我姓王-但是没有住你隔壁
范文一：骨科护理查房
四月份护理查房
时间：2012-04-30
地点：303示教室
参加人员：徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描
王艳 丁梅静
主讲内容：腰椎管狭窄
主讲人：徐邈
徐邈：
一、病人情况：
1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27停引流管，04-30停尿管。04-28抽血化验示： 白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。
2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。
3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。
4.婚姻史; 适龄结婚，子女体健。
5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史
6.五方面：
饮食：以米面为主，食欲一般。
睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡
排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除
自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足
嗜好：不吸烟，不嗜酒
7.心理社会
精神状态：神志清楚
对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识
心理状态：恐惧
性格与交往能力：性格一般
家庭状态：家庭成员关系和睦
经济负担：无
8.体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正
常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。
9.专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3椎体旁压痛，双肾区叩击痛-。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。
10.实验室及器械检查 ：腰椎正侧位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。
二、护理诊断、护理目标、措施及评价：
04-21 1.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关
? 护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗
? 护理措施：
? 1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼
? 2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。
? 3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答
? 4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。
? 5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐
? 04-24评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗
04-21 2.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识
? 护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识
? 护理措施：
? 1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。
? 2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。
? 3、加强宣教的次数。
? 4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。
? 04-24评价：患者能复述疾病的相关知识。
04-21 3.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关
? 护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。
? 护理措施：
? 1、指导患者使用床头信号铃。
? 2、将日常生活用品至于触手可及处。
? 3、协助患者床上大便。
? 4、协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食。
? 5、鼓励患者做力所能及的事。
? 6、告知患者卧床的重要性，勿起床。
05-01评价：患者住院期间生活所需得到满足。
04-23 4.潜在并发症：便秘
护理目标：患者住院期间大便正常
护理措施：
1、评估患者大便的习惯，早期训练床上排便。
2、指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水。
3、指导其行腹部环形按摩。
4、指导其床上进行轴线翻身。
5、遵医嘱使用缓泻剂。
05-06评价：患者住院期间1-2天排便一次。
04-23潜在并发症：皮肤完整性受损
? 护理目标:患者卧床期间皮肤完好。
? 护理措施：
? 1、指导其床上正确使用便器，避免磨损皮肤。
? 2、加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体的正常代谢。 ? 3、保持床单元整洁、平整，有汗液及分泌物及时清楚。
