王小二78410173
范文一：普外科临床路径
结节性甲状腺肿临床路径
一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902） 行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
（二）诊断依据。
1. 病史：颈部肿物； 2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 3. 实验室检查：甲状腺功能； 4. 辅助检查：超声检查、颈部X光片； 5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。
（三）选择治疗方案的依据。
1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；
2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证；
3. 征得患者同意。
（四）标准住院日为≤10 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；
2. 年龄 ≤ 70 岁；
3. 需要进行手术治疗；
4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；
3．肝功能、肾功能；
4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
5. 胸部X光片与颈部X光片；
6. 心电图；
7．甲状腺超声检查；
8．声带功能检查、气管软化试验。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。
1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；
2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；
3. 手术内臵物：根据术中情况决定是否切口引流；
4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。
（九）术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 一般情况良好；
2. 无引流管或引流管拔除；
3. 可门诊拆线，切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院；
2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
腹股沟疝临床路径
一、腹股沟疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。
（二）诊断依据。
1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗：
（1）疝囊高位结扎；
（2）疝修补术；
（3）疝成形术。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物：建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；
（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
（4）使用本药前须进行皮试。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》
（十）出院标准。
1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。
2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其 他严重疾病，退出本路径。
3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 （十二）参考费用标准：4000元（单侧）。
范文二：普外科临床路径
甲状腺良性肿瘤临床路径
一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34)
行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术 (ICD-9-CM-3:06.2/06.39) 。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《甲状腺外科》 (人民卫生出版社,第 1版)等。
1. 发现颈前区肿物,无或伴有甲亢临床表现。
2. 体检提示颈前区肿块,随吞咽而上下活动。
3. 颈部 B 超提示甲状腺良性肿瘤。
4. 甲状腺功能正常或有甲亢表现。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《甲状腺外科》 (人民卫生出版社,第 1版)等。
手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切 除(视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近 全切除术) ,术中应行标本冰冻检查以除外恶变。
(四)临床路径标准住院日为≤ 10天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备 1-2天。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ;
(3)心电图、胸部 X 线检查;
(4)甲状腺功能检查(T3、 T4、 TSH ) ,甲状腺及颈部淋巴结 B 超;
(5)有声音异常者,请耳鼻喉科会诊了解声带情况。
2. 根据患者病情可选择:
(1)气管正侧位片;
(2)肺功能、超声心动图检查和血气分析等;
(3)甲状腺 CT 检查。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医 发〔 2004〕 285号)执行。原则上不使用抗菌药物。当出现手术时间 长,或为高龄、免疫缺陷等高危患者,可考虑预防用药,建议使用第 一代头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
(1)成人:0.5g-1.5g/次,一日 2-3次;
(2)对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏 性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
(3)使用本药前须进行皮试。
2. 预防性使用抗菌药物,时间为术前 0.5小时,手术超过 3小时 加用 1次抗菌药物。
(八)手术日为入院第 3-4天。
1. 麻醉方式:气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛麻醉。
2. 手术方式:根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部 分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。
3. 术中用药:麻醉常规用药。
4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查:术中行冰冻病理学检查,术后行石蜡切片病理学 检查。
(九)术后住院恢复 5-7天。
1. 生命体征监测,切口冷敷,严密观察有无出血、声音异常、饮 水呛咳等情况发生。
2. 根据病情,术后用药按照《国家基本药物》目录选择使用。
3. 抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔 2004〕 285号)执行。 总预防性用药时间一般不超过 24小时, 个别情况可延 长至 48小时。明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 4. 术后 2-3天切口换药,根据病情,尽早拔除尿管、引流管或引 流条。
5. 实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。
6. 术后 5-7日换药、拆除皮肤切口缝线。
(十)出院标准。
1. 无切口感染,引流管或引流条拔除。
2. 生命体征平稳,可自由活动。
3. 饮食恢复,无需静脉补液。
4. 无需要住院处理的其它并发症或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1. 术前检查发现有其他合并疾病需要处理者,转入相应路径。
2. 术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。
3. 胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。
4. 合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。
5. 术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗,不进入临床路 径。
(十二)参考费用标准:3000-6000元。
二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断 为甲状腺良性肿瘤(ICD-10:D34)
行 甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术(ICD-9-CM-3:06.2/06.39) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
慢性胆囊炎临床路径
一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石 (ICD-10: K80.1/K81.1) 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23) 。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
1. 症状:右上腹持续性隐痛或胀痛,可放射到右肩胛区,高脂餐 后加剧;反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症 状。
2. 体征:部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。
3. 实验室检查:白细胞计数可不升高,少数患者转氨酶升高。
4. 影像学检查:B 超检查可明确诊断,合并胆囊结石且发生过黄 疸、胰腺炎的患者应行 MRCP 或 CT 等检查了解胆总管情况。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
(四)标准住院日为 6-7天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆 囊结石疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备 2天(指工作日) 。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规 ﹢ 潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、 血型;
