2001年9月

第22卷第3期

首都医科大学

JournalofCapita[UniversityofMedicalSciences

Sep2001

V22NO3

伽玛刀治

北京市神

首都科大学附属北京儿童医院手术室萧风燕 脑动静脉畸形(AVM)是由于胎期脑血 管胚芽发育异常形成的畸形血管团.目国 内多采用手术和管内栓塞治,但对位于 功能区或置很深的AvM,手术容易引起术 中大出和术后功能缺损,而血管内栓塞有再 的弊端.伽玛治疗小儿AVM手术时间 短,不需开,创伤小,畸形血管团闭塞好.几乎 损伤邻近的

1临床资料

1994年12月至2000年12月,我中心用 伽刀治疗小儿AVM52例,占同AVM的 24.30%(52/214),其中24例,女28例.男 女之比为1:1.17,年龄5,14岁.52患儿中 80%的儿术前经数字减影血管造影术 (DSA)定位,其中AVM位f额叶者13例,颞

4例,胼底体透明隔3例,底节部4

1)术前护理.术前1天要求患儿在家中将 头部清洗干净(不需要剃掉头),晚上休息, 手术当日需禁食并携带磁共振成像(MRI) DSA片.多数患儿由于怕术中的痛苦,心 理负担较重,明显的恐惧感,此好术前护 理分重要.我们的法是术前向患儿其家 长发放宣传材料,并组织他们看伽玛刀术过 程的录像,使们解到伽玛刀并非外科刀,而 是用伽玛射线通201个孔一次性大剂量聚焦 照射,使畸形血管团逐塞的治疗方法,手术 过程只会出现一过性头痛和头的感觉.并且 可用止使疼痛得以缓解.这样

及其家

进行伽 2)术中护理一患儿被

玛刀治疗的第一步是"带头架",当术者用05% 碘伏棉球消毒头皮,05%利多在固定 处部麻醉时,52例患者中有11例患因过 度焦虑,有强烈的抗识,往往表现出哭闹, 烦躁安,拒绝打针和术.此时,在服无效 的情况,护士取坐位住患,用腿夹住患儿 的职腿,避免困哭造成局麻药注射的位 准确而影响头架的位置;对年龄较大的患,嘱 其坐在轮椅上,护上握紧患的双手.避免因 双手乱动而影响术者的操作.当头槊被固定在 颅骨膜上时,有一性的

025,0.5g,以缓解疼痛.52例患儿中有8例 术前有癫痈史,为厂止困疼诱癫痈发 作,我们在治疗前后当加大癫痫药的剂. 使52例患儿都顺利完

3)术后护理.治疗结束后,取下架钉 眼处常规涂上少许红霉素眼药膏,同时绐于纱 布带包扎.注意观头部钉眼处有无【【, 敷料有渗血应及时更换,并在针眼放少许 云南白药后包扎.伽玛射治疗AVM后, 畸形血管团逐渐闭塞需要2左右的时间, 此术后有出血的危险,而后24h内是急性 应期.如有剧烈的头,恶心,呕吐,昏迷应 高度怀疑脑出血的可能性注意随观察患儿 血压,脉搏的化,防脑出血的生.如患儿 术后血增高,脉搏变,意障碍,双侧瞳孔 不等大,提示有脑疝形成或先1],应立即 生告患儿的病情变化.为_广降低颅内压, 预防脑水肿的发生,伽刀术后常规快速静滴 20%甘醇125mL此时,护十应注意

首都医

儿病情急,变化快,又不善十表达,所以为一 名护士要有高度责任感,善于患儿的面色 及精神态中察到细微的变化,以便发现问 题,取措施,防止突发事故发生l2. 通过上述患儿的教和术中的精心护理 及术后的

顺利

4)出院指导.嘱患儿回家休养,2天将 头上绷带取掉,1周内不要洗,防止伤u 染.时吃,患儿2年之内不要剧烈活动, 体育,以预防脑出m的发生.嘱患儿定期复 查DSA和MRI,观察AVM闭塞

参考文献

1李心天医学心理

2马遏荪实用护理

202例慢性乙型肝炎的病理与临床(要) 北京佑安医院马洪波邸振为金荣华黄春金瑞 1990年1至2000年1月住病人202 例,肝活检检查证为慢性肝炎,血清乙肝 病毒标记物性.男178,女24例,平均年 31岁202例患者的临床表现和病理改 变进行照分析.结果如下:1)临症状如乏 力,纳差,恶心,厌油,腹胀,鼻/龈出血等与病 理分级着相关.另外,病理分级为G3,G4患 者的乏力,纳差,恶心,厌油,腹胀的发生率明显 增,(34患者/牙出血的发生率明显增高. 2)肝掌,蜘蛛等体与病理分级,分期均显着 相关,而肝大小,脾厚,静脉增宽与病理分, 分无明显相关性(P>005),脾静脉增宽,胆 囊炎与病理分级显相关(P<005).另外, G4期患者出现肝掌,蜘蛛痣,肝脏缩,胆囊炎 的比率明显增

