范文一：COPD的个案护理
慢性阻塞性肺疾病
个案护理
韶关学院医学院 赖敏
一、 相关疾病知识…………………………………1-4 二、 病历分析及处理………………………………5-6 三、 相关治疗药物对比……………………………7-8 四、 护理评估……………………………………… 9 五、 护理计划………………………………………10-12 六、 护理目标及预防……………………………… 13 七、 总结…………………………………………… 14
1. 发病机制
烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、
肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介
质。这些介质能破坏肺的结构和(或)
促进中性粒细胞炎症反应。除炎症
外～肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、
氧化与抗氧化失衡以及自主神经系
统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布
异常)等也在COPD发病中起重要作
COPD的发病机制尚未完全明了。用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部目前普遍认为COPD以气道、肺实质炎症,吸烟能诱导炎症并直接损害肺和肺血管的慢性炎症为特征～在肺的脏,COPD的各种危险因素都可产生类不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细似的炎症过程～从而导致COPD的发胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加～生。
部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活
的炎症细胞释放多种介质～包括白三
2(危险因素
引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面～两者相互影响。
,一,、个体因素
1
某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素～气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。
,二,、环境因素
1(吸烟:吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高～FEV1的年下降率较快～吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育～并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。
2(职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久～均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。
3(空气污染:化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等～对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时～COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜～使气道清除功能遭受损害～为细 菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关～生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。
4(感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素～肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发
2
生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。
5(社会经济地位:COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。
3. 临床表现
1(症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性～早晨较重～以后早晚或整日均有咳嗽～但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰～部分患者在清晨较多,合并感染时痰量增多～常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状～是使患者焦虑不安的主要原因～早期仅于劳力时出现～后逐渐加重～以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息,胸部紧闷感通常于劳力后发生～与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中～特别在较重患者～可能会发生全身性症状～如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
4. 实验室检查
(一)肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标～对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
1、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV?1/FVC)是评价气流受
3
限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比,FEV1%预计值,～是评估COPD严重程度的良好指标～其变异性小～易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<><80%预计值者～可确定为不能完全可逆的气流受限。>
2、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高～肺活量(VC)减低～表明肺过度充气～有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显～故RV/TLC增高。
3、一氧化碳弥散量及与肺泡通气量比值)下降～该项指标对诊断有参考价值。
,二,胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化～以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变～也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高～主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
,三,胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT～对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
,四,血气检查
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
,五,其他
COPD合并细菌感染时～外周血白细胞增高～核左移。痰培养可能查出病原菌,常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。
4
李锐清～男～80岁
主诉:反复咳嗽、咳痰、气促2年～气促加重1周
辅助检查:CT:右肺上叶后段少许纤维～增殖结核灶。左肺山野小钙化灶。双肺气肿并下叶多发肺大泡。B超:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺增生症,42.3*34.5*39.4mm,伴前列腺钙化斑声像。肝右叶内异常强呼声光团～考虑钙化灶。脾、胆囊、胆管、胰未见异常。肺功能示:FVC3.13L;,FEV11L,
占预计值41%～FEV1/FVC32%,吸入舒喘宁后FEV11.07L,上升8%。重度阻塞性通气功能障碍。
