哈-哈88
文章较长，分三次贴出
-----主题索引-----
1. 准备工作
1.1建立健全的工作制度(程序、文件)
1.2普及质量控制知识（人）
1.3仪器的校正和维护（仪器）
2. 质控图的理论依据
2.1正态分布
2.2简单图形工具－质控图
2.3允许误差范围的确定及有关问题
2.4质控规则
2.4.1质控规则概述
2.4.2常用质控规则的定义
2.4.3经典的Westgard 多规则质控方法
2.4.3.1 Westgard多规则
2.4.3.2质控图的绘制
2.4.3.3经典Westgard 多规则质控方法具体应用的步骤
2.4.3.4失控问题的解决
3. 室内质控的实际操作 3.1质控品
3.2建立质控图的均值
3.3建立质控图的标准差
3.4特殊情况的处理
3.5更换质控品
3.6绘制质控图及记录质控结果
3.7质控规则的应用
3.8失控情况处理及原因分析
3.8.1失控情况处理
3.8.2失控原因分析
3.9室内质控数据的管理
3.9.1每月室内质控数据统计处理
3.9.2每月室内质控数据的保存
3.9.3每月上报的质控数据图表
3.9.4室内质控数据的周期性评价
●临床化学室内质控理论与实践（一）●
在临床检验中，因工作本身 人命关天 的性质，较之其他 行业 ，临床检验的管理者和分析人员更需要理解如何在常规操作过程中检测分析过程的质量，也都应懂得如何判断分析批是在控 还是失控。近年来检验技术的迅速发展，为临床检验的质量在测定方法上提供了更可靠的保证。但决不能因为检验技术和检验方
法的改进 而错误地对临床检验的质量控制掉以轻心。一些单位购置了先进的检验仪器后因忽视质控工作，其检验质量反而下降的现象不乏其例。因 此，严格的质量控制是先进的临床检验分析技术真正发挥作用的保证。 1. 准备工作
1.1建立健全的工作制度(程序、文件)
任何质量控制的方法都代替不了健全的实验室管理，而任何一项质量控制措施却都需要有管理手段和制度来保证其实施。因 此，每个实验室在开展室内质量控制之前都应首先建立和健全管理制度。比如，建立详细的操作卡片；健全岗位责任制和化验结果的检查 核对制度；规定具体的、全面的仪器使用及维护条例；明确规定试剂配制、标化及定期更换等条例；建立、健全实验室安全管理制度和质 量管理制度，并明确专项负责人等等。尽量从管理制度上杜绝质量事故的发生，并在以后的常规工作中不断补充和完善这些制度，使实验 室工作中每个与质量有关的问题都查有记录，并由专人管理，有章可循。 1.2普及质量控制知识（人） 质量是临床实验室的生命线，在制定质量管理体系的过程中，需要注意的最根本的问题是解决人的问题，因为所有的工作都 要人去做。如果不是每位检验人员都有质量意识，仅仅是科主任、室主任和抓质控的负责人有，质量管理标准或体系写得再好、再完整， 也是一纸空文。抓质量要落实到每个人身上。
在开展质量控制前，应使每个工作人员对质量控制的重要性及基础知识、一般作图方法等有充分的了解。并在质量控制工作 过程中，采用多种方法逐步提高，使大家通过质量控制图形的分析，及时发现工作中的问题并于失控后有迅速查找原因的能力。 1.3仪器的校正和维护（仪器）
美国CAP(College of America Pathologists)提出关于仪器维护的三个基本方面：
①准确性验证：
检查主要仪器的实验参数，以评价仪器真实的准确性。例如，可用硫酸氨钴检查仪器的线性、波长以及紫外分光光度计的测 光情况。
②功能验证：
在每天使用仪器测定时进行。其中包括检查一系列电子和机械部分的运作。
③仪器维护：
如清洁、上油、替换老化的管道和部件。
2. 质控图的理论依据
目前在临床检验质量控制上使用较多的方法是Levey-Jennings 质控图，本法是由Levey 和Jennin gs在五十年代初把Shewhart 的工业质量质控图引入到临床检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用。
2.1正态分布
当分析一质控样本时，可获得可变化的值。由于测定的随机误差（所有测定过程的特征）可导致结果的差异。当用稳定的方 法对质控样本检测得到足够的结果时，结果的分布接近正态分布（即是高斯分布）。一般来说，可假定质控样本的值是正态分布。结果的 分布因此可以用平均值和标准差来描述。当质控结果分布假定是正态分布，结果围绕平均值的分布可由标准差描述。这就意味着68.3 ％的结果落在X±1s 范围内，95.5％的结果落在X±2s 范围内，99.7％的结果落在X±3s 范围内。 2.2简单图形工具－质控图
在实验室，采用质控图可使将今天的测定结果与建立在过去测定结果基础上的预期值的比较变得简单。如图2所示，根据收 集结果的时间记录结果，容易看出每一结果与过去结果预期分布的比较，预期分布显示了中央线和由过去结果的平均数和标准差计算的一 定界限。在该图上，界限线相当于平均数加减1s ，2s ，3s 。假定正态分布，则预期大约68％的点落在平均数加减1s 范围内，9 5％的点落在平均数加减2s 范围内，99.7％的点落在平均数加减3s 范围内。因此，仅有0.3％的机会观察到质控结果大于平均 数加减3s ，且该结果通常表示方法的问题。只有5％的机会观察到质控结果大于平均数加减2s ，这表示确实存在问题或可能是假警告 。
2.3允许误差范围的确定及有关问题
任何一种质量控制方法都不可能消灭误差，而只能将误差控制在一定的、可以接受的限度之内。这个限度就是测定的允许误 差范围。在质量控制工作中，容许误差范围的确定是十分重要的一个环节。 为了提出较适中的容许误差范围推荐值，卫生部临床检验中心本着在临床上认为可以接受、不致影响临床上对化验结果使用 的前提下，尽量兼顾实验室目前条件的原则，提出了预期误差范围的推荐值草案。表1为我国推荐的RCV 与WHO 对中等实验室推荐的 RCV 之比较。
表1 我国推荐的RCV 与WHO 对中等实验室推荐的RCV 之比较。
项目 我国推荐的RCV （％） WHO 推荐的RCV （％）
钾 3.5 3.0
钠 2.0 2.0
氯 2.5 3.0
钙 4.0 4.0
磷 7.0 －
血糖 5.0 6.0
尿素 6.0 6.0
尿酸 7.5 10.0
肌酐 8.0 8.0
总蛋白 4.0 4.0
白蛋白 5.0 6.0
RCV ：是常规条件下的变异，是天间精密度的表达指标
举例：有一总蛋白质控血清靶值（均值）为65.0克，求临床上可以接受的、允许实验室作为室内质控的最大允许误差范围。
答：1、先求标准差：
cv=(s/X)*100%
s=4.0%*65.0=2.6(克)
这就是实验室的最低精密度要求：标准差不能>2.6（克）。
2、允许误差范围
X±2s 即（65.0－5.2）～（65.0+5.2）即59.8～70.2（克）
也就是说在95.5％的情况下，这个靶值为65.0克的质控品做出来的值界乎59.8～70.2克。
各实验室使用此推荐值时应注意：
①此推荐值实质上是根据临床上的客观需要提出的各项目检测允许误差范围的最大值，即是对常规检验质量的最起码要求。 因此，一个实验室某个项目的RCV 如果大于此推荐值，则可以认为该项目检测的质量不能满足临床工作的起码要求，必须千方百计争取 在短期内把RCV 降至低于推荐值的水平。
②此推荐值并不代表最合理或最理想的测定允许误差范围。因此，已经达到此推荐值水平的实验室应努力提高测定的精度度 ，争取不断缩小本室RCV 。由于RCV 是反映各室检测精密度实际水平的指标，在推行允许误差推荐值时，不可用推荐值取代本室RC V，做为本室室内质控的依据。
③采用此推荐值时，应注意质控血清各成分的值不宜过低或过高。
（临床化学室内质控理论与实践第一部分完）
●临床化学室内质控理论与实践（二）● 2.4质控规则
2.4.1质控规则概述
有经验的分析人员一般通过观测质控图就能识别简单的分析问题。经验不足的分析人员可能在解释质控数据上需要更多的指 导。因此，规定判断分析批质控状态的特殊准则是必不可少的。质控规则（Control Rule）是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析 批为失控。
统计质控数据的目的是发现在测定过程中出现的误差。而统计质控数据在本质上又是全面质量管理的一个有机部分。应强调 指出，一旦过程处于 失控状态 ，所有这些活动表明它已不再是统计学上的问题，而是确定产生特定变异的原因的技术性问题。在此情况下，则应在技术上 采取有力措施，纠正错误，以使分析过程重新恢复至在控状态。
临床检验质量控制可使用不同类型的质控图，但Levey-Jennings 质控图是最普及的；因为在均值和标准差已 知后，它允许直接在图上划出单个质控测定值，而不需另加其他计算步骤。然而此种单规则固定限质控方法有其局限性，如使用具有X± 2s质控限的Levey-Jennings 质控图，当每批使用2个质控物时，他的假失控概率往往是不可接受的；如使用具有X±3 s质控限的Levey-Jennings 质控图，此质控方法虽然具有较低的假失控率，但其误差检出能力则较低，难以确保检验结果 的质量。正是由于Levey-Jennings 方法有其局限性，临床检验质量控制方法在不断发展。现已出现了许多更精确、更完善 的质控方法，如Westgard 多规则质控方法、累积和质控方法、平均数和极差质控图等。这些方法能兼顾假失控率和误差检出能力 ，常需以计算机技术及商品化的质控软件一同工作，目前在我国的普及程度尚有待提高。 2.4.2常用质控规则的定义
质控规则以符号AL 表示，其中A 是测定质控标本数或超过质控限（L ）的质控测定值的个数，L 是质控限。当质控测定值 满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。例如，12s 质控规则，其中A 为一个质控测定值，L 为X±2s ，当一个质控测 定值超过X±2s 时，即判断为失控。质控方法的核心是由检出随机误差和系统误差的质控规则组成的。 常用质控规则的符号和定义如下：
12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s 质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings 质控图上的 警告 限。 13s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s 质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings 质控图上的 失控 限。 22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。
