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损失赔偿协议书的样本：
甲方： 地址： 邮政编码： 电话号码： 经办人： 职务：
乙方： 地址： 邮政编码： 电话号码： 经办人/代理人： 职务：
乙方于 年 月 日在 线 处违法实施 行为造成公路损害，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国公路法》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。
经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 Y 。
乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 。
本协议自甲、乙双方盖章、签字之日起生效。甲、乙双方不在同一日盖章、签字的，以最后盖章、签字日为生效日。乙方由代理人经办的，代理人签字视为乙方盖章、签字。
甲方：（章） 乙方：（章）
经办人：（签字） 经办人/代理人：（签字）年 月 日 年 月 日
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