? 4、协助患者床上轴线翻身，避免拖、拉、拽等动作。
? 05-01评价：患者卧床期间皮肤完好。
04-24 5.睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关
? 护理目标：患者住院期间每日睡眠>8小时。
? 护理措施：
? 1、保持病室安静，温湿度适宜。
? 2、予以心理护理，指导其放松心情，家属陪伴减轻孤独感。
? 3、控制陪客，保证患者睡眠时间。
? 4、夜间巡视时，动作轻柔，关门宜轻。
? 5、遵医嘱使用镇静止痛剂。
? 05-07评价：患者使用舒乐安定后能安静入睡。
04-24 6.疼痛：与手术有关
? 护理目标:患者住院期间能耐受疼痛。
? 护理措施：
? 1、采取正确的体位，指导其卧床休息。
? 2、评估患者疼痛的部位、程度，及既往缓解疼痛的方式。
? 3、加强自我调整，保持情绪稳定，精神愉快。
? 4、安慰病人，转移其注意力。
? 5、遵医嘱使用止痛剂，观察用后疗效及不良反应。
? 05-06评价：患者能耐受疼痛。
04-24 7.舒适的改变：与手术有关
? 护理目标：患者感觉舒适。
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? 护理措施： 1、保持病室整洁，温湿度适宜。 2、术后6小时指导患者去枕平卧，吸氧。 3、将监护仪的报警音降到最低，避免影响患者休息。 4、保持床单元整洁、平整，避免过多杂物，将各种线路摆放整齐。 5、术后6小时协助其轴线翻身，减缓皮肤受压情况。 04-29评价：患者术后舒适感逐渐恢复。
04-24 8.知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识
? 护理目标：患者3日内能掌握功能锻炼知识。
? 患者措施：
? 1、评估患者的文化程度，理解能力和接受程度。
? 2、介绍术后注意事项。
? 3、术后第一天指导其行直腿抬高运动，告知其操作要点及目的。
? 4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。
? 5、每日加强宣教。
? 04-27评价：患者能正确掌握功能锻炼方法。
04-24 9.潜在并发症：下肢深静脉血栓
? 护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。
? 护理措施：
? 1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。
? 2、密切观察双下肢的皮温，肿胀情况。
? 3、密切关注患者的D-D聚体。
? 4、指导患者床上多活动肢体。
? 5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物，观察药物的疗效及不良反应。
? 05-01评价：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。
04-24潜在并发症：坠积性肺炎
? 护理目标：患者住院期间未发生肺部感染
? 护理措施：
? 1、指导其卧床休息期间多活动肢体。
? 2、指导深呼吸及有效咳嗽，予示范，讲解此项操作的目的及重要性。
? 3、指导其多饮水。
? 4、必要时遵医嘱使用化痰药物。
? 05-06评价：患者未发生肺部感染。
04-24潜在并发症：感染
? 护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。
? 护理措施：
? 1、测量生命体征，尤其是体温的变化。
? 2、保持引流通畅，勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状，如有
异常立即汇报医生。
3、予会阴护理bid，指导其多饮水。
4、定时换药，严格遵守无菌操作原则。
5、遵医嘱使用抗生素，并严格按时间执行。
6、密切关注患者的生化指标。
04-30评价：患者留置引流期间未发生感染。
什么是腰椎管狭窄？
? 腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间
歇性跛行为主要特征的腰腿痛。
? 腰椎管狭窄分为哪几类？
? 按国际分类法分为以下几类：
? (1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体
骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等 ? (2)复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积
变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。
? (3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。
? (4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。 ? (5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。
(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。
引起腰椎管狭窄的病因有哪些？
? (1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。
? (2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。
(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。 ? (4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引
起椎管狭窄。
? (5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带
