范文一：doc好医生医学教育中心

好医生医学教育中心

2006年国家级继续医学教育项目(209项)

项 目 项目编号 项目名称 主办单位 学分 负责人

2006-01-03 中国医学科学院协和医科大学/好医生医人类遗传病基础概要 张 学 5 004(国) 学教育中心 2006-01-03 遗传学在临床中的应用 中国协和医科大学/好医生医学教育中心 张 学 5 007(国)

2006-01-03 四川大学生命学院遗传医学研究所/好医医学分子遗传学新技术及应用 丁显平 5 010(国) 生医学教育中心 2006-01-04 疑难病理解惑 武警总医院/好医生医学教育中心 纪小龙 5 007(国)

2006-01-04 透视病理学鉴别诊断 北京协和医院/好医生医学教育中心 陈 杰 5 013(国)

2006-01-06 首都医科大学儿科研究所/好医生医学教儿科病毒感染性疾病的病原学解析 钱 渊 5 007(国) 育中心 2006-02-01 泸州医学院心血管医学研究所/好医生医心肌电生理学 曾晓荣 5 005(国) 学教育中心 2006-02-04 济南军区总院药学部/好医生医学教育中细菌内毒素结构性质、定量测定及其临床意义 胡冠时 5 001(国) 心 2006-03-01 代谢综合征综合防治策略 北京协和医院/好医生医学教育中心 纪宝华 5 047(国)

2006-03-01 抗高血压药物的合理应用 北京协和医院/好医生医学教育中心 朱文玲 5 055(国)

2006-03-01 ARB在心血管疾病中的应用 上海瑞金医院/好医生医学教育中心 戚文航 5 061(国)

2006-03-01 高血脂与相关疾病危险因素 北京阜外医院/好医生医学教育中心 高润霖 5 068(国)

2006-03-01 利尿剂在高血压治疗中的应用 阜外心血管病医院/好医生医学教育中心 刘力生 5 071(国)

2006-03-01 心包疾病的诊断与处理新进展 江苏省人民医院/好医生医学教育中心 黄元铸 5 075(国)

2006-03-02 感染性弥漫性肺病的诊疗思路 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 高占成 5 019(国)

2006-03-02 肺栓塞的诊治新规范 北京朝阳医院 /好医生医学教育中心 王 辰 5 030(国)

2006-03-02 慢性阻塞性肺疾病的稳定期治疗 中日友好医院/好医生医学教育中心 林江涛 5 038(国)

2006-03-02 慢性阻塞性肺疾病的早期诊断与综合治疗 北京朝阳医院/好医生继续教育中心 王 辰 5

046(国)

2006-03-02 上海复旦大学中山医院/好医生医学教育ARDS的诊断和治疗进展 白春学 5 054(国) 中心 2006-03-02 社区获得性呼吸系统感染的规范化处理 上海中山医院/好医生医学教育中心 何礼贤 5 060(国)

2006-03-02 北京市结核病胸部肿瘤研究所/好医生医老年人结核病 端木宏谨 5 079(国) 学教育中心 2006-03-03 广州市第一人民医院/好医生医学教育中几种常见肠道疾病临床新进展 李瑜元 5 020(国) 心 2006-03-03 广州市第一人民医院/好医生医学教育中重症肝脏疾病内科治疗新动态 李瑜元 5 034(国) 心 2006-03-03 慢性肝病发病机制及诊治探讨 复旦大学中山医院/好医生医学教育中心 王吉耀 5 042(国)

2006-03-03 上海市第一人民医院/好医生医学教育中肥胖与肝病的关系及其防治 范建高 5 045(国) 心 2006-03-03 慢性胰腺炎的内镜诊断及治疗新技术 上海长海医院/好医生医学教育中心 李兆申 5 051(国)

2006-03-03 上海消化疾病研究所/好医生医学教育中消化病临床诊治新进展 萧树东 5 056(国) 心 2006-03-03 胃肠功能紊乱和胃肠动力障碍的诊治进展 北京协和医院/好医生医学教育中心 柯美云 5 059(国)

2006-03-03 消化道肿瘤防治技术 北京军区总医院/好医生医学教育中心 刘端祺 5 061(国)

2006-03-03 复旦大学附属肿瘤医院/好医生医学教育胰腺癌的中西医综合治疗 刘鲁明 5 065(国) 中心 2006-03-03 首都医科大学附属北京中医医院/好医生中西医结合在功能性胃肠疾病治疗中的应用 张声生 5 067(国) 医学教育中心 2006-03-03 上海复旦大学附属肿瘤医院/好医生医学肝癌的中西医综合治疗 孟志强 5 070(国) 教育中心 2006-03-03 消化系统疾病的营养治疗 北京协和医院/好医生医学教育中心 马 方 5 071(国)

2006-03-04 非清髓异基因造血干细胞移植治疗血液病进军事医学科学院附属307医院/好医生医艾辉胜 5 012(国) 展 学教育中心 2006-03-04 中国协和医科大学血研所血液病医院/好疑难血液病的病理诊断 陈辉树 5 020(国) 医生医学教育中心 2006-03-04 恶性肿瘤患者的姑息治疗 北京军区总医院/好医生医学教育中心 刘端祺 5 036(国)

2006-03-05 急性肾衰竭诊断与治疗进展 北京肾脏病学分会/好医生医学教育中心 谌贻璞 5 009(国)

2006-03-06 解放军总医院附属第一医院/好医生医学胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用 马学毅 5 020(国) 教育中心 2006-03-06 内分泌与代谢疾病的危害与防治 北京协和医院/好医生医学教育中心 戴为信 5 025(国)

2006-03-06 中南大学糖尿病中心/好医生医学教育中成人隐匿性自身免疫糖尿病的诊断与治疗 周智广 5 035(国) 心 2006-03-07 天津医科大学第二医院/好医生医学教育神经系统自身免疫疾病新发现 王纪佐 5 012(国) 中心 2006-03-07 天津医科大学第二医院/好医生医学教育脑血管疾病的新概念 王纪佐 5 031(国) 中心 2006-03-08 乙型肝炎的母婴传播阻断 北京地坛医院/好医生医学教育中心 蔡晧东 5 009(国)

2006-03-08 重要传染病的消毒隔离策略 北京地坛医院/好医生医学教育中心 刘 雅 5 015(国)

2006-03-08 重要传染病防治知识培训 北京地坛医院/好医生医学教育中心 成 军 5 020(国)

2006-03-08 慢性乙型肝炎抗病毒治疗策略 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 斯崇文 5 030(国)

2006-03-09 北京大学精神卫生研究所/好医生医学教双相障碍的诊断与药物治疗研究进展 舒 良 5 009(国) 育中心 2006-03-09 北京大学精神卫生研究所/好医生医学教抑郁症的诊断、评估与心理治疗 丛 中 5 018(国) 育中心 2006-03-09 首都医科大学北京安定医院/好医生医学焦虑障碍的认知行为治疗与药物治疗 李占江 5 025(国) 教育中心 2006-03-09 抑郁诊治新视点 四川大学华西医院/好医生医学教育中心 孙学礼 5 030(国)

2006-03-09 失眠症诊疗新进展 上海市中医医院/好医生医学教育中心 施 明 5 053(国)

2006-03-10 儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗评析 首都儿科研究所/好医生医学教育中心 吴凤岐 5 043(国)

2006-03-10 风湿免疫性疾病临床用药规范 北京协和医院/好医生医学教育中心 董 怡 5 046(国)

2006-03-10 解读常见风湿性疾病临床诊疗指南 北京协和医院/好医生医学教育中心 唐福林 5 054(国)

2006-03-10 高尿酸血症与相关疾病的常见诊治误区分析 江苏省人民医院 /好医生医学教育中心 刘嘉玲 5 059(国)

2006-04-01 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所/好乳腺癌的内分泌治疗 孙 燕 5 001(国) 医生医学教育中心 2006-04-01 急性胰腺炎重型化相关研究 成都军区总医院/好医生医学教育中心 田伏洲 5

019(国)

2006-04-01 壶腹周围癌的诊治新理念 卫生部北京医院/好医生医学教育中心 韦军民 5 028(国)

2006-04-01 北京军区总医院/好医生医学教育北京军老年患者急腹症的诊疗对策 李世拥 5 041(国) 区总医院/好医生医学教育中心中心

2006-04-02 桡动脉在冠脉旁路手术的规范应用 卫生部北京医院/好医生医学教育中心 甄文俊 5 009(国)

2006-04-02 心脏二尖瓣成形术 北京安贞医院/好医生医学教育中心 孟 旭 5 012(国)

2006-04-02 北京阜外心血管病医院/好医生医学教育心脏移植临床进展 宋云虎 5 017(国) 中心 2006-04-02 首都医科大学附属宣武医院/好医生医学肺癌诊疗新进展 支修益 5 020(国) 教育中心 2006-04-02 微创非体外冠脉旁路移植术 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 万 峰 5 021(国)

2006-04-02 胸部异物诊疗技术 解放军总医院/好医生医学教育中心 崔忠厚 5 022(国)

2006-04-03 解放军总医院第一附属医院/好医生医学烧伤创面的修复 柴家科 5 007(国) 教育中心 2006-04-03 解放军总医院第一附属医院/好医生医学严重烧伤后代谢改变及调控措施 柴家科 5 010(国) 教育中心 2006-04-04 解放军总医院第一附属医院/好医生医学脑血管疾病的外科诊治精粹 张志文 5 011(国) 教育中心 2006-04-04 解放军总医院第一附属医院/好医生医学顽固性癫痫的外科治疗新进展 李安民 5 018(国) 教育中心 2006-04-04 微创时代的神经外科 北京天坛医院/好医生医学教育中心 赵继宗 5 022(国)

2006-04-04 解放军总医院第一附属医院/好医生医学脑胶质瘤的免疫导向治疗 李安民 5 023(国) 教育中心 2006-04-04 成都军区总医院神经外科/好医生医学教精神外科相关问题 顾建文 5 026(国) 育中心 2006-04-05 腹腔镜技术在泌尿外科的应用 北京大学第三医院/好医生医学教育中心 马潞林 5 011(国)

2006-04-05 北京大学泌尿外科研究所/好医生医学教男性更年期综合征新认识 郭应禄 5 022(国) 育中心 2006-04-05 男性不育的诊断思路与治疗策略 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 辛钟成 5 027(国)

2006-04-05 勃起功能障碍的评估与诊治新进展 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 辛钟成 5 032(国)

2006-04-05 上海市浦东新区公利医院泌尿外科/好医尿路结石的现代综合预防和诊治 姜 宁 5 039(国) 生医学教育中心 2006-04-05 第三军医大学西南医院/好医生医学教育尿道损伤的诊治对策 金锡御 5 041(国) 中心 2006-04-05 神经泌尿学与尿动力学进展 中国康复研究中心/好医生医学教育中心 廖利民 5 044(国)

2006-04-05 中华医学会泌尿外科学分会/好医生医学BPH诊疗新观念 那彦群 5 047(国) 教育中心 2006-04-06 上海市第六人民医院/好医生医学教育中四肢显微外科新技术 曾炳芳 5 005(国) 心 2006-04-07 人工全膝置换术及相关问题 北京积水潭医院/好医生医学教育中心 张 洪 5 022(国)

2006-04-07 吉林大学第一临床学院/好医生医学教育骨科内外固定的应用基础与临床 徐莘香 5 037(国) 中心 2006-04-07 吉林大学第一临床学院/好医生医学教育关节置换的临床应用及进展 徐莘香 5 044(国) 中心 2006-04-07 骨质疏松症治疗策略 北京友谊医院/好医生医学教育中心 罗先正 5 052(国)

2006-04-07 中南大学湘雅二医院/好医生医学教育中外固定技术在骨不连接中的新进展 张湘生 5 057(国) 心 2006-04-07 肘部骨折的诊断与治疗技巧 北京积水潭医院/好医生医学教育中心 蒋协远 5 063(国)

2006-04-07 骨关节炎的诊治误区分析 北京大学第三医院/好医生医学教育中心 娄思权 5 068(国)

2006-04-07 关节炎的外科治疗进展 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 吕厚山 5 075(国)

2006-04-07 手外科临床实用技能 北京积水潭医院/好医生医学教育中心 李庆泰 5 080(国)

2006-04-07 骨关节炎的治疗对策 北京协和医院/好医生医学教育中心 邱贵兴 5 084(国)

2006-04-08 中国医学科学院肿瘤医院/好医生医学教头颈肿瘤的诊治进展 唐平章 5 015(国) 育中心 2006-04-08 协和医科大学肿瘤医院/好医生医学教育乳腺癌的早期诊断与综合治疗新进展 张保宁 5 023(国) 中心 2006-04-10 中国医学科学院整形外科医院/好医生医鼻整形的进展与畸形的矫正策略 范 飞 5 014(国) 学教育中心 2006-04-10 中国医学科学院整形外科医院/好医生医鼻再造的基础与临床进展 范 飞 5 023(国) 学教育中心 2006-04-10 肝移植在肝癌治疗中的应用 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 朱继业 5