现病史:患者2年前起出现咳嗽、咳痰～为阵发性单咳。咳白色泡沫痰。活动后气促～无伴喘息～无伴胸闷、心悸～无伴头晕～头痛～2年来逐渐加重～初时可上6层楼～现上4层楼即感气促～伴腹胀、纳差～夜间可平卧～无端坐呼吸～无双下肢浮肿。今年7年在我科住院～行肺功能检查～诊断“慢性柱塞性肺疾病”～规律治疗。1周前无明显诱因～无黄痰及咳血。无畏寒、发热～无胸闷、心悸等不适。无双下肢水肿及夜间呼吸发作。在我院对症治疗～明显不明显。遂予今日收我院进一步治疗。患者起病以来无头晕、头痛～无恶心～呕吐～无腹痛、腹泻～黑便～无反酸、嗳气～无尿频、尿急～尿痛。精神～睡眠食欲尚可～大小便正常。体重无明显变化。
既往史:既往体健～否认“高血压、糖尿病、肾病、胃溃疡”等慢性病史～否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤～手术、输血史。否认食物、药
5
物过敏史。预防接种史不详。
个人史:原籍出生长大～否认疫水、疫区接触史～否认长期工业粉尘接触史～有吸烟50余年～每天约5-6只～否认嗜酒史～否认性病游离史。
诊断:慢性阻塞性肺疾病
治疗药物:
万托林普米克令舒
阿斯美 复达欣
6
注意事项
妇女怀孕期间不宜吸
用万托林(吸入用硫
酸沙丁胺醇溶液)，只
有当用此药对孕妇的
益处高于对胎儿可能
引致的危险时，方可
考虑使用此药。使用
本品的妇女，产后乳
不良反应 液中可能渗有万托林
(吸入用硫酸沙丁胺
醇溶液)，因此，除非
布地奈德的耐受性好。大多数不良反应骨骼肌肉可能有轻微震颤现象，通常手部 预期的益处高于可能
都很轻，且为局部性。布地奈德引起的全较为明显。服用β-肾上腺素受体激动剂引起的危险，否则以
身作用和口咽并发症与剂量有关。每天服的病人一般有此症状。偶见有头痛的病例母乳哺育婴儿的妇女
用1.6mg或更多布地奈德，且长期单独作报告。有些病人可能会有外周血管舒张及不应吸用本药。
用的病人中，有50%(n,10)的病人出现适应症 对传统治疗轻微的代偿性心率加速的情况发生。肌肉
类固醇过量的临床表现。已见报道的不良方法无效的痉挛症状亦曾有报告，但十分罕有。过敏
反应(,1%)包括:声嘶、溃疡、咽部疼慢性支气管反应十分罕有。正如使用其他吸入治疗法
痛不适、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和痉挛的常规一样，给药后可能会立刻引起反常性支气
口腔念珠菌病。如果发现口咽念珠菌病，处理，及治疗管痉挛及增加有响声地呼吸，应立即给予1 布地奈德不适用于
可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布严重的急性另一类含有此药物成分的制药，或一个不快速缓解支气管痉
地奈德。让病人在每次吸入后漱口，可使哮喘 同的有快速缓解效用支气管扩张剂，若有挛。因此布地奈德不
念珠菌感染的发生率减至最低。偶见不良 此症状，应即时停止吸用本药，评估病人宜单独用于治疗哮喘
反应报道如喉部不适、头痛。头晕、味觉的状况及改用其他治疗。正如其他β2-受持续状态或其它哮喘
等。 体激动剂治疗一样，儿童使用本药而致活急性发作，后者需加
动过强的病例亦曾有报告，但十分罕见。强治疗措施。
吸入万托林(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)2 对于由口服类固醇用法
可能会引起口部和咽喉疼痛。 转为布地奈德治疗的
病人，需要特别小心，
因为下丘脑-垂体-肾
上腺轴需要几个月才
能完全恢复。
治疗支气管哮
切不可注射或口服。间歇性用法 可每日重复4次。成人 : 0.5-1.0 mL万托喘。可替代或
林(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)(2.5-5.0 mg硫酸沙丁胺醇)应以注射用生理盐减少口服类固
水稀释至2.0-2.5 mL。稀释后的溶液由病人通过适当的驱动式喷雾器吸入，直醇治疗。建议
至不再有气雾产生为止。如喷雾器和驱动装置匹配得当，则喷雾可维持约10在其它方式给药名
分钟。万托林(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)可不经稀释而供间歇性使用，为予类固醇治疗
此，将2.0 mL本品(10 mg硫酸沙丁胺醇)置入喷雾器中，让病人吸入化雾的不适合时应用
药液，直至支气管得到扩张为止，通常约需3-5分钟。有些成年人需用较高吸入用布地奈7 剂量的硫酸沙丁胺醇，剂量高达10 mg，在此情况下，应不断吸入未经稀释的德混悬液
溶液所化成之气雾，直至喷雾停止产生。儿童 同样的间歇给药方式也适用于
儿童病人。12岁以下儿童的常用剂量为0.5 mL(2.5 mg硫酸沙丁胺醇)，施用
时用注射用的生理盐水稀释至2.0-2.5 mL，有些儿童可能需要高达5.0 mg的
剂量。还没有18个月以下的婴孩吸用万托林(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)的万 临床效用资料，短暂的低氧血症可能发生，因此应考虑给予吸氧治疗。连续
性用法 将本药1-2 mL溶于注射用生理盐水100 mL中稀释，使每毫升含托 50-100 ug沙丁胺醇。稀释后的溶液采用喷雾器以气雾方式给药，常用的给药
速率是1-2 mg/小时。气雾的传送可用面罩、T形装置或经由气管内的导管进林 行。间歇性的正压换气法可以采用，但甚少需要如此。
如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实
际吸入的剂量为标示量的40~60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器
容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2~4毫升。
普
米
克
令
舒
高血
压
、排尿困难者及
、慢性阻塞性肺病、高龄者需遵医嘱服用; 3.服药注意事项 青光眼肝病、后出现皮疹、皮肤发红、呕吐、甲亢、食欲不振、眩晕、排尿困难等1、交叉过敏:患者对一种头孢菌症状时，或服药数次后症状未支素或头霉素(cephamycin)过敏者对见改善时，应停止服药并去医气管痉挛、肌酸、维生素其它头孢菌素或头霉素也可能过、感觉异、院复诊; 4.妊娠及哺乳期妇女偶有上腹部不适、恶心、口干、嗜睡、心悸，但都能、药热、肌酐升高。 B敏。对青霉素类、青霉素衍生物或常等中枢神经反应的症状;少见眩晕尿素氮耐受，停药后自然消失 慎用。 6、中枢神经反应用药后偶见头痛、红斑发作。 青霉胺过敏者也可能对头孢菌素 、维生素K 7、二重感染少数病人长期应用本品可导致耐药菌的或头霉素过敏。 2、禁忌症:(1)癫痫
大量繁殖，引起菌群失调，发生二重感染。偶见念球菌对本品或其它头孢菌素类药物过荨麻疹 、复达欣 病(包括鹅口疮、阴道炎等)。 敏的患者禁用。(2)有黄疸的新生
不良反应 皮疹8、少数病人长期应用本品可能引起儿或有黄疸严重倾向的新生儿禁病等过敏反应多见，少见过敏性休克增多。
用。 症状。 4、肝毒性少数患者用药后可出现一过性肝酶升高。 血清等)。 和 10、肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛; 2、消化道反应少数病人有恶心、呕吐、食欲下降、 5、肾毒性少数患者用药后偶可出现幻觉静脉给药时，如剂量过大或速度过快可产生血管灼热、嗜酸粒细胞腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍等胃肠道症状，偶见伪膜1、过敏反应以缺乏。 感、血管疼痛，严重者可致血栓性静脉炎。 性肠炎。 嗜睡 9、应用本品期间饮酒或接受含酒精药物者可出现双 3、血液学改变少数患者用药后可出现中性粒细胞减硫仑样(disulfirm)反应(病人面部潮红、头痛、眩晕、腹少、痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、
适应症
1、呼吸道感染，1.本品应在医师指导下使用，如
也可用于治疗囊服用过量可能会引起茶碱的毒
肿纤维化病人合性反应; 2.患有心脏病，
并假单孢菌属肺
感染。
2、泌尿、生殖系
统感染
3、腹内感染 用法
成人肌内注射:每次剂量0.5-1g，每12小时1次。溶于
0.5-1%利多卡因溶剂2-4mL中作深部肌内注射。2.重度
感染并伴有免疫功能缺陷者(包括中性粒细胞减少 药名
老年人剂量:治疗65岁以上老年感染时的给药量可减少
至正常量的2/3-1/2，每日剂量不超过3g。 用于支气管哮喘和8 透析时剂量:正在进行血液透析的患者，建议用1g喘息性支气管炎，以
的负荷量，每次血液透析后再加用1g。对在进行腹膜透及其它呼吸系统疾
析的患者可用1g的负荷量，接着每12小时给0.5g。 病引起的咳嗽.咳痰.
