脑出血术后分级护理实施标准

特级护理

分级护理依据 病情观察 基础护理服务项目 专科护理服务项目 1、脑出血昏迷病1、密切观察意识、脉搏、1、给予患者晨晚间护理1次/日 1、绝对卧床休息，立即情危重，随时可血压、呼吸、血氧饱和度2、给予帮助患者生活护理，保持患配合抢救治疗。 能发生病情变的情况。 者六洁(皮肤、手足、头发、口腔、2、保持呼吸道通畅，必化，需要进行抢2、严密观察瞳孔变化。 会阴、床单位)需要时 要时吸痰。 救。 4、准确记录出入。 3、实施安全护理措施(跌倒、坠床、3、快速建立静脉通路，2、脑出血昏迷生5、观察患者的肢体活动压疮的评估以及管路滑脱的预防) 遵医嘱给药。 命体征不稳定 情况。 4、卧床，保持舒适体位，协助卧床4、剃头，采集血尿标本。 3、进行床旁各种6、观察用药作用及不良患者翻身必要时 5、监测尿量，保持水电监护。 反应。 5、给予保留尿管患者会阴护理1次解质平衡。

/日

6、剪指甲需要时

一级护理

分级护理依据 病情观察 基础护理服务项目 专科护理服务项目 1、颅内血肿清除1、每小时巡视一次 1、给予患者晨晚间护理1次/日 1、绝对卧床休息，立即术后病情稳定需2、严密观察生命体征、2、给予帮助患者生活护理，保持患配合抢救治疗 要严格卧床。 意识、瞳孔变化。 者六洁(皮肤、手足、头发、口腔、2、快速建立静脉通路，2、生活完全不能3、观察患者的脑室引流会阴、床单位)需要时 遵医嘱给药。 自理，病情随时情况。 3、实施安全护理措施(跌倒、坠床、3、保持呼吸道通畅，必可能发生变化。 4、准确记录出入量。 压疮的评估以及管路滑脱的预防) 要时吸痰。

5、观察用药作用及不良4、协助卧床患者翻身必要时 4、翻身拍背，雾化吸入。

反应，水电解质情况。 5、提供健康教育指导 5、监测尿量，保持水电

6、保留尿管患者会阴护理1次/日 解质平衡。

7、剪指甲需要时

二级护理

分级护理依据 病情观察 基础护理服务项目 专科护理服务项目 1、颅内血肿清除1、每两小时巡视一次 1、给予患者晨晚间护理1次/日 1、遵医嘱用药。 术后病情稳定。 2、观察患者的心理活动 2、协助或指导患者生活护理 2、对不同程度的偏瘫或2、生活部分自3、观察饮食、排尿、排3、保持患者六洁 失语等神经功能障碍患理。 便情况。 4、提供健康教育指导 者进行功能锻炼。

4、观察用药作用及不良

反应

三级护理

专科护理服务项目 分级护理依据 病情观察 基础护理服务项目

1、生活完全自1、每三小时巡视一次 1、给予患者晨晚间护理1次/日 1、遵医嘱用药。 理，病情稳定 2、观察患者的心理、饮2、指导患者生活护理 2、对不同程度的偏瘫或2、生活完全自食、排尿、排便情况。 3、提供健康教育指导 失语等神经功能障碍患理，康复期。 2、观察用药作用及不良者进行功能锻炼。

反应

脑出血量的计算公式

脑出血量的计算公式?

有三种方法：

1、头颅CT 成像后，资料导入电脑，计算每一层面积后，叠加面积得出体积，此为体积金标准，但很少用到。

2、将血肿模拟为椭球体，体积公式为V=4/3π(A/2)*(B/2)*(C/2)＝(A*B*C)/2

说明如下：

A:最大血肿面积层面血肿的最长径

B:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径

C:若层厚为1cm ，则厚度计算为各层面系数的叠加。血肿面积<>

数计为0，25%<><75%,系数计为0.5，血肿面积>75%,系数计为1

3、“Cavalieri direct estimator”方法：由电脑计算完成。

以上方法来源于neurosurgery 2006脑外伤手术指南：

每层 1cm 根据CT ，血肿最大横径X 长径X 可见血肿层面数 除以 2

若为0.5cm 则为血肿最大横径X 长径X 可见血肿层面数 除以4

谈点个人理解，公式π/6*长（cm ）*宽（cm ）*层数（最大血肿层面）是计算血肿最常用公式，但是同一个血肿在不同层厚的ct 扫描下出现的层数不同，层厚越小则出现的层面越多，计算可能就存在误差。计算一例理想状态下球形血肿量，则长和宽均为血肿直径，层面数为血肿直径除以层厚1cm, 即π/6*2r(长）*2r（宽）*2r（层数）=4/3π*r,是不是很很熟悉，这就是初中几何计算球形体积的公式了。所以层数应该是层厚为1cm 扫描下的层数，若层厚不是1cm 应适当转换，如8mm 层厚共5层，则在公式应用中应该是按照层厚为4(cm)计算，否则计算血肿量应偏大。

