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激素疗法的临床共识和用药原则
孙爱军
作者单位:100730北京,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科
HT制剂、
在妇女健康倡议研究(WHI)[1]与百万妇女研究(MWS)[2]结果发表后,中华医学会妇产科学分会绝经学组基于目前对激素疗法(hormone therapy,HT)研究现状制定了《激素补充治疗临床应用指南(2003)》[3](以下简称指南),以指导中国的医生正确实施HT,同时纠正因部分媒体理解偏倚造成限制HT应用的负面影响。
目前国际、国内对绝经期应用HT已经形成以下11条共识,这些共识应作为目前HT的用药准则,在临床实践中遵守。
1.应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。
2.绝经及相关症状(如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等)是应用HT的首要适应证。
3.应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。
4.目前HT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。
5.对于有完整子宫的妇女,在应用雌激素时,应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜;对于已经切除子宫的妇女,则不必加用孕激素。
6.应用HT时,应在综合考虑治疗目的和风险的前提下,采用最低有效剂量。
7.在出现绝经及相关症状后,即可根据激素异常的情况选择HT方案。
8.当前的研究表明,应用HT 4年相对安全,风险较低;应用HT 4年,相关风险可能增加。应用HT应至少于每年进行1次个体化评估后,决定
是否继续或长期应用;有绝经症状可采用短疗程,对骨质疏松问题需要长疗程,应根据评估情况决定疗程的长短。
9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制并发疾病的同时应用HT。
10.应用HT时,应对妇女进行个体化的风险/受益评估,并告知在应用过程中应进行年度监控。
11.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法,不断完善、修订应用方案。HT不适用于所有的绝经后妇女,指南中明确限定,只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。与以往的观点相比,主要差别是不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防。对于HT的禁忌证与以往相比无改变。对无禁忌证,但有慎用证的妇女,需要临床医生根据情况考虑,如子宫肌瘤患者肌瘤在3cm以内且单发可以考虑应
但需严密监测,肌瘤生长迅速时则停药。再如子宫内膜异位症患者,如果手术用,
切除干净,病灶残存少,病人无明显自觉症状,或在应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)等药物常规疗程治疗后,可以酌情考虑。以上情况皆需患者知情同意。
指南中明确指出,实施HT须先行治疗前评估,主要是在详细了解病史,完成体检及相应的辅助检查后进行个体化分析,重点为适应证、禁忌证与慎用证的确定。药物选择以天然雌激素为主;方案的确立可根据患者的意愿,如是否接受周期性的阴道出血等情况决定;用药途径以口服给药为多见,如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏、胆道疾病可选用经皮肤给药。其他途径如经阴道、鼻、宫腔内等可酌情选择。随诊主要针对其安全性与疗效,及时发现和处理与HT相关的不良反应。
目前尚无对治疗时间的统一建议,一般认为使用4年以内HT是安全的。部分妇女在停药后又可能出现绝经相关症状,此时需重新评估患者的全身状况权衡
利弊,再决定是否进一步治疗。定期随诊将增加HT依从性与安全性,便于及时发现与HT相关的不良反应,解除患者顾虑,有利于观察疗效。
下面对指南中部分内容进行解释。
一、HT的适应证,主要包括以下3方面
1.绝经相关症状严重,影响生活质量:绝经过渡期的妇女有10%~20%正常生活受影响,症状包括:?精神神经症状,如兴奋型表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状;抑郁型表现为焦虑、内心不安、惊慌恐惧、缺乏自信、行动迟缓,严重的可表现为对外界冷淡,丧失情绪反应,发展为抑郁性神经官能症。?血管舒缩症状,潮热、出汗为最常见且典型症状。患者主诉自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪,该部位皮肤弥散
伴出汗,汗后又有畏寒。潮热、出汗的出现频率和持续时间因人性或片状发红,
而异,严重者可影响情绪、工作和睡眠。?心血管症状,如心悸、胸闷、假性心
常受精神因素影响,症状多,体征少,绞痛、轻度高血压等。症状发生易变多样,
辅助检查大多正常。绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常,记忆力下降及泌尿生殖系统症状;中期可以出现阴道萎缩、尿失禁、脱发。到晚期症状几乎消失。可采用Kuppermann[4]和Greene[5]症状评分标准来判断绝经相关症状的严重程度。
2.泌尿生殖道萎缩症状严重且反复发作:?萎缩性尿道炎,可出现排尿困难、尿道口疼痛、尿频、尿急、尿失禁等表现。?萎缩性阴道炎:白带增多,瘙痒,阴道灼热感,检查可见阴道黏膜充血及出血点。?子宫脱垂、阴道前后壁膨出。
3.低骨量及绝经后骨质疏松症:妇女绝经后4~5年进入快速骨丢失期。绝经后妇女20%患有骨质疏松症,43%有骨质减少。患者早期可无任何
症状,但检查发现低骨量或骨质疏松症,多次骨折,对骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使用HT。
上述3项指征已被大量资料证实HT治疗有效。
二、开始应用时机
在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后,有上述适应证,要求治疗,即可开始HT。
三、禁忌证
1.已知或怀疑妊娠。
2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生:可能病因包括宫颈、子宫内膜或其他部位的病变,在未查出原因前不主张应用HT。当超声提示子宫内膜异常(一般指绝经后内膜厚度0.5 cm)时应先排除内膜的病变。
3.已知或怀疑患有乳腺癌:乳腺癌发病被认为与性激素相关。用乳腺超声或近红外线扫描、乳腺活检发现或可疑有乳腺癌时禁用HT。有乳腺癌家族史者应谨慎分析其总体情况后决定是否应用。
4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤:这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤,如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等,子宫内膜癌,黑色素瘤等。
5.6个月内发生活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病:激素治疗可能增加血栓的危险性。虽然在健康妇女中血栓的发病率较低,但对于6个月内发
生活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病的妇女应避免使用HT。有血栓史的患者并不禁用HT,但需综合分析并与患者本人商讨后决定。
6.严重肝肾功能障碍。
7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。
8.与孕激素相关的脑膜瘤。
四、慎用情况
1.子宫肌瘤:尽管子宫肌瘤与性激素有关,但单个肌瘤小于3 cm者仍可以使用HT,期间应加强监测,发现肌瘤明显增大则停止用药。
2.子宫内膜异位症:也是与性激素有关的疾病,目前认为行根治性手术后可酌情使用HT,但意见不统一,个体化治疗非常重要。
3.尚未控制的糖尿病及严重高血压:收缩压?180 mm Hg(1 mm Hg=0.133
kPa),舒张压?110mm Hg应慎重选用HT。
