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范文一：乳腺手术知情同意书
平遥县人民?医院
乳腺手术知?情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和?治疗建议:
医生已告知?我的 乳患有 ，需要在 ?局部浸润 ?局麻+强化 ?静脉全麻 ?静吸复合全?麻
麻醉下进行?
?(左/右/双侧)乳腺区段切?除术
?(左/右/双侧)乳腺癌根治?术
?(左/右/双侧)乳腺癌保乳?根治术
?(左/右/双侧)前哨淋巴结?活检术
?(左/右/双侧)腋窝淋巴结?清扫术
?(左/右/双侧)导管内乳头?状瘤切除术 ?
手术目的:
?明确诊断
?消除病灶
?对局部病灶达到根治或??控制
?明确恶性疾?病(如乳癌)的分期
手术潜在风?险和对策
医生告知我如下乳腺手?术可能发生?的一些风险?，?有些不常见的风险可能??没有在此列出?，具体的手术式根据不同?病人的情况?有所不同?，医生告诉我可与我的医?生讨论有关?我手术?的具体内容?，如果我有特殊的问题可??与我的医生?讨论。
1.我理解任何手术麻醉都??存在风险。
2.我理解任何所用药物都?可能产生副?作用?，包括轻度的?恶心、皮疹等症状到严重的?过敏性休克?，甚至危及生?命。
3.我理解此手术可能发生??的风险:
1) 心脑血管意外?，包括心肌梗死?，房室传导阻滞?、室速、室颤及心跳骤停等致死??
性并发症;
2) 术中、术后大出血，?严重者可致?休克，危及生命;
3) 术中损伤胸长?、胸背神经，血管及邻近器官?，引起相应肢体运动障碍?、?出血及
周围脏器损伤?，严重者可危?及生命;
4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，?脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严
重者导致昏迷及呼吸??衰竭，危及生命;
5) 如活检冰冻结果为恶性?，?需改为全麻下行乳腺癌?改良根治术?、?保乳根治术?、前
哨淋巴结?活检术等;
6) 如手术中快速冰冻结果?与石蜡切片?结果有出入?，?或冰冻病理难以确诊?，以石蜡
切片结果为准?，可能需要行?二次手术;
7) 前哨淋巴结活检存在假?阴性或无法?找到前哨淋?巴结可能?，需行腋窝清?扫术。
8) 术后乳腺外?形改变，如缺如、不对称等。
9) 根治手术创伤大?，术后可出现皮瓣坏死?、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉?
或运动功能障碍?、?患侧上肢水肿?，影响功能、手术区域皮肤感觉异常??(如麻木、
疼痛);
10) 术后静脉血栓形成?，引起相应部位水肿?，严重者可发?生肺栓塞，危及生命;
11) 乳腺癌可复发?、转移，术后可能需要放?、化疗及内分泌?、分子靶向治?疗等;
12) 多脏器功能衰竭包括弥?漫性血管内??凝血;
13) 因疾病本身或患者健康??的原因，终止手术;
4.我理解如果我患有高血?压?、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全?、静脉血栓等疾病或?者有吸烟史?，以上这些风险可能会加?大?，或者在术中或术后出现?相关的病情??加重或心脑?血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体?位不当或不?遵医嘱?，可能影响手?术效果。
特殊风险或主要的高危??因素
我理解根据我个人的病?情?，我可能出现以下特殊并?发症或风险??:
一旦发生上述风险和意?外?，医生会采取积极应对措??施。
患者知情选?择
, 我的医生已?经告知我将要进行的手?术方式?、此次手术及术后可能发?生的并发症??
