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范文一：病理科室内质量控制制度
病理科室内质量控制制度
质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。
一、目的
通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。
二、要求
对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。
三、质控小组的构成
（一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。
（二）病理科质控小组具体分为：
1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制；
2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断；
3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制；
4、常规病理技术质控小组，负责常规HE 切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制；
5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制；
6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制；
7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制；
（三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。
四、质控方案包括：
（一）标本检查与取材室内质量控制实施方案；
（二）常规病理诊断室内质量控制实施方案；
（三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案；
（四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案；
（五）常规HE 染色切片室内质量控制实施方案；
（六）术中快速冰冻切片室内质量控制实施方案；
（七）免疫组化室内质量控制实施方案；
（八）分子病理室内质量控制实施方案；
（九）细胞病理学制片室内质量控制实施方案。
(备注：质控方案依据《病理科建设与管理指南（试行）》、《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理专业医疗质量控制指标》制定，并根据科室实际情况适时修订。)
五、实施
由各小组质控员负责具体质控活动的开展，定期将质控活动的结果以书面报告形式提交科主任，内容需包括质控活动数据统计、结果分析、改进建议，上一质控活动周期的改进效果。科主任根据质控活动报告决定下一质控活动周期的改进措施，并布置给相关人员，由质控员监督落实。
六、奖惩
（一）科主任为病理科质控第一责任人，接受医院的考核。
（二）各质控小组质控员接受科主任考核，负责具体质控活动组织与实施，在一个质控活动周期结束后应及时提交质控活动报告。若质控活动有突出成效，科主任可采取奖励措施，包括科内通报表扬、经济奖励；若未按时开展质控活动并提交活动报告、或质控活动存在敷衍等情况，将根据具体情况采取一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。
（三）科内全体成员必须全面配合科室质控工作的开展，不得以任何理由抵触、推诿、敷衍质控工作。如发现有上述现象发生，经指正后仍不改正者，可考虑给予一定处罚措施，包括督促谈话、科内通报批评、经济处罚。
（四）对质控过程中发现存在技术性问题的个人，积极纠正改进后不予处罚；对质控过程中发现存在责任性问题但尚未引起医患纠纷的个人，由科主任负责进行谈话，问题特别严重的给予科内通报批评；对存在责任性问题且引起医患纠纷的个人，除上述惩罚措施外，给予一定的经济处罚。
范文二：病理科质量检查标准
病理科质量检查标准
一 组织固定、标本取材质量标准
(一)组织固定:
1. 组织标本常规固定液为10,中性福尔马林溶液(手术室及手术科室标本应使用同样的固定液);固定液量应为被固定标本体积的5,10倍。
2. 脏器标本或大标本需切开，固定12,24小时。
(二)标本取材:
1. 标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。
2. 巨检和取材必须由病理医师进行。
3. 医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、3体积(三径值，单位cm)及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见 、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。
4. 切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。
5. 内镜咬检、穿刺标本，全部取材(前列腺电切标本应争取全取)。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
