估——生命体征 1. 2. 3. 4.

体温低于35℃或突然升高达39℃以上

脉搏140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压

时高时低

快速评估——SpO2第5生命体征 原理：

是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 1. 2. 3. 4. 5.

保持气道通畅 观察有无气道梗阻 体位

观察痰液性状、量

人工气道种类、深度、固定方式

6. 人工气囊管理

病情评估——呼吸评估 1. 2. 3. 4. 5.

频率、节律、形态 咳嗽咳痰能力

SpO2、SaO2、血气分析 双肺呼吸音

使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数

病情评估——循环 1. 2. 3. 生

周围循环评估 1. 2. 3.

毛细血管再充盈（﹥2-3s ） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫）

提示周围循环差

神经系统评估 1. 2. 3. 4.

病情评估——全身评估 1.

表情与面容 意识、瞳孔

格拉斯哥昏迷评分法 颅高压表现 各种病理征

心率、血压、皮温、尿量

中心静脉压（cvp) 、有创血压(Art)

泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发

2. 3. 4. 5. 6.

皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠

重要检验指标的评估 1. 2. 3. 4. 5. 6.

血清电解质 血气分析 血常规 肝肾功能 血糖 心电图 转运的风险评估 1. 2. 3. 4. 5. 6.

生命体征改变 坠床的危险 药物使用延迟 各类导管脱出或脱开 着凉

气管插管移位

中国重症患者转运指南（2010） 1. 2. 3. 4.

决定 计划 实施 转运监护

危重患者院内转运安全护理 1. 2. 3. 4. 5. 6.

转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择 设备与药物准备 转运的实施与监测 交接与记录

转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位

院内感染的风险评估及安全护理 护理并发症的风险评估及护理 坠积性肺炎

采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引 下肢深静脉血栓

采用肢体气压治疗仪 压疮

采用气垫床、翻身等 用药安全的分险评估及护理 1. 2. 3. 4.

药物的种类、效期 药物输入途径 药物使用时间 穿刺部位及局部皮肤

器械的相关风险评估

2. 3.

护理人员能否正确使用 各报警值能否正确处理

危重病人病情观察不到位 风险评估

不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机 危重病人抢救措施不及时风险评估 1.

各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或

无效。 2.

病人因抢救不力死亡

护理记录不客观

记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。 服务态度与沟通的风险

多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己的抢救手段和能力。

把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。 危重患者十大安全目标 1. 2. 3. 4. 5. 6.

严格执行手卫生 预防呼吸机相关肺炎

预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染 提高人工气道患者安全性 提高危重患者保护性约束的安全性 提高患者管道安全

8. 9. 10.

预防与减少危重患者压疮发生 提高血管活性药物使用的安全性 执行危重特护单的使用

有经验的护士是最好的监护仪！

危重患者的风险评估及护理安全在护理中起到重要角色，为了护理工作及时，高质量，完成防范风险安全第一是我们的工作目标。所以用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。

范文二：危重病人的评估标准

危重病人的评估标准

危重患者的评估分为初始评估和二次评估。当患者的病情紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时进行初始评估的目的在于了解危及患者的紧急问题并采取相应的治疗措施。如果通过初始评估治疗措施，患者病情得以稳定，则可以进入二次评估阶段。二次评估的目的是对病史、体格检查和实验检查进行必要的补充，随着得到信息逐渐完整，需要根据这些及患者对治疗的反映反复修正最初诊断。

初始评估 气道（airway,A）

评估患者是否存在气到梗阻或者维持气道的能力（即气道完整性），需要通过视诊、听诊和触诊发现梗阻的证据。视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作，胸膜矛盾呼吸运动及三凹征。听诊时需要注意有无喘鸣音。（需要注意的是，上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气到梗阻。）气到梗阻患者若出现碳酸血症或意识形态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭，若心动过速提示即将发生心跳呼吸骤停。

呼吸（breathing,B）

无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明患者病情危

重。由于患者病情各异，紫绀往往难以发现。相反，呼吸频数常更为明显。与气到评估相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据患者代偿反映的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的检测指标，但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽然有呼吸困难却没有氧和障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。

循环（circulation,D）

对循环状态初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿及代谢性酸中毒。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及判断颈静脉充盈状态，可以对休克种类（心源性、分布性等）作出初步判断。

意识状态（disability,D）

意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重。需要立即进行支持性治疗。故应经常检查患者的瞳孔反应。

