-趴在墙头等红杏
慢性肾功能衰竭的治疗 应根据病情所处阶段合理确定治疗措施。 肾功能代偿期应积极治疗原发病， 保护和预防肾脏 免受其他外来因素损害， 如避免肾毒性药物使用等; 肾功能不全失代偿期应防止或去除加剧 因素(减轻症状和防止肾功能进行性恶化;肾功能衰竭应限制蛋白摄入，矫正水、电解质、 酸碱平衡紊乱(积极对症处理;尿毒症晚期则须进行透析或肾移植等替代治疗。 1(积极治疗原发病 积极治疗慢性肾衰的基础疾病是重要措施之一，有些引起慢性肾衰 的原发病经治疗后，肾功能可望有不同程度的好转，少数患者甚至可恢复至代偿期。 2(纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时控制感染，解 除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停止肾毒性药物使用等，使肾功能获得改善。 3(合理饮食治疗 实验和临床研究证实，合理的饮食治疗方案(是治疗慢性肾衰的重要 措施。 (1)优质低蛋白饮食:优质蛋白质是指含必需氨基酸(EAA)较高的食物(如鸡蛋、瘦肉、 鱼及牛奶等。限制蛋白质摄入可改善尿毒症症状(蛋白质太少又易发生营养不良、自身蛋白 质库耗竭和机体免疫力低下。一般根据 GFR 调整蛋白质摄入量，当 GFR
20mL, min 时，摄入蛋白质每天每千克体重 0.6g，磷每天应低于 为 10 一
750mg。尽可能少食含非必需氨基 酸的植物蛋白质，如米、面、花生，黄豆及其制品，可部分采用麦淀粉、蔬菜(如南瓜、红 薯和土豆)等代替主食。 (2)高热量、维生素及微量元素的摄入:高热量饮食可使蛋白饮食的氮得到充分利用，减 少蛋白质分解，热量每天每千克体重约为 122.5kj，削瘦或肥胖者宜酌情加减。可多食用植 物油、人造黄油和食糖。注意补充水溶性维生素尤其是 B 族维生素、维生素 c 和叶酸等， 并按病情补充钙、铁和锌等。蔬菜和水果通常不受限制，但对高钾者应避免摄入过多。 4(必需氨基酸疗法 在优质低蛋白饮食的同时(补充 EAA 可停止或减慢肾衰发展速度， 减轻血浆氨基酸代谢紊乱(降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状态，减轻症状。EAA 有口 服和静脉滴注两条途径、一般用量为每天每干克体重 0.1,0.2g。也可口服 α—酮酸制剂，达 到同样疗效。 5(纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 (1)水、钠平衡失调的治疗:水过多、严重高血压、心力衰竭和少尿、无尿者应严格限制水、 钠入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，钠盐每日 2—3g，严重水过多者可用袢利 尿剂，如呋塞米(必要时再联合应用其它利尿剂。轻度脱水可口服液体，明显失水可静脉补 充，其量视病情而定，但不宜过多过快。高钠血症多系脱水引起(以补充水分为主。 (2)低钾与高钾血症的治疗:轻度低钾进食含钾丰富的食物或口服钾盐即可，严重低钾需静 脉滴注，不能静脉直接注射，也不宜过度、不宜过快，不宜过浓，尿量每日在 800ml 以上 方可补钾。高钾血症应寻找发生因素，如组织分解、酸中毒加重、发热、摄入过多、输库血、 药物(消钾利尿剂螺内酯及氨苯蝶啶、血管紧张素转换酶抑制剂、肝素、β 阻滞剂、非甾体 抗炎药等)所致。高钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻、降钾树脂吸附等加速钾排泄。 当血钾,6(5mmoL,L 出现心电图高钾表现，必须紧急处理，可采用:?10,葡萄糖酸钙 l0 一 20mL 缓慢静脉注射; ?5,碳酸氢钠 100 一 200m1 静脉推注; ?静脉注射 25,一 50, 葡萄糖 50 一 100mL(同时皮下注射胰岛素 6—12 单位， 也可用 10,葡萄糖水 500ml 加胰岛 素 8—12 单位静滴。经上述处理后，应马上准备透析治疗。
(3)钙、 磷失调的治疗: 高磷血症应严格限制磷摄入， 使用磷结合剂， 如氢氧化铝凝胶( 但 长期使用有铝中毒之虑;碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于 纠正酸中毒，每日 3 次，每次 2g，进餐时同服为宜。低钙抽搐时可静脉缓慢注射 10,匍萄 糖酸钙 l0 一 30m1，口服活性维生素 D3，如罗钙全每天 0.25μg，如疗效不佳在 2—4 周内增 至每天 0.5—1.0μg，有利于纠正低钙血症(防治肾性骨病。 (4)代谢性酸中毒的治疗:轻度酸中毒无需特殊处理，酌予口服碳酸氢钠，每天 3—6g 如 二氧化碳结合力,13.5mmol/L，尤其伴有明显酸中毒症状时，静脉补碱，迅速纠正酸中毒， 可用碳酸氢钠或乳酸钠， 纠正至 20 mmol/L 即可。 每提高二氧化碳结合力 1 mmol/L 可给 5, 碳酸氢钠每千克体重 0.5m1;治疗过程中要注意防治低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗 雪症和诱发心力衰竭。如因纠正酸中毒后而引起低钙，发生手足抽搐时(可给予 10,葡萄 糖酸钙 10 一 20m1 缓慢静注。 6(控制感染 合并感染时应及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。必须使 用时应根据药物代谢与排泄途径、 肌酐清除率及透析对其影响等因素( 决定用药剂量及给药 间隔时间。此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱。 7(对症处理 (1)恶心呕吐:除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可用胃复安口服或肌注，也可用吗丁 林每日 3 次，每次 10mg;重者可肌注安定或氯丙嗪。同时注意口腔卫生(保持大便通畅， 以减少胃肠道症状。 (2)心血管并发症的治疗:降压药的使用应不影响肾血流量和 GFR。要考虑有无禁忌和药 物不良反应。中度以上血压增高应限制钠摄入和使用利尿剂、无效时加用降压药物(如 β 阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。心力衰竭处理原则与非 尿毒症引起的心力衰竭相似如使用洋地黄宜选快速短效制剂， 减少蓄积中毒， 利尿剂不能奏 效的高容量心力衰竭应尽早透析治疗。 尿毒症性心包炎应及早积极充分透析。 高脂血症的治 疗宜使用降脂药物。但用药剂量应按 GFR 降低程度减少。 (3)贫血和出血:肾性贫血者应视病情补充铁剂和叶酸，如血红蛋白低于 50g,L，且有明 显贫血症状时，宜少量输新鲜血或红细胞悬液。也可使用蛋白同化激素(如丙酸睾丸酮或苯 丙酸诺龙 25—50mg，每 2—3 日肌注一次，其可刺激促红细胞生成素生成，但要注意肝脏毒 性及女病员男性化表现等副作用。 重组人类红细胞生成素治疗肾衰贫血疗效显著， 为使其充 分发挥作用，可补足铁剂后再用，目前一般用量为每周 3 次，总量为每千克体重 50u(2 周 后增至每干克体重 75U，直至血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值。然后改用维持量， 每周 3 次，每千克体重 50—l00U，使血红蛋白维持在 100 一 120g/l。重组人类红细胞生成 素的主要副作用是高血压、 头痛、 癫痫发作和过敏反应。 严重出血除输鲜血或血小板悬液外， 可酌用抗纤溶止血剂。 8(中医药疗法 可运用单味中药，也可进行辨证施治理法方药治疗。目前研究较多证实 可能有延缓肾衰慢性进展作用的有大黄、川芎、冬虫夏草等。其中大黄临床疗效比较肯定， 除通腑导浊、活血祛痰作用外，还能抑制肾小球系膜细胞增殖及肾小管细胞的高代谢状态， 降低肾脏氧消耗，对抗炎症因子及生长因子等。辨证施治则常用温肾健脾、和胃降逆、活血 化瘀、清热解毒等法。 9(透析治疗 经中西医结合治疗无效时，便应作替代治疗，即透析或肾移植。 (1)血液透析:血液透析简称血透，其利用半透膜原理，将患者血液与透析液分别引进透
析器， 在透析膜两侧呈反方向流动， 借助膜两侧的溶质、 渗透和水压梯度，通过扩散、对流、 吸附来清除代谢产物。 通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分， 同时可补充碱基等需要的 物质(纠正电解质和酸碱平衡紊乱，从而部分替代肾的排泄功能。但不能代替内分泌和代谢 功能。—般每周作血透 3 次，每次 4—6 小时。 (2)腹膜透析:腹膜透析简称腹透(是利用腹膜作为半透膜，置入腹透管后向腹腔内注入 透析液，依靠膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度， 通过弥散和渗透原理以清除体内代谢废物和潴留过多的水分， 同时由腹透液中补充必要的物 质，不断更换新鲜腹透液反复透析(达到清除尿毒症毒素、调节水、电解质、酸碱平衡失调 的目的。目前常采用持续性非卧床腹膜透析，其设备简单，容易操作(安全有效，也可在家 中进行，尤其适用于儿童、心血管功能不稳定的老年人、糖尿病肾病及不宜作血透者。其清 除中分子物质优于血透， 缺点是发生腹腔感染和蛋白质丢失等。 腹透的方法是将透析管插入 腹腔内(通过透析管将透析液输入腹腔，每次入液 2L，停留 4 小时后再交换透析液，每天 4 次，
(肾持续地进行进析(不影响患者的正常活动，较血透感觉舒适，治疗效果满意。 10移植 肾移植是替代肾功能最有效的方法，能使患者获得较高的生命质量，从事 正常的生活和工作。 移植肾可由尸体供肾或由亲属提供。 大月份胎肾作为供肾移植于成人受 者也获成功。
慢性肾衰
黑龙江医药卫生职业学校
教 案
教研组长签字： 教研主任签字：
注：教学方法可从讲授、活动、竞赛、“小先生”授课时、分组讨论、情景模拟、案例分析、技能训练中
选用。
模块六 泌尿系统疾病病人的护理
任务六 慢性肾衰竭病人的护理
【复习提问】
1. 急性功能性肾衰最常见原因？
答：急性血容量不足
2. 急性肾衰少尿期早期死亡常见原因？
答：高钾血症
3. 急性肾衰少尿期维持体液平衡原则？
答：限制水的摄入量
【新课导入】
【案例】
赵女士，56岁，20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml 左右。
体检：BP180/110mmHg，P108bpm ，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。
辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L , WBC 6.2×109/L ；尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。
初步诊断：慢性肾衰竭思考：
1．护理该病人时应给予何种饮食？
2．如何避免高钾血症发生？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备对高血压患者进行正确测量血压的能力、对酸碱平衡失调患者进行采集动脉血气分析标本的能力、对合并心力衰竭患者使用透析机进行血液透析的能力。