脑出血？外伤还是高血压脑出血？因为硬膜下、硬膜外血肿的计算与脑内血肿不同。高血压脑出血（脑内）的血肿量计算常采用日本的多田明公式：

若CT 扫描层厚为10mm ，层数为血肿厚度

血肿量＝π/6×最大血肿层面的血肿长×最大血肿层面的血肿宽×层数

若层厚不足10mm ，需算出血肿厚度，如层厚为5mm ，层厚为0.5×层数

血肿量＝π/6×最大血肿层面的血肿长×最大血肿层面的血肿宽×层数×0.5

方法1:CT机上直接计算

方法2:血肿量＝π/6×最大血肿层面的血肿长×最大血肿层面的血肿宽×层数,

小脑出血量:血肿半径r3次方×π４/３

有一些小疑问：

1, 血肿面积占最大层面百分比? 有附图；

2, 小于1/4(层厚X0); 大于3/4(层厚X1); 之间用0.5. 然后代数和=代入公式中的实际层厚)?

3, 考虑这样计算的机制是考虑到血肿的占位能力? ——影象上量大的血肿实际临床上参与占位效应的能力越强，所以系数大？

4，这样算，我想只是考虑到物理方面，没考虑临床。——面积大的层面长经大——用层面大的代替了层面小的去算了，常常结果偏大——加系数修正。

“这个说法很重要！按2的方法算，我们平时的ABC/2公式肯定值偏大。因为层数计算的多了。但是实际临床怎么标准操作估计面积呢？1/4和3/4每个人可能估计的不一样呀。”

——就比较长经好了。不可能很精确的，要精确的话，可能只有计算机用高数的机理去求极限啥的了。何况血肿的形状也是按理想状态的球形来算体积的，临床实际指导手术指征的东西毕竟不单单是血肿量。管他呢。

血肿量＝π/6×最大血肿层面的血肿长×最大血肿层面的血肿宽×（层数+1}

因为有部分容积效应，小于层厚的血肿可能显示不出

一点体会，经常我们的CT 算出的血肿量要比我们开进去实际看到的血肿量要小，想了一下，还是前面兄弟说的，我们往往把层厚小的算进层厚大者里面，导致实际血肿量要比计算值大，况且我们手术指征并不全靠血肿量来决定，所以血肿量只能是一个参考，毕竟经典的东西已经过了很久了，还是要靠临床积累啊！

选择面积最大的那个平面，量出长度和宽度。MRI 层面如果是0.5CM 的，就长度乘以宽度乘层数除以4。MRI 层面如果是1CM 的，就除以2.

估算脑出血量，这5个坑要避开

作者：轻舞飞扬

遇到脑出血患者，拿到颅脑CT的第一件事自然是查看出血部位、评估出血量，这是决定后续治疗方案的关键。其中，出血部位的判断是神内、神外医生的基本功，基本不存在争议，不再赘述；但是，出血量的估算却常常不尽相同。

临床上，医生尽管都是采用简化的多田公式来估算，但最终结果却可能相差数毫升甚是数十毫升之多，可因此直接得出相反的治疗方案。

简化的多田公式：

V（出血量）=a×b×c×1/2

a：最大血肿面积层面血肿的最长径

b：最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径

c：CT片中出现出血的层面数（默认层厚为1cm）

为什么出现这种情况？说白了，就是一些医生、医学生对多田公式的理解还不够深刻，只学到了表面的内容，而没能避开那些暗处的深坑。

本文通过举例，手把手告诉你都有哪些坑，以及应如何避免。

坑1：实际扫描层厚与默认层厚不一致

在临床实际工作中，很多情况下颅脑CT扫描层厚不是1cm，这时若依然采用“V=a×b×c×1/2”，必然偏差较大。

这时，可以调整公式为：V=a×b×c×1/2×d，这里的d是层厚（单位为cm）。

还有的CT片更个性，即同一张片子上相邻的几个CT图见的层厚不一致，比如第1张与第2张之间间隔1cm，而第2张到第5张之间都是间隔0.5cm（影像科为了突出显示病变可能会给出这样的片子）。这时层厚到底按1cm算，还是按0.5cm算呢？