和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。
? (6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等
均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。
腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么?
? 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿
痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。
? 拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间
隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、
CT、 MRI检查，可帮助明确诊断
腰椎管狭窄症的临床表现为：
? （1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、
乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。
? （2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一
般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。 ? （3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状
及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。
? （4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与
体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。
如何治疗腰椎管狭窄症?
? 腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术
治疗。
腰椎管狭窄症手术指征是什么?
(1)活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者
(2)进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。
(3)神经机能出现明显缺损者。
手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。
什么是减压术？
? 后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。
距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术
? 近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融
合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术： 伴有退行性椎体滑脱 、 伴有脊柱侧凸或后凸 、 同一平面复发性椎管狭窄 、小关节去除过多 、 脊柱内固定 。
徐护士长：今天我们查房的腰椎管狭窄也是我们病房的常见病，大家就这个病人的病情，
看看护理查房里有什么要补充的。
许春凤：这个病人术后恢复的还是不错的，但天天晚上都要服用安定才能入睡，我觉得
要多加强与病人的心理沟通。
谢瑶：该病人是老年男性病人，脾气又比较急，在与病人沟通的同时，也要注重病人的
家庭支持。
汪凌：在病人的健康教育方面，最好把直腿抬高和五点式的锻炼步骤写上去。 朱璐：我认为在病情观察方面要加上重点观察病人的双下肢运动感觉情况。
徐护士长：在潜在并发症：下肢深静脉血栓中，措施里可以再具体一点，我们可以通过
什么检查确诊病人有没有下肢深静脉血栓？
蔡亚萍：下肢血管彩超。
徐护士长：可以把这个补充上去。今天的护理查房内容还是比较多的，希望大家结合临
床，好好应用。护理查房到此结束。
该病人的主要护理诊断：
? 1、04-21恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关
? 2、04-21知识缺乏：缺乏疾病的相关知识
? 3、04-21自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关
? 4、04-23潜在并发症：便秘，皮肤完整性受损
? 5、04-24睡眠形态紊乱：与术区切口疼痛有关
? 6、04-24疼痛：与手术有关
? 7、04-24舒适的改变：与手术有关
? 8、04-24知识缺乏：缺乏术后及功能锻炼相关知识
? 9、04-24潜在并发症：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、 感染
范文二：护理诊断骨科查房
护理诊断：潜在并发症：病理性骨折 与骨质破坏严重有关。
护理措施：（1） 对骨质破坏严重，或术中骨质损伤严重者，用小夹板或石膏托固定患肢，防止骨折发生，除固定外，还应同时牵引，以免关节脱位，造成畸形。
2)对于骨质破坏较甚患者，要注意适当活动。对卧床患者，翻动体位时，一定要小心，动作要轻。
护理诊断：潜在并发症：骨质疏松 与骨质破坏有关、缺乏钙质有关。
护理措施：（1）积极进行抑制骨吸收，促进骨形成，骨肽口服制剂(骨肽片)的药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。
（2）饮食指导：控制饮食结构，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。大多数的蔬菜水果都属于碱性食物，而大多数的肉类、谷物、糖、酒、鱼虾等类食物都属于酸性食物，健康人每天的酸性食物和碱性食物的摄入比例应遵守1：4的比例。壳寡肽为一种动物性活性碱，能迅速排除人体体液偏酸性物质，能维持血液中钙浓度的稳定，保持人体弱碱性环境是预防和缓解骨质疏松。
