提高临床路径入径率

◆聂宇昕

【摘

要】目的

提高临床路径入径率。

品管圈活动。结果

林攀吴轶丁小强

*

临床路入径率由活动前的10．43%提

活动后的97．66%，活动效果显著，促进了医疗资源合理利用，达到了规范化诊疗

【关键词】临床路径;入

IncreasingtheParticipantＲateofClinicalPathway/NIUYuxin，LINPan，WUYi，etal．//ChineseHealthQualityManagement，2014，21（4）：02－05

Abstractsult

Objective

Toincreasetheparticipationrateofclinicalpathway．Method

QualityControlCirclesactivities．Ｒe-Theparticipationrateofclinicalpathwayincreasedfrom10．43%to97．66%，whichshowedremarkableeffect，promotedKeywords

ClinicalPathway；ParticipantＲate

ZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai，200032，

China

theoptimizationofmedicalresourcesutility，andachievedthepurposeofstandardizationtreatment．

First-author＇saddress

1选题理由

护士及其临床路径是指医

“住院难”于病人多，床位严不足，成医疗工大颈。肾脏疾病在早期往往症状不明显，就诊时大多病情已较严，如果不能及时住院会延误诊断治疗。为此，肾内科成立品管圈，秉承“一切为了病人”的理念，通过化临床入径，提高临床路径入径率，提升规范化诊治水，快

小组成员对2012年7月1日～31日肾科入院共230例进行调查。未进入临床路径患者206例，总计14个种，临床路径入径率仅为10．43%。患者未进入临床路径的主要原因见表3。由表3可知，缺少与诊断对应的临床、未启动临床路径是入径率低的主要原因，为次动

他专业人员，针对某个病种或手术，以证医学为基，以提医质和保障医疗安全为目的，制定的有严格工作序和准确时要求的诊疗计划。旨减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳医疗护理服务。其具有以下优点：（1）诊疗标准化；（2）降低临床治疗变异率；（3）减少医疗成出；（4）提高医疗质量，降低医疗风险；（5）提高服质和患

复旦大学附属中山院肾内科作为全国疑难危重肾脏病重要诊疗中心，吸引了来自全国各地的疑2012年门急难危重肾脏

诊近18人次，血液透析近8万人次，肾活检病理检查800余

2小组概况（表1、表2）

4目标设定

改善后临床路依据现状调

径未入径人数目标值=现状值－（现状×改重点×圈能力）=206－（206×83．49%×80%）=68人/月，改善后临床路径入径率目标值=（230－68）/230×100%=70．43%。因此，

3现状调查

DOI：10．13912/j．cnki．chqm．2014．21．4．01

聂宇昕

林

攀

吴

轶

丁小强*上海200032

通信作者：丁小强复旦大学附属中山

5图3）原因分析（图2、

·2·

ChineseHealthQualityManagementVol．21No．4（SN119）JUL．2014

——聂昕提高临床路径入径率—林攀吴

《中国卫生

要3分，最不重要0）计算单项总分，根据小要因数量确定要改进的要因数量。改进数量=47×20%=9．4。终确定要因9项，见表4、

78

对策制定（表6）

实施一：定期培训

每月初选择当月轮转医师中作年限长、临业熟练的2名～3名住院医师进行重点指导，促其熟练掌握者从进入临床路径至结束/退出临床路径的全部流程。该部分住院医师负责解决病房其他住院师操作临床径遇到的问题，无法解决的问题则寻求资

实施二：专人定期

选取对临床路径及病房作较熟的人（常为当月病房高年资医师）负责查检工作。每日班前对当日新入院患者进行查检，确保适合进入路径的患者没有遗漏。对遗漏的可入径患主管床位医生进行宣教，强调临径

实施三：入科宣教

每月初对当月转的全部住院医师进行宣教，内容涉及临床路径有关操作、使用内容，强

图2

未启动临床路径致临床路径入径率低的

者入径率对患者、科室、医院的重要意

6要因确认

实施四：制定标准化查检

图3的末端因素进行对图2、

制定《入院患者进临床路径登记表》及《出院患者结束临床路，径登记表》由高年资医师每日查检合患者是否均进入

JUL．2014

总结，删与电脑软硬件相关的不可抗因素，其余末端因素通

图1

活动前与活动目标

打分方式（按照0～3分评价，

ChineseHealthQualityManagementVol．21No．4（SN119）

·3·

——聂昕提高临床路径入径率—林攀吴

《中国卫生

符合临床径进入标准的新病人于入院当日均引入路

实施六：入科培训

制定《中山医20病房肾内科临床路径入科宣教：质量持续改（以下简称《手册》）。进活

内容包括：根据患者表及住目的行准ICD诊断，根据患者诊断及住院目的选合适路径，临床路径相关内容操作步骤等。每月初结合《手册》内容进行住院医师训，并将《手册》下发至个人，便

图3

缺少与诊相对应的临床路径致临床路径入径率低的

实施七：规范诊断

按照标准ICD－10进行诊断，并制定《常用ICD诊断对应临床路，径对照表》确保合适患者均进

实施八：专人负责制作

由网络中心工程师指导高资医师建新临路径。临床诊疗中有适合进入路径的患者但缺乏对路径时，由接受培训的高年资医师创建新的路径。制作或修改临床路径过程中，遇到高年资医法解决的软件问题，寻求网络中心人