R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s 。
31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。
41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。
7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数（X ）的同一侧。
7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。
8X(8-X)：八个连续的质控测定值落在平均数（X ）的同一侧。
9X(9-X)：九个连续的质控测定值落在平均数（X ）的同一侧。
10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X ）的同一侧。
12X(12-X)：十二个连续的质控测定值落在平均数（X ）的同一侧。
2.4.3经典的Westgard 多规则质控方法
Levey-Jennings 质控方法是临床检验质控工作最简单、也最常用的方法，其质控规则仅为单独的12s 或1 3s ，即仅以一个规则（X±2s 或X±3s 作为质控限）来判断分析批在控或失控。换言之，此种质控方法仅涉
及一种质控规则而未同 时涉及多个质控规则。它方便易行但却相对的简单粗糙，往往不能满足更高的质控要求。为此，Westgard 等在Levey-Je nnings质控方法和Havend 等人工作的基础上，建立了同时使用多个规则来进行临床检验质量控制的方法，即通常所称的 Westgard 多规则质控方法 。应当说明，根据不同质控工作的具体要求，在Westgard 多规则质控方法中，实际采用的 多规则 本身并非严格的一成不变，而是 可多可少 并可以不同方式进行组合。Westgard 多规则的主要特点是：（1）是在Levey-Jennings 方法基础上 发展起来，因此，它很容易与常用的质控图进行比较并涵概后者的结果；（2）通过单值质控图进行简单的数据分析和显示；（3）具有 低的假失控或假报警概率；（4）当失控时，能确定产生失控的分析误差的类型，由此可帮助确定失控的原因以寻找解决问题的办法。
2.4.3.1 Westgard多规则
Westgard 多规则通常有六个质控规则，即12s ，13s ，22s ，R4s ，41s ，10X 质控规则，其中12 s规则只是在 手工作业 时作为警告规则，启动其他质控规则以助于数据的快速判断。在进行质控状态的判断时，只有当所有质控规则判断分析批在 控时才决定分析批在控；只要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。 图3是以12s 规则作为警告规则启动13s ，22s ，R4s ，41s ，10X 系列质控规则的Westgard 多规则 的逻辑示意图。如果没有质控数据超过质控限，则判断分析批在控，并且可报告病人的结果。如果一个质控测定值超过质控限，应由13 s ，22s ，R4s ，41s 和10X 规则来进一步检验质控数据。如果没有违背这些规则，则该分析批在控。如果违背其中任一规则， 则判断该批为失控。违背了特定规则可提示发生分析误差的类型。在实践中常由规则13s 和R4s 检出随机误差，而由22s ，41s ，10X 规则检出系统误差。当系统误差非常大时，也可由规则13s 检出。 2.4.3.2质控图的绘制
Westgard 多规则质控图和Levey-Jennings 质控图在图形本身上十分相似，所不同处，主要在于后者 仅考虑 单个 质控规则而前者需考虑多个质控规则。另外，Westgard 多规则质控图可使用高、低两个不同浓度水平的质控物。
（1）单个质控物的常规质控图
与Levey-Jennings 质控图做法一样
（2）Z-分数质控图（Z-score Charts）
因为Westgard 多规则质控图可使用高、低两个不同浓度水平的质控物，故要在同一质控图上画出这些质控物的测定 结果常有不便。为此，可采用各个质控物的测定值的 Z-分数 的方法来把各个质控物的测定结果绘制在同一份单个质控图上。某质控物 Z-分数 是该质控物的质控测定值与其平均数之差，除以该质控物的标准差：
Z-分数＝（Ximat －Xmat ）/Smat
其中下标指的是特定的质控物，Ximat 是给定质控物第i 个测定值，Xmat 是该质控物的平均数，Smat 是该质控物的标准差。 例如一平均数为120标准差为4的质控物的某次测定值为124，则Z-分数是+1；若同一质控物的另一次测定结果是112，则其 Z-分数是-2。由此可见，在Z-分数质控图上的值和正负号，表示测定值远离该质控物平均数的标准差的倍数和偏离的方向。Z-分 数质控图不管质控物的浓度或它的使用频率，如任何4个连续的值（可来自不同种类和浓度的质控物）超过+1线，即表明违背了41s 规则，其余类推。
2.4.3.3经典Westgard 多规则质控方法具体应用的步骤
以下为多规则质控方法检查每一分析批两个不同浓度质控测定值的详细应用过程。每一分析批可视为一天，一个工作班次， 或每一具体的测定批次。每一分析内两个质控物的位置、顺序、间隔、或时间依赖于特定
的测定过程及实验室的具体要求。一般来说，应 在一批中把质控样本的位置随机分配。但在实际工作中，把病人标本 夹在 高低两个质控物之间进行测定往往也是可取的。有时，则可在检测病人标本之前分析质控物，这样即可在进行分析前判断测 定过程是否处于统计质控状态。
（1）分析两个不同浓度的质控物。记录其质控测定值，并将此测定值画在各自的质控图上。
（2）由12s 质控规则启动质控过程。当两个质控测定值在X±2s 限之内，则判为在控。当至多一个测定值超过X±2 s限时，则保留病人测定结果，并且使用其他的质控规则来进一步检验质控数据。 （3）检查同一批内质控数据。
①13s 规则检验。当一个质控测定值超过X±3s 时，则判断该分析批为失控；不能报告病人的测定结果。 ②用22s 规则检验不同的质控物。当两个质控测定值同时超过X+2s或X-2s 质控限时该分析批判断为失控；不能报 告病人的测定结果。
③用R4s 规则检验同一批内不同的质控物。当一个质控物测定值超过X+2s限，且另一个测定值超过X-2s 限时，判 断该批为失控；不能报告病人的测定结果。
（4）检查不同的质控批数。
①用22s 规则检验同一质控物。当同一质控物本批次的测定值和前面测定值同时超过X+2s或X-2s 质控限时，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
②用41s 规则检验不同质控物。当与包括本批次两次测定值在内的连续的4个质控测定值同时超过X+1s或X-1s 时 ，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
③用41s 规则检验同一质控物。当与包括本批次测定中一个质控物测定值在内的连续的4个质控测定值同时超过X+1s 或X-1s 质控限时，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
④用10X 规则检验同一质控物。当同一质控物最近10个测定值落在平均数的同一侧时，判断为失控；不能报告病人的测 定结果。
⑤用10X 规则检验不同的质控物。当包括本批次两次测定在内的10个连续的质控测定值落在平均数的同一侧时，判断为 失控；不能报告病人的测定结果。
（5）但没有违背统计质控规则时，判断为在控；报告病人的测定结果。
（6）但分析过程失控时：
①在违背的质控规则的基础上确定发生分析误差的类型（随机误差或系统误差）。违背13s 或R4s 质控规则, 很可能出 于随机误差；存在系统误差时，则可能由22s ，41s 或10X 规则检出。两个不同质控物的检查将帮助检出在这些质控物整个浓度范 围发生的误差。单个质控物的检查将帮助检出在特定浓度范围发生的误差。 ②参照故障检查指南，寻求在测定过程中对发生分析误差类型的影响因素。
③纠正发现的问题，然后重新分析质控物和病人标本并由同一方法进行统计检验。在评价纠正错误后的新的分析批的质控状 态时，不应包括失控批的质控数据。
2.4.3.4失控问题的解决
当多规则质控方法给出失控信号时，则应着手解决问题。分析人员的第一个反应通常是准备重新分析新的质控物标本。然而 ，在使用多规则质控方法时，这种 第一反应 可能并非最为恰当。因为①多规则质控过程已使假失控概率大为减少；②包括了两个不同浓度的质控物已经大大减少了质控 物本身存在问题的程度。检查测定方法本身才是最有效的方法。
违背了特定质控规则可指出误差的类型--随机误差或系统误差。违背22s ，41s 或10X 规则说明存在系统误差；而 违背13s 或R4s 规则提示为随机误差。当系统误差很大时，也可观测到违背13s 规则；随机误差很大时，则可能违背任何规则。违 背的规则并不是发生误差类型的绝对指征，但它提示调查问题的最初方向。 误差类型很重要，因为它可对误差出现的可能原因或其来源提供线索。当违背涉及同一批两个不同浓度的质控物时，通常不 可能是质控物本身的问题而更可能是校准物、仪器校准、试剂空白等因素的问题，后者将在同一方向影响所有的测定值。发生随机误差时 ，提示了几种可能的原因：试剂或测定条件不稳定，计时、移液、或个人技术的变异的。误差的可能来源，依赖于特定的测定方法及使用 的试剂和仪器的性质。分析人员应借助于厂家的检修故障指南、仪器和试剂变化的记录、实验记录并根据本人所积累的经验来使问题尽快 得到正确的解决。
当解决了测定中出现的问题并重新开始质控过程时，余下的问题是如何处理失控批的质控数据。这时，分析人员的任务是评 价新校正测定过程的质控状态。为此，应在下一批通过增加质控测定值个数来完成这一任务，而不可利用来源于前面失控批的任何测定值 。重新开始质控过程后，应根据所得控数据来更新质控限。在计算中不应包括在失控过程获得的数据，因为它增加了标准差，也就加宽了 质控限，从而降低了质控方法的误差检出能力。
（临床化学室内质控理论与实践第二部分完）
●临床化学室内质控理论与实践（三） 3. 室内质控的实际操作 室内质量控制是实验室质量保证体系中的重要组成部分，其目的是为了保证每个患者样本测定结果的可靠性。测定结果的可 靠性包含两方面的含义： ① 精密度高
即测定结果的重复性好，实验室每天测定的结果变化很小，主要要消除或减小随机误差造成的影响，这主要靠建立健全的室 内质控体系来保障。
② 准确度好
即测定结果正确，接近真值。主要要消除或减小系统误差的影响，这可以通过选用好的测定方法、进行正确校准及参加室间 质评活动来保证。