（3） 吸烟会影响骨峰的形成 ,过量饮酒不利于骨骼的新陈代谢 ,喝浓咖啡能增加尿钙排泄、影响身体对钙的吸收 ,摄取过多的盐以及蛋白质过量亦会增加钙流失。日常生活中应该避免形成上述不良习惯。
（4）运动可促进人体的新陈代谢。进行户外运动以及接受适量的日光照射 ,都有利于钙的吸收。运动中肌肉收缩、直接作用于骨骼的牵拉 ,会有助于增加骨密度。因此,适当运动对预防骨质疏松亦是有益处的。
（5）防止缺钙还必须养成良好的生活习惯，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，预防骨质疏松症的发生。
（6）保持良好的心情，不要有过大的心理压力，压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。适当的调节心情和自身压力可以保持弱碱性体质，从而预防骨质疏松的发生。
（7）1.多晒太阳 紫外线能刺激某些皮脂制造维生素D，因此阳光也是维生素D的绝好来源。所以每天1～2次，每次10分钟处于阳光下是解决维生素D不足的绝好办法。当然不可在阳光最强的时候曝晒，以上午10点以前和下午3点以后
为佳。阳光照射后使自身产生维生素D是最好的办法，因为过量服用维生素D也是有害的，会增加骨质再吸收。
（8）
范文三：骨科的护理查房
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时间:2014年7月22日14:30
查房地点:307—加床
主持人:xxx
主查人:xx
主查人职称:主管护师
参加人员:护理部主任xxx 护理部副主任xxx 骨外科
护士xx xxxx
查房者主管护师xx:xx你好，您现在哪不舒服,对我们的护理还满意吗,这两位是我院护理部的主任，xx主任和xx副主任。今天我们对您的护理及相关疾病知识进行护理业务查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约在30分钟左右，查房期间，如您有任何不适，请您及
1
时告诉我们，非常感谢您的配合～
大家下午好，现在我们所看到的这位患者是一例“双侧股骨头坏死”的患者，要求我们护士在护理评估、诊断和实施护理措施方面做细做好。今天组织这次护理查房，主要目的是:结合病例讨论双侧股股头坏死人工全髋关节置换术病人的术前、术后护理，以及如何预防并发症发生。现在请责任护士xx进行病例汇报。
护师xx:307—加床 xx45岁，患者因双髋、膝部疼痛、 1
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双髋关节活动受限10年余到我院骨外科门诊就诊，“骨盆X线片”检查后，诊断为“双侧股骨头坏死”，建议患者活血化瘀、止痛对症治疗，但患者双髋、膝部疼痛加重，双髋关节活动受限，行走困难再次门诊就诊后，为进一步手术治疗收入院。由平车推入病房，查体T:36.3?， P:86次/分，R:20次/分，BP:170/110mmHg。入院后予以骨科二级护理，普食、补液等对症治疗，完善术前各项常规检查，监测并调整血压，于2014-7-18在腰硬联合麻醉下行双侧股股头坏死人工全髋关节置换术。术后予以吸氧，留置导尿，引流管护理，抗炎、活血等对症治疗。今为术后第四天，今天14:00 T:37.0?， P:90次/分，R:20次/分，BP:140/70mmHg。
2
现患者双髋部仍肿胀，术区切口可见液性渗出，引流管引流通畅，敷料外观干燥无渗出，双下肢末梢肤色红润、皮温正常，主诉感觉无麻木。
主管护师xx:该患者目前存在的护理问题有哪些, 护师xx:该患者目前的护理问题有:
1( 疼痛。
2( 躯体移动障碍。
3( 自理能力缺陷。
4( 皮肤完整性受损。
2
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3
范文四：骨科二护理查房
骨科二护理查房
学校：西南医科大学 姓名：何晓玲
现病史：患者入院前2天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难2天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为“骨折”予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。
既往史：患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。无青霉素过敏史。无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。
个人史：出生于原籍，长期居住于原籍。无吸烟史，无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。已婚，已育。
家族史：家人体健。否认家族遗传病史。
体格检查
一般情况：神清，发育良好，营养中等，抬、扶入病房，被动体位。皮肤粘膜无黄染 ，无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中 ，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音 。腹平坦、软，无压痛、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠与外生殖器未查。脊柱无明显异常，四肢详见专科情况 。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛（+），纵扣痛（+），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪，肢端感觉正常。
首次病程记录
