啃得鸡
范文一：产科护理记录书写模板
篇一:产科护理记录单(二)
产科护理记录单(二)
篇二:妇产科护理记录单
妇产科护理记录单
代号说明:1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“?”表示。无涵盖的内容记录于病情及措施处; 2、出量名称:由各科室根据具体需要自行用英文字母代表;
3、心律:A. 窦性心律 B. 窦性过速 C.窦性过缓 D. 房早 E. 室早 F. 房颤 G.室颤 H.房扑 I.室扑 .J.房室传导阻滞。 第 页
篇三:《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第 页
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
1
(二)病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。
(七)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2
2.出量:单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院
第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不
是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。(4)护
3
理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2,3天记录，三级护理3,5天记录。
4
范文二：规范书写手术护理记录单
规范书写手术护理记录单
沈玉宇
通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制订出为较合理的书写方案。
一、常见问题:
在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在1格式错误
导致书写格式错误的主要问题之一。
2记录差池 一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。
3内容缺如 传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现
4法律意识淡薄 由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。
二、整改措施:
1、规范书写格式
制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝统一
黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错、别字现象;每行从左到
，打钩者:位置确定为被选文字第一个字的左上角;认真填写纸张页右顶格书写
码，保持其整洁、完好，无污渍，缺、漏项???若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮、???
2、真实准确，医护一致
准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式???等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵
对于一些如:对病人肢体血运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是手术护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。
鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标;制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法 ，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述;从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。
4、强调“举证”意识，加强法制观念
1) 强化法制观念 经常进行法制观念的宣教，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。
2)提高认识“证据”意识 强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、
1
敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属于手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。
3)各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。
效果:
规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构缜密，预防法律漏洞;强化了自我保护意识，避免不必要法律纠纷;还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。
2
范文三：重视手术护理记录单的书写
重视手术护理记录单的书写
1l0
3.皮肤黏膜的护理:极低体重儿对外界环境适应 力,抵抗力低下,皮下脂肪薄,皮肤黏膜柔嫩,毛细血 管丰富…,容易发生皮肤黏膜的损伤.另外随着光 谱抗菌药物的普遍应用,也导致新生儿呼吸道,皮肤, 口腔的医院感染率增加.在治疗过程中应动作轻柔, 操作完毕后给予舒适体位,床单位平整,柔软,必要时 枕后,耳廓腰骶,足跟部垫软垫或气囊,减少局部皮 肤压迫.每日给予口腔,眼部护理两次,积极预防感 染.
4.基础护理:密切观察病情变化,真实,准确,完 整的填写护理记录.各项操作集中进行,严格执行无 菌操作技术,减少不良刺激.加强保暖措施,置于保 温箱或辐射式抢救台的患儿要酌情增加补液量,补充 不显性失水.输液速度均匀缓慢,控制液体总量.加 强喂养,吸吮能力差的患儿可给予滴管或胃管喂养, 仍有困难者可给予静脉营养支持治疗.
讨论
PS气管内注入直接补充患儿体内所缺,降低肺 泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力,使肺泡张开, 提高肺的顺应性,有效改善全身缺氧症状,降低 NRDS的病死率,减少并发症的发生【3J,对NRDS有 很好的疗效.在护理过程中加强生命体征的监测;注 入药液后有效的机械通气,及时吸痰保持气道通畅, 能够使药液充分发挥疗效;加强呼吸道,皮肤粘膜的 护理,重视基础护理,减少并发症,提高极低体重儿
NRDS的生存质量.
参考文献
1.金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.北京:人 民卫生出版社,2003,421—427.
2.王晓乐,周晓光.肺表面活性物质替代疗法的护 理.中华护理杂志,2002,37(7):502. 3.王萤,马雅铃,张巍.肺表面活性物质预防早产儿 RDS的临床观察.新生儿科杂志,2004,19(4):148
—
150.