029(国)

2006-04-10 中国医科院整形外科医院/好医生医学教耳部畸形的临床治疗 庄洪兴 5 034(国) 育中心 2006-04-10 肝移植围手术期器官功能保护 北京朝阳医院/好医生医学教育中心 李 宁 5 038(国)

2006-04-10 中国医学科学院整形外科医院/好医生医隆乳填充物的选择指导及常见并发症的处理 栾 杰 5 041(国) 学教育中心 2006-04-10 皮肤软组织扩张术的研究进展 北京协和医院/好医生医学教育中心 乔 群 5 044(国)

2006-04-10 肾移植临床普及与规范 同济医院/好医生医学教育中心 陈 实 5 048(国)

2006-04-10 心脏移植临床实用技术 上海瑞金医院/好医生医学教育中心 臧旺福 5 050(国)

2006-04-11 第三军医大学大坪医院/好医生医学教育创伤失血性休克的救治与并发症处理 刘怀琼 5 016(国) 中心 2006-04-12 光动力疗法治疗鲜红斑痣 解放军总医院/好医生医学教育中心 顾 瑛 5 014(国)

2006-04-12 医学真菌学的研究进展 上海长征医院/好医生医学教育中心 廖万清 5 024(国)

2006-04-12 皮肤真菌病的分子诊断及治疗进展 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 朱学骏 5 032(国)

2006-04-12 银屑病的诊治方案及治疗新进展 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 朱学骏 5 038(国)

2006-04-12 脱发的相关因素分析及治疗 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 张建中 5 040(国)

2006-04-12 皮肤外科学进展 四川省皮肤病医院/好医生医学教育中心 潘 宁 5 043(国)

2006-04-12 皮炎湿疹防治新进展 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 朱学骏 5 045(国)

2006-05-01 女性生育控制与生殖健康 北京协和医院/好医生医学教育中心 范光升 5 013(国)

2006-05-01 外阴阴道念珠菌病的常见相关因素分析与策好医生医学教育中心 杨慧霞 5 025(国) 略

2006-05-03 妇科内分泌疾病误诊误治实例分析 北京协和医院/好医生医学教育中心 徐 苓 5 006(国)

2006-05-03 中国福利会国际和平妇幼保健院/好医生常用避孕节育技术进展 程利南 5 011(国) 医学教育中心 2006-06-01 首都儿科研究所哮喘防教中心/好医生医儿童过敏性疾病对策 陈育智 5 015(国) 学教育中心

2006-06-01 小儿神经系统疾病诊治研究 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 秦 炯 5 023(国)

2006-06-01 小儿消化性溃疡的规范诊断与治疗 北京大学第三医院/好医生医学教育中心 王继山 5 032(国)

2006-06-01 重庆医科大学儿科研究所/好医生医学教小儿消化道传染病的变迁与合理用药 吴季俭 5 040(国) 育中心 2006-06-03 南京医科大学附属儿童医院/好医生医学极低出生体重儿临床管理技术 贲晓明 5 006(国) 教育中心 2006-06-03 南京医科大学附属儿童医院/好医生医学新生儿营养支持现代理论与临床技术 贲晓明 5 010(国) 教育中心 2006-06-04 世界卫生组织儿童卫生合作中心/好医生儿童早期综合发展策略 戴耀华 5 011(国) 医学教育中心 2006-06-04 世界卫生组织儿童卫生合作中心/好医生婴幼儿喂养的评估与推荐 戴耀华 5 014(国) 医学教育中心 2006-07-01 嗓音医学的临床规范化诊疗 解放军总医院/好医生医学教育中心 于 萍 5 015(国)

2006-07-01 北京市耳鼻喉研究所/好医生医学教育中高质量人工耳蜗置入术 刘 博 5 024(国) 心 2006-07-01 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的手术选择与技巧 上海公利医院/好医生医学教育中心 任明中 5 034(国)

2006-07-01 成都中医药大学附属医院/好医生医学教耳病的中西医诊治 熊大经 5 040(国) 育中心 2006-07-01 海军总医院全军耳鼻喉科中心/好医生医传导性耳聋的微创手术治疗与实用解剖培训 孙建军 5 045(国) 学教育中心 2006-07-01 耳显微外科及相关颞骨解剖 北京大学第三医院/好医生医学教育中心 马芙蓉 5 048(国)

2006-07-01 分泌性中耳炎的规范化诊治 解放军总医院/好医生医学教育中心 杨伟炎 5 051(国)

2006-07-02 感染和非感染性角膜眼病的临床诊治 北京协和医院/好医生医学教育中心 李 莹 5 015(国)

2006-07-02 光动力疗法在脉络膜新生血管性疾病的应用 北京大学人民医院 /好医生继续教育中心 赵明威 5 041(国)

2006-07-02 感染性眼病的临床诊治及实验室检查 北京市眼科研究所/好医生医学教育中心 孙旭光 5 045(国)

2006-07-02 实用眼眶病变诊疗技术培训 武警总医院/好医生医学教育中心 肖利华 5 048(国)

2006-07-02 眼表疾病的临床诊疗新技术 北京市眼科研究所/好医生医学教育中心 孙旭光 5 053(国)

2006-07-02 干眼病的临床规范化治疗 中山大学眼科中心/好医生医学教育中心 刘祖国 5

056(国)

2006-07-02 斜视和儿童弱视的规范化诊治技术 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 吴 夕 5 060(国)

2006-08-02 北京大学口腔医学院/好医生医学教育中重症角结膜干燥症治疗新技术 俞光岩 5 007(国) 心 2006-08-04 四川大学华西口腔医学院/好医生医学教口腔修复新技术 万乾炳 5 006(国) 育中心 2006-08-04 四川大学华西口腔医学院/好医生医学教种植修复进展 万乾炳 5 009(国) 育中心 2006-08-05 四川大学华西口腔医院/好医生医学教育临床流行病学在口腔医学中的应用 史宗道 5 007(国) 中心 2006-08-05 循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应四川大学华西口腔医院/好医生医学教育史宗道 5 012(国) 用 中心 2006-08-05 第四军医大学口腔医学院/好医生医学教公共口腔卫生研究方法 李 刚 5 016(国) 育中心 2006-08-05 口腔预防保健技术和方法 华西口腔医学院/好医生医学教育中心 胡德渝 5 020(国)

2006-08-05 四川大学华西口腔医学院/好医生医学教口腔生物材料的研究进展 陈治清 5 024(国) 育中心 2006-09-01 多排螺旋CT的颅底结构评价 华西医院/好医生医学教育中心 肖家和 5 010(国)

2006-09-01 MRI 3D-VIBE序列的应用 四川大学华西医院/好医生医学教育中心 宋 彬 5 021(国)

2006-09-01 肺栓塞的影像学诊断及临床治疗新进展 北京安贞医院/好医生医学教育中心 王 蒨 5 030(国)

2006-09-01 眼眶肿瘤病变的影像学诊断 北京同仁医院/好医生医学教育中心 王振常 5 033(国)

2006-09-01 腹膜、网膜和肠系膜病变的CT研究 四川大学华西医院/好医生医学教育中心 宋 彬 5 036(国)

2006-09-03 北京医学会放射肿瘤专业委员会/好医生γ,刀的临床应用新进展 申文江 5 010(国) 医学教育中 2006-09-03 北京医学会放射肿瘤专业委员会/好医生几种常见肿瘤的放射治疗策略 申文江 5 013(国) 医学教育中心 2006-09-03 北京医学会放射肿瘤专业委员会/好医生几种常见肿瘤的以放疗为主的综合治疗 申文江 5 017(国) 医学教育中心 2006-09-03 北京医学会放射肿瘤专业委员会/好医生放射肿瘤学基础理论新进展 申文江 5 019(国) 医学教育中心 2006-09-04 肝移植术前术后的影像学评价 四川大学华西医院/好医生医学教育中心 宋 彬 5 011(国)

2006-09-04 介入性超声的临床应用相关问题探讨 北京大学人民医院/好医生医学教育中心 李建国 5 029(国)

2006-09-04 中华医学会核医学分会/好医生医学教育核医学新技术在疾病诊治中的应用 陈盛祖 5 031(国) 中心 2006-10-00 急诊外科诊治新思路 上海公利医院/好医生医学教育中心 李能平 5 024(国)

2006-10-00 急诊医学的理论进展与实践 解放军总医院/好医生医学教育中心 沈 洪 5 031(国)

2006-10-00 上海浦东新区公利医院/好医生医学教育常见化学中毒临床实例剖析与救治经验探讨 惠小平 5 039(国) 中心 2006-11-00 电泳技术的临床应用及进展 北京天坛医院/好医生医学教育中心 康熙雄 5 014(国)

2006-11-00 临床心血管疾病实验诊断新进展 北京协和医院/好医生医学教育中心 鄢盛恺 5 025(国)

2006-11-00 临床检验进展及质量控制 解放军总医院/好医生医学教育中心 丛玉隆 5 032(国)

2006-11-00 POCT相关技术培训 北京天坛医院/好医生医学教育中心 康熙雄 5 036(国)

2006-11-00 血液分析仪的进展、操作规范及质量控制 四川省医学科学院/好医生医学教育中心 蹇启政 5 041(国)

2006-12-01 饮水卫生与疾病 北京大学公卫学院/好医生医学教育中心 王振刚 5 007(国)

2006-12-01 突发公共卫生事件的调查和处理 北京大学公卫学院/好医生医学教育中心 王振刚 5 016(国)

2006-12-02 中国疾病预防控制中心营养与食品安全中国公共营养理论与应用 翟凤英 5 009(国) 所/好医生医学教育中心

2006-12-02 婴幼儿科学喂养 中山医科大学/好医生医学教育中心 苏宜香 5 016(国)

2006-12-02 上海市疾病预防控制中心/好医生医学教慢性非传染性疾病防治的国内外现状 姜培珍 5 022(国) 育中心 2006-12-05 ICD-10在医学领域的应用 北京协和医院/好医生医学教育中心 董景五 5 024(国)

2006-12-07 中国疾病预防控制中心性病艾滋病中心/艾滋病防治知识培训 张福杰 5 018(国) 好医生医学教育中心 2006-12-07 生殖健康的心理卫生 清华大学玉泉医院/好医生医学教育中心 刘破资 5 023(国)

2006-12-07 复旦大学公共卫生学院/好医生医学教育老年心理健康促进 李 枫 5 030(国) 中心 2006-12-07 禽流感防治知识全员培训 北京市疾病预防控制中心/好医生医学教唐耀武 5

033(国) 育中心 2006-13-01 糖尿病治疗药物进展 兰州军区总院/好医生医学教育中心 张汝学 5 012(国)

2006-13-01 广州市同和南方医院临床药理研究基地/临床药物不良反应监测 胡敏燕 5 019(国) 好医生医学教育中心 2006-13-01 上海复旦大学附属华山医院/好医生医学抗菌药物临床应用指导原则 张婴元 5 023(国) 教育中心 2006-13-02 上海复旦大学药学院/好医生医学教育中药物剂型新技术 裴元英 5 002(国) 心

2006-13-02 中华医院管理学会药事管理专业委员会/院内感染与抗生素的合理应用 颜 青 5 003(国) 好医生医学教育中心 2006-13-04 中华医院管理学会药事管理专业委员会/麻醉药品临床使用与规范化管理 颜 青 5 004(国) 好医生医学教育中心 2006-13-04 中华医院管理学会药事管理专业委员会/医院药学发展与临床药师职责 吴永佩 5 005(国) 好医生医学教育中心 2006-13-05 广州军区武汉总医院/好医生医学教育中网络药学 汤 韧 5 006(国) 心

2006-13-05 中科院上海药物研究所/好医生医学教育现代植物药与缺血性心脑血管疾病 陈仲良 5 008(国) 中心 2006-14-01 北京中日友好医院肾病中心/好医生医学腹膜透析患者的临床护理 郭敬霞 5 008(国) 教育中心 2006-14-01 老年痴呆症的康复护理 上海精神卫生中心/好医生医学教育中心 曹新妹 5 016(国)

2006-14-01 南京脑科医院护理部/好医生医学教育中脑血管护理新进展 麻丽萍 5 022(国) 心

2006-14-01 北京军区总医院心内科/好医生医学教育慢性心衰病人治疗与护理发展新趋势 青 华 5 026(国) 中心 2006-14-03 妊娠合并症护理及健康教育 北京大学第一医院/好医生医学教育中心 吴婉华 5 008(国)

2006-14-04 儿科常见病护理知识应用 北京儿童医院/好医生医学教育中心 徐润华 5 002(国)

2006-14-05 临终关怀新进展 天津市肿瘤医院/好医生医学教育中心 陈荣秀 5 014(国)

2006-14-05 北京大学第一附属医院/好医生医学教育护士的心理问题及健康 陈素坤 5 027(国) 中心 2006-14-05 传染病预防与护理 佑安医院/好医生医学教育中心 闫素英 5 047(国)

