范文一：神经外科护理记录缺陷论文

神经外科护理记录缺陷分析及对策

【摘要】目的 探讨神经外科护理记录存在问题，并提出相应的对策，以提高护理病历的书写质量。方法 抽查我院2008年至2010年住院的神经外科患者的出院病历178份，以《四川省护理文件书写规范》及医院护理部制定的《护理文书书写细则》为依据进行检查分析。结果 178份病历有84份127处存在着的缺陷。结论 加强业务学习，提高法律意识，加强医护沟通和管理，提高神经外科护理记录书写质量。

【关键词】神经外科 护理记录 缺陷 对策

中图分类号：r197.322 文献标识码：b 文章编号：

1005-0515（2011）10-303-02

护理记录是指在患者入院至出院期间, 护士按照护理程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录, 是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。神经外科病人大多数病情危重、变化快, 损伤累及中枢神经系统, 护理记录书写水平要求更高。因此, 如何提高神经外科病人护理记录质量, 使记录更体现及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性, 是护理工作者要解决的一个重要问题。

1 资料

1.1一般资料检查2008年~2010年我院住院的神经外科患者出院病历218份, 逐份检查其中的护理记录, 84份存在缺陷127处, 检查项目包括一般患者护理记录和神经外科特别护理记录单。患者住

范文二：神经外科护理记录书写范文

护理记录1：

1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于

2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前

术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者

全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行

“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱

给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行

走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录2：

1. 患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于

2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说

明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病

房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量

脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。

5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为

无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。

6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为

无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.

7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺

利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录3：

1. 患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊

治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教

及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安

返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵

医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。

5. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回

报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。

6. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管

拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。

7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，

患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录4

1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。

4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。

5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K

2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。

7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。

8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予

约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。

9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。

10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。

11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K

2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。

12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。

范文三：神经外科护理查房记录

神经外科护理查房记录

神经外科椎管内肿瘤护理查房患者，谭*，女，18岁，以"肢体无力1年，加重4个月"为主诉，于5月13日下午2点平诊入院。入院查体;神志清楚，语言流利，呼吸困难，四肢肌力下降，右侧?级，左侧?级,四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，胸8平面以下深感觉缺失。MRI示延髓至颈5髓内占位。术前诊断髓内肿瘤，室管膜瘤可能性大。积极完善术前准备于5月17日在全麻下行髓内肿瘤切除术，术程顺利，于5PM术毕带气管插管返回ICU，神志清楚，即刻给予气管插管处接呼吸机辅助通气并给氧。遵医嘱给予脱水、抗炎、补液等治疗。因肌无力，要长期使用呼吸机，术后第2天在局麻下行气管切开术，气管套管处接呼吸机辅助通气并给氧，各参数同前。5月25日由ICU转入我科，查体:神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肌力?级，右侧?级，肌张力增强，双侧巴氏征阳性，颈部颈托固定，气切处敷料清洁，骶尾部由ICU带入3×3cm?度褥疮，现已痊愈。患者脱机耐受时间逐渐延长，由最初的2分钟至目前的48小时。5月30日由术区抽出皮下积液60ml，5月31日体温39.3度。概念椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内各种组织，如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。根据肿瘤生长部位及与脊髓的关系，可将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜下脊髓外肿瘤和脊髓内肿瘤。脊髓髓内肿瘤占肿瘤20%左右。常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。髓内肿瘤，较多发生于颈段及胸段。发病年龄高峰在10-40岁之间。临床表现首发症状:以疼痛最多见，其次为运动功能障碍，感觉异常。症状及体征:肢体运动障碍，疼痛、肢体麻木、胸部束带感、瘫痪，明显的锥体束征及呼吸困难。诊断主要根据病史体征辅助检查CT/MRI MRI:髓内肿瘤病变段脊髓不规则增粗，增粗段与正常段之间分解不清，可伴有囊变或空洞形成，多数可见肿瘤的不规则强化。治疗显微手术治疗放射治疗化学治疗预后取决于肿瘤性质与部位术前神经系统功能状态治疗时机的把握治疗方法选择病人一般情况术后护理与康复措施术前护理了解患者的健康问题。了解T、P、R、BP和各种化验报告，手术部位，皮肤有无化脓性病灶。女性患者月经来潮日期。做好病人心理护理，消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪，增强治疗的信心，并要求在治疗过程中密切与医护配合，争取早日康复。饮食护理:给与高营养，易消化食物。呼吸道准备:戒烟、练习深呼吸。指导病人床上练