以上两点不是孤立的，精密是准确的基础，没有高精密度的测定结果就无从谈准确度。
3.1质控品
根据不同分类方法质控品可分为多种。如根据血清物理性状可有冻干质控血清和液体质控血清；根据血清靶值的确定与否可 有定值和非定值质控血清；根据血清基质的来源可分为人血清基质、动物血清基质、人造基质质控血清等。实验室应根据自己的实际情况 选用。
作为较理想的临床化学质控品至少应具备以下特征：
① 人血清基质，因它的基质效应小；
② 无传染性，这只是相对而言，由于测定方法学以及窗口期等问题，有可能仍然存在感染源； ③ 添加剂和调制物的数量尽可能少；
④ 瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2％；其他分析物CV%应小于1％；
⑤ 冻干品复溶后稳定；
⑥ 到实验室后的有效期应在一年以上，购买时，应一次购足同一批号在有效期内所需要的量。 质控品的正确使用与保存：
① 严格按质控品说明书操作；
② 冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量；
③ 冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；
④ 冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，不起泡，使内容物完全溶解；
⑤ 质控品应严格按说明书规定的方法保存，不使用过期质控品；
⑥ 质控品要在与患者标本同样测定条件下测定。
3.2建立质控图的均值
在开始室内质控时，首先要设定质控品的均值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值。均值必须在实 验室内使用自己现行的测定方法进行确定 。定值质控品的标定值只能作为确定均值的
参考。
（1） 质控图暂定均值的建立
为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据 20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数和标准差。对数据进行异常值（数据超出X ±3s 范围） 检验，如果发现异常值，需将此数据剔除，再重新计算余下数据的均值和标准差。以此均值作为质控品的暂定均值。 以此暂定均值作为下一个月室内质控图的均值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇 集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下一个月质控图的均值。 重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用均值的建立
以最初计算暂定均值的质控数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用均值， 并以此作为以后室内质控图的均值。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目则需不断调整均值。 3.3建立质控图的标准差
对新批号质控品应确定其标准差，其控制限通常以标准差倍数表示。
（1）暂定标准差的确定
为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定 结果。对数据进行异常值检验，如果发现异常值，须将此数据剔除，再重新计算余下数据的均值和标准差。以此标准差作为暂定标准差。 以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起 ，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。 重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用标准差的确定
以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差 ，并以此作为以后室内质控图的标准差。
3.4特殊情况的处理
对于某些不是每天开展的项目、有效期较短的试剂盒的项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大
的难度。采用Cr ubbs 氏法，只需连续测定三次，即可对第三次检验结果进行检验和控制。 具体计算方法如下：
（1）计算出测定结果（至少3次）的平均值和标准差。
（2）计算SI 上限值和SI 下限值：
SI 上限=(X最大值－X)/s
SI 下限=(X－X 最小值)/s
（3）查表2，将SI 上限和SI 下限与SI 值表中的数据进行比较
表2 SI 值表
N n3s n2s N n3s n2s
--------------------------------------------
3 1.15 1.15 12 2.55 2.29
4 1.49 1.46 13 2.61 2.33
5 1.75 1.67 14 2.66 2.37
6 1.94 1.82 15 2.70 2.41
7 2.10 1.94 16 2.75 2.44
8 2.22 2.03 17 2.79 2.47
9 2.32 2.11 18 2.82 2.50
10 2.41 2.18 19 2.85 2.53
11 2.48 2.23 20 2.88 2.56
当SI 上限和SI 下限值小于n2s 时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当SI 上限和SI 下限有一值处于n2s 和n3s 值之间时，说明该值在2s ～3s 范围，处于 警告 状态；当SI 上限和SI 下限有一值大于n2s 时，说明该值已在3s 范围之外，属 失控 。数字属于 警告 和 失控 状态应舍去，重新测定该项质控品和病人标本。舍去的只是失控的这次数值，其他次测定值仍可继续使用。
当检测的数字超过20次以后，可转入使用常规的质控图进行质控。
3.5更换质控品
拟更换新批号的质控品时，应在 旧 批号使用结束前与 旧 批号质控品一起测定，重复上述3.2和3.3过程，建立新的均值和标准差。
3.6绘制质控图及记录质控结果
根据质控品的均值和标准差绘制Levey-Jennings 控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图 上的Z-分数图，将原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控数据。 3.7质控规则的应用 将质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。
3.8失控情况处理及原因分析
3.8.1失控情况处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组长），由专业室主管（组 长）作出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。 3.8.2失控原因分析
失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、较准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的 质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时 ，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5％或10％）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前 测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在从做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行 重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原测定结果发出，不必重做。 当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：
（1）立即重测定同一质控品。此步主要用以查明人为误差，每一步都要认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出 偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。 （2）新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质， 或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
（3）新开一批质控品，重测失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期
和储存环境，以查明问题所在 。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
（4）进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，阐明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另 外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 （5）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。
（6）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器和试剂的原因，只有和仪器和试剂厂家联系寻求他们的技术支援了。
3.9室内质控数据的管理
3.9.1每月室内质控数据统计处理
每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括： （1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。 （2）当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。
