一、检查时间：2016年4—6月份

二、检查容：消隔离、病区、护理安全、分级护理等内容 三、检查

四、检查法：各控小组照《质控标准》进行检查，找出存在问题 五、2016年第1、2季度质控目标

对比结果显：护文书书写合格率、入院高

患者跌倒风险评估符合率、住院患者疼痛评估正确率、者身份识别正确率、重点环节正确、医疗械消毒灭菌合率、急救品完好率、每季度住院患者满意度、重点环节交正确率均上季度有所提高。住院者满意度较上季度有所下降，仍在安全指标值之上。存的具体问题已反馈至各相关科室，进行对性整改。 六、2016年

本季度护理

通过上表可以看出，本季度急救物品完率、入院高危患者压险评符率、入院危患者跌倒风险评估符合率、患者身份识别确率、医疗器械消毒灭合格率、重点环节交接正确率、患者满意度均在安全监测指标内。护理书书写合格率及疼

七、未完成指原因析及整改措施： （一）

整改措施：

（二）疼痛评估正确率

整改措施：

科室护理质控年终总结分析

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古今名言

敏而好学，不耻

业精于勤，荒于嬉;行成于，毁于随——韩愈 兴于《诗》，立于，成于乐——孔子 己所不欲，勿施

读书破万卷，下笔

读书有三，谓心，眼到，口到——朱熹 立身以立学为先，立学读书为本——欧阳修 读万卷书，行万

黑发不知勤学早，白首方悔书迟——颜真卿 书卷多情故人，晨昏忧乐每相亲——于谦 药也，读之可医愚——刘向 等闲，了少年头，空悲切——岳飞 发奋识遍天下字，立志读人间书——苏轼 鸟欲高飞先振翅，求上进先读书——李苦禅 立志思真品格，读书须尽苦功夫——阮元 非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮 熟读唐诗三百首，不作也会吟——

书到用时方少，事非经不知难——游 问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹 旧书不百回读，熟读精思子自知——苏轼 书痴者文必工，艺

声明

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科室护理质控计划

X病区护理质

XXXX年，我病区质控工作以“质护理服务”和“医院等级评审”为重，紧紧绕质量这条主线，根据护理部及内科XXXX年护质控计划，定本科护理质控计划下： 首先内根据能级等条件确定科内质控组成员，其次由护士长织成员学习护部XXX年修订“护理质量考核细则”和“医院级评审”要求，共同探讨考核方法，每人分两个项目，详细分管如下：组长：XXX，分管护士长管理；组员：XXXXX,XXX分病管理和护理安全；XX分管分级护理和疮理；XX分管护理书写；XXX

一、考核目标

1.通过考核，提高科内成质控意识和质管理力，使病各项质量考核指标能达到医院级评审和市质控要求，争取各病区质控平均分达到95%以上，确保病区各项

2.提高内护士的控意识，量标准来规范护士的护理行为，使各项护质量指标达标，以达到提高护理质量、降低

二、考核原则

认真落实护质量的持改进， 照理部XXX年修订的“护理质量核细则”，共个项目，逐项检查，严格打分，坚持质控原则，

三、考核方法

1.每月分级护理、消毒隔离、急物品、病区管理、护理书写、护士长管理、疮管理、安全管理进行全面质量检查一次，平

2.及时对查的问题进行馈，护士长组织士行分析、改；对存在的严重问题、多发题、不安全隐患即由护士长组织讲评，讨论分析，制定整改措施，并在下月的质

3.在每月的内讲会中护士长对查到的问题进质量讲评，考核情况与个

4.每次查有点检查内，等级评审要求的内容重点查，对存较严重问题及共性问题进行反复检

5.每月15-30日作为检查日，检

X病区护理质控组

XXX年X月X日

科室护理质控总结

科室护理质控总结

科室护理质控总结

篇一:

201X年度第季度护理质控总结 201X年度第一季度护理质控总 为加对全院理质量的监，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护技术考核，护理服务质量，护理文书质，护理安全质量、重点质量

一、工

1、理不良事件能及时逐

每项不事件科室分析、处理意见，护

2、护士个人技术档案

3、护理质控材料汇总、

4、预防不事件警标识醒目、新颖;压疮(院内、外)发生分别逐级上报、院里有跟

5、抢救药品标

二、存

1、病

各科室环能做到整齐，清、安静、物品放置序，药的管理落实检查制度，无出现过期、变质药。个别科室急救物品理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别