2006-14-05 医院护理经营管理新进展 上海长海医院/好医生医学教育中心 叶文琴 5 055(国)

2006-14-05 疼痛临床管理新进展 上海长海医院/好医生医学教育中心 赵继军 5 065(国)

2006-14-05 上海第二军医大学护理系/好医生医学教有效护患沟通的基础教育与临床应用 刘晓虹 5 069(国) 育中心 2006-15-01 临床医患心理学与和谐医患关系 四川大学/好医生医学教育中心 兰礼吉 5 007(国)

2006-15-01 高等医学教育及管理研究 第四军医大学/好医生医学教育中心 苏 博 5 014(国)

2006-15-01 中国疾病预防控制中心健康教育所/好医医院健康教育 孙建国 5 018(国) 生医学教育中心 2006-15-02 医疗告知与患者的知情同意权 法律与医学杂志社/好医生医学教育中心 刘 鑫 5 024(国)

2006-15-02 医患关系的伦理审视 北京大学医学部/好医生医学教育中心 李本富 5 030(国)

2006-15-02 临床治疗的安全问题与应对 四川大学/好医生医学教育中心 兰礼吉 5 039(国)

2006-16-00 脊髓损伤的康复 中国康复研究中心/好医生医学教育中心 汪家琮 5 010(国)

2006-16-00 社区康复治疗技术 上海市康复医学会/好医生医学教育中心 郑洁皎 5 017(国)

2006-16-00 上海交通大学附属第九人民医院/好医生干预代谢综合征 预防心脑血管疾病 杨菊贤 5 023(国) 医学教育中心 2006-16-00 社区医生管理技能教育 首都医科大学/好医生医学教育中心 顾 湲 5 026(国)

2006-16-00 首都医科大学附属北京朝阳医院/好医生社区医务人员现场急救 王佩燕 5 032(国) 医学教育中心 2006-16-00 骨质疏松症的康复治疗 四川大学华西医院/好医生医学教育中心 何成奇 5 035(国)

2006-16-00 卫生部中日友好医院/好医生医学教育中社区常见危重症早期救治 柴枝南 5 037(国) 心 2006-16-00 如何做一名合格的社区医生 中国协和医科大学/好医生医学教育中心 乌正赉 5 038(国)

范文二：好医生继续医学教育中心

细菌耐药的临床对策——优化抗菌治疗和管理的理论与实践

中国医科大学附属第一医院感染病科 陈佰义

　　自从1929年弗莱明(Fleming)发现青霉素，抗菌药物的使用已经走过了半个多世纪，很多传染病得以消灭，严重的细菌感染性疾病得到控制，抗菌药物在人类与疾病的斗争中立下了不可磨灭的功劳。但是，近几十年以来，细菌耐药的问题愈演愈烈，本讲义就是针对这一问题，介绍细菌耐药的临床对策。

简单介绍抗生素70余年的发展。

一、抗生素发展简史

抗生素是微生物学史上最伟大的成就之一，发现它们的故事也是其历史中极具启发性的篇章。抗生素的发展过程与其他科学一样:先有了多年的经验积累，再随着其他基本科学的发展而进入到解释现象的阶段，最后通过实验研究的实践成为工业生产，才确立了它的地位。同时，新抗生素的发现是无止境的。目前，抗生素研究的领域和对象日益扩大，抗生素科学正向广度和深度发展。

1929年，弗莱明(Fleming)将霉菌培养物的滤液中所含有的抗细菌物质叫做青霉素并予以报道。甚为可惜的是，因为无人理会弗莱明的发现，他没有对其进行深人探讨，从而暂时中断了这项工作。进一步推动抗生素发展的是牛津大学病理学教授弗洛里(Florey)。他在1938-1939年对已知的由微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。弗莱明的青霉素是最引起他注意的物质之一。幸运的是弗洛里得到了以钱恩(Ernest Chain)为首的一批优秀化学家的帮助，很快就能对青霉菌培养物中的活性物质—青霉素进行提取和纯化，到1940年已经制备了纯度可满足人体肌肉注射的制品。在首次临床试验中，虽然青霉素的用量很少，但疗效却非常惊人。人们再也不怀疑青霉素是空前有效的抗细菌药物，它使感染性疾病的治疗得以发生巨大的变革。其时正值第二次世界大战期间，青霉素的大规模生产成为燃眉之急，在英美科学家的协作攻关下，其大规模生产所存在的技术问题逐步得以解决。于是在短短一年中青霉素便已商品化，而且产量日益增加。正是这种有神奇疗效的抗生素，在第二次世界大战期间，使成千上万受死亡威胁的生命得以幸存。青霉素就成为第一个作为治疗药物应用于临床的抗生素。于1945年，弗莱明、弗洛理与钱恩三人，更因发现、纯化与量产青霉素而获颁诺贝尔生理医学奖。此后，氯霉素(1947年)、新霉素(1949年)、土霉素(1950年)、红霉素(1952年)、四环素(1953年)……相继被发现。60年代以来，半合成抗生素的研究成为热门，其中以β-内酰胺类通过结构改造，获得第二、第三和第四代头孢菌素最为显著。70年代以后的喹诺酮类与80年代新的大环内酯类的出现，使抗生素治疗进入了新的时代。

细菌耐药问题，包括耐药性的产生、种类及耐药的机制。

二、耐药问题

随着新型抗生素的不断出现，细菌对抗生素的耐药性也不断升级，日益成为临床治疗中的难题。

1、细菌耐药性的产生

细菌耐药性(bacterial resistance)又称抗药性，是细菌对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质。人类将细菌产生的这种抗生素物质制成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。

2、耐药性的种类

耐药性可分为固有耐药（intrinsic resistance）和获得性耐药（acquired resistance）。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基苷类抗生素天然耐药；肠道阴性杆菌对青霉素G天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移给染色体而代代相传，成为固有耐药。

3、耐药的机制

细菌耐药的机制主要如下：（1）产生灭活抗菌药物的酶；（2）抗菌药物作用靶位改变；（3）改变细菌外膜通透性；（4）影响主动流出系统。

细菌耐药的临床对策，包括合理的抗菌治疗、优化的抗菌治疗和管理策略和加强医院感染的控制。重点为优化的抗菌治疗和管理策略。

三、细菌耐药的临床对策

细菌耐药的临床对策简述如下：（1）寻找新的抗感染药物；（2）限制人以外(畜牧业)使用，减少对人类的影响；（3）加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线；（4）合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力；（5）优化抗感染治疗和管理策略；（6）加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播。

1、合理的抗菌治疗

制定合理的抗菌治疗方案一般要考虑以下几方面内容：（1）充分估计可能病原体，掌握不同感染的常见病原体，使抗菌治疗做到“有的放矢”。（2）充分掌握病原体耐药现状，选择敏感抗菌药。选择抗菌药不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，而应动态地了解国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药性和耐药特点，选择敏感抗菌药。（3）根据药代动力学和(或)药效动力学(PK/PD)理论制定抗菌药正确使用方法。（4）充分考虑患者生理和病理生理状况，选择安全药物，并调整给药剂量。（5）充分考虑其他可能影响治疗的因素，如选择抑菌剂还是杀菌剂，单药还是联合用药，以及用药疗程等问题。

优化的抗菌治疗和管理策略, 优化的抗菌治疗包括转换治疗、联合治疗、消除定植策略、降阶梯治疗以及短程治疗等；优化抗菌药临床管理包括指南、处方限制、抗菌药替换、抗生素轮换和关注抗菌药的附加损害。

2、优化抗感染治疗和管理策略

2.1 优化抗菌治疗

Qwens Jr. RC等主编的《优化抗生素治疗临床实践：概念和策略》（纽约：Marcel Dekker出版社）作为《感染性疾病与治疗》系列丛书第33卷于2005年出版，由多学科著名专家对优化抗生素治疗作了较为全面的论述。同年4月新英格兰医学杂志刊出了对该书的简短评述和推介。虽然尚没有关于抗生素优化治疗的完整或公认表述，但毫无疑问，抗生素优化治疗是抗生素合理应用在耐药时代的延伸和发展。戴自英教授在其主编的《实用抗菌药物学》（上海科学技术出版社，1998）对抗生素合理应用的表述是：在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生。

优化抗菌治疗需要强调的不仅是选用适宜药物，而且是优选药物，并且根据药动学/药效学(PK/PD)原理，优化给药方案(剂量及其分配、疗程)，其目标除改善疗效外，还要求防止和减少耐药，以及节约费用。近年来有一些关于抗生素合理应用的简约表述，如“3R”原则：Right patient（合适的有指征的病人），Right antibiotic（合适的抗生素）和Right time（合适的时间即早期治疗和适当的疗程）；还有所谓“3D”原则：Drug（药物），Dose（剂量）和Duration（疗程）。如果我们将这些加以整合，加上现在强调的新目标即改善疗效和减少耐药，那么优化抗生素治疗可以概括为2RDM：即Right patient（有指征的病人），Right antibiotic（合适的抗生素），Dose（适当而足够的剂量和给药次数），Duration（合适的疗程），Maximal outcome（尽可能好的疗效），Minimal resistance（尽可能低的耐药）。倘若达到上述要求，医疗费用自然降低。

优化抗生素治疗的重要理论依据是抗生素药动学/药效学(PK/PD)研究的成果。意大利的一项研究显示，按PK/PD调整治疗方案组与未按PK/PD用药组的失败率分别为17.5%和31.9%，病死率分别为4.9%和10.1%，平均住院时间分别为11天和16天，统计学均有显著性差异。临床上对每一例病人都进行PK参数测定在操作上有困难。目前已提出一种蒙特卡洛PK/PD模型，根据抗菌药物的血药浓度变化和对细菌的最低抑菌浓度(MIC)分布的总集合数据，用计算机对1000例、5000例或10000例的血药浓度变化及MIC进行模拟，计算获得抗菌药物有效性的条件，例如获得%T>MIC（24小时内超过MIC的时间百分比）达到30%或50%的概率，对该抗菌药物及其给药方法的有效性进行定量评价的方法。

一项对中耳炎和鼻窦炎治疗研究显示，无论是敏感的还是中介的或耐药的细菌，当β-内酰胺类药物的%T>MIC达到40%~50%时，抗菌活性都达到了最大化。另一项研究也能很好地回答药效学指标与细菌最大清除率之间的关系，可以看到，%T>MIC的变化正好反映了对细菌清除率的影响，当%T>MIC达到40%~50%，不仅清除的时间加快，而且清除的细菌数量增多。临床研究表明，头孢他啶1g和2g每日3次，峰浓度有所增加，但药效并没有成倍增加，因为T>MIC的比例并没有增加。对于碳青霉烯类抗生素来说，%T>MIC为40%就可以达到最佳疗效，之所以存在这种细微的差别，与抗生素和细菌的青霉素结合蛋白的亲和力的高低差异相关。头孢菌素类抗生素的最佳疗效为%T>MIC达60%~70%，青霉素为50%。而对于氨基糖苷类以及喹诺酮类等浓度依赖型抗菌药物，临床疗效相关的PK/PD指标则为Cmax/MIC和AUC/MIC。

优化抗生素治疗的核心思想或关键问题是提高初始经验性治疗的成功率。其要点包括：（1）正确的诊断和对致病病原体的估计。要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。（2）充分评估宿主因素(基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等)。（3）参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定给药方案。重点要求是恰当(appropriate)和足够(adequate)。抗生素应用所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的”，这种提法对防止滥用可以有一定的积极意义，但作为治疗原则是不全面的。我们提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。

优化抗生素治疗在实践上需要可以操作的措施和办法，为此目前提出若干策略，如转换治疗、循环治疗、抗生素干预、降阶梯治疗以及短程治疗等。有些策略如转换治疗和降阶梯治疗已有较高级别循证医学证据，观点趋于一致，完全可以在临床推广。循环治疗和抗生素干预策略尚有争议，需要进一步研究。近年来令人瞩目的是短程治疗策略，已有研究表明，呼吸喹诺酮类治疗慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)3~5天疗程和社区获得性肺炎5天疗程与标准7~10天疗程一样有效，而暴露于抗生素的时间缩短，有助于减少耐药。对于通常认为最难治疗的呼吸机相关肺炎（VAP），欧洲的一项多中心研究表明（图1），只要不是铜绿假单胞菌等发酵菌感染，8天疗程与15天疗程疗效相当，病死率分别为18.8%和17.2%，复发率分别为28.9%和26.0%，而8天疗程组的无抗生素天数多于15天疗程组(13.1天对8.7天，P<>

图1. 8天VS. 15天抗菌治疗VAP（Chastre et al., 2003）

2.2 优化抗菌治疗策略

（1）降阶梯治疗

降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段，即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，两者应是统一和有机联系的。目前认为，降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用抗菌药。

严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。越来越多的证据表明，初始治疗失败可导致患者死亡率增加。不恰当初始治疗指所用抗菌药未能覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药耐药。具有耐药菌感染高危因素的感染，其初始治疗应采取联合治疗，覆盖最可能病原体。