重视手术护理记录单的书写
痧《,;
新疆乌鲁木齐市第一人民医院分院手术室(830011)单红霞雷云霞
手术护理记录单是手术室护理文书重要的组成 部分.手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出 手术室整个过程的护理,准确记录手术中的护理及医 嘱执行情况,是确保病人安全,提高医疗工作质量,避 免术中无记录,记录不全的情况及差错,事故的发生, 从而保护了患者,保护了医务人员,维护了护患双方 的利益.
根据《病历书写基本规范》的要求,我院自2003 年建立了手术护理记录单,并将护理记录单放人病 历,在使用过程中通过不断探讨和逐步完善,现将手 术室护理记录单的设计,应用,质控和对策报道如下. 一
,增强法律意识,客观真实记录:2002年国家 卫生局和国家中医药管理局制订的《病历书写基本 规范》中,明确规定手术室护理人员必须执行手术室 护理记录.手术护理记录单是指巡回护士对手术患
者护理情况及所用器械,敷料的记录,应当在手术结 束后即时完成….做好手术护理记录是顺应举证倒 置原则新形势的要求,也是减少或避免医疗纠纷的重 要措施.由于手术护理记录都是患者的个人资料,是 一
种"秘密文书",所以除非是正当理由否则不能擅
自将内容泄露】,手术护理记录具有法律效力,所以 手术护理记录单应真实,客观,及时,准确,完整填写, 不得随便意涂改,否则即触犯伪造文书罪.
二,手术护理记录单的设计(见表1)
术前诊断
表1乌鲁木齐市第一人民医院分院手术护理记录单[41 民族——性别——年龄住院号手术名称—科室——床号—— 手术间——室
药物过敏史.麻醉方式——体重——千克
术前:肢体运动障碍:有口无口情况免疫四项:HbsAg口Anti—Hey口Anti—Hv口
RPR口
人室时间?神志:静脉:有口无口深静脉穿莉:有口无口导尿:gel否口 术中:输液毫升输自体向!塞升输异体IIII塞升血型! 护体位:标本送冰冻:已送]未送口尿量:毫升弓流:有口无口 理术毕:皮肤情况意识情况:清醒口半清醒口未清醒口出室时间! 情
况术后送回:病房口ICU口标本送病理:已送口未送口 术后物品处理:常规口,般感染口特殊感染口尿管有口尿管无口病房带入口麻醉
后导尿口
使用型号!插入cnl外露一cm注(气口水口量m1)胃管有口胃管无口病房带入口术
中插胃管口
使用型号:插入(3111外露——cm其它:
无菌包监制:合格
品名术前清点关前核对关后核对皇.n
纱布右,!)左左
纱垫.'1I^)【f'f\\H }///
\JV
缝针
H*
'0'口
t几L
允口带入口
ntr'
j
/(
,
f.'
.,一\
棉条
棉片
纱球脚脉;=f_f"'X'口尢口带人口 绷带l乜习擞搬'{C]咒口 ?tH"fr口咒口
KD卷i弛带'{口尤口/……一',1?_,',,,,-,
棉球l岜:
棉签
术前关前关后术前关前关后术前关前.关后品名品名品名
清点核对核对清点核对核对清点核对核对
大弯止血钳拉钩关胸器, 中弯止血钳电刀头肋骨离器 小弯止血钳腔状镊扁桃体钳
大直止血钳胆石钳阻断钳
中直止血钳胆道探子启子
小直止血钳肠钳脊柱牵开器
蚊弯止血钳肾蒂钳骨刀
蚊直止血钳单极电构骨凿'
艾利斯单极电凝棒骨膜剥离器
巾钳"鸭嘴钳粘膜剥离子
针持双极血管钳髓核钳
卵圆钳双栅:叶钳可苛钳
刀柄取石钳特殊器械
组织剪弹簧抓钳刀
线剪穿刺针线
压肠板戳卡肽夹钳
直角钳单极剪刀肽夹
平镊气腹针
牙镊咬骨钳
器械护士签名:巡回护士签名:接班护士签名: 备注:
l12堡医堂生箍里:鲞