(3)腹部超声;
(4)心电图、胸部 X 线平片。
2. 根据患者病情可选择的检查项目:消化肿瘤标志物(CEA 、 CA199) 、 MRCP 或上腹部 CT 、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。 (七)抗菌药物选择与使用时机。
1. 抗菌药物:按照 《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕
285号)执行。可考虑使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头 孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏 试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②儿童:平均一日剂量为 60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg, 分 3-4次给予;
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除
率 >20ml/min者, 每日 3次, 每次 0.75-1.5g ; 肌酐清除率 10-20ml/min患者, 每次 0.75g , 一日 2次; 肌酐清除率 <10ml in患者,="" 每次="" 0.75g="" ,="" 一日="">
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
⑤使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②儿童:儿童用量一般按成人量的 1/2给予;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养, 获病 原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外 科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 3. 预防性用抗菌药物,时间为术前 0.5小时,手术超过 3小时加 用 1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过 24小时,个别情况 可延长至 48小时。
4. 造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺 ; 碘过敏试验 阳性者,选用有机碘造影剂。
(八)手术日为入院第 3天。
1. 麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2. 手术方式:腹腔镜胆囊切除术。
3. 术中用药:麻醉常规用药。
4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰 冻病理学检查。
(九)术后住院恢复 3-4天。
1. 必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。
2. 术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔 2004〕 285号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌 药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌 属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3. 严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4. 术后饮食指导。
(十)出院标准。
1. 一般状况好,体温正常,无明显腹痛。
2. 恢复肛门排气排便,可进半流食,可以自由活动,无明显腹部 体征。
3. 实验室检查基本正常。
4. 切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门 诊可处理的少量积液) ,可门诊拆线。
(十一)变异及原因分析。
1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者, 需要进行相关的诊断 和治疗。
2. 术中发现胆管癌、肝癌,则进入相应路径。
4. 术后出现并发症(胆漏、出血等)的患者,住院时间延长、费
用增加。
5. 合并不可逆转的凝血酶原时间异常, 住院时间延长、 费用增加。 (十二)参考费用标准:5000-9000元。
二、 慢性胆囊炎的临床路径表单
适用对象:第一诊断 为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1) 行 腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
胆总管结石合并胆管炎临床路径
一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10:K80.3) 。
行胆囊切除、 胆总管探查、 取石术 +胆总管 T 管引流术 (ICD-9-CM-3: 51.41) 。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
1. 症状:腹痛、寒战高热、黄疸。
2. 体征:巩膜可有黄染,有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎 征象,肝区有叩击痛。
3. 辅助检查:B 超、 CT 、 MR 或 MRCP 检查,怀疑或提示胆总管结 石。
4. 实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百 分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸 酶升高。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
1. 急诊手术:并发急性胆管炎的,急诊行胆囊切除 +胆总管切开 取石 +胆总管 T 管引流术。
2. 择期手术:患者本人有手术治疗意愿;生命体征稳定;无重要 脏器衰竭表现的,可择期行胆囊切除 +胆总管切开探查、取石 +胆总管 T 管引流术或内镜下取石术。
(四)标准住院日为 14-16天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病 编码。
2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备 1-2天(指工作日) 。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规 +潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血 功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒) ;
(3)腹部超声;
(4)心电图,胸、腹部 X 线平片。
2. 根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤标记物检查(含 CA19-9、 CEA ) ;
(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病 或者老年体弱患者) ;
(3) ERCP ,上腹部 CT 或 MRCP/MRA。
(七)选择用药。
1. 抗菌药物:按照 《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕
285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢 曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试 验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除 率 >20ml/min者, 每日 3次, 每次 0.75-1.5g ; 肌酐清除率 10-20ml/min患者, 每次 0.75g , 一日 2次; 肌酐清除率 <10ml in患者,="" 每次="" 0.75g="" ,="" 一日="">
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日 2次;严重感染可增至 4g/次,一日 2次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(4)推荐头孢哌酮 /舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日 2次;严重感染可增至 4g/次,一日 2
次。
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除 率 >30ml/min者,每日 2次,每次 1 g -2g ;肌酐清除率 16-30ml/min患者,每次 1g ,一日 2次;肌酐清除率 <15ml in患者,每次="" 0.5g="" ,="" 一日="">
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养, 获病 原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外 科处理,并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。
3. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。 经验治疗需选用能覆盖肠道革 兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般 宜用至体温正常、症状消退后 72-96小时。
4. 造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验 阳性者,选用有机碘造影剂。
(八)手术日为入院第 1-3天。
1. 麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2. 术中用药:麻醉常规用药。
3. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
(九)术后住院恢复 13-15天。
1. 必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉 酶。
2. 根据患者病情选择:经 T 管胆管造影、腹部 B 超等。
3. 术后用药:根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心 功能及静脉营养等。
