体温单绘制竞赛病例

2011年7月10日:

安妮，女，48岁，原有冠心病、房颤病史，本次因“胆石症，胆道梗阻”于2011年7月10日10:00收入院，由平车推入外科2床，住院号01234，入院时测体温38.1OC，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压135/80mmHg,完善术前准备，普鲁卡因皮试阴性，于12:00在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，于14:30手术结束返回病房，?级护理，禁食。带回T管一根，引流出褐色胆汁，测体温37.9OC，脉搏88次/分，呼吸19次/分，遵医嘱使用头孢呋辛抗炎治疗，头孢呋辛皮试阳性，改用阿莫西林皮试阴性。灌肠后排便一次。18:00

1

测体温39.4OC，脉搏106次/分，呼吸22次/分，给予复方氨基比林2ml肌肉注射及物理降温，18:30测体温37.8 OC，22:00测体温37.6OC，脉搏92次/分，呼吸20次/分。

7月11日:

6:00生命体征请按正常范围绘制，6:30测体温39.2 OC，给予降温措施，7:00测体温38.0OC。7:00统计T管引流量为350ml，尿量为1500ml。10:00测体温36.9OC，脉搏86次/分，呼吸20次/分，14:00测体温37.1 OC，脉搏90次/分，心率106次/ 分，呼吸20次/分，今日未排便。18:00测体温36.9 OC，脉搏88次/分，心率102次/分，呼吸18次/分。

7月12日:

6:00测体温36.5 OC，脉搏78次/分，心率100次/分，呼吸20

次/分，7:00统计T管引流量为550ml，尿量为1800ml。14:00测体温37.1 OC，脉搏82次/分，呼吸20次/分。今日灌肠后排便一次，自行排便一次。18:00测体温36.2 OC，

2

脉搏156次/分，呼吸17次/分。

7月13日:

6:00测体温不升，脉搏65次/分，呼吸8次/分，7:00统计T管引流量为400ml，尿量为1650ml。予保温措施10:00测体温35.6OC，脉搏96次/分，呼吸16次/分，14:00测体温36.4 OC，脉搏74次/分，呼吸15次/分。今日未排便。18:00测生命体征正常。

7月14日:

6:00至18:00测生命体征正常，7:00统计T管引流量为300ml，尿量为1400ml。9:00长期医嘱测量血压2/日，均在正常范围内。停止记录24小时尿量。14:00患者伤口裂开，即刻行?期缝合术，测体重52kg，于15:00返回病房。今日排便一次。

7月15日:

6:00测生命体征正常，7:00统计T管引流量为250ml，14:00外出，18:00测生命体征正常，今日血压在正常范

3

围内，排便二次。

7月16日:

6:00测生命体征正常，7:00统计T管引流量为200ml，血压在正常范围内，患者于9:00自动出院。

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4

体温单的绘制

体温单的使用

单量、搏、呼吸和血单所单单果～按要求单单于单上。单单要求,体温脉体温

数确清晰写据正～字迹～一律用单黑墨水单～单点等大等单～单单平直～达确到准、美单、整单的目的。

一、单上各单目的单单法体温

1,眉单用单下列各单,?姓名?入院日期?科单;病,?床笔填写区号

?住院;病案,～?日期,每单单的第一日单明年、月、日号号体温写～如95,9,30。中单单月单注明～如份30～10,1、2、……2,在42,40?单之单～用单在相单日期单单单单单下列各单～?入院单横笔与内

单～?手单;不名,～?分娩单单～?单科;注明科单,～?出院～写称

?死亡单单～?外出～?拒单。

凡需单单一律用中文单写写×单×分

3,在35,34?单之单～,横当体温35?单～单用单“不升”。笔写

4,自呼吸单单以下各单～用单以阿拉伯字单单～免单单量单位。笔数

;1,呼吸次 相单次呼吸次单上下单单单单。数两数

;2,大便次 每隔数24小单前一日的大便次～如无便单填写数0～灌单后的大便次单于次后加短斜单“数数写E”～如3,E表示灌单后大便3次～3,2E表示灌单次后大便两3次～1,2,E表示自解一次～灌单后解次～人工肛单 大便失禁“,”。两写写

