妳是莪此世不渝的执着
范文一：心理健康教育问卷调查
心理健康教育问卷调查
亲爱的同学，欢迎你参加小学生心理状况的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，表示衷心的感谢！
问题没有正确答案，请按自己的实际情况如实填写，每个问题一般只选择一个答案，在选项上打“√”，调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号（或姓名）。
1、你受到父母或教师批评后，是否总是想不开，放在心上？
A是的 ( ) B不是的 ( )
2、你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？
A 是的 ( ) B 不是的 ( )
3、你碰到寂寞和讨厌之事怎么办？
A自己默默承受 ( ) B想办法忘记 ( ) C 向同学或家长说 ( )
4、你上学读书是为了 （ ）
A．没有知识不能生存 B．替老师学习
C．替父母学习 D．读书后赚大钱 E.同学问好玩
5、受到委屈时 （ ）
A．为自己辩解 B．与人争吵 C．独自生闷气
6、当别人不小心踩了你一脚时 （ ）
A．原谅 B．要求对方道歉 C．骂对方 D．反踩他一脚
7、你觉得和父母亲的交流怎么样？ （ ）
A 很好 B 一般 C 不交流
8、你觉得现在令你最不开心的事情是： （ ）
A 学习用功了，成绩仍没有明显进步
B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善
C 平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己
D其它：_________________________________________________
9、如果学习成绩不理想,你认为是什么原因造成的? （ ）
A自身努力不够 B老师教的不好 C家庭环境的干扰
D自己笨，学不会
10、你的父母重视你的学习吗？ （ ） A重视 B不重视
11、你交朋友最看重 （ ） A学习成绩 B谈得来 C人品 D 家庭背景
12、如果学校发动同学们自愿捐款支援灾区 , 你觉得： （ ） A别人捐了我不捐面子过不去。B 与我不相干 ,不管他。
C 尽自己的能力献爱心
13、爸爸妈妈回家晚了你会感到不安 （ ） A是 B不是
14、你心中的秘密最想告诉 （ ）
Ａ老师 Ｂ家长 Ｃ朋友 Ｄ谁也不说
15、你到学校的心情是
A愉快 B一般 C有时烦 D不愉快 （ ）
范文二：家长心理健康教育问卷调查
家长心理健康教育问卷调查
作者:课题组 【字体:大 中 小】【颜色:红 绿 蓝 黑】
尊敬的家长:
为了认真做好《中小学心理健康教育模式课题研究》和心理健康教育咨询服务工作～需要对我市中小学心理健康教育现状有个全面系统的了解～请您在下列问题后面填上反映您真实情况的意思表示～我们将严格为您保密。如您有什么问题需要我们帮助或有什么困惑需要与我们一起探讨～我们将非常欢迎。
1、您最关心孩子的什么,A身体健康、B学习成绩、C和朋友交往、D心理健康、E适应能力、F其他。
2、孩子不爱学习～不听话～您 常用什么方法,A说服教育不管用只能打骂、B没有办法由他去吧、C按照自己的想法去教育、D求助有经验的专家。
3、为了解孩子在校情况～您常用什么方法,A与老师电话交流、B专程去学校、C只参加家长会、D由家庭心理教育顾问代 理。
4、为了提高孩子的学习成绩～您经常采取什么措施,A上 课外辅导班、B请家教、C网教、D心理疏导、E自己教、F给老师送礼请关照孩子。
5、您现在和孩子的关系是,A朋友关系、B领导与被领导的关系、C教育与被教育的关系、D孩子长大独立了大家关系很平淡、E敌对关系。
6、您用于孩子每年的教育费用是,A三千元、B五千元、C一万元、D一万五千元、E两万元以上。
7、当孩子出现问题时～您夫妻二人的态度是,A当孩子面争吵相互埋怨、B一方指责 另一方护着、C二人与孩子谈心共同分析原因、D暗地商量办法对付 孩子。
8、当孩子心理 、 情绪情感方面需要帮助时会首先想到,A爸爸、B妈妈、C老师、D同学、E社会上的朋友、F祖父母或外祖父母、G自己承受、H专业心理咨询机构。
9、假期您与孩子一起出去玩吗, A出国旅游、B国内旅游、C市内游玩、D没时间一起出去。