根据《病历书写基本规范》的要求,再根据我院 手术种类及工作特点设计手术护理记录单,设计简 单,适用,不易复杂,减少重复记录现象. 我院手术护理记录单:包括眉栏,护理情况,器械 物品清点,备注及消毒灭菌卡粘贴处五部分. 三,手术护理记录的应用与书写
I.术前情况:术前一日下午由巡回护士对手术 患者进行健康宣教,对患者身体状况,术前诊断,手术 方法与护理密切相关的信息进行全面了解,并记录在 术前访视单上,为术中护理提供依据,如肢体运动,皮
肤情况是术前就有还是术后造成.详细了解患者术 前情况,特别注意乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病等血性传 染病,术前的免疫四项结果,为手术间和手术台次的 安排,术中,术后的消毒隔离护理方法提供依据3J. 为了防止手术室造成医源性感染,我院规定所有的手 术患者术前必须做免疫四项检查,如果因特殊情况无 免疫四项结果,此患者就按免疫四项阳性病例处理, 因此有效地保证了患者及医护人员的安全. 2.物品清点:为方便清点按灭菌器械包器械排 序清点器械,物品的名称,数量.为杜绝医疗事故的 发生,我们采取"三人四次点唱清点制度".即器械 护士,巡回护士与手术者术前第一清点,关闭体腔前 第二次清点,关闭体腔后第三次清点,手术结束时第 四次清点.第一次清点由巡回护士写明器械,物品, 数量,至关重要.如果使用前清点不清楚或不准确, 以后的清点都毫无意义.而关休腔前后的清点与使 用前的数目相同,才能真正确保物品不遗留在体腔 内.关于器械,物品清点记录几次,我们认为三次合 适,术前清点写明数量,关前核对和关后核对且采用 打",/".手术结束后第四次清点正确,由器械护士, 巡回护士,接班护士签全名,不得代写,禁止涂改. 手术护理记录单要有无菌包监测的主观,客观记 录,除了在无菌监测一栏打",/"外,还需要将手术所 有敷料包,器械包内,外消毒灭菌指示卡以及特殊用 品消毒灭菌指示,粘贴在手术护理记录单背面的消毒 灭菌指示卡粘贴处,粘贴需整齐.提供无菌监测结果 及各包特殊用物在灭菌有效期内使用的客观依据,放 人病历由病案室统一保存,作为使用合格灭菌物品的 证据保留.
3.术中情况及护理:内容包括麻醉方法,手术名 称,患者体位,标本,输血情况,导尿,患者人室时间及 出窒时间等.随着人性化理念在各个领域的渗透,我 们对需要导尿的手术患者实行麻醉后导尿,一般情况 下男患者由男医生操作,女患者由巡回护士操作.还 有些病人因特殊需要在病房就保留了尿管,因此就需 要我们在手术护理记录单上准确记录,在病房带人处 打",/".将所有与病人身体密切接触的物品,并对 引起创伤的操作用图表示.这样既形象又准确,也减 少了书写时间和文字描述的不准确.
4.术后护理评价及术后物品处理:护士独立完 成的并对此承担责任,有需要交接的护理问题,必须 有明确的护理结果评价.如术毕有无护理不当引起 划伤,压伤,烧伤等皮肤完整性的破坏,肢体有无受 压,牵拉引起的运动障碍等,应在备注栏内记录情况, 除了进行面对面的交接外,文字的交接记录更具有法 律依据.术后的物品处理,根据免疫四项结果及术前 诊断而定,分别是常规处理,一般感染处理,特殊感染 处理.
5.手术护理记录单存人病历中,作为客观依据 随向患者及家属提供,因此要客观,真实记录,无缺 项.对没有的栏目用"/"表示,不留空白.由巡回护 士及时,准确填写,注意与术中麻醉记录保持一致,复 写两份,复写份存人病历,正写份手术室存档,每天有 专人检查,发现问题及时补充,同时为护理科研提供 资料,也防止他人涂改.