4. 各种管道处理:视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T 管处理(一般原则) :拔管时间须在术后 2周以上, 拔管前试 夹 T 管 24-48小时无异常, T 管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无 胆管内残余结石; T 管窦道造影提示窦道形成完整(必要时) 。 6. 康复情况评估:监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感 染、穿孔、出血等并发症,并做相应处理。观察切口及胃肠道功能恢 复情况、指导患者术后饮食。
(十)出院标准。
1. 一般情况好,体温正常,无明显腹痛,伤口无感染、引流管拔 除。
2. 实验室检查基本正常。
3. 胆总管造影,肝内外胆管通畅。
4. 无需要住院治疗的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1. 出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者) 等转入相应临床路径。
2. 合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3. 合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
(十二)参考费用标准:6000-12000元。
二、胆总管结石合并胆管炎临床路径表单
适用对象:第一诊断 为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10: K80.3)
行 胆囊切除、胆总管探查、取石术 +胆总管 T 管引流术 (ICD-9-CM-3: 51.41) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:K80.0)
行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
1. 症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2. 体征:巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛, Murphy ’ s 征(+) ;
3. 辅助检查:B 超、 CT 或 MR 检查,怀疑或提示胆囊结石。
4. 实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百 分比升高,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性 磷酸酶升高。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社)等。
行开腹胆囊切除术。
(四)标准住院日为≤ 10天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K80.0胆囊结石合并急性胆囊炎。
2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)明确诊断及入院常规检查≤ 2天。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病 筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) 、血型;
(3)腹部超声;
(4)心电图,胸部、腹部 X 线透视或平片。
2. 根据患者病情可选择的检查:血气分析、肺功能测定、超声心 动图、腹部 CT 等。
(七)使用抗菌等药物选择与使用时机。
1. 抗菌药物:按照 《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕
285号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢 曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试 验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠静脉注射:
①成人:0.75g-1.5g/次,一日 2-3次;
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除 率 >20ml/min者, 每日 3次, 每次 0.75-1.5g ; 肌酐清除率 10-20ml/min患者, 每次 0.75g , 一日 2次; 肌酐清除率 <10ml in患者,="" 每次="" 0.75g="" ,="" 一日="">
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休
克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g/次,一次静脉滴注;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日 2次;严重感染可增至 4g/次,一日 2次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(4)推荐头孢哌酮 /舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
①成人:1g-2g/次,一日 2次;严重感染可增至 4g/次,一日 2次。
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除 率 >30ml/min者,每日 2次,每次 1 g -2g ;肌酐清除率 16-30ml/min患者,每次 1g ,一日 2次;肌酐清除率 <15ml in患者,每次="" 0.5g="" ,="" 一日="">
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养, 获病 原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外 科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。 经验治疗需选用能覆盖肠道革 兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般 宜用至体温正常、症状消退后 72-96小时。
(八)手术日为入院≤ 3天。
1. 麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2. 手术方式:开腹胆囊切除术。
3. 术中用药:麻醉常规用药。
4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰 冻病理学检查。
(九)术后住院恢复 7-8天。
1. 必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。
2. 术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔 2004〕 285号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌 药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌 属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3. 严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4. 术后饮食指导。
(十)出院标准。
1. 一般状况好,体温正常,无明显腹痛。
2. 恢复肛门排气排便,可进半流食。
3. 实验室检查基本正常。
4. 切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门
诊可处理的少量积液) 。
(十一)变异及原因分析。
1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者, 需要进行相关的诊断 和治疗。
2. 不同意手术患者,退出本路径。
3. 术中发现肝胆管结石和 /或炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应 路径。
4. 有并发症(胆漏、出血等)的患者,则转入相应路径。 (十二)参考费用标准:5000-10000元。
二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象:第一诊断 为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10: K80.0) 行 开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
脾破裂临床路径
一、脾破裂临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)
行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术(ICD-9-CM-3:
41.43/41.5/41.95) 。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社出版)等。
1. 有外伤史,也可无明确外伤史。
2. 左上腹疼痛,可伴有内出血表现(脾被膜下或中央型破裂,内 出血表现可不明显) 。
3. 腹部 B 超或 CT 扫描可有阳性发现。
4. 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗可能有阳性发现。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南 -外科学分册》 (中华医学会编著,人民卫生 出版社) 、 《黄家驷外科学》 (第 7版,人民卫生出版社出版)等。 经保守治疗无效行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术。
(四)标准住院日为 8-15天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:D73.5/S36.0脾破裂疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第
一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备 1-2天。
1. 急诊必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病 筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ;
(3)腹部 B 超或腹部 CT ;
(4)胸片、心电图(休克时可行床边心电图,必要时待血流动 力学稳定后行胸片检查) 。
(5)诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