2、护

各科室责人能每月对理安全隐患进排及好护理错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全;部分科室安全

大部分科室士对者身份识别方法、医嘱查

3、重病

部分室护理人员“危急值”念处理流程回答不全面;大部分科室无重患者病情变的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理

4、护

部分室患者因次水平不，护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未面体现分层级护理管理内容;个别护士对患者病

5、护

个科室护理录中特殊药况未按要求记录;大部分科室护理记录内未充分体现专科特点;检温卡及输液卡签字

6、技

考核26个科室，每抽考两名护士，问用护理技操作并发症掌握情况。大部分士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面;个别科室一次性注射器毁型不及时，

7、重

血液透科护士长安全范意识不强，一床床档无束带，锐器盒未标明使用时间;供应室待消毒的菌包落地;导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面;手术室病

三、整

1、护部质控委员对存在问题时知各临床科室，要求按要求进行原分析并整改，行持续改进记录。追踪检查中再次发现 此类问题与护

2、护长需强护士的培训及考核，

3、室要中护理人重新学习“危急值”、“应急预案”相关内容，树立风险防范措施，确保

4、科室组护理人重新学习护理文书书写规范，要求理人员认真书写各项记录，护士长

5、护理人员加强任心，认真落实护理安全

6、护士长理进行员安排，责任护士要做好病人的各护理工作，将责任制整体护理落实

7、理人员认学习优质护务工作相关内容，领会优质护理服务工作精

篇二:

骨科全员护理质控总结 骨科全员护质控总 理质量是医院综合质量重要组成分，加强护理质量对于高医疗质量、提升医品牌和竞争力具有举足重的作，全护理质控是理于201X年4月分布置的科室质控模式，在全国开展优质护理服务以来。全员护理质就探索开展，我们根据我科理人员多、老中青结合的特采取全体护士参与全程质控的模式开展病区护理质量理，取得了较好的效果，现报下。 以前护理质控全部由在职士担当，人员少质控内容多，发现的问题少，而且不能有效的改正，结合本病区工作人员际，将10个质控项目(基础护理、特一级护理、急药械、护理安全、病房管理、消毒离、理文书、基础理论技能、行为仪表、护理宣)划分为5个小组，别为护理组病区管理组、文件书写健康教育组、急救物教学组、安全理行为仪表组、消隔离无菌物品组。每组设长1名，组员1,4名。设机动组1名，当任何小组成员因病事假或出差等特殊况能参加质控时由其临时顶替。组长由业务能力强、年资高的护士担任，各组组员则既有平时完成相应项目工作质量较高的护士，也有本项目是其薄弱面的护士，也就是说时你哪一项工作完不太好的就由你来担当本项的质控者。组也可进入它组兼某一项重项目质控的组员。这样搭配组合旨在促护士整体水平迅速

1、 学习质控准 标准量管理的基础，是实施质量控制的科学依，护士长组织全体护士认真学习护理部质控

重点辅导。各组再对性深入讨，达到人人掌握质控标准，工作中以标为指南严格自律，检查时 以标准为准绳

2、 实施质量控制 各小组组长根据组成员班次及病工作实际，灵活安排时间，每对所负的质控项目进行1次检查，检查时不评分，只记录存在的题，责任人在时当面交换意见并由本人时纠正;责任人在班时一般缺陷由质控护士代为纠正然后向责任人说明，严重陷即报告护士长、通责任人及时返科现解决。现频率较高的问题列入全科理控会议进行分析讲评，出较多的护士列为重点辅导象，加强培训考核提高业务技能。每月初召开理质量评析会，各质控组长汇报上月各自查情况，护士长反馈上科及理部质量检查情况，针对在的问题集体讨论，制定改方案付诸实施，再进入下轮自查

3、 质控方法评价 每质控成员建立自查本，首页记有本检查的标准。每周体现一次检查的内。护士长对个质控员给予评介，好的扬，未完的列入护士素质考评分。全员质控实施前、后(12年4月前后)护理质检查评分情况明显提高，而问题逐步减少，护理质量也形成持续进。通过全员参与，增强护士质量意识，积极主动地寻找问题的对策与方法，变动管理为参与式管理。实行全员、全程制，使护理