四,效果评价
1.手术护理记录单突出了记录的客观性,完整 性,严肃性和连续性,与传统的记录比较内容更丰富,
简洁,易懂,而且责任到人,为有效防止医疗差错事故 的发生提供了可靠保证.
ll3
2.手术护理记录单各种相关内容均设计其中. 表格和图像式记录,可以减少记录时间,勿需要多的 文字:fi写,有的栏目用",/"表示,有的仅填写具体数 字,便于清点,记录,观看,保证手术结束后即时完成 夹人病历,随病人同时送出手术室.
3.手术护理记录单主要记录患者进人手术室到 送出手术室这一期间患者术中情况及护理,做好记 录,真正体现"以病人为中心"的整体护理,维护病人 在住院期间诊疗护理记录的连续性和完整性.术中 记录病人尿量情况,麻醉方式,皮肤情况,无菌物品灭 菌监测,手术名称,病理标本,术毕时病人带出的液 体,手术患者人室时间及出室时间均一目了然,方便 了病房护士全面了解患者手术情况.
四,手术护理记录单特别强调了对手术器械物品 清点,记录,有效落实"三人四次点唱清点制度",杜 绝了物品,器械的遗留,为减少医疗差错事故的发生 起到了可靠安全保障作用.
参考文献
1.卫生部国家中医药管理局文件.卫医发[2002] 190号.病历书写基本规范.第3章.第二十三 条,十四款.
2.朱丹,周力.手术室护理学.北京:人民卫生出版 社.2008年1月第1版,18.
3.崔莉青,宋鸿娥.手术室护理文书书写方式及内 容的探讨.新疆医学,2002,32,3,71—73.' 4.李惠,聂淑娟.护理文书书写指导.新疆人民卫
生出版社.2003年9月第1版,41.
儿科病房轮状病毒腹泻暴发流行原因分析及护理干预 新疆医科大学第五附属医院儿科(830011)须玉红高新陈春花 轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的主要病原, 常见于6月一2岁的婴幼儿.患者和隐性感染者是 本病的主要传染源,其主要通过粪一口传播及接触传 播.不排除经呼吸道传播.在每年lO月至次年2月 的流行季节最为多见,并有暴发的报道引.2008年 9月25日至30日,某院儿科先后发生12例婴幼儿 腹泻,经调查证实非感染性腹泻4例,轮状病毒感染 性腹泻8例,其中院内感染轮状病毒者5例.针对院
范文四：手术室护理记录的书写体会
手术室护理记录的书写体会
第18卷第2期
2005年6月
黔南民族医专Vo1.18No.2
JournalofQiannanMedicalCollegeforNationalitiesJun.2005
手术室护理记录的书写体会
申殿美董秀芹房燕
(济南市长清区中医院山东济南250300) 【关键词】手术室;护理记录;病案管理
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1008—4983(2005)02—
0105一O1
人们的法 随着法律制度的不断健全及普及,
制观念也逐步增强,医疗护理纠纷诉诸司法解决 的情况越来越多,尤其是举证责任倒置的实施, 使病历书写的规范化成为医疗机构履行举证责任 义务的根本措施.护理文书做为病历的重要组成 部分,书写的标准化,规范化已成为当务之急. 手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度 的执行及病人特殊情况的记录,是手术室唯一保 存在病案里并准许病人复印视为有法律意义的原 始资料.因此,这就要求手术室护理人员具有高 度责任心,了解在工作中所涉及的法律问题,使 其从法律的角度认真执行规章制度,准确书写手 术护理记录,在保证护理质量,病人利益的同时 也保护了自己的合法权益.