10、您在教育孩子的过程中～最大的苦恼是,A不知孩子在想什么、B与孩子不能 沟通、C孩子不理解家长的苦心、D没有时间教育孩子、E不知道教育方法、F夫妻意见不一致。
11、您让孩子做家务吗,A经常、B 怕影响学习不让做、C孩子太小不让做。
12、您在系统学习关于教育孩子的理论吗,A正在学习、B不知道学什么、C想找专门机构指导着学、D不想学。
13、您是怎样给孩子零花钱的, A要多少给多少、B基本不给、C适当给些。
14、发现孩子成绩下降您经常会怎么办, A帮助寻找原因制定措施、B训斥一顿、C请老师关照、D不管不问。
15、孩子在家做作业时～您一般 怎么怎么办,A在家陪着不干扰、B在一旁看电视、C有时在家打麻将、D不在家、E在身边陪着、F其他。
16、 您与孩子沟通的主要方式是,A在共同活动中、B在餐桌上、C其他。
17、您认为孩子心理方面的问题应该是,A学校的事情家长不需要管、B学校管学习家庭管生活、C家长学校共同协作。
18、您有把握将孩子培养成理想的人才吗,A绝对有把握、B没有绝对把、C绝对没有把握。
19、您的孩子对学校老师的评价如何,A好、B较好、C不好、D没感觉。
20、您的孩子是否有厌学现象,A有、B基本没有、C没有、D严重。
21、您的孩子学习是否快乐,A快乐、B不清楚、C不太快乐、D很不快乐。
22、您对孩子的学习习惯和学习状况是否满意,A满意、B较满意、C不满意、D很不满意。
23、您对孩子的在校表现是否满意,A满意、B较满意、C不满意、D很不满意、E不在意。
24、您的家庭结构是,A三世同堂、B核心家庭、C其他。
25、您家负责孩子教育的是,A父亲、B母亲、C父母、D祖父母或外祖父母、E其他。
26、您家的藏书有多少,A50本以上、B30本左右、C10本以下、D没有。
27、您对孩子在学校表现了解的程度如何,A了如指掌、B基本了解、C那是老师的事、D不了解。
28、您打过自己的孩子吗,A没有、B偶尔、C经常。
29、您怎样对待孩子的家庭作业,A帮他做、B让他自己做然后检查指导、C不闻不问。
30、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗,A经常、B偶尔、C没有。
31、您的孩子经常上网吗,A经常上、B有时上、C不上。
32、您的孩子对学习有信心吗,A有、B没有、C说不准、D不太有。
33、您的孩子做作业马虎吗,A不马虎、B不太马虎、C马虎、D太马虎。
34、您认为孩子的家庭作业重吗,A不重、B重、C太重、D较重。
衡水心智通心理教育咨询服务中心 ～衡水市中小学心理援助中心感谢您参与本次调查。如果您有什么心理健康方面的需求～请随时与我们沟通。如果你不介意的话～请在下面的表格添上自己的姓名、单位和电话～
以便我们建立经常性的联系。我们的联系方式:地址-衡水市人民中路17—1号、电话-0318—5229918
6680018、邮箱- hsxzt@163.com 、网址-http://www.hsxzt.com。
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以下表格填写完毕后～请沿此虚线剪开交回～谢谢合作:
题1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
号
答
案
题19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
号
答
案
范文三：心理健康教育问卷调查活动计划
心理健康问卷调查活动计划
随着社会的不断发展，部分学生在面对学习，生活等方面的压力，其心理状况正走向不良的方面发展，表现出孤独、苦闷、迷茫和焦虑等现象。为了积极配合学校心理健康活动月的开展，了解到当代大学生的心理成长历程，真实地反映大学生心理健康状态，把握大学生的普遍生活倾向，加强大学生自我规划管理意识，帮助同学们树立好自己的世界观、人生观、价值观。为此，我系党支部于2012年05月12日对全校进行了大学生心理健康问卷调查。通过活动，进一步加强了心理健康教育工作，增强了同学们的心理健康意识。
活动策划执行:英语系学生会
活动调查对象:沈阳工程学院全体学生
方法:调查问卷
调查显示:我校学生心理状况基本健康。
发放方式: 派专人到每个寝室发放，填写完成后再收回。
具体分析如下:
这次心理调查问卷主要分为:
一、调查中学生的自我心理健康关注评价状况。
1、学生“你觉得我校学生心理健康水平如何,”
2、对自己心理健康的关注程度?
