跟骨骨折手术切口的处理

王嵘，梁晓军，王军虎，李毅，王琳

(西安市红十字会医院足踝外科710054) [摘要]目的:讨论跟骨骨折手术切口的处理。方法:随访采用跟骨外侧弧形切口，皮缘不牵拉技术，以及生物

蛋白胶的应用处理跟骨骨折切复内固定术切口观察临床效果。结果:对其中48例随诊平均5个月，切口全

部愈合未发生皮缘坏死，创口感染。结论:本方法简单易行，伤口愈合率高，经济实用，是处理跟骨骨折切口可选择的有效方法。供 [关键词]跟骨骨折;跟骨外侧弧形切口;皮缘不牵拉技术:生物蛋白胶

中图分类号:R683(42 文章编号:1538-814X(2010)03-0042-02

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折口，有效的避免了切口的成角处的裂开(见图1)。

1(2(3在暴露时不分层剥离，以锐性剥离方式的2,，随着内同定技术和内固定器材的发展，切

将皮瓣连同骨膜一起从跟骨外侧壁掀起，皮瓣包复内固定术已成为治疗跟骨骨折最常用的方法，

含腓肠神经和腓骨肌腱，形成全厚皮瓣，皮瓣剥但因为跟部特有的组织解剖结构，跟骨骨折切复

离后，应用无牵拉技术敞开切口，分别将克氏针内【司定术后皮缘坏死，创口感染已成为跟骨骨折

插入腓骨远端，距骨和骰骨，将其弯曲从而牵开术后常见并发症之一，浅表感染发生率约为10,

,27,，深部感染率为1(3,,2(5,。我科采用跟骨固定皮瓣避免人工牵拉对血运的影响(见图

2)。外侧弧形切口，皮缘不牵拉技术，以及生物蛋白

胶的应用处理跟骨骨折切复内固定术伤口

例，未发生皮缘坏死，创口感染。 48

1资料与方法

1(1一般资料本组男性32例，女性16例。年图1手术切口图2术中龄18—63岁，平均45岁。致伤原因:坠落伤39

例;砸伤5例;其它5例。闭合性骨折42例;开放 1(2(4术闭缝合切口时深层使用生物蛋白胶性骨折6例。骨折类型:Sanders—II型27例合切口，进行无张力缝合(见图3)。粘

1(2(5术后关闭切口时采用无创缝合技术，Sanders—IlI型16例Sanders—IV型5例。

骨膜和皮下组织全层缝合。 1(2手术方法将

1(2( 1跟骨骨折急性期软组织损伤、肿胀以及 1(2(6术后切口避免使用引流条(见图4)。出现张力性水疱会使术后感染率明显增高。处理不好常遗留长期慢性肿胀，易导致僵硬和穿鞋不适。其处理包括，冷敷、抬高患肢以及应用足动静脉泵。使用消肿药物，待5—7天肿胀基本消退，皮纹出现时手术。

1(2(2术后伤口裂开是手术治疗常见的并发图3缝合前图4缝合后症，通常发生在切口的成角处。我科使用弧形切

2术后处理

术后常规应用抗生素3,5d，所有患者术后均，。w? 川JJ儿—作者简介:量二:裂’本科，副主任医师’研究方向:足踝外科复

L-小 ?,‘r丁岫’口，。VH一。杂性创伤

不做外固定，后跟外侧皮瓣处适当加压包扎以防电话:18802940284

型:曼g塾i堕曼!曼!旦!曼望璺!iQ堕堂』垒坚翼丞垡 !!塑堡垒!尘哑旦丝 12Q!Q:yQi:窆:盟Q :呈兰!积血积液。术后及时交换敷料防止皮缘水肿，保行无张力缝合。有效的避免了跟部皮肤某种程度