中,除A/G在不同病理分级,分期间无显着差 异外.余差异有显着性(P<005),其中 AI,PTA,AIT,G差别非常显着(P< 0.叭).随着内病变程度的重,I'BIL, AIT,—G呈上升趋,ALB,PrA,A/G呈下降 势4)轻度慢性肝6指标除ALT只有 276%的病人

符合率均低于275%;重度肝炎6项标中只 有ALT有795%的病人病理相符,5项指 标符

为 SO,S4各期HBeAg阳性率变

747%,686%;s3,S4组较低,分别为590%, 600%抗HBe阳性率G1,G2组相对较 高,分别78%,136%,而G3,G4组显着下 降.分别24%,26%;从s0到s4,抗一HBe 阳性率逐渐降同,分别对不同分级,分期 的HBeAg,抗一HBe方检验,结果病理分级,分 期与HBeAg,抗一HBe是否阳性无着相关 (P>0.05).6)慢性乙型肝炎病理分与分 期:经

本资料显示:单纯以一项生化指标作为 标准进行临诊断与

多种血液指标综合判定,则诊符合率提高,尤 其对中,度慢性肝炎意义极

手术治疗小儿先天性动静脉瘘的疗效观察

手术治疗小儿先天性动静

?论著?

文章编号: ??

手术治疗小儿先天性动静

张辉,王彦生

沈阳医学院奉天医院手

摘要:目的探讨小儿先天性动静脉瘘的手术疗效果。方本组共收治先天性动

行动脉造影及多普勒超声检查,发现局限型

治疗,局限型行病灶切除,弥漫型扩大切除病组织,缺损域以游离皮瓣移植

访~年。例局限型患儿中例治愈,例病情到控制;弥漫型病变中,

例病情持续进展且因并发症已行左上肢截手术。结论术治疗可作为局

式.而弥漫型单纯采取手术治疗则具有较高复发几率。管如此,小儿还.应

体畸形及循环系统衰等

关键词:先天性动静脉瘘;动静脉形;手

,

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. 谢 ,

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资料与方法

先天性血管畸形是胚胎发育段的

统发育异常引起的几乎累及循环系统的所有组成部 分复杂病变。将管畸形按照血流动学

患者例,女例,男例,年

特点分为低流量、高量

先天性动静脉瘘属高流量型的动静脉畸形, 儿行增强脉造影及多普勒超

起始于妊娠~周,供应动脉和排出静脉过微 型,弥漫型例,病变

先天性动静脉瘘典型床表

瘘、中瘘、大瘘直接相,形成

分局限和弥漫两种类型,弥漫型广泛侵袭深部组织, 粗、过度

多种疗法均难以达到根治目的,易导致残疾,至危 括骨延长和皮质增厚,

皮肤温度和结构的变化:先天

及生命畸。本文旨在探小儿

术治疗方法及效果。 性血管瘤并,血管多为蓝红色,平

小不等,皮温在瘘部增。静脉

收稿日期:??

动静脉瘘存在的部位,先表

作者简介:张辉一,男,医

万方数据表血管畸形的

张。瘘孔较大时,曲张静脉有

高流量血管畸形 低流血管畸

疡、皮炎和出血。少数者由

碍,在足的远端和手可

分期将动静脉畸形

止期:皮肤红斑、皮温高,

扩张期:在期基础上,肢体肥大、病灶有搏动震 变分为管瘤和血管畸形两

颤、并见粗大的浅静脉曲张;?破坏期:在期础上, 是于胚胎阶段的血管

病灶皮肤营养障碍、溃疡形成、出血、持续性疼痛

坏死。?失代偿期:在期基础上,合并心功能衰。 型动静瘘将对患者身体机能

本组局限型患儿表现为局部皮温增高及伴发 治疗效果佳,往往以手术或

管瘤,处于分期的静止期。弥漫型患儿 肢告终。年来,经皮穿刺

表现为肢体过度发育,温升高

动脉栓塞术成为动静脉形的

周围有粗大的曲张静脉,局部可触及震颤或闻连 位的栓治疗可以有效缓解

续性吹风样杂音,处于扩张期,其中例出现体远 小儿起症状不明显,多

端皮肤溃疡,创口反复破渍,已达坏期。 速进展,与栓

未及时纠正

对全部患儿行动脉造影及多普勒超声检查,动 有关,造成四粗长、脊柱骨盆倾

脉造影弥漫型可见多条瘘支,动脉分支紊乱,扭 究发现扩切除病灶结合植皮或

蜿蜒;超声检查弥漫型见动静

部分患儿病隋进展,对于限型

定局限型患儿病变范围。。 而弥漫单纯采取术治疗具有较高

.手术方法

完善术前功能重建预案、结合选

对例患儿均行手术治疗。局限型将瘘支结扎 提下及时手治疗或可取得更为

参考文献:

后行病灶切除,缺损区植皮修

黄新天.先天性血管畸形的类和诊

脉主干分离,结扎病变支,对

, :?.

远的瘘支所侵及的部位,由于无

.

,

大切除病变组织、缺损域

. , .?

方法。

:.. ,:.

.

.,

结果

, 啪. ,

例患儿术后随访~年,局限

例治愈,例病情得到控制;例弥漫型患儿,例 赵福,高岩,吴美,等.血管瘤和管

病情得到控制,例病情持续进展,难以制,最终 .北京大学学报医

行左上肢截

.

, , ,

典型病例:患儿男,岁,首次术年复发。: 患肢异常

.,,:?.

面积血管瘤,

臧倩,赵美龄.右上肢先天动静

广泛曲张,静

,:.

部可触及明显震颤,听诊 .

, , ,:

闻及连续性吹风样杂

肢体远端皮肤坏死伴溃 陈幸生,林挺,云彪,等.儿先天性动静脉

疡形成,行左上肢截肢手 外科杂

, ?

.

讨论 :年,

. ,

.:?.

根据血管内皮细胞的生 吴阶平,裘法.黄家驷科学.第版.北

物学特点、病理组织学特 版社,.?.

点和临床表现将血管

万方数据

小儿动静脉畸形是什么

尽管有的血管瘤可以自行退化，但生于部、生殖器、口腔内和长快血管瘤还是早治好，盲目等待自，可使患儿身心健康受到。所以儿童血管瘤的治疗原则是尽早，并且选择合适时期。那小儿动静脉畸形什么,欢迎大

小儿动静

动静脉畸形是一种较为重的疾病，但是并不是多人了解。所以，有人想，动静脉畸形是什?事实上，动静脉畸形是一种先的血管疾病，而且这个病还会随着龄的增大

1

动静脉畸形是一种高流量的先天性血管畸形，而且到现在为止，因还不明确。一般来说，在胚胎发育到第4-6周的时，动静脉血管网始分化时，此时育受到阻碍，从出现出现异常。简单来说，动静脉畸形是由一动、静脉及动脉化的静脉样血管组成的，而动脉直接与静脉交通，无毛细血管网。动静脉形一表现为皮肤红斑、皮增高、可触及搏动等。此外，局部可能会疼痛、溃疡或反复出血等的症状，严者还会因为长期血流动力

动静脉畸形发病率较低，而且大约60%的患者在出生时即被现，而其余患者的状则在儿童期或成年期才渐显现。这个病随着年龄的增，病情会

动静脉

脑血管畸形如要做到早发现早治疗的话，就需要了解它的症状。尤其于宝宝来说，如果在生时或者是之后的那一段时没有及

2

越严重，治疗也会比较难进。所以，家长应该了解一下这个病有什么样的症状。那么，脉畸形的症状有哪些呢?实，动静脉畸形可能引起外观形以及

首先，动静脉畸形的患者可在皮下发现紫红色的肿块，而如果是位置深的患者块可能会没异常的颜色。位置表浅者，则可见畸形屈曲盘张的血管。而，因为存在动静脉畸形，所以通过触诊可以触摸并到病灶部位异常波。局部还可能会出现疼痛、溃疡或出血等的症状。，大部分动静脉畸形病灶部位的温度要比周围正

这个病继续深入展的话，还可能会有其他的一些危害出现，如可能出现心竭等的情况，导致病人垂危。所以，这个病最好是到早发

动静脉

3

动静脉畸形可以导致那么多症状的出现，会有危害，那么，有人知道，静脉畸形重吗?事实上，动静畸形虽然发病率比较低，但算是一种比较严重的疾病，复杂动静脉畸称血管畸形中的症，治疗起来很棘手，而且后差，所以往