明确病原学诊断后应进行降阶梯治疗，这是指一旦病原学诊断明确后，应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药。目的是改善患者预后的同时，减小耐药菌株的产生，避免长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应和并发症。

但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意：

*　降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。

*　降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化的选择抗菌药。做到“到位”易，做到“不越位”难，其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可导致严重感染(如肺孢子菌病等)。动辄“泰能(亚胺培南+西司他丁)加万古霉素”的治疗方案实为不妥，其实该方案是针对晚发重症呼吸机相关肺炎提出的，而并非放之四海皆准的“灵丹妙药”。

* 病原学诊断仍是临床医师须关注的主要问题，在经验性治疗前应尽可能取标本进行培养和药敏试验。近来对于4项随机试验的荟萃分析显示，下呼吸道分泌物连续性细菌培养有助于从广谱经验性治疗迅速转为针对性降阶梯治疗。

（2）短程治疗策略

短程治疗的研究和推广始于结核病、疟疾和性传播性疾病的治疗，而普通细菌感染治疗疗程制定并无严格研究。近年来认识到，不适当延长疗程和增加抗菌药暴露时间是造成耐药率上升的重要原因之一。随着快速起效抗菌药的出现，对抗菌药PK/PD研究的深入，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。

对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的抗菌治疗，临床医师通常执行10~14天疗程。但是，1998~2001年间发表的6629例AECOPD抗菌治疗研究表明，不同药物3~5天疗程与8~14天疗程的临床和细菌学疗效相当。

Singh等研究疑诊呼吸机相关肺炎(VAP)患者接受3天短疗程或常规10~21天抗菌治疗的效果，结果发现短疗程治疗与长疗程临床效果相似，而发生耐药菌二重感染者较少。Ibrahim等在ICU中采用药师指导下的治疗方案，使VAP的抗生素应用从(14.8±8.1)天减少至(8.1±5.1)天(P<>

（3）联合治疗

联合治疗曾被成功用于抗结核治疗，可降低耐药发生。然而在HAP治疗中，并无令人信服的证据。同样，在医院获得性感染中也缺乏结论性证据。然而，有些间接证据证明联合治疗可能有用。

丹麦学者对某地区1981~1995年间的7938次菌血症分离的8840株菌株进行耐药性分析，结果显示肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<>

另外，除防止耐药外，联合治疗可能还更有效。在存在铜绿假单胞菌等致病菌感染的高危情况下，建议在药敏结果出来之前进行经验性联合治疗，可能有助于改善预后。

（4）转换治疗

在转换治疗中，从静脉向口服的序贯治疗具有重要的临床意义。有研究表明，早期从静脉转换为口服治疗将降低费用，缩短住院时间，降低与住院相关的并发症发生率。

（5）消除定植策略

对于重症监护的特殊高危人群，预防性经静脉给予抗生素可有效减少了医院感染的发生；局部应用抗生素(如选择性消化道除菌)，同时给予或不给予静脉抗生素也可以减少医院感染的发生；但常规进行选择性消化道除菌治疗也可能促使细菌耐药性增加。因此，仅推荐应用于特殊高危人群或多重耐药菌株暴发流行时并需要联合其它感染控制措施使用。

2.3 优化抗菌药临床管理

（1）指南

国家或地方制定的抗菌药应用指南有助于避免抗菌药的不必要使用和改善疗效，但即使成熟的指南也不一定被广泛接受。

（2）处方限制

已经证实限制使用某种或某类抗菌药可减少限制药物的费用和药物不良作用。然而，由于方法学的问题，很难证明限制处方能有效控制耐药或改善疗效。不过，在耐药菌感染暴发时限制处方策略有效，特别是同时加强感染控制措施，以及对医师进行教育则效果更明显。如难辨梭菌相关腹泻暴发与抗生素使用和滥用有关，采取严格措施限制克林霉素使用后，难辨梭菌相关腹泻病例稳定减少。

（3）抗菌药替换

抗菌药替换或干预指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效，不诱导或少诱导其他耐药菌。

目前临床上出现的耐药菌暴发流行主要是耐第三代头孢菌素的革兰阴性杆菌，其中耐药较为严重的三代头孢菌素有头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松等。针对这些耐药情况进行了许多替换研究，选用的替换药物包括亚胺培南+西司他丁、头孢吡肟、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸和氨苄西林+舒巴坦等，其中有关哌拉西林+他唑巴坦的研究较多。但是，抗菌药的替换研究数量有限，有效性仍需进一步研究，特别是对新选用抗菌药长期使用产生耐药性应给予关注。

（4）抗生素轮换

抗生素轮换是在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案，之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方案至少有2种或2种以上，并交替使用。抗生素轮换的出发点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性，恢复初始抗生素治疗价值，使之在将来的治疗中更加有效，减少抗生素的选择性压力。

抗生素种类轮换被推荐作为减少耐药发生的潜在策略。然而，到目前为止相关研究有限。Gerding等评价了美国明尼阿波利斯退伍军人医院10年间进行的阿米卡星和庆大霉素轮换的效果，以12~51个月为一轮换周期。结果发现，当使用阿米卡星时庆大霉素耐药显著减少，但当再次快速增加使用庆大霉素时其耐药性再次出现。在之后第二次轮换中庆大霉素使用逐渐增加，结果其耐药性没有增加。该研究结果表明，在某种情况下同类药物中的抗生素轮换可能是抑制耐药的有效策略。

Gruson等研究发现，通过制定抗菌药使用方案可降低VAP发生率，该方案包括指导性抗菌药轮换和限制头孢他定和环丙沙星使用，后两者曾广泛使用。抗菌药选择基于每月分离的病原体及其药敏结果。结果发现VAP发生率降低，主要是耐药革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、洋葱博克菲尔德菌、嗜麦芽窄食单孢菌和鲍曼不动杆菌所致的VAP减少。

（5）关注抗菌药的附加损害

所谓附加损害是指抗菌药对微生物菌群产生的非目的效应，包括筛选出耐药菌株、多药耐药菌株和致病性增加的菌株，以及促进定植和增加感染菌株的致病力。有研究表明，不同抗生素所致附加损害有明显差异。如三代头孢菌素的使用与产生产超广谱β内酰胺酶菌株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及难辨梭状芽胞杆菌相关。碳青霉烯类抗生素的使用与产生多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌相关，而喹诺酮类药物的使用与上述所有耐药病原体的产生都相关。因此，不但使用抗菌药时应对其附加损害给予充分关注，而且在抗菌药临床管理上也应加以考虑，以使抗菌药的品种、数量等更符合控制细菌耐药的总体要求。

3、加强医院感染的控制－减少耐药菌株院内传播

要减少耐药，要从两方面来控制：减少耐药的传播和减少耐药出现。减少耐药的传播就要控制感染；减少耐药的出现则要减轻抗生素压力、减少使用可能诱发耐药和交叉耐药的药物以及予以恰当的给药方案。阻断耐药病原体传播成为感染控制中的热点。对于已知或怀疑定植/感染了“流行病学上重要的耐药微生物”的病人需要进行接触隔离。

感染病专家、临床微生物学专家、感控专家配合、整合、共同提高。做好发热病人的诊治、微生物致感染病（免疫缺陷人群感染器官移植等）医院感染诊治，达到控制感染、减少医院感染的目的。

四、总结

在抗菌药耐药性不断增加的今天，对临床医师和抗菌药管理部门都提出了更高的要求。优化治疗不仅要优化治疗方案，还要优化临床管理，这样才能在治疗感染的同时减少耐药菌的产生，为减少细菌耐药做出贡献。

责任编辑：苏静玉

范文三：好医生继续医学教育中心

成人基础生命支持

北京大学人民医院急诊科 吴红金

心源性猝死(sudent cardiac arrest，SCA)是美国和加拿大主要死亡原因，据首次心律分析，40%院外SCA是VF。VF的特征是迅速的、无秩序的除极与复极，导致心脏颤动，以致不能泵出有效血量。在虚脱时可能相当多的SCA病人是VF和快速室性心动过速，但在首次心律分析时已转变为心室停搏。

如果VF仍存在，旁观者立即抢救，许多SCA病人能够存活，但一旦心律恶化为心室停搏，复苏就不可能成功。对室颤性骤停的治疗是有旁观者立即CPR加用除颤器除颤。而许多心脏骤停的机制是窒息，如创伤、药物过量、淹溺及许多儿童的心脏骤停。对这些病人的复苏，关键是胸外按压和人工呼吸两者的CPR。

AHA利用1个链中的四个环(“生命链”)说明室颤性骤停及时抢救的重要性。3个或可能是4个环均与窒息病人有关。

旁观者能做生命链中4个环的3个。如旁观者能认识急症并呼叫EMS系统，他们保证初级和高级生命支持人员及时派遣到急症现场。在许多社区，自呼叫EMS至EMS到达的时间间期，约需要7,8分钟或更长。这就意味着虚脱后第1分钟，病人的生命是掌握在旁观者手中。

缩短EMS反应间期可提高存活率，但一旦EMS的反应间期超过5,6分钟，这种作用就减少。心脏骤停病人需要即刻CPR。CPR能提供小量血流，但是很关键的血流到心脏和大脑。CPR能延长室颤存在的时间，CPR增加电击终止VF的可能性，并使心脏重新出现有效的节律和有效的全身灌注。如在虚脱后4,5分钟或更长不能给予电击，则CPR特别重要。除颤不是使心脏“重新启动”;而是把心脏“打晕过去”，短暂地停止VF和其他心电活动。然而，如果心脏仍活着，心脏正常起搏点可以重新起搏，并产生有效的心电图心律，它最后可产生适当的血流。

成功除颤后初始几分钟，可表现为心室停搏或心动过缓，同时心脏泵功能不足。最近有1篇室颤性骤停报告，仅25%—40%病人在除颤后60秒钟有规则的心律，在这一片刻几乎无有效灌注。因此，在除颤后几分钟内必须给予CPR，直到适当的灌注出现。

应培训基层救护员使用体外自动除颤器(AED)，这是有计算机装置的除颤器，能自动分析病人心律，如病人是室颤或快速室速心律，则能自动发出电击。AED有视听提示器，指导救护员操作。它能分析病人心律，如需要除颤，则提示救护员除颤。AEDs极为精确，只有室颤(或其前身，快速室速)才发出电击。AED的功能和操作在第五章中讨论。

救护员在SCA现场成功抢救的关键是时间。有几篇SCA的存活率报告，介绍立即CPR对SCA生存率的有益作用，但延迟除颤则有害。有人报告，如每分钟不作CPR，则室颤性骤停存

活率下降7%,10%。有2篇报告，自虚脱至除颤这段时间内，如有旁观者作CPR，存活率下降速度减缓，平均每分钟下降3%,4%。有1篇报告， 有旁观者的SCA，在许多场合。由他们作CPR能使存活率2倍或3倍增加。

公众途径除颤计划和第一反应者AED计划，增加旁观者做CPR的几率与早除颤的SCA病人数量，提高院外SCA存活率。这种计划就是由经过培训并配备抢救设备的救护员，有组织、熟练的进行急救，去认识急症，呼叫EMS系统、提供CPR，使用AED。在院外有基层救护员AED计划的机场、航班、赌场和第一反应者计划(警察)，由旁观者立即提供CPR，3,5分钟内给予除颤，室颤性骤停病人的存活率高达49%,75%。然而，如不能缩短除颤时间，则这种高存活率是不能达到的。

一、心肺复苏急诊

急救指导

急救指导(emergebcy medicine dispatch)是EMS急救的完整组成部分。指导者(dispatcher)是经过培训的人员，他们在EMS到达前，用电话指导呼叫者进行CPR。这样能增加旁观者做CPR的可能性。但是否能提高存活率尚不清楚。

急性冠脉综合症

冠状动脉心脏病一直是国家惟一的主要死亡原因，每年死亡>500，000人，急性心肌梗死120万人。大约52%死于院外AMI，多数在出现症状的4小时内。

早认识、早诊断和早治疗能限制心脏病变，改善预后，而在发病后几小时内给予治疗效果最好。应教育有ACS危险的病人及其家属认识ACS征象，并立即呼叫EMS，不要请家庭医生或自己开车到医院。典型ACS的症状是胸部不适，以包括上身其他部位不适，气短，出汗，恶心，头晕。AMI的症状特点是持续15分钟以上。老人、妇女及糖尿病人症状可不典型。

为提高ACS预后，要求所有调度员和EMS人员能认识ACS症状，能及时进行抢救，并把他

们转运到合适医院，能提前把心电图资料通知他们。

院前急救人员能支持气道，给氧，给阿司匹林和硝酸甘油等。应做12导心电图，并提前通知医院。

脑卒中

脑卒中是国家第三号杀手，是严重、长期致残的主要原因。治疗时间窗很窄，早发现，早送到有条件医院溶栓。

应教育高危病人及家属认识脑卒中症状与体征。一旦出现症状，立即呼叫EMS。脑卒中的表现是，面部、手臂或下肢麻木或无力，特别是一侧肢体;突然意识混乱，说话不利和神志不清，如然单(双)眼实力模糊;突然不能走路，平衡失调和突然原因不明头痛。