儿童 静脉给药:1.新生儿(出生体重大于2kg):日喘息.等症状。
龄不超过7日者，每8小时30mg/kg，超过7日者，每8复 小时50mg/kg。2.儿童:每日剂量50-150mg/kg;分3次
用药，每日极量为6g 达
欣
成 人一天三次，每次二粒，饭后服用。15岁以上，每
天三次，每次二粒。8,15岁，每天三次，每次一粒 阿
斯
美
(一)临床表现
1.症状 慢性咳嗽咳痰2余年～加重咳白色痰～气促1周。
2.体征 双肺叩诊过清音～呼吸音低～散在哮鸣音～右肺可闻及少量湿啰音。
(二)护理问题
1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多有关。
2.清理呼吸道无效 与分泌物粘稠增多、气道湿化降低和无力咳嗽有关。
3.活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供急氧耗平衡有关。
4.营养失调 因呼吸困难、疲乏等引起患者食欲下降、摄入不足～在有感染时～机体处于高代谢状态对营养的需求也增加。
5.焦虑 长期患病～反复发作～晚期出现的喘息及呼吸困难症状影响了患者的生活质量～使患者出现焦虑症状。
9
1 生活基础护理
保持室内空气新鲜流通～室温18?，20?～相对湿度50%，70%～病情较轻者可适当活动～病情较重者应卧床休息～协助生活料理～加强基础护理预防并发症发生～注意保暖～防止受凉感冒～吸烟者劝戒烟。 2 合理氧疗
COPD患者长期给氧～要注意用氧安全～避免吸入氧浓度过高～引起二氧化碳潴留及氧中毒～采用鼻塞法或面罩法～氧浓度28%，30%～1.5，2L/min～时间每天,15h～密切观察缺氧症状有无改善。
3 强调营养支持护理
提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物～少食多餐～避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%，60%～脂肪占20%，30%～蛋白质占15%，20%～其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态～分解代谢增强～蛋白质供给需增至20%，50%。必要时经静脉补充。
4 用药观察护理
急性发作期～根据药敏试验～选用有效抗生素～及时控制感染～根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、皮质激素、祛痰药等～密切观察药物疗效及不良反应。
5 保持呼吸道通畅～指导有效咳嗽排痰
教会患者正确排痰方法～尽可能加深吸气～以增加或达到必要的吸气容量,吸气后要有短暂的闭气～以使气体在肺内得到最大的分布～稍后关闭声门～可进一步增强气道中的压力～而后增加胸内压即增高肺泡内压力～这是
10
使呼气时产生高气流的重要措施,最后声门开放～肺内冲出的高速气流～使分泌物从口中喷出。对于感染严重～痰液黏稠不易咳出者可协助拍背～同时鼓励多饮水～使用祛痰剂或采用超声雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。
6 康复锻炼
COPD患者急性症状控制后应尽早康复锻炼～教会患者及家属康复锻炼技术～督促实施并提供有关咨询资料。可以下述呼吸方法选用一种或熟练后两种交替进行。
腹式呼吸锻炼肺泡通气量～改变气体分布～降低呼
吸功耗～缓解气促症状。方法:患者
取立位～体弱者也可取坐位或仰卧
位～上身肌群放松做深呼吸～一手放
于腹部一手放于胸前～吸气时尽力挺
腹～也可用手加压腹部～呼气时腹部
内陷～尽量将气呼出～一般吸气2s～
呼气4，6s。吸气与呼气时间比为1?
由于气流受限～肺过度充气～膈2或1?3。用鼻吸气～用口呼气要求肌下降～活动减弱～呼吸类型改变～缓呼深吸～不可用力～每分钟呼吸速通过呼吸肌锻炼～使浅快呼吸变为深度保持在7，8次左右～开始每日2慢有效呼吸～利用腹肌帮助膈肌运次～每次10，15min～熟练后可增加动～调整呼吸频率～呼气时间延长～次数和时间～使之成为自然的呼吸习以提高潮气容积～减少无效腔～增加惯。
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缩唇呼吸法过早闭合～使肺内残气更易于排出～
有助于下一吸气进入更多新鲜的空
气～增强肺泡换气～改善缺氧。方法
为:用鼻吸气～缩唇做吹口哨样缓慢
呼气～在不感到费力的情况下～自动
调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程
度～以能使距离口唇30cm处与唇等
高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又
通过缩唇徐徐呼气～可延缓吸气
不致熄灭为宜。每天3次～每次30min。气流压力的下降～提高气道内压～避
免胸内压增加对气道的动态压迫～使
等压点移向中央气道～防止小气道的
7 体力训练 由小至大逐渐增加～以身体耐受情况
指导以呼吸体操及医疗体育为为度。一般1，2周后可使心肺功能主的有氧运动等方法～可增强患者的显著改善。
体力康复～改善心肺功能。呼吸体操
包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和
四肢活动在内的各种体操活动～有氧
体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯
及慢跑等。开始运动5，10min～每天
4，5次～适应后延长至20，30min～
每天3，4次。其运动量由慢至快～
12
, 患者的呼吸困难、气促得以减轻
, 患者的痰液又一定的减少并能有效地咳出
, 能做好相关的体育锻炼和合理的进食～体重无减轻
, 掌握缩唇呼吸或腹式呼吸～并能坚持训练
COPD的预防和保健～不管有无明显的呼吸道症状都应做到以下内容: , 停止或减少吸烟,
, 定期到专科医院进行慢阻肺疾病的检查,
, 加强体育锻炼～提高人体素质～增强对外界环境变化的适应能力, , 多食用含有丰富维生素A和维生素C的食物～如胡萝卜、蛋白、动物肝脏
及新鲜的蔬菜水果食物～提高呼吸道黏膜的修复和抗病能力, , 冬季要注意颈部保温～保证上呼吸道有良好的血液循环, , 可定期接种流感疫苗～增强机体对上呼吸道感染的免疫力, , 注意收听天气和空气质量预报～在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活
动～在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活
动～以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。
对患有较严重的COPD患者的保健和治疗除做到上述几点外～病情加重时应到正规医院检查治疗～不要自己乱用抗生素和一些成分不明的药物。要遵照正规医院医生的治疗合理用药～改掉不良习惯～远离危险环境～合理饮食～适当锻炼～正规合理的治疗是预防和治疗。
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COPD的预防主要是避免发病的高危因素急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施～也是最简单易行的措施～在疾病的任何阶段～戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。控制职业和环境污染～减少有害气体或有害颗粒的吸入～可减轻气道和肺的异常炎症反应。加强体育锻炼～增强体质～提高机体免疫力～可帮助改善机体一般状况。此外～对于有COPD高危因素的人群～应定期进行肺功能监测～以尽可能早期发现COPD并及时予以治疗。
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范文二：咯血的护理个案
学校名称: 班级:
学生姓名: 实习科室: 实习时间:
??学医学院附??属新华医院??
