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凝血酶治疗上消化道出血的用药护理

罗莎

(重庆市劳三A民医院老兰稃,重庆400014)

中圈分类号:R973】;R5732文献标识码:A文章编

号:1002—0780(2(}00)0500430

凝血酶是种安全有效的局部速效【I血药且无

毒副作用.我科1994年,1999年3月用该药治疗

多种原因所致的中等量以上消化道出血15.其

止血疗效肯定.在临床用药过程中我们认识到:要

提高药物疗效,保障药物在出血部位的有效浓度是

关键这样既可缩短病程减轻病人痛苦,义可以减

少用药量和病人经济负担

l临床资料

1.1一般资料:本组25例,男17例,女8例;年龄

15,72岁,平均56.5岁.其中十二指肠球部溃疡5

例,慢性浅表性胃窦炎5例,肝硬化食道静脉曲张4

例,原发性肝癌硬化型第三型食道下端静脉胃底静

脉曲张破裂出缸3侧,胃癌晚期伴上消化道出血4

例,急陛出血性胃炎(自服”卤碱”)1例,平滑肌瘤转

移’陛肝癌1例,胃溃疡穿L修补术后及弥漫性腹膜

炎术后应澈性溃疡各1例.

1.2给药方法及疗效:根据其病因和病情的进展,

采用口服,胃管或胃镜下注人,一般凝血酶2.4万u

加生理盐水2O,5OmlQ2h,临床观察8,48h止

血仅3倒用药后无效,采用手术止血,本组药物有

效率92%.

2护理体会

临床实践证明,凝血酶治疗上消化道出血其疗

效是肯定的.药物能获得最佳效果,原因是护士在用

药护理叫从以下几方面加以重视

2.1若口服给药.初始宜l6,24万U,30171in1

次,连用3,4次,使药物用量迅速达到有效剂量,以

逐渐延长给药时问,并月应在病人大]一对上述问题认识不足,出现相

反结果,有患者口服

或洼八药物后,恶心烦躁,甚至呕出大量血凝块.经

手术的病例亦证实.胃内已存积大量血凝块,可出血

仍出血不止.究其原因认为:因凝血酶作为凝血

过程的激活物而参与凝血过程,凡未发生凝固的血

液在其作用下都可发生凝固.若胃内积血不抽掉,

药物进A胃内即对残留的血液发生作用,药物在出

血局部浓度反而不够或无,止血效果不佳;残留胃内

的血液凝固后胃排空减慢,加之出血不止,胃容积扩

大,止血不易;胃内残留存量增多容积增大后,病人

感上腹满胀不适,血腥味加重,出现恶心烦躁,呕吐,

而更无法止血.

2.2若肝硬化食道静脉胃底静脉曲张破裂出血安

置三腔二囊管压迫止血者,亦可经其胃管内给药.

在放置三腔管时,还可边放管边注八药液,目的是使

药液涂布于食道的出血部位而止血.同时安放三腔

管后,如果只作了胃气囊压迫者.不仅要胃管内注

药,而且还应渡口服给药,在其双重作用下,可使胃

底和食道未被气囊压迫到的出血点,在凝血酶的作

用下发生止血.例如某患者因肝硬化食道胃底静脉

曲张破裂出血.经放三腔管压迫后未止血;加以胃管

内注人凝血酶2.4万UQ2h.连用3次后胃管内仍

可抽出新鲜血液,尔后,在胃管内注药的同时给予凝

血酶J.6万u/次口服,连用2次后止血.以后对谊

患者的多次反复出血都用此法,效果均明显

2.3服或茸管注药后.鹰取右侧卧位或头低足高

位,病情允许时可嘱病人转动体位.或以手掌推揉上

腹部,以减缓药液的排空速度.促使药液尽量在胃内

浓聚于出血部位而发挥作用

作者简介:r1952J.女.,lIJ凡,卡竹护帅.护{i(-一

肛:lllllI~,I览护川0,II_l辨凡【屯l,,1,2

收稿日期:I99t;222

(责任编缉:曲梅)