4、 总结 护士是护理质量的接责任者，全参与护理质量控制，人以压力动力自觉学习质控标准，不断提高质能，在执行项护理操中注意自我管理、自纠正、自我完，使质量管理处于高度自律的重佳状态。 每周一次的级控制，护士之相互指正，相帮助，科内的一级质控的有效动作升了护理质量基础水平，科室护士从以往定突击准备应付护理部检查变为等待护部检查时共同探讨、检查后积极整改，促进了逐级控制能。实践证明全员参与全护理质量控制是理量持续

篇三:

201X年

结及分析 按照201X年工作计划和护理质量查“月重点、季覆盖”的原，护理组织理质量与安质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护资料控制，进行全院检查4，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进原因分析，提出整改措施并进行持续进追踪，临床护理质较明

一、 质

1、 护理质量

年度共查住院病1560人次，其中特、一级护理病人80%，通过检查促进了临床护理质量的

(1)、持续改进

?、全安全范意识增强，各种管道

?、各室的健康教处方逐步规范，健宣教覆盖达到100%，大多数科健康教育工作到，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌

?、从分护士填写掌病人病请调查情况，第四季合格率为95%，护士护理病的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不

(2)、目前

?、各类危因素评细则掌握不全面，有的高危病人未查出来，科室需结合实际病例 加

?、础护理工作重视程

?、吸氧、雾化

吸

2、护理文书

本年共抽查档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格

6.4%提高至98%。

(1)、持续改进

?提高体图绘制正确率 结合临床工作实情，理部制无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培

?、危重护理记录单写质量明显提高 a.、对ICU、NICU重点特殊科室护理记单反修改认证，即达临床要又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。 b、针对普通科危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、容、方法等进行了专项培训，并要求严格用信息化准确记录危重护记单，

9.8%。

?、自定义危险因素

ICU、泌尿外、呼吸内科等科室结合本业特点，启用了《深静脉血栓危险素评估》、《窒息/吸危险素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，学习边使，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科80%的护士能运用自如，

(2) 、目前

? 分病人危险因素评估结果

? 危重理记单，普通科室存在部分年轻护运用不够熟练，记录内容无

? 院评估结果个别项目，

3、消毒隔离

遵照毒隔离控标准及细则，对全院26个床科室进行检查。检查内容分

?环境的

?、消毒隔离

?、手卫 ?、准预防与隔离 ?、职业暴露职业健康安全 ?、医疗废物

(1)、持续改进

?境的清洁与消毒

?护理员手依从性由第一季度检

?、利器的使率100%。 ?、各类

(2)、目前

?、部分员部科室职业暴露与职业健康

?、标准预防与隔离落

?、少部分科室医疗

3、护理资

每季度科室资料(护质量检查记录、不事件论析、业学习、考核记录等)进行督查，不完善、修订，更加贴三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保

(1)、持续改进

?、运用类《检表》正确、规范，抽查《

?、护应预案演练落实率由第一

?、科室士长护理质检查规范、多数员确用PDCA质量管理工具。 ?、科室务学习、护理查落实率100%。 ?、科室对每例上报的护理不良事件都组织

(2)、目前

?、数科存在护理不良事件漏

现的护理不良事件

?、应预案练与临床工作实际结合

?、科室控小组检查频少、记录不规范，存应现象。 ?、部分护士学习笔记内容简

二、原

1、护理

?、护质量制督查未形成常态化，

?、护部训计划不详细，落实

?、部分理资、警示标识未制定全院统一的准。 ?、质控检查奖罚力

2、护士

?、护士长对护理质控

?、士长执行力不足，

?、护理员配备不足，护士长

3、护理

?、 守执制度标准意识不足，护

?、 业论知识基础较差，理

?、 临床护理员配备不，完成当班工作而简化工作流程。 ?、 理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动

三、整

1、理部订护理质控标准，完

2、护理质组结合作实际，制定月检查重点，并体现持续改。护理部将每季度目标 考核成绩与科

3、严格落实《医疗全(不良)事件上报制度》，罚分明，减少护理不良事件

4、制定实可护理业务知识培训标准及考办法(分岗位、分阶段、分

5、办提护士长管理能力培训

6、选派理骨进行专科护士培训，以点

7、行职业道德素质教育，

8、向方请，按临床工作需求配

9、强护理质控人员的管理和

?、 转变质控理念，以检查促

?、 对检查出问题进行场馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标进行讨论后再进 行反馈，确保存在的问题能