实施九：制作新的

由经按照科住院病种分布，过培训的高年资医师及时制作新的合适的临床

9效果验证

2012年11月～12月肾内

10人因故未房入院人数共428

进入临床路径，其余病人全进，径率达97．66%，涉及病种17种，达到了活动目标，见图4。同时，小组成员品管手法、沟通协调能力、团合作能力等无形成果得到了提，

出院患者是否均结束路径，避免遗

实施五：将临床路径工作日

要求每位住院医师将所管

·4·

ChineseHealthQualityManagementVol．21No．4（SN119）JUL．

2014

——聂昕提高临床路径入径率—林攀吴

《中国卫生

下一期小拟开展的活动课题为：提高抗生素合理使用

图5活动前后小组成员能力比较雷

参考文献

［1］江

芹，张振忠，赵颖旭，等．

J］．中国卫床路径实施中的持续质量改进［2012，19（1）：14－16．质

［2］王晓东，

［3］梁一霞．临

［4］吴燕子，曹祝，马集云，等．对临J］．中国医床路径应用中若干问题的探讨［2010，28（5）：23－24．管理，

丁小强：复旦大

临床路径、当日入院患者查检、当ICD诊断对应临日出院患者

床路径等措纳入标准化作业流程，每月对临床路径入径情况进行查检和统计，持

图4

活动前后与活动目标

11总结及下一步

推动了医疗质通过此次活

10巩固措施

使得临床路上述措施的实

量改善，优了医疗资源利用，达到了规范化治疗的目的，显著提高了临床路径入

收稿日期：2014－02－17修回日期：2014－03－03责任编辑：

径种类由动前的5种增加至活动后的17种。将新

入院实施

ChineseHealthQualityManagementVol．21No．4（SN119）JUL．2014

·5·

各临床科室临床路径入径率

各临床科室临床路汇总情况 科室:

入径退变完径入径后科室 入径病重 总数 数 出 异 成 率 完

股骨干骨

胫骨平台骨折

急性阑尾炎

下肢静脉

腹股沟疝

良性前列腺

肾结石

大肠息肉 消化内

肾病科 胃

急性ST段

子宫平滑肌

计划性剖宫

高血压性脑出血 神经

科 凹陷型颅骨骨折

Graves病 糖尿、

泌病科 2型糖尿病

支气管哮喘 吸科 性阻塞性肺疾病 呼吸儿 支原体肺炎 普 儿 轮状病毒肠炎 新生儿

慢性化脓性中耳炎 耳鼻喉 慢性鼻—鼻窦炎 眼 科 老年性白内障 注:入径数:实际进入临床路径管理例

变异:指假设标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为

总数:指合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例

某县医院临床路径管理入径率影响因素分析

Chinese Health Economics Vol. 30No .8(SumNo. 342) Aug. 2011

《 中国卫经济 》 第 30卷第 8期 (总第 342期 ) 2011

卫生改革 (临床路径研究

) 为及时评价试点医院临床路径管理的实施质量 , “ 农 村医疗机构诊技术优化及补偿制革 ” 试点研究目 组提出使用临床路径理 “ 入径率 ” 概念 , 作为评价 指之一 。 项目组与试点医院有员和专家共同对实施 临 床 路 径 管 理 后 45天 内 试 点 病 种 的 住 院 患 者 病 历 进 行 估 , 分析试点病种例入临床路径管的数量以及影响 未径的因 , 尽早查找临床路理实过程中存在的 问题 , 不断改进和完善实施临床路径管理的条件 , 使更多 患者入临床路

以陕西省安康市汉滨区第医院妇科为 , 选取自 然临产阴式分娩和剖宫产两个病种 , 通过对陕西省安康市 汉滨区第一医院妇产科的个案分析 , 试图找出影响临床路 径管理率的相关原因 , 期待能概括出具

义的影响因素及解问题的方法 , 为推进临床路管理提 出有关政策建议 , 并为后续评价提供段性的本底或对照

1文献回顾与指标假设 1.1

指标的提出与意义

临床路管理入径率可以作为测量临床路径管理

质量的指标 , 即进入临床路径管理的某种疾病或机构的病 例数占全部应进入临床路径管理病例的

国家卫生部医政司作为责全实施床径管理的 具体部门 , 在全国实施临床径管理试点中期情况总结和 评价时 , 使用了 3个指标即临床路径管理病例数 、 变异病 例数 、 退出病

如果把 3个指标理解为一过程的 3个阶 , 临床路 径管理入径率对应的是第一个指标 , 描述实临床路径管 理的初始状态 , 反映医院与医生对病例的识别 、 选择情况 。 如果解决认知问题 , 入径率可以测量医院和医生对临床 路理

1.2对入径率的

(1) 进入临床路径管理到可能出现变异病例 , 再到

例会退出管理的过 , 患者的数量有可能会减少 , 因此临床 路径管理入径率会直接影响接过程中的变异率和

*基金项目 :世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展 项 目 (7551-CN )。

① 卫生部生发展研究中心 北 京 100191② 辽宁省卫生

阳

110005③ 哈尔滨医科大学 哈尔滨 150081④ 中国医

沈

阳

110001

作者简介 :隋宾艳 (1982-), 女 , 硕士学位 , 实习研究 ; 研究方 向 :卫生政策评价与卫生技术评估 ; E-mail:sby@nhei.cn。 通

琨 , E-mail:zk317@yahoo.com。

某县医

隋宾艳 ① , 宋文舸 ② , 赵

琨 ① , 齐雪然 ③ , 芦晓佳 ④

摘

要 :目的 :过对影响临床路径管理入径率主要因素的分析 , 探讨完善实施临床路径理的卫生政策环境

理要素 。 方法 :应用整群抽样 、 定性谈和统计的法分析试点病种的入径病例分布 。 结 :医保政和信息系统是否 善是影响临床路径管理入径率的主要因素 。 结论 :提高临床路径管理实施质量必须高度注并采取相应的措施 :协调生 政策 、 具激励性因素的补偿机制 、 现代化的信息系统以医的

关键词 :农村医机构 ; 诊治技术优化 ; 临床路径 ; 入径率 ; 实施质量 中图分

文献标识码 :A

文章编号 :1003-0743(2011)08-0017-04

Influencing Factors Analysis of Clinical Pathway Management Admittance Rate in County-Level Hospitals/SUIBin-yan, SONG Wen-ge, ZHAO Kun, et al. //ChineseHealth Economics, 2011,30(8):17-20

Abstract:Objective:To research necessary health policy environment and hospital management elements through analyzing the main influencing factors on clinical pathway management admittance. Methods:Demonstrating the pilot patients ’ clinical path way admittance by cluster sampling, qualitative interviews and statistical description. Results:it comes that the medical insurance pol -icy and clinical pathway information system are the main factors on clinical pathway admittance. Conclusion:in order to improve the clinical pathway implementation quality, high attention must be paid to relative measures , such as health policy coordination, compen -sation mechanism with incentive factors, modernized hospital management and information system, etc.