4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向。
5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症。
6.乳腺良性疾病:乳腺的良性病变不是HT的禁忌证。常见的良性病变包括乳腺增生症、乳腺纤维瘤、叶状囊肉瘤、导管内乳头状瘤等。由乳腺外科明确病变性质,确诊为良性病变后可以使用HT,但使用中密切注意乳腺的变化,定期行乳腺自检、超声、X线检查,必要时活检或切除。
7.乳腺癌家族史:资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的风险较一般人增加2~3倍。
五、应用流程
(一)应用HT前评估:综合分析个体情况,权衡利弊,决定是否应用HT。
1.评估目的:?是否有应用HT的适应证。?是否有应用HT的禁忌证。?是否存在慎用情况:如果存在慎用疾病,选择激素治疗时应慎重,但不等于不能用,应权衡利弊酌情决定。
2.评估项目:主要包括病史、查体、化验,按妇科内分泌常规进行检查。
(1)病史:?一般情况:年龄、月经状况、绝经过程。?主诉及现病史:症状类型,主要累及哪个系统?其程度及病程,既往检查结果及治疗情况。?既往有关病史:内科疾病,如高血压、血脂异常、栓塞性疾病、胃肠肝胆肾脏疾病、内分泌疾病、哮喘、血卟啉症、红斑狼疮、耳硬化等。外科疾病,如骨折、静脉曲张及炎症等。妇科疾病,如子宫肌瘤、内膜异位症、子宫及卵巢切除术等。?肿瘤史:如乳癌、子宫内膜癌、脑膜瘤等。?孕产哺乳避孕史。?个人史:职业、
文化背景、饮食习惯、烟酒嗜好、运动习惯、自我保健意识等。?家族史:骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。
(2)检查:必查项目包括身高,体重,血压,乳腺触诊,妇科检查乳腺和子宫内膜厚度血卵泡刺激素(FSH),雌二醇(E2)测定,阴道细胞学涂片,宫颈刮片,孕酮撤退试验,盆腔超声了解子宫内膜厚度,超声或X线片、近红外线查乳腺基础状况。酌情查的项目:骨密度、血脂、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血因子等。
(二)权衡利弊:
1.应用HT的必要性:需考虑患者年龄、卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期)评估结果。
2.结果判断:无适应证或存在禁忌证时不应用HT;有适应证同时合并其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制其他疾病的同时,应用HT;有适应证,无禁忌证时建议应用HT;症状的发生可能与绝经有关,也可能与绝经无关,难以即刻辨明,并且无禁忌证时,可行短期试验性应用。
3.患者知情同意:需要患者在解除心理负担的情况下,知情同意,自愿应用HT,有助于她们从获得最大收益。
(三)个体化用药方案:
所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短。性激素的种类及其应用模式共有5种。
1.单用雌激素:适用于已切子宫,不需要保护子宫内膜的妇女,有子宫的妇女若单用雌激素应仔细监测子宫内膜。
2.单用孕激素:有周期和连续用两种。前者多用于绝经过渡期,改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状;后者可短期用以绝经症状重、需要HT但又存在雌激素禁忌证者。
3.合用雌、孕激素:适用于有完整子宫的妇女,孕激素目的是对抗雌激素促内膜的过度生长。可分序贯合用和联合并用两种。前者,模拟生理周期,在用雌激素的基础上,每月加用孕激素10~14 d。后者每日合并应用雌、孕激素。此两者又分别派生出周期性和连续性两种方案,周期性每月停用药4~6d,连续性即每日都用,不停顿。在序贯法及周期联合法中常有周期性出血,也称为预期计划性出血,适用于年龄较轻,绝经早期或愿意有周期性出血的妇女;连续联合的方案可避免周期性出血,适用于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女,但是在实施早期可能有难以预料的非计划性出血,通常发生在用药6个月以内。
4.合用雌、雄激素:适用于不需要保护子宫内膜的妇女,加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成,增强肌肉力量,增加骨密度。
5.合用雌、孕、雄激素:适用于有完整子宫,并需加用雄激素者。
药物的选择以天然为好。雌激素:首选天然雌激素,如结合雌激素、戊酸雌
α2羟孕酮衍生物,如二醇、雌三醇、雌二醇;孕激素:优先选用天然孕酮及17
醋甲孕酮等;雄激素:甲基睾酮等。替勃龙:具有上述3种性激素弱的活性,酌情选用。
剂量的选择原则是应给最低有效剂量,可根据个体E2水平和临床表现酌情调整。
给药途径包括口服、经皮、经阴道给药等。可根据患者的主诉及特点进行选择。口服给药,要经过肝的首过效应,需要性激素的剂量增大;非口服给药,避开了肝的药物代谢,剂量减少,作用相同,并且不良反应减少,提高了长期用药的安全性。但这尚需要临床资料来证明。
使用期限决定于用药目的。用于缓解雌激素低下相关症状可短期使用,通常1~2年,但停药后可能再次出现症状,需要重新评估后再决定是否继续用药。如用于退化性疾病的预防需长期使用,一般应坚持5~10年。最近的资料显示:HT应用4年以内是安全的。
应根据每个妇女的不同情况,制定个体化用药方案,具体需考虑以下因素:?是否有子宫:已行子宫切除的患者可补充单一雌激素;有完整子宫者应用雌
激素加孕激素,可以有效防止子宫内膜癌的发生。?年龄:是判断卵巢功能的重要指标之一。HT可从绝经过渡期即开始。HT对绝经后任何年龄的妇女均有效,故也推荐可在绝经后任何年龄启用。?卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期):绝经过渡期基本以补充孕激素为主,近绝经期时可用周期性序贯合用雌、孕激素方案;绝经后期可应用连续联合方案。?风险因素:有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、垂体PRL瘤、乳腺癌家族史等情况的患者应减低雌激素剂量。
五、应用HT过程中的监测及注意事项
HT制剂、剂量、方案的选择因人而异,这是由于个体之间雌激素缺乏的程度、主要症状涉及的部位及其严重程度、对性激素吸收、利用、代谢能力及靶器官的反应性皆可不同,因此必须随诊疗效及不良反应,酌情进行调整。
1.监测目的:?判断应用目的是否达到:即疗效的判断。可按Kuppermann
阴道涂片或血E2水平,血脂,骨密度测定等。或Greene评分法评定症状的变化,
?个体风险受益比是否发生改变:即安全性的评定。指标主要有:血压,体重,乳房检查,盆腔检查,超声内膜厚度,不良反应,阴道出血情况,有无新发疾病等。?评价是否需要继续应用HT或调整方案:根据上述的监测评估判断继续用药的必要性和可行性,并调整方案。
2.监测指标和频度:由于个体的差异,监测的指标和频度亦应做到个体化,在安全监测的基础上减少患者的经济负担。一般初次用药后4~8周随
诊了解症状变化和不良反应,以后若无特殊情况可每半年至1年1次,慎用病例酌情增加随诊次数。
3.注意事项:为预防血栓形成,因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
参考文献
1 Anderson GL,Limacher M,Assaf AR,et al.Effects of conjugated
equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy:the Women's Health Initiative randomized controlled trial.JAMA,2004,291:170121712.
2 Beral V.Breast cancer and hormone2replacement therapy in the Million Women Study.Lancet,2003,362:4192427.
3中华医学会妇产科学分会绝经学组.激素补充治疗临床应用指南(2003).
中华妇产科杂志,2004,39:2862287.
4 Greene JG.Constructing astandard climacteric
scale.Maturitas,1998,29:25231.