上海交通大成人科病人??入院评估
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 病室 二病区 床号 2 住院号 A2357??9
性别女 年龄80 民族 汉 籍贯上海 职业 退休人员
婚姻状况已??婚 文化程度 未提供
工作单位未??提供 联系地址 杨浦区凤城??二村10号304??室 电话138??16686911?? 联系人 未提供 关基系 未提供
入院日期??_2013年11??月17日??11时??20分 本入院方式 ? 急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车
资 陪同者 父母 配偶 ? 子女 其他 o生命体征T??_37 C P76次/分 R20次/分 BP 146/96 mmHg Kpa体重??67kg 身高166??cm 资料收集日料过敏史 已作 ? 未作 入院介绍 ? 已作 未作
通知医生日??期2013??.11.17时间1??1:30 医生姓名 王妍敏 接待护士签??名
期2013.11.17 时间 13:00 来源 ? 病人 家属 其他????
姓名??______??关系___??_
入院诊断 咯血待查
入院经过(主诉+现病史) 主诉:突发咯血半??天
现病史:患者于今日凌晨??3点左右先是咽喉??部干痒不适??，咳嗽约??3-4声后突发咯血，血为鲜红色??，共??
约4-5口，自诉约有3ml??，伴胸闷不适，无发热、头晕、头痛、黒曚、盗汗、心前区痛、恶心、呕吐、??
健腹泻、腹痛、腹胀。遂于今晨8点至我院急??诊就诊，??为进一步治疗，门诊拟以??“咯血待查”收
治入院。 康过去病史 无 ? 有 主要疾病 慢性支气管炎、高血压?? 手术 住院(注明年月)_____??_____??教_____??_____??_____??_
目前用药 ? 无 不详 有 育 药名 用法 剂量
_____??_____??_____??_____??_____??_____??_____??_____??_____??_____??___
家族史 ? 无 有 与患者关系?? 疾病诊断
吸烟 ? 不吸 吸烟 每日___??_____??____包?? 已抽___??_____??年 已戒烟__??_____??年
饮酒 不饮 ? 偶饮 大量 每日___??____m??l 已饮___??_____??_年
意识 ? 清 淡漠 嗜睡 半昏迷 其他___??_____??__ 认面部表情 ? 平静 忧郁 愁苦 不能评估 其他___??_____??___
知 语言沟通 ? 正常 语言困难 失语 不能评估 其他___??___ ? 普通话 方言
感觉 视觉 ? 正常 近视 远视 弱视 其他___??_____??__ * 听觉 ? 正常 弱听 失聪 其他___??_____??__
感 定位 ? 正常 晕眩
觉
上海第二医??科大学附属??新华医院
成人科病人??入院评估(续)
认舒适度 无不适 ? 稍不适 疼痛 部位___??_____??___性质??_____??_____??程度___??_____??___
思 维 ? 正常 混乱 注意力分散?? 记忆力下降?? 不能评估 其他___??_____??__ 知 心理反应 ? 一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常
对疾病的认??识 认识 ? 不理解 不能正视 隐瞒 *
家属对疾病??的认识 认识 ? 一知半解 不知道 不能评估 感家庭情况 一般 ? 美满 欠佳
觉 夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 ? 丧偶 其他___??____ 家
子 女 无 ? 有 子__个 女 1__个 关系 ? 和睦 欠佳
庭 心血管 心率___??_次/分 心律 70次/分 ? 齐 不齐 EKG 未做 ? 正常 异常
心脏不适 ? 无 心慌 胸闷 其他___??_____??___
末梢循环 ? 正常 肢端发绀 肢端无搏动 ??
呼吸道 呼吸频率??20次/分
呼吸形态 ? 正常 不规则 气促 缓慢 困难___??_____??_____??
辅助呼吸 无 ? 有 ? 吸氧 3升/分 气管插管 气管切开 其他___??___
活动障碍 ? 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位___??_____??_____??_____??_其他__??_____??_____??_____?? 活处理能力(1,3): 完全依赖 协助 自理 动 进 食 ?
个人卫生 ? * 行 走 ? 运 入 厕 ?
上 下 床 ? 动
??科大学附属??新华医院
上海第二医成人科病人??入院评估(续)
饮 食 ? 普食 流质 半流质 特殊饮食??______??_____??_ 禁食 鼻饲 量____??___ml??