?、 在检过程中及时收集科室好的建议和做进讨论推广，进全院整体护理质量提 升。 ?、 整理检查中存在的性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决 科室、

1.22

201X年护理质量控制工作总结 201X年护理质量控制工总结 质量是医院管理的核心和，201X年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之。“医疗质量万行”为契机，进一步提高护理质量，保障护安全，护理部做了细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质管标准》，对我院三级护质控组分组名称进行改;原量安全组、病房管理组、护理记组、消毒隔离组、三基三严组分修改为基础护理质量控制组、区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部人员行调整。护理部根据内蒙古治区卫生厅下发的《临护理量管理规》一书，结合我院情况，对护理

《护理质量管理手册》。 护理部每月召开质量控分析会议，组织各质控组长对护理量进行评并针对出的问题行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每有纵向反，季度有横向分析的面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科存在问题，组织科内人员学习，及时整。季度反馈表一式两份回室

一、 细细读标准，合理质控制。 继续本着“一以病为中心服务理念，从满足病人需求的角度出，结合临床实际工

二、 强化质量安全意

1、对全院护理作的各个环节进行质控制和风险监控，尤其点部，重人群、重点段;要求护理人员严格执行核心制度;对护理量逐级进行控制。达到及时现问题，认识问题、解决问题的目的，加大罚力度。执行《护理人员考核标、处罚细则及补充规

2、加强对低年资护、见习护士、工培训并考。按照《合同制护士、见习士、护工管理办》规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及

三、 护质量考核标准，规范临

1、基础护理质控制组，按照护理质安全评分标准及基础护量评标对临床护理作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者质量安全检查力度，针对检中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人

8.2 % ;危重

9.6 %;急救物、药品、器设完好率 100%;基础护理合格率100%;院内

1360元。

2、加强了年资护士的培及考核力度，操作注重患的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后重效果评价 ，使整

4.8分，及格的200经补考后全部合格，三基三严考核合格率

3、专科质

加强了专科分级护理人员的能培训，根据专科特，护部织观看了《护士岗位技能训练50项考评指导》光的13项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核83人，操作考核83人，全部

4、护理文件

201X年根《医疗护理质量管理标》对护理文件书写做了很改动，年护部将护理病的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，组织全院护理人员学习网络学《护理文件流程环节质量控制》，进一步规范护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、整。全

300元。

5、病房管理

进一步规范病房理。我院内科病房 竣工来，未确保患者安全，新增设许多安设施，如:走廊扶手、卫生间手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小地滑、小心烫伤、危勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要病房管理等方面内容进行检查，保证区设施齐全，确保安全。全扣

四、 病人

1、对《者安全目标》要求，

(1)腕

(2)转科

(3)抢救药

(4)危极值报告制

2、一步加强了重点科室

手室、 诊、ICU、供应中心、血透室、产房，根据专科特点，理部 每季度按专科质量考核标准对以上科室进

3、根据《护士长工作质评分标准》、《医生、护士对士长工作质量考评》、《护士长工作》的完成况，对院护士长的工作综合测评。全年扣罚护士长40人次，处罚金额2530元。 全年护质量控制委会在护理质量检查过程中，处罚护士长40 人次，处罚金额2530元;处罚护士225人，处罚金额6620元。在护理质量检查中未行护理人员行为规范细则，扣17名护

10080元。 效果评价

1、一级护理

8.2% (比去年低0.4个百

9.6% (比

2、急药、物品、器材、设备完

3、常规器械消毒灭菌

4、基础护理全年合

5、年疮生次数为0，无一例护

6、一一一管一灭菌一带合格率

7、专科质考核及基三严合格率达100%。(与年等同) 一级护理合格率降低其

1)新上岗年轻护理员多，她们的业务及技术水平较低; 2)

1、续扩护理队伍，引进高

近期内 护士

0.4。

2、强低资护士、见习护士的

3、专科培训:

国内外学习相合，选派护士参加协和医院、日好院举办重症医学科培训班，进行专科培，并就培训内容在症医学科对全院护士长进行轮训。 内蒙古林业总医院护理部 二零

科室_质控总结 针灸科201X年质控总 医疗质量管理是医院管理的，提医疗质是管理科室根目的。疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医质量的优直接关系到医院的生和发展。201X年以来科把减少医疗质量缺陷、及时查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故作重中之重的工作。201X年