;3,单入、排出液量 单单前一日单单字。数

;4,尿量 同上

;5,空格做机单用～单单痰量、抽出液、腹单等字。液单数体ml～单度数单单cm免单单位名。数称

;6,重 以体kg单入～凡因各单原因不能单重者～单“单床”。数填体

;7,血单 以分式表示。免加单位。

;8,手单后日期 一般单一周止～如第二次手单的第一天单“?,即写

1”～第二天“?,写2”～依此单推～此格亦可用于单单急性单染病人患病日或单单分娩日。数数

;9,单单 用单笔填写

二、、搏单单法体温脉

1, 按单单单量单单单～不得折算～单单每小格单体温数体温内0.2?,5小格单

1?。

;1,口腔度以单点表示“?”。温

;2,腋下度以单叉表示“温×”。

;3,直单度以单圈表示“?”温

各点、叉、圈之单以单单相单。

;4,物理降如水或酒精擦浴、大单敷后的～以单圈表示温温脉冰体温～

并虚与温体温体温与温体用单色单物理降前的相单～一次亦单物理降前温相单。

;5,遇拒单、外出、不升单～前后次曲单单单不单。两体温断

2,搏、单单每小格单脉体温内4次、5小格单20次。;1,率以单点表示“?”～用单单相单。脉

;2,心率以单圈表示“?”～用单单相单。;3,搏重单～先～然后在外面一单圈表示当体温与脉叠画体温体温脉

搏～如 肛表单单～在单圈一单点表示搏如温内画脉?

;4,若需单单搏短单单表～单于心率率之单以单单。脉与脉笔涂

体温单的绘制

体温单的绘制

体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入院，手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等，住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅。

(一) 眉栏

1( 用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期及住院病历号等项

目。

2( 填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到

新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。

3( 填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 4( 填写“手术(分娩)后天数”栏时，用红钢笔填写，以手术(分娩)次日为第一天，依

次填写至第十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，

第二次手术日数作为分子进行填写。

(二)40~42?

1. 用红钢笔在40-42?横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。 2、填写要求

(1)入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，并下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。

(2)手术不写具体手术名称和具体手术时间。

)转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分”。 (3

(三)体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录

1、体温曲线的绘制

(1)体温符号:口温以蓝色“?”腋温以蓝叉“ ×”表示，肛温以蓝圈“?”表示。

(2)每一小格为0.2?，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42?的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。 (3)物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红色“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。

(4)体温低于35?时，为体温不升，应在35?线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

(5)若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“v”(verified，核实)。 (6)若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40—42?横线之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。

(7)需每两小时测一次体温时，应记录在 q2h 体温专用单上。 2、脉搏、心率曲线的绘制

(1)脉搏、心率符号:脉搏以红点“?”表示，心率以红圈“?”表示 (2)每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。 (3)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“?”。如系肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

体温单的绘制

(4)脉搏短绌时相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。

3、呼吸的记录

(1)将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

RR(2)使用呼吸机患者的呼吸以 ? 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔划?。 (四)底栏

底栏的内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝(黑)钢笔填写在相应栏内。 1、血压 以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。

(1)记录方式:收缩压/舒张压

(2)一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

(3)如为下肢血压应当标注。

2、入量 以毫升(ml)为单位，记前一日24小时的总入量在相应的日期栏内记录一次，也有的体温单中入量和出量合在一栏内记录，则将前一日24小时出入总量填写在相应的日期栏内，分子为出量，分母为入量。

3、尿量

(1) 以毫升(ml)为单位，记前一日24小时的的尿液总量，每天记录一次。

) 排尿符号:导尿以“C”表示;尿失禁以“※”表示。例如:“1500/C”(2

表示导尿者排尿1500ml。

4、大便次数

(1)记录前一日的大便次数，每天记录一次。

(2)大便符号:未解大便以“0”表示;大便失禁以“※”表示;人工肛门以“?”表示;灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如:“1/E”表示灌肠后排便一次;“”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次;“”表示灌肠两次后排便4次。

5、体重 以kg为单位填入。一般新入院患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”。

6、身高 以cm为单位填入。一般新入院患者当日应测量身高并记录。 7、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

8、页码 用蓝(黑)钢笔逐页填写。

随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。电子体温单采用信息录入、储存、查询、打印等一系列单子信息自动化的程序，只要键入的信息准确无误，则版面清晰完整、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统，最大限度的帮助护理人员及时采取护理措施并认真记录;也避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、涂改、填错、漏填、信息不符、续页时间序号错误等问题。同时电子体温单也面临着打印成本、数据的安全性和保密性、程序设计缺陷等方面的问题，还需不断改进和完善，使临床护理工作更加及时、准确、有效，以便更能满足现代医疗护理发展的需求。

体温单的绘制

体温单的绘制

体温单的绘制

一基本要求

a 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。体温单为表格式，以护士填写为主

b 体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

c 记录要求：数据正确，字迹清晰，符号要等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。

二 眉栏记录

⒈眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数。

a 入院日期：第一页的第一日应写年、月、日、，中间用点隔开（如2003.5.30），其余六日不填年、月，只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

b. 床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“()”号，并写明转往的床号、科室。例如：普外科（心内科），2床（3床）。

c 住院日数：用阿拉伯数字填写，由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。转科患者的住院日数不间断。

d 手术后日数 填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术当天不写，以手术的次日为手术后的第一日， 用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，则在原日数的后面加一斜线，再 写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：