答案是：按哪个算都不对。

笔者建议直接用CT定位的数值来计算，即：V=a×b×e×1/2，e为在所有可见出血灶的图片中，用第1张的数值减去最后1张的数值，取绝对值，单位为cm。

CT定位的数值在哪里显示呢？以下图为例：

图1 ?将左下角放大了看，可以看到左图数据843.0mm，右图数据849.0mm，差值为6mm，这也是这两张图之间厚度

再举一例：

图2 ?将左上角放大了看，可以看到左图数据104.7，右图数据99.8，差值为4.9，这里默认单位为mm

坑2：多估或少估层面或测量值

有医生对出血层面拿不定主意，对于只有少许出血的层面是否应计算在内？占最大层面的25%、50%、75%等出血面积者又如何计算呢？如下图所示：

图3 ?图中红框内的层面出血量很少，如何计算？

建议采用如下规则：

1. 若层厚固定，推荐采用75%算1个层面的计算方法；

2. 若层厚不固定，则推荐结合上述的“V=a×b×e×1/2”这个公式来计算。建议从第一个＞25%面积的层面计算到最后一个大于25%的层面。

总之，要尽量保证所计算的体积是一个椭圆体，避免把狭长的不规则部分错当椭圆体主体部分。

坑3：只测量高密度，忽视了周围低密度灶

先来看个例子：

高血压患者突发头痛，迅速昏迷，发病 4 小时颅脑CT结果显示，右侧基底节脑出血，那么按多田公式测量颅内出血量时，在最大出血层面上测量a、b，正确的是哪个？

图4

图4中，A和B的不同之处在于测量时是否将低密度灶包括在内。要想回答上面这个问题，首先要明白，这个低密度灶到底是什么？

在病情早期，脑出血患者颅脑CT上可见高密度灶周围存在低密度灶，这种低密度灶常被认为是脑水肿。其实，不仅仅是脑水肿，特别是超早期，脑水肿可能还没有形成，便可存在低密度灶了，这是析出的血清。

无论是血清还是脑水肿，都起到了占位效应，故将其纳入出血量的计算中均不为过。所以，在测量a、b、c（或e）的数值时，切勿忽略临近的低密度灶。

坑4：a、b选择错误

首先一点，a、b不是从所有层面分别选择长径、宽径最大值，而是在最大血肿面积层面上选择最长径，以及与其垂直的最宽径。

来看看下面这张图中的a、b选择是否正确：

图5

答案是：错误。因为a和b相互不垂直。

简言之，牢记以下两点便不会再错：

1. 先找最大血肿层面，然后测量该层面的最长径，即a；

2. 在与a垂直的所有宽径中选择最大的一个，即b。

坑5：高估该公式的应用范围

首先要明白该公式的原理：把出血灶假想为椭球形状，椭球体积计算公式为V=a×b×c×π/6（这里a、b、c分别为长、宽、高），进而简化为开篇的公式。

由此可见，出血灶需类似椭球形状，并不是所有形状的血肿均可应用该公式。对于形状不规则的血肿（如下图所示），并不适宜。

图6（图片来自参考文献1）

若非要用该公式计算，则首先要将其当作一个有椭球样形态的占位来对待，并做好接受误差偏大的心理准备。

遇到这种情况，笔者建议联系CT室，借助相关软件来测定更为准确的血肿量。而用多田公式估算只能作为条件不具备时迫不得已的办法。

参考文献

1. 徐兴华,陈晓雷,张军,等.多田公式计算脑内血肿体积的准确性和可靠性[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(2):87-91.

脑出血量和气胸常用测量方法

CT计算颅内出血量的方法脑内、硬膜外血肿出血量（ml）=病灶最大层面长x宽x层间距x病灶层数x 0.5（cm3）多田式公式：长 x 宽 x 高 x π/6[出血层数x层厚x出血面积最大层面面积]/2=大约毫升数

气胸测量法

可采用kircher方法计算在气胸侧，以横突外缘至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野）1/4时，肺组织约受压35%1/3时，肺组织约受压50%1/2时，肺组织约受压65%2/3时，肺组织约受压80%?当肺组织全部被压缩至肺门，肺组织受压约为95%；如果少量气胸仅限于上肺野，则将肺野外带自上而下分为三等份，然后以上述方法中受压1/4时的35%均分，大约为10%~15%

　　三线测量法肺压缩的程度公式Y=2.20+[3.65 x (A+B+C)]

一路上有你，这辈子，值了。

脑出血量的两种计算方法对比分析

?72?

