隔壁村老付
检查者:
质量目标 标准要求 分值 扣分细则 扣分原因 得分
具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置 1 一项不符合
扣2分
接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液1 一项不符合
或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生 扣2分
外科手消毒是产房主要的手卫生方法 1 一项不符合
扣1分 严格执行手卫生(6手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手 1 一项不符合分) 扣1分
脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部1 一项不符合
位时，必须进行手卫生 扣1分
病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性 1 一项不符合
扣1分
1、正常分娩首先子宫颈口开大2,3cm时，由病房护士或1 一项不符合
医生检查子宫颈扩张程度并听胎心率是否正常，才进入产房扣1分
待产。
2、助产士接收产妇后，要再次检查子宫颈开大程度，并行2 一项不符合预防送孕妇至产房胎心监护，以了解胎儿宫内状况 扣1分 时机不准确发生 3、破膜后立即听，胎心异常则连续胎心监护;每4小时测T、2 一项不符合(14分) P、R，每2小时测血压一次，异常时每小时一次; 扣1分
4、观察宫缩强度、持续时间、间歇时间;观察破膜时间、2 一项不符合
羊水色;以上内容及时记录 扣1分
5、确定活跃期的出现:宫缩间歇2-3分，持续30-50秒、2 一项不符合
宫压平均达50mmHg(宫缩时较硬)的宫缩 扣1分
6、需报告医生情况:孕妇血压突然升高或持续上升; 潜伏2 一项不符合
期超过16小时; 破膜后见脐带脱垂、羊水污染; 阴道有扣1分
异常出血; 子宫有强直收缩、有病理性缩复环;
7、第一产程潜伏期此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易1 一项不符合
产生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重要，要以聊天、扣1分
电视等营造轻松的气氛;给产妇提供育儿资料、宣传手册让
她看;鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软食、高能饮
料;提醒大小便;
8、第一产程活跃期此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，1 一项不符合
心理护理同样重要，导乐不要离开孕妇以免孕妇产生恐惧，扣1分
宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高
危因素(指先露与宫颈衔接不好、或血压高等)时，鼓励和
指导孕妇采取自由体位减轻产痛:如多走动、坐、跪、蹲等
及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕妇
少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料;提醒大小便;
9、初产妇胎头拨露1-2cm、经产妇宫口开大4cm时，做好接1 一项不符合
生准备及新生儿复苏准备，新生儿复苏台提前预热，按照接扣1分
生程序接生。
1、密切观察宫缩、阴道出血、胎盘剥离征象;观察产妇的2 一项不符合 1
一般情况，若与出血量不符，要警惕羊水栓塞的可能;正确扣1分
协助胎盘娩出
2、阴道出血，200ml可有活动性出血要立即手取胎盘，胎盘2 一项不符合
半小时未剥离要警惕胎盘粘连、植入可能，手取胎盘时可剥扣1分
离为粘连，若找不到疏松的剥离面为植入，不应强行剥离
3、仔细检查胎盘，将胎盘铺平，用纱垫擦干，完整胎盘的3 一项不符合
表现:母体面光、小叶无缺损(疑有缺损，可从脐静脉注入扣1分
牛奶，溢出部位为缺损部位)、胎膜破口离胎盘远、胎儿面
预防产房阴道分娩产无血管断裂
后出血发生(20分) 4、如果胎膜破口距胎盘近，胎盘胎儿面有血管断裂，则有2 一项不符合
副胎盘可能; 扣1分
5、及时发现及处理宫缩乏力 2 一项不符合
扣1分
6、加强心理评估，避免出现因性别问题影响子宫收缩。 2 一项不符合
扣1分
7、仔细检查软产道，按解剖层次缝合会阴，阴道内的纱布3 一项不符合
尾巴要留在外，避免遗漏，再补充麻药，减少疼痛，完毕要扣1分
肛诊
8、出产房前必须进行阴查及肛诊，及时发现异常情况及时2 一项不符合
处理 扣1分
1、正确评估胎儿的大小及产道之间的关系 2 一项不符合
扣1分
2 一项不符合2、避免在分娩过程中急于使胎儿娩出，前肩未充分娩