2. 根据病情可选择的检查项目:血、尿淀粉酶,头颅 CT 等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 抗菌药物:按照 《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕
285号)执行。建议使用第一、二代头孢菌素。明确感染患者,可根 据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日 2-3次;
②儿童:一日量为 20-30mg/Kg体重,分 3-4次给药;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休 克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢呋辛钠肌肉注射或静脉滴注:
①成人:1.5g-3.0g/次, 2-3次 /日;
②儿童:平均一日剂量为 60mg/Kg,严重感染可用到 100mg/Kg, 2-3次 /日;
③ 肾功能不全患者按肌酐清除率制定给药方案:肌酐清除 率 >20ml/min者, 每日 3次, 每次 0.75-1.5g ; 肌酐清除率 10-20ml/min者,每日 2次,每次 0.75g ;肌酐清除率 <10ml in者,每次="" 0.75g="" ,="">
④对本药或其他头孢菌素过敏者, 对青霉素类药有过敏性休克者 禁用;肝肾功能不全者,有胃肠道疾病史者慎用;
⑤ 使用本药前必须进行皮试。
2. 预防性用抗菌药物,时间为术前 0.5小时,手术超过 3小时加 用 1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过 24小时,个别情况 可延长至 48小时。
3. 如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
(八)手术日为入院第 1-2天。
1. 麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2. 手术方式:根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除 及全脾切除术等。
3. 术中用药:麻醉常规用药和补充血容量药物(晶体、胶体) 、 止血药、血管活性药物。
4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查:术后标本送病理学检查。
(九)术后住院恢复 7-14天。
1. 生命体征监测,严密观察有无再出血等并发症发生。
2. 术后用药:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕 285号)选用药物;明确感染患者,可根据药敏试验结果调 整抗菌药物。
(2)可选择用药:如制酸剂、止血药、化痰药等。
3. 根据患者病情, 尽早拔除胃管、 尿管、 引流管、 深静脉穿刺管。
4. 指导患者术后饮食。
5. 伤口处理。
6. 实验室检查:必要时复查血常规、血生化等。
(十)出院标准。
1. 切口无明显感染,引流管拔除。
2. 生命体征平稳,可自由活动。
3. 饮食恢复,无需静脉补液。
4. 无需要住院处理的其它并发症或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1. 观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者, 影响第一诊 断的治疗时,需同时进行治疗,进入相关路径。
2. 手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症, 可适当延长住院时间,费用增加。
3. 非手术治疗患者住院时间可延长至 2-3周。
(十二)参考费用标准:8000-15000元。
二、脾破裂临床路径表单
适用对象:第一诊断 为脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)
行 脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
直肠癌低位前切除手术临床路径
一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
1. 第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20) ,行直肠癌低位前切除手术 (ICD-9-CM-3:48.62或 48.63) 。
2. 可 R0切除的高中位直肠癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、 III 期患者) 。 (二)诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年) 》等。
1. 症状:便血, 脓血便, 排便习惯改变, 里急后重, 下腹坠痛等。
2. 体格检查:
(1)一般情况评价:体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋 巴结肿大;
(2)腹部检查:是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓 音、听到高调肠鸣音或金属音;
(3)直肠指检:明确肿瘤位于直肠壁的位臵,下极距肛缘的距 离;占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型(隆起、溃疡、浸润) ,基底 部活动度及与周围脏器的关系,了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是 否有指套血染。
3. 实验室检查:粪常规 +粪潜血; 血清肿瘤标记物 CEA 和 CA19-9, 必要时可查 CA242、 CA72-4、 AFP 和 CA125。
4. 辅助检查:术前肿瘤定性及 TNM 分期,指导选择正确的术式。 (1)结肠镜取活检,病理检查明确肿瘤组织类型(腺癌、粘液
腺癌、印戒细胞癌)和分化程度(高、中、低) ;排除同时性结直肠 多原发癌。 可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位臵 (低位、 中位、 高位) 。 (2)术前应当明确肿瘤分期。行盆腔 MRI 或 CT 明确肿瘤与周围 脏器和盆壁的关系,或行直肠腔内超声内镜,诊断肿瘤浸润肠壁深度 及周围淋巴结是否转移。
5. 鉴别诊断:必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理,并请相关 科室会诊。
(1)其他常见的结直肠疾病:胃肠道间质瘤(GIST ) 、炎性肠疾 病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等;
(2)腹腔其他脏器疾病累及直肠:妇科肿瘤、子宫内膜异位症 及男性前列腺癌累及直肠。
(三)治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年) 》和 NCCN 《结肠癌临 床实践指南中国版(2011年) 》等。
1. 直肠癌低位前切除手术。
2. 抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发 〔 2004〕 285号)执行。
3. 术前临床分期为 cT3,或 cN+的患者可接受术前放化疗(参考 放疗临床路径)
(四)临床路径标准住院日 14-16天。
(五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合 ICD-10:C20直肠癌疾病编码。
2. 可 R0切除的中高位直肠癌(Ⅰ期、部分Ⅱ和 III 期) 。
3. 有手术适应证,无绝对禁忌证。
4. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)≤ 3天。
1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规 +粪潜血;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖,血清肿瘤标 志物,血型,感染性疾病筛查,心电图检查;
(3)结肠镜;
(4)胸部 X 线检查或胸部平扫 CT ,必要时强化;
(5)盆腔 MRI 或盆腔增强 CT ,或直肠腔内超声。
2. 根据患者病情可选择的检查:
(1)中上腹部强化 CT/MRI或超声主要排除脏器转移。
(2)疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查;疑似阴道受累者 应行阴道镜检查,必要时取组织活检。
(3)疑似骨转移应行全身 ECT 骨扫描检查。
(4)高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查。
(5)合并其他疾病应行相关检查,如心肌酶、血糖等。
3. 肠道准备。
(1) 无肠梗阻病例:于术前 12-24小时开始口服泻药, 2-3小时 内服完。
(2)不完全性肠梗阻病例:于入院当日起每日口服两次小剂量 泻药。
(3)完全性肠梗阻病例:禁忌任何方式的肠道准备。
4. 签署手术及其他相关同意书。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》 (卫医发〔 2004〕 285号)执 行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑。
预防性应用抗菌药物:术前 0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药, 手术超过 3小时可再给第二剂。
(八)手术日为入院第 4天。
1. 麻醉方式:全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。
2. 手术方式:直肠癌低位前切除术。
3. 手术内固定物:部分患者可能使用肠道吻合器等。
4. 术中用药:麻醉常规用药。
5. 输血:根据术中情况而定。
6. 病理:术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检;术后切 除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范 (2010年) 》中病理评估的要求。
7. 高危病人,如术前行新辅助放疗和化疗等,可行预防性回肠造 口。
(九)入院后第 5-13天(术后 1-9天)治疗。
1. 静脉肠外营养治疗 5-7天,维持水电解质平衡。
2. 排气后可考虑进食流质或半流质。
3. 术后隔日腹部切口换药;切口感染时应及时局部拆线,引流。
4. 术后第 1天、 3天和 5天复查血常规、电解质等,根据检查结 果调整抗菌药物和肠外营养治疗。
5. 术后第 7-10天腹部切口拆线。
(十)出院标准。
1. 病人一般情况良好,基本恢复正常饮食和肠道功能。
2. 体温正常,腹部检查无阳性体征,相关实验室检查结果基本正 常。
3. 腹部切口Ⅱ /甲愈合。
(十一)变异及原因分析。
1. 有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2. 对于完全肠梗阻患者,可一期行乙状结肠双腔造口术,缓解梗 阻症状后可行新辅助化疗。
3. 围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。