Key words:rural health facility; health technology optimization; clinical pathway; admittance rate; implementing quality First-author ’ s address:China National Health Development Research Center, Beijing, 100191, China Corresponding author:ZHAO Kun, E-mail:zk317@yahoo.com

17··

Chinese Health Economics Vol. 30No .8(SumNo. 342) Aug. 2011

(2) 床路径管理入径率的数值应是正向指标 。 (3)

省安康市汉滨区第一医院是拥有 200多张病床的级甲等 , 坐落在城市中心区域 , 疑难重症患者可及时转往 级医院 , 收入医治疗的患者大多数患有常见病和多发 病 , 病情复杂程度不高 , 疾病的诊断明确 , 治疗案相对 成型 , 可以纳入临路径管理的病该较普遍 ; 纳入 临床路径管理病例的变异率和退率数值

1.3有关文献回顾

关 于 使 入 径 率 测 量 临 床 路 径 管 理 实 施 质 量 的 文

多数只是提出或描述了个院 、 某个专业或某种病例入 率的直观数据 , 没有比较和对具体数据的评价 , 而且 献反映出的入径率差异

某三甲医院在 2008— 2009间实施 30个病种的临床 路径 , 进入临床路径管理的患者占总患的比例为 3.89%[3]。 北京大学人民医院自从开展临床路径试点 , 已经实施临床 路的病种 521 , 100%的患者进入临床路径的院

2010年 3月 16至 2010年 10月 底 , 某 省 妇 幼 保 健 院

性剖宫 产 产 妇 临 路 管 理 总 入 径 病 例 数 达 1212例 , 入 率近 99.00%[5]。 广东省东莞市麻涌医院胃十二指肠溃疡内 科保守治疗的床路径入率 80.00%以上 [6]。 有献

60.00%~80.00%的病人可以实施临床路径管理 [7]。 文

有一个与临床路径管

。

显然 , 不同医院 、 不同业 、 不同疾临路径管 理入径率存在差别 , 影响临床路径管理入径的因是存在 的 。 但是关于差别多大比较合适 、 临床路径管理入径率的 数值多少比较合适等问题 , 回答的文并多见 , 可能需 要进一步研究和对现数进

2研究对象与方法 2.1

研究对象

为陕西安康市汉滨区第一医院妇产科自然临产

分娩和剖宫产两个病种的全部病例 。

2.2研究方法

采用定量定性相结合的方法 , 分析试点病种应

临床路

2.2.1现场资料收集 。 采用整群抽样 , 对试点期间汉

一医院妇产科然临产阴式分娩和剖宫产两个病种的所有 住院病例进行病历分析和入径情况分类

2.2.2与试点科室妇产科医务人员访谈 。 向试点科室主

护士长和主管医生询问 , 由研人员和务员共同筛出应 入径而未入径管理的病例 , 并由务人员分析回答未纳入临 床路径管理的原因 , 答案是开放性的 ; 了解科室实临床路 管所存在的问题 、 疑问以及需要进意

2.2.3质量控制 。 由项目组研究人员完成 , 并由项目

临床专家全部研究病例进行甄别 , 剔除不符合要求的病

2.3指标定义

2.3.1

试点病病例数 :是指第一诊断符合试点病种临

径疾病名和编码的住院病例数 , 其中包括合并其他

的病例 。

2.3.2入径人数 :是指符合试点病种临床路径管理纳入标 准的病例

2.3.3入径 。 进入临床路径管理的病例数占符合试点病种 临床路径管理纳入准的病例数的百

2.4

数据情况

陕西省安

11月 15日在妇产科先行启动自然临产阴式分娩和剖宫

个病种的临床路试点工作 , 截至 2010年 12月底 , 进入 临床路径管理待产患者共 82

3结 果

3.1

试点病种纳入临床路径管理的

试点工作动仅 1个半月 , 陕西省安康市汉滨区

医院妇产科共收治 153例待产者 , 合临床路径管理标 准的病例 138例 , 实纳入临床路径管理 98例 , 占试点病 种 应 入 径 管 理 人 数 的 71.0%, 占 该 院 住 院 待 产

64.0%, 其中 , 进入自然临产阴式分娩和剖宫产临床

患者比例分别为 83.7%和 16.3%; 未纳入床路径管理的病 例 55例 , 约占该院住院待产人数的 36.0%(

3.2试点病种未纳入临床路径管理的

根据临床

未纳入临床路径管理 55病中 , 因与临床路径管理纳 入标准不符而未径的病例 15例 , 约占 27.3%; 符合临床 路径管理纳入标准而

3.3纳入而未纳入临床路径管理的原因

根据试点室主任和经治医生的归类 , 影响应纳入

纳入临床路径管理的主要因有 3个面 :医保报销政策障 碍 、 临床路径管理信息系不完善 、 医务人员对入径管理标 准 掌 握 不 当 , 分 别 占 应 入 径

15.0% 10.0%(表 2)。 其中 , 受到医保报销政策影响

路径的 30例病例中 , 有 17例因参的是镇职工或城镇居 民基本医疗保险而未入径 , 占不享受试点工作医保补偿政 策原因的 56.7%, 有 9例是由于外地户口参加新农合而不 在汉滨项目试点的新农合补偿政策 , 另有 4例

表 1

汉滨区一医院妇产科待产患者纳入临床路径管理

入径情况 入径剖

入径自然临产阴式分娩 未入径剖

未入径自然临产阴式

例数 (人 )

16821342

比例 (%)