预防阴道分娩新生儿扣1分 出时，过早地抬后肩，容易造成前肩骨折;
骨折发生(13分) 3 一项不符合3、胎儿未娩出时，胎体在宫内转位幅度过大，胎肩
扣1分 在耻骨弓处受到挤压，亦可导致骨折
4、重视的难产的处理，调节有效宫缩，转胎儿头时要注意帮2 一项不符合
助胎体缓慢转位 扣1分
5、提高助产技术，认真系统的观察整个产程的变化。 2 一项不符合
扣1分
6、胎肩娩出按照正规操作规程执行 2 一项不符合
扣1分 预防足月新生儿(阴3 一项不符合 加强围产期保健和宣教，提高孕妇自我监护意识 1、
道分娩)重度窒息发扣1分 生(12分) 3 一项不符合2、热情接待新入院产妇，主动与其沟通，并翻阅围
扣1分 产卡、辅助检查等病历资料，评估有无高危因
素。
3 一项不符合 3、产妇进入待产室后，避免饥饿状态，排空膀胱，
扣1分 取平卧位并抬高床头30?，常规测血压、脉搏，
查胎位、听胎心
3 一项不符合4、若胎心持续过快或过慢，NST表现为无反应型，
扣1分 即持续20 min胎动时加速?15/min，持续时间
?15 s，基线变异频率,5/min,3,，或多次变
异减速等则提示胎儿的宫内储备能力不足。此
时应汇报医生，排除孕妇低血糖及仰卧位低血
压引起者，同时给予左侧卧位、吸氧，按医嘱
用10%葡萄糖500 mL加维生素C 2 g静脉输注，
并对产妇做好解释工作，减轻焦虑。
3 一项不符合 5、缩宫素静脉输注引产时严密观察，首先应严格遵
扣1分 医嘱配制溶液，浓度精确，从8 gtt/min开始，
视宫缩情况调节滴速，至规律、有效宫缩出现。
期间必须密切观察宫缩、胎心、血压情况，使
用胎心电子监护仪持续监测胎心，防止宫缩过
强或不协调宫缩导致胎儿缺氧。若发现数次宫
缩后出现胎心晚期减速，胎心率基线变异减少，
胎动后无胎心增快等异常，为OCT阳性，多提
示胎盘功能减退,2,，应及时通知医生并积极
处理。
1、正确估计胎儿体重:以下情况巨大儿可能性较大:腹部3 一项不符合
检查宫高>35cm，胎心位置偏高，头先露高浮，跨耻征扣1分
阳性;宫高+腹围?140cm时，巨大儿发生率为57.3%;B
超胎儿双顶颈>10cm、股骨长?8cm、胎儿腹围>33cm
2、当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生 1 一项不符合预防新生儿臂丛神扣1分 经损伤发生(153、严密观察产程:妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩3 一项不符合分) 难产;非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及扣1分
第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻
时，肩难产发生率增高
4、正确处理肩难产:一旦发生肩难产应立即处理，防止造1 一项不符合
成新生儿重度窒息及死亡 扣1分
5、臀位分娩 如产前已明确诊断臀位，原则上应行剖宫产结3 一项不符合
束分娩。如经阴道分娩后出头困难时，切忌暴力牵拉，扣1分
可采用臀位后出头产钳助产，一般产钳也可代用。提起
胎儿躯干显露会阴，自胎腹侧依次放入左叶及右叶产
钳，交合后向下向外牵拉。
6、提高产科质量，坚持正确接生 产前明确胎方位，确定胎3 一项不符合
背方向，避免接生中错将胎头转向对侧;臀位分娩协助胎扣1分
臀娩出时，一定要使胎臂以“猫洗脸”的方式娩出。
1 一项不符合7、对异常骨盆提高警惕
扣1分
1、无催产素用药禁忌者，可遵循静脉运用催产素低浓度慢5 一项不符合
速度原则，专人守护，做好记录(每15-30分记录一次)扣1分
胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉，有条件用药期间
应持续胎心监护。
2、有下列情况者为禁忌使用 :假临产; 明显头盆不称 ;4 一项不符合
胎儿宫内窘迫或胎盘功能低下; 瘢痕子宫 ;重度妊高扣1分 预防使用催产素并
征症状未稳定者 ; 子宫体过度伸展(双胎，羊水过多，发症发生(10分)
巨大儿等;严重心肺功能不全 ;前置胎盘 ; 严重宫
内感染;明显头盆不称
3、及时发现处理胎儿窘迫 1 一项不符合
扣1分
2 一项不符合 预防阴道分娩尿潴做好心里护理及健康教育 加强产前、产时、产后1、
扣1分 留发生(10分) 的健康教育
3 一项不符合2、阴裂伤缝合及单纯会阴侧切产妇 从产房转入病
扣1分 房 护士及时按压宫底，观察子宫收缩及阴道流
血，膀胱充盈度，耐心解释产后及时排尿重要
性，消除产妇顾虑及激动情绪，充分休息，嘱
产妇多饮水，尽早下床排尿，同时注意产妇小
便环境，关闭门窗，请相关人员回避，知道产
妇慢起床预防产后体位性休克，少数第一次不
成功排尿者可采用听流水声。
2 一项不符合3、对于第一产程及第二产程行导尿者 因充盈膀胱