上消化道出血的诊治

　　【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0104-02　　　　消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆囊等病变以及胃空场吻合术后空场上段病变引起的出血。上消化道出血的病因很复杂，大体上可分为上四个方面包括消化道疾病、门脉高压、上消化道邻近器官或组织疾病及全身疾病，最常见的原因依次消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等［1］。它是临床常见急诊，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、合并全身严重疾病患者中病死率仍相当高，故总结上消化道出血的诊治经验显得十分有必要，本文就上消化道出血诊断及治疗做一综述。　　1 上消化道出血的诊断　　上消化道出血诊断的确立主要依靠临床表现及相应的辅助检查。　　1.1 临床表现。　　一方面是呕血、黑便、血便、粪便隐血试验阳性等消化道出血的直接表现，另一方面是由于失血量较多或失血速度过快导致的失血性周围循环衰竭表现如乏力、头晕、昏厥、气短、心悸、心绞痛乃至休克等间接表现，另外还有大量出血导致的氮质血症表现。　　这里需要注意几个问题：①首先上消化道出血诊断的确立需要排除消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部的出血甚至一些特殊食物导致的“黑便”如动物血、含铁的部分药物等。②其次需要判断是上消化道出血还是下消化道出血，一般来说呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道，下消化道出血往往表现为血便。但是上消化道短时间大量出血也可以出现血便，此时需要辅助检查明确诊断。③再次出血量的估计，成人每日消化道出血大于10ml大便隐性试验可以呈阳性，快速出血超过300 ml的患者可出现呕血，超过50～100ml可出现黑便，而短时间内出血超过1 000 ml的患者也会出现血便，短时间内出血超过1000ml可以出现周围循环衰竭表现［2］。　　1.2 辅助检查。　　上消化道出血的病因诊断往往需要依靠辅助检查，用于诊断上消化道出血的辅助检查种类繁多，这里着重介绍几种临床常用的有重要临床意义的几种：①胃镜检查为上消化道出血诊断的首选方法，急诊胃镜的临床价值尤为重要。所谓急诊胃内镜是指出血在24h一48h内进行胃镜检查明确出血原因。刘世文以24h为界对行急诊胃镜及非急诊胃镜患者对比研究发现，急诊胃镜可以提高确诊率（94.4%VS83.1%）［3］。另外急诊胃镜还可以根据内镜检查所见病变的特征判断是否继续出血或者估计再出现的风险性，对于决定下一步治疗有重要意义。②血管造影：选择性血管造影操作迅速、定位准确，对消化道大出血有一定的诊断价值，部分患者还可能通过介入治疗止血，在上消化道出血中的应用比较广泛，但较常用于不明原因的小肠出血，另外需要注意的是，血管造影只能发现出血速度在0．5 ml／min以上的活动性出血。③核素显像：放射性核素99mTc扫描显像简便、无创，其诊断的阳性预测值约为60%，是目前常用的定位消化道出血来源的方法之一，能够发现出血速度在0．1～0．2 ml／min以上的活动性消化道出血.与内镜和血管造影相比，其敏感性更高，但对检查的设备、技术和结果分析的要求也更为严格,故临床应用没有内镜普及。④上消化道造影：消化道造影目前已少用，因其导致钡剂在胃肠道残留，影响后面可能需要进行的内镜或血管造影检查。⑤另外还有一些辅助检查可以帮助诊断，如肝功能检查有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断，出凝血时间测定、血小板计数等有助于除外全身出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。　　2 上消化道出血的治疗　　上消化道出血的治疗因根据具体病因采取具体的治疗方式，但无非包括内科治疗及外科治疗，目前绝大多数上消化道出血无需手术干预。　　2.1 一般急救措施：因迅速将患者卧位休息，活动性出血时进食，保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征及出血情况。　　2.2 “循环复苏”既通常所说的积极补充血容量，近年循环复苏引起国内外学者的广泛重视，甚至有学者提倡将循环复苏放在一切医疗措施的首位。对血流动力学不稳定的患者，其循环复苏应从接诊即开始，包括建立至少两条大静脉的通路(必要时进行深静脉插管)、快速补充液体扩充血容量。补充血容量可选择的液体有：晶体溶液(生理盐水和乳酸林格液)、胶体，液(羟乙基淀粉等)和血液制品。一般主张先采用晶体液［４，５］，如低血压纠正不满意或存在低蛋白血症可补充胶体溶液，存在出血倾向或重要脏器氧供不足时则应考虑输注血液制品［6］，补充的原则一般是“先快后慢，先盐后胶”［7］。待患者生命体征平稳后，在进一步进行病因诊断检查及治疗。但这里须注意，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，过度输血或输液可能导致继续或再出血，所以需要严格计算累计损失量、继续丢失量及生理需要量。　　2.3 止血措施。　　上消化道出血据病因可分为静脉曲张破裂型、非静脉曲张破裂型。两种不同的出血原因止血措施也截然不同，以下分别进行讨论。　　2.3.1 静脉曲张破裂型上消化道出血：此型出血主要是由于肝硬化等引起门脉高压所致，是肝硬化严重并发症和主要死亡原因。临床上一般应用垂体后叶素静脉滴注进行止血，临床效果可靠。生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一，生长抑素代表药物有八肽、十四肽生长抑素，能抑制胃肠内分泌系统肽类的分泌及抑制生长激素的释放，还能降低门脉高压。食管静脉曲张出血的诊治建议(草案)推荐生长抑素250ug静脉推注后以250 ug／h静脉滴注维持3～5d。另有学者提倡对于食管胃底静脉曲张破裂出血应首选生长抑素联合血管加压素［8］。另外非选择性β受体阻滞剂被认为是预防食管胃底静脉曲张出血和再出血有效药物，尤其是在欧美国家甚至被认为是标准治疗方案，但国内尚未见到大规模使用；除了药物止血外，气囊压迫术也是此型上消化道出血常用手段，尤其是三强气囊管对于胃底和食管下端填塞，效果确切，但一般用于药物止血失败，且该法不能长时间应用，建议不超过24h，否则容易导致粘膜糜烂；介入治疗也是此型上消化道出血的常用反法，常见的有双介入栓塞术和经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)，该法成功率高，但是技术要求高且费用昂贵，仍需进一步推广。