和风险、可能存在的?其它治疗方法并且解答?了我关于此?次手术的相??关问题。
, 我同意在手术中医生可?以根据我的?病情对预定?的手术方式??做出调整。
, 我理解我的手术需要多?位医生共同??进行。
, 我并未得到手术百分之?百成功的许??诺。
, 我授权医师对手术切除?的病变器官?、?组织或标本进行处置?，包括病理学检查?、
细胞学检查?和医疗废物?处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情?同意书?，请其授权的亲属在此签??名:
患者授权亲?属签名 与患者关系? 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进?行的手术方?式?、此次手术及术后可能发??生的并发症?和风险、可能存在的其它治疗方?法并且解答?了患者关于?此次手术的??相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
范文二：乳腺手术知情同意书
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险
知情同意书
住院号/门诊号：
患者姓名 性别 年龄 科室 床号
一、病情、诊断和治疗方案
本人因 等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前 对我的病症考虑如下诊断 。 对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（治疗）方案 。
二、拟施手术方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：
1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书），围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。
3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如
5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。
7、呼吸并发症：血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死，严重心律失常，包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤
停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高，易复、转移，术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术，需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞，以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果
为准，可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大，术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患
侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。
16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果，如下肢
深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。
17、因病灶或患者健康的原因，终止手术。
18、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请
患者及家属特别注意的其他事项，如： 。
医师向我交待的检查（手术）风险包括以上项目： 。
（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的
其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施检查（手术）
我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的、他可以、信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查（手术）。
患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明）：
患者家属（法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签名：
（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）
年 月 日
告知医师签名：
年 月 日
范文三：乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书
科别: 产科 姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:
临床诊断:
麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻 手术方式:
手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:
1) 麻醉意外，导致休克或死亡;
2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及
生命、甚至死亡;
3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术
或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶
性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结
果为准，可能需要择日二次手术;
4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;
5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及
周围脏器损伤，严重者可危及生命;
6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出
假体等;
7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;
8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;
9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;
10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;
11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;
12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:
特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
, 我并未得到百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
, 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证:
患者或授权(法定)代理人意见:
1、 理解上述内容及风险 2、同意手术治疗
患者或授权(法定)代理人签字: 代理人与患者关系:
授权(法定)代理人通信地址: 联系电话:
授权(法定)代理人工作单位: 年 月 日
医生陈述:
我已经告知患者或授权(法定)代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
告知医师签名: 年 月 日
范文四：乳腺癌-手术同意书
×××× 医 院
手 术 同 意 书
患者姓名：××× 性别：× 年龄： 岁 床号： 住院号：
术前诊断： 。
拟行手术名称： 左侧乳腺癌改良根治术 术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况必要时需行术中快速病检决定具体手术方案及切除范
围：若病灶侵及肋骨或者肌肉，行扩大根治术。
3、手术操作过程中因病灶周围粘连，游离时出现周围组织损伤：如损伤周
围血管、脏器、神经等。
4、手术后并发症：如继发性出血、术后肋软骨感染、切口感染愈合不良、
皮下积液、局部长期不愈，上肢严重肿胀，感觉、运动异常，皮肤性状改变等，
必要时需再次手术治疗。
5、术后根据病理结果决定下一步治疗方案，远期会出现肿瘤复发或/和转移。
6、术后左侧胸壁瘢痕畸形，影响美观等，或者瘢痕粘连影响左上肢活动等。
7、围手术期重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺不
张及肺部感染、呼吸衰竭、脑出血或脑梗塞等，严重时可能并发多脏器功能衰竭，
危及生命。
8、手术后因病人卧床可能导致下肢静脉血栓形成、栓子脱落肺栓塞危及生
命。
9、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
10、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，
但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师： 主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受
手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见： 与病人关系：
时间： 年 月 日
范文五：乳腺癌手术同意书
1) 心脑血管意外包括心肌梗死房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症 2) 术中、术后大出血严重者可致休克危及生命 3) 术中损伤胸长、胸背神经血管及邻近器官引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤严重者可危及生命 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等严重者导致昏迷及呼吸衰竭危及生命 5) 如活检冰冻结果为恶性需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入或冰冻病理难以确诊以石蜡切片结果为准可能需要行二次手术 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿影响功能、手术区域皮肤感觉异常如麻木、疼痛 10) 术后静脉血栓形成引起相应部位水肿严重者可发生肺栓塞危及生命 11) 乳腺癌可复发、转移术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等 12) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血 13) 因疾病本身或患者健康的原因终止手术