实验室检查

实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施，通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉气血、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。

二次评估

病史

对于危重患者，通常无法从患者那里得到完整的病史，因此病史的其他来源非常重要，包括医生、护士、救护车上的义务人员、家属、病历及护理记录。提供病史的同时，病历和护理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后患者，手术记录对于了解病情也许非常有帮助。病史对于评估生理储备功能至关重要。除通过病史了解患者各个器官的明显功能。了解患者活动耐量时，需要询问其行走的距离和速度，如能够以正常速度上一层楼的患者与需要5min才能上一层楼的患者相比，两者活动耐量存在显著的差别。

体格检查

初始评估体格检查的目的在于发现致命的生理异常，并确定适当性的支持治疗。需要反复进行体格检查。以了解患者对治疗的反映，并及时发现新出现的体征。

实验室检查

除初始评估时进行的实验室检查外，肝功能检查、血钙、血磷、血镁及胸部X线片也是非常有用的筛查手段。根据病史及临床发现，还需要确定是否应当进行其他实验室检查。如果需要进一步的影像学检查，则应首先考虑超声检查，因为超声检查的不良反应少，且可避免搬动患者的风险。

一次评估：

范文三：危重病人的病情评估

危重病人的病情评估

评估目的

1、确定病人生理学方面的异常

2、确定纠正这些异常的最佳方法

3、确定潜在的问题。

评估顺序

1、病史—体检—辅助检查？

2、平行进行：主要病史、体检、初期复苏。

一 初步评估：

1. 病人的危重程度

2. 初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查。

初步评估的重点：1. 气道通畅性，2. 呼吸，3. 循环

（注意：三者任一缺失需立即复苏）

气道：

1. 评价气道是否通畅

2. 心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音。

（注意：1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音，2 SPO2正常不能排除气道阻塞，3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿，4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止）。

呼吸：

1. 明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭

2. 危重程度靠代偿程度判断

3.SPO2是呼吸受损的较晚指标

4. 呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症。

循环：

评估重点：组织灌注、血压

（注意：一、血压下降是循环衰竭的晚期指标；二、组织灌注不足的指标：1 清醒程度降低，2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充， 盈时间延长，3 尿少，4 酸中毒；三、脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型）。

清醒程度

1、清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。

2、二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化

辅助检查

1. 血常规； 2. 动脉血气分析 3. 电解质、肾功能；4. 凝血功能 ； 5. 指脉氧。

（注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行）

提示病情可能急剧恶化的临床表现

血压 SBP<90 或=""><>

心率 HR>150 或 <>

呼吸 R >30 或 <8次>

清醒程度 GCS<>

少尿 尿量<0.5ml>

血Na <120 或="">150mmol/l

血k <2.5 或="">6mmol/l

血碳酸氢根 <18mmol>

提示病情危重的临床和实验室特征

1 心血管系统

心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态）

2 呼吸系统

呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）

3 消化系统

呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物

4 泌尿系统

少尿

5 神经系统

清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为

6 代谢

酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高

7 其他 出汗

（注意事项：1. 交感神经代偿程度 无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR 、R 可减慢

2. 受支持的程度

面罩吸氧 2L/min SPO2 92%

面罩吸氧 15L/min SPO2 92%）。

二 进一步评估

病史：

1. 来源： 转运人员、记录、家属

2. 评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度）

3. 揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制）。

体格检查：

目的：确定潜在的病因

注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。

辅助检查：

肝功能，血钙、磷、镁，胸片；其他：据病情。尽量选床边检查。

总结：

1. 对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。

2. 密切观察对治疗的反应

3. 把病人收入可密切监护的地方，如ICU 。

范文四：危重病人的护理

危重病人的护理

作者：任万琼

来源：《今日健康》2014年第04期

【摘 要】 目的：探讨护理对危重病人的干预效果。方法：选取我医院治疗的危重病人88例，随时分配为护理组及对照组各44例；对照组病人采取常规方法护理，找出存在问题；护理组在对照组的基础上，总结对照组存在问题，优化护理管理模式，对护理组病人进行护理干预，具体包括：密切关注病情，准备好抢救所需物、保持呼吸道通畅，防止气管插口感染、补充丰富的营养，适当强度的身体锻炼、心理护理，保证病人的安全等措施；比较两组病人的护理效果综合评分以及病人整体满意度。结果：护理组护理效果综合评分为98.6±0.76、满意度为93.18%，而对照组护理效果综合评分为91.9±0.46、满意度为52.27%；有统计学价值（P