扣1分 受胎头压迫易发生膀胱黏膜充血水肿，胎头下
降，或者拨露时尿管不易插入，因插管导致尿
道黏膜损伤，导尿时注意无菌操作，尿管缓慢
插入，产后及时鼓励产妇尽早排尿
3 一项不符合4、对于头盆不称致第二产程延长，胎位不正而行剖
扣1分 宫术者 尿量记录及置管时间，在置管期间采用
个体化放尿方法根据尿意和膀胱充盈来决定放
尿时间，可减少尿潴留。
合计 100
2018年专科护理质量指标构建模板
护理质量指标监测
科室:甲状腺外科科
负责人:
一、甲状腺外科护理质量指标 (一)术前健康教育知晓率
一、指标的定义和意义 (一)指标的定义
定义:指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出
术后尿潴留发生率:统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数(需要 插导尿管排尿的患者)与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百 分比称为术后尿潴留发生率。
手术后患者:指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 (二)指标的意义 (注:相关说明清晰,简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系,有效监测的意义)
术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道 损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测,能及时了解尿潴留发生 的趋势、影响因素等,通过采取一系列的护理措施与管理,进一步减少术 后尿潴留的发生,减少并发症的发生。
二、测量方法 (一)计算公式
术后尿潴留的发生率 =
导尿管的患者总数
统计周期内手术中未插 的例数
导尿管术后发生尿潴留 同期住院患者术中未插 X100%
说明:统计周期为每月
纳入标准:“尿潴留纳入标准”:所有手术中未插导尿管的在院患
者
(二)数据及来源
1. 数据收集的方式
计算住院术后尿潴留的发生率,周期为月度,有小夜班护士每天登记 数据,根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数 和发生尿潴留的例数。
2. 数据检查内容及标准
主要检查:
(1)术后尿潴留的发生率;
(2)护士术前宣教是否符合标准
(3)术后护士对尿潴留的预防措施是否到位
3. 附件:甲状腺外科尿潴留发生率查检表
患者姓名:住院号:
(三)目标值
1. 现况值:2017年 10月 1日 -2017年 11月 30日, 甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为 32人, 术后发生尿潴留需导尿的病人数为 3人, 占 9.3%。
2. 目标值:通过在科室认真整改,总结经验教训,争取 208年全年发
生尿潴留的病人占总人数的 5%左右
三、指标的使用
1. 原始数据汇总
甲状腺外科术后发生尿潴留病人统计
2. 存在问题的原因分析
(1)性别因素:男性尿道较女性为长,,尤其是年龄稍大的男性术前 不同程度 有前列腺增生,平时临床症状不明显,应用麻醉药物后,容易出 现尿潴留。
(2)麻醉药无作用:麻醉过程中使用肌松药,对排尿肌造成影响,易 出现尿潴留。
(3)排尿姿势不适应:有些病人可能因为不习惯卧位排尿,也可引起
术后尿潴留。
(4)膀胱过度充盈,逼尿肌收缩无力,易导致尿潴留。
3. 改进措施
(1) 责任护士术前告知病人进行床上排尿训练, 提高病人卧位排尿的 适应度。
(2) 术后未插导尿管的病人责任护士要及时督促排尿, 以免膀胱过度 充盈,引起尿潴留。
(3)患者自述有尿意而不能自行排出时,可先采用诱导法如:让病人 听流水声、热敷下腹部、协助病人改变体位等措施、帮助病人排尿。 4. 成效
经过采取上述措施,护士告知提前训练、及时巡视及时发生病人的膀 胱充盈情况,采取协助措施,可降低病人手术后尿潴留的发生率。
专科特异性护理质量指标
专科特异性护理质量指标的确定
目前部分护理管理者对于护理质量指标的理解处于茫然状态，
因为等级医院评审标准中，没有规定具体哪部分质量指标是护理的， 有的护理管理者习惯了用各种达标率，
对其他质量指标如何应用不知如何做事正确的，
对于第一次等级医院评审要求的各项达标率不知如何应用好，
有的检查人员要看达标率，有的干脆不看，
那么如何理解和运用护理质量指标呢？
我们在1月22日的中国护理之声呱呱教室讲解了“三维护理质量管理模式”， 今天我们来讲解“如何运用三维质量管理模式确定本单位护理质量指标”？
除了前面为大家以普外病区为例确定三个维度的护理质量指标外， 还要个根据本科室特点确定特异性的护理质量指标如下：