胃管更换日??期____??_____??_____??____食??物偏好__??_____??_____??_____??____忌??食____??_____??_____??___ 营食 欲 正常 增加 ? 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难
养体 型 ? 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 ? 减低 无变化
口腔黏膜 ? 完整 破损 其他___??___假牙?? ? 无 有 上 下 固定 活动 *皮肤黏膜 颜色 ? 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他___??_____??__ 代 弹性 ? 正常 水肿 部位___??_____??__温度 ? 正常 湿冷 湿热
完整性 ? 完整 皮疹 出血点 脓胞 破损 溃疡 部位___??_____??大小___??_____??_ 谢 排 尿 ? 正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导
尿管更换??日期___??_____??_____??___
排排 便 ? 正常 次数 1次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位___??_____??__
引 流 ? 无 有 类型___??_____??_引流液 性状___??_____??__量__??_____??_____??__ml 泄 出 血 ? 无 有 性状_____??_____??_量___??_____??__ml
出 汗 ? 正常 异常
睡睡眠习惯??______??_____??小时/天 ? 正常 失眠
辅助睡眠 ? 无 有 药物___??_____??___午睡??: ? 无 有 眠 宗 ? 无 佛教 基督教 天主教 回教 其他___??_____??___
教 其费用支付 公费 自费 ? 医保 其他___??_____??_____??__
他
??学医学院附??属新华医
上海交通大
??
院
护理记录
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 病室 二病区 床号 2 住院号 A2357??9 页数 1
P. I. O.记录 日期 时间 签 名 ,P,问题 I,措施 O,结果,
P1、知识缺乏:缺乏疾病发??生、发展、治疗等相关09:30 顾玲洁 2013.11.17 ??知识
I 1、疾病在冬春季节易反复??发作，应避免受凉??、注意保?? 顾玲洁 暖，防止感冒;
I 2、指导正确及??时地留取痰??标本、痰培养等。 顾玲洁 保持病室内??空气的新鲜??和一定的温??湿度。
O 1:病人在入院??1-2天内逐步??了解疾病情?11:00 顾玲洁 2013.11.18 ?况。
P 2、气体交换受??损:与肺部炎症??所致的呼吸12:00 顾玲洁 2013.11.17 ??道阻塞有关??
I 1、密切监测病??人动脉血气??分析值，给予吸氧
2-??3L/min,提高血氧饱??和度，增加病人的??舒适顾玲洁
度。
I 2、观察病人呼??吸频率、节律、深度的变化??，
有无皮肤色??泽和意识状??态改变。如果病情恶? 顾玲洁 ?化，准备气管插??管和吸引器??等急救物品?
?。
14:00 O 2:病人呼吸频??率为20次/min??，在正常范围??内。 顾玲洁 2013.11.18
P 3、清理呼吸道??无效:与肺部炎症??、痰液粘15:00 顾玲洁 2013.11.18 稠、咯血等有关??
I 1、鼓励和协助??病人有效咳??嗽、排痰，及时清 顾玲洁 除口??腔和呼吸道??内痰液、分泌物。
I 2、痰液粘稠不??易咳出时，若病情允许??可扶病
人坐??起，给予拍背，协助咳嗽。痰多时可采??用顾玲洁
体位引流??。观察痰液的色、质、量及咳嗽的??性质。??
I 3、告知病人咯??血时不能屏??气，保持呼吸道通??
畅，取平卧位，头偏向一侧，轻轻将血咳??出。及时漱口，?? 顾玲洁 擦净血迹，保持口腔舒适。观察咯血的??色、质、量及出??
血的速度。??
13:00 O 3、病人能自主??排痰及咯血??。 顾玲洁 2013.11.19
P 4、焦虑:与担心疾病??的预后、健康的威胁??15:00 顾玲洁 2013.11.20 有关
I 1、主动询问和??关心病人的??需要，鼓励病人说
??出内心感受??，与病人进行??有效的沟通?顾玲洁
?。
I 2、帮助病人去??除不良心理??反应，树立治愈疾
??病的信心。咯血时不要??紧张，保持镇静，采取 顾玲洁 侧卧位或平卧位头??偏向一侧，将血轻轻咳??出，使呼吸道??
通畅。??
I 3、血压持续增??高时，应注意休息与活动，保证良?? 顾玲洁 好的睡眠。多饮水、吃蔬菜水果??，保持大便通??畅。??
O 4、病人血压1??28/89，得到控制。能积极配合各??10:00 顾玲洁 2013.11.21 项治疗及??检查。
P 5、有窒息的危??险:与咯血时血液不能及时??排出有??08:00 顾玲洁 2013.11.22 关
I 1、窒息发生时??，置病人于头低足高位，轻拍背部??
顾玲洁 以利血块排出??，迅速用鼻导??管连接吸引????器插入气管内抽??
吸，以清除呼吸道内的积血?? ??。
I 2、给予高流量吸氧?? 顾玲洁
I 3、遵医嘱使用呼吸中枢兴??奋剂，密切观察病??情变化?? 顾玲洁
I 4、稳定病人情绪，建立静脉通??路?? 顾玲洁
13:00 O 5、病人未发生??窒息 顾玲洁 2013.11.23
09:00 P 6、潜在并发症??:头痛，与血压升高有关?? 顾玲洁 2013.11.24
I 1、保证身心休??息与适当活??动，提高机体活动??
顾玲洁 能力。保持病室内安静，避免环境嘈??杂，光线柔和，尽??
量减少探视。??
I 2、嘱病人避免劳累、情绪激动、精神紧张等??。可鼓励??
顾玲洁 病人听音乐，看画报，以调节紧张??情绪，保持稳定的??心??
态。避免迅速改变体位。??
I 3、定时服用降??血压药物，不可自行增减药量或突???? 顾玲洁 然撤换药物。??
2013.11.26 10:00 O 6、病人血压平??稳，未发生头痛?? 顾玲洁
上海交通大??学医学院附??属新华医
??