术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5

第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

三 40℃－42℃之间的记录

a 40℃－42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝黑墨水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。

入 手 出 分 转 死

院 术 院 娩 入 亡

二 十 八 十

时 时 时 一

十 三 二 时

分 十 十 八

分 分 分

B .急诊科送病人直接入手术室者，由术后接收科室按照办理入院时间填写“入院时间。 四34℃一下填写

外出，擅离，私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单34℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。 用蓝黑色笔填写，只填写数字。按护理常规和医嘱要求，每24小时统计一次

⒈大便次数：每日下午测体温时候，问一次并记录填写一次，记录时间为昨日16:00至今日16:00。当日16：00之前入院的要记录一次大便，记录都用蓝黑色笔。患者无大便，以“0”表示；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E ”如“1/E” “0/E”表示表示灌肠后大便1次，和没有大便；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次，大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g ）。

⒉尿量：根据医嘱记录尿量；每24小时（7AM ～次日7AM ）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿（持续导尿）后的尿量以“C ”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为：3200/C。小便失禁用“*”表示

⒊入量：根据护理记录单上统计的出入量每24小时统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。总入量（包括输液、饮水、食物等）。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。根据医嘱可将24小时的痰量、抽出液等记入空白栏。

出量：尿量+其他(汗液, 引流量，痰液，呕吐等)

⒋血压：按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。每日测量血压1－2次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在危重患者护理记录单上记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg ）。

⒌体重：计量单位为公斤（Kg ）。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车”，并将具体入院方式记录在护理记录单上。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

⒍皮试：将所做皮试结果阳性的药物，记录在过敏栏内，在每次更换体温单时候转录

五 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

入院，转入后三天内常规Bid 测T P R，连续3天无异常的，改为每日4pm 测一次。37.5—38.5度的tid 测，发热38.5度以上的要q4h 监测T P R，至体温正常三天改为每天一次。

⒈体温曲线的绘制：

⑴使用蓝墨笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为o ，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 T

⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的上方画体温标记，降温后的体温在其下方画并与之相连‘

⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温, 画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈” o ”表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。T

如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

（4）. 体温不升低于35度者，在35℃处画记体温标记

⒉脉搏、心率曲线的绘制：

（1）. 脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连。

（2）体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；

（3）脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。T

（4）心脏起搏器患者的起搏心率用○H 表示，并用红线连接

（5）脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

⒊呼吸曲线的绘制：

⑴使用蓝黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；

⑵呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；T

⑶使用呼吸机的患者，呼吸应用R ，外加圆圈表示，并用蓝线连接

体温单绘制练习

体温单的绘制

病例:患者王平～女～46岁～于2007年10月29日10Am入我院内科1病室2床

住院号:20071600～体重50公斤～身高160cm～青霉素皮试,+,

日期 时间 T,0C, P R 入量 出量 大便 小便 血压

(次/分) (次/(ml) (ml) (mmHg)

分)

10月29日 11Am 37.2(腋) 80 20 1800 1600 90/60

3pm 37.4(腋) 82 20

7pm 37.6(腋) 88 22

10月30日 7Am 37.9(腋) 100 22 2100 1 1500

3pm 37.7(腋) 96 25 1800 98/68

6pm 行剖腹探查术

7pm 38.1(口) 92 23

11pm 38.4(口) 92 24

10月31日 3Am 38.4(口) 96 32 2000 2500 自行排便2000 110/70

7Am 38.2(口) 100 34 1次后灌

11Am 38(口) 108 36 肠后又排

3pm 37.2(口) 110 36 便2次

7pm 35.8(口) 114 39

11月1日 7Am 37.3(口) 108 35 2500 2000 灌肠2次1300 120/80

10Am 行剖腹探查 后解大便

3pm 38.6(口) 110 30 1次

7pm 38.8(口) 116 28

11pm 39.3(口) 114 28

11月2日 3Am 39.6(肛) 114 28 2500 1000 灌肠后无8500 90/60

7Am 41(肛),核实 124/110 34 大便

7:10Am 醇浴

7:10Am 38.8(肛)

11Am 39.2(肛) 130/110 38

3pm 39.2(肛) 132/106 36

7pm 39.3(肛) 134/108 40

11pm 39(肛) 136/110 37

11月3日 3Am 39.1(肛) 132/114 40 失禁 失禁 80/50

7Am 39(肛) 132/122 41

11Am 39.1(肛) 132/121 40

3pm 39.2(肛) 140 36

7pm 39(肛) 98 40 50/30

9pm 死亡

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