5 Georgiev DB,Golbs S,Goudev A.Effects of the combined hormonal replacement drug estradiol valerate/levonorgestrel on climacteric complaints,endometrium and lipid profile of perie and postmenopausal women.Methods Find Exp Clin Pharmacol,2001,23:1972202.
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范文二：【doc】激素疗法的临床共识和用药原则
激素疗法的临床共识和用药原则
中华全科医师杂志2004年9月第3卷第5期
ChinJGenPract,September2004,Vl3'No.5
激素疗法的临床共识和用药原则
孙爱军
在妇女健康倡议研究(WHI)…与百万妇女研 究(MWS)结果发表后,中华医学会妇产科学分会 绝经学组基于目前对激素疗法(hormonetherapy,
HT)研究现状制定了《激素补充治疗临床应用指南 (2003)》(以下简称指南),以指导中国的医生正 确实施HT,同时纠正因部分媒体理解偏倚造成限制 HT应用的负面影响.
目前国际,国内对绝经期应用HT已经形成以 下11条共识,这些共识应作为目前HT的用药准 则,在临床实践中遵守.
1.应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要 医疗措施.
2.绝经及相关症状(如血管舒缩症状,泌尿生 殖道萎缩症状,神经精神症状等)是应用HT的首要 适应证.
3.应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效 方法.
4.目前HT不应该用于心血管疾病的一级和二 级预防.
5.对于有完整子宫的妇女,在应用雌激素时, 应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜;对于已 经切除子宫的妇女,则不必加用孕激素.
6.应用HT时,应在综合考虑治疗目的和风险 的前提下,采用最低有效剂量.
7.在出现绝经及相关症状后,即可根据激素异 常的情况选择HT方案.
8.当前的研究表明,应用HT<4年相对安全, 风险较低;应用HT>4年,相关风险可能增加.应 用HT应至少于每年进行1次个体化评估后,决定 是否继续或长期应用;有绝经症状可采用短疗程,对 骨质疏松问题需要长疗程,应根据评估情况决定疗 程的长短.
9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时,在排 作者单位:100730北京,中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院妇产科
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除禁忌证后,可于控制并发疾病的同时应用HT. 1O.应用HT时,应对妇女进行个体化的风险/ 受益评估,并告知在应用过程中应进行年度监控. 11.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方 法,不断完善,修订应用方案.
HT不适用于所有的绝经后妇女,指南中明确限 定,只有符合适应证的妇女才考虑该疗法.与以往 的观点相比,主要差别是不再推荐用于心血管疾病 与老年性痴呆的预防.对于HT的禁忌证与以往相 比无改变.对无禁忌证,但有慎用证的妇女,需要临 床医生根据情况考虑,如子宫肌瘤患者肌瘤在3cm 以内且单发可以考虑应用,但需严密监测,肌瘤生长 迅速时则停药.再如子宫内膜异位症患者,如果手 术切除干净,病灶残存少,病人无明显自觉症状,或
在应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)等药 物常规疗程治疗后,可以酌情考虑.以上情况皆需 患者知情同意.
指南中明确指出,实施HT须先行治疗前评估, 主要是在详细了解病史,完成体检及相应的辅助检 查后进行个体化分析,重点为适应证,禁忌证与慎用 证的确定.药物选择以天然雌激素为主;方案的确 立可根据患者的意愿,如是否接受周期性的阴道出 血等情况决定;用药途径以口服给药为多见,如伴有 肝功能的轻度异常或合并肝脏,胆道疾病可选用经 皮肤给药.其他途径如经阴道,鼻,官腔内等可酌情 选择.随诊主要针对其安全性与疗效,及时发现和 处理与HT相关的不良反应.
目前尚无对治疗时间的统一建议,一般认为使 用4年以内HT是安全的.部分妇女在停药后又可 能出现绝经相关症状,此时需重新评估患者的全身 状况权衡利弊,再决定是否进一步治疗.定期随诊 将增加HT依从性与安全性,便于及时发现与HT相 关的不良反应,解除患者顾虑,有利于观察疗效. 下面对指南中部分内容进行解释.
一
,HT的适应证,主要包括以下3方面
1.绝经相关症状严重,影响生活质量:绝经过
中华全科医师杂志2004年9月第3卷第5期ChinJGenPract,September2Oo4,.
渡期的妇女有10%,20%正常生活受影响,症状包 括:?精神神经症状,如兴奋型表现为情绪烦躁,易 激动,失眠,注意力不集中,多言多语,大声哭闹等神 经质样症状;抑郁型表现为焦虑,内心不安,惊慌恐
惧,缺乏自信,行动迟缓,严重的可表现为对外界冷 淡,丧失情绪反应,发展为抑郁性神经官能症.?血 管舒缩症状,潮热,出汗为最常见且典型症状.患者 主诉自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪,该 部位皮肤弥散性或片状发红,伴出汗,汗后又有畏 寒.潮热,出汗的出现频率和持续时间因人而异,严 重者可影响情绪,工作和睡眠.?心血管症状,如心 悸,胸闷,假性心绞痛,轻度高血压等.症状发生易 变多样,常受精神因素影响,症状多,体征少,辅助检 查大多正常.绝经过渡期早期一般出现血管舒缩, 情绪,睡眠异常,记忆力下降及泌尿生殖系统症状; 中期可以出现阴道萎缩,尿失禁,脱发.到晚期症状 几乎消失.
可采用Kuppermann和Greene症状评分标 准来判断绝经相关症状的严重程度.
2.泌尿生殖道萎缩症状严重且反复发作:?萎 缩性尿道炎,可出现排尿困难,尿道口疼痛,尿频,尿 急,尿失禁等表现.?萎缩性阴道炎:白带增多,瘙 痒,阴道灼热感,检查可见阴道黏膜充血及出血点. ?子宫脱垂,阴道前后壁膨出.
3.低骨量及绝经后骨质疏松症:妇女绝经后 4,5年进入快速骨丢失期.绝经后妇女20%患有 骨质疏松症,43%有骨质减少.患者早期可无任何 症状,但检查发现低骨量或骨质疏松症,多次骨折, 对骨质疏松的高危人群如消瘦,食钙不足,嗜烟酗 酒,缺少运动,绝经早,有骨质疏松症家族史者应该 考虑使用HT.
上述3项指征已被大量资料证实HT治疗 有效.
二,开始应用时机
在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后 即可开始应用.具体情况为妇女进入过渡期以后, 有上述适应证,要求治疗,即可开始HT. 三,禁忌证
1.已知或怀疑妊娠.
2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生:可能 病因包括宫颈,子宫内膜或其他部位的病变,在未查 出原因前不主张应用HT.当超声提示子宫内膜异 常(一般指绝经后内膜厚度>0.5cm)时应先排除 内膜的病变.
3.已知或怀疑患有乳腺癌:乳腺癌发病被认为 与性激素相关.用乳腺超声或近红外线扫描,乳腺 活检发现或可疑有乳腺癌时禁用HT.有乳腺癌家 族史者应谨慎分析其总体情况后决定是否应用. 4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤: 这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤,如部分生殖细 胞瘤,性索间质肿瘤,类固醇细胞瘤,性腺母细胞瘤 等,子宫内膜癌,黑色素瘤等.