2．专业理论知识：掌握慢性肾衰竭病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对慢性肾衰竭患者病情评估的能力，具备对合并心力衰竭者抢救配合能力、能够指导患者合理饮食，适当休息；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为高血压患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、概念
慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代
谢产物潴留引起全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。
二、 病因
1. 原发性肾脏疾病 如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。
2. 继发于全身疾病的肾脏病变 如糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮肾病和过敏性紫癜肾。
3. 慢性尿路梗阻性肾病 如结石、前列腺肥大等。
4. 先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。
我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。
三、临床表现
1. 消化系统 食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。此外病人多有恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。
2. 心血管系统
（1）高血压：大部分病人有不同程度的高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。
（2）心力衰竭：是尿毒症病人最常见死亡原因。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。
（3）尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。
（4）动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高。
3. 呼吸系统 酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。
4. 血液系统 贫血主要原因是由于红细胞生成素减少，同时伴有缺铁，营养不良，出血等因素可加重贫血。并有出血现象，如鼻出血、严重呕吐及便血。小先生：（图片）
5. 精神、神经系统 肾衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。
6. 骨骼系统 慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3，继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。
7. 皮肤表现 皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。
8. 性功能障碍 女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有阳痿现象。
9. 代谢紊乱 尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，表现
空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。
10. 继发感染 免疫系统功能低下、白细胞功能异常有关。以肺部及泌尿系统感染多见。
11. 水、电解质和酸碱平衡失调
（1）多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ml/d。引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。
（2）高血钾及低血钾，由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。
（3）酸中毒，尿毒症病人都有轻、重不等的代谢性酸中毒，因肾脏对酸、碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。
（4）低钙血症与高磷血症，由于尿磷排出减少，出现高磷血症。钙缺乏主要与钙摄入不足，活性维生素D 缺乏，高磷血症等多种因素有关。高磷低钙刺激甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出。因此，早期血钙正常。
四、辅助检查
1. 血常规 血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L.白细胞与血小板正常或偏低。
2. 尿常规 尿蛋白+~+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞、白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010~1.012.
3. 肾功能检查 血肌酐、尿素、尿酸增高；内生肌酐清除率降低，是肾衰竭的敏感指标；血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常、降低或增高，有代谢性酸中毒等。
4. 其他检查 B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩，肾图示双肾功能明显受损。
五、治疗原则
慢性肾功能衰竭在治疗上关键是治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素，应在控制原发性肾脏疾病发生的基础上，控制高血压，改善消化道不良反应，纠正酸中毒和心力衰竭。（视频）
六、护理诊断
1. 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关。
2. 营养失调 低于机体需要量 与氮质血症有关
3. 有感染的危险 与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关。
4. 活动无耐力 与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。
七、护理措施
1．一般护理
(1)休息 尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取保护性措施。
(2)给予高维生素、高热量、优质低蛋白，低磷高钙饮食，主要最好采用麦淀粉。
（3）心理护理 护理人员应积极地用形象化的方式向病人介绍尿毒症的治疗进展，鼓励病人参加力所能及的社会活动，争取工作单位和家属配合，帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力。
2．病情观察
观察病人体重、尿量变化。记录二十四小时出入量。监测血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音，注意有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血，观察病人有无嗜睡、谵妄、昏迷等意识状态改变，了解贫血的进展及有无出血倾向，有无电解质紊乱表现，如有异常及时报告医生并协助处理。
3．对症护理
（1）胃肠道症状 注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯（利他林）.
(2)神经系统症状 应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。
（3）心血管系统症状
①高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药物不良反应，及时记录。
②出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。
（4）造血系统症状 有出血倾向应避免应用抗抑制凝血药物如清热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。
（5）少尿、高钾血症
①观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系。
②采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果。
③忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）
④忌输库血，因库血含钾量较高（贮存5~8天，每1000ml 血液的血浆中含有22mmol 的钾）。
八、健康指导（图片）
1．向病人及家属介绍慢性肾衰竭的临床过程和治疗的进展，告知透析治疗的重要性。
2. 指导病人保持乐观情绪，避免受凉、受湿。
3. 注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁卫生。
4. 强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。
5. 适当的活动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。
6. 告知病人必须遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。
7. 定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。
【课堂小结】
原发性肾脏疾病是慢性肾功能衰竭最常见的原因，其早期的表现是食欲减退、腹部不适后期出现高血压、心力衰竭及酸中毒等心血管系统及呼吸系统等表现，血常规示血红蛋白低于80g/L，尿蛋白+~+++提示慢性肾衰，主要以控制原发肾脏疾病，改善心肺功能，纠正酸中毒为主，提倡注意个人卫生，合理饮食，准确用药。
【案例分析】
该患者应给予低磷高钙、优质低蛋白、高热量、高维生素饮食；为避免高钾血症发生 应忌进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）及忌输库血，因库血含钾量较高。（小组讨论）
【护考模拟】
（ ）1. 尿毒症最早出现的症状是
A.厌食、恶心、呕吐 B.嗜睡、定向力障碍 C.咳嗽、胸痛
D.皮肤黏膜出血 E.血压升高
（ ）2. 患者女性，34岁，系统性红斑狼疮5年伴慢性肾功能衰竭1年，对慢性肾功能衰竭患者的护理，下列叙述哪项正确
A.大量补液 B.摄入含钾食物 C.禁用库存血 D.及时补充钾盐
E.加强蛋白质摄入1. 我国慢性肾衰竭最常见的病因为
（ ）3. 患者男性，67岁，慢性肾衰竭病史，当病情累积心脏血管系统时，其心脏血管系统损害的表现没有
A.高血压 B.低血压 C.动脉粥样硬化 D.尿毒症性心包炎 E.心力衰竭 （ ）4. 患者女性，39岁，因尿毒症入院治疗，患者最具有特征性的表现是
A.厌食与呕吐 B.呼气有尿臭味 C.水肿 D.呼吸深而大 E.贫血
（ ）5. 女，49岁。患慢性肾功能衰竭，头晕，嗜睡，定向力障碍，检查：内生肌酐清除