院前急救人员应能识别脑卒中，并作出迅速反应，应知道病人确切发病时间，并做ABC急救，转运到有条件医院诊治。如他们有测血糖权限，可在转运途中检查血糖，以排除低血糖。脑卒中病人到达急诊科后，应进行流水线样评估，10分钟完成初步评估，25分钟内做CT并出报告，到达急诊科60分钟内或症状发生后3小时后进行溶栓。

二、 成人BLS 顺序

BLS 是由一系列连续性评估和急救(急救，包括检查和治疗的一切行动)组成的。流程(图 1)的目的是以逻辑的、简短的方式介绍抢救步骤，使得易学、易记、易用。

在 CPR 培训和急救时的安全，如口对口呼吸时使用屏障。在接触伤病员前，救护员应确保现场安全。只有在绝对必要时(如伤员在危险环境，如燃烧的建筑物)，救护员才搬运伤员。

成人 BLS 专业人员流程

【检查反应】 (框 1)

一旦救护员确保现场安全，救护员应检查反应。拍病人肩膀并问“你怎么了”，如病人有反应，但他受伤或需要医疗救缓，则可离开伤病员，给911打电话。然后尽快回来，反复检查伤病员情况。

【 呼叫 EMS 系统】 (框 2)

如单人救护员发现一个无反应病人(如无运动或对刺激无反应)，救护员应呼叫EMS系统(打电话给911)，取AED(如有)，再回到病人身边做CPR，必要时除颤。如有2位或更多救护员在场，1位救护员开始做CPR步骤，同时第二位救护员去呼叫EMS系统和取AED。如这种急症发生一个医疗机构内，它有急救反应系统，即通知他们。

专业人员对大多数骤停原因仿用上述救护顺序。如单人专业人员见到成人或儿童突然虚脱，很可能是心源性虚脱，提供者应给911打电话，取AED，回到病人身边，给予CPR或用AED除颤。如单人专业人员抢救1位任何年龄的淹溺伤员或其他任何年龄的可能窒息(主要是呼吸)骤停者，专业人员应先给5轮(或2分钟)CPR，再离开病人去呼叫EMS。

在给911打电话时，救护员应准备回答调度员所问的问题，如地点、所发生的事情、伤病员人数、伤病员情况和应给提供的救缓类型。只能在调度员叫你挂电话后，你才能放下电话，然后回到病人身边，给予CPR和除颤(必要时)。

【 开放气道和检查呼吸】 (框 3)

为准备做CPR，把病人仰卧位，放在坚硬表面。如无反应病人脸朝下(俯卧位)，应把病人翻到仰卧位。如住院病人有高级气道(气管内导管、喉罩、食道气管联合导管)不能放病人于仰卧位(如，正在作脊椎手术)，专业人员可把病人置于俯卧位。见下。

1(开放气道:基层救护员

基层救护员用仰头举颏法开放气道，适用于有(无)创伤的病人(?a级)。推举下颌法不再推荐给基层救护员使用，因为基层救护员学习和使用均很困难，常不能有效开放气道，又可引起脊椎活动。

2(开放气道:专业人员

专业人员对无头、颈创伤病员，应使用仰头举颏法开放气道。尽管仰头举颏法曾对无意识病人、成人瘫痪志愿者进行研究，但未经心脏骤停病人的研究。不过有临床、放射学及病例组报告表明，仰头举颏法是有效的。

约2%钝伤员有脊椎损伤，但有颅面损伤病员或其glassgow昏迷等级计分<8分时或两者并存，脊椎损伤的危险性增加3倍。如专业人员怀疑有颈椎损伤，应使用推举下颌法开放气道，不使头部后仰。由于维持气道开放和提供适当通气是cpr优先考虑的(?级)，如推举下颌法不能开放气道，则用仰头举颏法。>

对脊椎损伤病人，宜用手法限制脊椎活动，而不用器械固定方法。手法限制脊椎活动是安全的，器械固定影响气道通畅。在CPR期间，颈托使处理气道复杂化;对脑外伤病人，它们可引起颅内压增高。但在搬运过程中，必须应用器械固定。

3(检查呼吸

由于气道未开放或病人的终末叹气。专业或非专业人员常不能够精确地确定正常呼吸，则应按照呼吸停止处理(?级)，并给人工呼吸。 CPR 培训时应强调如何识别终末叹气。在开放气道期间，看、听和感觉呼吸。如果你是基层救护员或又不能确信检查的呼吸是正常的或你是专业人员同时又不能在10秒钟内检查的呼吸是适当的，则给2次吹气(见下)。如果你是基层救护员，你不愿意或不能够人工呼吸，则开始胸外按压(?a级)。

专业或基层救护员对无反应病人，可能不能够精确地确定存在(缺乏)正常(适当)呼吸，因为气道未开放或病人偶有终末叹气，后者可发生在SCA后第一分钟内，同时可与正常呼吸混淆。终末叹气是无效的呼吸，就应按照呼吸停止处理(?级)，并给人工呼吸。CPR培训应强调如何认识偶有的终末叹气，同时应教给救护员给予人工呼吸，如对无意识病人证明是偶尔终末叹气样，则继续进行CPR的抢救步骤。

【人工通气】 (框 4和 5A)

给 2次人工呼吸，每次历 1秒钟，用足够通气量，使胸廓抬举。这适用于各种通气方

式，包括口对口、气囊-面罩和通过高级气道通气，给(或不给)吸氧。

在 CPR期间，通气目的是为维持氧合作用，但为达到此目的的最佳潮气量、呼吸频率和吸入氧浓度尚不知道。下列是一般推荐意见:

1. 在室颤性骤停初 1 分钟期间，人工呼吸可能不像胸外按压那样重要 ，因为在心脏骤停的初始几分钟血氧水平仍较高。在心脏骤停早期，心肌和大脑的氧供主要因血流受限(心排出量)而不是血液缺氧。在 CPR 期间，由胸外按压提供血流。救护员持续提供有效胸外按压(见下)和减少任何胸外按压中断。

2. 对长时间室颤性骤停的病人，通气和按压两者均很重要的， 这时血液中的氧气可被利用。对窒息性骤停病人，如儿童和淹溺，他们在心脏骤停时，处于低氧血症状态，按压和通气同时进行。

3. 在 CPR 期间，流入肺的血液明显减少，所以，用低于正常的潮气量和呼吸频率，能维持适当的通气 - 灌注比。救护员不要提供过度通气(太多的呼吸次数或太大潮气量)。过度通气是没有必要的，还可能有害，因为它增加胸内压、减少静脉血回流心脏，减少心排出量和存活率。

4. 避免通气过大、过于有力。这样通气是不需要的，同时可引起胃膨胀，将导致合并症。

2000 年 ECC 指南推荐各种潮气量、呼吸频率、和吹气间期。期望救护员的吹气间期，能 做到半秒钟之差，能用口对口或气囊—面罩通气去判断给予的潮气量，这些都是不现实的。所以，本指南提供简单推荐意见，为骤停期间提供人工呼吸方法如下:

? 给予每次人工通气历时 1 秒钟。

? 给足够潮气量(口对口/面罩或气囊-面罩，有(无)给氧)。

? 避免过快或过度用力。

? 双人CPR 并有高级气道(气管内导管、喉罩、联合导管)，通气每分钟 8,10次速

率，不要求通气和按压同步。不应为通气而暂停胸外按压(?a 级)。

经对麻醉成人(正常灌注)研究提示， 8,10ml/kg 的潮气量能维持正常氧合作用和排出CO 。在 CPR 期间，心排出量是正常的 25%,33% ，所以，从肺摄取氧和把 CO 排到肺22均减少。因此，在 CPR 时，低通气量(低于正常潮气量和呼吸频率)能维持有效氧合作用和通气。在成人 CPR 期间，大约 500,600ml (6,7ml/kg)潮气量是足够的(?a 级)。尽管救护员不能估计潮气量，但这数字可用于便携式自动呼吸机和给人体模型制造商参考。

有人对麻醉、插管和瘫痪成人，大约给 400ml潮气量，可使他们胸廓抬举。然而，对无高级气道病人可能需要更大潮气量，因此，我们推荐潮气量 500,600ml，但应该强调，所给的量应可见胸廓抬举(?a 级)。对窒息性和心律失常性心脏骤停病人用同样潮气量(?b 级)。使人体模型胸廓抬起，需要 700,1000ml潮气量。为提供训练的真实性，应设计 500,600ml 潮气量的人体模型。

如未安置高级气道，而给通气，则可发生胃膨胀，它可引起反流和误吸，以及横膈抬高。这限制肺运动和降低肺顺应性。如食道压力超过食道下端括约肌开放压力时，每次人工通气可吹入胃内。由于气道近端高压和食道下端低开放压，可增加胃膨胀的危险性。气道近端高压的原因是吸气时间短、潮气量大、峰吸气压高、气道开放不完全和肺顺应性下降。为减少胃膨胀的可能性及其合并症，对有(无)高级气道病人吹气历经 1秒钟，给使胸廓抬起的潮气量(?a 级)。但不要用超过需要的更大、更有力的通气，达到能看见的胸廓抬举即可。

1(口对口人工呼吸

口对口人工呼吸提供病人氧气和通气。为提供人工呼吸，要开放病人气道，捏住病人鼻子，口对口密闭。给 1次吹气历时 1秒钟，用“规则”(不要深)吹气，同时给第 2次吹气历时 1秒钟(?b 级)。应用规则而不是深吹气，以防止你头昏和目眩。最常见通气困难原因是开放气道不足，如果第 1次吹气，未见胸廓抬起，则修正开放气道手法，再给第 2次吹气。

2(口对屏障器件吹气

尽管口对口呼吸是安全的，但专业人员和基层救护员对此总感到踌躇，而采用屏障器件。屏障器件并不减少感染的传递，有时增加气流阻力。如果使用屏障器件，不要推迟人工呼吸。

屏障器件有2种型号:面帐与面罩。面帐是透明的或硅胶片，减少病人和救护员直接接触，但不能防止面帐的救护员侧污染。

值班救护员紧急抢救时，使用面帐，仅作为口对口呼吸的临时代用品。应尽早换成气囊—面罩通气。用于口对口呼吸的面罩有一个单向活瓣，把吹入气体引进病人气道，同时可把病

人呼出气体离开救护员。

3(口对鼻或口对瘘道通气

此法适用于不能用口通气的病人，如口腔严重外伤、不能开口，不能密闭等 (?a 级)。

原有气管瘘的病人需要通气时，可用口对瘘道通气，可用小型儿科面罩通气，因它更能与瘘道口密接。

4(用气囊-面罩通气

救护员用室内空气或氧气提供气囊-面罩通气。它相当于高级气道的正压通气，但要发生胃膨胀和其他合并症(见上)。此呼吸器每次吹气1秒钟以上，提供足够潮气量，使胸廓抬举。

(一)气囊-面罩器件

气囊-面罩呼吸器的结构如下:有一个非活塞性入口瓣;有可旁路的无(或有)缓冲压力瓣;标准15mm/22mm 尺寸;1个贮氧气囊可给出高浓度氧;有1个不能反流的出口瓣，不会被异物阻塞，同时可通过30L/min氧气，在一般环境下性能良好，不受温度影响。 (二)气囊-面罩通气

气囊-面罩通气是一项挑战性技术，需要有相当熟练的技能。单人救护员使用此器件同时应用推举下颌法开放气道，紧握面罩扣在病人面部，同时挤压气囊。救护员必须观看每次通气都有胸廓抬举。

如有2位培训过的、技术熟练的救护员，气囊-面罩是很有效的。1位救护员开放气道并把气囊与病人面部密接，另1位救护员挤压气囊，两位救护员均应观察胸廓抬举。

救护员应当使用成人(1,2L)气囊，能给出足以使胸廓抬举的潮气量(?a级)。如气道开放，没有漏气，1L大小的气囊挤压1/2,2/3， 2L气囊挤压1/3，就可给出足够潮气量。只要病人没有高级气道，救护员应给予按压30次和吹气2次的周期，救护员吹气时稍停按压，吹气持续1秒钟。(?a级)。

专业人员应给氧气(>40%，至少10,12L/min)。最好把气囊接到氧气瓶上，可给出100%氧气。

高级气道器件如喉罩和食道-气管联合导管，现在属BLS范畴。对专业人员来说，这是可以接受的、作为代替气囊-面罩的一种方法，它们的合并症比气囊-面罩是多还是少，仍不清楚。使用任何一种高级器件都必须训练。

5(高级气道通气

CPR时，如病人放置高级气道，2位救护员不再使用CPR周期(就是，暂停按压通气)。而是，按压救护员持续以每分钟100次速率胸外按压，不再暂停通气。通气救护员给每分钟8,10次通气。2位救护员大约每2分钟交换按压和通气角色，防止按压者疲劳，使胸外按压的质量和速率恶化。如有多位救护员在场，大约每2分钟，轮换按压。