1手术室护理记录的内容与书写要求
1.1手术室护理记录的内容我院手术室通过
开展法制教育,强化了护士的法律意识,并结合 医院的实际情况,制订了严谨的手术护理记录书 写规范.所有在手术室实施的手术,无论大小, 均按规范填写手术护理记录单,改变了以往只进 入体腔手术书写手术护理的历史.规范后的手术 记录单包括患者的姓名,年龄,性别,手术日 期,手术名称,手术时间,麻醉方式,手术体 位,药物过敏史,体重,病人术前输液,导尿, 术中用药量,导尿量,输血量,标本,引流,术 毕皮肤情况,神志,出室时间,出室血压,脉 搏,手术送回,无菌包是否合格并且把标签贴在 背面,手术中所使用各种敷料,器械,缝针的数 目及清点情况,巡回,洗手护士签字等. 1.2规范手术护理记录的书写要求书写手术 护理记录时必须如实填写,文字工整,字迹清 楚,表达准确,不得涂改,不能用缩写,简写. 在书写过程中,若出现错别字,应根据《病历 书写基本规范》的要求,在错别字上用双线标 识,不能用刀刮,胶贴,涂黑等方法抹去原有的 字迹.手术护理记录填写的各项目要用全称,书 写时应客观,真实,准确,及时,完整,符合 《病历书写基本规范》的要求.
2规范手术护理记录的体会
2.1手术护理记录应具有可靠性,真实性,完 整性.一份完整的手术护理记录能准确反映出患 者手术中的各种情况和手术室护士履行职责体现 出的"写你做的,做你写的".应提出的是,手 术室护士在书写手术护理时必须实事求是,认真 细致,避免遗漏和偏差,尤其在关键内容和时间
上要与麻醉记录保持一致.我科曾有护士因疏忽 或急于结束记录等原因,在记录中常出现漏记及 麻醉记录在时间与术语上自相矛盾的情况,随着 手术室护理人员法制观念及管理制度的加强,类 似现象再无出现.
2.2未规范手术护理记录前,存在很多问题, 如用语不规范,书写内容多且乱,重点不突出. 我院手术室制定出一套规范有序且实用可行的书 写模式,经一年实践效果良好.
2.3手术护理记录单强化了手术护士的法律意 识和责任心,提高了手术室护士观察病情,处理 问题及管理病人的能力,增强了手术室护士的法 制观念和责任感,有效地避免了护理人员因法制 观念淡薄,工作中图省事或文字水平低,不能准 确反映病情变化而引起的医疗护理纠纷. 2.4通过制度实现规范手术护理记录.手术室 制定了严谨的手术护理记录要求,规范了护士的 行为,提高了工作自律性,使其能主动遵守和执 行各种制度和职责,为保证手术护理记录的有效 与完整,护士长坚持日常检查,及时发现及时纠 正,对违反书写规范的手术护理单及人员,将其 反馈给记录者并列入考核内容.
(2oo4—12—13收稿)
?
105?
范文五：降低手术护理记录单书写错跌率
? ? ? ?降低手术护?理记录单书?写错跌率
?林冬颜 柯?雅娟 黄 ?怡 廖敏蔡?秋 朱宏颖? 陈茹妹 ?
【摘?要】 引入?QC小组活?动，遵循P?DCA循环?，使手术护?理记录单书?写错误率由?20. 4?3 %降至?7.14%?。QC小组?活动不仅提?高了手术护?理记录单书?写质量，而?且提高了护?理人员的法?律意识，认?识到了护理?书写记录的?重要性。 ?
教?关键词 手?术护理记录?单;书写;?错误率 1? 选题理由? 手术护理?记录单是手?术室巡回护?士对手术全?过程的真实?记录，是《?医疗事故处?理条例》中?明确规定允?许患方复印的具有法律??证据的原始?护理文书，?是保证手术?病人安全及?护理人员自?我保护的客?观记录依据?。手术室作?为手术和急?危重病人抢?救的场所，?在整个手术?护理过程中?需进行大量?医疗护理技?术操作。刚?进入巡回工?作的护理人?员往往容易?因工作忙乱?导致手术护?理记录意识?不强，出现?手术护理记?录不及时或?笼统、简单?、随意、漏?记、错记等?现象。
? 2小?组概况(表?
1、?表2) 3?现状调查 ?组员自查手?术室201?7年9月2?4日~ 2?7日的27?9份手术护?理记录单，?存在书写错?误57份，?错误率为2?0.43%?，远远达不?到医院等级?评审要求。?