10.553.68.527.5

某县医院床路径管理入径率影响因素分析 —— — 隋宾

表 2

汉滨区一医院妇产科待产患者应纳入而未

临床路径管理的原因

未入径原因

医保补偿策不到位 信息管理系统不支持 入径标准掌握

病例数 (人 )

3064

占应入径而未入

径病例

占待产患者病

例总数比例 (%)

19.63.92.6

18··

4讨 论

4.1实施临床路径管理需要卫生政策

是否纳入临床路径管理与患者参保类型之间本无直接 联系 , 应与患者的疾病状况关 , 然而 , 试点室未入径 管理的病例医保报原因比例高 。 这种情与保 险管理部门的卫生政策有 , 汉滨区新农合与城镇职工 疗保分别隶属卫生政部门与劳动会保障部门管理 , 区卫生局制定了新农合者按床路径管理对医院的支付 水 平 和 对 患 者 的 报 销 比 例 , 但 是 由 于 新 农 合 是 县 级 筹 资 , 临床路径管理试点补偿机制要求其受益对必须是本县户 口且参加新农合的住患者 。 城职工基本医疗和城 居民基本医疗保暂不参与自临产阴式分娩 、 剖宫产 两个种临床路试点工作 , 以致仍有 20.0%以上符合临 床路径管理标准的病例不能享受临床路径相应补偿政策 而未能入径 , 占应径而未入

临床路径管理是医院优化诊疗技术 、 控制成本费用 的微观自主行 , 但不是医院的发行为 。 在美国床路 径管理起源是医院针疗保险机构按诊断相关分 为付款基础的定额预付款 (DRGs-PPS) 而采取控制成 本的内部管理措施 。 临路管理工作作为公立医院改革 试的有力抓手 , 我们可能没有时间重复美国支付制度改 革与实施临床路径管理的时序过程 , 但需要把二者捆绑推 进的卫生政策 。 陈竺部长 2010年全国卫生作会议上的 工作报告中出 , 必须坚持将卫生部门的工作与他门 支持相结合 , 充分挥卫生部门的专业和技术优势 , 积 极发挥其他部门支持帮助卫生工作的情和资

4.2理的补偿机制是提高入径率的基本

陕西省安康市汉滨区第一医院妇产科的个案情况从另 外一个角度提示 , 补偿机制在临床路径理实施中的重要 用 。 实施临路径管理需外部生政策推动 , 没有补 偿机制的激励性因素作支撑的生政很难发作用 。 从技术考虑 , 符合标准的所有病例按照一标统 一管理 , 有利于提高服效率 、 节约劳动时间 , 但是试点 科室却把病例分成两种情况分别处理 。 一个原因反映实施 临床路径管理的始阶段 , 由实施临床路径理提务 效率的效果没有显现出来 , 另一个重要因 , 没有激 励 性 因 的 偿 机 制 的 作 用 。 在 两 个 因 素 的 共 同 作 用 下 , 医生宁愿选择 “ 闲暇 ”, 而

与试点科室医务人员访谈资料也支持上述分析 , 在基 于临床径和往年历史费用而制定新农合单病种打包定 额付费准下 , 医务人员的技价值和务价值一程度 上得到体现 。 生表示 , 现在医生可以更加注于临床 诊疗过程 , 致力于向者提供全 、 效的服 , 而不用 再时刻担心会超出打包标准 、 自身经济受损失问题 。 国务院 《 公立医院改革试点指导意 》 提出 , 推进医 药分开 , 改以药补医机制 , 逐步将公立医院补偿由服务 收费 、 药品加成收入和政府补助 3个渠道改为服务收费 政府补助两个渠道 。 因此如何制合理的机成为推 动公院改革关键因素 。 不仅求各级财加大对公 立医院的直接投入 , 还要过合理的疗费用支付 , 间 接支持立医院的发展 , 这就要求充分发挥医保基金的 用 , 根据优质的服务 , 合理地补偿医院供的医疗

4.3息系统是实施临床路径管理的匹配

应用临床路径管理信息系统 , 不但可将临床路径理 与医院化建相结合 , 进一步提高床路径管理的效 , 减轻医人员工作负担 , 且可以增强临床诊疗工作的 透明度 , 提高监管效率 。 利用信息化手段还可以加强卫生信 息的分析究和利用 , 改善数据分析质量 , 提高时效针 对性 , 发挥信息在决策中的作用 , 不断优化临床路文和

由于我国临床路径管理刚刚起步 , 其信息管理统尚缺 一功能规范和数据标准 , 医务人员难以提成熟的临 路径软件需求 , 使用临床路径管理信息系统的医疗机构并 不多 , 且不同医院的系统设计差异较大 。 临路径管理信息 系统的开发与用应从实际出 , 在做好总体设计的基础 上 , 边实践 , 边完 ,

在临床路径管理信息系统与临床医务人员磨合的初期阶 段 , 难免出现因系不完而干扰医务人员临床路径管理现 象 。 如果系统障碍问题反复出现又不能以及时解决 , 将极 大挫伤人员的积性 , 进而响到医院参与临床路径试 点的热 。 与医务人员访谈了解到 , 4例因入标准掌握有 误而未进入路径的病例的根本原因是为医务人对临床路 径点有抵触绪 , 觉得信息系总是出错 , 加大了日常工 作量 。 其中有 3例患均是同经治生医生 。 该医生提 到 , 妇产科业务量较多 , 每个医都要管至少 5~6病人 , 工作负担很重 , 临床路径管理软件试点初期不完善 , 经常 一个路径病人就耽误很长时间 。 加上自己本身年纪较大 , 对信息统的接受能力较差 , 此干脆等系统完善后再入 路径 。 另一个未入病例的经医也同样的原因 , 这 位生曾有两个径病例在执行过程中均因息系统原因 而出路径 , 感觉被搞得焦头烂额 , 积性大受挫 。 随 着试工作的推进 , 临床管理信息系不断完善 , 深入的医疗需求调研和临床运行前系统模拟测试须作 临床路径管理信息系实战前的两项铁的纪律予以履行 。 4.4动态反馈与调整是保证床路径管理实施质量的信息