病史特点(1)患者 男女 岁 因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查 左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛（+）、，纵扣痛（+），左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
(3)辅助检查 X 线平片
诊断依据：(1)明确外伤史。
(2)体格检查
(3)辅助检查 X 线平片
鉴别诊断：1、病理性骨折：患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征：患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛 不支持此诊断。
诊疗计划 (1)完善入院后相关检查。
(2)术前抗炎、对症支持治疗。
(3)择期行切开复位内固定术。
根据病史、查体和术前常规检查未发现明显手术禁忌 经组内医师讨论决定
明日在腰麻下行左跟骨骨折切开复位内固定术，告知手术风险，做好术前准备 注意事项：注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。 注意骨牵引后护理，注意肺部情况，注意观察肢端血运、感觉、运动情况，做好术前计划，整体情况许可下行多处骨折切开复位内固定术。 保持外固定，防止再损伤。注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。熟悉解剖，防止医源性损伤。
范文五：骨科_护理查房[1]
2011年8月份创伤骨科护理病例讨论
日期：2011-8-25 6Pm 地点：骨科示教室 主持人：杜天平 记录人：彭明强 参加人员签名：
病例诊断：1. 失血性休克；2. 右小腿毁损伤
主持人：杜天平（护士长、护师）今天我们病例讨论的是43床何军，这个病人是一个右下肢毁损伤的病人，入院时情况很严重，这个病人属于典型创伤骨折病人，针对这种典型的外伤病人，是对我们创伤骨科护士平时工作的一种考验。这种稍复杂的病人我们能护理好，不仅是对我们专科工作的考验，也是对我们专科护士在护理工作的肯定。管床护士彭明强（护士）汇报病史如下：
病例资料
一般情况：患者 何军 性别：男 年龄：31岁 入院时间：2011-8-19
住院号：469129 诊断:1.失血性休克；2. 右小腿毁损伤 职业：无 籍贯：十堰 家庭住址：十堰市郧县胡家营镇大桥村3组
主 诉：高处坠落致伤右小腿疼痛、畸形、活动困难4小时余
现病史：患者家属代诉4小时前不慎从约4米高处坠落，右小腿与他物发生卡压后致伤，当即感右小腿剧烈疼痛，并伴大量活动性出血，伴内侧皮肤纵向撕裂，伴患肢成角畸形，骨质大部分外露体外以及多个碎小骨折块游离，无昏迷以及意识障碍，无恶心及呕吐；院外未行特殊处理，急被他人送至我院就诊，门诊急建立静脉通道，给予大量补液，纠正休克对症；同时行患肢伤口加压包扎，完善右小腿以及髋部X 线提示：右胫腓骨粉碎性开放性骨折；病情稍稳定后，遂急以“1. 失血性休克；2. 右小腿毁损伤”收住我科；
既往史：既往自诉体健，否认乙肝、结核病史，否认有高血压，冠心病，糖尿病病史；否认药物过敏史。
专科体检：右小腿中段内侧缘可见一长约20余cm 长的皮肤撕裂创口，创缘不齐，并严重挫伤，可见大量活动性出血，创面污染重，可见大量泥沙样物质存留，以及内可见多个碎小骨折块游离体外，以及胫前肌、后内侧腓肠肌部分断裂，小腿中段成角畸形明显，并触痛存在，下肢活动受限，末梢血循尚可，但足背动脉搏动弱，小腿外侧缘皮肤感觉麻木，患足活动受限；
相关检查：2011.08.19本院X 线提示:右胫腓骨粉碎性开放性骨折；
右下肢彩超提示:右下肢胫后动脉小腿段断裂可能
护理病程记录：
2011-8-19 1:50 意识清楚 36.8℃ P64次/分 呼吸20次/分 血压130/80mmHg。患者平车送入病房，右小腿伤口辅料有大面积新鲜渗血，右足活动受限，足背动脉搏动弱，右下肢行夹板制动，入院后积极完善相关检查，行告病重，告知患者暂禁食水以备手术等注意事项。
3:45 患者入手术室。
7:50 患者安返病房，右下肢行外固定支架固定，伤口辅料有少量新鲜渗血，报告医生，遵医嘱观察，患肢给予烤灯保暖，遵医嘱吸氧2升/分及多参数心电监护，告知其术后去枕平卧，暂禁食水6小时等注意事项。
10:00 患者右下肢伤口敷料有大面积新鲜渗血，遵医嘱观察，右足趾可轻微活动，右足背动脉搏动较对侧弱。
10:40 患者因右下肢大面积失血，遵医嘱给予AB 型红细胞2u 。
20:00 患者诉腹部疼痛，遵医嘱请B 超检查，B 超结果 报告医生。
22:00 患者诉腹痛较前缓解。
22:00 患者右小腿及足肿胀，右下肢软枕抬高。
8-20 8:00 行皮肤护理，叩背，鼓励其咳嗽咳痰，患者右小腿伤口辅料有大量渗血，足背动脉搏动好，足趾可轻微活动，患肢持续烤灯保暖。
14:00 患者诉排便困难给予甘油灌肠剂110ml 灌肠。
14:00 患者解出褐色干便。
15:40 患者体温38.7℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠半枚塞肛。体温逐渐下降至正常。
8-21 6:00 患者右下肢伤口辅料仍有新鲜渗血，遵医嘱持续观察，足可轻微活动，患肢软枕抬高制动。
8-22 患者遵医嘱输入AB 型红细胞4u 。人血白蛋白100ml 。
8-23 9:00 患者右下肢伤口辅料仍有新鲜渗血，遵医嘱持续观察，足可轻微活动，患肢软枕抬高制动，遵医嘱暂停告病重。
8-23 患者今日在局麻下行右下肢行VSD 负压引流术，右下肢持续负压引流，引流通畅。
8-24 6:00 患者右下肢持续VSD 负压引流，引流出2ml 暗红色血性液体。 8-24 患者今日遵医嘱输AB 型红细胞2U .
8-25 6:00 患者右下肢持续VSD 负压引流，引流出2ml 暗红色血性液体。
患者近日体温维持在36.7℃左右，血压100/70mmHg左右，生命体征稳定。右足末梢血循尚可，足背动脉可触及。
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