（3）当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。
3.9.2每月室内质控数据的保存
每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括： （1）当月所有项目原始质控数据。 （2）当月所有项目质控数据的质控图。
（3）3.9.1项内所有计算的数值（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等） （4）当月的失控报告单（包括违背了哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。
3.9.3每月上报的质控数据图表
每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人： （1）当月所有测定项目质控数据汇总表。
（2）所有测定项目该月的失控情况汇总表 3.9.4室内质控数据的周期性评价
每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平 均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的差异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控 方法重新进行设计。 （临床化学室内质控理论与实践——全文完）
临床化学实验室室内质控方法的简便设计
李小鹏 王治国
卫生部临床检验中心 100730
摘要:
目的 本文使用仔细设计的质量控制选择表格来帮助临床实验室的检验人员选择和设计质量控制方法。方法 质控选择表格是一个3×3分级表，其确定了与具有不同过程能力和测定过程稳定性相应的控制测定值个数和控制规则。在过程的能力基础上选择格子的行，在过程稳定性基础上选择格子列。表格中相交的小方块即是具有适当误差检出和假失控概率的质控方法。为了提供过程能力的定量指数，可根据测定方法的质量要求（总允许误差）、精密度（标准差）和准确度（偏差）来计算医学上重要系统误差的大小; 以及从经验或从质控记录中定量地估计医学上重要误差的发生率(f)。结果 本文已建立了单规则固定限方法， 其能在 Levey- Jennings 控制图上执行 ; 以及在Westgard 多规则控制方法上改编的多规则控制方法。并以胆固醇测定为例，说明了简便质控方法的设计过程。结论 此种设计方法可应用于临床化学实验室其它分析项目。
关键词: 质量控制 系统误差 过程能力
质控方法的选择和设计需要仔细的计划，因为它必须考虑几个重要的因素: (1)检验结果的临床质量要求；(2)测定过程的稳定性能特征，如精密度和准确度；(3)测定过程的不稳定的性能特征，如医学上重要误差的发生率；(4)质控方法的性能特征，如误差检出和假失控概率；(5) 分析过程的质量和实验效率的特征。分析过程的成- 效率执行依赖于最小的缺陷率(高质量) 和最大的实验有效比( 高的实验效率), 两者受到选定的控制规则和控制观测值个数的影响。因此，质控方法的选择和设计需要用系统的方法考虑所有这些因素以及它们之间的交互作用。
尽管质控方法选择和设计的原理较易理解。但由于选择和设计过程的复杂性，以及需要计算机的辅助，如质量控制模拟程序和质量-实验效率模型[1]。 这就限制了在实验室的定量应用。
我们推荐利用此种表格作为实际质控设计的方法, 用它来选择控制规则和控制观测值个数(N)。 本文建立了单规则固定限质控方法，如传统的Levey-Jennings 控制图[2],以及改编的Westgard 多规则控制方法[3];并描述了推荐控制方法的性能特征。
方法和原理
一、质量控制选择表格
质控选择表格是一种3×3表格，其确定了适合于九种不同分类测定过程的质量控制方法(规则和N) 。 在表格的上左半边放入误差发生率(f)，在格子的右下半边放入临界系统误差(△SEc) 。
分类是与过程能力和过程的稳定性有关系，由医学上重要误差的大小和频率描述它们的特征。“最好的情况”是测定过程具有良好的过程能力(即高的精密度) 和高的过程稳定性(即很少有问题) 。由于没有多少问题要检出, 设计的控制方法具有低的假失控概率和中等程度的误差检出概率。“最差的情况”是差的过程性能和低的过程稳定性，其需要的控制方法应具有高的误差检出概率；如果需要的话，为了达到高的误差检出可允许高的假失控概率。
二、 质控选择表格的建立
本研究的目的是由所提供必须检出的医学上重要的系统误差来优化质量，及由在期望误差发生率基础上选择的误差检出和假失控特征来优化实验效率。检查不同质控方法的功效函数图选择满足下列标准的控制规则和控制测定值个数(N):(1)对于不稳定的测定过程(f>10%)，误差检出概率在0.90以上，除了小的医学上重要的误差(△SEc<2.0s),为了保持n 切实可行,="" 甚至允许假失控概率增加到0.1或更高,=""><><>
假失控可升至2-5%。(3)对于中等程度稳定的性(f=2-10%),误差检出概率至少为0.50, 假失控概率可达到0.05。(4)对于N ，每批为1 -4个控制测定值，除了最差的情况时，其最大的 N值可达到4-8。
对单规则固定限控制方法建立质控选择和设计表格, 如Levey-Jennings 控制图; 以及对多规则控制方法建立质控选择和设计表格， 如Westgard 多规则控制方法。图1和2分别显示出两种质控选择和设计表格。格子的三行由医学上重要的系统误差大小，△SEc 描述过程能力。格子的三列由误差发生率(f) 描述过程的稳定性。
在表格的小方格内是控制规则和每批控制测定值个数(N)。用符号A (或A-L) 表示控制规则，其中A 是超过L 控制限控制测定值个数。例如1-3s 控制规则表示Levey-Jennings 控制图具有x±3s控制限。2-2s 控制规则表示当两个连续的控制测定值同时超过x+2s或x-2s 控制限时，为失控判断标准。多规则控
制方法由“/ ”把控制规则联合起来，例如，1-3s/4-1sW是两个单规则的联合，具有W 的规则表明用它作“警告”规则，而不是判段失控的规则。警告意谓着在下一分析批之前采取前瞻性措施调查潜在的问题，而不是通过判断分析批失控来采取回顾性的措施。建议显示在括号内的规则不是理想的选择方案(例如, 单规则表格的第一行第三列的1-2s,N=1)。
三、在质控设计表格内控制方法的性能特征
由质量控制计算机模拟程序研究了质控设计表格内控制方法的性能特征[8]，并显示在表1和2中。列表描述了系统误差相当于0.0s,1.5s,2.0s 和3.0s 的失控概率，以及相当于两倍( △REc=2.0)和三倍(△REc =3.0) 稳定标准差的随机误差。在0.0s 列是假失控概率。
列表描述的概率值可能有些乐观，因为模拟程序假定批间标准差为零。对于特定的应用，通过计算机质量控制模拟程序能产生完整的功效函数图[8]。
四、质控选择表格指南：
1．以允许总误差（TEa ）形式规定分析质量要求。 2．确定方法的不精密度(s)和不准确度(bias)。 3．计算临界系统误差。 △SEc=[(TE-|bias|)/s]-1.65 (1)
其中TE 是以允许总误差限来表达质量要求，s 是观测的标准差，bias 是观测的偏差。 当偏差为零时，公式可简化为: △SEc=TEa/s - 1.65 (2)
由下式可计算临界随机误差，△REc: △REc=(TEa-|bias|)/1.96s (3) 当偏差为零时，公式简化为: △REc=TEa/1.96s (4)
4．将“稳定性”分为“良好”、“中等”、“差”等级。使用你自己的最佳判断。如果是“良好”则认为方法几乎没有问题；“差”则认为方法经常出现问题，“中等”则是处于两者之间。
5．决定使用哪一个质控选择表格用作选择质控方法。 6． 利用SEc 值作为表格的行。 7．利用你判断的稳定性作为表格的列。 8．查出表格的质控规则和质控结果个数。 9．使用功效函数图来验证其性能。
10．选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数。
图1. 单规则固定限控制方法设计表格
图2 Westgard 多规则方法质控设计表格 应用实例
本研究以胆固醇测定为例说明质控方法设计过程： 1. 胆固醇测定允许总误差TEa 为10%
2. 胆固醇测定的标准差s=2%, 偏差bias=2% 3. 临界系统误差△SEc=2.35s
4. 为了保守起见，将方法稳定性定为差 5．使用两种选择表格 6．选择中间行 7．选择左列
8．推荐的质控规则为1-2s,N=2; 1-2.5s,N=4和13s /22s /R4s /41s /8X , N=4
9．见如图所示的临界误差图来验证其性能。误差检出为80%至90%范围内，注意1-2s,N=2具有较高的假失控概率 – 大约9%。
10．使用的质控规则可为1-2.5s,N=4或13s /22s /R4s /41s /8X , N=4
图3。 胆固醇的临界误差图 讨论
当面对自己实验室许多不同试验项目时，在质控计划上的困难是显而易见的。你可能担心你实验室将选择出许多不同的质量控制规则和质控结果个数。然而，实际上只有几种质控方法。
首先，要认识到质量控制计划是逐步的过程。选择的质控规则和质控结果个数对不同的试验和不同的系统之间可能是不同的，但如果你使用标准化的计划过程，此过程就变得容易应用了。
其次，使用图形工具，如功效函数图和临界误差图，是容易理解。你也可以使用OPSpecs 图，其可从文献资料和计算机程序中获得。
再次，为了使着手进行质量控制计划简单，你可以使用质量控制选择表格，来指导你进行质控规则和质控结果个数的选择。
所有这些工具将质量控制计划过程简单化，但它不能为你做一切的事情。你仍然需要确定在实验室需要什么样的质量要求，方法不精密度和不准确度的精确估计，以及有时需要作出关于仪器稳定性的评价，为你检验过程提供成本-效率的操作。
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临床免疫分析的质量控制
临床免疫分析技术是检验医学中最活跃的成分之一, 尤其以化学发光免疫测定和速率散射免疫浊度测定为
代表定量免疫分析在临床诊断中的地位日益显著, 同时其质量问题也倍受关注。Westgard 博士曾经指出，质量控制并非不假思索便可成就，也没有独一无二的“做质控” 方法，以为2SD 界限就是标准质控的观念看来既过时又浪费。可见临床检验的质量控制（QC ）的理论和实践也是与时俱进地的、不断发展着的。 一、临床检验QC 模式的演进
1.Levey-Jennings 图和单一规则的应用 2.Westgard 多规则QC 3. 个性化设计的QC