医院作为实施主体 , 对能否实施临床路径管理可持续 发展起决定性的作 , 主表现在医院的度 、 拥有的 理资源和对管理资源的置与用 。 床路径管理是对传统 医疗务模式的重大调整 , 是对原有管理评价方式的强力冲 击 , 来自于外部的卫生政策和补偿机制的激励因素可能会被 来自内部行惯性销蚀一 。 医院管理应配相应的管 理资源实施 , 通过不断的反馈 、 调整 , 使临床路径管理 系统处于一种常性自主性

首先 , 要保证临床路设计学性 、 针对性 , 及时发 现实中存在的变异 , 及时分析变异的原因 , 并作出适当的 某县医临床路径管理入径率影响因

— 隋宾艳 等 19··

Chinese Health Economics Vol. 30No .8(SumNo. 342) Aug. 2011

Chinese Health Economics Vol. 30No .8(SumNo. 342) Aug. 2011

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《 中国卫经济 》 第 30卷第 8期 (总第 342期 ) 2011

调整 。 其次要不断加强医务人员相关业务培 , 使其掌临 床路径纳标准 、 知识技 、 信息软件作流程以及医患 沟通巧 。 再次加强对实施结果的监督评价 , 坚持把 临床路径管理的实施质量与科室 、 个人的绩效 、 分配挂钩 。 另外要根据实施临床路径管理的要 , 及时优医院的服务 程和理流程 , 促进之间 、 医务人员之间 、 管理者与 员工之间 、 临床科室与支部门间保

比较适宜的临床路径管理入径率也是医院应该把的重 要信息 。 项目组聘的床专认为 , 医院在选择某一病 实施临床路径管理时 , 至少应有 80%的病例符合该病种临 路径纳入标准 。 根据各具体病种的特点不同 , 在符合纳入标 准的病例里至少应有 80%的病例被纳入临床路径管 , 允许 有 20%的病例异出 [8]。 也就 , 对于某一开展临床路 径管理的病种来说 , 至少应该有 64%病被纳入

5结 论

实施临床路径管理是一项系统工程 , 影响临床路管理 实施质量因素很多 。 上主要响因素来自临床路径管 理的施主体医生的反馈 , 项是放的 , 论应该是真实 的或接近真的 。 农村医疗机构诊治技术优化及补偿机制改 革 ” 试点研究项目组通过对陕西省安康市汉滨区第一医院妇 产科的典型剖析所产的议 , 应具有一般性的借意 义 。 分析再次佐证前研的结论 :实施临床路径管理需 要整理卫生政策 “ 碎片化 ” 状态 ; 要建

因素的补偿机制 ; 需要现代化息技术配支撑 ; 离开实 施主体医院对现有管理资源的整与布局 。 入径率只是评 临床路径管理实施质量的指标之一 , 主要反映工作的初始状 态 。 用运行 45天的两个病种的病例 , 推导普义有一 些困难 , 但是 , 分析中显示的是有

参

考

文

献

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出版社 , 2006.

[收稿日 :2011-05-20](责任编辑 :张红

20··

临床路径检查标准

临床路径管理督查评分

医院名称: 检查人: 检时

督查项目 标 准 评价方法 分值 扣分 扣分原

,1,医院成立由院长任组长～分管院长任副组长～

业科室、医务管理、护理管理、药学管、信统计、4 查阅文件病案管理、经济管理等部门负责人组成的试工作领导1.组织机构 资料、 小组。 ,8分, 现场提问 ,2,建立良好的协调机制～定期研究解决路径管4 理工作中出现的问题～正

,1,领导小组制订院具路径理工目标和实施方4 2.制度建立 查阅文件医院径案～研究制定相关管理制度～完善工作机制。 资料 ,8分, 工作组织 ,2,临床径理相关制度纳入医院医疗质量管

落实情况 ,1,路径作管及估方案～定期组织对本院临床查阅资料、10 3.管理评估 (40分) 病历记录、路径实施效果的评估与分析。 ,14分, 作录 ,2,医院有实施情

,1,领导小组人熟悉床路管工作及相关要求。 3 查阅文件4.人员理 资料、现场 ,2,开展路径工作科室医务人员接受过相关学习培训～,6分, 3 提问 熟悉临床路径工作关

,1,立临床路径管理工作文件及相关材料档案。 2 5.资料管理 查

资料 ,4分, ,2,相关部门保留有临床路径资料与医疗文书。 2

,1,开展临床路径科室成立临路径管理点工作实2 组～由科室主任任组长～医疗护理等相关员任成员。 科室具体 3 ,2,科室建立有效的工作协调机制和工作制度。 6.组织情况 查阅资料、 实施情况 实地查看 ,10分, ,3,根据路管理工作的实际需要对科室医疗资源(60分) 3 行

,4,提供临床路径管理所需工作条件和必备设施。 2

,1, 在卫生部下发的各病种临床径的基础～根据10 阅历本科室医疗实际情况～制定相关试点种临床路径。 记录、 7.实情况 ,2,认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路4 查阅文件资,22分, 径相关资料的收集整理工。 料 ,3,适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管 8 理～并

,1,定期组织对本科室临床路径施效果的估与分查历6 析～并及时修订相关病种临床路径。 记、 8.评与改 ,2,对床路径工作及时进行探讨～结合本科室的实际查阅工作2 进情况 记录、 情况～建立健全临床径管理试点工作制度。 ,10分, 查阅文 ,3,将临床路径相关管理制度纳入本科室医疗质量管2 资

,1,根据医院工作实际建立完善临床径管理工2 查阅文件 量管理与控制制度。 9.量管理资料、 ,2,严按照临床路径管理要求～对操作中的变异情况与控制情况4 查阅病历有明确的记录～对路径患者病情有详细说明。 ,8分, ,3,定期了解医、药、护、患与医疗管理门馈意