6. 多部位，多件标本要逐一取材。
7. 常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物(4,6块)，交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材(数量应与解剖数量一致)。
8. 取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。
9(取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。
10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失;也应严防污染工作人员和周围环境。(结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材)。
检查方法:测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。
二 蜡块质量标准
1( 组织块脱水透明好，无回缩。
2( 蜡块与其中组织大小适度(组织块周围不缺蜡;空白蜡边1,2mm );切出组织面积不低于90%。
3( 标签整齐牢固，编号字迹清楚。
4( 蜡块数量与取材相符。
5( 切后封蜡。
检查方法:随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对
三 HE切片(包括冰冻切片)质量标准
1. 组织块位置适当1,3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取
材数一致。小组织(内镜咬检等)连续切片6片以上，排列整齐。
2. 切片薄(3,5μm)，厚薄均匀。
3. 切片无刀痕、裂隙、颤痕。
4. 切片平坦，无皱褶、折叠;无切片时因刀不锋利而致的挤压和细胞舒展不良。
5. 切片无污染物。
6. 盖玻片大小适度(组织不外露)。封片无溢胶、无缺胶、无气泡。
7. 切片清洁透明度好。
8. 切片染色适度，细胞核与细胞质对比清晰，核染色质清晰。
9. 切片无松散，裱贴位置适当。
10.切片整洁，标签端正粘贴牢固、编号清晰、字迹工整。
检查方法:随机抽查连续号切片50张以上与申请单核对，肉眼及显镜下检查各项内容。切片质量分级标准:?甲级片:?90分(优);?乙级片:75,89分(良);?丙级片:60,74分(基本合格);?丁级片:?59分(不合格)。
四 报告质量标准
1.姓名，性别，年龄，报告日期等项目齐全。
2.报告内容应写明送检材料种类或部位。
3.较大肿瘤或脏器标本应有大体描述及镜下病变要点描述。
4.病理医师应全面、细致地阅片，诊断真实准确，用词规范，肿瘤要分型、恶性肿
/上下断端，引流淋巴结转移情况。 瘤要分级并说明侵犯、转移情况;切端
5.报告书写精练、严谨、字迹清楚、规范，避免错别字。
6.冰冻切片，应由富有经验的主治医师以上的医生进行诊断，疑难病例要双签名。
7.对于疑难病例、涉及到切除器官、截肢的重要病例应共同阅片诊断，体现三级检诊并双签名，必要时可进行报告前科内、外会诊。
8.医师、进修医师、实习医师阅片，应由主治医师以上复诊并签名，才能发报告。
9.几位医师共同发的报告，要共同签名以示责任。
10.一般活检病例3,5个工作日、术中快速冰冻30分钟左右、一般会诊30分钟,1小时出报告。
11.?类报告?85,;?类报告,10,;?类报告,5,;?类报告,0.5,。
检查方法:随机抽查连续号100份以上申请单(及其报告)，与切片核对。诊断报告的基本类型:?类:部位、名称、性质明确或基本明确的诊断。?类:不能完全肯定名称、性质的疾病，可冠以“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。?类:检材、切片显示的病变不足以做出?类或?类诊断，只能进行病变形态描述。?类:标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重受压(变型)、被烧灼、干涸等，无法做出诊断。
五 资料管理标准
1. 常规活检、术中冰冻、细胞学和尸检组织蜡块、切片、文字及电子资料必须由病理科妥善保管。存放在档案资料室，并建立归档、借还等管理制度。
1. 以上资料，门诊者保存期限为15年。住院者保存期限为30年。
2. 各种文字资料应定期装订成册，上架永久保存。
3. 未查见癌细胞的涂片，于诊断报告发出后保存2周;活检标本自签发病理学报
告之日起保存2周以上;普通尸检标本自签发病理学报告之日起保存3月以上;涉及争议的尸检标本，按有关各方签署的协议办理。
4.病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续;蜡块原则上一律不许外借，有重要用途者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。
检查方法:现场察看。
范文三：病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)
病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)
1(1 诊断组(50分)