救护员应避免过度通气，应按照推荐意见给每分通气次数，把潮气量限制到刚见到胸廓抬举为度(?a级)。有1篇研究报告，如给每分钟12次通气，可致胸内压增高、阻碍静脉回流心脏。静脉回流减少，则使心排出量下降，降低冠脉和大脑的灌注。重要的是，CPR期间，应以每分钟8,10次通气，避免过度通气。

6(便携式自动呼吸机和手控限气流复苏器

便携式自动呼吸机(ATVs)适用于院内(外)有脉搏、有高级气道病人(?a级)。对未插高级气道的成人心脏骤停者，本机亦是适用的，但应用限流量、时间—周期的呼吸机，不加PEEP。

手控氧动限流量复苏器可供无高级气道的病人，通过面罩通气。

7(压迫环状软骨

压迫环状软骨，把气管后推，把食道压在颈椎上，以防止胃膨胀，减少反流与误吸。此法需要第3位救护员操作。只适用于深昏迷病人(无咳嗽或无咽反射)。

【检查脉搏】 (专业人员)(框 5)

基层救护员对 10%无脉搏病人，不能认识无脉搏(对心脏骤停的敏感性很差)，对 40% 有脉搏病人，不能发现脉搏(特异性很差)。2000 年 ECC 指南删除基层救护员检查脉搏的培训，对专业人员培训时不强调检查脉搏。然而，尚无证据证明，检查呼吸、咳嗽、和运动优于检查循环。为便于培训，教给基层救护员， 无反应、无呼吸就是心脏骤停。

【无胸外按压的人工通气 】(仅供专业人员)(框 5A)

对有自主循环而需要呼吸支持的病人，应以 10,12 次/分通气，或每 5,6 秒钟 1次通气 (?b 级)。不管有(无)高级气道，每次通气历时 1秒钟，每次通气均应观察胸廓起伏。在人工通气期间，每 2分钟检查脉搏 1 次(?a 级)，但不要超过 10 秒钟。

【胸外按压】 (框 6)

胸外按压是在胸骨下半部分有节奏的按压。这种按压通过增加胸内压或直接按压心脏产

生血流。尽管正确按压可产生 60,80mmHg 的收缩压峰值 ，但舒张压很低，平均颈动脉压少见超过 40mmHg 。

胸外按压所产生的血流尽管很少，但能给大脑和心脏给以关键数量的氧气和代谢底物。在室颤性骤停病人，胸外按压能增加电击成功(如除颤)的可能性。如电击在虚脱后 ? 4分钟给出，则胸外按压具有特殊意义。

有关胸外按压的许多信息来自动物试验。如胸外按压的生理和不同按压频率的作用、按压,通气比、效能周期(胸廓下压时间和胸廓反弹时间的百分数)。2005 年共识会议有关胸外按压问题达成几点共识。

1(在 CPR 期间， “有效”的胸外按压主要作用是提供血流(?级)。

2(为给“有效”的胸外按压，应“硬压、快压”、成人速率是 100 次/分、深度1.5,2 英寸(大约 4,5cm )。每次按压后，要使胸廓完全反弹，按压和放松相等的时间。

3(减少胸外按压中断。

4(需要进一步研究，确定最佳的通气和胸外按压配合，根据存活率和神经系统结果，确定最佳按压,通气比例。

1(按压方法

为得到按压的最大效率，病人应仰卧在硬表面上(如，木板或地面)救护员跪在病人胸部两侧。单人救护员“头上”CPR(over-the-head， OTH-CPR)和双人救护员的跨骑式CPR的安全性和效率尚不清楚。如场地有限，这些方法是有优点的。“便利CPR”可放气床垫正

在研究中，但不能提供做胸外按压的足够平面。

救护员应在胸部中心、两只乳头之间的胸骨下半部按压，救护员放手根于乳头之间胸部中心的胸骨上，然后放第2只手在第1只手的上面，以使双手重叠、平行(LOE-6，?a)。

胸骨下压1.5,2英寸(约4-5cm)，应使胸廓反弹到正常位置。完全反弹可使静脉血流回到心脏，这样才能达到有效按压，并应该在培训中强调(?b级)。按压和胸部反弹时间大致相等(?b级)。据对院内(外)胸外按压的研究，40%胸外按压的深度不够。救护员应反复训练，以达到很好胸外按压的水平，同时每几分钟应互相换班，以减少因疲劳所致的胸外按压深度不够、频率不足。

尚无足够的资料证明，某个最佳按压频率。根据人和动物的资料，胸外按压>80次/分，得到最佳前向性血流。我们推荐100次/分(?a级)。

有2篇人体观察研究，中断胸外按压是常见的。在这些研究中专业人员无胸外按压占总骤停时间的24%,49%。

据动物模型研究，中断胸外按压降低冠脉灌注压，中断次数愈多、中断时间愈长，则平均冠脉灌注压愈低。在3篇动物研究中显示，经常或长时间胸外按压，可降低ROSC，降低生存率，降低复苏后心脏功能。某些动物研究提示，与标准CPR相比，持续胸外按压，少中断或不中断，能得到较高生存率。以因此，本指南推荐，所有救缓者应减少胸外按压中断，去检查脉搏、分析心律和做其他工作(?a级)。

基层救护员继续CPR直到AED到达，开始搬运病人或EMS人员接管CPR(?a级)。基层救护员不要再中断按压，去检查循环体征或反应。专业人员尽量少中断，只有在特殊干预时，如安插高级气道或除颤时，中断亦不得超过10秒钟。(?a级)

我们强烈推荐，进行CPR时不可搬动病人，除非在有危险环境或创伤病人需要手术时。在发现病人原地进行CPR是最好的，不要中断胸外按压。

每次按压后应使胸廓完全反弹。根据人体和猪模型研究，胸廓反弹不完全是常见的，特别是复苏者疲劳时，在BLS CPR期间，如不完全反弹，可致胸内压增高，冠脉和大脑灌注下降。CPR教材应强调两次胸外按压之间完全反弹的重要性。

据人体模型和动物研究提示，以130,150次/分速率，能有20%,50%效能周期(周期中按压部分)，冠脉和脑灌注压增加。推荐50%效能周期，因为这样容易掌握。 救缓者疲劳使按压速度和深度不足。CPR 1分钟后，明显疲劳和按压变浅，尽管救护按压5分钟以上，他否认自己疲劳。双人复苏时，每5轮或2分钟交换，交换时间应<5秒钟。如2位救护员各在病人一方，则1位救护员每2分钟准备和等待接替。>

过去，把触及颈或股动脉搏动，作为衡量胸骨按压力度的指标。但在动脉缺乏有效血流

时，亦可触及静脉搏动。现在认为最佳血流是推荐的按压力度、间期和100次/分的速度。

2(按压,通气比率

推荐30:2的按压-通气比率，但需进一步证实。婴儿和儿童，双人复苏用15:2比率(?a级)。

30:2比率是专家共识，而没有明确证据。其目的是增加按压次数、减少过度通气可能性、减少暂停按压通气、简化教学和增加技术的保持度。据人体模型研究，发现30:2比率比15;2比率容易疲劳。需进一步研究，找出最佳按压和通气配合，同时对有/无高级气道病人，应根据存活率和神经后果得出最佳按压-通气比率。

一旦插入高级气道，双人复苏不再用CPR周期(就是，暂停按压通气)。而是按压者以100次/分按压，不中断按压通气，通气者以8,10次/分通气。两者每2分钟互相交换，以免疲劳，恶化CPR质量和胸外按压速度。有多位救护员时，每2分钟交换1次。

按压速度不是每分钟实际按压到病人的次数。每分钟实际按压次数决定于胸外按压速度、和为开放气道、人工呼吸及AED除颤中断的次数和间期。救护员应尽量减少胸外按压中断。据院外研究报告，救护员以每分钟按压100,120次，由于经常中断，平均实际按压次数仅64次/分。

3(CPR 节拍器

据 2 篇报告，在院内(外)，如不用 CPR 节拍器，胸外按压速度经常不足。据报告，在院内(外)，如用 CPR 节拍器，对潮气末 CO 2 及 CPR 质量或两者均有改善。故 CPR 节拍器在院内(外)均有用的。

4(只做胸外按压 CPR

对成人心脏骤停病人，做无通气的胸外按压明显比不做CPR者好。据观察，专业人员或救护员是不情愿给陌生人做口对口呼吸。

据有基层救护员抢救心脏骤停的观察研究，只按压不通气者比不做CPR者好，但既按压又通气者最好。据动物研究和临床推测，成人室颤性骤停的初5分钟内，人工呼吸不是主要的。如开放气道、临终叹气及胸廓反弹可提供少量气体交换。此外，低分通气量是完全必要的，以维持CPR过程中的通气灌注比。

尽管按压结合通气是最佳CPR方法，如居民不能够或不情愿人工呼吸，则应鼓励他们只做胸外按压的CPR。

5(其他胸外按压方法

(一) 咳嗽 CPR

此法对无反应病人是无效的。所以，此法对救护员亦无用。所谓咳嗽 CPR 仅在清楚病人，监护时知道 VF 或 VT 。

(二) 俯卧位 CPR

如病人不能置于平卧位，则可考虑俯卧位 CPR 特别是院内有高级气道的病人;据报告，院内插管病人，在 CPR 期间，俯卧位比仰卧位有较高的血压。

【除颤】(框 8 、9 、10)

对所有BLS应培训除颤，因为VF是在有旁观者的非创伤SCA病人中是最常见心律。对这些病人在室颤发生的3,5分钟内，由旁观者立即CPR和除颤，其存活率最高。

立即除颤是短期VF的选择性治疗，如有旁观者的SCA(?级)。

对较长时间的室颤性骤停，如EMS超过4-5分钟到达，除颤前先做CPR是肯定的。据报告，对院外VF/VT病人，除颤前先做1.5,3分钟CPR，能提高ROSC和存活率。

因而，EMS人员，对于院外无旁观者成人心脏骤停病人，救护员先给一段时间(5轮CPR或2分钟)再检查心律或除颤(?b级)。在基层救护员有AED计划的场合，和院内环境、及EMS目击虚脱病人，救护员尽早用除颤器除颤(?a级)。

三、 特殊情况的复苏

【淹溺】

淹溺是可预防的病因。因淹溺所致的持续性缺氧时间及严重性是惟一决定预后的因素。一旦无反应溺水者从水中救出，救护员应立即提供 CPR ，特别是人工呼吸(?a 级)。抢救

任何年龄的淹溺者，单人专业人员先做 5 轮 CPR ，再离开病人去呼叫 EMS 。

经培训过的救护员在水中口对口通气是有帮助的( 5 级，?b)。水中做胸外按压很困难、亦无效，而且可能对救护员与溺水者有危险。尚无证据证明，水像异物那样阻塞作用。对淹溺者不推荐使用缓解 FBAO 手法，因为这种手法没有必要，他们可受伤、呕吐、误吸及延误 CPR 。

救护员应把淹溺者尽快从水中救出，并尽快开始复苏(?a 级)。只有淹溺者有明显损伤征象、酒精中毒、潜水史、用滑水板及创伤，才能按照“可能脊髓损伤”治疗，制动和固定颈椎和胸椎。

【低体温】

对无反应低体温病人，专业人员应检查呼吸、证实呼吸停止，检查脉搏，证实心脏骤停或严重心动过缓，历时30-45秒钟，因为依据低体温程度，心率和呼吸可以很慢。如无呼吸，立即开始人工呼吸。

如病人没有脉搏，立即开始胸外按压。不要等复温后开始CPR。为防止热量丢失，从病人身上脱掉潮湿衣服;把病人置于遮避处并盖被褥，防风、防热、防冷;如有可能，用温湿氧气通气。

避免粗暴搬动，尽早把病人转院。如有VF，急救人员应按照体温正常的心脏骤停者给予电击。

对低体温心脏骤停病人，持续进行复苏，直到病人由高级监护人员进行检查。在院外可进行持续被动复温，直到能得到主动复温为止。

【恢复体位】

恢复体位用于无反应，但呼吸、循环正常的成人(?b级)。本体位为保持气道开放，减少气道阻塞和误吸的危险。置病人于侧卧位，把下臂放在身体前方。

有几种不同的恢复体位，每种体位均有各自优点，但没有那种体位优于其他体位。体位应是稳定的、近于真正侧位，用头支撑，同时不压迫胸部，以免影响呼吸。尽管有健康志愿者的报告，当前臂放在前面支撑肢体时，可发生血管和神经受压，但翻成这种体位比较容易，这要与危险性权衡利弊。经志愿者研究，把前臂伸过头部，同时把头转到臂上，同时弯腿，对已知或怀疑脊椎损伤的病人是可行的(?b级)。