1、成立科室质量管组织，设立质控小组。由科主、护士长、质控医、护等人组成。负责贯执行医卫生法律、法规、医疗护等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、学、病案质量实行全面管理。定每周逐一检查登记和考核上报。责制定、修改医技质量管奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改疗事故防止与处理预案，对缺陷、差错与纠纷

2、科室成立医质控小组，对本科室的、护质量随时指导和监督查。立健科室医疗质控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管工作。每周定期逐一检查登和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查月、季、年质控相结合，严把环质量关，确保终末质量。“

3、健全项规章制度。严格执行以岗位任为心内容各项规章制度，认真履行各级类人员岗位职责，严格执 行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的

4、健全染管制度和传染病管理，，严格行消毒隔离制度和无菌操

5、加强全面量管理、教育，增法律意识、质量意识。实行业资准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新人员岗前教育，必须进医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量理等内容的学习。

并纳入专业技人员考试内容。对违反医疗卫法法、规章度及技术操作规程的人员进行别强化教育。医质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规

6、科室医疗控小组定期对各类务人员进行“三基”、“三”化培训，到人人参与，人人过关。把“三基”、“严”的作用贯彻到各项疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技操作和常用急诊急

7、建立完的医疗质量管理测体系，责任落实个人。各医疗质量理组织定期检查考核，对医疗、护理级管理及考核，提出进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分

科室护理质控总结

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科

为强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理求，护理部质委员于3月27日至3月28日，分别查了26个护理元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质

一、工作亮点

1、护理不良事件能时逐上报，追踪记录完整:项

2、护士个人

3、护理质控材

4、预防不事件警示标识醒目、新

5、抢救药品标识醒目、明确。

二、存在问题

1、病房管理:各科室环境能做到整齐，清、安静、物品置，对药的管理能落实检查制度，无现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个

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2、护理安全:各科负责人能每对安全患进行排查及做好护理错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对

使用不位;大部分科室护士对者

3、重病人护理:部分科室护理员对“危”念或处理流程回答不全面;大部科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对

4、护理服务:部分科室患因层次平不，对护士健康宣教内掌握全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容;个别

5、护理文书:个别科护理记中特用药情况未按要求录;部分科室护理记录内容未充分体现专科特点;检温卡

6、技术操作:考核26个科室，每抽考两名士，常用护理技术操作并发症掌情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面;个别科室一次性注射

7、重点科室:液透析科护士长安全防范识强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未

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待消的无菌包落地;导管室护士对紧急情应

三、整改措施

1、护理部质控委员对存在题及时通知各临床科，要

此类

2、护长需加强护士的

3、科室要集中理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等相关内容，树立风险防范措

4、科室组织护人员重新学习护理文书书规，要求护理人员认真书写各项记录，护

5、护理人要加强责任心，认落

6、护士长合进行人员安排，责任护士好病人的各项护理工作，将责任制整体

7、护理人员认学习优质护理服务工作相内，领会优质护理服务工作精神，恰当应用

骨科全员护理质控总结

护理量是医院综

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量管理对于提医疗质量、提升医院品牌和竞争力具有举足轻重的作用，全员护理质控是护部于2012年4分布置的科室质控模式，在国开展质护理服务来。全员护理质控就已经探索开展，们根据我科护理人员多、老中青结合的点采取全体护士参与全程质控的模式开

前护理质控部职护士担当，人员少质控内多，发现的问题少，而且不能有效改正，结合本病区工作人员实，将10个质控项目划分5个小组，分别为基护理病区管理组、件书写健康育、救品教学组、安全理行为仪表、消毒隔离无菌物品组。组设组长1名，组员1,4名。设机动组员1，当任何小组成员因病事或出差等特殊情况不能参加质控由其临时顶替。组长由业务力强、年资高的护士担，各组组员则既有平时完成相应项目工作质量较高的护士，也有本项目恰是其薄弱面的护，也就是说平时你哪一项工作完成不太好的就由你来担当本项的质控者。组长也可进其它兼某一项重要项目质控的组员。这样搭配组合旨在促进

1、 学习质控标准

标准是质量管理基础，是实施质量控制的学据，护士长组织全体护士认真学习护理部

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重点导。各组再针性深入研讨，达到人掌

以标准为准绳客观评价。

2、 实施质量控制

各小组组长组成员班次及病房工作实际，灵活安排时间，每周对所负责的质控项目进行1次检，检查时不评分，只详记录存在的问题，责任在班时当面换意见并由及正;责任人不在时一般缺由质控护士代为纠正后向责任人说明，严缺陷立即报告护长、通知责任人及时返现场解决。出现频率较高问题列入全科护理质控会进行分析讲评，出多的护士列为重点辅导对象，加强培训考核提高业务技能。每月初召开护质量评析会，各质控组长汇报上月各自查情况，护士长反馈上月科及护理部质量查况，针对存在的问题集体讨论，制定整改方案