率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系统症状，给予哪种饮食为宜
A.高蛋白、高热量、高维生素 B.高热量、高糖、高维生素
C.高热量、高糖、低蛋白 D.根据病情限制蛋白质摄入，要求蛋白质是高生物效价的 E.高磷食物，如动物脑、内脏
（ ）6. 患者男性，49岁，高血压动脉粥样硬化病史13年，近来出现尿少，性格改变，贫血伴有黑便，请问治疗此病人肾性贫血疗效最为显著的是
A.促红细胞生成素（EPO ） B.补铁 C.补充叶酸 D.小量多次输血 E.雄性激素 （ ）7. 我国慢性肾衰竭病人最常见病因
A 慢性肾小球肾炎 B糖尿病病 C狼疮肾炎 D高血压肾病 E梗阻性肾病 （ ）8. 慢性肾衰竭病人最常见的死因为
A 呼吸系统疾病B 血液系统疾病C 消化系统疾病D 心血管系统疾病E 神经系统疾病
（ ）9. 慢性肾衰竭病人饮食护理不妥的是
A 高磷B 高钙C 高热量D 高维生素E 优质低蛋白
【课后作业】
请同学们以小组为单位，分别预习关于尿石症的病因及主要症状。
慢性肾衰
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》
(GB/T16751. 1-1997) ;
诊断依据:
1)以恶心呕吐、纳呆、口有尿臭、尿夜多或少尿、水肿、腰酸、肢乏、神疲、烦躁、 面色无华、肌肤甲错等为主要临床表现。
2)病程较长,缠绵难愈。
3)排除其他引起以上症状的疾病。
2.西医诊断标准:参照《肾脏病学》第 3版(王海燕主编,人民卫生出版社, 2009年) 及美国肾脏基金会 2002年制订的 K/Digo“慢性肾脏病临床实践指南” (王海燕, 王梅, 译. 慢 性肾脏病及透析的临床实践指南 II ,人民卫生出版社, 2005年) ;
1)有各种慢性肾脏病,并出现肾功能衰竭症状 (如神疲乏力、头晕腰酸、食欲不振、恶心、 呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、夜尿增多等 ) 。
2)有贫血和酸中毒,可有钙、磷、钾、钠代谢紊乱。
3)尿比重低或等张,尿检有轻、中度异常。
4)常有高血压、眼底改变、左心扩大和易发心力衰竭等。
5)肾小球滤过率下降,低于 80ml /min ,实验室检查肌酐和尿素氮大于正常范围。
(二)病期诊断
1.代偿期:肾单位受损超过 50%(GFR50-80ml/min) ,血肌酐维持在 133-177umol/L,临床 上无症状。
2.失代偿期:肾单位受损,剩余肾单位低于正常之 50% (GFR50-20ml/min),血肌酐达 186-442umol/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3.衰竭期:血肌酐升至 450-707umol/L, (GFR20~10mL/min),病人出现贫血,代谢性酸中 毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。
4.尿毒症期:血肌酐达 707umol/L, (GFR10 mL/min以下) ,酸中毒症状明显,全身各系统 症状严重。
(三)证候诊断
1) 脾肾阳虚:倦怠乏力,面色晦滞,畏寒肢冷,食欲不振,腰酸,可有便溏。舌淡体胖, 伴有齿痕,舌苔薄白,或薄腻,脉沉细无力。
2) 气阴两虚:倦怠乏力, 气短懒言, 食少纳呆, 下肢浮肿, 面色少华, 腰酸膝软或有便溏, 脘腹胀满,头晕目眩,耳鸣耳聋,手足心热,盗汗遗精,舌淡或舌红。舌边有齿痕,苔薄白 少津或少苔,脉细弱。
3)湿浊中阻:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。或见脘腹胀满,口中粘腻,舌苔白腻,脉 弦滑。
4)湿热内蕴证:呕吐频作,腹胀、纳差,口中尿味,口干口苦 , 口中粘腻;尿少而赤,甚至 全无,舌红,舌苔黄腻,脉滑数。
5)脾阳不足,水瘀互结证:全身浮肿,尿量少,畏寒肢冷,或见心悸、气促,甚则不能平 卧,面色晦暗,腰痛。或见肌肤甲错,肢体麻木,舌淡或质紫暗,苔腻,脉沉细或沉涩。
(四 ) 类证鉴别
1、急性肾衰:有引起急性肾衰的病因,短期内血肌酐、血尿素氮迅速升高,临床多呈少尿
期、多尿期及恢复期经过,贫血一般不严重, B 型超声波示双肾增大或正常。
2、消渴厥:亦有呕吐,嗜睡,酸中毒,蛋白尿甚至昏迷等,但尿中有酮体,尿糖阳性,血 糖升高可鉴别。
二、治疗方案
(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者。
(1)脾肾阳虚证
治法:温补脾肾
方药:肾科协定处方二 。 (炮附子、熟地、山药、肉桂、菟丝子、丹皮、泽泻、茯苓、 黄芪、白术、山茱萸、杜仲、山楂等)
中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(2) 气阴两虚证
治法:益气养阴
方药:参芪地黄汤加减。 (北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、 菟丝子等) 。
中成药:生脉注射液、参麦注射液、肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
(3) 湿浊中阻
治法:利湿化浊
方药:温胆汤加减。 (制半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草)
中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒、益肾化湿颗粒等。
(4) 湿热内蕴证
治法:清化湿热,和胃止呕
药物:黄连温胆汤加减。 (黄连、制半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、生姜) 中成药:黄葵胶囊、苦参注射液等。
(5)脾阳不足,水瘀互结证
治法:温阳利水,通络散瘀
药物:实脾饮和血府逐瘀汤加减(附子、干姜、厚朴、木香、茯苓、白术、大腹皮、猪 苓、泽泻、丹参、郁金、川芎、桃仁、当归、牛膝等。 )
中成药:尿毒清颗粒、红花注射液、川芎嗪注射液等。
(二)肠道给药疗法
根据病情,选用大黄 15~30g ,蒲公英 30g ,煅牡蛎 30g ,六月雪 30g 等药物,水煎 取液, 适宜温度, 保留灌肠, 1日 1次。 也可选用尿毒清颗粒 2袋 (10g ) 溶于温开水约 100ml 中保留灌肠。亦可采用中药结肠透析机等设备进行治疗。
(三)其他疗法
1、针灸疗法:
针刺以下几组穴位以从经络循行调节慢性肾衰患者的整体机能,补益常选中脘、气海、 足三里、 三阴交、 肾俞、 三焦俞、 心俞; 促进排尿:关元、 中极、 肾俞、 三焦俞; 隔药饼 (附 子、肉桂、黄芪、当归、大黄、地龙等研磨粉)灸,取大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中 极、足三里、三阴交等,以补益脾肾。
2、穴位外敷:
将药物 (附片、 桂枝、 益母草、 川芎、 红花、 透骨草、 白芷、 丹参等各 30g ) 用水浸湿, 放置于布袋中, 蒸 20~30分钟后将药袋取出直接敷于双肾俞及关元穴, 外加热水袋保温, 每 天 1~2次, 3个月为 1疗程,可达到和营活血,温阳利水之功,亦可将上方研末调制后外敷 于双肾俞及关元穴。
3、灌肠疗法:
治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方:生大黄 15~30g ,蒲公英 30g ,煅牡蛎 30g , 六月雪 30g 等。人工灌肠药液尽量保留体内 60min 以上, 1日 1次。
(四)内科基础治疗
包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血 容量不足、 心衰、 解除尿路梗阻, 慢性肾功能不全 (CKD5期) 采用透析治疗或肾移植治疗。 等。可参考《肾脏病学》第 3版(王海燕主编,人民卫 生出版社, 2008年)
(五)护理
1.饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2.生活护理:慎起居、适劳逸、避风寒。
3.情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准:参考《中药新药临床研究指导原则(试行) 》 (中国医药科技出版社, 2002年)
1.中医证候疗效评价
显效:临床症状积分减少≥ 60%;
有效:临床症状积分减少≥ 30%;
稳定:临床症状有所改善,积分减少 <>
无效:临床症状无改善或加重。
2.疾病疗效判定标准:
显效:
(1)临床症状积分减少≥ 60%;
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥ 20%;
(3)血肌酐降低≥ 20%;
以上 (1)为必备, (2)、 (3)具备 l 项,即可判定。
有效:
(1)临床症状积分减少≥ 30%;
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥ 10%;
(3)血肌酐降低≥ 10%;
以上 (1)为必备, (2)、 (3)具备 1项,即可判定。
稳定:
(1)临床症状有所改善,积分减少 <>
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加 <>
(3)血肌酐无增加,或降低 <>
以上 (1)为必备, (2)、 (3)具备 1项,即可判定。
无效:
(1)临床症状无改善或加重。
(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。
(3)血肌酐增加。
以上 (1)为必备, (2)、 (3)具备 1项,即可判定。
(二)评价方法
1.中医主要症状积分表。
中医主要症状疗效评定标准
主要症状疗效率 =(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分×10096 2.主要实验室评价指标
主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评
慢性肾衰
慢性肾衰竭(虚劳)
1. 脾肾阳虚证
主证:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰膝酸软,腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清 长,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉弱。
(1)病室向阳,避免潮湿阴冷,久居湿地。
(2)忌生冷、咸食,以防伤脾。
(3)应用大黄煎剂灌肠治疗时,观察药后效果及反应。并注意保护肛门周围皮肤。
(4)遵医嘱给二仙汤和温脾汤加减,以温补脾肾。中药汤剂宜热服、浓煎,量宜少,早晚空腹服,并注意 观察药效。
2. 阴阳两虚证
主证:倦怠乏力,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热,小便短黄或夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉细或沉细数。
(1)病室阳光充足 , 温湿度适宜 , 注意保暖 , 预防感冒 .