二、学生对心理健康领域的认识状况:
1、学生对心理健康的概念认识。
2、学生对心理领域你更想了解的领域。
三、学生心理困惑的因素:情感问题成为主要问题
1、学生对“心理问题主要是由于什么引起的”。
2、学生对决定心理健康的最主要因素。
五、学生解决心理困惑的方式:
1、学生对遇到心理困惑时，怎样解决,
2、对是否需要心理老师帮助的。
六、学生对心理健康的重视程度。
1、学生对心理健康是否该引起重视
2、学生对需要加强的心理健康教育需要加强的工作方面。
3、学生对最喜欢的心理健康教育授课方式。
通过此次调查，我们希望能够发现同学们对心理健康认识不足，对心理知识缺乏与不正确的理解，从而加强对大学生心理健康教育工作的重视，加强我们的服务宣传，同时为大家提供良好咨询环境和优秀的心理老师。希望通过我们服务宣传让同学们正确认识心理健康教育，作一个健康快乐的大学生～
范文四：小学心理健康教育问卷调查
1. 本校目前在岗的心理健康教师专职多少人？兼职多少人？ 答： 心理健康专职教师一人，兼职教师20人。
2. 本校是否开设心理健康课？
答： 是
3. 每周开课还是隔周开课？是部分年级开课还是各年级都开课？是使用校本教材还是学校自拟专题开课？
答： 隔周开课；部分年级开课（3-5年）；学校自拟专题开课
4. 是否建立了心理辅导室？
答： 是
5. 简要介绍本校自2001年以来，参加过地市级心理教师培训的人数、时间及场次。参加过地市级举办的教研活动名称、时间及参加人数。 答： 没参加过任何级别的心理教师培训
6. 对照新《纲要》谈谈本校心理健康教育工作目前存在的问题。 答：（1）．对开展心理健康教育和心理咨询工作重要性的认识不足或者认识不清
（2）．多数学校的心理健康教育课程开设情况不够理想
（3）．学生心理咨询工作条件普遍较差
（4）．缺少专业人员，现有心理咨询人员的思想业务素质还有待进一步提高
（5）．在辅导上，往往偏重于学校，忽视家庭和社会的支配和配合
7. 简要概括本校心理健康教育教研工作的特色经验及亮点。
答：我校始终坚持全面发展的教育方针，积极实施素质教育 和新课程 改革，并在近几年来坚持以心理健康教育工作的深入开 展为我校的重要办学特色之一。首先、领导重视是搞好心理健康 工作的前提。其次、 全方位落实，多种途径实施，建立和完善心 育体系。再次、重视科研，理论与实践相结合，深化教育成果。
范文五：心理健康教育需求问卷调查
第一部分：基本信息
您的性别 1男 2女
您的年级
您的专业
1理科2工科3文科4医学类 是否独生子女 1是 2否
籍贯 1城镇2 农村
家庭收入状况 1富裕 2中等 3困难
第二部分：量表题
您认为自己需要心理健康方面的教育
1非常需要 2比较需要 3一般 4不太需要 5不需要'
您认为您的学校需要加强心理健康教育工作
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要提高心理综合素质
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习方法方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习动力方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习压力调整方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习兴趣及态度方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要时间管理方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要人际交往方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合 您认为自己需要职业生涯规划方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要情绪意志方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要恋爱方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于就业技巧方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要消费方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要心理调节方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于自我认识方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于沟通技巧方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于寝室关系方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于与父母关系方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于职业选择方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于与恋人相处方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于失恋方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要克服自卑方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要关于意志力方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要与异性交往的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要性心理方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要性知识方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要创造力方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要生活能力方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要针对自己专门的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要应对危机事件方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要缓解躁狂情绪方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要缓解抑郁情绪方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习社交技巧方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要学习人际交往规律方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要择业态度方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
您认为自己需要自我认知方面的心理辅导
1很不符合 2不符合 3一般符合 4很符合
第三部分：问卷题
您所在的学校都开展了哪些心理健康教育的工作
;[多选题心理健康教育课程 楼栋心理辅导
心理咨询
成立心理健康教育协会
其它您喜欢以哪种单位来进行心理健康教育？
[多选题]
社团
朋友圈子
个人您喜欢哪种形式的心理健康教育？
[多选题]
课堂教育
心理咨询
讲座
团体心理辅导
实践活动
其它
您喜欢哪种宣传心理健康教育的途径？
[多选题]
教师课堂教育
校园海报
校园广播
网络宣传
同学交流
其它
您喜欢哪种心理健康课堂教学的方法？
[多选题]讲授法
讨论法
自我反省法
角色扮演法
测验法
训练法
作业法
其它
您对于您学校的心理健康教育工作是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
您认为对大学生进行心理健康教育应采用什么方式进行?