【关键词】 危重病人 护理 干预效果

【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0217-01 危重病人病情复杂及严重，影响因素很多；病人往往具有基础疾病并处于终末严重期，随时可能发生生命危险。此时，在临床上需要加强对病人进行抢救治疗，护理得当，挽救病人的生命。由于病人病情复杂及情绪低落甚至昏迷，给护理带来很大困难；家属的医学基础常识缺乏以及对危重病人护理流程不了解，往往对护理效果期望值太高，容易造成医疗纠纷[1]。因此，对危重病人进行护理，提高病人的护理效果及满意度，是临床挽救危重病人生命工作的重点及难点。对此，本研究探讨护理对危重病人的干预效果，优化患者的生活质量。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院治疗的危重病人88例，男性病人有36例，女性病人有52例；病人年龄范围在25-79岁，平均年龄是（34.6±4.1）岁；随便分组为对照组及护理组各44例；对照组病人中，心脑血管疾病10例、癌症9例、外伤12例、糖尿病晚期5例、其它疾病8例；护理组病人中，心脑血管疾病9例、癌症10例、外伤11例、糖尿病晚期7例、其它疾病7例；所有患者在性别、年龄、危重疾病类型等等，无统计学差异（P>0.05）。

1.2 护理方法[2]

1.2.1 密切关注病情，准备好抢救所需物

动态监控病人的病情发展，记录好病人的各项症状及体征，判断病人是否存在生命体征；观察病人的心率、血压、体温、尿量、反应的变化及做好血常规的检验工作；做好随时抢救的准备工作，准备好常用的抢救物品，例如：心脏起搏器，心肺功能复苏药品及供氧设备。

1.2.2 保持呼吸道通畅，防止气管插口感染

危重病人由于自主意识缺失并发呼吸道感染，导致呼吸道分泌物堵塞气管，影响呼吸；甚至需要气管通氧，增加了气管切口感染的风险。因此，当病人有清晰意识时，应该鼓励病人勤作深呼吸尽量咳出呼吸道分泌物；对于昏迷病人，护理人员应使病人侧身，利用吸痰器及时吸出相应分泌物，尽量保持呼吸道畅通；当病人需要气管切口供氧时，还要做好切口的卫生护理工作，叮嘱家属做好看护工作，及时换包扎材料及换药，防止切口感染。

1.2.3 补充丰富的营养，适当强度的身体锻炼

危重病人的新陈代谢比较旺盛，对营养的要求比较高，但是消化道的功能却减退，对于开展营养支持治疗护理工作增添了很多困难。在护理上，需要为病人设立个体化的饮食补充营养计划，给病人补充足够的蛋白质、糖分、脂质、维生质、水分等等，保证病人机体平衡。对于胃纳不佳病人，可以适用服用促消化药物协助、饮食流食食品并静脉注射营养液体。如果患者意识清醒，可以保持适度强度的运动锻炼，促进血液循环，提高免疫力。

1.2.4 心理护理，保证病人的安全等措施

危重病人一般会出现各种消极心理问题，不利于病情的发展，甚至会加剧病情。例如突发疾病的病重病人会将生命的渴望，表现为极度恐慌、担心、无知、绝望等； 慢性病加重的病人，常表现为无自信、愤怒、绝望等。因此，护理人员需要加强对危重病人的心理护理工作，做好心理引导，跟病人讲解病情实际情况，降低病人的误解，消除病人的心理障碍；对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要做好安全预防工作，防止病人坠床、走错病闲、或意外走失等意外情况。

1.3 评价标准

考核标准为世界卫生组织规定护理效果管理评分标准及某医院制定的危重病人满意度调查表；危重病人护理效果评分标准满分100分，大于90分为满意，小于90分为不满意[3]。

1.4 数据处理

采用统计软件SPSS17.0进行数据分析，采用卡方检验计数资料，P

2 结果

护理组护理效果综合评分为98.6±0.76、满意度为93.18%，而对照组护理效果综合评分为91.9±0.46、满意度为52.27%；有统计学价值（P

表1 两组患者的护理效果评分及满意度对比[n（%）]