(2)注意休息,避免过劳。
(3)大便干结者 , 可给予番泻叶代茶饮。
(4)遵医嘱给参芪地黄汤加减 , 以益气养阴 , 健脾补肾。中药汤剂宜热服 , 浓煎 , 量宜少 , 观察服药后效果及不 良反应。
3. 肝肾阴虚证
主证:腰膝酸软,头痛头晕,口干咽燥,五心烦热,大便干结,小便短黄,舌红少苔或无苔,脉沉细或弦 细。
(1)舒畅情志,避免激动,防止肝郁化火,更伤阴液。
(2)躁结便秘者,可服少量泻药,如大黄代茶饮。
(3)浮肿尿少者,使用利尿药应适可而止,防止伤阴。
(4)遵医嘱给六味地黄丸和镇肝熄风汤温服,以滋补肝肾。观察服药后效果及不良反应。
4. 阴阳两虚证
主证:腰膝酸软,畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥欲饮,大便稀溏,小便黄赤,舌淡白胖有齿痕,脉沉细。
(1)注意保暖,防止感冒。
(2)口中尿味,用藿香 10g煎汤含漱或大蒜 125g 捣烂,敷于两腰部等。
(3)遵医嘱给左归丸和右归丸口服,以温补元阳,补益真阴。严密观察药效及不良反应。
有感染危险
1. 肾病多正气亏虚,易于感受外邪,故病室要求洁净卫生,冷暖适宜。
2. 肾阳虚者,注意保暖,随四时气温变化增减衣物。防止外邪侵袭。
3. 还应注意口腔清洁, 中医认为慢性肾衰, 多有脾阳不振, 湿浊内生, 胃气上逆, 浊邪上泛, 而出现口中有尿味和舌苔厚腻,所以在饭前、饭后漱口,睡前醒后刷牙,尿味明显者,可用 双花水含漱。
活动无耐力
1. 肾病应注意休息,避免劳累,以防耗伤气血,损伤正气。
水肿
1. 水肿者,穿着柔软舒适,棉质内衣裤,另外,慢性肾衰的病人或因浊邪满盈(也就是水 肿)或因血虚生风(也就是贫血)而导致皮肤瘙痒。西医讲是因为皮肤表面有尿素沉积 而引发瘙痒,总之应勤剪指甲,防止搔抓皮肤,引起破溃。
2. 遵医嘱给以中药煎剂日一次结肠透析,以增加肠道排毒的作用。因为灌肠中药的主要成分 如大黄具有通腑泄浊的作用。并注意观察治疗后的效果和不良反应。
温补饮食调理需求
1. 肾虚,可以血肉有情之品补养肾元、维护正气,因为正气充盈,才能卫外固密,病邪难 以侵入,即“正气存内,邪不可干。 ”
2.
3. 另外中医认为“咸可入肾,而淡可渗湿” ,所以,宜少食咸食,忌发物和酸辣刺激之品。
焦虑
1. 中医素有情绪豁达乐观,可使五脏安和,气机条畅,而忧思郁怒,损伤五脏,影响气机, 加重病势之说。所以,??
健康指导
1. 应重视调养情志,保持乐观和愉快情绪,使气机条畅,气血平和,对防止疾病的复发和 加重,有十分重要的意义。
2. 适当活动,可以平衡阴阳,通行气血,疏通经络,协调精、气、血及神的相互关系,从 而增强体质,提高抗病邪能力,但应劳逸适度,以不感觉疲乏为宜。
3. 应注意保暖,防止感冒,中医提倡“虚邪贼风,避之有时” (虚邪贼风:泛指一切不 正常的气候变化和有害于人体的外界致病因素)
现病史:患者慢支 50年出现喘促,一周前因着凉出现加重,伴咳嗽,咳痰为系统治疗来院 就诊,神志清,呼吸促,喘息气粗,胸满,痰白难咳。舌苔黄,脉滑数。
主要治疗用药:中医治法:清热肃肺,给予痰热清注射液日一次静滴。
西医治则:抗感染,化痰,补液,给予达力欣,沐舒坦药物治疗,给予可 必特雾化吸入。
现存护理问题:喘息气粗 ---与肺热内郁,肺失清肃有关。
痰粘难咳 ----与痰浊内壅,痰热壅肺有关。
主要护理措施:1. 给予合适的半卧位,以利气血运行,吸氧 1-2升 /分,指导腹式呼吸。
2. 饮食宜清淡,戒肥甘厚味。以免增热生痰。
3. 给予中药汤剂温服,以清肺化痰,降逆平喘。
效果评价:患者喘促缓解,能有效排痰。
查房总结指导意见及本病前沿信息 患者为喘症, 属痰热郁肺, 由于肺叶胀满, 患者久而 不受,而致心体受损,心受伤,通过查房了解到护士对患者能够进行有针对性的辩证施护, 目前看患者气血条达, 喘促改善, 希望下一步护理工作重点应着重在患者的健康指导上, 尤 其是日常起居和饮食调护, 加以食疗, 可有效的提高患者的健康水平, 保证生活质量的提高。
中医护理诊断
1. 睡眠形态紊乱
2. 躯体移动障碍
3. 清理呼吸道低效
4. 皮肤受损
5. 有皮肤受损的危险
6. 自理缺陷
7. 疼痛
8. 营养不良
9. 口腔粘膜改变
10. 有外伤危险
11. 体温升高
12. 有废用综合症的危险
13. 便秘
14. 恐惧
15. 活动无耐力
16. 语言沟通障碍
17. 焦虑
18. 有口腔粘膜改变的危险
19. 潜在并发症
20. 有感染的危险
三 中心静脉留置导管的护理
(1) 留置导管期间应做好个人卫生,局部保持干燥,敷料整洁,避免感染。 ( 2 ) 每日换药,严格无菌操作,预防感染。
(1) 透析结束先用肝素生理盐水充分冲洗, 并根据导管上所标识的容量配制肝 素封管。
(2) 告诉患者自我保护,不去或少去公共场所。
(3) 防止导管脱落, 除股静脉留置导管者不宜多活动外, 其余留置导管者活动 均不受限制,但不宜剧烈活动。在进行护理操作时禁止牵拉,一旦脱出, 应立即压迫止血。
(4) 操作时注意患者隐私部位的保护。
(5) 血液透析患者的静脉留置导管,一般不宜作他用,如抽血、输液等。
(6) 如穿刺部位出现红、肿、热、痛现象,应立即告知医生及时处理,以防感 染扩散。
四 中心静脉留置导管并发症的护理
(1)感染 感染是留置管的主要并发症,一般分为导管出口部感染、隧道感染 和血液扩散性感染。
(2)血栓 留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足或管路扭曲等 原因可导致留置导管内血栓形成。
(3)空气栓塞 每次透析结束或换药后,夹紧动、静脉导管端上的夹子,拧紧 肝素帽。
(4) 出血 由于血液透析过程中应用抗凝剂且血液透析患者血小板大多低于正 常,透析后留置导管处易反复渗血。一旦发生,应轻轻压迫局部,或用冰袋冷敷 指压 20— 30分钟并叮嘱患者穿刺部位不能剧烈活动,需静卧休息。压迫颈内静 脉或锁骨下静脉止血时,谨防压迫颈动脉窦而造成患者严重心率失常导致猝死。
五 中心静脉留置导管拔管的护理
中心静脉留置管拔出前需严格消毒,用无菌纱布按压拔出,指压 20— 30分钟, 拔管后局部观察有无出血现象。 患者拔管时襟取坐位, 防止静脉内压力低而产生 气栓。拔管当天不能淋浴,以防感染。股静脉拔管后 4小时不能活动。
复习思考题:1. 中心静脉留置导管的适用于哪些情况?
2. 中心静脉留置导管并发症如何护理?
动静脉内瘘的护理
1. 内瘘术后 3日肿胀消失护可进行局部锻炼,促使瘘管成熟。
方法:手用力握拳,每日 3-4次,每次 10分钟;也可以用手或止血带在吻合 口上方轻轻用松紧带加压至静脉中度扩张,每次 1-2分钟松开一次,同时由肘部 向瘘侧按摩每日 2-3次。
2. 内楼术后早期,尽量穿袖口宽松内衣,抬高术侧肢体,促进血液回流,减轻肢 体肿胀。
3. 判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤或 听到血管杂音,则提示通畅。否则,应立刻和医生联系,及时再通。
4. 避免瘘侧肢体受压,不可在瘘侧肢体测血压,输液。抽血,瘘侧肢体避免负荷 过重,防止低血压。
5. 保持瘘侧肢体皮肤清洁, 干燥, 无破损避免感染。 24小时内禁止清洗穿刺侧手 臂。
6. 避免过早使用瘘管,多在术后 4-6周,待内瘘成熟后再使用。
7. 长期进行透析患者在透析结束后热敷瘘侧肢体后涂抹喜疗妥软膏软化血管, 使 血管充盈,并进行按摩,同时将静脉也进行按摩,以便使内瘘使用寿命延长。 透析患者护理重点
一 . 有感染的危险
1. 向病人及家属讲解保持导管无菌状态的重要性。由于中心静脉置管??易发生感染,严重 时可导致败血症。 指导病人注意保持敷料的清洁和干燥, , 如果在置管处, 发红或肿胀疼痛, 及时向医生,护士反映,进行局部处理。
二 . 有出血的危险 -----因透析中应用肝素或者因为穿刺点拔针后局部固定不善等原因
1. 病人回到病房后,应及时观察透析侧肢体血运情况,观察局部敷料是否干燥。
2. 及时监测病人生命体征。观察病人大便颜色,及早发现病人胃肠道的活动性出血。
三 . 潜在并发症 ------
慢性肾衰
慢性肾衰竭常识治疗与保健
慢性肾衰竭
【定义、病因和发病机制】
(一 ) 慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 (肾脏损伤病史 >3个月 ) ,包括 GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明 原因的 GFR 下降 (GFR<60ml in)="" 超过="" 3个月,称为慢性肾脏病="" (ckd)。而广义="" 的慢性肾衰竭="" (crf)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率="" (gfr)下降及与此相="">
根据 1992年黄山会议座谈会纪要,慢性肾衰竭可分为以下四个阶段:①肾 功能代偿期;②肾功能失代偿期;③。肾功能衰竭期 (尿毒症前期 ) ;④尿毒症 期 (表 5— 11— 1) 。
晚近美国肾脏病基金会专家组对慢性肾脏病 (CKD))的分期方法提出了新的 建议 (表 5— 11— 2) 。 该分期方法将 GFR 正常 (≥ 90ml /min) 的肾病视为 1期 CKD , 其目的是为了加强对早期 CKD 的认知和 CRF 的早期防治;同时将终末期肾脏病 (ESRD)的诊断放宽到 GFR<15ml in="" ,对晚期="" crf="" 的及时诊治有所帮助。显然="" ckd="" 和="" crf="" 的含义上有相当大的重叠,="" 前者范围更广,="" 而后者则主要代表="" ckd="" 患="" 者中的="" gfr="">
应当指出,单纯肾小球滤过率轻度下降 (GFR60~89ml /min) 而无肾损害其 他表现者,不能认为有明确 CKD 存在;只有当 GFR<60ml in="" 时,才可按="" 3期="" ckd="">
外,在 CKD5期患者中,当 GFR 为 6~10ml /min 并有明显尿毒症时,需进行透
析治疗 (糖尿病肾病透析治疗可适当提前 ) 。
(二 ) 慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因
慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据 有关发达国家统计,近 30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关统计, 美国成人 (总数约 2亿 ) 慢性肾脏病的患病率已高达 10. 9%, 慢性肾衰的患病率 为 7. 6%。据我国部分报告,慢性肾脏病的患病率约为 8%~10%,其确切患 病率尚待进一步调查。近 20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第 九位,是人类生存的重要威胁之一。
慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压。肾小动脉硬化、原发性与继 发性肾小球肾炎、肾小管间质病变 (慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾 病、药物性肾病等 ) 、肾血管病变、遗传性肾病 (如多囊肾、遗传性肾炎 ) 等。在 发达国家,糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因;包 括中国在内的发展中国家,这两种疾病在 CRF 各种病因中仍位居原发性肾小球
肾炎之后,但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血 性肾病” ,在老年 CRF 的病因中占有一定地位。
(三 ) 慢性肾衰进展的危险因素