颅内血肿术后、自发性蛛网膜下腔出血、先天性; 脑瘤术后。临床有高颅压表现, 均经头颅CT 或MRI 检查, 显示脑室系统增大。

皮肤。

3　讨论

此种改进方法与传统方法相比有一定的优越性, 笔者认为有以下几方面:(1) 切口只有两个, 比传统方法减少颈部和胸部两个切口, 有助于美观, 特别对于女性、婴幼儿、瘢痕体质病人更易于接受。(2) 头部切口采取小切口, 引流阀塞入分离的头皮下

1〕

间隙内。而传统方法〔引流阀直接在切口下面或弧形切口的皮

〔2〕

瓣下。这样防止术后反复按压引流阀所致切口愈合不良、哆开、感染。同时切口长度缩小, 疤痕缩短, 有助于美观。(3) 由于切口少, 操作少, 手术时间短, 减少出血和感染机率。(4) 引流管从皮下一次引出, 避免了多次引出可能引起引流管所在皮下层面不同、角度不同, 防止引流管迂曲、弯折, 减少了堵塞引流管的不利因素。参考文献

1　史玉泉, 刘承基主编1神经外科手术图解1江苏:江苏科学技术出版社,19961452～4532　蒋大介, 杨国源主编1实用神经外科手术学1上海:上海科学技术出版社,19901222

(收稿2001-12-16)

2　手术方法及步骤

211　手术方法　选择体位至关重要, 关系到引流管能否顺利引

1〕

出。仰卧位, 与传统方法〔不同的是肩部不垫高, 头偏向非手术侧, 颈部伸直, 使头、颈、胸、腹呈一轴线。212　手术步骤21211　耳部　耳轮上后各410～510cm 处直切口2～3cm , 颅骨钻孔“, +”形剪开硬脑膜, 用棉片填塞骨孔, 切口下端皮肤潜行分离, 预置引流阀。

2〕

21212　腹部　腹部切口, 打开腹腔方法与传统方法〔一致。用湿润过的皮下通条从腹腔切口处皮下向头部穿通, 方向从下向

1,2〕

上, 而传统方法〔是从上向下, 需在颈、胸部再加两个切口。穿通时旋转, 缓慢推进, 用手捏触皮下通条的头端, 防止误入胸腔。沿途注意避开女性乳腺组织, 勿损伤颈部大血管, 枕鳞较薄, 勿入颅内, 直到头部切口, 引出脑室—腹腔分流管。接引流阀同传统方法。接阀后把引流阀塞入头皮下分离的间隙内。若病人过度肥胖, 可多加切口。常规固定腹腔端引流管, 缝合两处

脑出血量的两种计算方法对比分析

周刚鑫　井志强

河南襄城县人民医院内一科　襄城　　　, 。, 出血量的

1～3〕

〔。

　　表1

片序号

(1) 1

2345678910111213141516171819

(2)

两种方法测算脑出血量结果

机测法

26319616591777811271733153111281732141014311114156123716501373182211

多田氏公式法

(3) 1917615181171545183511860148241618916231562419681642613211122510415123117255111916

差值

(4) 6124-11181-101910187118217162311151520155114714411764178312811162214181581817215

秩次

(5) 9-13-121131551418810276119161741　临床资料及方法

2000年10～12月我科收治19例脑出血病人, 男10例, 女9例, 年龄28～76岁, 有高血压病史者16例。CT 机为西门子DRH 型, 对19例脑出血病人分别用机测法和多田氏公式法计算出血量, 两种方法计算结果见表1。

2　结果

将其结果采用Wilcox on 配对法进行检验。查T 界值表, 作双侧检验,n =19时,T 01010,19=32, 本组T =25, 因此P <0101, 故拒绝两种方法计算结果相同的假设,="">

3　讨论

311　脑出血时脑组织本身的结构特点　颅内出血多为梭形、肾形、不规则形, 临床上多用多田氏公式计算出血量, 即出血量等于最大出血平面的长、宽、出血厚度三者积的1/2, 其根据为直径等于正方体棱长的球体体积约等于正方体体积的1/2, 即1/2

π(1/2棱长) 3。实际上, 不同的出血层棱长×棱长×棱长≈4/3

面差异变化大, 出血灶接近球体的极少。CT 机计算是将不同层面CT 值的增高及各个平面面积大小进行累计, 故较为接近实际出血量。所以, 建议CT 报告时应常规报告出血量, 以供临床参考。312　如果CT 报告不显示出血量时, 可采用逐层计算法　即各个层面出血灶面积(按矩形面积计算长轴×短轴) 的和乘以层距再除以2, 本法计算出血量与机测法的原理相同, 其结果也较接近。

参考文献

1　李燕霞, 丁大捞, 王建伟, 等1锥颅血肿抽吸尿激酶注入治疗脑出血31例临床观察1河南实用神经疾病杂志,2000,3(5) :70～712　李力, 赵珂, 高山, 等1高血压脑出血外科治疗96例报告1河南实用神经疾病杂志,2000,3(5) :4～53　田建国, 尤良军1微创颅内血肿清除术26例治疗体会1河南实用神经疾病杂志,2000,3(6) :42

(收稿2001-10-16)

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