?为进一步了?解现状，组?员对手术护?理记录单错?误类型进行?分层分析，?所有数据均?来源于医院?医疗信息导?航系统。首?先，对不同?手术类型进?行分析。表?3显示，两?组数据比较?，X2=0?. 08，?JP 0.?05，无统?计学意义，?不具有可比?性。由于手?术数量属于?不可更改项?目，故不列?入考虑范围?。其次，对?N1~ N?4能级护士?手术护理记?录单书
?显示，N1?能级护士手?术护理记录?单书写错误?占写错?误例数进行?分析。表4
78. ?95%，是?本次活动问?题症结所在?。
? 4 目标?设定 组员?根据自身能?力进行5分?、3分、1?分投票，计?算得出组能?力为72%?。活动目标?值=现状值?一(现状值?×改善重点?×组能力)?=20.4?3% -(? 20. ?43%×7?8. 95?%×72%?)?8.8?2%。因此?，将活动目?标设定为:?医疗事故处?理条例》中?明确规定允?许患方复印?的具有法律?证据的原始?护理文书，?是保证手术?病人安全及?护理人员自?我保护的客?观记录依据?。手术室作?为手术和急?危重病人抢?救的场所，?在整个手术?护理过程中?需进行大量?医疗护理技?术操作。刚?进入巡回工?作的护理人?员往往容易?因工作忙乱?导致手术护?理记录意识?不强，出现?手术护理记?录不及时或?笼统、简单?、随意、漏?记、错记等?现象。
? 2小?组概况(表?
1、?表2) 3?现状调查 ?组员自查手?术室201?7年9月2?4日~ 2?7日的27?9份手术护?理记录单，?存在书写错?误57份，?错误率为2?0.43%?，远远达不?到医院等级?评审要求。?
?为进一步了?解现状，组?员对手术护?理记录单错?误类型进行?分层分析，?所有数据均?来源于医院?医疗信息导?航系统。首?先，对不同?手术类型进?行分析。表?3显示，两?组数据比较?，X2=0?. 08，?JP 0.?05，无统?计学意义，?不具有可比?性。由于手?术数量属于?不可更改项?目，故不列?入考虑范围?。其次，对?N1~ N?4能级护士?手术护理记?录单书写错?误例数进行?分析。表4?显示，N1?能级护士手?术护理记录?单书写错误?占78. ?95%，是?本次活动问?题症结所在?。
? 4 目标?设定 组员?根据自身能?力进行5分?、3分、1?分投票，计?算得出组能?力为72%?。活动目标?值=现状值?一(现状值?×改善重点?×组能力)?=20.4?3% -(? 20. ?43%×7?8.
95?%×72%?)?8.8?2%。因此?，将活动目?标设定为》?记录，发现?问题落实处?罚以加深印?象，避免同?类问题再次?发生。
? 实施?二:
? 统一特殊?情况书写标?准 改善前?:
?特殊情况(?死亡、多切?口、中转开?腹等)手术?护理记录单?书写仅凭经?验，无统一?标准。
? 对策?:
?统一各类特?殊情况手术?护理记录单?书写标准，?将模板打印?成A4纸张?大小，装订?于手术间工?作指引本中?，便于查阅?。
? 实施三:?
修?订填写细则? 改善前:?
新?增加手术清?点项目不清?，手术护理?记录单填写?细则不适用?。
? 对策:
? 修订?清点细则，?统一各系统?手术清点内?容，将《手?术护理记录?单清点细则?》及《手术?各系统清点?内容》纳人?手术指引本?，放置于手?术间，便于?查看。 ? 实施?四:手术护?理记录单清?点细则》及?《手术各系?统清点内容?》纳人手术?指引本，放?置于手术间?，便于查看?。
? 实施四》?，规范书写?格式。
上?述对策实施?后，组员统?计201 ?3年10月?21日~ ?24日手术?护理记录? 9效?果确认
单?，存在书写?错误16份?，错误率为?7. 14?%，活动效?果显著。 ?