本资料来源于广州护理质量指标，有人问道如果有达标率就好了！ 达标率是你单位自己确定的年度质量指标，
对于上级评价，自我评价的依据是
与上一年度比较是否有改进，而不是每年相同的达标率，
也就是当年统计的达标率与上年，以及前几年提高的情况，
如果各项质量指标的达标率及情况比上年有改进提高，
才是质量提高，管理有效！
广东省卫生厅在许多地方为全国护理起到了引领作用，在此特别推荐！
一、 基础护理质量指标：
1、 使用药物错误的发生例数（例）
2、 高位药物外渗的发生率（%）
3、 输血反应发生率（%）
4、 护士发生锐器伤的例数（例）
5、 PICC置管病人非计划拔管发生率（%）
6、 压疮发生率（%）
7、 医源性皮肤损伤发生率（%）
8、 失禁病人皮肤损伤发生率（%）
9、 患者跌倒发生率（%）
10、患者走失发生率（%）
11、患者误吸/误食/窒息例数（例）
12、运送患者意外事件发生率（%）
13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次
14、深静脉血栓的发生例次
二、新生儿/NICU护理质量指标：
15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）
16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）
17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）
18、气管插管脱出例数（例）
19、鹅口疮发生率（%）
20、新生儿坠床发生率（%）
21、鼻中隔压伤发生率（%）
三、血液净化护理质量指标：
22、患者血压控制合格率（%）
23、患者饮食知识正确掌握合格率（%）
24、患者正确服药合格率（%）
25、患者营养状况合格率（%）
26、透析充分性达标率（%）
27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）
四、糖尿病护理质量指标：
28、患者低血糖发生率（%）
29、胰岛素注射不正确发生率（%）
30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）
31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）
五、骨科护理质量指标：
32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%）
33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）
34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）
35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）
六、助产专科护理质量指标：
36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）
37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）
38、产科病房产后出血发生率（%）
39、阴道分娩新生儿骨折发生率（%）
40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）
41、新生儿臂丛神经损伤发生率（%）
42、使用催产素并发症发生率（%）
43、产后乳房胀痛发生率（%）
44、阴道分娩尿潴留发生率（%）
七、急诊护理质量指标：
45、接诊护士分诊不准确发生率（%）
46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）
47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）
48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）
八、成人/综合ICU护理质量指标；
49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）
50、患者口腔清洁合格率（%）
51、人工气道意外脱出率（%）
52、泌尿道插管相关泌尿道感发病率（%）
53、血管导管相关血流感染发病率（%）
54、呼吸机相关肺炎感发病率（%）
九、手术护理质量指标；
55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）
第四季专科护理质量指标分析
ICU 专科护理质量指标分析
第四季度
总结分析：
一．优点：口腔清洁度好；管道固定护理较好，无发生人工气道意外脱出。 二．存在问题及原因分析：本季度尿道插管病人泌尿道感染1例，与患者尿