4. 医生认为的变异原因。
5. 患者其他原因的变异。
(十二)费用参考标准:2-5万元。
二、直肠癌低位前切除手术临床路径表单 适用对象:第一诊断 为直肠癌(ICD-10:C20)
行 直肠癌低位前切除术(ICD-9-CM-3:48.62或 48.63) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径
一、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
1. 第一诊断为直肠癌(ICD-10:C20) ,行直肠癌腹会阴联合切除 手术(ICD-9-CM-3:48.49或 48.65) 。
2. 可 R0切除的低位直肠癌(Ⅰ期及部分Ⅱ、 III 期患者) 。 (二)诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范(2010年) 》等。
1. 症状:便血, 脓血便, 排便习惯改变, 里急后重, 下腹坠痛等。
2. 体格检查:
(1)一般情况评价:体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋 巴结肿大;
(2)腹部检查:是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓 音、听到高调肠鸣音或金属音;
(3)直肠指检:明确肿瘤位于直肠壁的位臵,下极距肛缘的距 离;占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型(隆起、溃疡、浸润) ,基底 部活动度及与周围脏器的关系,了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是 否有指套血染。
3. 实验室检查:粪常规 +粪潜血; 血清肿瘤标记物 CEA 和 CA19-9, 必要时可查 CA242、 CA72-4、 AFP 和 CA125。
4. 辅助检查:术前肿瘤定性及 TNM 分期,指导选择正确的术式。 (1)结肠镜取活检,病理检查明确肿瘤组织类型(腺癌、粘液
范文三：普外科临床护理路径
C o n t e n t s
甲状腺腺瘤切除术????????????????????2 甲状腺癌根治术?????????????????????5 甲亢（行甲状腺大部分切除术）??????????????8 乳房纤维腺瘤切除术???????????????????12 乳腺癌改良根治术????????????????????15 肝破裂修补术??????????????????????19 脾破裂修补术??????????????????????22 无张力疝修补术?????????????????????25 胃、十二指肠溃疡穿孔修补术???????????????29 胃癌根治术???????????????????????33 肠梗阻（小肠部分切除术）????????????????39 急性阑尾炎（行阑尾切除术）???????????????43 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）??????????????45 结肠癌根治术??????????????????????48 直肠癌根治术??????????????????????52 肝癌（行半肝或肝叶、肝段切除术）????????????57 经腹腔镜行胆囊切除术??????????????????61 胆囊切除、胆总管探查术?????????????????65 胰腺癌（胰十二指肠切除术）???????????????69 门静脉高压症（行脾切除+门腔静脉分流术）???????? 74 脾脏肿瘤（经腹腔镜行脾切除术）?????????????78 单纯下肢静脉曲张（行大隐静脉高位结扎+剥脱术）????? 81 下肢深静脉血栓形成（行介入溶栓治疗术）?????????84 下肢血栓闭塞性脉管炎（行下肢动脉重建术）????????87 ERCP EST检查术???????????????????91 肿瘤化学治疗??????????????????????94
甲状腺大部分切除术的临床护理路径㈣
范文四：普外科21个病种临床路径-
乳腺良性肿瘤临床路径
一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。 行乳腺肿瘤切除术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超检查。 4.病理检查：肿块活检。 （三）治疗方案的选择。 1.手术切除，标本送病理检查。 2.麻醉方式：局麻或全麻。 3.预防应用抗生素。
（四）标准住院日为3-10天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查； （4）乳腺彩超及术前定位。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。 2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药：
预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。 4.手术切口红外线治疗。 （十）出院标准。
1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。
二、乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象：乳腺纤维瘤
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。 行开腹胆囊切除术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案和药物选择。 1.术前非手术治疗：
1控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 ○
2抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》○，结合患者病情，合理使
用抗菌药物。
3解痉止痛。 ○
4保护肝功能、利胆。 ○
5纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。 ○
2.手术治疗 行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为7-12天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查2-3天。 1.检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：超声心动图、腹部CT等。 （七）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，恢复正常饮食。 2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（八）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者，退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则退出路径。 4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则退出路径。
二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
脾破裂临床路径
一、脾破裂临床路径标准住院流程
（一）适用对象。 第一诊断为脾破裂 行脾切除术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制《外科学》（人民卫生出版社，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社出版，第7版）。
1.有外伤史，也可无明确外伤史。
2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显）。
3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。 4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制《外科学》（人民卫生出版社，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社出版，第7版）。
经保守治疗无效行脾切除术。 （四）标准住院日为8-15天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脾破裂疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前检查项目。 1.急诊检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部B超或腹部CT；
（4）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查）。
（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式：根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。
3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：术后标本送病理学检查。 （九）术后住院恢复7-14天。
1.生命体征监测，严密观察有无再出血等并发症发生。 2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物。
（2）可选择用药：如制酸剂、止血药、化痰药等。
3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.指导患者术后饮食。 5.伤口处理。
6.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。 （十）出院标准。
1.切口无明显感染，引流管拔除。 2.生命体征平稳，可自由活动。 3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者，影响第一诊断的治疗时，需同时进行治疗，进入相关路径。
2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症，可适当延长住院时间，费用增加。
二、脾破裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为脾破裂
行脾切除术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
肛周脓肿临床路径
一、肛周脓肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肛周、直肠区脓肿 行肛周脓肿切开引流术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