从总体上讲, CRF 病情进展有时缓慢而平稳 (渐进性 ) , 也有时短期内急剧加 重 (进行性 ) ;病程进展既有“不可逆”的一面,也有“可逆” (主要在早中期 ) 的一面。因此,临床治疗中 (尤其是早中期阶段 ) 应抓住机会积极控制危险因素, 争取病情好转。
1.慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素,包 括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿 (包括微量白蛋白尿 ) 、低蛋白血症、吸 烟等。此外,少量研究提示,贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不 良、老年、尿毒症毒素 (如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类 ) 蓄积等,也可能在 CRF 的病程进展中起一定作用,有待于进一步研究。
2.慢性肾衰急性加重的危险因素在 CRF 病程的某一阶段,肾功能可能出现 急性加重,有时可进展至终末期,甚至威胁患者生命。急性恶化的危险因素主 要有:①累及肾脏的疾病 (如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾 病等 ) 复发或加重;②血容量不足 (低血压、脱水、大出血或休克等 ) ;③肾脏局 部血供急剧减少 (如肾动脉狭窄患者应用 ACEI 、 ARB 等药物 ) ;④严重高血压未 能控制;⑤肾毒性药物;⑥泌尿道梗阻;⑦严重感染;⑧其他:高钙血症、严 重肝功不全等。在上述因素中,因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余 肾单位低灌注、低滤过状态,是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对 CRF 病程中出现的肾功能急剧恶化,如处理及时、得当,可能使病情有一定程度的 逆转;但如诊治延误,或这种急剧恶化极为严重,则病情的加重也可能呈不可
逆性发展。
(四 ) 慢性肾衰的发病机制
1.慢性肾衰进展的发生机制关于 CRF 进展机制的研究,学者们陆续提出了 一些学说,近年来关于某些细胞因子和生长因子在 CRF 进展中的作用,也有新 的认识。
(1)肾单位高滤过:有关研究认为, CRF 时残余肾单位肾小球出现高灌注和 高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。由于 高滤过的存在,可促进系膜细胞增殖和基质增加,导致微动脉瘤的形成、内皮 细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等,因而肾小球硬 化不断发展。
(2)肾单位高代谢:CRF 时残余肾单位肾小管高代谢状况,是肾小管萎缩、 间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢所致肾小管氧消耗增 加和氧自由基增多,小管内液 Fe2+的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径 激活和膜攻击复合物 (C5b一 9) 的形成,均可造成肾小管一间质损伤。
(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用:近年研究表明,在某些生长因子 (如 TGF8) 或炎症因子的诱导下,肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞 (如包曼囊上皮 细胞或足突细胞 ) 、 肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞, 在肾间质纤维化、 局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
(4)某些细胞因子一生长因子的作用:近年研究表明, CRF 动物肾组织内某 些生长因子 (如 TGF β、白细胞介素一 1、单个核细胞趋化蛋白一 1、血管紧张素 Ⅱ、内皮素一 1等 ) ,均参与肾小球和小管间质的损伤过程,并在促进细胞外基 质增多中起重要作用。 例如, CRF 动物肾组织内血管紧张素Ⅱ显著增多, 不仅在
增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起着重要作用,而且可促进肾小球系 膜、肾间质的细胞外基质 (ECM)增多。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属 蛋白酶 (MMP)表达的下调,金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物 (PAI— I) 等表达上调,在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。
(5)其他:有少量研究发现,在多种慢性肾病动物模型中,均发现肾脏固有 细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系,提示细胞凋 亡可能在 CRF 进展中起某种作用。此外,近年发现,醛固酮过多也参与肾小球 硬化和间质纤维化的过程。
2.尿毒症症状的发生机制 目前一般认为,尿毒症的症状及体内各系统损 害的原因,主要与尿毒症毒素的毒性作用有关,同时也与多种体液因子或营养 素的缺乏有关。
(1)尿毒症毒素的作用:据报告,尿毒症患者体液内约有 200多种物质的浓 度高于正常,但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有 30余种。尿毒症毒素可分 为小分子 (Mw<500)、中分子 (mw500~5000)="" 和大分子="" (mw="">5000)三类。小分子毒 性物质以尿素的量最多,占“非蛋白氮”的 80%或更多,其他如胍类 (甲基胍、 琥珀胍酸等 ) 、各种胺类、酚类等,也占有其重要地位。中分子物质主要与尿毒 症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素 (PTH)属于 中分子物质一类,可引起肾 f 生骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核 糖核酸酶 (RNase)、 β2一微球蛋白 (主要是糖基化 β2-MG) 、 维生素 A 等也具有某 些毒性。
此外,晚期糖基化终产物 (AGEs)、终末氧化蛋白产物 (AOPP)和氨甲酰化蛋 白质、氨甲酰化氨基酸等,也是潜在的尿毒症毒素。
(2)体液因子的缺乏:肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢 性肾衰时,主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素 (EPO)、骨化三醇 [1, 25(oH)。 D3]的缺乏,可分别引起肾性贫血和肾性骨病。
(3)营养素的缺乏:尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用,也可能与 临床某些症状有关,如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素 (如 B 族等 ) 、 微量元素 (如铁、锌、硒等 ) ,可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。 又如,缺铁或 (及 ) 蛋白质的缺乏,可使肾性贫血加重。 L-肉碱缺乏可致肾衰患 者肌肉无力、纳差、贫血加重。
【临床表现与诊断】
(一 ) 慢性肾衰竭的主要临床表现
在 CRF 的不同阶段,其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期, 患者可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可 有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 CRF 中期以后,上述症状更趋明显。在 晚期尿毒症时,可出现 急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统 障碍等,甚至有生命危险。
1.水、电解质代谢紊乱慢性。肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊 乱相当常见。在这类代谢紊乱中,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 (1)代谢性酸中毒 :在部分轻中度慢性肾衰 (GFR>25ml/min ,或 Scr<350μmol )="" 患者中,="" 部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管="" hco="" 3-的重吸收能="" 力下降,因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸="" 中毒。当="" gfr="" 降低至=""><25ml in(sci。="">350350μmol /L) 时,肾衰时代谢产物 如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留,可发生高氯血症性 (或正氯血
症性 ) 高阴离子间隙性代谢性酸中毒,即“尿毒症性酸中毒” 。
多数患者能耐受轻度慢性酸中毒,但如动脉血 } HCO3-<15mmol ,则可有="" 较明显症状,="" 如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因="">
(2)水钠代谢紊乱 :水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留,有时也可表现为低 血容量和低钠血症。 肾功能不全时,肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力 逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或 (和 ) 体腔积液,这在临床 相当常见;此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现 为低血压和脱水。
低钠血症的原因,既可因缺钠引起 (真性低钠血症 ) ,也可因水过多或其他 因素所引起 (假性低钠血症 ) ,而以后者更为多见,两者临床情况与处理完全不 同,故应注意鉴别。
(3)钾代谢紊乱:当 GFR 降至 20~25ml /min 或更低时,肾脏排钾能力逐渐 下降,此时易于出现高钾血症;尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消 化道出血等情况发生时,更易出现高钾血症。 严重高钾血症 (血清钾 >6. 5mmol /1) 有一定危险,需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、 应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症。
(4)钙磷代谢紊乱:主要表现为 钙缺乏和磷过多 。钙缺乏主要与钙摄入不足、 活性维生素 D 缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关,明显钙缺乏时 可出现低钙血症。
血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内 排出减少,血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组
