范文一：药品零售企业筹建申请

药品零售企业筹建申请

申请人:

年 月 日

附件 受理编号:

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称:

申 请 人:

填报日期: 年 月 日

受理部门:

受理日期: 年 月 日

填 表 说 明

1、申报人完成企业筹建工作后,填写封面和表1～报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整～不得涂改。

3、报送申请书及其他申报资料时～按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况～应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料～应统一使用A4纸～表明目录及页码并装订成册。

企 业 基 本 情 况

企业名称

注册地址

经营范围 经营方式 仓库地址

法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称

从事药品养质量管理部门执业药师/技护质量管理 负责人 术职称 工作年限

联系人 电 话 邮政编码

药学技术人员数从事质量管职人数工理、验收、养执 业 副主任 药 师其员总 主管药师 主任药师护人员总数 药 师药 师 药 士 他 情

况

仓储设施设备,包括常 温库、阴凉库面积、冷验收养护仪器设备 计算机,台, 库面积,

配备总量 设

施

购进记录 设

入库记录 备

销售记录

现场验收记录

成员所在单位 姓名(签字) 检查项目 检

查 组

成

员

检

查 情 况

及 结 论

检查组长签字:

年 月 日

企业负责人意见:

年 月 日

审 批 意 见 公 公示时间 公示形式 公示结果

示

自: 年 月 日 情 至: 年 月 日 况

审 查 意 见 发 经办人: 年 月 日 证 部 审 门 核 审 意 批 见 意 负责人: 年 月 日 见

审

批

意

见

审批人: 年 月 日

企业名称

注册地址

企业法定代表人 质量负责人 (负责人) 许

经营方式 可

的

经营范围 内

容

仓库地址 事

项 许可证编号 许可证流水号

许可证有效期 自: 年 月 日 至 年 月 日

范文二：药品零售企业筹建申请

模板:

编号:

开 办 药 品 零 售 企 业

筹 建 申 请 表

拟申办企业名称,签章,:,注:与工商部门核准名称一致,

隶 属 部 门,签章,:

企业法定代表人,签字,:

企 业 负 责 人,签字,:

申请日期 年 月 日

辽源市食品药品监督管理局制

企业名称

地 址 邮政编码

手机号码 经济性质 经营方式 电 话 固定电话

人事药品经营法人代表 职 称 管理工作年限

人事药品经营企业负责人 职 称 管理工作年限

人事药品经营质量负责人 职 称 管理工作年限 经营范围

其 中 药 学 技 术 人 员

从 总人数

业 执业 副主任 主管 总数 药师 药士 其它 人 药师 药 师 药师 员

数

场 所 面 积,?, 设 施 设 备 经

营业 仓贮 办公 营 总面积 面积 面积 面积 情 况

申请 单位 企业负责人: 签字 年 月 日

受

理

意

见

经办人: 年 月 日

审 审

查

意

批 见

科室负责人: 年 月 日

意

审

核

意见

见

主管局长: 年 月 日

审

批

意

见

局 长: 年 月 日,公章,

编号:

药 品 零 售 企 业

验 收 审 查 表

申办企业名称:

地 址:

隶 属 部 门: 经 营 方 式: 组织审查部门:

申请日期 年 月 日

辽源市食品药品监督管理局制

企业名称

地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话

从事药品经营法人代表 职 称 管理工作年限

从事药品经营企业负责人 职 称 管理工作年限

从事药品经营质量负责人 职 称 管理工作年限 经营范围

从 其 中 药 学 技 术 人 员

总人数 业 执业 副主任主管 总数 药师 药士 其它 药师 药师 药师 人

员

数

场 所 面 积,?, 设 施 设 备 经

营业 仓贮 办公 总面积 营 面积 面积 面积

情

况

所 提 交 文 件、证 件、资 料 目 录

现 场 验 收 记 录

成员所在单位 姓名,签字, 检查项目 检

查组长: 组

成组员: 员

组员:

检 查 情

况 及 结

论

检查组长签字:

年 月 日

被 检

查 企企业法定代表人,负责人,签字: 业

意 见 年 月 日

,企业盖章,

审

查

意

见

科室负责人: 年 月 日

发证审

部门核

审批意

意见 见

主管局长: 年 月 日

审

批

意

见

局 长: 年 月 日,公章,

企业名称

注册地址

企业法定代表人,负责人, 质量负责人 许

可 经营方式 的

内 容 经营范围

事

项 仓库地址

许可证编号 许可证流水号

许可证有效期 自: 年 月 日至: 年 月 日

范文三：开办药品零售企业筹建申请表

开办药品零售企业筹建申请表

申 请 人 联系电话 名称或姓名

身份证 经办人姓名 联系电话 号 码 或拟 姓 名 负任 责法 职 称 人定 情代 有 无 违 反《药 品 管 理 法》 况表 第七十六条、八十三条规定的行为 人

质拟 姓 名 性 别 出生年月

量 职 称 学 历 所学专业

负任

取得执业药师 现工作单位 责 资格时间

人企

情 有 无 违 反 《药 品 管 理 法》 从事质量管理 无 第七十六条、八十三条规定的行为 工 作 时 间 况业

拟定经营场所地址

拟定药品经营类别

执定药品经营范围

申请人声明

1、表由申请人或委托人填写。

2、本表内容作为核定行政许可事项的依据之一，本表填写完成并不代表申请人提出的行政 说

许可申请已被本局正式受理。

3、拟定药品经营类别一栏应从“必须凭处方销售的处方药、处方药、非处方药、乙类非处

方药”中选择本企业拟经营的药品的类别填写。本局降根据企业拟定经营类别，核定专业技术

人员应具备的资格。 明

4、拟定药品经营范围一栏应从“化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中成药、

中药饮片”中选择本企业拟经营药品的范围填写。

5、申请人声明应填写:本人(或本企业)保证:在行政许可申请过程中，提供的申请材料、

文件、证明等均真实、有效，无虚假内容。

拟定法定代表人、企业负责人资格审核表

姓名 性别 出生年月 拟任法定代

表人情况 职称 学历 所学专业

是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口

有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口

审 有无严重违反《药品管理法》第16条行为。 有 口 无 口

查 是否具备开办药店资格: 不具备资格 口 具备资格 口

内 锦州市食品药品监督管理局 锦州市食品药品监督管理局

容 市 场 监 督 处 稽 查 处

年 月 日 年 月 日

姓名 性别 出生日期 拟任企业负

责人情况 职称 学历 所学专业

是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口

有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口 审 有无严重违反《药品管理法》第16条行为。 有 口 无 口 查 是否具备开办药店资格:不具备资格 口 具备资格 口 内 锦州市食品药品监督管理局 锦州市食品药品监督管理局 容 市场监督处 稽 查 处

年 月 日 年 月 日

药品零售企业药学技术人员任职资格审核通知单

拟聘质量 原工作单位 负责人姓名

执业/从业资格 出生年月日 及技术职称

联系电话 家庭住址

核实内容:,、企业质量负责人是否有违法违规行为。 是 口 否 口

,、所具备的从业资质是否真实。 是 口 否 口

,、从事质量管理工作是否满一年以上 是 口 否 口

,、是否有“一证多挂”或兼职行为。 是 口 否 口 核实意见:

审核人: 审核时间:

拟聘药学技术 原工作单位 人员姓名

执业,从业资格 出生年月日 及技术职称

联系电话 家 庭 住 址

核实电话:1、所具备的从业资质是否真实。 是 口 否 口

2、是否有“一证多挂”或兼职行为。 是 口 否 口

核实意见:

审核人: 审核时间: 拟聘中药技术 原工作单位 人员姓名

执业/从业资格 出生年月日 及技术职称

联系电话 家庭住址

核实内容:,、所具备的从业资质是否真实。 是 口 否 口

,、是否有“一证多挂”或兼职行为。 是 口 否 口 核实意见:

审核人: 审核时间:

送达时间:

范文四：药品零售企业筹建申请资料

药品零售企业筹建申请资料

企 业 名 称: 注 册 地 址: 企业负责人: 质量负责人: 联 系 电 话: 申 请 日 期 : 年 月 日

目 录

1. 开办申请书。

2. 开办药品零售企业预审审查表。

3. 药店从业人员花名册,人员履历表(附照片,学历证,上岗证,身份证

复印件～药学技术人员职称证～健康证～继教证).按照企业负责

人、质量负责人、营业员的次序装订。

4. 执业药师履历表,执业药师证和注册证原件及复印件～原注册企

业的离职证明资料～执业药师毕业证～健康证和身份证复印件, 5. 员工劳动合同

6. 房屋产权证复印件。验收时补交租房合同。

7. 药品零售企业的筹建实施方案。

8. 药店分布区位图

9. 药房分布平面图。

10. 设施设备一揽表。

11. 企业质量管理制度目录。

12. 承诺书,药学技术人员承诺书,。

13. 委托承诺书。

14. 工商名字核准通知书。

范文五：药品零售连锁企业筹建申请表

附件1

编号：

药品零售连锁企业筹建申请表

拟办企业名称

申请时间： 年 月 日

温州市药品监督管理局制

药品零售连锁企业筹建提交的材料

药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况

附件2

编号：

《药品经营许可证》（零售连锁）验收申请表

筹建企业名称

申请时间： 年 月 日

温州市药品监督管理局制

《药品经营许可证》（零售连锁）验收提交的材料

申请验收药品零售连锁企业基本情况

附件3

药品零售连锁企业《药品经营许可证》 申领、变更申请补正材料通知书

编号：

申请人：

根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的 □药品零售连锁企业筹建申请 □药品零售连锁企业验收申请 □药品零售连锁企业变更申请材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。 需补正材料：

1、 2、 3、 4、 5、 6、

特此通知。

温州市药品监督管理局

年 月 日

附件4

药品零售连锁企业筹建申请受理通知书

编号：

申请人：

根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售连锁企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。

特此通知。

温州市药品监督管理局 年 月 日

附件5

药品零售连锁企业筹建申请不予受理通知书

编号：

申请人：

根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请 的事项, 不符合开办药品零售连锁企业的条件，决定不予受理。主要理由: 。对该决定如有异议，可在60日内向浙江省食品药品监督管理局或温州市人民政府法制办申请行政复议或3个月内向鹿城区人民法院提出行政诉讼。

特此通知。

温州市药品监督管理局 年 月 日

附件6

同意筹建药品零售连锁企业通知书

编号：

申请人：

你们于 年 月 日提交的《药品零售连锁企业筹建申请表》（编号： ），申请开办药品零售连锁企业，经审查符合筹建药品零售连锁企业条件，现同意你们筹建。

筹建企业：名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 注册地址 仓库地址

请按照国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》和浙江

省食品药品监督管理局《浙江省药品零售连锁企业验收实施标准》进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。

特此通知。

温州市药品监督管理局

年 月 日

附件7

编号：

《药品经营许可证》（零售连锁）变更申请表

企业名称 （盖章）

申请时间： 年 月 日

温州市药品监督管理局制

药品零售连锁企业《药品经营许可证》变更申报材料

药品零售连锁企业变更申请事项

附件8

《药品经营许可证》变更核准通知书

编号：

：

你单位于 年 月 日提交的《〈药品经营许可证〉（零售连锁）变更申请表》（编号： ），申请《药品经营许可证》变更事项，经审

查符合药品零售连锁企业变更条件，现同意变更，核准内容如下：

变更注册地址、仓库地址、经营范围的，请按照原国家药品监督管理局《药品经营质量管理规范》和《药品经营质量管理规范实施细则》进行筹备，筹备完毕，向我局申请验收，并提交相关材料，经验收合格后办理变更登记。

温州市药品监督管理局

年 月 日

附件9

编号：

《药品经营许可证》（零售连锁）注销申请表

企业名称 （盖章）

申请时间： 年 月 日

温州市药品监督管理局制

药品零售连锁企业《药品经营许可证》注销基本情况

附件10

《药品经营许可证》注销核准通知书

编号：

：

你单位于 年 月 日提交的《〈药品经营许可证〉（零售连

21

锁）注销申请表》（编号： ），申请注销《药品经营许可证》经审查符合药品零售连锁企业注销条件，现同意注销，并收回《药品经营许可证》。

温州市药品监督管理局 年 月 日

附件11

药品从业人员基本情况登记表

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