1.临床表现、查体及辅助检查：
（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声，或盆腔CT、纤维肠镜检查。
（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
行肛周脓肿切开引流术。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肛周、直肠区脓肿疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、X线胸片。
2.肛周或直肠B超或盆腔CT检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）手术日为入院1-2天。
1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。 2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。 3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。 （九）术后住院恢复3-15天。
1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。
2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。
3.每天伤口换药1-3次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。
4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理（红外线）治疗等。
5.术后异常反应处理：
（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；
（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、导尿等； （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；
（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。
1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因分析。
1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。
2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肛周脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿
行肛周脓肿切开引流术。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
肠外瘘临床路径
（2011年版）
一、肠外瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为肠外瘘（ICD-10：K63.2）。
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因；
2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，创口经久不愈或反复感染；
3.辅助检查：
（1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量；
（2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况；
（3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位臵，瘘远端肠道是否梗阻；
（4）胸腹部X线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻；
（5）B超、CT和/或MRI：了解有无深部脓肿、积液或
梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养支持治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口。
2.行病变肠段切除肠吻合术。 （四）标准住院日9-18天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：K63.2肠外瘘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤5天。 1.常规检查：
（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
（2）辅助检查：心电图、胸部X线检查等。 2.明确诊断检查：
（1）实验室检查：引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等；
（2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。
2.其它用药：营养制剂等。 （八）手术日为入院第3-6天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。
3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤12天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.出院1个月内门诊复诊。 （十）出院标准。
1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。
2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。
3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。
4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。
二、肠外瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断为 肠外瘘（ICD-10：K63.2）
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18天
肛裂临床路径
（2010年版）
一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。
第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：排便时、排便后肛门疼痛，便秘，出血。 2.体格检查：肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡，可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大，称为肛裂“三联征”。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
行肛裂切除术。
（四）标准住院日为4-7天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重，需要加行内括约肌切断术的肛裂患者不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸片X线平片。
2.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉麻醉，特殊情况可选用静脉麻醉。
2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 （九）术后住院恢复4-5天。
1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。
2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。
3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放臵纱条引流并保持引流通畅；创面变浅后可改为坐浴。
4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。
5.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理：
（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：结扎或电凝出血点； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。
1.体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。
（十一）变异及原因分析。
1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。
2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肛裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
肛周脓肿临床路径
（2011年版）
一、肛周脓肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61） 行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
1.临床表现、查体及辅助检查：
（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声，或盆腔CT、纤维肠镜检查。
（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。
行肛周脓肿切开引流术。 （四）标准住院日为1-7天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、X线胸片。
2.必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。
2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。
3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。
（九）术后住院恢复1-7天。
1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、
禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。
3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放臵碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。
4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。