1(1 取材时严格核对编号、联号、标本，得5分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科加0.5分，如属本科差错扣0(5分。
1(2 取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。 1(3 活体组织检查标本应于3d内出报告。脱落细胞2d内出报告。特殊疑难病例除外，但应及时与临床联系。快速报告30分钟内发出，均留有副页存档，得5分，如有差错酌情扣分。
1(4 病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得5分，如有一项欠缺扣0(1分。 1(5 执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师复验，实行三级复验制，得5分。
1(6 疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周四下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送院外会诊，不执行制度的酌情扣分。
1(7 病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得10分，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节
扣分。
1(8 复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得4分，不得遗失或差错，如有差错每次扣1分。 1(9 显微镜保养爱护负责者得3分，如损坏酌情扣分。
1(10 下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，无事故者得3分，有隐患或发生事故者酌情扣分。 2 技术组(50分)
2(1 标本要严格核对联号与标本是否相符，得5分，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，本科加0(5分，属本科差错扣0(5分。
2(2 收到标本后及时固定、编号、登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，得5分，不合格每项扣0(1分。 2(3 取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目，集中精力如实详细记录得5分，漏报漏记酌情扣分。
2(4 严格执行、遵守技术操作规程得5分，如有贴错标签差错的酌情扣分。
2(5 制片要保证质量，切片要平整，染色核质对比清晰得10分，如影响诊断酌情扣分。
2(6 报告包括会诊报告每天上午ll:00，下午4:O0发出，并有登记签收本，发出报告后7d内将诊断结果登记在登
记本上得5分，漏登记扣0(1分。
2(7 收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档，切片资料长期保存得5分，如有差错每次扣分。 2(8 严格执行借片制度和档案管理制度得4分，违者如标本、蜡块丢失、资料丢失，每次扣0(1分。 2(9 下班前切断不用的电源，关好门窗，确保工作正常进行，无事故者得3分，有事故及隐患者酌情扣分。
1(3 病理切片质量控制组织切片的制作质量，直接影响对病变的判断和分析，因此必须有高度的责任感，严格操作规程，不断提高标本制作的技术水平，这是搞好病理检验工作十分重要的环节。
一张标准病理切片应具备下列10项要求:(1)切片完整;胃黏膜要切8,10个面;(2)厚度均匀(一层细胞);(3) 无裂痕、刀痕;(4)无皱褶及折叠;(5)无污染;(6)无气泡;(7)无胶外溢;(8)细胞核、细胞质染色对比清晰;(9)裱片位置适当，蜡片无散开现象;(10)切片整洁，标签字迹端正、贴牢。
甲级片:上述标准中有1项不符合要求。乙级片:上述标准中有2,3项不符合要求。丙级片:上述标准中有4项不符合要求。
范文四：病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)
病理科工作质量要求和质量控制标准 (100分 )
1. 1 诊断组 (50分 )
1. 1 取材时严格核对编号、联号、标本,得 5分,如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师,如查对结果属 临床差错,本科加 0.5分,如属本科差错扣 0. 5分。
1. 2 取材时要正确详细描述、记录,有教学科研价值标本应交专人制作、保存,得 5分,如不符合要求者酌情扣分。 1. 3 活体组织检查标本应于 3d 内出报告。脱落细胞 2d 内出报告。特殊疑难病例除外,但应及时与临床联系。快速 报告 30分钟内发出,均留有副页存档,得 5分,如有差错酌情扣分。
1. 4 病理报告书写正规,条理清晰,无错别字、无涂改,得 5分,如有一项欠缺扣 0. 1分。
1. 5 执行复验制度,住院医师初验,常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验,主治医师如有 疑难,请主任医师复验,实行三级复验制,得 5分。
1. 6 疑难病例科内讨论及院外会诊制度,为提高科内各级人员业务水平,每周四下午在主任医师带领下,进行讨 论学习,有不同意见或有科研价值的送院外会诊,不执行制度的酌情扣分。