5.6个月内发生活动性静脉或动脉血栓栓塞性 疾病:激素治疗可能增加血栓的危险性.虽然在健 康妇女中血栓的发病率较低,但对于6个月内发生 活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病的妇女应避免使 用HT.有血栓史的患者并不禁用HT,但需综合分 析并与患者本人商讨后决定.
6.严重肝肾功能障碍.
7.血卟啉症,耳硬化症,系统性红斑狼疮. 8.与孕激素相关的脑膜瘤.
四,慎用情况
1.子宫肌瘤:尽管子宫肌瘤与性激素有关,但 单个肌瘤小于3cm者仍可以使用HT,期间应加强 监测,发现肌瘤明显增大则停止用药.
2.子宫内膜异位症:也是与性激素有关的疾 病,目前认为行根治性手术后可酌情使用HT,但意 见不统一,个体化治疗非常重要.
3.尚未控制的糖尿病及严重高血压:收缩压? 180mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压?110 mmHg应慎重选用HT.
4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向. 5.胆囊疾病,癫痫,偏头痛,哮喘,高泌乳素 血症.
6.乳腺良性疾病:乳腺的良性病变不是HT的 禁忌证.常见的良性病变包括乳腺增生症,乳腺纤 维瘤,叶状囊肉瘤,导管内乳头状瘤等.由乳腺外科 明确病变性质,确诊为良性病变后可以使用HT,但 使用中密切注意乳腺的变化,定期行乳腺自检,超 声,x线检查,必要时活检或切除.
7.乳腺癌家族史:资料报道有一级乳腺癌家族 史的患者患乳腺癌的风险较一般人增加2—3倍. 五,应用流程
(一)应用HT前评估:综合分析个体情况,权衡 利弊,决定是否应用HT.
1.评估目的:?是否有应用HT的适应证.?
中华全科医师杂志200.4年9月第3卷第5期
ChinJGenPract,September200.4,Vol3.No.5
是否有应用HT的禁忌证.?是否存在慎用情况: 如果存在慎用疾病,选择激素治疗时应慎重,但不等
于不能用,应权衡利弊酌情决定.
2.评估项目:主要包括病史,查体,化验,按妇 科内分泌常规进行检查.
(1)病史:?一般情况:年龄,月经状况,绝经过 程.?主诉及现病史:症状类型,主要累及哪个系 统?其程度及病程,既往检查结果及治疗情况.? 既往有关病史:内科疾病,如高血压,血脂异常,栓塞 性疾病,胃肠肝胆肾脏疾病,内分泌疾病,哮喘,血卟 啉症,红斑狼疮,耳硬化等.外科疾病,如骨折,静脉 曲张及炎症等.妇科疾病,如子宫肌瘤,内膜异位 症,子宫及卵巢切除术等.?肿瘤史:如乳癌,子宫 内膜癌,脑膜瘤等.?孕产哺乳避孕史.?个人史: 职业,文化背景,饮食习惯,烟酒嗜好,运动习惯,自 我保健意识等.?家族史:骨质疏松症,冠心病,乳 癌,老年性痴呆症等.
(2)检查:必查项目包括身高,体重,血压,乳腺 触诊,妇科检查乳腺和子宫内膜厚度血卵泡刺激素 (FSH),雌二醇(E:)测定,阴道细胞学涂片,宫颈刮 片,孕酮撤退试验,盆腔超声了解子宫内膜厚度,超 声或X线片,近红外线查乳腺基础状况.酌情查的 项目:骨密度,血脂,血糖,血常规,尿常规,肝肾功 能,凝血因子等.
(二)权衡利弊:
1.应用HT的必要性:需考虑患者年龄,卵巢功 能衰退情况(绝经过渡期,绝经早期或绝经晚期)评 估结果.
2.结果判断:无适应证或存在禁忌证时不应用 HT;有适应证同时合并其他疾病时,在排除禁忌证 后,可于控制其他疾病的同时,应用HT;有适应证,
无禁忌证时建议应用HT;症状的发生可能与绝经有 关,也可能与绝经无关,难以即刻辨明,并且无禁忌 证时,可行短期试验性应用.
3.患者知情同意:需要患者在解除心理负担的 情况下,知情同意,自愿应用HT,有助于她们从获得 最大收益.
(三)个体化用药方案:
所谓个体化即根据每位患者的具体情况,意愿 来决定性激素应用的种类,药物,途径,制剂及方案, 剂量,时间长短.
性激素的种类及其应用模式共有5种. 1.单用雌激素:适用于已切子宫,不需要保护 子宫内膜的妇女,有子宫的妇女若单用雌激素应仔 细监测子宫内膜.
2.单用孕激素:有周期和连续用两种.前者多 用于绝经过渡期,改善卵巢功能衰退过程中伴随的 症状;后者可短期用以绝经症状重,需要HT但又存 在雌激素禁忌证者.
3.合用雌,孕激素:适用于有完整子宫的妇女, 孕激素目的是对抗雌激素促内膜的过度生长.可分 序贯合用和联合并用两种.前者,模拟生理周期,在 用雌激素的基础上,每月加用孕激素10—14d.后 者每日合并应用雌,孕激素.此两者又分别派生出 周期性和连续性两种方案,周期性每月停用药4—6 d,连续性即每日都用,不停顿.在序贯法及周期联 合法中常有周期性出血,也称为预期计划性出血,适 用于年龄较轻,绝经早期或愿意有周期性出血的妇 女;连续联合的方案可避免周期性出血,适用于年龄 较长或不愿意有周期性出血的妇女,但是在实施早
期可能有难以预料的非计划性出血,通常发生在用 药6个月以内.
4.合用雌,雄激素:适用于不需要保护子宫内 膜的妇女,加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成, 增强肌肉力量,增加骨密度.
5.合用雌,孕,雄激素:适用于有完整子宫,并 需加用雄激素者.
药物的选择以天然为好.雌激素:首选天然雌 激素,如结合雌激素,戊酸雌二醇,雌三醇,雌二醇; 孕激素:优先选用天然孕酮及17ot.羟孕酮衍生物, 如醋甲孕酮等;雄激素:甲基睾酮等.替勃龙:具有 上述3种性激素弱的活性,酌情选用.
剂量的选择原则是应给最低有效剂量,可根据 个体E:水平和临床表现酌情调整.
给药途径包括口服,经皮,经阴道给药等.可根 据患者的主诉及特点进行选择.口服给药,要经过 肝的首过效应,需要性激素的剂量增大;非口服给 药,避开了肝的药物代谢,剂量减少,作用相同,并且 不良反应减少,提高了长期用药的安全性.但这尚 需要临床资料来证明.
使用期限决定于用药目的.用于缓解雌激素低 下相关症状可短期使用,通常1—2年,但停药后可 能再次出现症状,需要重新评估后再决定是否继续 用药.如用于退化性疾病的预防需长期使用,一般 应坚持5—10年.最近的资料显示:HT应用4年以 内是安全的.