(1)注重成本效益的QC, 较低的假失控概率(小于5% ), 较高的误差检出率(大于90%), 测定尽可能少的质控物, 尽可能简单的规则。
(2)根据要求、实际条件和需要选择质控规则和测定的质控物数目:
重新评价性能T确定质控方法（包括质控规则及质控品测定个数）T评价误差检出概率（Ped ）和假误差概率（Pfr ）T画出OPSpecs 图T评价本实验室分析项目的不精确度（CV%）和不准确度（Bris ）T设定质量目标（确定分析项目的TEr ） 二、临床免疫分析的QC
1. 临床免疫分析的特点:自动分析仪具有较高的精度和稳定性, 标准曲线和校准特点, 试剂配套, 试剂的生物特性
2. 发光免疫分析的类型、原理和特点:分为以下3类 (1)化学发光免疫分析: 标记物水平的化学发光…
例如，吖啶酯（acridinium ester ）的发光反应（非酶促反应）： 吖啶酯（标记物） + 过氧化氢 ------>光
(2) 酶放大的化学发光免疫分析: 底物水平的化学发光… 例如，碱性磷酸酶催化的发光反应： 二氧丁环（dioxetane ）磷酸盐 ---------〉光
(3) 荧光免疫分析:光激发的发光, 包括底物水平的荧光和镧系元素螯合物(时间分辨荧光免疫分析，TRFIA) 前者如碱性磷酸酶催化的荧光：
伞型酮磷酸盐（无荧光） 伞型酮（有荧光）
后者属于与化学发光并肩发展的一种同样有前途的标记免疫技术，铕(Eu)、铽(Tb)、钐(Sm)和镝(Dy)四种元素能发射离子荧光, 其螯合物可用作荧光标记。铕、钐的荧光特点是峰移大：Eu 3+ 或Sm 3+ 经激发后， 其激发光与发射光的波峰之间有一个很大的峰移(stoke shift) （大约290nm ）， s ），m 发射光谱（615
nm 或643nm ）和激发光谱（337nm ），它们不会相互重叠。发射峰很陡峭，便于双标记。荧光半衰期长：正常非特异性背景荧光的生命期是0?01微秒（ s 。激发后延时测量，可排除背景荧光的干扰。但是，镧系元素络合物在水中的荧光很弱，ms ， 钐螯合物为41m 铕螯合物的发射荧光衰变期超过430 需加入增强溶液使之解离出来， 再形成新的络合物进行测定，故又称分解－增强－镧系荧光免疫分析( DELFIA) 3. 特定蛋白分析的原理和特点: 速率散射免疫浊度分析是非标记免疫分析中特异性和灵敏度最高一种方法, 近年来由于采用新技术使灵敏度有大为提高。其关键是用聚乙二醇加速并增强免疫沉淀反应，以散射浊度的动态变化曲线获得反应过程中的最大变化速率（峰值速率），利用抗原（或抗体）浓度与峰值速率的函数关系测的结果。透射免疫分析或终点法分析的结果远远不如速率散射免疫浊度分析，主要表现在不够灵敏、基质的干扰大、测定范围小。 4. 临床免疫分析QC 的特点:
（1） QC 的成本高：质控物和封闭式试剂价格高， （2） 错误的QC 结果（包括假失控）会造城较大损失
（3） 生物试剂的特性多：抗体的滴度及亲和力，固相包被状况、标记状况，以及校准物状况都可影响到靶值和标准曲线完善性,
（4） 不同方法（甚至试剂）的差异有时非常大 5. 临床免疫分析QC 的必要性和紧迫性:
临床免疫分析的许多项目已成为临床诊断的重要依据。不良结果会损害患者的利益，同时也给实验室带来不好的形象，许多情况下还会激化医患矛盾。以PRL 为例，情况令人十分担忧. 2002年第二次内分泌室间质量评价总结中催乳素(PRL): (除外3s) 各种方法的结果
方法 (N) CV% ( 均值/中位数/ 最大/最小),E21# 所有方法(86): 43.42% ( 5.29/ 4.86 / 1577/ 21 ) 放射免疫(15): 67.89% ( 973 / 748 / 2415 / 79 ) 化学发光(47): 18.57% ( 467 / 467 / 744 / 336 ) 微粒酶免(13): 32.65% ( 544 / 553 / 721 / 27 ) 酶联免疫(2): ***% ( *** / *** / 486 / 261 ) 电化发光(5): 26.38% ( 631 / 686 / 796 / 379 ) 时间分辨(2): ***% ( *** / *** / 666 / 367 ) 三、 临床免疫分析QC 的实施
设定质量目标，评价本室所用方法的不精密度（CV%）和不准确度（平均偏差），利用QC Easy 软件画出OPSpecs 图，确定操作点，评价失控概率，选择QC 规则和每次测定质控个数，采取全面质量控制策略，重新评价性能 (一) 室内质控的实际操作 1、确认质控物的靶值
在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值。各实验室在已确定各个测定项目的反应线性和校准良好的情况下，应对新批号的质控品的各个测定项目重行确认靶值（用现行的测定方法），一般应在说明书标定的范围以内。
（1） 暂定靶值的设定: 新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出均值，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积均值（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续三至五个月。 （2）常用靶值的设立: 以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积均值作为质控品有效期内的常用靶值。 2、设定控制限
对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差（s ）的倍数表示。在刚开始时可暂由总许误差（TEa ）计算，即各项目用1/4TEa 作为质控图的标准差(以13.5s 为失控规则) 。临床实验室不同项目（定量测定）的控制限的设定要根据其采用的控制规则来决定。 3、质控规则的选择
多年来我们常选用12s 作为警告规则、13s 规则作为失控规则，再辅以Westgard 多规则中的其他常用规则。近来，卫生部临床检验中心建议有条件的实验室应采用OPSpecs 图法或功效函数图法来选择质控方法。
4、绘制质控图及记录质控结果
根据质控品的靶值和控制限绘制Levey-Jennings 控制图（每张图一个浓度水平），将选择的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。 （二）失控情况处理及原因分析 1、失控情况处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，尤其上一级做出是否发出与测定质控品相关的那批患者检验报告的决定。
2、失控原因分析
失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：
（1） 利用“多规则”判断失控类型：是随机误差还是系统误差造成的？例如出现13s 或 R4s 是随机误差，而出现22s 、 41s 或10x 则是系统误差。批内的随机误差多数是仪器的问题，只有批间的随机误差、没有批内的随机误差则多数是试剂的问题。系统误差可由新配质控物的问题（稀释错误），校准物的问题（降解、稀释错误、校准时的随机误差、定值不准等），如果只有个别项目失控涉及试剂的可能性较大（换批号后未重新校准，试剂变化等），如果几乎所有项目都失控基本可肯定是仪器问题。环境变化造成的影响往往是渐进的、一般不太明显。
（2） 先排除假失控报警，看一下质控的异常是否伴随大多数标本的异常，是单个项目失控？还是多数项目失控？是何种类型的失控？能否排除质控物本身的问题？必要时可以使用多个不同来源的商品化定值质控物。
（3） 确定重测：直接重测同一质控物、或新开一瓶质控物重测失控项目？还是校准后重测质控物？是否要更换试剂？等等，须根据判断来决定。
（4） 如果认为仪器的精度不好则应进行仪器维护（检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护），校准各测定项目后重测质控物。
（5） 如果怀疑试剂问题，更换试剂以查明原因。试剂的质量也反映在校准曲线完善性上。
（6） 请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，需要和仪器或试剂厂家联系。
（三）室内质控数据的管理
1．每月室内质控数据统计处理
2．每月室内质控数据的保存
3．每月上报的质控数据图表
4．室内质控数据的周期性评价
（四）美国CLIA’88能力比对检验的分析质量要求（部分临床免疫分析项目）
分析物或试验 可接受范围
皮质醇 靶值±25%
游离甲状腺素（FT4） 靶值±3s
人绒毛膜促性腺激素(HCG) 靶值±3s
三碘甲状腺素原氨酸（T3） 靶值±3s
甲状腺素（T4） 靶值±20%，12.9%(10ug/L)
地高辛(digoxin) 靶值±20%或0.2ug/L
庆大霉素 靶值±25%
苯巴比妥(phenobarbit 靶值±20%
苯妥英(phenytoin) 靶值±25%
茶碱(theophylline) 靶值±25%
妥布霉素(tobramycin) 靶值±25%
丙戊酸（Valproic acid ） 靶值±25%
1-抗胰蛋白酶 靶值±3sa
补体3 靶值±3s
补体4 靶值±3s
甲胎蛋白 靶值±3s
IgA 靶值±3s
IgE 靶值±3s
IgG 靶值±25%
IgM 靶值±3s
四、临床检验QC 中热点问题的回答
1、有了先进的仪器和配套的试剂、校准品和质控物, 临床实验室还需要自己关注质量问题吗?
答：经过以上讨论，您一定不会赞成这种观点。先进的仪器和配套的试剂、校准品和质控物为实现优秀实验室创造了基本条件。但是，保证临床免疫分析结果的稳定可靠，仍然需要实验室本身的不懈努力；实现各实验室间结果的可比性，则需要实验室之间的共同努力。仪器生产商的质量体系不能代替实验室自己的质量体系。我们对于检验结果的质量负有全部责任。
2、多规则QC 的好处是什么？那些规则检出系统误差敏感？那些规则检出随机误差敏感？那些原因分别造
成这些误差？
答：使用12s 规则的假失控概率太高（往往大于5%）, 而13s 规则的误差检出率太低（小于1%），许多有医学意义的误差未能检出。采用多规则能降低假失控概率，维持较高的误差检出率。此外，多规则有助于分析误差的性质，为判断失控的原因提供信息。多规则还能提示潜在的误差倾向，便于及时纠正。13s 或 R4s 对随机误差敏感，而22s 、 41s 或10x 则是系统误差的标志。目前的临床免疫分析中随机误差可因试剂混合不匀、含有气泡或颗粒，仪器的加样针和注射泵精度下降，光路问题，标本处理不妥等造成。而系统误差则由定值不准的标准品、校准时带入较大误差、空白不当、试剂准备不当、试剂降解、检测器漂移、仪器部件性能下降、温育设定不当等等引起的。