织,使血钙降低,并抑制近曲小管产生 1, 25(OH)2维生素 D 3(骨化三醇 ) ,刺激 甲状旁腺激素 (PTH)升高。在肾衰的早期,血钙、磷仍能维持在正常范围,且通 常不引起临床症状, 只在肾衰的中、 晚期 (GFR<20ml in)="" 时才会出现高磷血症、="" 低钙血症。="" 低钙血症、高磷血症、活性维生素="" d="" 缺乏等可诱发继发性甲状旁腺="" 功能亢进="" (简称甲旁亢="" )="">
(5)镁代谢紊乱 :当 GFR<20ml in="" 时,由于肾排镁减少,常有轻度高镁血="" 症。患者常无任何症状。然而,仍不宜使用含镁的药物,如含镁的抗酸药、泻="">
2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 CRF患者蛋白质代谢紊乱一 般表现为蛋白质代谢产物蓄积 (氮质血症 ) ,也可有血清白蛋白水平下降、血浆 和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合 成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况,前者多见,后者 少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关,可表 现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高,但一般较少出现自觉症状。
慢性肾衰患者中高脂血症相当常见, 其中多数患者表现为轻到中度高甘油 三酯血症,少数患者表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有;有些患者血浆极 低密度脂蛋白 (VLDL)、 脂蛋白 a[LP(a)]水平升高, 高密度脂蛋白 (HDL)水平降低。 CRF患者 维生素代谢紊乱相当常见, 如血清维生素 A 水平增高、维生素 B6及叶酸缺乏等,常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。
3. 心血管系统表现心血管病变是 CKD 患者的主要并发症之一和最常见的死 因。 尤其是进入终末期肾病阶段,则死亡率进一步增高 (占尿毒症死因的 45%
^_60%) 。近期研究发现,尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管 病比普通人群约高 15~20倍。在美国,普通人群中心血管病的年死亡率是 0.27%,而血透患者则高达 9. 5%,为前者的 35倍。
(1)高血压和左心室肥厚:大部分患者有不同程度的高血压,多是由于钠水 潴留、肾素一血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可 引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。 贫血和血液透析用的内瘘,会引起心 高搏出量状态,加重左心室负荷和左心室肥厚。
(2)心力衰竭 :是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化,心 衰的患病率明显增加,至尿毒症期可达 65%~70%。 其原因大多与水钠潴留、 高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不 能平卧、肺水肿等症状,但一般无明显发绀存在。
(3)尿毒症性心肌病:其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关;部 分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现,与心肌损伤、 缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。
(4)心包病变 :心包积液在 CRF 患者中相当常见,其原因多与尿毒症毒素蓄 积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关,少数情况下也可能与感染、出血等因 素有关。轻者可无症状,重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包 填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性;前者已较少见,后者的临床表现 与一般心包炎相似,唯心包积液多为血性。
(5)血管钙化和动脉粥样硬化 :近年发现, 由于高磷血症、 钙分布异常和 “血 管保护性蛋白” (如胎球蛋白 A) 缺乏而引起的血管钙化, 在心血管病变中亦起着 重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速,血液透析患者的病变程度比透析前患
者为重。除冠状动脉外,脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙 化。
4.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促,严重酸中毒可 致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。 由尿毒症毒素 诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿” ,此时肺部 X 线检查可出现“蝴蝶翼”征,及时利尿或透析可迅速改善上述症状。
5.胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出 血也较常见,其发生率比正常人明显增高,多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡, 尤以前者为最常见。
6. 血液系统表现 CRF 、 患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。 大多数患者一般均有轻、中度贫血,其原因主要由于红细胞生成素缺乏,故称 为肾性贫血;如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素,可加重贫血程度 。晚 期 CRF 患者有出血倾向,其原因多与血小板功能降低有关,部分晚期 CRF 患者 也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑, 重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。
7.神经肌肉系统症状早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会 出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵 妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见,感觉神经障碍 更为显著,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失,也可有肢体麻木、烧灼感 或疼痛感、深反射迟钝或消失,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉震颤、痉 挛、不宁腿综合征,以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综 合征,主要是血尿素氮等物质降低过快,导致细胞内、外液间渗透压失衡,引
起颅内压增加和脑水肿所致,出现恶心、呕吐、头痛,重者可出现惊厥。长期 血透患者有时会发生“透析性痴呆” ,与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。 8. 内分泌功能紊乱 主要表现有:①肾脏本身内分泌功能紊乱:如 1, 25(OH)2维生素 D 3、红细胞生成素不足和肾内肾素一血管紧张素Ⅱ过多;②下丘脑一垂 体内分泌功能紊乱:如泌乳素、促黑色素激素 (. MSH) 、促黄体生成激素 (FSH)、 促卵泡激素 (LH)、促肾上腺皮质激素 (ACTH)等水平增高;③外周内分泌腺功能 紊乱:大多数患者均有继发性甲旁亢 (血 PTH 升高 ) ,部分患者 (大约四分之一 ) 有轻度甲状腺素水平降低;其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等,也相当 常见。
9.骨骼病变 肾性骨营养不良 (即肾性骨病 ) 相当常见,包括纤维囊性骨炎 (高转化性骨病 ) 、骨生成不良、骨软化症 (低转化性骨病 ) 及骨质疏松症。在透 析前患者中骨骼 x 线发现异常者约 35%,而出现骨痛、行走不便和自发性骨折 相当少见 (少于 10%) 。而骨活体组织检查 (骨活检 ) 约 90%可发现异常,故早期 诊断要靠骨活检。
纤维囊性骨炎 主要由于 PTH 过高引起,其破骨细胞过度活跃,引起骨盐溶 化,骨质重吸收增加,骨的胶原基质破坏,而代以纤维组织,形成纤维囊性骨 炎, 易发生肋骨骨折。 X 线检查可见骨骼囊样缺损 (如指骨、 肋骨 ) 及骨质疏松 (如 脊柱、骨盆、股骨等处 ) 的表现。
骨生成不良的发生 ,主要与血 PTH 浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关, 因而不足以维持骨的再生; 透析患者如长期过量应用活性维生素 D 、 钙剂等药或 透析液钙含量偏高,则可能使血 PTH 浓度相对偏低。
骨软化症 主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍,导致未
钙化骨组织过分堆积;成人以脊柱和骨盆表现最早且突出,可有骨骼变形。 透析相关性淀粉样变骨病 (DRA)只发生于透析多年以后, 可能是由于 β2微球 蛋白淀粉样变沉积于骨所致, x 线片在腕骨和股骨头有囊肿性变, 可发生自发性 股骨颈骨折。
(二 ) 慢性肾衰竭的诊断
临床医师应当十分熟悉 CRF 、患者的病史特点, 仔细询问病史和查体,并及 时做必要的实验室检查,以尽早明确诊断,防止 CRF 的误诊。要重视肾功能的 检查,也要重视血电解质矿物质 (K、 Na 、 Cl 、 Ca 、 P 等 ) 、动脉血液气体分析、 影像学等检查。
(三 )CRF 的鉴别诊断
CRF与肾前性氮质血症的鉴别并不困难,在有效血容量补足 48~72小时后 肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复,而 CRF 则肾功能难以恢复。
CRF与急性肾衰的鉴别, 多数情况下并不困难, 往往根据患者的病史即可作 出鉴别诊断。在患者病史欠详时,可借助于影像学检查 (如 B 超, CT 等 ) 或肾图 检查结果进行分析,如双肾明显缩小,或肾图提示慢性病变,则支持 CRF 的诊 断。
慢性肾衰有时可发生急性加重或伴发急性肾衰。如慢性肾衰本身已相对较 重,或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点,则称之为“慢性肾衰急性 加重” 。如果慢性肾衰较轻,而急性肾衰相对突出,且其病程发展符合急性肾衰 演变过程,则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”其处理原则基本上与急性肾衰 相同。
【预防与治疗】
(一 ) 早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施
加强早中期 CRF 的防治,是临床必须重视的重要问题。首先要提高对 CRF 的警觉,重视询问病史、查体和肾功能的检查,努力作到早期诊断。同时,对 已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患 (如糖尿病、高血压病等 ) 进行及时有 效的治疗,防止 CRF 的发生。这是降低 CRF 发生率的基础工作,或称初级预防 (primary prevention)。