泵，使用消肿药物。术后的挛缩，以及积血积液。持皮缘干燥。患肢抬高、冷敷以及应用足动静脉

4(2经典的外侧扩大“L”形切口，软组织剥离 24h开始足趾被动活动o

多，创面相对大，局部血运差，切口成角处常发生 48h开始足趾和踝部主动和被动活动，活动以届

裂开。跟骨9b坝,J弧形切口，创面相对小，有效的伸活动为主并逐渐加强。患者出院后功能锻练应

改予特别重视，应在患者出院前进行指导患者进行善了切口的局部血运。患足的屈伸和内翻锻炼，

4(3术后伤口避免使用引流条以及生物蛋白胶有利于足部消肿和关节

功能的恢复。的使用，有效的减少了切开的渗出，保持了切口

的干燥，促进了切口的愈合，减少感染机会。 3结果

本组患者切口全部一期愈合。采用本法治疗参考文献: 住院时间为7,16d，平均14d。随访时

Ewdinm of [11 failure[J]JEwdda，Apeter，Jetal(Exhenagenailing 间为1—8m，

bon8joim surg 2001，24(8):757—762? thopedics 平均6个月。切口全部愈合。 Einhom TA(Enhancement of [21 fracture-healing[f1 bonejoint(J

?，， ( 4 讨论 188(f3】王sur主g义(足 1踝 99外5科77学:9[4M0】-(19752-64(1 于伤后5,7d肿胀基本消退，皮纹出现时手 lOth edition v01(3 14】Campbell operati。e orth。pedics delayed

fracture and nonunion[M](3000—3001( 术，其优点是手术界限清楚出血少，感染相对少。缺点是可发生跟

J,Judet retarded consolidation 【5】Judet R(Losteoporesis pseu一部皮肤某种程度的挛缩，复位后

出现皮肤相对缺损，切口缝合困难，易发生切口妇妇。躺longs[Ml胁ib8眦c。“脚1960’315? 愈合困难、裂开。使用生物蛋白胶粘合切口，可进上接第(46)页

的关节囊，切除旋前方肌及周围可能受侵的软组稳定主要原因有:腓骨长度取材过短，移植固定

时腕关节面方向失调;?固定不牢靠;?骨不连: 织，对于降低GCTs复发率极为重要。这可能是根

治切除桡骨下端GCTs术后无复发的最重要的原骨不连的产生的原因直接与手术有关，如骨膜

留少，瘤段切除长度长，不带血管蒂移植，截保因。尽管可能影响前臂的旋前功能和腕关节的稳

面接

定，也可能是患侧手握力减低的原因，根据对本触少(固定不牢稳等。针对失败原因，加强手术操

作，完全可以避免骨不连的发生;?复发。主要原组病例的观察，感觉对病人日常生活影响很小。

因是术前对肿瘤的外科分期不明确，对肿瘤侵蚀外形极相似，带有相当功能的腕关节和无复发的

软组织范围认识不清，造成术中切除不彻底有关。治疗使患者在心理上得到安慰，在美学上得到享

受，这也是治疗桡骨远端GCTs的目的之一。本组

术中除了钢板和螺丝钉固定移植腓骨和桡骨残参考文献: 端外，还重视关节囊的修复、腓骨头关

WF(Musculoskeletal tumor York: 111 Enneking surgery【M1( New 节面、环形Church iu London,1983，1435? 韧带的保留、若固定不牢固，移植骨易发生应力

骨折。本组无l例发生病理性骨折。 [21::=:基竺等‘ceu。“脚耐‰?J‰如矾 3(4 瘤段切除、腓骨近端移植腕关节重建术的 131郭裹萍，朱任东，胡云洲，等(第四届全国骨肿墒学术会议纪优点:?腓骨小头和桡骨远端形状的相似及腓骨要伽(中华骨科杂志，1995，15(12) :869(干和桡骨干直径的相近，用于移植代替病损并彻【4】黄启顺，洪光祥，王发斌(腓骨头与桡骨腕关节面形态学比较

【J】(中华骨科杂志，2000，6:348 —350?底切除的桡骨远端，重建腕桡关节;?肿瘤切除

’。” 誓!!:=:。警等篓曼堡曼紫:翌譬壁譬;9裴[51龇Vand。ei列(R(Gpri耐end?::盏(;=‘T删he硒henm=，c。e?ll，?,75

。骨来源容易，组织相容性好，不会有排异反应;? (A);899一磊8(腓骨小头具有软骨面，可与腕关节面构成关节， [61孔抗美，齐伟力，卫云涛(带血管胖骨移植治疗桡骨远端骨巨