中华全科医师杂志2004年9月第3卷第5期
ChinJGenPract,September2004.Vol3.No.5
应根据每个妇女的不同情况,制定个体化用药 方案,具体需考虑以下因素:?是否有子宫:已行子 宫切除的患者可补充单一雌激素;有完整子宫者应 用雌激素加孕激素,可以有效防止子宫内膜癌的发 生.?年龄:是判断卵巢功能的重要指标之一.HT 可从绝经过渡期即开始.HT对绝经后任何年龄的 妇女均有效,故也推荐可在绝经后任何年龄启用. ?卵巢功能衰退情况(绝经过渡期,绝经早期或绝 经晚期):绝经过渡期基本以补充孕激素为主,近绝 经期时可用周期性序贯合用雌,孕激素方案;绝经后 期可应用连续联合方案.?风险因素:有子宫肌瘤, 子宫内膜异位症,垂体PRL瘤,乳腺癌家族史等情 况的患者应减低雌激素剂量.
五,应用HT过程中的监测及注意事项
HT制剂,剂量,方案的选择因人而异,这是由于 个体之间雌激素缺乏的程度,主要症状涉及的部位 及其严重程度,对性激素吸收,利用,代谢能力及靶 器官的反应性皆可不同,因此必须随诊疗效及不良 反应,酌情进行调整.
1.监测目的:?判断应用目的是否达到:即疗 效的判断.可按Kuppermann或Greene评分法评定 症状的变化,阴道涂片或血E水平,血脂,骨密度测 定等.?个体风险受益比是否发生改变:即安全性 的评定.指标主要有:血压,体重,乳房检查,盆腔检 查,超声内膜厚度,不良反应,阴道出血情况,有无新 发疾病等.?评价是否需要继续应用HT或调整方 案:根据上述的监测评估判断继续用药的必要性和 可行性,并调整方案.
2.监测指标和频度:由于个体的差异,监测的
指标和频度亦应做到个体化,在安全监测的基础上
减少患者的经济负担.一般初次用药后4—8周随
诊了解症状变化和不良反应,以后若无特殊情况可
每半年至1年1次,慎用病例酌情增加随诊次数.
3.注意事项:为预防血栓形成,因疾病或手术
需要长期卧床者酌情停用.
参考文献
lAndersonGL,LimacherM,AssafAR,eta1.Effectsofconjugated equineestrogeninpostmenopausalwomenwithhysterectomy:the Women~HealthInitiativerandomizedcontrolledtria1.JAMA.20o4. 29l:1701—1712.
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MiUionWomenStudy.Lal1cet,20o3,362:419-427.
3中华医学会妇产科学分会绝经学组.激素补充治疗临床应用指
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(收稿13期:2004-05-27)
(本文编辑:范洪涛)
口对口吸出小儿气管异物一例
林卓仪温小丽
患儿男,4个月,因吞食香蕉误入气管致面色苍白,口
唇,指趾甲发绀,呼吸微弱,脉搏160次/rain.立即将患儿
置于空气流通处,松解衣领;指压人中,十宣穴,两穴均有醒
脑开窍,止惊厥作用;对患婴行仰卧位口对口吸异物,无效, 立刻改倒悬位,拍背,指重压涌泉穴,再口对口吸异物成功, 患婴大声啼哭,缺氧征逐渐纠正,呼吸平稳.
讨论d,JL会厌反射功能尚未成熟,常易误吸,一旦吸 入也很难白行咳出,故易导致窒息甚至死亡.当务之急是就 地抢救,口对口吸出异物是有效的方法.
作者单位:515041广东汕头,汕头大学医学院第一附属医院预 防保健科
.
临床集锦.
气管异物院外急救应注意以下几点:?就地抢救,分秒 必争,尽可能在极短时间内询问出病因,如异物为金属或有 钩状的物品就不宜采用口对口吸取方法;?应因地制宜,就 地取材,主次分明,哪些应先做?哪些应自己做?哪些可由 其他人来帮忙(如开窗通风,联系急救车等);?灵活应变能 力:如仰卧位吸痰无效,应考虑异物滑入太深,赶快改倒悬 位,拍背,指重压涌泉穴(涌泉穴:位于足心,卷足时呈凹陷 处,约在足底前1/3和后2/3交界处,此穴通心经,刺激时可 使膈肌收缩,上升,对胸腔有一个冲击力,使异物易排出),口 对口吸异物.这样采用综合方法可将异物成功吸出. (收稿13期:2003.10-24)
(本文编辑:刘岚)
范文三：妊娠期用药的基本原则
妊娠期用药的基本原则 ?
问.
参考文献
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3孙言才,屈建,曾爱民.454例药源性死亡的分析1.IJ.1I1国临床药学杂 志,1997,6(3):129
(1救【II9J:2f)06一f】2.I3)
妊娠期用药的基本原则
李素芬于俊香
(1尤棣县水湾镇人民医院,山东尤棣251900) (2无棣县第一实验学校,山东无棣251900) 妊娠期的药物使用常使许多的医生和病人感到困惑.国外 研究认为90%的妊娠妇女曾于妊娠前或妊娠期间用过口服避 孕药及其他处方药物,包括止吐药,抗酸药,抗组胺药,抗菌药, 镇静药,催眠药,利尿药以及其他违禁药品.但是仅有2%,3% 的出生婴儿有先天性畸形;大多数的畸形是由于基因,环境及 其他未知因素引起的.国内的妊娠妇女则用药很少或受到环境 因素的干扰较多.现将妊娠期的药物使用问题介绍如下. 1妊娠期的用药原则
1.1正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效 的药物.
1.2能用一种药物就避免联合用药,能用效果肯定的老 药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药,能用小剂 量药物就避免用大剂量药物.
1.3孕妇出现紧急情况必须用药时.也应该尽量选用确 经l临床多年验证无致畸胎作用的A,B类药物….美国的食品药 品监督管理局将孕期用药安全性分为5级,其中的A类药物使 用安全,对母体及胎儿健康无不良影响.这种分级被世界上广 泛接受,而且可指导和决定孕期用药.
1.4根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药,如孕3 个月以内是胎儿器官发育重要时期,用药要特别慎重,可以推 迟治疗的,尽量推迟到这个时期以后.
1.5根据药物对胎儿影响程度不同,从选择对胎儿影响 最小的药物用起.如孕妇合并甲亢,选药先后顺序为:镇静剂 (安定),B受体阻滞剂(阿替洛尔),抗甲状腺代谢药(丙硫氧嘧 啶).
1.6孕期应尽量避免不必要的用药,包括保健品.国内资 料显示:香港地区人参的主要活性成分人参皂苷对大鼠胚胎有 致畸作用,建议妇女在妊娠前3个月内慎用人参.国外也有甘 草能刺激孕妇体内制造前列腺素,可使孕妇早产的报道. 1.7为防止药物诱发胎儿畸形,在妊娠前3个月,不宜用 c,D类药物(动物c和人体D有危害的证据).在妊娠3个月 后使用C类药时也需权衡利弊,确认利大于弊时方能应用.一 般情况下D类药物在孕期禁止使用.