3、 质控方法评价

每质控成员建立自查本，首页记有本项检查的标准。每周体现一次检的。护士对每个质控人员给予评介，好的扬，未完的列入护士素质考评分。全员质控实施前、后护理质量检查评分情况显提高，而且问题逐步减少，护理

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质量意，积极主动地寻找题的对策与方法，变被动管理参式管理。实行全员控制、全程控制，使护理

4、 总结

士是护理质量的直接责任者，全员与护理质量制，以力为动力自觉学习质控标，不提高质控技能，在执行各项护理操作中注意自我管理、自我纠正、自我完善，使

每周一次的同级控制，护士之间相互指正，相互帮，科内的一级质的有动提升护理质量基础水平，科室士从以定期突击准应付护理部检查变为等待护理部查时共同探讨、检查后积极整改，促了逐级控制效能。实践证明全员参与

2014年

按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”原则，护理部组织理质全质控、护理文书书写质控组、消隔离质控、护理资控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行因分析，提出整改措施并进行持续改进

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一、 质控成效

1、 护理质量与安全质控组:

本年度共检查住病人1560人次，其中特、一护理病人占80%，通过检查促进了临床护

、持续改进效果明显的方面:

?、全安全防范意识增

?、各科室的健康教育处方逐规范，健覆盖率达到100%，大数科健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知

?、从分管护士填写掌握病人病调查表情看，第季度合格率为95%，护护理人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护

、目前仍存在的问题:

?、各类危因素评估细则掌握不

加强培训。

?、基础护理工

?、吸氧、化病人管理不到位:

2、护理文书书写质控组:

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本年度共抽查归

、持续改进效果明显的方面:

?提高体温图绘制正确率

合临床工作实际情况，护理部制定无罚性三日内温改规，分两次进行专项培训，员参

a.、对ICU、NICU重点特殊室重护理记录单反复修

b、针对普通科室危重护理记单的记录，特别对记录格式、频次、容、法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理

提高至99.8%。

?、自定义

ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血形因素评表》、《窒息/误吸危因素评表》、《尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，复杂病例，护理部、护士长和护士一

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上科80%的

、目前仍存在的问题:

? 分病人危险因

? 危重护理记录单，通科室在部分年轻护士运用不够练，记录内容无针对性。 ? 住院评估结果个别项目，

3、消毒隔离质量控制分析:

照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室行。检查容分六个方面:?环境的洁与消 ?、消毒隔离 ?、手卫生 ?、标准预防与隔离 ?、职业暴露与职

、持续改进效果明显的方面:

?环境的清

?护理员洗手依从性由

?、利器盒的使用率100%。

?、各类消毒剂

、目前仍存在的问题:

?、部分员部分科室职业暴与

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?、标准预防

?、少部分

3、护理资料控制组:

每季度对科室资料进行督，不断善、订，更加贴近三级医评要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，

、持续改进效果明显的方面:

?、运用类《查检表》正确、

?、护应急预案演练落

?、科室士长护理质量检查

?、科室业务学

?、科对每例上报的

、目前仍存在的问题:

?、多数科室

?、应预案演练与临床

?、科质控小组检查

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?、部分护士学

?、少部

?、《患者满意度

二、原因分析:

1、护理部因素:

?、护质量控制督查未

?、护部培训计划不

?、

?、质控检查奖罚力度不够。

2、护士长因素:

?、护士长对

?、护士长执行

?、因理人员配备不

3、护理人员因素:

?、 守执行制度标准

?、 业理论知识基

?、 临床护理人

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工作流程。

?、 理人员自我价值

三、整改措施

1、护部修订护理质

2、各护理控组结合工作实际，定

3、严格实《医疗安全事件上

4、定切实可行

5、举提升护士长管

6、选派理骨干进行专科护培

7、行职业道德

8、向方申请，按临床

9、加强护理质控

?、 转变质控

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分

?、 对检查的问题进行现场反馈，现

行馈，确保

?、 在检查程中及时收集各科室的

升。

?、 整理检中存在的共性问题护部

科室、护士的难题。

2015.1.22

护理部

2009年护理质量控制工作总结

质量是医理的核心和重点，2009年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医质量万里行”为契，为进一步高护理，保护理安全，理部做大量细致的工作。护理部根据内蒙自治区卫生厅发的《医疗护理质管理标准》，对我院级护理质控组分组名称进行修改;原量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文质量控制组、专科护理质量控制组、护理