【呼吸道异物阻塞】

因呼吸道异物阻塞(Foreign-Body Airway Obstruction,FBAO)致死者是少见的，但这是

可以预防的。大多数成人FBAO病因是进食时食物堵塞，许多婴儿或儿童是在进食或玩耍的时候埂噫，这时往往父母和保姆在场。因此埂噫事件常有目击者在场，救护员急救时病人仍有反应。

【呼吸道异物的识别】

由于识别气道梗阻是抢救成功的关键，重要的是应与晕厥、心脏病发作，及可引起呼吸窘迫、紫绀及意识丧失的其他病因鉴别， 异物可致轻度或严重气道梗阻。如埂噫病人有严重气道阻塞体征即应干预。这些体征包括空气交换差、进行性呼吸困难，如干咳、紫绀、或无力说话和呼吸。病人抓住脖子，提示埂噫。迅速问他，“你是噫住了吗,”，如他点头示意“是的”，而不能说话，这就可证实严重气道梗塞。

【缓解气道异物梗阻】

如FBAO有严重气道梗阻征象，救护员必须迅速缓解梗阻。如轻度梗阻，病人用力咳嗽，不要干预病人自发性咳嗽或呼吸。只有严重梗阻征象时，需要缓解梗阻。严重征象表现为:咳嗽逐渐无声、呼吸困难增加、并伴有喉鸣，或病人无反应。如病人有呼吸困难，则尽快呼叫EMS系统。如有1位以上救护员在场，1位救护员去呼叫911，另1位守候埂噫病人。

有关埂噫的临床资料大多数均为回顾性的或各案报告。对成人或>1岁以上儿童，据病例报告，捶击背部(back blow)或 “拍击”(“slaps”)背部、推击腹部(abdominal thrusts)和推击胸部(chest thrusta)是有效的和可行的急救方法。据229例埂噫病例报告，约50%气道梗阻病人单用1种方法无效。如3种方法联合使用，成功可能性增加。

尽管胸部推击、背部拍击和腹部推击，对缓解成人和>1岁以上儿童是可行的、有效的，为简化教学，我们推荐，快速推击腹部，直到异物缓解(?b级)。如腹部推击无效，救护员可考虑胸部推击(?b级)。腹部推击不推荐给<1岁婴儿，因推击可以致伤。>

对肥胖病人，救护员不能围抱腹部，应使用胸部推击(不定级)。如埂噫者是妊娠后期，救护员应用胸部推击代替腹部推击(不定级)。由于腹部推击可致伤，对曾用过腹部推击急救的病人，应请他去医院检查(?b级)。

流行病学资料显示，初诊时有/无反应者的致命性并无差别。然而心脏骤停或无反应病人可能是未怀疑FBAO所致，这种情况经常被忽视。

如FBAO成人发展为无反应，救护员应小心把他放在地上，立即呼叫EMS，然后开始CPR。经在尸体和麻醉志愿者研究，比较几种清除气道的方法，结果表明，胸部推击比腹部推击有较高的气道压力(7级)。在CPR每次开放气道时，救护员应察看病人口中异物，并给除之。迅速察看口腔，并不延误通气和按压。

只有急救者看见异物阻塞时，专业人员可用手指扣挖(不定级)。对未见异物阻塞，而常规用手指扣挖的做法，至今尚未见评估报告。过去指南推荐用手指扣挖是根据各案报告，提

出这种方法可缓解阻塞，但4篇病例报告证明对病人或救护员均有害。

范文四：好医生继续医学教育中心

儿童恒牙外伤的诊断和治疗

四川华西口腔医院 陈娥

思考

儿童恒牙外伤的诊断依据及治疗原则和方法是什么？

一、概述

牙齿外伤是指牙齿受剧烈创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。儿童正处在身体、生理、心理生长发育阶段，较成年人更易发生外伤事故。加之儿童活动性强，常由于剧烈的运动、玩耍、意外等发生外伤，前牙处在较为突出的部位而容易受伤，后牙由于有面颊的保护，通常损伤较少。

二、 牙外伤的临床诊断

（一） 外伤史

向家长及患儿或陪伴者详细询问患儿的年龄、性别、外伤的时间、原因、地点、受伤部位等，以及是否接受过治疗、患儿有无疼痛等。

（二） 临床检查

1、视诊：患牙有无折断及折断的部位、范围、有无露髓、探诊有无反应、牙齿是否变色、牙齿有无移位、软组织及头部有无损伤，患儿的咬合状况等。

2、触诊和叩诊：检查患牙的松动、移位以及牙周组织的损伤情况，以及患牙是否有叩痛等。要注意检查时动作要轻，以免增加患儿的疼痛。

3、牙髓检查：根据外伤的时间、受损情况和外伤部位的污染状况及活力测定，判断牙髓状况，牙髓是否有出血、充血、坏死等。

（三） X线检查，要对每个外伤牙拍片，了解以下几个方面的状况

1、 牙冠、牙根有无折断及其状态

2、牙槽骨、颌骨有无骨折及其状态

3、牙周组织情况

4、邻牙、牙胚情况

5、牙根形成及吸收情况

6、乳牙与继承恒牙的情况

7、陈旧性外伤应注意牙根有无吸收及吸收方式

三、乳前牙外伤的处理

（一）乳前牙外伤的特点

1、好发于2岁左右小儿的上中切牙，多由跌倒引起，可引起牙齿的折断、移位、脱出等。由于乳牙列期牙槽骨较疏松，乳牙外伤造成牙根或牙冠折断的较少，而牙齿移位或脱出较多见。

2、外伤本身或处理不当可造成恒牙胚的损伤。

3、患儿不易合作，治疗困难。

4、乳中切牙早失引起的间隙不足或错位少见。

（二）治疗方法

1、冠折露髓：可在局麻下拔髓做根管治疗，但如果患儿太小不合作，无法完成牙髓治疗时，亦可拔出患牙，因乳中切牙早失引起的间隙不足少见。

2、根折：去掉冠部断端，保留断根，可不作根管处理，如无感染，断根可自行吸收。

3、嵌入牙槽窝：检查嵌入方向，若牙根偏腭侧，则可能会损伤恒牙胚，应拔除乳牙；若偏唇侧，可待乳牙自行“再萌出”，一般不作复位治疗。

4、脱位：部分脱位的乳前牙可在麻醉下复位，固定，若复位后牙极松动或自行下垂，则拔除患牙。乳牙全脱位后不宜再植。伴有牙龈损伤的乳前牙外伤，应给予消炎防腐治疗。

5、乳前牙撞伤

临床表现：牙齿松动，叩痛，有的牙龈沟溢血。

治疗：降低咬合，定期观察，部分儿童因为无临床症状，未及时就诊，而后出现牙冠变色或尖周病变。

冠折修复前???????????????????????????? 冠折修复后

四、年轻恒牙外伤的处理

（一）年轻恒牙外伤的分类

国内常用的分类方法将外伤分为：

牙齿震荡

牙齿折断 ：牙冠折断、牙根折断、冠根折断

牙齿移位：牙齿挫入、牙齿侧向移位、牙齿部分脱出

牙齿全脱位

（二）牙齿震荡的治疗

牙齿震荡是指牙齿外伤后，主要影响牙周和牙髓组织，牙体组织完整或仅表现牙釉质裂纹，没有硬组织缺损或牙齿脱位。

1、临床表现，症状不明显或只有轻微的症状

牙周组织损伤：不同程度的松动、叩痛

牙髓组织损伤：充血，牙髓出血，牙髓感觉丧失，如外伤时间较长，还可能出现牙髓钙变，牙齿内外吸收，外伤性囊肿，外伤性牙根发育异常等。

牙体损伤：主要为牙釉质裂纹，裂纹或轻或重，轻者裂纹不易看清，常导致漏诊。

2、治疗方法

适当调合, 使之脱离接触，减少咬合创伤。给予消炎防腐药物，注意口腔健康，预防感染。减少或避免不良刺激，短期内避免用患牙咀嚼，避免进食太凉太热的食物。对严重的釉质裂纹可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。定期随访检查牙髓状况和根尖状况，一旦出现牙髓或根尖病变时，应立即治疗。

（三）牙冠折断

1、临床表现

单纯牙釉质折断：多发生在切角或切缘，没有暴露牙本质，一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破粘膜。

牙釉质折断暴露牙本质：常出现冷热刺激疼，因缺损大小不同，症状也轻重不同。

牙冠折断露髓：临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛，影响进食，如不及时处理易出现感染、坏死等。

2、治疗方法

单纯釉质折断：一般不必处理，必要时磨光锐利断缘，也可用复合树脂修复断面。

釉质折断暴露牙本质：氢氧化钙间接盖髓，用复合树脂修复断面，也可粘结断冠，调整咬合创伤。如有牙齿松动，应做 松牙固定。

冠折露髓：应尽量保存生活的牙髓，如露髓孔较小可做直接盖髓，但临床经验表明成功率低。可在局麻下做 活髓切断术，如有牙髓感染或坏死，做根尖诱导成形术。在去除根髓时要注意不能损伤牙乳头。

（四）牙根折断：发生较少，多见于年龄较大者。

1、临床表现

根据根折位置不同，可出现牙齿松动、咬合痛或叩痛。X线检查可显示根折情况及牙根发育情况

2、治疗方法

治疗原则：使断端复位，固定患牙，消除咬合创伤。

近冠1/3根折：局麻下取出冠部断端，根据根尖是否形成做根尖诱导成形术或根管治疗术，必要时做“根牵引”，修复牙冠。感染机会较多，预后较差。

根中1/3根折：如有错位应在局麻下复位，固定2-3个月，定期检查。根据断端愈合情况做根管治疗和根管固位桩。

根尖1/3根折：如无松动和咬合创伤可不做处理，如有明显松动并伴有咬合创伤时，应对患牙进行固定,定期观察牙髓、牙周和断面愈合情况，固定2－4月。如发现有根尖病变，可行根尖切除术。一般预后较好。

根折后行根管治疗

牵引出部分牙根并作修复

（五）冠根折断：是贯穿牙冠和牙根的斜形或纵形折裂。

1、临床表现：

叩痛，松动，冷热刺激痛。临床检查：冠根折裂的类型及程度，牙齿叩痛和松动的情况，牙髓是否暴露。

2、治疗方法

冠根折的牙少有保留的可能，个别情况可行牵引后桩冠修复。去除牙冠断片后修复：适用于未累及牙髓的冠根折，尽快去除松动的牙折片，剩余牙冠用边缘位于龈上的暂时冠覆盖，大约2～3周确认牙龈愈合后，修复牙冠。去除牙冠断片辅以龈切除术和去骨术后冠修复：适用于手术不会影响外形美观的情况，只用于暴露腭侧的断面。局麻后去除牙冠断片，行龈上切除术和去骨术，做根管治疗，制做桩核，修复牙冠。年轻恒牙可先做根尖诱导成形术，待牙根发育完成后，再考虑桩－核冠修复。根管-正畸联合疗法：适用于外伤牙根发育完成，牙根足够长的牙齿。待根管治疗完成后，做正畸牵引。最好外伤后2～3个月再做牵引。

（六）牙齿移位

外伤后造成牙齿脱离正常位置，称为牙齿移位。外伤造成的牙齿移位与牙齿的发育程度有密切关系。处于正在发育中的牙根体积较小，外形短粗，根端开扩，牙周组织疏松，容易造成牙齿移位，由于外力的方向、程度不同，可分为牙齿挫入，牙齿侧向移位、牙齿部分脱出和牙齿完全脱出几种类型。

牙齿挫入 牙齿侧向移位和部分脱出 牙齿完全脱出

定义 即牙齿受外伤后被嵌入牙槽骨内。 外伤后牙齿发生唇舌向或近远中向错位即为牙齿侧向移位，牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长即为牙齿部分脱出。 牙齿受外力完全脱出牙槽骨。

临床表现 患牙比邻牙短，不松动，挫入严重的牙齿完全见不到牙冠，在混合牙列时诊断困难，需要通过询问家长和儿童，并通过X线检查进行诊断。 移位牙常偏离原牙长轴，牙齿可能伸长，与对合牙常有咬合创伤，牙齿移位方向和脱出程度不同，其松动度也不同。X线片可见根尖移位侧牙周间隙消失，而相对侧牙周间隙增宽，有时伴有牙槽骨的断裂。 多见为单个的恒前牙脱出，临床检查可见牙齿完全脱离牙槽窝，部分患儿有牙龈的撕裂伤。

治疗 牙根未发育完成的牙可能会“再萌出”，为了避免根尖周组织再次损伤，不宜将牙拉出复位，应观察牙齿自行萌出，需定期检查，观察牙髓状况，一旦发现根尖病变、牙根吸收，应立即拔出牙髓，用氢氧化钙糊剂充填根管。牙根完全形成的患牙，自发“再萌出”没有希望时，应进行正畸牵引，并在外伤后2－3周内行牙髓摘除术并进行根管治疗。 局麻下复位患牙，然后用全牙列合垫、酸蚀夹板法或正畸托槽固定2－3周。拆除固位装置前，应拍X线片确定愈合情况。如果X线片显示牙周膜边缘模糊，应延长固定时间，可达2个月以上。固定期间应嘱咐患儿保持良好的口腔卫生，勿用患牙咬物，避免咬合创伤。复诊拍片时如果发现有牙根吸收，应立即去除牙髓，根据牙根形成的状况做根管充填或根尖诱导成形术。 牙齿完全脱出后应立即行再植术，牙齿脱出的时间越短，再植成功率越高。