上消化道出血的急救措施

一旦出现上消化道出血，应立即采取急救措施:包括禁食、加强监护、保持安静，避免不必要的搬动或翻身。大出血患者应注意监测血压和脉搏，一般每20分钟左右测1次血压，留置导尿管，记录尿量、体温变化，观察神志变化、肢体温度及色泽变化。对躁动不安者，可用安定5--10mg肌注。迅速补充有效血容量，如输液、输血及血浆、凝血酶原复合物等，以纠正出血性休克，注意输液、输血不可速度太快或用量过多。注意预防电解质紊乱，预防肝肾综合征和肝昏迷。

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内科常用的治疗肝硬化上消化道静脉曲张破裂大出血的措施如下:

(1)垂体后叶素治疗 其作用为减少门脉血流和降低门脉压力，是内科治疗的重要措施，一般垂体后叶素40一100U加入5,葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟8—20摘，使收缩压控制于80一90mmHg左右，舒张压60mmH8左右。如出现腹痛、胸闷、心前区痛等不良反应，可舌下含化硝酸甘油或加入垂体液中20μg,ml静脉滴注。

(2)止血、凝血药 如立止血每次静注1Ku，维生京K1 30mg加入液体中滴注，还有止血环酸、新凝灵、止血敏等，大出血时应用止血药，通常根据药物作用的不同特点联合应用，以提高疗效。