1. 7 病理和脱落细胞诊断要严肃认真,防止差错,正确诊断得 10分,如有差错,分清责任,及时登记,并按情节
扣分。
1. 8 复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得 4分,不得遗失或差错,如有差错每次扣 1分。
1. 9 显微镜保养爱护负责者得 3分,如损坏酌情扣分。
1. 10 下班前关好门窗,处理好水电,确保工作正常进行,无事故者得 3分,有隐患或发生事故者酌情扣分。
2 技术组 (50分 )
2. 1 标本要严格核对联号与标本是否相符,得 5分,如发现不符应及时与临床联系,属临床差错,本科加 0. 5分, 属本科差错扣 0. 5分。
2. 2 收到标本后及时固定、编号、登记,手套器械定时消毒,刀要磨锐,得 5分,不合格每项扣 0. 1分。
2. 3 取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目,集中精力如实详细记录得 5分,漏报漏记酌情 扣分。
2. 4 严格执行、遵守技术操作规程得 5分,如有贴错标签差错的酌情扣分。
2. 5 制片要保证质量,切片要平整,染色核质对比清晰得 10分,如影响诊断酌情扣分。
2. 6 报告包括会诊报告每天上午 ll :00,下午 4:O0发出,并有登记签收本,发出报告后 7d 内将诊断结果登记在登
记本上得 5分,漏登记扣 0. 1分。
2. 7 收存切片,申请单要核对切片数,并及时整理、归档,切片资料长期保存得 5分,如有差错每次扣分。 2. 8 严格执行借片制度和档案管理制度得 4分,违者如标本、蜡块丢失、资料丢失,每次扣 0. 1分。
2. 9 下班前切断不用的电源,关好门窗,确保工作正常进行,无事故者得 3分,有事故及隐患者酌情扣分。
1. 3 病理切片质量控制组织切片的制作质量,直接影响对病变的判断和分析,因此必须有高度的责任感,严格操 作规程,不断提高标本制作的技术水平,这是搞好病理检验工作十分重要的环节。
一张标准病理切片应具备下列 10项要求:(1)切片完整;胃黏膜要切 8~10个面; (2)厚度均匀 (一层细胞 ) ; (3) 无裂痕、刀痕; (4)无皱褶及折叠; (5)无污染; (6)无气泡; (7)无胶外溢; (8)细胞核、细胞质染色对比清晰; (9)裱片位置适当,蜡片无散开现象; (10)切片整洁,标签字迹端正、贴牢。
甲级片:上述标准中有 1项不符合要求。乙级片:上述标准中有 2~3项不符合要求。丙级片:上述标准中有 4项不符 合要求。
范文五：病理科切片质量控制评分表
组织切片制备的质量控制评分标准 1( 组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。
2( 制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含脱钙、脱脂等特殊自理的标本)。 3( 制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。常规石蜡包埋—HE染色片的优良率(甲、乙级切片所占的比例)?90%，优级率(甲级切片所占的比例)?35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见下表。
常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准
评分满优质标准 质量缺陷减分 序号 分
组织切面完整，内镜咬检、穿刺标组织稍不完整:减1~3分;不完整，:减4~10分;? 10 本切面数 未达到规定面数:减5分
切片薄(3~5μm)，厚薄均匀 切片厚(细胞重叠)，影响诊断:减6~10分;厚薄不? 10 均匀:减3~5分
切片无刀痕、裂隙、颤痕 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断:减2分;有刀? 10 痕、裂痕、颤痕，影响诊断:减5分
切片平坦，无皱褶、折叠 有皱褶或折叠，沿不影响诊断:各减2分;有皱褶或? 10 折叠，影响诊断:各减5分
切片无污染物 有污染物:减10分 ? 10
无气泡(切片与载玻片间/盖玻片与有气泡:减3分;胶液外溢:减3分
? 切片、载玻片间)，盖玻片周围10
无胶液外溢
透明度好 透明度差:减1~3分;组织结构模糊:减5~7分 ? 10
细胞核与细胞质染色对比清晰 细胞核着色灰淡或过蓝:减5分;红(细胞质)与蓝? 10 (细胞核)对比不清晰:减5分
切片无松散，裱贴位置适当 切片松散:减5分;切片裱贴位置不当:减5分 ? 10
切片整洁，标签端正粘牢，编号清切片不整洁:减3分;标签粘贴不牢:减3分;编号? 10 晰 不清晰:减4分 合 计 100
注:切片质量分级标准:?甲级片:?90分(优);?乙级片:75~89分(良)?丙级片:60~74分(基本合格);
?丁级片:?59分(不合格)
4( 制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以
补救。
5( 制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理 医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。
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