习使用大小便器术前一日准备:备皮、配血。注意检查术区皮肤有无感染及破溃。嘱病人术前晚流食，凌晨禁食水。术晨准备:测生命体征如有异常及时报告医生，更换衣服，排空膀胱。再次剃头，并用肥皂水洗头，清水冲洗。按医嘱执行术前用药，X光片或MRI带入手术室。由平车护理病人至手术室，与手术室护士做好交班。准备好麻醉床及急救药品和物品。术后护理卧硬板床，保持床垫的清洁、干燥、平整。高位颈髓肿瘤病人严密观察呼吸改变，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。每2小时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，采用轴式翻身法，如有褥疮按褥疮护理常规〈附1〉严密观察病情变化，麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍，感觉障碍平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出现术后血肿及水肿。对大便失禁的病人保持局部干燥、清洁。对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。对肢体功能障碍的病人，术后及早进行肢体功能锻炼。术后护理留置导尿者，按

〉应用呼吸机者，按呼吸机护理常规。〈附3〉高热留置尿管护理常规。〈附2

者，按高热护理常规。〈附4〉气管切开者，按气管切开术后护理。〈附5〉留置胃管者，按鼻饲护理常规。〈附6〉颈部术后病人佩戴颈托固定。椎管内肿瘤病人术后常引起胃肠功能紊乱，延缓性胃肠麻痹，腹胀严重，可行肛管排气等。术后护理诊断与护理问题P1知识缺乏与缺乏手术前后相关的知识有关介绍有关手术治疗一般知识，气管插管全麻下实施手术。讲解术前各项准备内容，目的和注意事项。术后的注意事项。术后的卫生宣教。P2有感染的危险与长期卧床、留置尿管及气管切开有关定时给病人翻身、叩背。指导病人有效咳嗽，深呼吸。气管切开病人应及时吸痰，痰液粘稠者给于雾化吸入和气道湿化。气管切开病人应严格无菌操作，及时更换切口敷料。吸痰每次更换一根，吸痰后听诊肺部。留置尿管者鼓励病人多饮水，每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床旁，防止逆行感染。监测体温的变化。保持室内温度、湿度适宜，保持室内空气新鲜，每日定时通风。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。P3清除呼吸道无效与呼吸肌无力有关及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。监测血气分析指标。吸痰前给于高流量、高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒。密切观察血象、生命体征、面色、意识、瞳孔的变化。给于病人舒适的卧位，抬高床头15-30度。观察维持呼吸道通畅的治疗和护理效果。P4口腔粘膜改变观察口腔内有无感染征象按时给予口腔护理，保持口腔清洁。不能饮水的病人应保持足够的液体入量。P5语言沟通障碍与气管切开有关热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语。注意观察病人非语言性的