院护理诊断项??目表 姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 病室 二病区 床号 2 住院号A2??3579 序
确认 签 效果签 号 护理诊断,问题 停止日期 日期 名 评价 名 1 2013.11.17 知识缺乏:缺乏疾病相?顾玲R 2013.11.18 顾玲
?关知识 洁 洁 2 2013.11.17 气体交换受??损:与肺顾玲R 2013.11.18 顾玲
部炎症??所致的呼吸?洁 洁
?道阻塞有关??
3 2013.11.18 清理呼吸道??无效:与顾玲I 2013.11.19 顾玲
肺部炎症??、痰液粘洁 洁
稠、咯血等有关??
4 2013.11.20 焦虑:与担心疾病的预后??顾玲R 2013.11.21 顾玲
有关 ??洁 洁 5 2013.11.22 有窒息的危??险:与咯顾玲R 2013.11.23 顾玲
血时血液不能排出??有关?? 洁 洁 6 2013.11.24 潜在并发症??:头痛 顾玲R 2013.11.26 顾玲
洁 洁
备注:效果评价 : ,,解决 ,,进步 ,,不变 ,,恶化
上海交通大??学医学院附??属新
??
华医院计划护理单??
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 病室及床号?? 二病区2床?? 住院号 A2357??9页
数1
效果评价 护理措停止日期 序号 护理诊断 日期 效果 日期
2013.11.17 1 知识缺1、疾病在冬春季??11.18 1 11.18 施
节易反复发作，应??乏:与缺
避免受凉、注意保??乏疾病?
暖，防止感冒;2、?相关知
指导正确及??时识有??
地留取痰??标关
本、痰培养等。保
持病室内??空气
的新鲜??和一定
的温??湿度。
2013.11.17 2 气体交换1、 密切监测病?11.18 1 11.18
受???人动脉血气
??分析值，损:与肺
部炎症?给予吸氧2?
?所致的?-3L/min，
提高血氧饱?呼吸??
?和度，增加道阻塞有
病人的??舒关??
适度。
2、 观察病人呼?
?吸频率、节
律、深度的变
化??，有无
皮肤色??泽
和意识状??
态改变。如果
病情恶??
化，准备气管
插??管和吸
引器??等急
救物品??。
2013.11.18 3 清理呼吸1、 鼓励和协助11.19 2 11.19
道??无??病人有效:与肺效咳??
嗽、排痰，部炎症?
?、痰液及时清除口粘稠、咯??腔和呼血等有关吸道??内
痰液、分泌??
物。
2、 痰液粘稠不
??易咳出
时，若病情
允许??可
扶病人坐?
?起，给予
拍背，协助
咳嗽。痰多
时可采??
用体位引流
??。观察痰
液的??色、质、
量及咳嗽的??
性质。
3、 告知病人咯
??血时不
能屏??气，
保持呼吸道??
通畅，取平卧
位，头偏向一
侧，轻轻将血??
咳出。及时漱??
口，擦净血
迹，保持口腔
舒适。观察咯??
血的色、质、??
量及出血的??
速度。
2013.11.20 4 焦虑:与1、 主动询问和?11.21 1 11.21
担心疾病?关心病人的
??的预??需要，鼓
后有关?励病人说??
? 出内心感受?
?，与病人进
行??有效的
沟通??。 2、 帮助病人去?
?除不良心理
??反应，树
立治愈疾??
病的信心。咯
血时不要??
紧张，保持镇
静，采取侧卧
位??或平卧位头??
偏向一侧，将
血轻轻咳出，??
使呼吸道通??
畅。
3、 血压持续增?
?高时，应注
意休息与活??
动，保证良好
的睡眠。多饮??
水、吃蔬菜水
果，保持大便??
通畅。??
2013.11.22 5 有窒息的1、 窒息发生时?11.23 1 11.23
危??险 ?，置病人于
头低足高位，??
轻拍背部以利??
血块排出，迅??
速用鼻导管连??
接吸引器插入??
气管内抽吸，??
以清除呼吸道??
内的积血 ??。 2、 给予高流量吸??
氧
3、 遵医嘱使用呼??
吸中枢兴奋??
剂，密切观察
病情变化。?? 4、 稳定病人情??
绪，建立静脉
通路??
2013.11.24 6 潜在并发1、 保证身心休11.26 1 11.26
症??:头??息与适
痛 当活??动，
提高机体活??
动能力。保持
病室内安静，??
避免环境嘈??
杂，光线柔
和，尽量减少
探视。??
2、 嘱病人避免??
劳累、情绪激
动、精神紧张
等。可鼓励病??
人听音乐，看??
画报，以调节
紧张情绪，保??
持稳定的心??
态。避免迅速
改变体位。??
3、 定时服用降
??血压药
物，不可自行
增减药量或??
突然撤换药??
物。??
注:效果评价,??，基本解决 ,部分解决?? ,未解决
??学医学院附??属新华医
?? 上海交通大
院健康教育
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 床号 2 住院号 A2357??9 饮食指导
给予适量蛋??白质、高维生素、清淡饮食，以增强抗病??能力，延缓疾病进??程。多进含铁饮??
食，如猪肝、菠菜等。鼓励多饮水??，足够的水分??可保证呼吸??道粘膜的湿??润，有利于痰液??稀释
和排出??。保持口腔的??清洁卫生。
休息活动指??导
注意保暖，尽肯能卧床??休息，生活有规律??性。参加体育锻??炼，防止感冒，增强体质。避
免过度疲??劳，感冒流行时??少去公共场??所。
用药指导
遵医嘱服用??高血压药物??、平喘药及催??眠剂。指导治疗药??物的疗效、用法、疗程、副作用，不可自行减??药或减量，定期随访。
其他指导
1、 避免诱因，如淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲??劳，季节交换时??避免受凉。有皮肤痈、伤
口感染时??应及时治疗??，尤其是免疫??功能低下者??(糖尿病、血液病、肝病、营养不良、儿
童等)和慢支、支气管扩张??者。尽早防治上??呼吸道感染??。
2、 咯血时注意??不要紧张，采用侧卧位??或平卧位头??偏向一侧，将血轻轻咯??出以保持呼??吸道通
畅，防止窒息，并立即来院??就诊。
咳嗽的指导??