,1,尊重患者知情意权～做好患沟。 3 10.提供相 ,2,患者入院时进相关宣教～并进行临床路径管理相查阅病历3 关服务情况资料 关介绍。 ,10分, ,3,按临床路径要求提供医疗、护

11.医院信

加分项目 息化建设和实地查看 10 (10分) 临床

理衔接情况

口腔标准临床路径

乳牙中龋临床路径

,2010年版,

一、乳牙中龋临床路径

,一,适用对象。

第一诊断为乳牙中龋,ICD-10:K02.901～K02.102,。

行龋齿充填术,ICD-9-CM-3:23.2,。

,二,诊断依据。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分》,中华医会编著～人

1.症状:一般无自觉症状～偶有冷热

2.检查:表面可有颜色改变或呈墨浸变～牙齿表

3.咬合翼片有助于显示发生于邻的龋损～釉及牙本质

,三,治疗方案

根据《临床诊疗指南—口腔医学分》,中华医会编著～人

对乳牙中龋的治

1.凡有以上症状者都

2.征得患儿及其

,四,临床路径标准治

,五,进入路

1.第一诊断必须符合ICD-10:K02.901～K02.102乳牙中龋疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断时～但在治疗期间不要特殊处理影响一诊断的临床路径

,六,治愈标准或疗

1.治愈:患牙无自觉症

2.未愈:充填体

,七,变异及原

1.患牙大面积缺损、固较差～

2.患儿因身心原因不能耐受或配合治疗时～需在征得监人意后采取身醉、静或束缚下的治疗方

二、乳牙中龋临

适用对象:第一诊断为乳牙中龋(ICD-10:K02.901，K02.102)

行龋齿充填术(ICD-9-CM-3:23.2)

患儿姓名: 性别: 出生

门诊号: 就诊日期: 年 月 日 标准治疗次数:1次

日期 诊疗内容

? 询问病史，成临床

? 向患儿及其监护人交代诊疗过程 ? 湿、去龋坏组织(

要 ? 制备必要的洞型 诊 ? 按所使用的填材料要求

疗 ?

工

作

长期医嘱: ?

? 定期复查 重 点 临时医嘱: 医 ? 所用充填材交术后

? 协助医师完成

护理

工作

?无 ?有，原因:

护士

签名

医师

签名

乳牙慢性牙髓炎

,2010年版,

一、乳牙慢性牙髓临床路

,一,适用对象。

第一诊断为乳牙慢性牙髓炎,ICD-10:K04.003～K04.011,。

行根管治疗术,ICD-9-CM-3:23.7,。

,二,诊断依据。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分》,中华医会编著～人

1.症状:可无疼痛史,若有自

,1,咀嚼食物嵌塞窝

,2,较轻的隐痛、钝痛,

,3,一过性冷热刺

,4,自发痛、放散

2.检查:表面可有颜色改变或呈墨浸样变～牙齿表面完性破坏～可近龋洞～探诊可有疼痛,叩

3.X线片牙齿冠部可有透区～根

,三,治疗方案

根据《临床诊疗指南—腔医学

著～人民卫生出

对乳牙慢性牙髓炎的

1.凡确诊为慢性牙髓炎的患牙～牙根理性吸收未过1/3～

2.征得患儿及其监

,四,临床路径标治疗疗

,五,进入路

1.第一诊断必须符合ICD-10:K04.003～K04.011乳牙

2.当患儿同时具有其他疾病诊断时～但在治疗期间不要特殊处理影响一诊断的临床路径

,六,治愈标准或疗

1.治愈:无自觉症状～功能良好～修复体完～X线提示根物完好～根尖

2.好转:无明显自觉症状～功能基本恢复～修复体本完好～X片示充物基本完好～

3.未愈:症状未消失或加重～X线片示根尖组织出现

,七,变异及原

1.患牙大面积缺损～

2.患牙大面积缺损、固较差～

3.患儿因身心原因不能受或配

护人同意后采取全身麻醉、镇静或

需完成必要的

二、乳牙慢性牙髓炎

适用对象:第一诊断为乳牙慢性牙髓炎(ICD-10:K04.003，K04.011)

行根管治疗术(ICD-9-CM-3:23.7)

患儿姓名: 性别: 出生日

门诊号: 就诊日期: 年

日期 诊疗第1-2次

? 询问病史，完成临床检查，确诊断 ? 询问患儿

? 向患儿及其监护人交代诊疗过程 ? 隔、去除暂封，洁干燥根管 主 ? 局部麻醉下去腐、开髓、隔湿: ? 根充填，拍X线片确认充情况 ◎失活剂(7-14天)，期拔髓 ? 垫底 诊 ◎拔 ? 按所使用的充填材料要求完成对龋洞的充填 疗 ? 根管预备 工 ? 修整、抛光、调 ? 管消毒、封药 ? 预约

长期医嘱: 长

? 口腔卫生宣教 ? 定期复查

重

临时医嘱: 临时

? 使用局麻时交代相关注意事项 ? 按所使用填材料交代

? 封失活剂时交代相关

? 协助医师完成相关工作 ? 协助

工作

?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情

1. 1. 变异

2. 2. 记录

护士

签名

医师

签名

个别乳磨牙早失

,2010年版,

一、个别乳磨牙早失临床路标准住院

第一诊断为个别乳磨牙早失,ICD-10:K00.6～K00.606,。 行丝式隙保持

根据《临床诊疗指南—腔医学

著～人民卫生出

1.症状:个别乳

2.检查:乳磨牙缺失～间隙存在。

3.X线片可见继承恒牙正常发育～期不能萌出。 ,三,

根据《临床诊疗指南—腔医学

著～人民卫生出

对乳磨牙早失的治

1.凡诊断为个别乳磨牙失的患

器治疗;