1盘孕妇在抢救,特殊情况下使用c,D类药物时,应给予 真实,确切的说明.如清制品引起的过敏性休克,给予葡萄糖 酸钙(A类),扑尔敏(B类).无效时,只好使用异丙嗪(c类),地塞 米松(D类)等药物,这样才能有效控制病情.还有孕妇合并癫痫 的抗癫痫治疗用药(D类),为控制癫痫发作必须用药,使用的药 物剂量要涮节至控制病情发作的最小剂量.
1.9孕期患者接受氨基糖苷类(D类),万古霉素,氯霉素, 磺胺药,氟胞嘧啶(c类)治疗时必须进行血药浓度监测,以减少 药物副作用.在妊娠着床后的2O天之内使用药物,对胚胎没有
影响或直接杀死胚胎;器官发育阶段(孕3-8周之间)是胎儿的 主要致畸阶段,药物特别是有害药物在此期进入胚胎,_口『能造 成不nf估量的影响或nf致流产,产生致死的或永久性的真畸 形.器官形成期之后的孕中,后期给药,一般不会致畸,但是却 可改变胎儿器官和组织的生长和功能.药物弥散或通过胎盘的 方式进入胎儿体内,孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于脐动脉 血中的药物浓度.但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需 4O分钟,分娩前数小时,可通过胎盘的药物(分娩时通常应用局 麻药)应小心使用避免胎儿中毒,因为断脐以后新生儿凶代谢 和分泌功能未成熟,其肝或肾清除药物的速度相当慢. 2妊娠期如果必须要使用的药物闼
2.1抗肿瘤药物由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿 瘤药很敏感,许多抗代谢药和烷化剂(包括甲氨蝶呤,氨基嘌 呤,环磷酰胺,瘤可宁和白消安)可致胎儿异常,如胎儿宫内发 育迟缓,下颌增生,腭裂,颅骨发育不全,耳缺损,足畸形等.已 证明秋水仙素,长春花碱,长春新碱和放线菌素D在动物中有 致畸的作用.但没有证据表明其在人类中有致畸作用;秋水仙 素l玎f使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高. 2.2性激素孕12周前服用雄激素和合成孕激素可使 女婴的外阴男性化;整个孕期母亲服用乙烯雌酚可致青春期女 孩阴道发生透明细胞癌,但较少见.乙烯雌酚的影响是目前发 现的人类经胎盘致癌的效应中最强的药物.女婴可有以下异 常:异常的排卵前黏液,T型官腔,月经不调,自发性流产,官颈 功能不全,宫外孕和早产的可能性增加,围产儿死亡率增高;男 胎接触乙烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂.
2.3疫苗孕妇应避免使用活的病毒疫苗,风疹病毒疫 苗可通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染.如果孕期有传染病风险 者可以使用霍乱,甲肝,乙肝,风疹,流感,鼠疫,脊髓灰质炎,狂 犬病,破伤风,伤寒痘和黄热病的疫苗.
2.4甲状腺药治疗甲状腺疾病的放射性"-I可通过胎 盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减,三碘甲状腺苷酸,丙 硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成胎儿甲亢. 2.5麻醉药和止痛药水杨酸盐和麻醉药都可通过胎盘 进入胎儿体内.新生儿麻醉药成瘾性可在出生后6d,H,-J,8天 好转;水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键,可引起新生儿 胆红素脑病;大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并町导致胎儿 动脉导管关闭不全,在分娩期或产后母体出现出血素质或新生 儿出血.
2.6抗菌药众所周知四环素可透过胎盘与钙结合并聚 基层医学论坛2006年第lO卷第4期B版
?窗国匈嘧囝
集沉积存胎儿骨骼和牙齿;孕中后期是最主要的危险件阶段. 胎儿在子宫内接触四环索,可致牙齿永久黄染,易患龋齿及牙 釉质发育不良,而且骨生长迟缓.因此孕期应尽量避免使用四 环素,链霉素,庆大霉素,卡那霉素和其他耳毒性药物也应避免 在孕期使用,佴是在治疗危重病时,如对青霉素和头孢菌素耐 药,则以抢救生命为主,次要冉考虑其耳毒性.尽管新生儿不能 完全排除氯霉素(甚至孕妇大剂量应用时)对胎儿没有毒性,胎 儿的血氯霉素水平高能导致灰婴综合征.青霉素则安全得多. 磺胺药具有高蛋白结合键,可从结合键处替代胆红素而通过胎 盘.在孕34周前服用,胎盘能排?l_[!胆红素,从而减少对胎儿的 危险性,临近分娩时使用,新生儿可有黄疽,如不及时治疗町发 展为胆红素脑病.柳氮磺吡啶除外,它的胎儿的活性代谢产 物——磺胺吡啶的胆红索替代活性较弱,因此对胎儿影响较 少.关于先锋霉索类抗生素尽管研究很多,虽然对于人类没有 明确的有害证据,然而孕期使用也应有明确的指征.孕期服用 喹诺酮类抗生素最近受到质疑,因为有资料显示诺氟沙星和环
丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力,有潜在可能致新生儿关节 痛;但是一项最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌 肉缺损无关.
2.7抗凝药胎儿对香豆素很敏感,孕期前3个月服用 华法令,会出现胎儿华法令综合征的可能为25%,包括鼻发育 不良,骨点彩(x线上的表现),双侧视觉萎缩和不同程度的智力 发育异常;孕中后期服用华法令可致视觉萎缩,白内障,智力发 育异常,小头和JJ,HI~的畸形.尽管如此,也有报道它对胎儿无 害,所以孕期是否有害尚未公认.
2.8一tl,血管药物孕妇服用治疗高血压的药物,可通过 胎盘影响新生儿.神经节阻滞剂可产生低血压,肠麻痹.孕期应 避免应用噻嗪类利尿药,因为它们可降低母体血浆容量和减少 胎儿的氧合作用和营养,还可造成新生儿低钠血症,低钾血症, 血小板减少症.转化酶抑制剂如开博通和依那普利,在孕期前 6个月可致胎儿肾衰竭,羊水过少,头面部畸形,肢体缩短和胎 肺发育不良.孕后期3个月服用没有致畸的报道. 2.9分娩时常用药可通过胎盘的局部麻醉剂(卡波卡 因,利多卡闲,丙胺卡因)可经过许多部位吸收(外阴,宫颈周 围),i『lj致胎儿中枢抑制和tl,动过缓,静脉给予缩宫素以增强官 缩或引产是安全的,但有时可造成子宫过度收缩,影响胎儿.麻 醉剂,氯胺酮,巴比妥,东茛菪碱可通过胎盘.硫喷妥钠是在剖 育产时常用的催眠剂,积聚在胎儿肝脏,保护了中枢神经系统. 分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退,低热,Ap— gar评分低,减弱对冷应激的反应,神经系统受抑制.静注硫酸 镁常用于抑制早产或避免子痫惊厥,但可导致新生儿昏睡,张 力低,短暂呼吸抑制.尽管如此,严重的新生儿并发症并不常 见.且谨慎地应用硫酸镁超过其危害.