(3)局部止血药 如患者无恶心、呕吐时，可用口服或胃内灌注止血药，如凝血酶、去甲肾上腺京液、云南白药等。使用后变换患者体位，使药液在胃内充分均匀涂布，直接作用于出血部位。一次出血量大者，局部用药一般无效。

(4)抑酸药 H2受体抑制剂有甲氰咪呱、雷尼替丁等;离子泵抑制剂有奥美拉唑(洛赛克)。有效的抑酸治疗可使胃内pH达到5以上，是促进凝血的辅助性措施。

(5)生长抑素及衍生物 如善得定(善宁)可抑制胰高血糖素、血管活性肋等的产生和释放，收缩内脏血管，同时抑制胃酸、胃泌素等物质分泌，创造有效的止血环境。善得定先用o(1mg静注，以后每小时o(025mg维持静脉滴注。也可用施他宁、立可新等。

急性大出血的患者，可考虑应用三腔双囊管作为临时性止血措施。在有条件的大型专科医院，已经开展食管静脉曲张破裂出血硬化栓塞疗法(EVS)，在控制急性出血方面有一定优势，曾有报道25例用气囊止血失败改用EVS，止血成功率达92,，如果内科急救处理后仍然大量出血者，应及时施行外科手术治疗。

原文:http://www.ganyisheng.com/html/201303/5786.html

上消化道出血的治疗措施

　　上消化道出血是指出血点位于屈氏韧带以上的消化管，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道和胰管病变而引起的出血，是临床工作中常见的急症，其临床表现以呕血和黑粪为主要特征。引起上消化道出血的病因众多，故其临床表现各不相同。上消化道出血的诊断并不困难，关键在于治疗。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，其病情急，变化快，随时可危及生命。临床工作中应该采取积极的措施进行救治，下面对上消化道出血的治疗措施作简要综述。　　1 非手术治疗　　1.1 基本常规处理 患者应保持安静，取卧位，禁饮食，保持呼吸道通畅，必要时可给予吸氧，应严密观察患者的生命体征变化，每10～30分钟测血压、呼吸、脉搏1次，记录每小时尿量。　　1.2 扩容和抗休克治疗 建立通畅的静脉补液通道，必要时可给予两条通道，快速及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐、其他血浆代用品及平衡液，以维持重要脏器的有效灌注，改善急性失血性周围循环衰竭。在补液的同时，应注意避免快速过量输液或输血引起的急性心力衰竭、肺水肿及肾功能衰竭；并应及时复查红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、血尿素氮、电解质、二氧化碳结合力，以纠正电解质紊乱和酸碱平衡。尤其对血尿素氮的测定不可忽视，它既可反映出血是否继续，又可反映大出血所引起的氮质血症的情况；补液时还应严密观察患者的尿量，因尿量能反映心排出量和组织灌注状态，当每小时尿量达到30 ml以上时，说明患者所需的液体基本补足。　　1.3 药物治疗　　1.3.1 血管加压素药物 如垂体后叶素等，通过对内脏小动脉的收缩，减少门静脉流量，而致门静脉压力降低，发挥止血作用，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，或其他原因引起的大出血。　　1.3.2 生长抑素及其衍生物 如奥曲肽，直接降低门静脉压力，适用于门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血，其次对治疗消化性溃疡，急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。　　1.3.3 抑制胃酸分泌的药物 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等，通过提高保持胃内PH值至6以上，有利于血小板聚集及血浆凝血功能，促进凝血，适用于消化性溃疡出血。　　1.3.4 胃黏膜保护剂 以硫糖铝为代表，在上消出血停止后2 d，可经胃管注入。　　1.3.5 中药汤剂 通过辨证论治，拟定方药，于止血后2 d可经胃管注入，药液温度宜在35℃以下。　　1.4 气囊压迫治疗 气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂大出血，效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多，宜用于药物不能控制出血时暂时止血用，为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。　　1.5 内镜治疗 在患者基本情况稳定后，可选择下述疗法，进行内镜治疗，如电凝止血法、电灼止血法、激光光激止血法、微波组织凝固止血法、热探头止血法、硬化剂注射疗法、套管法、结扎法。上述方法须是在患者病情稳定时进行，如果患者出现休克、大量出血时不宜进行内镜疗法。　　1.6 介入疗法 介入疗法有创伤少、适应证广、并发症少、疗效确切的特点，在患者患严重上消化道出血时，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术治疗时，可优先选择。　　2 手术治疗　　2.1 手术指征 经非手术积极治疗出血不止，危急患者生命的；老年患者或合并其他严重疾病者，对失血耐受性差的；出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克的；活动性大量出血，短期内出现休克，经治疗生命体征不稳定的，应及早进行手术治疗。　　2.2 手术方法 根据不同的病因进行不同的手术方式，胃十二指肠溃疡出血，应多考虑胃大部切除；门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂大出血，应考虑行分流术、断流术或分流断流联合术；出血性胃炎经非手术治疗仍有出血，可采用迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃大部切除术；胃癌引起的大出血则可根据局部、全身情况及肿瘤进展程度进行根治性切除或姑息性切除或血管结扎术；胆管切开引流术则是胆道出血的基本手术方式或确定出血病灶部位，行肝叶切除，清除病灶。对于原因、部位不明确的上消化道大出血，经过积极的非手术治疗，急性出血仍不能控制，且生命体征不稳定，要及时进行手术探查，以确定手术方式，以免贻误患者手术时机。