5.术后异常反应处理：
（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等；
（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；
（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。
1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。
（十一）变异及原因分析。
1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。
2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肛周脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）
行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
范文五：临床医学概论总结普外科
乳房疾病
1. 急性乳腺炎
1) 病因:乳汁淤积;细菌入侵
2) 临床表现:红、肿、热、痛、肿块;全身症状;脓肿
3) 治疗:原则:消除感染、排空乳汁。
早期:患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。
脓肿形成:切开引流。
4) 预防:避免乳汁淤积,防止乳头损伤,保持其清洁。
2. 乳腺囊性增生病
1) 病因:体内雌、孕激素比例失调。乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。
2) 临床表现:常见于 25~40岁的育龄期妇女,绝经者少见。
乳房胀痛:胀痛的特点是呈周期性,常发生或加重于月经前 3~5日。
乳房肿块:特点是两侧乳房有多个囊性肿物,肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不 清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大,肿块多在外上象限,可有乳头溢液。 3) 诊断:依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检 或摄片,尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在,应每 3月复查 1次。 4) 治疗:原则:对症治疗。
中药:逍遥丸,小金丹,天冬素片。局部切除加病检:有恶性变可能时。
单纯乳房切除:年龄较大、乳癌高危者。
3. 乳房纤维腺瘤
1) 病因:小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。雌激素是本病的刺激因子。
2) 临床表现:主要见于 20~25岁的妇女。 75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。 肿块多见于外上象限,圆或卵圆形,边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、 表面光滑、易推动,直径一般在 2~3cm 。
3) 治疗:一经发现,手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大,尤其在妊娠期。
4. 乳管内乳头状瘤
1) 临床表现:
多见于经产妇, 40~50岁为多。 75%的病例肿块位于 大乳管近乳头的壶腹部 (带蒂、有 绒毛及丰富薄壁血管, 易出血 ) 。 少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内 (常多发, 易恶变 ) 。 主要表现是乳头溢液污染内衣,大多为 血性液体 。 疼痛 。 肿瘤小 ,一般不易扪及。 2) 诊断:挤压乳腺组织找到溢乳乳管的开口。乳管造影。乳头溢液脱落细胞检查。
如果临床未扪及肿块, 则还要考虑乳管受侵犯的乳头 Paget 病、 乳头腺瘤、 深部的导管内癌。 3) 治疗:治疗以手术切除首选。 6%~8%可恶变。
可扪及肿瘤时行肿瘤加病变乳管、腺叶切除,送病检。
对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者,也可行单纯乳房切除术。
5. 乳腺癌
1) 临床表现:早期为无痛、单发小肿块。 “酒窝”征、乳头内陷或牵向一侧、 “桔皮”征 “桔皮样”改变是淋巴管被癌栓阻塞,形成真皮淋巴水肿,是乳癌晚期的表现。 “酒窝征”是侵及 Cooper 韧带致其缩短,牵拉乳房相应皮肤出现凹陷。
乳头内陷是中央型肿瘤侵犯乳管, 乳头牵向一边系周围型肿瘤侵犯 Cooper 韧带。 水肿, 溃疡, “橘皮征” ,连枷胸 。
腋结大。
远处转移表现 (肺、肝、骨 ) 。
2) 诊断:病史:肿块、溢液、月经、家族。
体格检查:乳房、腋下,其他转移灶。
影像检查:乳癌诊断,转移灶诊断。
病理或 FNAC 检查。
3) 治疗:手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一。
辅助治疗手段有:化学药物、内分泌、放射、免疫和生物。
手术切除肿瘤和放疗同属局部治疗手段, 而化疗和内分泌治疗属全身治疗。 乳房切除前必须有明确的病理诊断。
手术方式选择:依据病理分型、疾病分期及辅助治疗条件而定。
目标是最大程度的局部和区域清扫,提高生存率。其次才考虑功能及外观。
腹外疝
1. 定义:
疝:体内的脏器或组织离开其正常的部位, 通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、 孔隙 进入另一部位。
腹外疝:腹内脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。
腹内疝:腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙,如膈疝。
2. 腹股沟疝
1) 临床表现:
基本症状:肿块,可复性,直立时出现,平卧时消失。小儿:哭闹。
有痛感和下坠感。 用手轻压肿块后肿块可回纳, 并可听到肠音。 检查者食指或小指尖沿精索 和腹股沟管插入外环, 嘱患者作咳嗽等增加腹压的动作, 指尖扪及冲动感提示斜疝。 直疝无 冲动感。诊断不难。
3) 治疗:一定要尽早手术治疗
非手术适应证:一岁以下小儿。老年伴严重疾病者。
手术原则:关闭疝门;加强或修补腹股沟管后壁
3. 股疝
1) 定义:盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。
2) 临床表现:冲动:不明显(疝囊颈小) 。仔细检查可发现肿块向上还纳达腹股沟韧带内侧。 嵌顿时:疼痛、肠梗阻、坏死、穿孔。
疝块:耻骨结节外下方,卵圆窝处(腹股沟韧带下方) ,半球形,核桃大,无症 状,胖者更易忽略。股疝的疝囊颈很窄,嵌顿和绞窄的发生率很高(约 60%) 。 3) 手术治疗:McV ay 或 Shoudice ;
后入路:又称腹膜外入路,在耻骨结节上方三横指处按皮纹切开, 直达腹膜外脂肪层, 在该 层中作钝性分离显露髂耻束和 Cooper 韧带。将髂耻束与 Cooper 韧带缝合,闭合股环口。 补片修补
1. 临床表现:腹痛:上腹或脐周(下腹、全腹)→右下腹。腹痛与阑尾的位置有关。
疼痛原因:①阑尾蠕动阑尾腔梗阻;②反射性幽门痉挛。
胃肠道症状:恶心 &呕吐→无食欲。取决于:①炎性阑尾的扩张程度;②病人 对神经反射的敏感性。成人多厌食恶心,小儿多吐。半数人有便秘 (成人 ) 或腹 泻(小儿) ,盆位——里急后重。
全身症状:不适,低热<38℃,穿孔或小儿可有高热。起病时不发热,穿孔前 不会很高。起病时体温很高,诊断可疑。脉轻度加速。持续加速示局限性腹膜="">
体征:右下腹压痛(腹或直肠) :位于阑尾根部,不一定在麦氏点,局部有叩痛。盲肠区鼓 音。腹膜刺激征:肌紧张、反跳痛、肠音减弱或消失——壁层腹膜受炎症刺激的防御反应。 肌紧张①重度——很紧, 无呼吸运动——腹膜炎, ②中度——手触即紧, ③轻——手深压才 紧。注意病人精神紧张否?动作粗否?小、老、孕、胖、弱、盲肠后位,刺激征可不明显。 右下腹包块——考虑阑尾周围脓肿诊断。结肠充气试验(Rovsing sign) ;腰大肌试验;闭孔 内肌试验:右股内旋(膝向内、足向外) ;直肠指检
2. 诊断:右下腹疼痛 +压痛 !!!
典型症状发生顺序(55%阑尾炎, 1/4腹内其它病) :腹痛(上腹或脐周)→恶心、呕吐→ 右下腹痛及压痛→发热→ WBC ↑。
非典型:①开始即右下腹痛。②弥散痛不转移。非典型症状发生顺序见于 45%阑尾炎,在 开始怀疑为阑尾炎的病人中有 75%最终诊断为其它病。主要见于老人,疼痛不重,局限定 位晚。
3. 手术治疗:原则上急性阑尾炎一经确诊,应尽早作阑尾切除手术。
手术步骤:寻找阑尾,处理系膜,处理阑尾根部,荷包缝合,包埋残断,盲肠壁水肿的残端 处理方法, “ 8”字缝合后
肠梗阻
1. 定义:肠内容物不能正常运行或通过障碍。
2. 临床表现:梗阻位置越高,全身扰乱越大;梗阻位置越低,局部症状越明显。
腹痛:阵发性。①持续性疼痛阵发性加剧→缺血 (绞窄 ) 或伴感染。
②持续性胀痛,无绞痛→麻痹性。
呕吐:①高位→呕吐早、频繁,胆汁样物;②低位→呕吐迟、稀疏,量多、稠,粪臭样物; ③结肠→呕吐迟, 以腹胀为主; ④吐出咖啡样物或血性物→绞窄性; ⑤麻痹性为溢出性呕吐。 胃内容→胆汁→黄色→棕色→粪臭样
腹胀:①高位→无腹胀,可有胃型;②低位→腹胀明显,有肠型;③不均匀腹胀→绞窄性肠 梗阻;④均匀腹胀→麻痹性肠梗阻。
停止肛门排便排气:见于急性完全性肠梗阻。
血性便或果酱便→绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞。
3. 诊断:明确几个问题
1)有无梗阻:根据症状(痛、吐、胀、闭) 、腹部体征(波、型、响)及 AXR (积气、液 平)可诊断。
2)机械性抑或麻痹性:麻痹性梗阻见于腹膜炎、腹部手术后、腹膜后外伤性血肿,患者无 阵发性绞痛,早期即有均匀性腹胀、肠音低、 AXR 大小肠均扩张。
3)单纯性抑或绞窄性:肠梗阻诊断中最重要的问题
全身情况:早期出现休克,一般抗休克治疗无效。 T ↑、 P >100/min、 WBC ↑、代谢性酸中
腹痛:发病急、剧烈、呈持续性阵发性加重,伴腰痛、腹膜刺激征。
呕吐:出现早、频繁。
腹胀:腹胀不对称、可扪及固定痛性肿物(肠襻) 。
肠音消失。
血性液:呕吐物中、大便中、腹穿液中或指检时发现血性液。
影像检查
4)低位抑或高位梗阻
高位的特点→频吐、腹胀不明显。
低位肠的特点→腹胀明显而呕吐晚、不频,并可吐粪样物。
X 线可鉴别。
5) 梗阻是否完全:不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻, X 线示结肠内仍有气体存在。 4. 治疗:原则:解除梗阻、治疗失水、酸中毒、感染和休克等合并症。
要强调的是当临床征象已经提示绞窄性梗阻时, 则不必费时做影像检查, 应迅速进行体液复 苏并将病人送手术室手术。
当临床征象或 X 线平片已经提示单纯性完全性梗阻时,就应该尽早手术探查。
粘连性肠梗阻(最常见)
1. 临床表现:一般是腹部手术或腹内炎症后的并发症。
患者大多在术后 1~2年内发生机械性肠梗阻。可以为单纯性,也可为绞窄性。 少数由胎粪性腹膜炎或 Meckel 系带等先天性因素所致。
