范文一:首次护理记录单(儿科)
首次护理记录单(儿科)
入院日期时间: 入院诊断:
入院方式:□平诊 □急诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □手抱 □其他: 入院带入物品:□输液 □吸氧 □胃管 □尿管 □留置针 □气管插管 □其他: 生活环境:□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他: 日常照顾者:□自我照顾 □父/母 □父母 □朋友 □保姆 □其他:
既往史:□无 □有:
家族史:□无 □有 ;父/母药物依赖/吸毒:□无 □未告知 □有 名称: 过敏史:□无 □不明确 □有(过敏源:□食物,种类: □药物: □其他: )
过敏表现:□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 □其他:
预防接种:□无 □有(□按时按序 □无按时按序 )近一周内预防接种:□无 □有: 药名
资料来源:□患者本人 □父/母 □保姆 □医务人员 □资料 □其他:
一、护理评估
反应:□正常 □能应答(□切题 □不切题)□不应答 □激惹 □迟钝 □全无
哭声:□响亮 □嘶哑 □低弱 □其他:
饮食:□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 □人工喂养 □治疗饮食: 食欲:□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐: 次/天, mL/次 □其他: 吸吮力:□强 □弱 □不能吸吮 睡眠:□正常 □难入睡 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他:
排尿:□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他 排便:□正常( 次/天)□便秘(1次/ 天)□腹泻( 次/天,性状 )
□失禁 □造瘘 □其他:
生活能力:□自理 □协助(□进食 □个人卫生 □如厕) □不能自理
语言表达:□清楚 □口吃 □隐语 □其他:
心理状况:患儿:□平稳 □恐惧 □焦虑 □抑郁 其他:
家属:□平稳 □紧张 □焦虑 □内疚 其他:
二、专科护理评估
头面部:头颅:□正常 □方颅 □枕秃 其他:
前囟:□已闭 □未闭(□平软 □饱满 □凹陷 □其他: )
口腔黏膜:□正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮 □其他:
胸部:外观:□正常 □肋骨串珠 □肋膈沟 □漏斗胸 □其他:
呼吸运动:□平顺 □急促 □浅促 □暂停 □三凹征 □鼻翼煽动 □呻吟 □呼吸受限(□左 □右) 其他:
四肢活动:活动:□自如 □障碍:部位 其他:
外观:□正常 □震颤 □抖动 □抽搐:部位 ( 持续/间隔)
□畸形 部位 肌张力:□正常 □增高 □减弱 其他:
疼痛:□无 □不会诉说 □有,部位: (□间歇性 □持续性)程度:□能忍受 □不能忍受
□其他:
皮肤黏膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹
皮肤弹性:□良好 □中等 □松弛 □其他:
其他症状和体征:
三、住院告知
入院宣教: □住院须知 □患儿安全告知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □其他: 疾病宣教: □已做 □未做 家属/陪护宣教:□已做 □未做
四、护理重点
1.基础护理:□整理床单位 □面部清洁和梳头 □协助更衣 □协助翻身和有效咳嗽
□协助床上移动 □协助进食、饮水 □口腔护理 □压疮预防和护理
□会阴护理 □床上使用便器 □失禁护理 □留置尿管护理
□足部清洁 □温水擦浴 □床上洗头 □指甲/趾甲护理
2.专科护理
3.患者安全:□防跌倒 □防坠床 □防烫伤 □防走火 □防脱管 其他
4.其他
5.护理交接班重点 记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名: 审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名:
范文二:首次护理记录单(儿科)
区 中 医 院
首 次 护 理 记 录 单(儿科)
姓名:_________ 性别:____ 年龄:____ 科室:_________ 床号:____ 住院号:_________ 入院时间: 年 月 日 时 分 民族: 联系电话: 入院方式:□步行 □扶行 □平车 □抱入 □其他 日常照顾者:□父/母 □保姆 □其他
生活环境:□中学 □小学 □幼儿园日托 □幼儿园全托 □寄居 □家居 □其他______________ 既往史: □无 □有 ; 家族史:□无 □有
过敏史: □无 □不明确 □有 (过敏源:□食物 种类_______□药物_______□其他_______) 过敏表现:□皮试阳性 □皮疹 □过敏性休克 □其他______
预防接种:□无 □有 近一周内预防接种:□无 □有_____________ (药名_____________)
一、护理评估?
反应:□正常 □能应答 □不应答 □激惹 □迟钝 □全无 哭声:响亮 □嘶哑 □低弱 □其他____ 饮食:□普食 □半流 □全流 □禁食 □母乳喂养 □混合喂养 ;吸吮力:□强 □弱 □不能吸吮 食欲:□正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐:______ 次/天______ ml/次 □其他______
睡眠:□正常 □难入寐 □睡眠不安 □夜啼 □惊醒 □盗汗 □其他______
排尿:□正常 □频数 □尿急 □尿痛 □排尿哭闹 □隆闭 □血尿 □留置尿管 □其他:_________ 排便:□正常 □便秘 □泄泻(______次/天,性状______ )□其他________________________ 生活能力:□自理 □协助 □不能自理; 语言能力:□清楚 □口吃 □隐语 □其他___________
心理状况:患儿□平稳 □恐惧 □抑郁 □其他:_____; 家属:□平稳 □紧张焦虑 □内疚 □其他______ 口腔黏膜:□正常 □溃疡 □疱疹 □出血点 □鹅口疮 □其他
舌象 舌质:□淡红 □淡白 □红降□其他? 舌苔:□薄白 □薄黄 □黄厚 □腻 □其他______ 脉象:□浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他______
呼吸运动:□平顺 □急促 □浅促 □暂停 □三凹征 □鼻翼煸动 其他______
呼吸道症状:□流涕 □咳嗽 □咳痰 性状? □其他___________
皮肤黏膜:□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出血点 □糜烂 □其他___________部位___________; 皮肤弹性:□良好 □中等 □松弛 □其他___________ 其他症状和体征:
三、住院告知
□住院须知 □物品管理 □环境 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他?