对轻、中度 CRF 及时进行治疗,延缓、停止或逆转 CRF 的进展,防止尿毒症 的发生,这是 CRF 防治中的另一项基础工作。其基本对策是:①坚持病因治疗:如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等,坚持长期合理治疗。②避免或消 除 CRF 急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径, 保护健存。肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、 GFR 下 降幅度等指标, 都应当控制在 “理想范围” (表 5— 11-3) 。 具体防治措施主要有:
1.及时、有效地控制高血压 24小时持续、有效地控制高血压, 对保护靶 器官具有重要作用,也是延缓、停止或逆转 CRF 进展的主要因素之一。透析前 CRF(GFR≤ 10ml /min) 患者的血压, 一般应当控制在 120~130/75~80mmHg以下。 2. ACEI 和 ARB 的独特作用 血管紧张素转化酶抑制剂 (AcEI)和血管紧张素
Ⅱ受体 1拮抗剂 (ARB)具有良好降压作用,还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白 尿的作用,主要通过扩张出球小动脉来实现,同时也有抗氧化、减轻肾小球基 底膜损害等作用。
3.严格控制血糖 研究表明,严格控制血糖,使糖尿病患者空腹血糖控制 5. 0~7. 2mmol /L(睡前 6. 1~8. 3mmol /L) ,糖化血红蛋白 (HbAlc)<7%,可 延缓患者="" crf="">
4.控制蛋白尿将患者蛋白尿控制在
5.饮食治疗 应用低蛋白、低磷饮食,单用或加用必需氨基酸或 a 一酮酸 (EAA/a — KA) ,可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结 果支持饮食治疗对延缓 CRF 进展有效,但其效果在不同病因、不同阶段的 CRF 患者中有差别,需进一步加强研究。
6. 其他积极纠正贫血、 减少尿毒症毒素蓄积、 应用他汀类降脂药、 戒烟等, 很可能对肾功能有一定保护作用,目前正在进一步研究中。
(二 )CRF 的营养治疗
20世纪 80年代以来, CRF 的营养疗法得到显著改进, 在提高患者生活质量、 改善预后方面, 发挥重要作用。 CRF 患者 蛋白摄人量 一般为 0. 6~0. 8g /(kg·d) , 以满足其基本生理需要。患者 磷摄入量 一般应 <600~800mg ;对严重高磷血="" 症患者,还应同时给予磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白="" (包括大豆蛋="" 白="" )="" 应保持合理比例,="" 一般两者各占一半左右;="" 对蛋白摄入量限制较严格="" [0.="" 4~="" 0.="" 6g="" kg·d)="" 左右="" ]的患者,动物蛋白可占="" 50%~60%,="" 以增加必需氨基酸的="">
如有条件,患者在低蛋白饮食 0. 4~0. 6g /(kg·d) 的基础上,可同时补 充适量 [O. 1~0. 2g /(kg-d)]的必需氨基酸或 (和 ) а-KA ;此时患者饮食中动 物蛋白与植物蛋白的比例可不加限制, 也可适当增加植物蛋白的摄入 (占 50%~ 70%) 。 a-KA 的优点在于:它与胺基 (NHz)生成必需氨基酸,有助于尿素氮的再 利用和改善蛋白营养状况;由于 a — KA 制剂中含有钙盐,对纠正钙磷代谢紊乱、 减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。
无论应用何种饮食治疗方案,患者都必须摄入足量热量, 一般为 125. 6~ 146. 5kJ /kg[30~35kcal /(kg·d)], 每日至少给予热量 125. 6kJ /kg(30kcal /kg) ,以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用,减少蛋白分解和体内蛋白库的消 耗。
(三 )CRF 的 药物治疗
1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱
(1)纠正代谢性中毒:代谢性酸中毒的处理, 主要为口服碳酸氢钠 (NaHCO3) , 轻者 1. 5~3. 0g /d 即可;中、重度患者 3~15g /d ,必要时可静脉输入。可 将纠正酸中毒所需之 NaHCO 3总量分 3~6次给予,在 48~72小时或更长时间后 基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者,要防止 NaHCO 3输入量过多,输入速度 宜慢,以免心脏负荷加重;也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米 (速 尿 )20~200mg/d ,以增加尿量,防止钠潴留。
(2)水钠紊乱的防治:为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄人量, 一般 NaCl 摄人量应不超过 6~8g /d 。 有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般说来 2~3g /d(NaCl摄入量 5~7g/d) ,个别严重病例可限制为 1~2g /d(NaCl 2. 5~5g) 。 也可根据需要应用袢利尿剂 [呋塞米、 布美他尼 (丁尿胺 ) 等 ], 呋塞米 20~200mg
/次, 2~3次/d ,噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对 CRF 患者 (Scr>220μmol /L) 不宜应用,因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者,常需及时给予血 液透析或持续性血液滤过,以免延误治疗时机。
对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症,一般不必积极处理, 而应分析其不同 原因,只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者,也应 有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者,因其肾脏失钠较多,故 需要积极补钠,但这种情况比较少见。
(3)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。 当 GFR<25ml min(或="" scr="">309. 4~353.6μmol /L) 时,即应适当限制钾的摄入。当 GFR<10ml in="" 或血清钾水平="">5.5mmol/L 时,则应更严格地限制钾摄人。在限制钾摄人 的同时,还应注意及时纠正酸中毒,并适当应用利尿剂 (呋塞米、布美他尼等 ) , 增加尿钾排出。
对已有高钾血症的患者,还应采取更积极的措施:①积极纠正酸中毒,除 口服碳酸氢钠外,必要时 (血钾 >6mmol/L) 可静脉给予 (静滴或静注 ) 碳酸氢钠 10~25g ,根据病情需要 4~6小时后还可重复给予。②给予袢利尿剂,最好静 脉或肌肉注射呋塞米 40~80mg(或布美他尼 2~4mg),必要时将剂量增至 100~200mg/次,静脉注射。③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入 (葡萄糖 4~6g 中, 加胰岛素 1单位 ) 。④口服降钾树脂,一般 5~20g /次, 3次/天,增加肠道钾 排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙 (如 sorbisterit 等 ) 更为适用,因为离子交换过 程中只释放出钙,不释放出钠,不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症 (血 钾 >6.5mmol/L) ,且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。 2.高血压的治疗对高血压进行及时、合理的治疗, 不仅是为了控制高血压
的某些症状,而且是为了积极主动地保护靶器官 (心、肾、脑等 ) 。血管紧张素 转化酶抑制剂 (ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体 1拮抗剂 (ARB)、 Ca 抖通道拮抗剂、袢 利尿剂、 β阻滞剂、血管扩张剂等均可应用,以 ACEI 、 ARB 、 Ca 抖拮抗剂的应 用较为广泛。 ACEI 及 ARB 有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用,在选用和应 用过程中,应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应 <130 0mmhg="" ,="" 但维持透析患者血压一般不超过="" 140/90mmhg="">
3.贫血的治疗和 rHuEPO 的应用 自从重组人红细胞生成素 (rHuEPO)问世 后,绝大多数患者均可以免除输血;而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明 显改善。如排除失血等因素, Hb<10~11g l="" 或="" hct~30%~33%,即可开始应="" 用="" rhuepo="" 治疗。一般开始用量为每周="" 80~120u/kg="" ,分="" 2~3次注射="" (或="" 2000~3000u/次,每周="" 2~3次="" )="" ,皮下或静脉注射;以皮下注射更为理想,既="" 可达到较好疗效,又可节约用量="" 1/4~1/3。="" 对透析前慢性肾衰患者来说,目前="" 趋向于小剂量疗法="" (2000~3000u,每周="" 1~2次="" )="" ,疗效佳,副作用小。直至="" hb="" 上升至="" 120(女="" )="" ~130(男="" )g="" 或="" hct="" 上升至="" 0.="" 33~o="" .="" 36,="" 是为达标,="" 如="" hb="">13g /dl ,宜谨慎观察。在维持达标的前提下,每个月调整用量 1次,适当减少 EPO 的用量。个别透析患者 rHuEPO 剂量可能需有所增加 (3000~4000U/次,每周 3次 ) ,但不应盲目单纯加大剂量,而应当首先分析影响 rHuEPO 疗效的原因,有 针对性地调整治疗方案。
影响 rHuEPO 疗效的主要原因是功能性缺铁。因此,在应用 rHuEPO 时,应 同时重视补充铁剂,否则疗效常不满意。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚 铁等。部分透析患者口服铁剂吸收较差,故常需要经静脉途径补充铁,以氢氧 化铁蔗糖复合物 (蔗糖铁 ) 的安全有效性较好。
4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当 GFR<30ml in="" 时,除限制="" 磷摄人外,="" 可应用磷结合剂口服,="" 以碳酸钙较好。="" cac03口服一般每次="" 0.="" 5~2g="" ,="" 每日="" 3次,="" 餐中服用。="" 对明显高磷血症="" [血磷="">7mg/dl(2.26mmol/L)]或血清 Ca 、 P 乘积 >65(mg/d1) 者,则应暂停应用钙剂,以防转移性钙化的加重。此时可短 期服用氢氧化铝制剂 (10~30ml/次,每日 3次 ) ,待 Ca 、 P 乘积 <65(mg 1)="" 时,="">