2. 治疗:对早期术后粘连、结核性、不全性梗阻、单纯性梗阻或广泛粘连者可行保守治疗。 否则 (闭襻、绞窄、保守治疗无效 ) ,应手术治疗。
肠扭转
1. 定义:肠襻沿其系膜纵轴旋转 180°以上称肠扭转,为急性、绞窄性肠梗阻。多见于小肠 和乙状结肠。
2. 临床表现:
多见于青壮年劳动者。
餐后或劳动后突然腹部绞痛、频吐、很快出现休克。
既往无手术史或腹痛史。
胸膝位或侧卧蜷曲位。
AXR 示空回肠换位或多形态小跨度肠襻。
3. 治疗:小肠扭转应立即手术
乙状结肠扭转
1. 临床表现:有慢性便秘史。 腹绞痛, 吐不著, 腹胀著。 低压盐水灌肠不能灌入 500ml 。 AXR 的特点是乙状结肠襻极度扩张,其内有两个气液平。钡灌肠见梗阻部呈典型的 “鸟嘴样”改变。疑有坏疽者,忌做钡灌肠。
2. 治疗:颠簸、手术。
纤维乙状结肠镜下减压:将镜子缓慢推进直致气体和粪液喷出。然后在充分的肠道 准备下择期行乙状结肠切除术。
乙状结肠切除、近侧结肠造瘘术:若病人有腹炎体征、全身感染症状、休克或肠镜 下发现有血性物或粘膜溃疡, 应急诊行液体复苏和乙状结肠切除、 近侧结肠造瘘术, 以后再考虑二期手术恢复肠道通畅。
肠套叠
1. 定义:一段肠管套入其邻近肠腔内而有梗阻。
2. 临床表现:原发性肠套叠好发于 2岁以内的小儿,男 :女=2:1,人工喂养者多见。
继发性肠套叠肠腔内多有息肉样肿瘤。
阵发性腹痛、呕吐、粘液血便 (果酱样 ) 和腹部腊肠样肿块四大症状或腹痛、血 便、腹部肿块三大症状。
直肠指检:可扪及宫颈样套入部及粘液血便(果酱样) 。
钡灌肠:见钡剂阻于杯口阴影部。
3. 治疗:灌肠复位:适用于原发性肠套叠 48h 内、无腹膜炎和休克者。否则,应手术治疗。 ①盐水或钡剂:悬吊 1m 高,配合腹按摩。
②气灌:工具(透视、双腔尿管、血压计) , 80~100mmHg 。
手术治疗:灌肠失败、有坏死可能、继发性。
胆道疾病
1. 胆囊结石
1)临床表现:
无症状的隐性胆囊结石(安静性胆囊结石) 。
有症状的胆囊结石:大结石——右上腹胀闷、慢性胆囊炎。
小结石——脂餐后、夜间平卧后嵌入胆囊管——胆绞痛或急性胆囊炎。
长期嵌于胆囊管——胆囊积液或胆囊积脓。
细小结石——进入胆总管成为继发性胆总管结石或经胆总管排除。
Mirizzi 综合征:胆囊壶腹部和颈部的较大结石持续嵌顿, 可压迫肝总管导致狭窄或胆囊 胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
并发症表现:胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌
2)诊断:腹部平片:结石影。 US :胆囊壁厚、结石影。 OCG :充盈缺损。
3)治疗:无症状的隐性胆囊结石→观察。
有症状的胆囊结石首选胆囊切除术。
手术治疗:下列情况应及时考虑手术治疗:
●OCG 不显影
●结石直径超过 2~3cm
●合并瓷化胆囊
●合并糖尿病者在糖尿病已控制时
●有心肺功能障碍者
胆总管探查术:指征。
三联征 (97%) 、扪到结石 (99%) 或造影有结石 (85%) 、胆管>15mm(35%) 。 步骤:(造影 ) →穿刺→切开→取石→下端通畅→冲洗→胆道镜检查→置 T 管→造影。 2. 急性胆囊炎
1)临床表现:
可突然发病,也可逐渐起病。
●腹痛:油餐或午夜发病,右上腹痛持续性阵发性加剧,向右肩背放射。
●恶心、呕吐:吐出胃内容及胆汁样物。
●发热:38.3℃~39.4℃,一般无寒战。
●腹部体征:右上腹腹膜刺激征、肿大胆囊、 Murphy 征。
●黄疸问题 :一般无。 炎性胆囊或哈氏袋内结石压迫胆总管可有黄疸, 结石入胆管也可黄疸。 2) 治疗:一般治疗:水电、抗生素、解痉止痛。
手术疗法:①胆囊造瘘术:适应证:医院条件、医生技术、病人条件。②胆囊切除
3. 肝外胆管结石
1)临床表现:典型者为胆道三联征(Charcot 征) 。
腹痛:剑突下绞痛、深压痛,多无反跳痛和肌紧张。肝区有叩痛(肝內小胆管炎) 。
寒热:感染逆行向上,细菌和毒素经肝窦状隙入血循环。
黄疸:发病后 12~24小时出现。其它表现:恶心、呕吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。 2)治疗:
●胆总管切开取石加 T 管引流术。
●胆肠吻合术。
●Oddi 括约肌成形术。
●经内镜下括约肌切开取石术。
4. 肝内胆管结石
1)临床表现:症状:肝区胀痛不适,急性发作期可出现畏寒、发热或寒战高热,双 侧肝管阻塞:黄疸,可并发胆源性肝脓肿。
晚期:肝硬化、门脉高压。
体征:肝不对称肿大,肝区叩痛。
2)诊断:临床表现; US ; PTC 、 CT
3)治疗:手术:①高位胆管切开取石②胆肠 Roux-en-Y 吻合术③去除肝内感染性病灶 中西医结合治疗:
残石的处理:
5. 急性梗阻性化脓性胆管炎
1)临床表现:Reynolds 五联征:腹痛、寒热、黄疸、休克、神经精神症状。
2)治疗:原则:紧急手术解除胆道梗阻,减压引流。
术前准备。胆总管切开减压, T 管引流。 PTCD 、 ENAD 。
6. 胆道蛔虫病
1)临床表现:
腹痛:阵发性,突发忽止,转辗不安,痛止时平息如常, “症征不符” 。
黄疸。寒热。
2)治疗:非手术:镇痛;解痉;利胆;驱蛔;抗感染
手术适应证:死虫(ERCP ) ;重症感染
结肠癌
1. 临床表现:取决于肿瘤的部位、大小和转移情况。
排便习惯与粪便性状的改变;腹痛;腹部肿块;肠梗阻症状;
全身症状
右半结肠癌:以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。
左半结肠癌:以大便习惯改变、 脓血便和肠梗阻为显著。 血便易误诊为痔, 且这些病人常合 并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。 2. 诊断:
早期症状多不明显。
凡 40岁以上,出现下列症状者,应视为高危人群。
①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者;
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;
③大便隐血试验阳性者;
④以下五种表现具二项以上者 :粘液血便 , 慢性腹泻 , 慢性便秘 , 慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对高危人群或对疑为结肠癌者,行 X 线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查,以及纤维结肠 镜检查,不难明确诊断。
血清癌胚抗原(CEA )值约 60%的结肠癌病人高于正常,但特异性不高。可用于术后判断 预后和复发。
3. 治疗:
原则是以手术切除为主的综合疗法。
结肠癌根治术的切除范围包括癌肿所在的肠襻及其系膜和区域淋巴结。
直肠癌
1. 临床表现:
1)大便习惯改变、便血、梗阻三联征。
2)直肠多为缩窄(易梗阻)或溃疡,早期为大便习惯改变(次数增加、粘液血便) ,便秘、 腹泻或两者交替。渐发展梗阻,大便细如“铅笔”状,或扁平状。
3)转移症状:膀胱、骶前神经、肝脏。
2. 诊断:
直肠癌是一种半体表肿瘤——能看、触。
对该病要有足够的注意,加强直肠指检、乙状结肠镜和大便隐血检查。
对大便习惯改变、便血、腹隐痛不适、贫血。尤其对 40岁以上的人。要作下列检查:①直 肠指检:简便易行,准确可靠。②直、乙状肠镜和纤维肠镜:直接观察病变,必须作活检。 ③钡灌肠:充盈缺损、僵硬、狭窄。④其它:US 、 CT 检查肝及腹主动脉旁结转移。
诊断要点:便血;大便习惯改变;直肠排不空感;指诊;肠镜
3. 治疗:
1)手术
a. 经腹直肠癌切除(Dixon ,直肠低位前切除术) 。切除直肠(肿瘤下缘 3cm )和部分乙状结 肠。适用肿块下缘距齿状线 5cm 以上。视肿瘤范围、骨盆大小、医生经验和偏爱而定。 b. 腹会阴联合根治(Miles ) 。适用于距齿状线 5cm 以内的肿瘤。缺点:永久性人造肛门,有 一定的排尿和性功能障碍,尤见于男性。术前要谈明,对年龄较轻的男性更应交待。 c. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann 手术) 。适用于全身一般状态较差不 能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的病人。
d. 局部治疗:适用于晚期不能耐受手术者。电灼、液氮冷冻(-196℃) 、腔内放疗、前列腺 电切术(直肠内充液后进行) 、激光凝固可用于切除部分肿块、解决梗阻。优点:改善晚期 肿瘤病人的生活质量。
2)放疗、化疗
化疗:5-FU 、左旋咪唑、铂剂。
放疗:腹股沟、局部。
腹部损伤
1.
肝→出血、胆汁→休克、腹膜炎
实质脏 脾→出血→休克 移动
器损伤 肠系膜→出血→休克 浊音
空腔脏器→腹膜刺激征→胃肠道症状
2. 诊断——最重要是了解受伤史和体格检查。
1)有无内脏损伤?——腹部闭合性损伤诊断中最关键的问题。
出现下列情况应考虑腹内脏器损伤
腹痛严重,呈持续性,并进行性加重趋势,伴消化道症状者;
早期出现休克征象者 (尤其是出血性休克 ) ;
有明显腹膜刺激征者;
有气腹表现者;
腹部明显胀气者,肠蠕动明显减弱或消失者;
腹部出现转移性浊音者;
有便血,呕血或血尿者;直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血。
2)什么脏器受到损伤?
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤;
有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者,提示有泌尿系统损伤;
有膈面腹膜刺激表现 (同侧肩部牵涉痛者 ) ,提示上腹脏器损伤,其中尤以肝、脾破裂多见; 有下位肋骨骨折者,提示有肝、脾破裂可能。
3)是否有多发性内脏损伤?
多发性损伤
合并伤
4)诊断遇到困难,应进一步采取以下措施:
a. 必要的辅助检查:实验室; US ; X 线; CT ;诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术→血、胆、 肠内容, RBC >100×109/L或 WBC >0.5×109/L或淀粉酶>100Somogyi ;腹腔镜检查 ) 。 b. 进行严密观察:观察期间的治疗 (输血补液,防治休克;用广谱抗生素以控制感染;禁食、 胃肠减压以消除腹胀;营养支持 ) 。
3. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术——诊断正确率高,操作简单,创伤小。
方法:腹穿抽出不凝血——实质性脏器破裂出血。穿刺液淀粉酶增高——胰腺损伤。
必要时重复穿刺或腹腔灌洗术。
4. 内脏损伤的治疗原则
一时不能确诊有无内脏损伤时,应严密观察;
怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗;
有多处损伤应先治疗对生命威胁大的损伤;
怀疑有出血,应输血补液;
内脏损伤应及早应用抗生素。
5. 手术治疗的基本原则
探查次序:肝、脾、胃、十二指肠第一部、空、回、结肠,直肠及肠系膜、盆腔器官、胃后 壁和胰及十二指肠二、三、四段。
处理顺序:先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤。先处理污染重的,后处理污染轻的。