2.10其他处方药物孕期服弁j维生素A(50oou/a)没有 致畸报道,但>1oooou/d,可增强致畸危险;盐酸氯丙嗪通常用
于子痫,对啮齿动物有致畸作用,但对人类则没有这方面的记 载:口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病,并造成新生儿重度 低血糖.因为胰岛素不能通过胎盘,并可更好地控制糖尿病,故 是孕期首选药.在孕期口服和局部应用阿昔洛韦町能是安全 的,现在没有危险的报道.
3其他方面
许多研究表明,每天喝大于7~8杯咖啡n致死产,早产,新 生儿低体重及自发忤流产;对照研究表明口服小剂量咖啡 (约1杯左右)没有致畸作用,大量食人咖啡是否合并围新生 儿并发症尚不清楚,不含咖啡因的饮料理论上对胎儿少有危 害.孕期用食糖代替天冬氨酸常有疑问,天冬氨酸的主要代谢 产物苯丙氨酸经胎盘快速输入,聚集在胎儿体内,其中毒水平 _几T致智力发育迟缓;然而在正常范围内摄入,胎儿苯丙氨酸水 平远远低于中毒水平.尽管如此,如果孕妇患有苯丙酮尿症,天 冬氨酸和苯丙氨酸仍需要禁止使用.
参考文献
1陈新谦,金有豫_新编药物学【M1.第l4版.北京:人民卫生出版种. 1997.642—644.
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作者简介:李素芬.女,36岁.
学校.护师.
中专学历,毕业于山东省滨州市卫生
(收稿口期:2006—02—04)
浅谈医院实施药学服务的必要性
余健华
(广州市花都区人民医院,广冻广州510800) 【摘要】目的医院实施药学服务,通过药师参与临床用 药,提高临床用药的安全性,有效性,合理性.方法搜集有关
介绍医院施行,临床药学服务的文献资料,分析医院施行药学服 务的重要性.结果医院有必要加强对药学服务的认识,改革 现有的药学教育模式和药房管理与服务模式.结论药师参与 临床用药前景广阔,需要得到临床的配合和信任. 【关键词】药学服务目的必要性
目前,我国对医院药房工作质量的评价大多数仍然是依据 药品供应以及药房经济效益情况(主要工作是药品的调配发 放),而不考虑药学服务质量,对药师工作的评价也与药物治疗 结果尤关.医疗单位经济效益与降低病人总的治疗成本和改善 病人治疗结果无关,这就促使药房管理人员重视药品而不是药 物治疗结果.因此,医院有必要进行药房管理和服务模式的改 革,药师必须检讨传统药物治疗中存在的问题,发挥自己的专 业特长,承担起对病人用药进行监护的责任,保证病人用药的 有效和安全.
1医院药学服务的内容
1.1规范医院药房给药,有条件的医院,特别是三甲医院 不仅应建立静脉注射液配制中心,也应提高对口服药物调配的 环境要求.以有效地保证用药安全和给药准确.
l_2完善药品的信息化追踪系统,即药师对所有用药参 基层医学论坛2006年第10卷第4期B版
范文四：妊娠期用药的基本原则
妊娠期的药物使用常使许多的医生和病人感到困惑。国外研究认为90%的妊娠妇女曾于妊娠前或妊娠期间用过口服避孕药及其他处方药物，包括止吐药、抗酸药、抗组胺药、抗菌药、镇静药、催眠药、利尿药以及其他违禁药品。但是仅有2%,3%的出生婴儿有先天性畸形;大多数的畸形是由于基因、环境及其他未知因素引起的。国内的妊娠妇女则用药很少或受到环境因素的干扰较多。现将妊娠期的药物使用问题介绍如下。
1 妊娠期的用药原则
(1)正确选择对胎儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。(2)能用一种药物就避免联合用药，能用效果肯定的老药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。(3)孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸胎作用的A、B类药物,1,。美国的食品药品监督管理局将孕期用药安全性分为5级,其中的A类药物使用安全，对母体及胎儿健康无不良影响。这种分级被世界上广泛接受，而且可指导和决定孕期用药。(4)根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药，如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的，尽量推迟到这个时期以后。(5)根据药物对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物用起。如孕妇合并甲亢，选药先后顺序为:镇静剂(安定)、β受体阻滞剂(阿替洛尔)、抗甲状腺代谢药(丙硫氧嘧啶)。(6)孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。国内资料显示:香港地区人参的主要活性成分人参皂苷对大鼠胚胎有致畸作用，建议妇女在妊娠前3个月内慎用人参。国外也有甘草能刺激孕妇体内制造前列腺素，可使孕妇早产的报道。(7)为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，不宜用C、D类药物(动物C和人体D有危害的证据)。在妊娠3个月后使用C类药时也需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用。一般情况下D类药物在孕期禁止使用。(8)孕妇在抢救、特殊情况下使用C、D类药时，应给予真实、确切的说明。如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙(A类)、扑尔敏(B类)无效时，只好使用异丙嗪(C类)、地塞米松(D类)等药物，这样才能有效控制病情。还有孕妇合并癫痫的抗癫痫治疗用药(D类)，为控制癫痫发作必须用药，使用的药物剂量要调节至控制病情发作的最小剂量。(9)孕期患者接受氨基糖苷类(D类)、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶(C类)治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物副作用。在妊娠着床后的20天之内使用药，对胚胎没有影响或直接杀死胚胎;器官发育阶段(孕3,8周之间)是胎儿的主要致畸阶段，药物特别是有害药物在此期进入胚胎,可能造成不可估量的影响或可致流产,产生致死的或永久性的真畸形。器官形成期之后的孕中、后期给药，一般不会致畸，但是却可改变胎儿器官和组织的生长和功能。药物弥散或通过胎盘的方式进入胎儿体内,孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于脐动脉血中的药物浓度。但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需40min，分娩前数小时,可通过胎盘的药物(分娩时通常应用局麻药)应小心使用避免胎儿中毒,因为断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟,其肝或肾清除药物的速度相当慢。
2 妊娠期如果必须要使用的药物,2,
2.1 抗肿瘤药物 由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感，许多抗代谢药和烷化剂(包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、环磷酰胺、瘤可宁和白消安)可致胎儿异常，如胎儿宫内发育迟缓、下颌增生、腭裂、颅骨发育不全、耳缺损,足畸形等。已证明秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D在动物中有致畸的作用。但没有证据表明其在人类中有致畸作用;秋水仙素可使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高。