注意事项：

牙齿储存：脱出的牙齿最好保存在生理盐水中，其他液体如牛奶、唾液、血液、组织培养液等亦可作为储存液。

清洁牙齿：将脱出的牙用生理盐水冲洗，污染较重时，用沾有生理盐水的纱布轻拭，切不可刮牙根面，损伤根面的牙周组织会影响愈合。注意患牙不可干燥，檫拭后应放置于生理盐水中。

清洗牙槽窝：检查牙槽窝有无异物及污物，可用生理盐水冲洗。

植入患牙：应用最小的压力完成植入，以防止对牙髓和牙周膜造成进一步的损伤。

固定患牙：再植后可用全牙列合垫固定，或正畸托槽固定，时间为2～3周。

抗生素的应用：再植后常规全身使用抗生素一周。

牙髓的处理：牙根发育完成的牙齿，牙髓活力恢复几乎不可能，应在再植后2周内牙齿松动减轻时拔髓做根管充填。牙根未发育完成的患牙，牙髓血管可能重建，可在外伤后第一个月内每周复诊以检查牙髓有无感染，以后也需定期复查。

定期复查：对再植牙要进行长期观察。通过拍X线片和临床检查观察牙齿愈后，一般第一个月内应每周复查一次，半年内每月复查一次，半年后每3～6个月复查一次。

范文五：好医生继续医学教育中心

咳嗽的诊断与治疗指南解读

长期以来，咳嗽被认为是一种保护性反射，但是过度咳嗽带来的危害以及咳嗽的复杂病因，正逐渐被关注。继美国、欧洲和日本之后,中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展,又有比较鲜明的中国特色,指南一经发布,即受到国内专家和同行的广泛关注。

一、及时制定《咳嗽的诊断与治疗指南》

我国的咳嗽指南是否可以照搬国外的资料，国内和欧美的咳嗽病因有何差异？

各种咳嗽常先按急慢性支气管炎处理,普遍首选各种抗生素治疗。慢性咳嗽常被诊断为“咳嗽变异性哮喘”,长期使用吸入性糖皮质激素治疗,但缺乏必要检查,不仅浪费医疗资源,而且导致误诊。例如,曾有支气管内膜结核和气管-支气管癌长期被误诊为慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘,前者最终形成气管-支气管狭窄阻塞和肺不张,结核病灶广泛播散,后者则因恶性肿瘤的发展和转移,失去及时治疗机会。亦有特发性肺间质纤维化(IPF)及其他弥漫性间质性肺疾病长期被误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。因此，临床医生非常需要熟悉咳嗽的正确诊治。

咳嗽不仅仅涉及呼吸系统

1.《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的临床意义

① 帮助临床医生克服以往的习惯思维局限，更全面、系统地认识咳嗽。

② 指南提出了咳嗽合理的诊治思路，规范了诊治程序。

③ 对不同类型的咳嗽给予了具体的指导方案，进行科学的诊断和有效的治疗。

在传统的认识里，往往把咳嗽等同于呼吸系统疾病，一般都是由于气管或支气管的炎症所造成。据广州呼研所调查：64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为 “慢性支气管炎或支气管炎”，平均误诊时间为 5年，最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰，反复使用各种检查，用尽了各种抗生素，仍然治疗无效，造成极大的医疗资浪费，同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医师。

事实上咳嗽涉及呼吸系统的不同部位:如鼻、气管、肺、胃等，也涉及到不同的系统，如：呼吸、消化、心血管等，因此临床各科都会遇到咳嗽的诊治问题；咳嗽产生的原因也是非常复杂的，除了常见的感染和炎症因素，另外过敏、返流也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况，治疗应该是多途径，多方面的，单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。

2.《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的主要特点

首先指南反映了国内、外慢性咳嗽病因诊断的最新研究进展。根据Irwin的诊断程序,慢性咳嗽的常见病因为PNDs、CVA和GER。但近年来国内、外研究表明, EB亦是慢性咳嗽的重要原因。诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键方法。Irwin等的病因诊断程序不包含诱导痰检查,必然导致EB患者的漏诊或误诊。因此,该指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序的常规检查,使EB患者能够得到及时准确的诊断。虽然目前开展诱导痰检查的单位不多,但此技术简单实用,无需复杂的设备,希望借助指南的推广,有更多的单位开展诱导痰检查。变应性咳嗽和感冒后咳嗽的发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全明确,但在临床上确实存在此类患者,而且比例不低,因此在指南中亦有所反映。

其次指南重点突出,注重实际应用。指南重点为X线胸片无明显病变的慢性咳嗽的病因诊断,因为这是呼吸内科门诊最常见而又常被忽视的一个问题。指南提出要重视咳嗽病史的采集,准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用。例如,因口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽。辅助检查强调由易到难,由常见病至少见病,避免大撒网式检查,以减少患者的医疗支出。目前还有不少单位尚不具备条件,指南亦根据国内临床研究结果,提出了用于临床诊断胃-食管反流性咳嗽的几条线索。指南以直观明了的流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,增强了可操作性。为了进一步提高国内慢性咳嗽的诊治水平,指南还以附件的形式介绍了慢性咳嗽相关的检查方法,包括诱导痰检查、咳嗽激发试验、24 h食管pH值监测方法等。

另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了国内的临床实际。例如支气管内膜结核在西方国家非常罕见,但在中国并不少见,临床上常表现为慢性咳嗽。欧美和日本咳嗽指南中均没有涉及支气管内膜结核,考虑到中国的实际情况,指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因。

二、全面理解《咳嗽的诊断与治疗指南》

有了咳嗽“指南”，是否咳嗽的所有问题都可以迎刃而解，还有哪些事项需注意？

慢性咳嗽的病因较多且复杂，“指南”指出慢性咳嗽分为以下两类：①初查X线胸片有明确病变，如肺炎、肺结核、肺癌等；②X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状，如CVA、PNDs、EB和GERC等。“指南”详细列出病因，有利于医师拓宽思路，避免临床思维的局限性。

在综合性医院，呼吸专科医师经常会遇到非原发呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘已为大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，则常被误诊为慢性支气管炎。其他如急、慢性肾功能障碍、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系统肿瘤等引起的咳嗽病因亦常会漏诊。医师应详细收集临床资料，医师更应掌握扎实的病理，病理生理等基础理论知识和积累丰富临床经验，才能全面进行分析判断。“指南”提出呼吸内科门诊慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC为最多，占70%～95%，国际上多项调查亦有类似报道，较客观地反映了慢性咳嗽的病因发生频率。但在不同的医疗单位，例如全科医师，普通内科医师和呼吸专科医师，所遇到的慢性咳嗽病因频率会有不同，在具体诊疗工作中应予以考虑。

三．正确运用《咳嗽的诊断与治疗指南》

“指南”的制订依据于多项国外循证医学报导，并结合部分国内资料。但“指南”的一般性指导原则，应与具体实际情况相结合。除了考虑每个患者病情的特殊性外，尚应考虑地区、社会的具体条件。对同一份“指南”，不同的医师在具体应用中仍会有所差别，毕竟“指南”是循证医学资料的产物，合理、正确运用循证医学资料则取决于每个医师的知识、经验和能力。应结合“指南”认真学习相关基础理论知识，积累临床实践经验，适当开展临床科研，不断提高诊疗水平。

慢性咳嗽病因复杂，因此需要全面、准确收集病史和体格检查，并进行必要的辅助检查，如纤维支气管镜检查，痰液检查，CT和HRCT检查，肺量计检查，弥散功能检查和放射核素检查等。但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。

一例延误诊断的病例分析

四、有关咳嗽诊治流程中的应用要点

灵活应用慢性咳嗽诊断流程图有助于避免大撒网式的检查。

为了使咳嗽的诊治程序更清晰醒目，指南以慢性咳嗽诊断流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,简化临床诊断步骤,使检查有条不紊，旨在提醒大家尽可能全面考虑问题,有条不紊地进行相关检查,避免盲目的“大撒网式”检查。

⒈慢性咳嗽的病因诊断中应遵循的主要思路

病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键，在诊断中可遵循的主要思路是:

(1)重视病史,包括耳鼻喉和消化系统检查。具有鼻痒、鼻分泌物、打喷嚏或鼻后滴流感等鼻部症状者,应考虑鼻炎/鼻窦炎。

(2)根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病,降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。由于EB 是慢性咳嗽的首要病因,诱导痰检查是诊断EB的重要方法,无需昂贵的仪器和复杂的技术,同时BHR 是诊断CVA的重要标准,亦是与EB鉴别的主要标准,故我们将诱导痰、肺通气功能和气道激发试验列为首要检查项目。CT、纤支镜、鼻咽镜等检查患者不易接受,价格较为昂贵,对常见病因诊断价值相对较小,故将这些检查列为二线检查。

(3)如患者经济条件或医院设备条件有限时,可根据临床特征进行诊断性治疗。如有明显夜间咳嗽,高度怀疑CVA。进食诱发咳嗽或进食后咳嗽加重,伴有反流相关症状者,可按GERC进行治疗。

(4)根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。

⒉慢性咳嗽诊断流程的具体步骤

具体步骤为:

(1) 询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。

(2) 胸部X线检查。慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查, 以排除肺部其他病变。

(3) 肺功能检查。根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。

(4) 痰液检查。以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等。

(5) 鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查。主要诊断鼻炎、鼻窦炎。

(6) 24 h 食管pH 值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。

(7) 怀疑变应性咳嗽者, 可行过敏原皮试、血清IgE 测定和咳嗽激发试验。

(8) 通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者, 应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查, 以除外气道内病变和肺部其他病变等。

(9) 若各项检查均正常, 在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后, 才可考虑心理性咳嗽的诊断。

⒊不同专科、不同医院如何运用指南进行咳嗽诊断

我们建议在具备条件的大中型医院，应尽量遵循诊断流程，开展各种必要的检查手段，明确咳嗽病因，并进行特异性治疗。而在一些条件受限的普通基层医院基于病史和咳嗽相关症状，给予合理的经验性病因诊断性治疗，如果无效，应当及时去有条件的医院进一步检查。

对不同的科室，指南的要求也有些不同。

五、不断完善《咳嗽的诊断与治疗指南》

各种疾病的诊治指南均系在循证医学的基础上，反映当时的研究进展和临床经验，因此指南的不断修改和完善是势所必然。Irwin首先于1997年发表有关咳嗽的全面综述，并于1998年发表临床实用咳嗽诊治指南，对咳嗽的病因进行分类，并提出诊治流程。Chest杂志于2006年1月出版了1期 增刊，其中关于咳嗽的诊断和处理，美国胸科协会（ACCP）基于循证医学临床实用指南，在1998年“指南”的基础上，集中阐述咳嗽的诊断和治疗步骤，并以循证医学为依据，提出各项建议，对原有章节的内容进行更新和扩充，补充了一些新的章节。如非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（NAEB）；急性支气管炎；非支气管扩张性化脓性气道疾病，继发性口/咽吞咽困难引起的吸入性咳嗽；环境/职业原因的咳嗽；结核病和其他感染引起的咳嗽，透析患者的咳嗽，少见原因的咳嗽和未明原因的咳嗽等。建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代PNDs，并建议使用未明原因的咳嗽取代特发性咳嗽，因为特发性咳嗽可能指单一疾病，而未明原因咳嗽可能有多种未知原因。此外该修订版对咳嗽的经验性治疗，止咳药物的应用和前景有进一步阐述，病因和处理原则更符合临床实际。

针对我国的具体情况，国内相关研究亦已起步，吸烟、职业、环境因素，慢性支气管炎和结核可能是我国慢性咳嗽的常见病因，亦应考虑不同地区和就诊条件开展诊断和治疗工作。

责任编辑：杨建梅

慢性咳嗽诊断流程图

痰液检查：对照样

痰液检查：EB

痰液检查：CVA

痰液检查：典型哮喘

病例分析

一例50多岁的特发性肺纤维化（IPF）患者，以往参加长跑运动，但五年多来常有干咳，且长跑速度逐渐减慢，长跑距离逐渐缩短，有力不从心之感，初诊时胸部X线检查发现“两肺纹理增加”，遂按慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗，而未作进一步检查，以后症状日见加重，来院就诊时已有IPF的典型临床表现并得到活检确诊。说明仅凭临床诊断进行经验性治疗，且在整个病程中，未进行必要的辅助检查，导致延误诊断。该病例在初诊时未详细鉴别慢阻肺和IPF的不同症状表现，更未进行肺功能检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病，显然有所不足。而在治疗过程中，症状逐渐加重，仍然未作进一步检查，是造成延误诊断的重要原因。

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