沟通信息给病人充分的时间表达。P6有皮肤完整性受损的危险与神经功能障碍、长期卧床有关保持皮肤清洁、干燥。建立翻身卡，每1-2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。P7有不能维持自主呼吸的危险与延颈髓肿瘤有关严密观察病人的呼吸频率、深浅，呼吸是否有效。随时监测血氧饱和度。观察病人耸肩和肘屈臂的能力。支配这些运动肌的神经分别为颈3、4和颈5、6，受损后，膈神经不能支配膈肌运动，病人极易引起窒息。遵医嘱给予氧气吸入。必要时吸痰。避免移动病人颈部，必要时可佩戴颈托。P8体温过高---可能与术区皮下积液感染有关监测生命体征的变化及皮肤的一般情况并记录。补充足够的水分，维持水电解质平衡。观察切口情况，保持切口敷料清洁、干燥。根据病情选择合适的降温方法，并记录降温效果。准确记录24小时出入量保持病室温、湿度适宜，定时开窗通风。遵医嘱应用抗生素。P9自我形象紊乱让病人了解因机体功能变化引起的心理活动是正常的反应。帮助病人明确如何对待功能损伤，哪些心理变化是有害及有益的。帮助病人掌握正确的应付机制。鼓励病人进行交流，以增强战胜疾病的信心。必要时给病人进行心理咨询。P10躯体移动障碍与肌无力有关术后每1-2小时翻身一次。开始在规定范围内进行锻炼，以防止肌肉萎缩，肌肉萎缩多发生在脊髓休克导致肌肉痉挛之后。保持双足呈功能位。配合医生、理疗师的工作，帮助病人进行康复锻炼。术后护理诊断与护理问题P11有营养失调、低于机体需要量的危险与长期卧床、鼻饲有关患者现有常规输液2000ml，含葡萄糖100g。供给能量400Kcal，每日予蛋黄米汤(因患者有腹泻)1500ml鼻饲，供给能量1000Kcal，共1400Kcal。依据Harris-Benedict公式，患者基础能量消耗为1398.447 Kcal。危重病阶段应予1538.3 Kcal.现有能量略不足，可临时加液体补充。如腹泻好转，可以给予匀浆鼻饲，则可满足能量需求。功能锻炼预防肢体畸形，做肢体功能锻炼时不仅是患侧，健侧也要进行，肌力部分恢复时鼓励患者做主动运动。上肢功能锻炼:上肢应多注意发展伸肌练习。下肢功能锻炼:对于下肢肌力差者，在进行训练时，着重进行健侧肢体肌力练习，通过健侧抗阻用力促发引起的联合反射，诱发患侧无力肌群的收缩，在日常活动中训练改善肌力。《附1》脱机计划现有呼吸机模式:SIMV潮气量:400-450ml呼吸频率:15次/分吸:呼比=1:2《附1》脱机计划每日白天行脱机训练，夜间给予呼吸机辅助呼吸。脱机前应观察体温、心率、血压、血氧饱和度

等监测指标，如有明显异常不能强行脱机。脱机前应行肺部听诊，检查有无肺部感染体征。脱机时间以患者耐受性及氧饱和度监测的情况临时决定。如果患者能够耐受，且氧饱和度监测无异常，应尽可能延长患者自主呼吸的时间，为彻底脱机作准备。如果患者烦躁，不能耐受脱机，应在监测血氧饱和度的基础上以鼓励为主，禁用或慎用呼吸抑制剂及镇静剂。出院指导适当休息，注意劳

-3个月。注意肢体功能锻炼。观察伤口，逸结合，保持情绪稳定。佩带颈托2

一个月内不洗澡，如有红肿、热、痛及脓性分泌物及时就诊。《附2》留置导尿管的护理常规向病人及其家属解释留置导尿的目的。保持引流通畅:引流管位置应放置妥当，避免受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，以至观察判断病情失误。防止逆行感染，每日定时更换尿袋，引流管应低于耻骨联合，每2周更换尿管一次，每日2次尿道口消毒。鼓励病人多饮水，并协助更换卧位，发现尿液浑浊、沉淀有结晶时应作膀胱冲洗。定时夹闭尿管以训练膀胱反射功能。《附3》呼吸机护理常规根据病人情况，选择合适的呼吸模式。检查呼吸机运作情况。管路、接头、湿化器等使用前均应消毒，清洁，正确连接呼吸机管路。如为清醒病人，应解释目的及安全性，使用后应确定呼吸机是否为病人提供适当的换气功能，对有自主呼吸的病人必须保持同步。监测生命体征及呼吸机各参数的变化。要随时保持病人呼吸道通畅，每小时吸痰一次，吸痰前后要吸2-3分钟纯氧。除吸痰时可调节吸入氧浓度外，不可随意调节各工作参数。湿化器和各管路每日消毒更换。长期使用呼吸机者应注意合并症。严密观察病人面色、肢体活动、自主呼吸的力量、血氧饱和度及血气分析指标。呼吸机应专人管理，熟练掌握使用方法。《附4》高热护理常规安排患者合适的病室，密切观察生命体征的变化，体温在39?以上，应每4小时测体温一次，39?以下，每日测体温4次，直至体温恢复正常三天以后。注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温超38.5?者，给予物理降温或遵医嘱进行处理。在患者大量出汗时，应注意有无虚脱现象。出现抽搐及时处置。保持足够的水分，及时补充液体。《附4》高热护理常规加强口腔护理，每日口腔护理2次，注意保持皮肤清洁、干燥，注意保持床单位的整洁。注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。《附5》气管切开术后护理保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20度左右，相对湿度60%。护理病人时要洗手，戴口罩、手套。保持呼吸道通畅，湿润，每小时吸痰一次，必要时随时吸痰，按医嘱给予湿化。气道冲洗液每24小时更换一次。定时向气管内滴药、雾化吸入，每次吸痰前向

