曾用名丶老王
人身保护令申请书
申请人：姓名，性别，民族，出生年月，住址组，身份证号，联系方式。
被申请人：姓名，性别，民族，出生年月，住址组，身份证号，联系方式。
申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令
1．禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；
2．禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
事实与理由：
为维护自身合法权益，也防止被申请人挟私报复申请人亲属，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条的规定，申请人特向贵院申请上述人身保护令，望请贵院依法审查批准！
此致
某某人民法院
申请人：
年 月 日