3、在哪些情况下可以采用单一规则？
答：当单一规则的QC 步骤能够满足90%的失控检出率，并能保证小于5%的假失控概率，就可先用该单一规则进行质控，一般可从12.5S 、13S 或13.5S 中选择。
4、进行多规则QC 一定要使用2个以上的质控物吗？
答：要看是在那一国，美国的法规USA CLIA QC requirements 要求指控物的数目不少于2个。但这对于我们却是毫无约束力的。我们可以根据自己的情况和需要确定质控物的数目。每次可以只用1个指控物。也可定期测定2~3个不同水平的质控物以了解标准曲线的完善性。
5、 每次QC 可以容许间隔多长时间？
答：这需要看您仪器的稳定性和失控概率大小而定，当然，每天质控最好。
6、 市售质控物标定的s （SD ）是否太大？ 怎么办？
答：自己重新测定并计算，要求在市售质控物说明书标定的范围内。
7、41s 和10x 是失控/拒绝的规则还是警告的规则？
答：当12S 出现后41s 和10x 是失控/拒绝的规则，否则就是警告规则。表明可能存在系统误差。
8、定标后立即测定临床标本，可以不做QC 吗？
答：恰恰是定标后或仪器校准后一定要做QC 。因为定标会带入系统误差。
9、国际单位（IU ）就是国际单位制（SI ）单位吗？我们为什么必须采用以SI 单位为主体的计量单位？ 答：IU 不是SI 单位，凡是试剂说明书标明换算因子的，应尽可能转变为（n 、u 或m ）g 的形式，g/L属于法定单位，我国政府已颁布计量法，我们必须采用以SI 单位为主体的法定计量单位。
室内质控
临床检验室内质量控制数据实验室间比对
卫生部临床检验中心 王治国
近年来临床实验室均开展了常规检测项目的室内质量控制，但室内质量控制效果如何，长期以来没有找到一种精确的方法能对其进行全面评价。“室间质量评价”只能评价其不准确度，但还无法对实验室内的不精密度进行评价。现在我们终于能从“室内质量控制数据实验室间比对计划”中获取不准确度和不精密度这两个方面有价值的信息。
一、原理和方法
“室内质控数据实验室间比对计划”要求检测同一批号质控物的不同实验室，向该计划的组织者提供每月原始的室内质控数据 [1] 。组织者会按时回报结果。在回报的结果中，各实验室可得到自己实验室分析过程的不准确度和不精密度与使用相同方法的其他实验室的不准确度和不精密度进行比较，也可得到与其他使用不同方法的实验室的结果进行比较。这些信息很有价值，尤其是解决潜在的问题时能够提供帮助。如相同方法组 ( 使用同一方法的实验室 ) 的均值是该质控物靶值的最好来源。
该计划的组织者通过汇总的数据或单个数据点来分析数据并剔除有显著性的离群值。计算机对每一批号质控物、每一项目、使用每一分析方法的所有实验室计算平均值、中位数、标准差和变异系数。如果每月定期评价这一信息，相对于相同方法组可评价自己方法的不准确度和不精密度。
比对计划对每一分析项目和每一批号质控物提供下列信息 [2] ：
(1) 当前月份的均值、标准差 (s) 和结果个数 (N) ；
(2) 计划开始至现在该质控物的累积的均值、标准差 (s) 和结果个数 (N) ；
(3) 相同方法组的方法均值、标准差 (s) 或变异系数 (CV) 和实验室个数；
(4) 每一分析项目所有实验室的所有实验室均值、标准差 (s) 或变异系数 (CV) 和实验室个数；
(5) 方法的标准差指数 (SDI) —— 本室均值偏离相同方法组均值的变异，以相同方法组标准差 (s) 为单位的度量；
(6) 所有实验室的标准差指数 (SDI) —— 本室均值偏离所有实验室均值的变异，以所有实验室的标准差为单位的度量；
(7) 方法变异系数指数 (CVI) —— 本室报告的变异系数 (CV) 或标准差 (s) 与使用相同方法实验室报告的变异系数 (CV) 或标准差 (s) 的比值；
(8) 所有实验室的变异系数指数 (CVI) —— 本室报告的变异系数 (CV) 或标准差 (s) 与所有实验室报告的变异系数或标准差的比值。
二、结果
表 1 显示钠单个水平质控物的实验室间比对报告实例。在本实例中，实验室的不准确度和不精密度接近于使用相同方法实验室和所有实验室的均值和标准差。 SDI 表示相对于本方法组均值和所有实验室均值分别为 -0.33 和 -0.75 。 CVI 表示相对于本方法组的标准差或变异系数及所有方法的标准差或变异系数分别为 67% 和 51% 。
表 1
钠实验室间比对的统计量实例
1 ．与相同方法实验室的比对
通过将本室的均值与相同方法组实验室产生的均值的平均值或中位数进行比较，我们能看出总的分析过程，评价特定的仪器是否准确。如果本室的均值显著性地偏离相同方法组的均值，我们将需要检查校准、特定的试剂批号、仪器设臵或分析过程的其它部分。
SDI 是本室均值与相同组方法均值比较其接近程度的指标。我们期望本室内的 s 或 CV 将是等于或小于所有组报告的 s 或 CV ，因此 CVI<1.0>
变异系数或标准差的中位数进行比较。 CVI>1.0 表示实验室特定质控物的不精密度高于相同组报告的平均不精密度。
2 ．与所有实验室的比对
某些试验 ( 如 : 酶 ) 样本的结果，不同试验方法之间具有很大差异。然而大多数实验室试验方法之间的比较相对来说还是不错的。当报告特定方法的实验室数量相对较少时，将本室数据与所有实验室的均值和标准差比较还是有一定的价值。
表 2 显示钠方法 SDI< -2.0="" 实验室间比对报告的实例，其指出本室均值小于方法均值="" 2="">
(1) 我们是否报告了正确的方法？
(2) 同等方法组比对数据是否有效？
表 2 钠方法 SDI< -2.0="" 实验室间统计的实例="" (="" 当月钠水平="" 1="">
)
表 3 显示钠所有实验室 SDI> +2.0 实验室间比对报告的实例，显示本室的均值高于所有实验室均值 2 倍标准差以上的情况。如果本室均值与使用同一方法的实验室比较一致，但是与所有实验室的均值有差异，这种总的方法偏倚可能是由于质控样本的缘故。在这种实例中，当只使用特定方法的实验室相比对时，有关质控物的性能显示很好的一致。使用本室方法的所有实验室的结果可不同于所有组的均值，是因为质控物的基质效应或本分析过程固有的特征引起。
表 3 钠方法 SDI> +2.0
实验室间统计量实例
3 ．从历史数据获得信息
室内质控数据实验室间比对计划提供汇总报告能显示本室几个月的性能。这是一种由长时间内均值和标准差表示的方法不准确度和不精密度的记录。 历史数据报告对于确定本室方法“常规的标准差”是非常好的方式。将每月的标准差与常规的标准差进行比较可监测不精密度的变化。历史性数据汇总报告也允许我们监测长时间内标准差指数或变异系数指数的变化。
使用历史数据报告来调查本室均值或标准差随时间的变化。如表 4 所示，其显示出本室均值逐月下降，并且相同方法组的均值也是逐月下降的，该问题可能是由于质控物本身的问题。
表 4
肌酸激酶均值漂移的实验室间统计量
4 ．从累积数据获得信息
室内质控数据实验室间比对报告包括如表 5 指示的累积均值、标准差、变异系数、结果个数、变异系数指数和标准差指数。
注意：
(1) 本室当前均值明显低于累积的均值。
(2) 当前方法的均值与累积的均值很接近。
(3) 当月方法的 SDI< -2.0="">
表 5 钠均值变异的累积实验室间报告实例
三、讨论
SDI 和 CVI 是表示方法不准确度和不精密度的指标。 SDI 和 CVI 告诉我们本室方法与相同方法组比较不准确度和不精密度是否一致。为了确定检测项目能否满足质量要求，必须计算总误差 (TE) ，并将其与规定的允许总误差 (TEa) 进行比较。
如果本室的 CVI> +1.0, 则表示本室的变异系数和标准差高于相同方法组的变异系数和标准差。
CVI 出现失控标记信号提示本室变异系数与相同方法组的变异系数之间的统计 学差别。为了评价这种统计差别的显著性，我们应检查本室实际的变异系数和标准差，以及将总误差与允许总误差限进行比较。如果 TE < tea,="">
如果本室的 SDI< -2.0="" 或="">+2.0 ，比对计划则产生失控标记信号。 SDI< -2.0="" 表示本室的均值小于相同方法组的均值，并且偏离相同方法组均值="" 2="" 倍的标准差以上。="" sdi="">2.0 表示本室的均值大于相同方法组均值 2 倍标准差以上。 当相同方法组或所有实验室组的变异系数相对低时，我们可能会看到假阳性 SDI 和 CVI 的失控标记信号。
当方法的或所有实验室的变异系数相对高时，我们可以观察到假阴性的 SDI 和 CVI 失控标记信号。
综上所述，“室内质量控制数据实验室间比对计划”收集室内质量控制数据和报告统计数据，为实验室提供了有关不精密度和不准确度等信息很有价值。
质量控制——室内质控月总结
X X X 人民医院检验科
200 年 月室内质控月总结
专业组: 仪器:
声明:本月室内质控数据系原始数据，真实有效。
一、基本情况
1、几个水平
2、质控品批号;来源;仪器试剂情况;项目
定义 项目名称
1 达CLIA’88以上的项目 6
11 达CLIA’88到CLIA’88的项目 56
11 达CLIA’88到CLIA’88的项目 45
11 达CLIA’88到CLIA’88的项目 34
1 小于CLIA’88的项目 3
二、本月质控总结分析
总结初始撰写人: 日期:200 年 月 日
总结定稿撰写人: 日期:200 年 月 日
审核人: 日期:200 年 月 日
(此模板仅供参考，由重庆医科大学附一院提供)
2015年7月生化室内质控总结报告
2015年7月生化室内质控总结报告
一、室内质控状况
1、质控品汇总（商品化质控品）
2、已开展室内质控项目汇总情况
1
3、未开展室内质控项目汇总情况
二、 室内质控数据汇总表
2
三、 失控状况汇总表
四、本月均值和标准差更改汇总
3
五、总结
1、各项目总允许误差定为1/3 CLIA’88 的总允许误差
2、电解质本月共做质控31次，除7号因管道堵塞失控一次外其它结果均在质控允许范围内。各个项目的误差也在允许误差范围内。每月定期做好管路的情洗和去蛋白，检查各电极和参比电极的状态。
3、生化项目本月质控结果基本良好，共做质控31次，除低浓度TP,ALT , CREA ,TG偶然误差失控一次外，其它项目都没有失控。各个项目的误差也在允许误差范围内。
4、G6PD本月共做质控31次，结果良好，误差在总允许误差范围内。
报告人签名： 审核人（组长）意见：
时间：
口同意报告人总结报告； 口其他意见：
组长签名：
时间：
审核人（科主任或授权人）意见：口同意报告人总结报告；口其他意见： 科主任或授权人签名：
时间：
4
(37)室内质控总结报告表