道口分泌物多及医源性有关。中心静脉置管患者中血流感染发生1数，与患者深静脉管穿刺口渗血渗液多，长期卧床，抵抗力下降、医源性有关。使用呼吸机患者中肺炎2例，与患者抵抗力下降，医护人员手卫生未能严格执行及物表消毒不彻度有关。
三．整改措施：
1．中心静脉置管患者中血流感染，重视手卫生；提高护理工作质量，规范留置导管护理，对怀疑为菌血症的患者，应及早做病原学送检，以明确诊断。对免疫力低下的病人应实行保护性、接触隔离，注意手卫生，严格执行手卫生制度，防止将手上的污染菌传播给病人。防止交叉感染的发生。积极治疗原发病灶，是继发性菌血症治疗和处理的关键措施。提高或恢复机体免疫力，做好营养支持治疗。根据病情拔除各种侵入性插管。合理使用抗生素。 3、及时行尿道口清洁，病人存在阴道分泌物多时， 。
2018年专科护理质量指标构建模板000
护理质量指标监测
科室:心血管内科
负责人:
一、全院通识性护理质量指标
(一)住院患者跌倒 /坠床发生率
一、指标的定义和意义
(一)指标的定义 (注:定义明确,纳入 /排除标准清晰)
例如:
1. 跌倒:指住院患者在医疗机构任何场所,未预见性地倒于地面或倒 于比初始位置更低的地方,可伴有或不伴有外伤。
2. 住院患者跌倒发生率:统计周期内住院患者跌倒发生例次数(包括 造成或未造成伤害的)与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院 患者跌倒发生率。
3. 住院患者:包括所有住院患者和急诊观察室患者。
(二)指标的意义 (注:相关说明清晰,简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系,有效监测的意义)
二、测量方法
(一)计算公式 (注:公式明确,必要时解释分子、分母含义,纳入 /排除标准清晰)
公式 =分母
分子 X100% 说明:
例如: 1. 住院患者跌倒发生率 =日数 统计周期内住院患者人 倒例次数
同期住院患者中发生跌 X100%
说明:“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年;
纳入标准:“跌倒的纳入标准”:所有的住院患者、急诊观察室的
患者发生的跌倒,同一患者多次跌倒每次都需要计一例。
(二)数据及来源 (注:1. 数据查检标准清晰、科学、关注重点; 2. 数据收集流程明确、规范,数据真实可信;)
1. 数据收集的方式 (注:简要概述统计周期, 数据收集的方式及来源) 例如:计算住院患者跌倒 /坠床发生率,周期为月度、季度、半年和 全年; 根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒 /坠床发生例数; 统计周期 内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。
2. 数据检查内容及标准 (注:简要概述检查的内容和标准, 另附查检表) 例如:主要检查:
(1)跌倒 /坠床发生率;
(2)患者入院时的 Morse 跌倒 /坠床评估量表评估是否符合标准;
(3)护士对跌倒 /坠床的评估处理与记录是否完整;
(4)护士对跌倒 /坠床的预防措施是否到位;
3. 附件:xxx 查检表
(三)目标值
1. 现况值 (注:根据前期汇总分析科室存在问题,得出现况值)
2. 目标值 (注:设置 2018目标值)
三、指标的使用 (注:月度汇总分析包含以下几个方面)
1. 原始数据汇总
2. 存在问题的原因分析
3. 改进措施 (注:根据分析原因制定改进措施)
4. 成效 (注:有前后对比)
二、 XXX 科护理质量指标
(一) XXXX
一、指标的定义和意义
(一)指标的定义 (注:定义明确,纳入 /排除标准清晰)
(二)指标的意义 (注:相关说明清晰,简要阐述专科指标与护理质 量、病人安全的关系,有效监测的意义)
二、测量方法
(一)计算公式 (注:公式明确,必要时解释分子、分母含义,纳入 /排除标准清晰)
公式 =分母
分子 X100% 说明:
(二)数据及来源 (注:1. 数据查检标准清晰、科学、关注重点; 2. 数据收集流程明确、规范,数据真实可信;)
1. 数据收集的方式 (注:简要概述统计周期, 数据收集的方式及来源)
2. 数据检查内容及标准 (注:简要概述检查的内容和标准, 另附查检表)
3. 附件:xxx 查检表
(三)目标值
1. 现况值 (注:根据前期汇总分析科室存在问题,得出现况值)
2. 目标值 (注:设置 2018目标值)
三、指标的使用 (注:月度汇总分析包含以下几个方面)
1. 原始数据汇总
2. 存在问题的原因分析
3. 改进措施 (注:根据分析原因制定改进措施)
4. 成效 (注:有前后对比)
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