动静脉畸形在形态学中于蔓状血管瘤，它相较其他类型的血管性病变疾较少见，加上其症较不明显，所以很容易和其他症状混淆，造成误诊。当畸形的动异常搏动，

而当瘤体发展到一定的面积之后，可能会挤压、压迫周围正常组织器官，从而造成成器官功障碍。比如，婴儿头皮下的动静脉畸形发展快，可能会引起癫痫、青光眼等。此，者还可能会因为血液循环障碍而造成局部组织缺血、坏，发生溃疡，长时间愈，严重者需要被截肢，造成残疾，又因为长期血流动力异常，而导致心力衰竭。总之，动静脉畸形没有及早发

4

危及生命，所以

动静脉

既然动静脉畸形那么严重，么，动静畸形的治疗应

事实上，对于动静脉畸形这一种病来说，到现在为还没有药物可以治疗，只能通过手术疗。对于这病的治疗方法，专家学者进行了时间的探索，过了漫长、曲折的发展过程。以往的治疗段括激光、放射治疗、硬化剂注射、手术部分切除、供血动脉及辅助性栓塞后手术除等，但是都有或多或少、或大或小的缺点。，随着对动静脉畸识的深入，以及介入放射学的发，在目前，介入栓塞是治

由于这个病只够通过手术进行治疗，而很多家长担心孩子小不能手术，以拖到孩子长大后才去手术，而事实上，这样做导致孩

5

满3岁之后，就可以进行血管畸手术了。所以，家长们需注意，如果孩子出现了静脉畸形的症状，如增高、搏动性包块等，应该要注意，最好是去医院检查清楚，是不动静脉畸

6

【doc】 广泛性头皮动静脉畸形并动静脉瘘1例

广泛性头皮动静脉畸形

中毋皤警薄也2004年

广泛性头皮动静脉畸形

赵小红,胡俊,饶

(华中科技大学同崭医学院岳学景,

【关键词】法医临床学;动惊瘘;

【文献标识码IFj【文章编号l100I一5728(2004)05—0298一o2

颅脑动静脉畸形(ArteriovenousMallbrmation,

AVM)常常发生于颅,如

动静脉畸形等,而发于头皮

十分罕见笔者遇到】例,合并动

ovenou~Fistula,AVF)现报道如下.

1案例资料

某男,23岁..2003年7

一

辆小轿车相撞致头部伤:曾

头皮包块,直径约1cmx2era,无明显疼痛,1年前

出现颅内杂音,此次祸致伤

部包块明显增大检查:右部『

块,质软,搏动明显,听诊

颞顶部头皮可见条索状管

系统无明显阳性体征.CT及3DCT(三维C_r)示右

顶枕部头皮团块状软组影(照

Angiology,CT管造影)示右顶枕部

脉畸形并动静脉瘘(照

血管数字减影造影(DigitalSubstractioilAngiography,

DSA)术,见右侧颢

曲,增粗,流速较高;右顶枕

静脉池(照片3,4);右侧椎

而通过异常分支汇人述血管

【照片5.6);左侧

稍迂曲,增粗,流速较.于7

阿次在脑血管数字减造影术

术.复查DSA见右侧外动

流基本消失术后病人现右

局部水肿压迫所致出时右

约3cm×lclu,疼基本

9月10日法医学检所见

同.考虑到右顶枕部皮广泛

瘘是一种先天性血管变其发

但外伤可致病情加重,为促

损伤及伤残程度

2讨论

脑血管畸形性疾病最见

照片I3DCT示右顶枕部头皮广泛团块杖软组;照片2CTA示右顶枕部头皮广泛

瘘;照片3,4右颈外动脉正,11{lJ位DSA示右侧颢浅

枕动脉迂曲,增粗,

阿及静脉池;照片56右椎动脉正侧位DSA示右椎动通过异常仆支汇人

【作者简介】赵小红(t967一).江镇海人,

士.主要从事法医临学鉴定

?

298—

中国皤謦箍也2004

动静脉畸形,静脉瘤,海绵状

症等.而头皮动静脉形和动

动静脉畸形主要由扩的供血

脉丛和扩张的引流静组成,

状[.动静脉畸形由

构成比较特殊的蔓藤或蚯蚓

管壁厚薄不均,这些血常直

因此常常伴有动静脉

瘘].先天性动静脉瘘婴幼

或低度活动,常无明症状,

期,由于内分泌刺激,劳动或

迅速增长,逐渐出现

软组织肿胀,血管杂音和颤,

根据病史及体检,结合像学

的诊断.据文献记载,血管造

动静脉畸形的最好方法.CTA作为新的影像学检查

方法,对于颅脑血管变的部

供更详尽的

本例广泛性头皮动静畸

儿期无明显症状,于春发育

症状,外伤后症状加,符合

点.结合系列影像学检方法,

及三维CT,其诊断明.由

非颅腔内,故未出现重的神

发病时间为青春发育,且较

治疗,亦未出现局部骨受压

现,这与Roche[j报道的

同.本病的发病机制先天性

外伤.外伤后头皮动脉瘘增

因素.按照吴军j损与疾

方法,本例损伤与疾病关系

损伤参与度为12.5,25%,不宜评定损伤和伤残程

度,仅赔付有关

【参考文献】

[1]李扬彬,江金带,何

脉瘘并动静脉畸形1例

术,1999,15(6):490—491.