3 讨论

危重病人在临床上可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。由于危重病人的治疗难度比较大，需要协同护理效果，才能挽救病人的生命[4]。本研究在传统治疗护理的基础上，联合①密切关注病情，准备好抢救所需物、②保持呼吸道通畅，防止气管插口感染、③补充丰富的营养，适当强度的身体锻炼、④心理护理，保证病人的安全等措施这四大护理创新办法，全面加强对危重病人进行护理干预，对比传统护理方法，可以显著提高病人的护理效果及满意度，优化患者的生活质量。

参考文献

[1]王燕.临床危重病人护理安全控制与管理[C].//中华护理学会第8届全国造口、伤口、失禁护理学术交流会议；全国外科护理学术交流会议；全国神经内、外科护理学术交流会议论文集.2011：445-448.

[2]郭彤嘉，张奇芳.ICU病房抢救68例危重病人的护理体会[J].黑龙江医药，2003，16

（1）：76-77.

[3]丁小容，罗捷，廖花平等.危重病人护理质量专人监控的效果评价[J].护理学报，2006，13（9）：12-14.

[4]戴晓珍，张立荣.护理管理干预对危重病人护理效果的影响[J].当代护士（专科版），2011，（3）：157-159.

范文五：危重病人的心理护理

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大部分病人的疾病经过治疗可以治愈，但不论医学发展到什么程度，总有一小部分病人因医治无效而面临死亡。不管死亡是突然发生或久病造成的，一般说护理重危病人和安慰这阶段病人的家属，是护理上最难处理的情况。临终病人的心理状态极其复杂和多变的。有人将多数面临死亡的病人心理活动变化分为以下五个阶段。 1 否认期 不承认自己病情的严重，存有侥幸心理，一旦确诊，又容易产生急躁、焦虑、恐惧紧张不安的情绪，并渴望得到最佳和最及时的抢救和治疗，而对可能发生的后果缺乏思想准备。总希望有治疗奇迹的出现以起死回生。有的病人不但否认自己病情恶化的事实，而且为怕别人悲痛，故意保持欢快和不在乎的神态，以掩饰内心的极度痛苦。对这样的病人，护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过，即使这样彼此心照不宣，也可使病人得到心理上的满足。 2 愤怒期 度过否认期，病人知道自己生命岌岌可危，但又禁不住怨自己命不好。表现的悲愤、绝望、烦躁，拒绝治疗，如有的老人由于耳朵背，听不清别人的正常讲话而变得多疑，甚至敌视周围的人，有的病人拿家人和医护人员出气，以此来发泄自己对疾病的反抗情绪，这是病人失助自怜的心理表现。护士要谅解宽容病人，要在病人面前说话声音大一点，尽量避免病人的猜疑。以真诚相待，安慰和鼓励病人，使之不断振奋精神，顽强地与疾病作斗争。并说服家人不要同病人计较。要同情和体谅并关心病人，要与医护人员合作，尽快帮助病人渡过愤怒期。 3 妥协期 病人由愤怒期转入此期，心理状态显得平静、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗，要求生理上有舒适、周到的护理，能得到医护人员更多的关心和最好的治疗。希望能尽量延长生命。护士应尽量地安慰和关心体贴病人，尽量为病人解除疼痛，缓解症状，使病人身心舒适。 4 抑郁期 病人已知道自己面临生命垂危，表现了极度伤感，并急于安排后事。大多数病人在这个时候不愿说话，但又不愿孤独，希望多见些亲朋好友，愿得到更多人的同情和关心。护士要同情和理解病人，尽量满足病人的需求，允许亲人陪护和亲友探望，让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻。嘱咐亲人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。 5 接受期 这是垂危病人的最后阶段。病人心里十分平静，对死亡已作好了充分准备。但也存在着临终前因疼痛难忍而希望速死念头。但是有些病人病情虽很严重，意识十分清醒，表现出对人生的留恋，不愿死去。如对未来充满希望的年轻人，虽然难以忍受病情的折磨，但也不愿离开这美好的世界。护士应协助病人安详，肃穆地离开人世，使病人和家属感到安慰是护士的崇高职责，是情操高尚的表现。护士应一直守护在临终病人的身旁，要帮助病人整容。病人听觉是人体最后的丧失知觉的器官。故不可议论不利病人心情的话，不可耳语。有的病人来不及等到亲属来就离开了人世，应由护士代替亲人接受并保存遗物或记录遗言。

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