细胞瘤【J】(中华显微外科杂志，1997，20(3):238( 滑动较好，继发骨性关节炎机会少。手术关键是肿瘤段要CH?Reoonstmedo“d the bones jointsofthe 用Tang apper 彻底切除，范围应包括距病变3。5cm的en_ of 46。啪“胁啪一uemlty by哪嘶蒯n1跏rgr。report 正常组织，彻底清除软组织病变，防止肿瘤复发。咖M”““鲫?1992，8‘5’2285?

跟骨骨折手术切口愈合探讨

【关键词】跟骨骨折;切开复位内固定;切口愈合

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 文章编号:1004-7484(2012)-04-0457-01

跟骨骨折临床多见，多为高处坠落摔伤，近年来，随着对骨折复位，尤其是关节面复位的认识提高，手术做切开内固定的病例越来越多，随之发生的术后切口不愈合，皮缘坏死，骨外露，甚至骨髓炎的患者也逐渐增多，我院自2009年12月-2011年6月应用切开复位钢板内固定植骨术治疗跟骨关节内骨折26例，切口均?期愈合，现对切口保持良好愈合做如下总结:

1.临床资料

26例，均为男性，年龄18-53岁。均为高处坠落伤，闭合性损伤，Sanders分型?16例，?型8例，?型2例。

2.手术方法

2.1 术前准备:入院后抬高患肢。局部冷疗，应用甘露醇静点保证没有张力性水泡发生，手术时机选择伤后10天左右，此时水肿基本消退，皮肤弹性好。

2.2 手术方法:从外踝上2-3厘米，外踝与跟腱中点为起点，向下垂直切开，于足背足底皮肤移行处改为水平切口，至跟骨前缘斜向足背上方，切口长约15厘米，一刀至骨，紧贴骨外侧壁进行剥离，直至暴露距下关节面，用2-3枚2mm克氏针固定在距骨上，翻转皮瓣暴露切口，精确复位关节面，纠正跟骨高度，长度，骨缺损区，植入人工骨，钢板固定，反复冲洗，留置负压引流，全层缝合皮肤，间距稍大，做稀松缝合。

2.3 术后处理:抬高患肢，抗炎，消肿，对症治疗，负压引流持续48-72h，伤口如有渗血，需每日换药，保持刀口干燥，3天以后切口暴露，红光理疗日2次，二十一天拆线。

3.结果

26例刀口均?期愈合。仅一例患者皮缘略发青色，但拆线后无开裂。

4.讨论

4.1 伤后手术时机很重要，需伤后10天左右，消肿后。

4.2 术前检查跟骨侧轴位及螺旋CT扫描，详细了解跟骨移位方向，并设计好术中怎样复位，以便节约手术时间。

4.3 不要追求小切口，暴露不充分以致皮肤反复牵拉坏死。切口要充分，从骨面剥离，暴露距下关节后用克氏针打入距骨翻开当拉钩用。

4.4 术中关节面复位很重要，切口应充分暴露距下关节面，直视下复位，节约时间。

4.5 强调节约时间，因为止血带应用时间越长，皮肤坏死，感染几率越大。

4.6 缝合刀口要全层，不要太密，可以稀松缝合，以利淤血渗出。

4.7 术后应用负压引流，效果非常好，刀口渗血不多，创面干爽，伤足肿胀轻。

4.8 术后3日红光理疗，刀口暴露，可以有效促进创面干爽，肿胀消退，刀口愈合。

参考文献

,1, 王亦璁.骨与关节损伤,M,.北京，2001:1144-1145.

,2, 唐三元.关节内跟骨骨折的并发症,J,.中国矫形外科杂志，2003(11).

,3, 张斌.跟骨骨折手术愈合的临床分析,J,.中国中医骨伤科杂志，2010，18(03).

,4, 林岩生.跟骨骨折术后并发症102例临床分析,J,.海南医学，2010，21(02).