2.2 性激素 孕12周前服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化;整个孕期母亲服用己烯雌酚可致青春期女孩阴道发生透明细胞癌,但较少见。己烯雌酚的影响是目前发现的人类经胎盘致癌的效应中最强的药物。女婴可有以下异常:异常的排卵前黏液、T型宫腔、月经不调、自发性流产、宫颈功能不全、宫外孕和早产的可能性增加、围产儿死亡率增高;男胎接触己烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。
2.3 疫苗 孕妇应避免使用活的病毒疫苗，风疹病毒疫苗可通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染。如果孕期有传染病风险者可以使用霍乱、甲肝、乙肝、风疹、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、伤寒痘和黄热病的疫苗。
2.4 甲状腺药 治疗甲状腺疾病的放射性131I可通过胎盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减，三碘甲状腺苷酸、丙硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成胎儿甲亢。
2.5 麻醉药和止痛药 水杨酸盐和麻醉药都可通过胎盘进入胎儿体内。新生儿麻醉药成瘾性可在出生后6h,8天好转;水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键,可引起新生儿胆红素脑病;大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并可导致胎儿动脉导管关闭不全,在分娩期或产后母体出现出血素质或新生儿出血。
2.6 抗菌药 众所周知四环素可透过胎盘与钙结合并聚集沉积在胎儿骨骼和牙齿;孕中后期是最主要的危险性阶段。胎儿在子宫内接触四环素,可致牙齿永久黄染、易患龋齿及牙釉质发育不良,而且骨生长迟缓。因此孕期应尽量避免使用四环素。链霉素、庆大霉素、卡那霉素和其他耳毒性药物也应避免在孕期使用，但是在治疗危重病时,如对青霉素和头孢菌素耐药,则以抢救生命为主,次要再考虑其耳毒性。尽管新生儿不能完全排除氯霉素(甚至孕妇大剂量应用时)对胎儿没有毒性，胎儿的血氯霉素水平高能导致灰婴综合征。青霉素则安全得多。磺胺药具有高蛋白结合键，可从结合键处替代胆红素而通过胎盘。在孕34周前服用，胎盘能排泄胆红素,从而减少对胎儿的危险性，临近分娩时使用,新生儿可有黄疸,如不及时治疗可发展为胆红素脑病。柳氮磺吡啶除外,它的胎儿的活性代谢产物―磺胺吡啶的胆红素替代活性较弱,因此对胎儿影响较少。关于先锋霉素类抗生素尽管研究很多,虽然对于人类没有明确的有害证据,然而孕期使用也应有明确的指征。孕期服用喹诺酮类抗生素最近受到质疑,因为有资料显示诺氟沙星和环丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力,有潜在可能致新生儿关节痛;但是一项最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌肉缺损无关。
2.7 抗凝药 胎儿对香豆素很敏感，孕期前3个月服用华法林，会出现胎儿华法林综合征的可能为近25%，包括鼻发育不良、骨点彩(X线上的表现)、双侧视觉萎缩和不同程度的智力发育异常;孕中后期服用华法林可致视觉萎缩、白内障、智力发育异常、小头和小眼的畸形。尽管如此,也有报道它对胎儿无害,所以孕期是否有害尚未公认。
2.8 心血管药物 孕妇服用治疗高血压的药物,可通过胎盘影响新生儿。神经节阻滞剂可产生低血压、肠麻痹。孕期应避免应用噻嗪类利尿药，因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症。转化酶抑制剂如开博通和依那林，在孕期前6个月可致胎儿肾衰竭、羊水过少、头面部畸形、肢体缩短和胎肺发育不良。孕后期3个月服用没有致畸的报道。
2.9 分娩时常用药 可通过胎盘的局部麻醉剂(卡波卡因、利多卡因、丙胺卡因)可
经过许多部位吸收(外阴、宫颈周围)，而致胎儿中枢抑制和心动过缓，静脉给予缩宫素以增强宫缩或引产是安全的;但有时可造成子宫过度收缩,影响胎儿。麻醉剂、氯胺酮、巴比妥、东莨菪碱可通过胎盘。硫喷妥钠是在剖宫产时常用的催眠剂，积聚在胎儿肝脏,保护了中枢神经系统。分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退、低热、Apgar评分低、减弱对冷应激的反应、神经系统受抑制。静注硫酸镁常用于抑制早产或避免子痫惊厥，但可导致新生儿昏睡、张力低、短暂呼吸抑制。尽管如此，严重的新生儿并发症并不常见,且谨慎地应用硫酸镁超过其危害。
2.10 其他处方药物 孕期服用维生素A(5000u/d)没有致畸报道，但,10000u/d,可增强致畸危险;盐酸氯丙嗪通常用于子痫，对啮齿动物有致畸作用,但对人类则没有这方面的记载;口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病,并造成新生儿重度低血糖。因为胰岛素不能通过胎盘,并可更好地控制糖尿病,故是孕期首选药;在孕期口服和局部应用阿昔洛韦可能是安全的，现在没有危险的报道。
3 其他方面
许多研究表明,每天喝大于7,8杯咖啡可致死产、早产、新生儿低体重及自发性流产;对照研究表明口服小剂量咖啡因(约1杯左右)没有致畸作用，大量食入咖啡因是否合并围新生儿并发症尚不清楚，不含咖啡因的饮料理论上对胎儿少有危害。孕期用食糖代替天冬氨酸常有疑问，天冬氨酸的主要代谢产物苯丙氨酸经胎盘快速输入,聚集在胎儿体内,其中毒水平可致智力发育迟缓;然而在正常范围内摄入,胎儿苯丙氨酸水平远远低于中毒水平。尽管如此,如果孕妇患有苯丙酮尿症,天冬氨酸和苯丙氨酸仍需要禁止使用。
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范文五：哺乳期合理用药的基本原则
乳汁中的脂肪含量高于血浆。因此，脂溶性较高的药物和分子量较小的药物均易穿透生物膜进入乳汁。当药物分子量小于200 D时，乳汁中的药物浓度就接近乳母体内的血药浓度;哺乳期妇女服用的药物还会以被动扩散的方式从母血通过乳腺转运到乳汁中;乳母服药剂量大小及疗程的长短都直接关系到乳汁中的药物浓度。
青霉素、氨苄青霉素、氯丙嗪等大部分药物可以从乳汁中分泌出来，但浓度较低，其乳汁中排出的药量不超过日摄入药量的1%。而红霉素、氯霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮、苯巴比妥和异烟肼等分子量较小或脂溶性较高药物，从乳汁排出量较大，可使新生儿体内血药浓度达到或接近母体血药浓度。
已知哺乳期禁用和慎用的药物包括溴隐亭、可卡因、异烟肼、环磷酰胺、环孢素、麦角胺、柔红霉素、甲氨蝶呤、丙硫氧嘧啶、四环素类、阿司匹林、苯巴比妥、苯妥英钠、泼尼松和溴化物等等，这些药物会直接影响乳儿的正常生理功能，甚至导致婴儿体内产生药物不良反应。即使是乳母使用的是吸入剂、阴道栓剂、滴鼻剂或点眼剂、外用软膏或霜剂，也有可能因药物吸收进入体循环而产生乳汁分泌。
据查，丙磺舒的分子量为285.4，头孢氨苄的分子量为365.4，尚无文献资料研究其乳汁分泌程度。该病例提供了发生乳汁分泌的确切证据。
哺乳期合理用药原则是:选择恰当的用药方式，选用乳汁排出少、
相对比较安全的药物。最安全的办法是在服药期间暂时不哺乳或少哺乳。
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