您认为目前的学校心理健康教育能提高大学生的心理素质吗?为什么? ( 一) 对心理健康服务内容的需要
被试回答“在哪些方面需要心理帮助”( 可多
选) ，主要的选择是: 需要生涯规划方面的辅导与帮
助，人 际 交 往、自 我 认 识
、学 习 考 试 压 力、挫 折 应 对
和恋爱情感。
被试回答“最关心的心理健康问题是什么”( 可
多选) ，主要的选择是: 生涯规划，人际交
往，自 我 认 识，挫 折 应 对
，学习考试压力和恋爱情感
。
被试回答“需要的心理健康知识有哪些”( 可多
选) ，主要的选择是: 情绪管理，压力调适
，人 际 交 往，识 别 异 常 心 理
，如何获取心理帮助。
被试回答“在什么情况下需要寻求心理帮助”
( 可多选) ，主要的选择是: 人际交往存在困惑时
，有心理问题时，想更好地认识
自我时，想更好地完善自我时，
规划职业生涯发展时，更好地应对挫折时
，考试焦虑时，存在恋爱情感问
题时。
( 二) 对心理健康服务项目的需要
被试回答“如果我有心理困扰，我觉得可以接
受的心理辅导形式”( 可多选) ，主要的选择是: 一对
一的心理咨询面谈，网络咨询，
书信咨询，电话咨询，团体心理
辅导。
被试回答“有心理困扰，会找谁寻求帮助”( 可
多选) ，主要的选择是: 同学朋友，父亲或
母亲，学 校 的 心 理 健 康 服 务 工 作 者
，班主任或辅导员，社会上专业
的心理辅导机构，有心理门诊的医院
，自我排解。
大学生愿意参加的心理服务项目排在前 5 位的
是: 心理健康讲座、阅读心理知识书籍、心理健康教
育课程、心理素质拓展、心理健康教育活动。排 6—
10 位的是: 学校心理咨询室心理咨询、心理健康热
线、团体心理辅导、心理健康宣传资料、辅导员的心
理辅导。
( 三) 对心理辅导的接受程度
被试回答“有人接受了心理辅导，我会怎么看
他/她?”，绝大多数学生认为接受心理辅
导很正常。随着社会、学校对心理健康知识的宣传，
越来越多的学生对心理辅导持接受态度。李哲浩的
研究也指出: 大学生对心理咨询的需求呈上升趋势，
特别是与2000 年相比，有了大幅度的提升( 李哲浩，
2010，第 5 页 ) 。 还 有 部 分 学 生 做 了 否 定 回 答
，要利用多种途径宣传引导，使更多的学生
认识到接受心理辅导很正常。
( 四) 心理健康服务参与情况
被试回答“参加心理健康服务的目的是什么”
( 可多选) ，主要的选择是: 完善自我，了解
自己，增 加 知 识，了 解 他 人
，完 成 规 定 学 时，结 交 朋 友
。
被试回答“曾经接受过的心理服务项目有哪
些”( 可多选) ，主要的选择是: 听过心理健康讲座
，上过心理健康教育课程，阅读心理 知 识 书 籍，心 理 健 康 宣 传 资 料 ，心理健康教育活动，辅导员的
心理辅导，学校心理咨询室心理咨询
，团体心理辅导，心理健康热线
。
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