RE010 检验科 大余县妇幼保健院检验科
年 月室内质量控制,IQC,总结分析
一、失控汇总
本月统计分析 失控项目 质控物批号 测定项次总数 失控项次总数 失 控 原 因
均值 标准差 CV值 与上月比较分析
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二、分析讨论记录
日期: 主持人: 参加人员: 记录:
改进措施:
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林夕经典歌词
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1、若只是喜欢,何必夸张成爱。——林
2、擦光所有火柴难令气氛像从前闪耀,至少感激当日陪着我开甜蜜的玩笑。——《失恋太少》
3、你是千堆雪我是长街,怕日出一到彼此瓦解。——《邮差》
4、谁能告诉我,要有多坚强,才敢念念不忘。——《当时的月亮》王菲
5、我愿意做你的老师,示范着执子之手如何解释,不愿为深奥的感情变白痴。——《诗人的情人》方大同
6、有一梦便造多一梦,直到死别都不觉任何阵痛,趁冲动能换到感动,这愉快黑洞苏醒以后谁亦会扑空。——《梦死醉生》张国荣
7、谁能改变人生的长度,谁知道永恒有多么恐怖,但现实往往比命运还残酷,只是没有人愿意认输。——《无间道》
8、似等了一百年忽已明白,即使再见面,成熟地表演,不如不见。——《不如不见》
9、在有生的瞬间能遇到你,竟花光所有运气。——《明年今日》
10、害怕悲剧重演我的命中命中,赹美丽的东西我赹不可碰。其实我再去爱惜你又有何用,难道这次我抱紧你未必落空？——《暗涌》
11、黑了倦眼都侧耳倾听,让我做只路过蜻蜓,留下能被怀念过程,虚耗着我这便宜生命。——《路过蜻蜓》张国荣
12、如除我以外在你心,还多出一个人,你瞒住我,我亦瞒住我,太合衬。原来我非不快乐,只我一人未发觉若无其事原来是最狠的报复。——《想哭》
13、闭起双眼我最挂念谁眼睛张开身边竟是谁。——《人来人往》
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14、我想知如何用爱换取爱,如何赤足走过茫茫深海,赸乎奇迹以外。当赤道留住雪花,眼泪融掉细沙,你肯珍惜我吗？——《当这地球没
有花》
15、那日我狂哭不止,曾经差一点想过死,多少艰辛不可告人,多少光阴都因为等。——《奇迹》
16、爱若难以放进手里,何不将这双手放进心里。——《人来人往》
17、剪影的你轮廓太好看,凝住眼泪才敢细看。——《约定》
18、但凡未得到,但凡是过去,总是最登对。——《似是故人来》
19、无论热恋中失恋中,都永进记住第一,,别要张开双眼。——《相爱很难》
20、得到,你的爱情,还要再得到你任性。一切,原是注定,因我跟你都任性。——《明知故犯》
21、悲哀是真的,泪是假的,本来没因果,一百年后没有你也没有我。——《百年孤寂》
22、感情寻找它的模特儿,衣朋挂在橱窗,有太多人适合,没有独一无二。——《香奈儿》
23、有生之年狭路相逢终不能幸免,手心忽然长出纠缠的曲线,懂事之前情动以后长不过一天,留不住算不出流年。——《流年》
24、不要我的我不要,不爱我的我不爱,把灯关上连背影都不会存在。——《不爱我的我不爱》
25、我们拥有的,多不过付出的一切。——《不爱我的我不爱》
26、可能在我左右,你才追求,孤独的自由。——《红豆》
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27、拿下了你这感情包袱戒者反而相信爱。——《邮差》
28、如能忘掉渴望,岁月长衣裳薄。——《再见二丁目》
29、不是爱不起,只是伤不起。——《伤不起》
30、就像蝴蝶飞不过沧海,没有谁忍心责怪。——《蝴蝶》
31、爱是没名字的歌,留给这世上没名字的你。——《没名字的歌,无名字的你》
32、过去都已经过期,何必要跟自己过不去,还过得去,就值得恭喜。——《还过得去》
33、做最爱做的我没什么不敢,才是最大的力量,梦想的现场,每个人头上都有光环。——《梦想》
34、只想追赶生命里一分一秒,原来多麽可笑,你是真正目标。——《追》
35、但愿我可以没成长,完全凭直觉觅对象。模糊地迷恋你一场,就像风雨下潮涨。——《有心人》
36、趁冲动,能换到感动,这幻觉不去用苏醒以后难道你会哭出笑容。——《梦死醉生》
37、哭,我为了感动谁。笑,又为了碰着谁。——《路过蜻蜓》
38、我就是我,是颜色不一样的烟火。——《我》
39、从前到以后,一夜间拥有,谁说这不算相恋到白头。——《红颜白发》
40、天爱上地,不会完全凭运气。这刻春光明媚,差点不忍记起。——《奇迹》
41、你离开了,却散落四周。——《左右手》
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42、你这样恨我,好不好过,温馨被单,都变成负荷。——《你这样恨我》
43、十年之后,我们是朊友,还可以问候;只是那种温柔,再也找不到拥抱的理由。——《十年》
44、不信眼泪,能令失乐的你爱下去。难收的覆水,将感情慢慢荡开去。如果你太累,及时地道别没有罪。牵手来,空手去就去。——《玱
璃之情》
45、感情不必拿来慷慨。——《因为爱,所以爱》
46、谁貌似花美艳？是谁努力照亮半边天？但是情无独钟,贪心的你偏爱哪一边？——《情无独钟》
47、谁亦记得不能容他宠坏,不要对他倚赖,感情随他出卖,若你喜欢犹大。——《情,》 48、传说有一男一女同偕到白发之后才怀念
刻骨铭心的旧友,回头陪着那合照,一块将余生渡过。——《一千零一个》 49、爱是一段一段一丝一丝的是非,叫有情人再不能够说再会。
——《天下有情人》
50、不爱就不爱,难捱就不捱。——《如果你是李白》
1.但凡未得到，但凡是过去，总是最登对。《似是故人来》
——所以和你生活的那一个，永远是second best 。
2.无论热恋中失恋中，都永远记住第一戒，别要张开双眼。《相爱很难》
——爱情就是盲目的。能使爱情长久的方法，便是找片树叶来遮住眼睛。
3.得到，你的爱情，还要再得到你任性。一切，原是注定，因我跟你都任性。《明知故犯》 ——难怪李宗盛要说爱情是精神鸦片 。
4.悲哀是真的，泪是假的，本来没因果，一百年后没有你也没有我。《百年孤寂》
——既是如此，何必执着,
5.感情寻找它的模特儿，衣服挂在橱窗，有太多人适合，没有独一无二。《香奈儿》
——这年头，哪有不二臣,(亦舒语)所以，没什么放不下的。
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6.有生之年狭路相逢终不能幸免，手心忽然长出纠缠的曲线，懂事之前情动以后长不过一天，留不住算不出流年。《流年》
——爱情有时徒有虚名，不过是一场宿命。
7.不要我的我不要，不爱我的我不爱，把灯关上连背影都不会存在。《不爱我的我不爱》 ——唱的容易做的难，谁又真能如此洒脱,
8.我们拥有的，多不过付出的一切。
——爱情游戏中，永远只有十分之一的甜，剩下的十分之九，有苦，有涩，有酸，就是没有甜。 9.可能在我左右，你才追求，孤独的自由。《红豆》
——拥有的时候永远不懂珍惜，人类通病。
10.拿下了你这感情包袱或者反而相信爱。《邮差》
——拿开旧的奶酪，才能得到新的。所以，谁动了我的奶酪，并不要紧。
11.你喜欢不如我喜欢，你的不满成全我的美满。《你喜欢不如我喜欢》
——这样爱，会容易得多。
12.就像蝴蝶飞不过沧海，没有谁忍心责怪。《蝴蝶》
——只要蝴蝶曾在沧海上飞过，就已足够，结果，永远没有过程重要。
13.不要迷信情变等于灯灭，不要含泪直到与他肯定再不相见，爱恨无须壮烈，不随便狂热。《情戒》 ——感情，只是人生中的一小部分，不要为它死去活来，让人看低。
14.害怕悲剧重演，我的命中越美丽的东西我越不可碰。《暗涌》
——爱情虽然美丽，却是易碎玻璃。
15 不要虔诚直到懂得怎样去爱魔鬼，纪念留给下世，不对别人发誓 。《情戒》
——要学会自己保护自己，也不要轻易对一段感情做出承诺，否则害人害己。
16.每个人都是单行道上的跳蚤，每个人皈依自己的宗教，每个人都在单行道上寻找，没有人相信其实不用找。《单行道》 ——缘分可遇不可求。
17.有一梦便造多一梦，直到死别都不觉任何阵痛，趁冲动能换到感动，这愉快黑洞苏醒以后谁亦会扑空。 《梦死醉生》 ——人生得意需尽欢，莫使金樽空对月。感情是一个道理，愉快那么快，何必等到互相伤害, 18.你这样恨我好不好过，温馨被单都变成负荷，当牧童害了绵羊难道觉得庆贺。《你这样恨我》 ——本是相爱的人到最后却只能互相伤害，这是爱情最可悲的地方。
19.你欣赏我因我本性不会改，别太认真认真怎可放开自在。《寂寞有害》
——爱一个人不见得是要在他的名前冠上“我的”二字，换言之，爱不是占有，所以给他多一点空间，不要老想他按着自己的意愿改变 。
20.相亲相爱倒不如想入非非真真假假也无所谓。《想入非非》
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——有时候，性比爱重要。但要小心像《蓝宇》那样由性进入爱，那可就违背你游戏人间的初衷了。 21.没有拥抱你只怕这个游戏代价不菲，没有爱上谁也该知道爱一个人好累。《想入非非》 ——所以准备爱的时候，一定要看看自己有没有这个能力。
22.从前和以后一夜间拥有，难道这不算相恋到白头 ，但愿会相信缠绵时分手，能令我减轻了内疚。《红颜白发》 ——在爱到极至时分手，是最明智的选择。天长地久，只能让感情生锈。
23.夜晚会面白天道别，才没有弱点。《侧面》
——真正爱一个人，千万别只看他侧面。更不能不看他的缺点，否则这将成为感情最大的弱点。 24.你爱我爱不起，我怪你怪不起。《你爱我爱不起》
——感情有时候也要讲究门当户对，这是知心灵和心志上的门当户对，要知道，陈家洛是配不起霍青桐的。 25.我不完美，但你未见得很爱美。我想完美，难怪被你太早放弃。《你爱我爱不起》
——追求完美，有时反而会让爱情更快破碎。
26.爱是一朵从天飘下来的雪花还没结果已经枯萎 ，爱是一滴擦不干烧不完的眼泪还没凝固已经成灰。《天下有情人》 ——不是每一段情都一定会有结果。
27.爱是一段一段一丝一丝的是非，叫有情人再不能够说再会。《天下有情人》
——这就是为什么不要随便发誓的原因，越脆弱的东西，变数就越多。
28.若是要细水可以变长流，就像等他长出铁锈无法再分手。《固定伴侣》
——那又何苦,
29.别离原为战胜与光阴的竞赛，每把声音定会嘱咐要早出早回来，只是回头便知时代早不存在， 临别的激动和悲哀却可印证着爱。《早去早回》
——当你不能再拥有的时候，你唯一能做的，就是不要忘记。
30.彼此相爱也许更爱自己。《寂寞便找我》