跟骨骨折手术切口不愈合治疗方法

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【关键词】跟骨骨折切开复位内固定切口不愈合

跟骨骨折临床常见，因为手术可以确切恢复关节面平整，恢复跟骨高度，纠正跟骨变宽及外侧壁隆起，术后因有牢固内固定可以早期功能锻炼，故接受手术的患者日益增多。随之而来的术后切口不愈合，皮缘坏死，骨外露，钢板外露患者逐渐增多。我院自2009年12月-2011年6月收治各种跟骨刀口不愈合患者，根据轻重程度选择不同治疗方法，最后刀口均愈合，现报告如下:

1 临床资料

本组18例，均为男性，35—55岁，因跟骨骨折行切开复位钢板内固定，出现刀口不愈合而来我科室治疗。两例为皮缘坏死，其余16例均有不同程度钢板螺钉及骨外露。

2 治疗方法

2.1换药治疗:皮缘坏死属较轻者。症见局部皮缘发黑，创口未愈，但未完全开裂，创口有分泌物，一般为血水性，向深可触及骨质。此类患者保持每日换药，去除结痂，每次换药均刮拭创口周围组织直至创面新鲜渗血，彻底清除分泌物。待分泌物减少后，创缘两边用薄棉球加压，使空腔消失，再于其上用胶布粘贴拉拢使皮缘靠近，一般每3日打开观察一次，经3次左右即可愈合。

2.2 扩创灌洗引流法:创口已明显开裂，有较多分泌物，皮肤红肿，已明确感染者，只要去除感染源，经过持续灌洗引流，一般刀口即愈。术前先做细菌培养及药敏试验，术中切口扩大，彻底去除死骨，炎性肉芽组织，(早期感染属浅层，骨折尚未愈合可以不去除钢板)，生理盐水，双氧水反复冲洗，碘伏浸泡，生理盐水冲洗，关闭创口，闭式灌洗引流，用敏感药物冲洗及静点，术后要保持引流管通畅，一般灌洗半个月左右，红肿明显消退，创口愈合，引流液无细菌生长，撤管。

2.3腓肠神经营养皮瓣移植术加灌洗引流法:术后2，3个月以上，局部骨钢板外露，皮肤已有色素沉着，无任何推动，粘连广泛的刀口，适合应用此法。术前拍片，如骨折愈合可，术中可以去除钢板，如骨折愈合差，则不去除钢板。术中清创方法同上，切除刀口周围硬化，血循差之皮肤，缺损面积大，设计相应大小的腓肠神经营养皮瓣移植覆盖创面，灌流方法同上，直至创口愈合。

3 结果

17例患者创口平均半月愈合，一例患者创口拔下引流管后，又用换药法进行换药半个月方最后愈合。随访6例患者3个月，无复发。

4 讨论

跟骨骨折手术一旦发生创口不愈合，肯定某些环节有纰漏，究其原因有的是切口不规范，切口小，暴露不充分，钢板比切口大，术中肯定要反复牵拉皮缘，使皮肤坏死不愈。有的是游离碎骨未处理，术后成感染源，变成死骨，直至摘除方能愈合。有的术后引流不充分，怕伤口不愈合，缝合又非常致密，淤血不能排出，形成感染。有的是手术操作时间长，止血带应用时间长，组织缺氧时间长，也是坏死不愈的重要原因。总结跟骨骨折手术应严格遵循手术时机选择，术前详细检查，制定手术方案，术中遵循无创操作，缩短手术时间，术后引流通畅，一般愈合良好。

参考文献

[1]何才勇.中药内服配合外洗、外敷治疗跟骨骨折术后皮肤愈合不良或坏死临床观察[J] 新中医 2010-42(4):31-32.

[2]张俊.跟骨骨折内固定术后皮缘坏死治疗观察[J] 实用中医药杂志 2010-26(5):334-335.

[3]宋伟.跟骨骨折术后皮肤坏死带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗分析[J] 医护论坛 2010-17(29):182.