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委员会分人员进行调整。护理部根内蒙古自区厅下发的《临床护理质管理范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并

护理每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理量进行讲评并针对现的行整改。三级护理质控组针对存在的题做到每有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将查反馈表发至科室，护士长针对科室存在题，组织科内人员学习，及时整改。季度

一、 细细

续本着“一切以病人为中心的务理念，从需求的角度出发，结合临实际工，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，

二、 强化质

1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风监控，尤其是重部门，人群、点时段;要求护理人员严执行核制度;对护质量逐级进行控制。达到及时发现题，认识问题、解决问题的目的，

2、强了对低年

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核。按《合同制护士、见护士、护工管理办法》规范她的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率

三、 护理质量考核标

1、基质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准临床护理工作进检查和督导。加大急、危、症患者的安检查力度，对检查存在的问题，进行析，并提出整措施。每月将控反馈单返回科室档。全年一级护理人总数59240人，护理合格率98.% ;危重病人护理合格率99.%;急救物品、药品、器设备完好率 100%;基础护理合格率100%;院内褥疮

2、强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评，操作中注重与患的沟，操后注重果评 ，使整个护理过程更人性化。全年各级各护理人员进行了8次考核，涉及1164人次，平均得分84.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格

3、专科量考核组:加强了专科及分护人员的技能培训，根据专科特点，护理部组

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能训练50项考评指导》光盘的13项专科技操。并按专科进行考核，全年

4、理文件质量控制组:2009年根据《医疗护理质量管理标》对护理文件书写做很大，全年护部将理病历的书写做为重点查项目，断组织学习训，并组织全院护理人员学习网络教学《理文件流程环节质量控制》，进一步规范护理文书的书写，真正做到客观、真实、准

5、管理质量控制组:进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工来，未确保患者安全，增设多全设施，如:廊扶手、卫生间扶手、输挂钩、温提示板、静脉体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证区设施齐全，确保安全。全

四、 病人的安全管理:

1、针对《患者全目标》要求，护理部完了关制度及 程腕带的使用转科病人交接

2、进一步加强重点科室的安全管理工作，如:手术室、 诊科、ICU、消毒供应中心、

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科特点，护理部

季度按专科质

3、根据《护士长工作质量评分标》、《医生、护士长工作质量考评》、《士长

全护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长40 ，处金额2530元;处罚士225人次，罚金额6620元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚17名护士，金额

效果评价

1、一级

2、救药品、物

3、常规器械

4、基础护

5、褥疮发生次

6、人一针一管

7、专科质考核及三基三严合格

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1)新岗的年轻护理

2)人较多，护

改进措施:

1、继扩大护理队伍，

护士

2、加低年资护士、

3、专科培训:国内外学习相合，选护参加协和医院、中日友医院办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容在重症医

内古林业总医

针

医量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科根本目的。医疗质是医的命线，疗水平的高低、医疗质量优劣直关系到医的生存和发展。2013年以来科把少医疗质量缺陷、及时排查、消除医安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之

1、成立科室质管理组织，设立质控小组。科任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯

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法规、医疗理等规章制度及技术操作规章。对科室的医、护理、教学、案实行面管理。定期每周逐一查登记考核上

2、室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时导和监督检查。建健全室疗质量制小组的质量监督、考核系。负全科质量理工作。每周定期逐一检查登记和考上报。加强医疗质量管理坚持平时检与月、季、年质控相结合，严把环节

3、健全各项规章度。严格执行以岗位责任制中内容的各项规章制度，认真履行各级各类人

行种诊疗护理技术操作

4、健全染管理制度和传染病

5、加强全面质量管理、教育，增强法律识、质量意。业格准入制度，严格按照《师法》定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊

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的学习。定期举行全员质量管理教育，并纳入专技术人员考内容。违反疗卫生法律法规、规章制及技术

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三”训，到人人参与，人人过关。把“基”、“严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责落实到个人。级质量理组织定期检查考核，对医、护理级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正

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