气道内注入5― 10ml气道冲洗液，吸痰管吸一次换一根，注意无菌操作，防止

交叉感染。吸痰前后充分给氧，吸痰时间不超15秒，并正确执行操作规程。

范文四：神经外科三级护理查房记录

神经外科三级护理查房记录

刘海燕 钟彩英 王凤

深圳市宝安区龙华医院神经外科 5181009

关键词：三级护理查房，记录

为适应社会的发展，提高护理水平，我院神经外科2008年开展三级护理查房，收到满意的效果，现介绍如下：

一、目的

1．及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、形成以责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。

2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。

4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。

三、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

四、查房前准备

1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物等。

2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。

五、查房队列

1、进入和退出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、各级护士按层级高至低排序、实习护生。

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处，管床护士（报告病情的责任护士）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管床护士周围。

六、具体做法

责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好一些吗？我是您的责任护士，有什么需求可以要帮忙，我们尽力满足，今天护长带领我们护士一起来进行护理查房，看看对您的病情还需要如何改进提高，促进您早日康复，同时也希望得到您的配合。患者，女性，30岁，入院诊断：1。右侧外囊脑出血2。高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分 ，呼吸18次/分，血压 202/128mmHg,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100-110mmHg,

准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1.有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关。2. 保持引流管有效性：与放置的位置有关。3.自理缺陷：与脑损伤有关。4.知识缺乏:与病人及家属缺乏疾病相关康复知识有关.针对以上护理诊断采取以下护理措施,低流量吸氧,2L/min.抬高床头15°-30°，心电监护，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告异常情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给您量体温，脉搏，呼吸，血压及肢体活动情况，不用太紧张，有没有不舒服呀？如有不适，请告诉我。通过阅读病历，体格检查，及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理诊断及措施，我不再重复，只是想各大家一起复习一点知识，术后脑水肿高峰期是术后24-72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间一长，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。及时报告治疗，对病情的恢复有利，减少住院天数，经济压力减轻，对家庭及社会有利。X线照片显示：左肩关节骨折，翻身时注意。请护士长讲话。

护士长：各层级护士讲得不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级责任护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习

进步，这也是提高自己的业务水平，也是护理查房的目的。责任护士要在护理记录详细记录护理查房，查房结束，谢谢，病人的配合。

范文五：神经外科护理查房记录

神经外科护理查房记录

神经外科 王逢春

9月21日下午三点，全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。

本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。

脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”，该病死亡率极高，约15%的患者出血后猝死，约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗，再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗，多数患者将获得良好恢复，甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院，2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗，之后，我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中，介入栓塞只需一根纤细的导管，通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位，将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞，从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快，疗效可靠，已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名，治愈率达××%以上。

随着我科多名护士赴省立医院进修归来，对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛，越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位，全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面，结合大量资料图片、视频等，直观详尽地对动脉瘤进行了描述。

查房结束后，各科护士姐妹们踊跃发言，提出了各种专业护理问题共同进行了讨论，气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定，并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外，还应向护理科研这方面迈进，另外，今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。

通过这次护理查房，使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解，也非常有助于年轻护士的成长。今后，我科将继续采取多种多样的学习形式，加强专业知识的学习，适应新时代新形势发展的需要。（来源：教师发展在线论坛）

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