上消化道出血的急救

上消化道出血的急救

著名画家陈逸飞因“肝硬化，门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血”在上海华山医院突然去世，终年59岁。尚在英年的陈逸飞过早辞世除了提醒我们应对肝病加以重视以外，也提醒我们对上消化道出血这一常见急症，应该掌握最起码的辨识方法和院前急救方法，为院内急救争取更多的机会。

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道出血常表现为急性大量出血，是指在数小时内失血量超出1000毫升或循环血容量的20,。近年虽然诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病变的患者中，病死率仍相当高，应给予高度重视。临床最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。

辨识出血 争取第一时间

那么，我们怎么来判定患者是上消化道出血呢,我们来看看这样2个病例:

病例1:张先生今年40岁，最近上厕所发现大便时常呈黑色，有时候还伴有恶心并呕血的现象，呕出的血有时鲜红，有时呈棕褐色。而且持续发热数日，多在38.5?以下。

呕血和黑粪为上消化道出血的特征性表现，上消化道出血后均有黑粪，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

病例2:李女士今年59岁，发生过几次头晕、软弱无力，突然站立时感觉口渴、肢体冷感，并伴随昏厥，血压比较低。最严重的一次发生了休克，送医院检查原来是消化道大出血。

如出现烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降，脉压差缩小(小于25,30毫米汞柱)及脉搏快而弱(脉率大于120次,分)等表现，提示已经发生了休克，而此时出血量一般超过全身血量的30,,50,(约1500,2500毫升)。

及早辨识是否是上消化出血和初步估计出现量的多少，将为院前急救争取到第一时间。

院前急救，把握第一时间

上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命。如果遇到这种情况，应在马上拔打120或附近医院电话求助的同时，立即采取以下积极措施:

第一步――

? 立即让患者安静，用言语、动作消除其紧张情绪，烦躁的患者可予以口服安定。

? 避免走动，让患者处于侧卧位，保持头低足高，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意为患者保暖。

? 严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。

第二步――

? 出血时，立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水漱口，并用冷水袋冷敷心窝处，病情严重者如果有条件，可立即给予吸氧。

? 保留患者的呕吐物或粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医时化验。

? 家中如果备有云南白药可马上服用止血，也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁、法莫替丁，这些药有制止胃酸分泌的作用，也能帮助止血。也可缓慢间断饮用100,200毫升5?左右的

冷饮或冰水或冰牛奶。

? 加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除其口腔内的积血，防止血液吸入气管而造成窒息。

第三步――

? 转送患者时，无论用急救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，以免诱发或加重休克。

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