1、 体位:坐位或立位??时的咳嗽时??可产生较高??的胸内压和??气流速度，其效果更好??。 2、 正确留取痰??标本:a、痰常规标本??的采集:嘱患者晨起??用清水漱口??清洁口腔，然后用力
咳出气管深??处的痰液，盛于痰标本??采集容器内??。
b、痰培养标本??的采集:嘱患者晨起??先用漱口液??漱口，再用清水漱??口，以除去口腔??中细菌，深吸气后用??力咳出1-2口痰于培??养皿或瓶中??，及时送检。
c、24小时痰??标本的采集??:容器上的标??签注明起止??时间，做好交接班??。嘱患者将晨??7时至次日??7时的痰液??全部留在容??器中送检。不可将漱口??液、唾液等混入??。 高血压饮食??指导
1、 控制热量，提倡吃复合??糖类，如淀粉、玉米、小米、燕麦等植物??纤维较多的??食物，促进
肠蠕动??，有利于胆固??醇的排泄。
2、 限制脂肪的??摄入。限制动物脂??肪，多采用植物??油。可多吃一些??鱼，海鱼有不饱??和脂肪酸，
能使胆固醇??氧化，从而降低血??浆胆固醇，预防中风。
3、 适量摄入蛋??白质。每日蛋白质??的量为每公??斤体重1g??为宜。其中植物蛋??白占50%，最好用
大豆??蛋白，能防止脑卒??中的发生。每周还应吃??2-3次鱼类蛋??白质，可改善血管??弹性和通
透??性，增加尿钠排??出，从而降低血??压。
4、 多吃含钾、钙丰富而含??钠低的事物??，如土豆、芋头、茄子、海带、莴笋、冬瓜、西瓜等。
因钾盐能促??使胆固醇的??排泄，增加血管弹??性，有利尿作用??，有利于改善??心肌收缩能??力。
含钙丰富的??食品如牛奶??、芝麻酱、虾皮、绿色蔬菜等??，对心血管有??保护作用。 5、 膳食宜清淡??。每日食盐的??摄入量应在??5g以下。多吃绿色蔬??菜和新鲜水??果。 6、 忌食用兴奋??神经系统的??事物，如酒、浓茶、咖啡等。
上海交通大??学医学院附??属
??
新华医院成人科病人??出院评估
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 床号 2 住院号 A2357??9
入院日期:2013-11.17 11:20
门诊诊断:咯血待查
入院时主要??症状及体征??:
1、 患者，女，80岁
2、 主诉:突发咯血半??天
3、 查体:神志清晰，呼吸平稳，全身皮肤未??及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结?
?未触及肿大??。两肺呼吸音??稍粗，左下肺闻及??湿罗音。心率70次??每
分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛反跳??痛。肝脾肋下未??触及。神经系统,-,。
BP155??/90mmh??g。
2013.11.17 患者目前无??咯血，无痰中带血??，咳嗽、咳痰症状。
2013.11.18 患者突发咯??血，血为鲜红色??，约有50m??l，诉有胸闷不??适。查体:神志清晰，呼吸稍促。两肺呼吸音??稍粗，双肺可闻及??少量哮喘音??。BP190??/100 mmHg。 2013.11.19 维持原治疗??
2013.11.20 患者SpO??2 97%,给予吸氧5??L/min,被吸引器、心电监护并??通知家属到??场，嘱其24小??时陪护
2013.11.21 患者无咯血??，双鼻导管吸??氧4L/min，立其丁维持??中。
2013.11.22 维持原治疗??
范文三：咯血的护理个案
护理个案
学校名称： 班级： 学生姓名： 实习科室： 实习时间：
上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人入院评估
上海第二医科大学附属新华医院
成人科病人入院评估(续)
上海第二医科大学附属新华医院
上海交通大学医学院附属新华医院
护理记录
上海交通大学医学院附属新华医院
护理诊断项目表
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 病室 二病区 床号 2 住院号A23579
备注：效果评价 ： Ｒ＝解决 Ｉ＝进步 Ｕ＝不变 Ｗ＝恶化
上海交通大学医学院附属新华医院
计划护理单
1
注：效果评价１，基本解决 ２部分解决 ３未解决
上海交通大学医学院附属新华医院
健康教育
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 床号 2 住院号 A23579
饮食指导
给予适量蛋白质、高维生素、清淡饮食，以增强抗病能力，延缓疾病进程。多进含铁饮
食，如猪肝、菠菜等。鼓励多饮水，足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润，有利于痰液稀释
和排出。保持口腔的清洁卫生。
休息活动指导
注意保暖，尽肯能卧床休息，生活有规律性。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。避
免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。
用药指导
遵医嘱服用高血压药物、平喘药及催眠剂。指导治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，
不可自行减药或减量，定期随访。
其他指导
1、 避免诱因，如淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，季节交换时避免受凉。有皮肤痈、伤
口感染时应及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、肝病、营养不良、儿
童等）和慢支、支气管扩张者。尽早防治上呼吸道感染。
2、 咯血时注意不要紧张，采用侧卧位或平卧位头偏向一侧，将血轻轻咯出以保持呼吸道通
畅，防止窒息，并立即来院就诊。
咳嗽的指导
1、 体位：坐位或立位时的咳嗽时可产生较高的胸内压和气流速度，其效果更好。
2、 正确留取痰标本：a、痰常规标本的采集：嘱患者晨起用清水漱口清洁口腔，然后用力 咳出气管深处的痰液，盛于痰标本采集容器内。