跟骨骨折手术切口不愈合治疗方法

====================================================================== 【关键词】跟骨骨折切开复位内固定切口不愈合

1 临床资料

2 治疗方法

3 结果

17例患者创口平均半月愈合，一例患者创口拔下引流管后，又用换药法进行换药半个月方最后愈合。随访6例患者3个月，无复发。

4 讨论

机选择，术前详细检查，制定手术方案，术中遵循无创操作，缩短手术时间，术后引流通畅，一般愈合良好。

参考文献

[1]何才勇.中药内服配合外洗、外敷治疗跟骨骨折术后皮肤愈合不良或坏死临床观察[J] 新中医 2010-42(4):31-32.

[2]张俊.跟骨骨折内固定术后皮缘坏死治疗观察[J] 实用中医药杂志 2010-26(5):334-335.

[3]宋伟.跟骨骨折术后皮肤坏死带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗分析[J] 医护论坛 2010-17(29):182.

跟骨骨折手术治疗切口不愈合原因分析

综　　述

　　中外健康文摘临床医师　2008年7月第5卷第7期　W orld Hea lth D igestM edical Peri odical 　　

跟骨骨折手术治疗切口不愈合原因分析

■吴卫东

　蒋富贵　李健强　朱晓东　张晓剑　徐　能

(江苏省吴江市第一人民医院　215200)

【摘要】跟骨骨折是足部的常见损伤, 占跗骨骨折的60%～65%, 所有骨折的2%[1], 而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折治疗方法很多, 对于“Sanders Ⅲ, Ⅳ”型骨折, 现多主张采用足跟外侧切口, 切开复位及钢板内固定治疗, 并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症, 其中切口边缘皮肤坏死或继发感染导致切口不愈合是跟骨骨折手术治疗的主要问题。【关键词】跟骨; 切口; 不愈合【中图分类号】R27411　　　【文献标识码】A

本院于2000年5月至2007年8月7年间共收治跟骨骨折病人315例, 其中手术治疗约265例, 术后共发生切口边缘皮肤坏死、切口感染导致切口不愈合23例, 发生率为817%。1　临床资料

1. 1　一般资料:本组23例。男16例, 女7例; 年龄24～62

岁。其中单侧跟骨骨折19例, 双侧4例, 共27侧。按Sande rs

分型, Ⅲ型18侧, Ⅳ型9侧。致伤原因:高处坠落伤7例11侧, 车祸伤16例16侧。合并伤:胸腰椎骨折5例, 胫腓骨骨折11例。开放性10例, 闭合性13例。

1. 2　术前准备:手术时机:开放性骨折6～8小时内急诊清创, 伤后平均7天(0～20天) 软组织覆盖充分后再行适当内固定。软组织条件较差的只能进行有限内固定或不固定(如克氏针, 螺钉或钢丝) ; 软组织床破坏严重的骨折应行广泛清创并立即急诊或亚急诊进行软组织覆盖, 避免急诊骨折复位钢板内固定, 应待软组织大部分存活后根据骨折固定牢固程度决定进一步治疗方案。闭合性骨折早期病人多在伤后3天内行切开复位内固定术, 后期多在充分准备后在3～7天肿胀明显消退后手术, 如果软组织高度肿胀或出现张力性水泡则延期至7～14天手术。围手术期处理:戒烟, 禁酒, 抬高患肢减轻肿胀。应用甘露醇等药物静脉滴注促进组织消肿。

1. 3　手术方法:手术采用跟骨外侧L 形切口, 切口的纵向部分起于平外踝处, 位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm 弧形向

前延伸至第5跖骨基底, 全层切开, 直到跟骨表面。游离腓肠神经及腓骨长短肌腱, 骨膜下分离切口两侧皮瓣, 把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内。广泛骨膜下剥离, 直至显露整个跟骨外侧壁及距下关节面。骨膜剥离子翻开跟骨外侧壁, 通过足跟内翻暴露距下关节, 直接观察到前、中、后关节面情况。直视下通过撬拨恢复关节面的平整。跟骨体内空隙大者用自体髂骨或羟基磷灰石填充并起到支撑已复位的关节面骨折块的作用。用重建钢板放在复位后的跟骨外侧壁上做内固定。负压引流, 逐层缝合, 棉垫加压包扎。