[2]王颂章,魏崇健,朱

治疗的临床应用[J].床放射

(5):302—304.

[3]时德.先天性动静脉[A].段志泉,张

外科学[M].第1版.沈阳:

1999.517—519.

[4]RachecJ,PillingDW,WalkinshawSA,eta1.Extracranial

vascularmalformation:valueofantenatalandpostnatalMRIin

management[J].PediatrRadiol,2001,31:706—708.

[5]吴军.损伤与疾病的

新.损伤与疾病的法医

社,2000.5—8.

(收稿日期:2003—12;修回

利多卡因过敏性

鲁赫呜,于

(1.吉林公安高等专科学校,吉林长春130117;2.吉林大第一医院急诊科,吉

3.吉林大学法医学教室,吉

【关键词】法医病理;利

【文献标识码】B【文章编号】1001—5728(2004)05—0299—02

1案例资料

2003年3,7月受8例

酸利多卡因死亡的法医鉴定

5例,除1例男性年龄66

34岁.

1.1临床资料

【作者简介1鲁赫鸣(1957一),,吉林德惠

学士,主要从事法医临床和法医

8例均为手术中死亡,其中

醉4例,传导麻醉3例,硬膜

麻醉用2%盐酸利多卡溶液

卡因溶液,局部麻醉术中,

量均没有超过100mg.中3例

4例利多卡因用量80mg,1例利

麻醉1,10min,患突发

安,出汗,血压下降,呼吸急

医院急救时间在麻醉8,20min,多数用注射肾上腺

素,非那根和地塞米松措施,

?

299?

动静脉内瘘的护理

动静脉内瘘的护理

主讲人：王庆爱

?血液透析是慢性肾衰竭病人长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF)则是维持透析病人最理想、最为见的透析

造瘘的目的

?血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及某些药物或毒中毒的有效方，而血管通路的立又

?动静脉内瘘成形术简的说是将上肢的血管动脉端和静脉端吻合在一起，将脉动脉化，是静脉血量增大，以起到在血液透析血流量

?建立瘘管前

?术前告知

?向病人介绍手术的目的、必要、原理、过程、术中可能出的意外和并发并发症以及种预防措施，让病人对术有正确的认识而采取积极配合度。 ?介绍瘘的优点，如很少发感染、血栓

?该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持清洁，损伤皮肤，止术后防止感染，切勿

物、测血压、戴手表

术前护士的工作

?根据医嘱，接到通知去做手术后，携带患者的病例，将病人用轮椅推骨三科，安全送与骨

?手术结束后由骨三科电通知，

建立瘘管后

?病情观察

术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红及血管搏、肢体远端血液循情况，察有无血震颤、杂音，如无或减甚至消失则怀疑血栓形成；如明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特血液供应障碍

术后一般护理

? 术后让病人避免患肢受压，抬高患瘘的肢体，初期抬高术肢臂24 h～72 h，使其超过心脏的位，以促进静脉回流防止末梢肿，保证血流通畅。 ? 保持术侧肢体生、干燥、术后2d~3d换药1次，14d拆，包扎辅料不要

密切观察伤口情况

?术后5 d～7 d，应切观

动情况。若发现渗血、痛难忍或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀疑血成。一旦发现内瘘血栓塞，可立即用尿激酶溶栓，药物

术后注意事项

?保持局部无菌。病人应保持侧肢体干净，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及更换，防止感染。 ?术后早期应尽量穿袖口宽松衣，抬高术肢，减轻肿胀，注意护动静脉

促进内瘘成熟的护理

?为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术1周～2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的况下，做一些健瘘操，用术侧手捏橡皮球或橡皮圈，每次3min~5min;每天2~3；每天热敷等 ，有助于内瘘成熟。但如果超3个月，静脉无

血液透析间期病

预防感染

?教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位清洁，减少瘘管染的机会，血液透后

自我检测

?病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，现问题立即来医院诊。如有假性动脉瘤，应弹力

外撞破。

防止瘘管受压

?避免瘘侧肢体受压、提重、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血、输液，防止发生静脉炎。 内瘘仅限于透析用。不得用于血或注

鼓励病人进

?瘘侧肢体适当活，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗和从

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