2.征得患儿及其监

,四,临床路径标准治

,五,进入路

1.第一诊断必须符合ICD-10:K00.6～K00.606个别乳

磨牙早失疾

2.当患儿同时具有其他疾病诊断时～但在治疗期间不要特殊处理影响一诊断的临床路径

,六,治愈标准或疗

1.治愈:保持器

2.好转:保持器固松动～

3.未愈:保持器脱落～间隙丧失。

,七,变异及原

1.游离端乳磨

2.固位基牙大面积损～需

3.乳磨牙早失伴继承恒

4.患儿因身心原因不能耐受或配合治疗时～需在征得监人意后采取身醉、静或束缚下的治疗方

二、个别乳磨牙早失

适用对象:第一诊断为个别乳磨牙早失(ICD-10:K00.6，K00.606)

行丝圈式间隙保持器 (ICD-9-CM-3:24.8)

患儿姓名: 性别: 出生日

门诊号: 就诊日

日期 诊疗第1次 诊疗第2次

? 询问病史，完成临床检查，确诊断 ? 询问患儿

? 向患儿及其监护人交代诊疗程 ? 试戴制作好的间隙保持器，必要时调 主 ? 设计间隙保器 ? 隔湿、粘固 要 ? 取口腔印模 ? 嘱注意事项 诊 ? 预约复诊

工

作

长期医嘱: 长

? 口腔卫生宣教 ?

? 不适

医

临时医嘱: 临时

? 协助医师完成相关工作 ? 协助

护理

工作

?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情

1. 1. 变异

2. 2. 记录

护士

签名

医师

签名

唇裂临床路径

,2009年版,

一、唇裂临床路径

,一,适用对象。

第一诊断为唇裂,ICD-10:Q36,

行唇裂修复术,ICD-9-CM-3:27.54,

,二,诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》,中医学会著～人

1.上唇裂开～可为完全性裂～也可

2.有的上唇皮肤与黏膜完整～但肌发育

3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、

,三,治疗方案

根据《临床诊疗指南-口腔医学分》,中华医会编著～人

选择唇裂修复术～其适

1.单侧唇裂年龄一般在3个左右～双唇裂年龄

2.体重应在5

3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围, 4.无热上呼吸道染及腹等症状, 5.胸片

6.无其他脏器的先天性

管系统等疾病,

7.口、鼻唇区皮、黏膜

,四,标准住院日

,五,进入路

Q36唇裂疾病编码。 1.第一诊

2.患者同时具有其他疾诊断～

殊处理也不影响第一诊断临床路

路径。

,六,术前准备,术前评

1.必须检查

,1,血常规、尿常规、大常规、血

,3,肝肾功能,

,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒

2.根据具体情况选择:超声心动图,心脏杂/先心,。 ,七,预防性抗

1.按照《抗菌药物临床应指导原

285号,执行。

2.用青霉素类及其他类抗菌药～预防性药时间为

,八,手术日为入院

1.麻醉方式:气管内插管

2.手术内固定物:无。

3.术中用药:麻醉常规

4.输血:视术

,九,术后住院

1.必须复查的检查项:根据

2.术后用药:青霉素类或他类抗菌

,十,出院标准。

1.伤口愈合良好～

2.没有需要住院处的并发

,十一,变异及

1.有影响手术的综合征～需要进行相关的检查、断和治～要时

2.上颌骨段移位严重的唇裂必要需要正畸辅复位移位的

3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需二次手术分别关闭

二、唇裂临床

适用对象:第一诊断为唇

行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54)

患者姓名: 性别: 年龄: 门

住院日期: 年 月 日 出院日

住院第1天 住院第2天 住院第3-4 时间 (入院) (手术

? 询问病史及体格检查 ? 级医师查房，认手术方

? 完病历书写 ? 开术前医嘱、完成术前准备 ? 开术医嘱 主 ? 术前化单、影检查? 术前讨论(视情况而定) ? 术者完成手术记 要 单、心电图检查单、诊单(根? 完成必要的相关科室诊 ? 院医师完成后病程 诊 据病情需要) ? 签手术知情同意书、自费用品? 术者查房 疗 ? 上级医师查房，初步确定协议书 ? 向患者/家属交代病情工 手术方式和日 ? 签署手术麻醉知情同意书 术后注意事项 作 ? 向患儿属交待诊疗过程? 向家属待围手术注意事

和住院事项 ? 成术前

记录

长期医嘱: 临时医嘱: 长期医嘱:

? 外科二级护理 ? 拟明日麻下行唇裂修

? 饮食:◎普食◎半流食◎? 术前6小

流食◎其他 ? 口鼻腔清洁 ? 术后6小时流食 重 临时医嘱: ? 菌药物:术前30分钟 临时嘱: 点 ? 血尿便常规检、血型、 ? 电监护 医 凝血功能 ? 持续/间吸氧 嘱 ? 肝肾功能、染性疾病筛? 抗菌

查

? 心电图(视

? 正位胸片

? 超声心动图(

? 介绍病房环境、设施及设? 晨起静脉取血 ? 术

备 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观术病情变化 主要 ? 入院护理评估 ? 嘱禁食、水时间 ? 察创出血情况 护理 ? 指饮食及养方法 ? 口鼻腔清洁 ? 给予术后饮食指导 工作 ? 执行入院后医嘱 ? 药敏试 ? 指导并助术后

? 指导进行心

检查等

病情 ?无 ?有，原因: ? ?有，因: ?

变异 1. 1. 1. 记录 2.. 2.. 2. 护士 签名

医师

签名

住院4-5天 住院5-7天 住院8-10天 时间 (术后第1) (术第2-3日) (

? 上医师查房，观察病情 ? 上级医师查房，观察病 ? 上级医查房，估手效主 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师常历记录 果和伤口愈 要 ? 询问进食量 ? 询问进食量 ? 住医师完成出院记录、病诊 ? 观体温 ? 察体温 案首页、出院证明等，向患者疗 ? 观察伤口渗出，口清洁 ? 观察伤渗出，伤口清 交代出院后的注意事项，如:返工 ? 必要时复查血常规 复诊的时间、地点，发生急作 情时的

长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱:

? 一级护理 ? 二级理 ? 拟明日全麻下行唇裂修复重 ? 流食 术拆线 ? 陪住1人 ? 前6时禁食水 ? 口服抗菌药物 ? 明日

? 创口换药

? 观察病情变化 ? 观察病变化 ? 导办理出院手续 主要 ? 观创口出血情况 ? 观察饮食况 ? 指导伤口及进食护理 护理 ? 观察进食况并给予指导 ? 心理与生活护理 ? 指导复查时间及注意事项 工作 ? 术后心理与

病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，因: ?无 ?有，原因:

记录 2.. 2. 2.