b、痰培养标本的采集：嘱患者晨起先用漱口液漱口，再用清水漱口，
以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1-2口痰于培养皿或瓶中，及时送检。
c、24小时痰标本的采集：容器上的标签注明起止时间，做好交接班。
嘱患者将晨7时至次日7时的痰液全部留在容器中送检。不可将漱口液、唾液等混入。
高血压饮食指导
1、 控制热量，提倡吃复合糖类，如淀粉、玉米、小米、燕麦等植物纤维较多的食物，促进
肠蠕动，有利于胆固醇的排泄。
2、 限制脂肪的摄入。限制动物脂肪，多采用植物油。可多吃一些鱼，海鱼有不饱和脂肪酸，
能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，预防中风。
3、 适量摄入蛋白质。每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。其中植物蛋白占50%，最好
用大豆蛋白，能防止脑卒中的发生。每周还应吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和
通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。
4、 多吃含钾、钙丰富而含钠低的事物，如土豆、芋头、茄子、海带、莴笋、冬瓜、西瓜等。
因钾盐能促使胆固醇的排泄，增加血管弹性，有利尿作用，有利于改善心肌收缩能力。
含钙丰富的食品如牛奶、芝麻酱、虾皮、绿色蔬菜等，对心血管有保护作用。
5、 膳食宜清淡。每日食盐的摄入量应在5g以下。多吃绿色蔬菜和新鲜水果。
6、 忌食用兴奋神经系统的事物，如酒、浓茶、咖啡等。
上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人出院评估
姓名 楚庆海 科别 呼吸内科 床号 2 住院号 A23579 入院日期：2013-11.17 11:20
门诊诊断：咯血待查
入院时主要症状及体征：
1、 患者，女，80岁
2、 主诉：突发咯血半天
3、 查体：神志清晰，呼吸平稳，全身皮肤未及黄染，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿
大。两肺呼吸音稍粗，左下肺闻及湿罗音。心率70次每分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及。神经系统（-）。BP155/90mmhg。
2013.11.17 患者目前无咯血，无痰中带血，咳嗽、咳痰症状。
2013.11.18 患者突发咯血，血为鲜红色，约有50ml，诉有胸闷不适。查体：神志清晰，呼吸稍促。两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量哮喘音。BP190/100 mmHg。
2013.11.19 维持原治疗
2013.11.20 患者SpO2 97%,给予吸氧5L/min,被吸引器、心电监护并通知家属到场，嘱其24小时陪护
2013.11.21 患者无咯血，双鼻导管吸氧4L/min，立其丁维持中。
2013.11.22 维持原治疗
范文四：个案小结
个 案 小 结
观察对像:陈家昌
原始状态:
该幼儿是个有点内向的男孩,但是比较调皮、很好动,有时游戏不遵守规则,做事喜欢 自言自语。另外该幼儿聪明,对新知识、新事物的求知欲非常旺盛,孩子在家时,父母比较 注重孩子的知识培养,但是在一些生活细节方面并不十分注意,所以形成了孩子在集体生活 中出现了很多常规方面的不足:1、进餐时经常玩筷子。 2、注意力不集中,在活动中容易分 散注意力。 3、比较好动,上课时经常是跪在椅子上的。
教育措施:
为了让孩子有更好的生活习惯,经过一学期的观察与提醒,孩子在很多时候能比较注意 自己的问题:
(1)在游戏时要遵守游戏规则,不能随便更换角色,要坚持做完一件事情。
(2)在进餐时不能玩筷子,尤其将筷子放在最里面玩,这是一件危险的事情。
(3)在集体教学活动中,要集中注意力,另外不能跪在椅子上,这是不好的习惯。
(4)在集体活动时,尤其是集体教学活动,画画时,不能自己在那里自言自语说话,这 样会影响到别的幼儿的注意力。
(5)与家长及时沟通,让家长与我们积极配合,共同教育幼儿,提醒他在生活中的一些 不好习惯,及时改进。
现在状况:
经过我们与家长一个学期的努力,该幼儿在自我控制方面有了一定的提高,知道集体活 动中的规则,有时会控制自己的一些行为,但仍存在反复性。现在的他也能较长一段时间集 中注意力,游戏时能坚持角色,尤其是在当“厨师”时,还能提出自己的一些改进意见。
范文五：个案小结
个 案 小 结
观察对像:吕可鑫
原始状态:
该幼儿是个比较调皮的女孩，但是孩子聪明，对新知识、新事物的求知欲非常旺盛，孩子在家时，父母比较注重孩子的知识培养，但是在一些生活细节方面并不十分注意，所以形成了孩子在集体生活中出现了很多常规方面的不足:1、比较好强，经常争抢别人的玩具。2、注意力不集中，在活动中容易分散注意力。3、玩玩具以后，不整理收拾玩具。4、由于家长的放任，孩子吃饭时想吃就吃，不想吃就一点也不动。5、不善于用语言和同伴讨论解决问题。 教育措施:
为了让孩子能更好的适应集体，经过一学期的观察与提醒，孩子在很多时候能比较注意自己的问题:
(1)孩子在与人相处时，容易发生口角。在几次与其他孩子的争执后，我们尽力为孩子分析原因，然后让孩子之间自己解决矛盾。孩子因此能了解自己的不足。
(2)把她的座位安排在老师容易顾及的地方,随时提醒.
(3)在一日活动中，为孩子提供机会培养其自制力， 如有时让她当 “值日生”，帮助老师收拾教玩具。经过一段时间的引导，孩子乱扔玩具的毛病得到改变。
(4)与家长及时沟通，让家长与我们积极配合，共同教育幼儿与同伴友好相处，有了进步及时表扬鼓励。
现在状况:
经过我们与家长一个学期的努力，该幼儿在自我控制方面有了一定的提高，知道集体活动中的规则，有时会控制自己的一些行为，但仍存在反复性。现在的她经常会主动帮助小伙伴，不像以前那么霸道了;平时也能主动地与老师、同伴交往，积极地参加各种活动了??家长在很多活动都能积极的配合，也给了孩子很多的信心与关爱，也让孩子有了更好的进步。