——任何人最爱的都只是自己，所以永远不要对别人说:我最爱的人是你或最爱你的人是我。 31.传说有一男一女同偕到白发之后才怀念刻骨铭心的旧友，回头陪着那合照，一块将余生渡过。《一千零一个》 ——早知今日，何必当初,
32.游荡只不过为逃避，期待只不过为回味，即使给我盛放的蔷薇，贪恋的只怕是那愉快的气味。《一枝花》 ——难怪最美的爱情到最后也只是一堆泡沫。
33.谁亦记得不能容他宠坏，不要对他倚赖，感情随他出卖，若你喜欢犹大。《情戒》
——人生要有原则和底线，不能为了他牺牲你的一切，子君离开涓生并不一定就要自杀，她还可以过好她的下半生，只要她不再对别人倚赖。
34.谁貌似花美艳,是谁努力照亮半边天,但是情无独钟，贪心的你偏爱哪一边,《情无独钟》 ——大部分的男人都喜欢天使的面孔，婴儿的大脑，所以女人永远不可能事业和爱情兼顾。
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35.感情不必拿来慷慨。《因为爱，所以爱》
——不伤害爱你而你不爱的人的最好办法，就是告诉他你不爱他，感情是给你想爱的人的，不像金钱，只要够慷慨，便能救助他人。 36.你是我的红药水，他只是杯黑咖啡。你会问我累不累，他却让我不能睡。 《女朋友的男朋友》
——所以，千万不要抢女朋友的男朋友。
37.不爱就不爱，难捱就不捱。《如果你是李白》
——分手要干脆。
38.为这为那，谈情为了享受，为你为我，为何为他忍受,《情戒》
——如果你对他的感觉有了忍受，那这段情便可以断了。
39.原来过得很快乐，原来我并不快乐，只我一人未发觉。《再见二丁目》
——难道非要两个人才能发觉,
40.不信眼泪，能令失乐的你爱下去。难收的覆水，将感情慢慢荡开去。如果你太累，及时地道别没有罪。牵手来，空手去就去。《玻璃之情》 ——如果你真爱他，他想走的时候，就让他走，即使，可悲……
41.如果我换过别的衣裳，你对我会不会一样;如果你换过别的脸庞，我对你有没有新的欲望;如果我换过别的衣裳，你对我就不会遗忘;如果你躺在她的身旁，
你对我会不会说个谎,— 《懒洋洋》歌手:齐豫 专辑:骆驼.飞鸟.鱼
——爱过经年，懒洋洋，还有没有机会，重燃激情的希望。
42.十年之后，我们是朋友，还可以问候;只是那种温柔，再也找不到拥抱的理由。—《十年》歌手:陈奕迅 专辑:黑.白.灰 ——情人变成朋友的滋味，不试试，别人说也不对味。
43.如是我闻,仰慕比暗恋还苦……难道爱比恨更难宽恕。—《宽恕》电视剧《天龙八部》
——爱的箴言，比偈还难解。
44.多年后想起今天值得不值得—《打错了》王菲2001同名专辑
——这话简单的要死，可惜多年以前的时候都不肯相信。
45.你很爱我，你只爱我，听得不好意思寂寞。—《感情生活》歌手:王菲 专辑:唱游
——因为爱了而不再寂寞，还是爱过才会懂得何谓寂寞。
46.最后一首:彼岸花
看见的 熄灭了 消失的 记住了 我站在海角天涯 听见土壤萌芽 等待昙花再开 把芬芳留给年华 彼岸没有灯塔 我依然 张望着 天黑 刷白了头发 紧握着 我火
把 他来 我对自己说 我不害怕 我很爱他
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郑伯克段于鄢
朝代:先秦
作者:左丘明
原文:
初，郑武公娶于申，曰武姜，生庄公及共叔段。庄公寤生，惊姜氏，故名曰寤生，遂恶之。爱共叔段，欲立之。亟请于武公，公弗许。
及庄公即位，为之请制。公曰:“制，岩邑也，虢叔死焉。佗邑唯命。”请京，使居之，谓之京城大叔。祭仲曰:“都城过百雉，国之害也。先王之制:大都不过参国之一，中五之一，小九之一
。今京不度，非制也，君将不堪。”公曰:“姜氏欲之，焉辟害,”对曰:“姜氏何厌之有～不如早为之所，无使滋蔓，蔓难图也。蔓草犹不可除，况君之宠弟乎～”公曰:“多行不义，必自毙，子
姑待之。”
既而大叔命西鄙北鄙贰于己。公子吕曰:“国不堪贰，君将若之何,欲与大叔，臣请事之;若弗与，则请除之。无生民心。”公曰:“无庸，将自及。”大叔又收贰以为己邑，至于廪延。子封曰
:“可矣，厚将得众。”公曰:“不义，不暱，厚将崩。”
大叔完聚，缮甲兵，具卒乘，将袭郑。夫人将启之。公闻其期，曰:“可矣～”命子封帅车二百乘以伐京。京叛大叔段，段入于鄢，公伐诸鄢。五月辛丑，大叔出奔共。
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书曰:“郑伯克段于鄢。”段不弟，故不言弟;如二君，故曰克;称郑伯，讥失教也;谓之郑志。不言出奔，难之也。
遂寘姜氏于城颍，而誓之曰:“不及黄泉，无相见也。”既而悔之。颍考叔为颍谷封人，闻之，有献于公，公赐之食，食舍肉。公问之，对曰:“小人有母，皆尝小人之食矣，未尝君之羹，请以
遗之。”公曰:“尔有母遗，繄我独无～”颍考叔曰:“敢问何谓也,”公语之故，且告之悔。对曰:“君何患焉,若阙地及泉，隧而相见，其谁曰不然,”公从之。公入而赋:“大隧之中，其乐也
融融～”姜出而赋:“大隧之外，其乐也洩洩。”遂为母子如初。
君子曰:“颍考叔，纯孝也，爱其母，施及庄公。《诗》曰:‘孝子不匮，永锡尔类。’其是之谓乎～”
参考翻译
写翻译
译文及注释
译文从前，郑武公在申国娶了一妻子，叫武姜，她生下庄公和共叔段。庄公出生时脚先出来，武姜受到惊吓，因此给他取名叫“寤生”，所以很厌恶他。武姜偏爱共叔段，想立共叔段为世子，多次向
武公请求，武公都不答应。到庄公即位的时候，武姜就替共叔段请求分封到制邑去。庄公说:“制邑是个险要的地方，从前虢叔就死在那里，若?
参考赏析
写赏析
艺术特点
1.人物个性鲜明。郑庄公老谋深算，阴险狡猾。主要表现在对自己的同胞兄弟“纵其欲而使之放，养其恶而使其成”(宋人吕祖谦语，见《东莱博议》)，充分暴露共叔段的“不义”。所以当姜氏“
请京”，太叔“收贰”时，他都尽量满足，并驳回大臣们的建议。但当共叔段“将袭郑”时，他先发制人，一举把他赶到了“共”，绝除后患?
读解
这是一个流传甚广、十分典型的兄弟相争的故事。人们常用“亲如兄弟”来形容亲情的深厚，也用“亲兄弟，明算帐”来说明亲情和利益冲突之间的关系。我们凭自己的生活体验深知，
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亲情在很多时
候是脆弱的，在利益的驱使之下，亲情远远不足以化解由利益导致的矛盾冲突。当然，兄弟相争，并非完全没有是非曲直，并非完全没有正 义?
赏析
《郑伯克段于鄢》是编年体史书《左传》的一个片段，却俨然一篇完整而优美的记事散文。文章把发生在两千七百多年前的这一历史事件，具体可感地呈现在我们眼前，使我们仿佛真的进入了时间隧
道，面对面地聆听历史老人绘声绘色地讲述这一事件的缘起、发生、发展和最后结局。从而，不仅让我们明了这一历史事件的真实情况，同时也?
创作背景
春秋时期，周王室逐渐衰微，各诸侯国之间开始了互相兼并的战争，各国内部统治者之间争夺权势的斗争也加剧起来。为了争夺王位，骨肉至亲成为殊死仇敌。隐公之年(公元前772年)，郑国国君
之弟公叔段，谋划夺取哥哥郑庄公的君位，庄公发现后，巧施心计，采取欲擒故纵的手段，诱使共叔段得寸进尺，愈加骄横，然后在鄢地打败?
作者介绍
左丘明
左丘明 (前556年,前451年)，姓丘，名明。汉族，春秋末期鲁国都君庄(今山东省肥城市石横镇东衡鱼村)人。相传为春秋末期曾任鲁国史官，是中国古代伟大的史学家、文学家、思想家、军事
家。晚年双目失明，相传著有中国重要的史书巨著《左氏春秋》(又称《左传》)和《国语》，两书记录了不少西周、春秋的重要史事，保存了具有很高价值的原始资料。由于史料翔实，文笔生动，
引起了古今中外学者的爱好和研讨。被誉为“文宗史圣”“经臣史祖”。孔子、司马迁均尊左丘明为“君子”。历代帝王多有敕封:唐封经师;宋封瑕丘伯和中都伯;明封先儒和先贤。...
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周郑交质
朝代:先秦
作者:左丘明
原文:
郑武公、庄公为平王卿士。王贰于虢，郑伯怨王。王曰:“无之。”故周郑交质。王子狐为质于郑，郑公子忽为质于周。
王崩，周人将畀虢公政。四月，郑祭足帅师取温之麦。秋，又取成周之禾。周郑交恶。
君子曰:“信不由中，质无益也。明恕而行，要之以礼，虽无有质，谁能间之,苟有明信，涧溪沼沚之毛，苹蘩蕴藻之菜，筐筥錡釜之器，潢污行潦之水，可荐於鬼神，可羞於王公，而况君子结二国之信，行之以礼，又焉用质,《风》有《采蘩》、《采苹》，《雅》有《行苇》、《泂酌》，昭忠信也。”
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RE010 检验科 大余县妇幼保健院检验科
译文及注释
译文 郑武公、郑庄公是周平王的卿士(官名)。(周平王)分权给虢公，郑庄公怨恨周平王。周平王说:“没有的事(偏心于虢公)。”于是周王、郑国交换人质(证明互信):(周平王)的儿子狐在郑国做人质，郑庄公的儿子忽在周王室做人质。周平王死(后)，周王室准备让虢公掌政。四月，郑国的祭足帅军队收割了温邑的麦子。?
参考赏析
写赏析
评析
本文前两段，只用寥寥七十多字，就把春秋初期周王室和它的同姓诸侯国郑国之间的微妙关系揭示出来。日渐衰微的周王室为了防止郑庄公独揽朝政，就想分政给另一个姬姓国国君虢公，以保持政权的平衡。然而，郑庄公不买周平王的账，对周平王准备采取的这一举措怨恨不已。尤其值得玩味的是，为了达成妥协，作为天子的周平王和作为?
赏析二
文章先简要记述了事情的前因后果，一方面揭示了郑庄公两次入侵东周之地，强逼平王立质、咄咄逼人的姿态;另一方面则反映了东周王室已然衰微、任人欺凌、委曲求全的历史情状。并由此得出结论，周天子与郑庄公想通过交换人质来缓解矛盾、取信对方的做法是不可靠、也不可取的，因为周郑之间并没有诚信之心，又不依“礼”行事，?
创作背景
在自春秋起始的东周，从平王东迁立国，就天下大乱，礼崩乐坏，连姬姓的宗室诸侯也不再忠心辅佐。天子和诸侯的信用，要用交换人质来作保证，成为笑谈。郑庄公不循礼法开了先例，王纲已堕。而后，周王室与执政大臣郑伯发生信任危机，郑国是西周末至战国初重要诸侯国之一，郑桓公曾经是周朝朝廷的司徒，郑武公也在周平王时出任?
作者介绍
左丘明
左丘明 (前556年,前451年)，姓丘，名明。汉族，春秋末期鲁国都君庄(今山东省肥城市石横镇东衡鱼村)人。相传为春秋末期曾任鲁国史官，是中国古代伟大的史学家、文学家、思想家、军事家。晚年双目失明，相传著有中国重要的史书巨著《左氏春秋》(又称《左传》)和《国语》，两书记录了不少西周、春秋的重要史事，保存了具有很高价值的原始资料。由于史料翔实，文笔生动，引起了古今中外学者的爱好和研讨。被誉为“文宗史圣”“经臣史祖”。孔子、司马迁均尊左丘明为“君子”。历代帝王多有敕封:唐封经师;宋封瑕丘伯和中都伯;明封先儒和先贤。...
