工伤事故处理协议书

工伤赔偿协议书

甲方：（工伤职工本人或继承人）

乙方：（单位）

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于2013年月日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。（如果有公证）
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

甲方：年月日
乙方：年月日
见证方：年月日

注：1、甲是乙方的员工，在上班期间因工作原因发生工亡，后经甲方家属（需要是法定继承人）与乙方协商达成赔偿协议。
2、本协议在使用时可以只有双方签订，如果有见证人的，也可写明。
3、因工受伤或伤残的工伤也可参考使用。

　　甲方：
乙方：身份证号码：
乙方是甲方的员工，于年月日在工作期间发生受伤事故，现乙方与甲方就补偿其受伤事宜，经协商达成一致意见，内容如下：
一、乙方受伤之后，全部的医疗费用，甲方已经全额承担，并且乙方受伤休息期间，甲方每月一直支付其工资。
二、由于甲方未为乙方参加社会保险，甲、乙双方现协商一致，乙方在熟知《工伤保险条例》和浙江省《关于贯彻落实国务院修改后《工伤保险条例》若干问题的通知》的情况下，放弃在劳动部门申请工伤认定和伤残鉴定，并由甲方一次性补偿人民币 ***** 元（大写：*万*仟元整）给乙方，（该款包含《工伤保险条例》和浙江省《关于贯彻落实国务院修改后《工伤保险条例》若干问题的通知》规定的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目）。
三、乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他补偿款，以后亦不得就此事提出一切法律程序。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。
四、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。
五、本协议是甲乙双方在平等、自愿基础上签订的，是双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。本协议书由双方当事人签名或者盖章后生效，对双方当事人具有约束力，应当履行。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(盖章)：乙方(签名)：
代表签名：年月日