对明显低钙血症患者,可口服 1, 25(OH)2D 3(骨化三醇 ) , O :25μg /d ,连 服 2~4周;如血钙和症状无改善,可将用量增加至 0. 5μg /d 对血钙不低者, 则宜隔日口服 0.25μg 。 凡口服骨化三醇患者, 治疗中均需要监测血 Ca 、 P 、 PTH 浓度,使透析前患者血 iPTH(全段甲状旁腺激素 ) 保持在 35~110pg /ml(正常参 考值为 l0~65pg/m1) ;使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限 (CaX P~55mg/dl 或 4.52mmol /L) ,血 PTH 保持在 150~300pg/ml ,以防止生成不良 性骨病。对已有生成不良性骨病的患者,不宜应用骨化三醇或其类似物。 5. 防治感染平时应注意防止感冒, 预防各种病原体的感染。抗生素的选择 和应用原则,与一般感染相同,唯剂量要调整。在疗效相近的情况下,应选用 肾毒性最小的药物。
6.高脂血症的治疗 透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同, 应积极治疗。但对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,血胆固醇水平保持 在 6. 5~7. 8mm01/L(250~300mg/d1) , 血甘油三酯水平保持在 1. 7~2. 3mmol /L(150~200mg/d1) 为好。
7.口服吸附疗法和导泻疗法 口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂 或甘露醇 (导泻疗法 ) 等,均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗
法主要应用于透析前慢性肾衰患者,对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用, 但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。
8.其他①糖尿病肾衰竭患者随着 GFR 不断下降,必须相应调整胰岛素用量, 一般应逐渐减少;②高尿酸血症通常不需药物治疗,但如有痛风,则予以别嘌 醇 0.1g ,每日口服 1~2次;③皮肤瘙痒:口服抗组胺药物,控制高磷血症及强 化透析,对部分患者有效。
(四 ) 尿毒症的替代治疗
当慢性肾衰患者 GFR 6~10ml /min(Scr>707μmol /L) 并有明显尿毒症临床 表现,经治疗不能缓解时,则应进行透析治疗。对糖尿病肾病,可适当提前 (GFR10~15ml /min) 安排透析。血液透析 (简称血透 ) 和腹膜透析 (简称腹透 ) 的 疗效相近,但各有其优缺点,在临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分 替代。肾的排泄功能 (对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的 10%~15%) , 而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析,待病情稳定 并符合有关条件后,可考虑进行肾移植术。
1. 血液透析血透前 3~4周, 应预先给患者做动静脉内瘘 (位置一般在前臂 ) , 以形成血流通道、便于穿刺。 血透治疗一般每周做 3次,每次 4~6小时。在开 始血液透析 4~8周内,尿毒症症状逐渐好转;如能长期坚持合理的透析, 不少 患者能存活 15~20年以上。 但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质 浓度的波动较大,不符合生理状态,甚至产生一些不良反应。研究提示,增加 透析频率 (如每日透析 ) ,而每周透析总时间不变,则透析更充分,更符合生理 特点,值得进一步探讨。
2.腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法 (CAPD)设备简单,易于操作,安全
有效,可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔,并交换 4次 (6小时一 次 ) ,每次约 2L 。 CAPD 是持续地进行透析,对尿毒症毒素持续地被清除,血容 量不会出现明显波动,故患者也感觉较舒服。 CAPD 在保存残存肾功能方面优于 血透,费用也较血透低。 CAPD 的装置和操作近年已有很大的改进,例如使用 Y 型或。型管道,腹膜炎等并发症已大为减少。 CAPD 尤其适用于老人、心血管功 能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。
3.肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能 (包括内分泌和代谢功能 ) ,可 使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾 (由兄弟姐妹或父母供 肾 ) ,以后者肾移植的效果更好。要在 ABo 血型配型和 HLA 配型合适的基础上, 选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂,以防排斥反应,常用的药物为糖 皮质激素、环孢素 (或他克莫司 ) 、硫唑嘌呤 (或麦考酚吗乙酯 ) 等。近年肾移植 的疗效已明显改善,尸体供肾移植肾的存活率有较大提高,其 1年存活率约为 90%, 5年存活率约为 70%。由于移植后长期使用免疫抑制剂,故并发感染者 增加,恶性肿瘤的患病率也有增高。
血液透析注意事项
1. 原则:1规律足量透析,每周透析时间 10小时以上;生活规律,情绪稳定, 避免劳累;科学服药,合理饮食,保持大便通畅;重视动静脉内瘘的护理。 2.透析前需告知医生一般情况:体重增长情况(透析前后各测 1次体重, 并排除衣服及其他物品干扰) ;有无出血迹象;透析间期病情变化及用药情况。 3.透析中如有头晕、乏力、冷汗、头痛、呕吐、怕冷、发抖等不适,及时
通知医师,以免延误病情。
4.穿刺侧肢体避免活动,防止牵拉压迫管路,甚至导致针头滑脱,造成失 血、休克等不良后果;注意穿刺处有无疼痛、肿胀、出血等。
5.透析后穿刺部位压迫止血 15~20分钟,力度适中,再用弹力绷带包扎 2小时,压迫时间酌情增减。
6.透析后穿刺部位保持清洁干燥,不可负重,注意有无出血、肿胀,穿刺 点敷料 24小时后方可去除并可行热敷,并涂擦喜疗妥药膏促进血管修复。
7.注意身体其他部位有无出血迹象。
8.定期监测血色素、血小板、肝功能,透前、后肾功能、电解质变化等, 以作为用药参考,并可评估您的营养状况和透析充分性,调整透析方案,以达 到个体化透析的目的。
9. 定期复查乙肝二对半、丙肝病毒抗体、艾滋病毒抗体、梅毒螺旋体抗体等, 以防交叉感染。
透析病人饮食
对肾衰竭的患者而言,因肾功能受到破坏,食物在吃进体内后,所产生的毒素 及废物,无法正常的排出体外,因此在饮食上就必需特别注意,避免造成身体 负担:
a. 限制蛋白质 :未洗肾的患者,因肾脏无法将蛋白质代谢后产生的废物排出, 使肾衰竭的状况更加严重,因此,会建议减少蛋白质的摄入量;但是若有洗肾 时,则须注意,在洗肾时会造成体内蛋白质的流失,所以必须配合营养师的建
议,以维持身体所需。
b. 限制钠的摄取 :因盐分含有较高的钠含量, 在肾衰竭患者体内若有过多的钠, 会引起体内水分的滞留,进而造成心肺功能衰竭及加重肾衰竭的情况。但切勿 使用低钠盐,因低钠盐含高量钾离子。
c. 限制钾的摄取 :体内钾的堆积会造成肌肉无力,严重者更会引起心率不整进 而造成心脏衰竭的产生。
d. 限制磷的摄取 :因体内过高的磷会造成钙质的流失,因此医生会利用药物来 协助控制血液中的磷含量,防止骨质疏松的产生。
e. 水分的摄取 :若摄取过多的水分,肾脏无法将其排除时,就会发生水肿或引 起心肺衰竭,因此水份的控制是相当重要的课题,医生会视个案小便的量,或 是透析时排除的水量,来决定水分摄取量的多寡,一般会依照前一天的尿量加 上 500-750c.c 。
肾衰竭患者需要了解知道的饮食常识。
肾衰竭患者饮食常识一:控制水份的摄入
当肾脏衰竭且排尿减少时,水份会累积在体内,心脏血管系统的负荷增加, 会没有活力、全身水肿、体重增加、咳嗽、躺下来呼吸急促、血比容(Hct )降 低,若排出的尿量减少,经口进入的液体滞留在体内,造成身体浮肿、血压升 高、甚至于肺水肿,此时,必须限制每天的液体摄入量,通常经口摄入的液体 量大约等于全日排尿量加 500cc 为宜。 若前一天尿量为 500ml , 则 500cC + 500 ( 7D0) ml= 1000 ~ 1200ml,就是全天能喝的水量,包括开水、稀饭、牛 奶、汤及饮料。
肾衰竭患者饮食常识二:控制盐份的摄入
当患有肾衰竭时,会出现无法排出水份、盐份的现象,此现象易引起水肿 和加重高血压。此时,肾衰竭患者每天的食盐量不能超过 5克。若出现胃口不 佳,则不需要盐份限制,以吃得下有营养为前题,等到胃口好了,有足够营养 之后再限盐分。
肾衰竭患者饮食常识三:优质蛋白质的摄入
为减轻肾脏的负担,肾衰竭患者,需限制蛋白质的摄取量。但如果蛋白质 摄取的过少,则可能会消耗身体的肌肉及内脏组织,所以必须吃正确且足够量 及质的蛋白质。对于肾衰竭患者来说,蛋白质的摄入量每天每公斤体重 1~1.2克。因植物性蛋白质在体内的利用率较低,代谢后产生较多含氮废物,所以, 应摄取质优生理价值高的动物性蛋白质食物,如:鲜奶、蛋类、肉类等。但是 也有一些豆类品不适宜过多服用,如:豆类(红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、 碗豆仁) ,豆类制品(豆腐、豆干、豆浆) ,面筋制品(面筋、面肠、烤麸) ,核 果类(瓜子、花生、核桃、腰果、粟子)等。
肾衰竭患者饮食常识四:钾离子的摄入
因为钾离子无法由严重损坏的肾脏排出,会引起高钾血症,可能造成手指麻木、 疲倦、四肢无力、胸口闷、舌头僵硬、说话困难,失去知觉、严重时心律不整 或心脏停止。所以,肾衰竭患者当饮食需限制钾离子时,应少选用钾离子含量 高的疏菜水果,否则会引起高钾血症。一般来说,高钾蔬菜主要有:绿叶蔬菜 (如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣) 、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾 水果:香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃(容
易打嗝) ,建议每次以一种水果为主,份量约 1/6为宜。低钾水果主要有:凤 梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等,但也不宜吃大量。
肾衰竭患者饮食常识四:热量的摄入
当患有肾衰竭后,常常要限制蛋白质的摄入,这样的话,米饭类的摄取量 受到限制,容易造成热量不足,使体内蛋白质消耗、尿素增加,身体日渐消瘦 抵抗力差,所以必须多食用高热量、极低蛋白质的食物(如糖类:白糖、冰糖、 蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白质粉类如澄粉、玉米粉、太白粉、藕粉、 冬粉、西谷米、粉圆等) 。
出现不适,积极就诊, 找出原因, 积极治疗。
积极的治疗,科学合理的饮食,乐观的心态,会使你恢复正常的 生活。
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