1. 4　术后处理:术后一般不用外固定, 引流皮管一般1～2天拔除。术后常规应用广谱抗生素3～6天, 并常规消肿治疗3～4天。术后注意切口引流通畅, 及时清除切口内积血, 及时更换敷料, 保持切口干燥, 术后抬高患肢。练习活动下肢肌肉, 可减轻水肿。应用烤灯照射, 增加局部温度, 可促进足跟部有效血循环增加, 促进切口愈合, 避免早期拆线, 先间断拆线, 再拆除余线可防止切口裂开。

2　结果

随访1～5年。共23例24侧术后出现创缘皮肤坏死, 出现切口感染者6例。其中10例为开放性损伤。13例闭合性骨折中有7例是受伤后1～3天内手术的。13例出现创缘皮肤坏死的闭合性骨折其切口上段与下段呈直角, 其交角处出现坏死率较高。有5例切口皮肤缺损长度为1cm , 直接缝合; 4例为1～

—54—

2cm 左右, 中厚皮片植皮获得愈合; 3例大于2c m , 2例行腓肠神经营养皮瓣转移获得愈合, 1例行股前外侧皮瓣游离植皮获得愈合。1年内取出钢板, 所有患者骨折愈合良好, 足弓恢复, 行

走无痛, 皮瓣愈合良好, 未见溃疡及压疮。3　讨论

3. 1　切口不愈合原因分析

3. 1. 1　解剖特点:跟骨外侧软组织相对较薄, 显微镜下见

足部皮肤血管分布不规则, 分支如树枝, 当其接近表面, 做斜行或水平方向走行, 虽有吻合, 但仍明显保持独立, 血管数目较足底明显减少[2]。跟骨外侧L 形切口分3部分。远侧段自第5跖骨基底开始, 向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下, 在足跟外侧与远侧臂切口相交, 两者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统, 上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给, 下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差, 术后易引起切口边缘皮肤坏死或继发感染, 导致切口不愈合的发生。这与笔者观察到的切口皮肤坏死大部分位于L 形切口的交角处及远侧段相符合。此外, 足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应, 此动脉位于腓骨肌腱后下方1c m 的位置并与之有大致相同的走向, 外侧入路, 上述结构易损伤, 出现切口皮缘坏死。

3. 1. 2　手术时机选择:跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低, 跟骨形态改变, 发生内外翻及跟骨体的增宽畸形加上足跟部皮肤软组织的伸缩性差, 在待手术期中, 足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫, 同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩, 以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损, 切口缝合较为困难, 甚至发生切口裂开和感染。俞光荣[3]等认为, 跟骨骨折后肿胀严重, 其高峰期在伤后3天左右, 极易出现

张力性水泡, 故其手术时间应在肿胀高峰期前或后, 伤后即手

术治疗可减少术后肿胀, 切口愈合困难等并发症, 但手术中出

血多, 皮肤准备不充分, 容易发生切口感染。在肿胀减退而疤痕组织又未形成前则是较理想的手术时间, 以3～7天为宜, 术前制动, 局部冰敷, 使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡, 手术延迟到伤后10～14天。但如果准备时间超过2周, 切口将更长, 剥离更广泛, 切口不愈合发生率将升高。本组病历中12例闭合性骨折中, 有7例是受伤后1～3天内在未作充分术前准备的情况下急诊手术的, 结果手术中出血甚多, 视野不清, 缝合非常困难, 导致切口不愈合, 创缘皮肤坏死。

3. 1. 3　手术方法及内固定选择:在大多数情况下, 关节面

的真正解剖复位并不有效, 仍存在创伤后骨关节病的可能。拖延手术时间及过长的暴露切口将会增加切口感染的机会。有限的手术暴露可使术后切口不愈合和感染的可能性减少。对特定的骨折类型, 如两部分舌形骨折和两部分关节压缩型骨折, 可用闭合经皮撬拨复位, 斯氏针或螺钉固定, 即用“微创接

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