护士 签名

医师

签名

腭裂临床路径

,2009年版,

一、腭裂临床路径

,一,适用对象。

第一诊断为腭裂,ICD-10:Q35,

行腭裂修复术,ICD-9-CM-3:27.62,

,二,诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口医学分

人民卫生出版社,

1.腭部裂开～可为完全裂～也

单侧裂～也可为

2.有的为黏膜下裂,隐裂,～腭部未见明显裂隙。 3.完全性腭裂常伴牙突裂及唇裂～牙错。 4.伴有上颌骨发育不足～面

根据《临床技术操作规范-口腔医

编著～人民卫生

选择腭裂修复术～

1.10个月以上的患儿～血常规、胸片等在正常围内, 2.无严重先

3.无上呼吸道感染～腹

4.口腔内无溃疡

5.两侧扁桃体、

,四,标准住院日

,五,进入路

1.第一诊断符合ICD-10:Q35腭裂疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病诊断～如在住院期间不需要殊处理也响第诊断的临床路径流

,六,术前准备,术前评

1.必须检查

1,血常规、尿常规、便

,2,凝血功能,

,3,肝肾功能,

,4,感染性疾病筛查,

,5,X线片,

,6,心电图,视

2.根据病情

,1,超声心动图,心脏杂

,2,头颅定位侧位

,3,有条件、能够配合的患儿可开展鼻纤维镜/或流计等腭咽

,七,预防性抗菌药物选

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用导原》,

2.选用青霉素类或其他类抗菌物～预防性药时间为

,八,手术日为入院

1.麻醉方式:气管内插管

2.手术内固定物:无。

3.术中用药:麻醉常规药、术后

4.输血:视术

,九,术后住院恢

1.根据当时病人情而定

2.术后用药:抗菌药物选用青霉类或其他类菌药物～用

3.必要时使用止血药

,十,出院标准。

1.伤口愈

2.没有需要住院处的并发

,十一,变异及

1.有影响手术的综合征病～需

MRI和超声心动图等检查。 断和

2.上颌骨段移位严重的腭裂必要需要正畸辅复位移位的

3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能要犁骨粘骨瓣来关闭

4.软腭过短、腭咽闭合能差的

咽成形术以

二、腭裂临床

适用对象:第一诊断为腭

行腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62)

患者姓名: 性别: 年龄: 门

住院日期: 年 月 日 出院期:

住院第1天 住院第2天 住院第3-4 时间 (入院) (手术

? 询问病史及体格检查 ? 级医师查房，认手术方

? 完病历书写 ? 开术前医嘱、完成术前准备 ? 开后医嘱 主 ? 术前化单、影检查? 术前讨论(视情况而定) ? 术者完成手术记 要 单、心电图检查单、会诊单(根? 完成必要的相关科会诊 ? 住院医师完术后病程 诊 据病情需要) ? 署手术知情同意、自费用? 术者查房 疗 ? 上级医师查房，初步确定手品协议书 ? 向患者或家属交代情及术后工 术式和日期 ? 签署手术麻醉知情同意书 注意事项 作 ? 向患家属交待诊疗过程? 向属交待围术期注

和住院事项 ? 成术前

记录

长期医嘱: 临时医嘱: 长期医嘱:

? 外科二级护理 ? 拟明日麻下行腭裂修

? 饮食:◎普食◎半流食◎流? 术前6小

食◎其他 ? 口鼻腔

临时医嘱: ? 抗菌药物:术30分钟 临时医嘱: 重 ? 血尿便常规、血型、凝血功 ? 心电护 能、肝肾功能、感染性病筛查 ? 持续间断吸氧 医 ? 心电图(视情况而) ? 抗菌药物 嘱 ? 超声心动图(心病患

? 正位胸片

? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起脉取 ? 术

? 入院护理评估 ? 卫生知识及术知识宣 ? 观察术后病情变化 主要 ? 指导食及喂养方法 ? 嘱禁食、水间 ? 观创口出血情况 护理 ? 执行院后医嘱 ? 口鼻腔清洁 ? 给予术后饮食指导 工作 ? 指导进行心电图、影像学检? 药敏验 ? 指导协助后

查等

病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，因: ?无 ?有，原因:

记录 2. 2. 2.

护士 签名

医师

签名

住院第4-5天 住院第5-7天 住院第8-9天 时间 术后第1

? 上医师查房，观察病情 ? 上级医师查房，观察情 ? 上级医查房，评估手效主 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师规病历记录 果和伤口合 要 ? 询问进食量 ? 询问进食 ? 院医师完成出院记录、病诊 ? 观察体温 ? 观察体温 案首页、出证明书等，向患者 疗 ? 观察伤口情况 ? 观察伤情况 交代出后的注意事项，如:返工 ? 必要时复查血常规 院复的时间、地点，发生紧急 情时的

长期医嘱: 长期

? 一级护理 ? 二级护

? 流食 ? 日出

? 陪住1人 ? 出院带药 重 ? 口服抗菌药 点 ? 热

? 必要时使用

药

? 根据患儿

? 观察病情变化 ? 观察情变化及食情况 ? 指导办理出院手续 主要 ? 观察创口出血情况 ? 心与生活护理 ? 指导口及进护理 护理 ? 观察进食情况并给予指导 ? 导复查时间及注意事项 工作 ? 术后心与生活

病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，因: 变

护士 签名

医师 签名

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