与?此同时，组?员在QC手?法运用、和?谐度、解决?问题能力等?方面均有明?显提高，见?图2。
? 10?巩固措施 ?将培训方法?及书写标准?规范化，持?续学习和培?训，定期考?核手术护理?记录单书写?情况，护理?回访小组定?期检查并反?馈，明确遗?留问题和新?出现问题，?动态整改，?不断完善。?
?2017年?1 1月~? 12月的?手术护理记?录单统计显?示，书写错?误率始终低?于4. 8?6%。 ? 11? 总结与下?一步计划 ?本次活动是?接受新鲜事?物的过程，?实现了“以?物为中心”?的传统管理?向“以人为?中心”的现?代管理的转?变，护士工?作由被动转?向主动，激?发了护理人?员参与管理?的意识，充?分调动了组?员的质量管?理积极性。?通过活动，?统一了手术?护理记录单?填写标准，?制定了术中?清点意外处?理细则，完?善了手术护?理记录单管?理制度，取?得了一定成?效。但与护?理记录单填?写零缺陷目?标尚有一定?距离，需组?员不懈努力?，持续改进?。
? 工作中发?现，职业暴?露在手术室?中比较常见?，但由于自?我保护意识?不强，多数?医护人员未?在职业暴露?登记本上登?记。下一步?，将以“提?高职业暴露?登记本记录?完整率”作?为活动主题?。
? 教参考文?献 尚卫?红，梁青，?李 峰，手?术室教学中?关于护理记?录单检查习?惯的培养分?析(医学发?展，201?7
(?3):
? 9-1?0( 白?继庚，赵东?蔼，白丽霞?，降低IC?U患儿泛耐?药鲍曼不动?杆菌检出数?(中国卫生?质量管理，?2017，?21
?(2):
? 2 ?-6( ?许晨耘，品?管圈活动在?手术病理标?本安全管理?中的应用(?中国护理管?理，201?7，12
? (1)?:
?20 -2?3( 通信?作者:
? 林冬?颜:
? 海南省人?民医院手术?室主管护师? E - ?mail:?14994?62103?@ qq.? 收稿日?期:
? 2017? - 04? - 18? 修回日期?:
?2017 ?- 09 ?- 17 ?责任编辑:?
吴?小红 《降?低手术护理?记录单书写?错误率》专?家点评 该?课题是现场?型课题，圈?成员针对手?术护理记录?单书写错误?率较高的现?场问题，遵?循PDCA?原则，积极?开展品管圈?活动，经过?品管圈成员?的共同努力?，完成了活?动目标值，?手术护理记?录单书写错?误率明显降?低，提高了?手术护理质?量，活动过?程遵循了P?DCA原则?，符合品管?圈活动基本?要求，解决?问题的逻辑?关系比较明?确，活动过?程的思路比?较清晰。 ?
不?足之处:
?
? (1)选?题理由应补?充用数字说?明医院或上?级要求、科?室的差距。?课题类型以?“现场型”?为宜。
? (2)现?状调查中简?单解释一下?Nl~N4?能级代表的?年资水平。?
(3?)目标设定?尽量取整数?。
?析关联图中?有5个末端?因素，应当?逐一分析。?在次一级因?素中如“巡?回 (?4)原因分
工作忙碌?”，不单是?手术时间长?，是否也有?人员不足的?原因。有些?没有完全分?析到末端。?关联图画法?不正确。
? (5)?缺少对策表?。品质圈成?员依据打分?法对拟定的?对策措施进?行评价分析?，以主观意?念确定对策?措施的制定?，缺少科学?依据。(6?)巩固措施?阶段，圈成?员没有把有?效的对策措?施逐条纳入?医院的相关?管理制度等?标准化文件?，没有对巩?固措施的执?行情况进行?跟踪检查，?无法确认巩?固措施的有?效性。
?
转载请注明出处范文大全网 » 产科护理记录书写模板