四、护理重点
1、 基础护理;
2、 专科护理:
3、 患者安全:
护理交接班重点:
提醒家属予以关爱:
记录日期时间: 责任护士签名: 审核日期时间: 审核人签名:
范文三:儿科首次护理记录单
普宁市妇幼保健院儿科
首次护理记录单
姓名: 性别: 年龄 床号: 住院号: 入院时间: 年 月 日 时 分
入院诊断: 入院方式:?平诊 ?急诊 ?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 ?手抱 ?其他: 入院带入物品:?输液 ?吸氧 ?胃管 ?尿管 ?留置针 ?气管插管 ?其他: 生活环境:?中学 ?小学 ?幼儿园日托 ?幼儿园全托 ?寄居 ?家居 ?其他: 日常照顾者:?自我照顾 ?父/母 ?父母 ?祖父母/外祖父母 ?保姆 ?其他: 既往史:?无 ?有:
家族史:?无 ?有: ;父/母药物依赖/吸毒:?无 ?未告知 ?有,名称: 过敏史:?无 ?不明确 ?有(过敏源:?食物,种类: ?药物: ?其他: )
过敏表现:?皮试阳性 ?皮疹 ?过敏性休克 ?其他:
?有(?按时按序 ?无按时按序) 近一周内预防接种:?无 ?有: 预防接种:?无
药名:
资源来源:?患儿本人 ?父/母 ?祖父母/外祖父母 ?医务人员 ?资料 ?其他:
一、 护理评估
意识:?正常 ?嗜睡 ?模糊 口昏睡 口昏迷
生命体征:T ? P/HR 次/分 R 次/分 体重 公斤
反应:?正常 ?能应答(?切题材 ?不切题)?不应答 ?激惹 ?迟钝 ?全无 瞳孔:对光反射:?灵敏 ?迟钝 ?消失 大小:?正常 ?散大 ?缩小 双侧瞳孔: 哭声:?响亮 ?嘶哑 ?低弱 ?其他:
饮食:?普食 ?半流 ?全流 ?禁食 ?母乳喂养 ?混合喂养 ?人工喂养 ?治疗饮食: 食欲:?正常 ?亢进 ?减退 ?恶心 ?呕吐: 次/天 ml/次 ?其他: 营养状态:?过剩良好 ?中等 ?差 吸吮力:?强 ?弱 ?不能吸吮 睡眠:?正常 ?难入睡 ?睡眠不安 ?夜啼 ?惊醒 ?盗汗 ?其他: 排尿:?正常 ?尿频 ?尿急 ?尿痛 ?排尿哭闹 ?血尿 ?尿失禁 ?尿潴留 ?留置尿管
?其他:
排便:?正常( 次/天) ?便秘(次/ 天) ?腹泻( 次/天,性状 )
?失禁 ?造瘘 ?其他:
生活能力:?自理 ?协助(?进食 ?个人卫生 ?如厕) ?不能自理
语言表达:?清楚 ?口吃 ?隐语 ?其他:
心理状况:?平稳 ?恐惧 ?焦虑 ?抑郁 ?其他:
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二、专科护理评估
头面部:头颅:?正常 ?方颅 ?枕秃 其他:
前囟:?已闭 ?未闭(?平软 ?饱满 ?凹陷 ?其他: )
眼窝:凹陷 口无 口有(口轻度 口中度 口重度)
口腔黏膜:?正常 ?溃疡 ?疱疹 ?出血点 ?鹅口疮 ?其他: 胸部: 呼吸运动:?平顺 ?急促 ?浅弱 ?暂停 ?三凹征 ?鼻翼煽动 ?呻吟 ?呼吸受限(?左
?右) ?其他:
呼吸道症状:?流涕 ?咳嗽(?干咳 口湿咳) 性状 ?其他: 腹部:?平软 ?膨隆 ?肌紧张 ?压痛(部位 ) ?其他: 四肢活动:活动:?自如 ?障碍:部位 其他:
外观:?震颤 ?抖动 ?抽搐:部位 (持续/间隔 )
?畸形(部位 ) 其他:
肌张力:?正常 ?增高 ?减弱 ?其他: 疼痛:?无 ?不会诉说 ?有,部位: (?间歇性 ?持续性)程度:?能忍受 ?不能忍受
其他:
皮肤黏膜:?正常 ?干燥 ?潮红 ?苍白 ?发绀 ?黄染 ?水肿 ?皮疹 ?水疱疹 ?紫癜
?出血点 ?糜烂 ?其他: 部位: 皮肤温度:?正常 ?灼热 ?湿冷 ?冰冷 ?其他:
皮肤弹性:?良好 ?中等 ?松弛 ?其他:
其他症状和体征:
三、住院告知
入院宣教:?住院须知 ?患儿安全告知 ?物品管理 ?作息 ?探陪 ?订餐 ?其他: 疾病宣教:?已做 ?未做 家属/陪护宣教:?已做 ?未做
四、护理重点
1、基础护理:?口腔护理 ?皮肤清洁 ?其他: 2、患者安全:?防坠床 ?防跌倒 口防烫伤 口防药物渗出 防呛咳 ?其他: 3、护理交接班重点:?生命体征 ?保持呼吸道通畅 ?其他:
4、提醒家属予以关爱:?安慰患儿、缓解焦虑情绪 口勿私自带患儿离开病区 ?其他:
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名: 审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名:
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范文四:儿科护理记录单填写说明
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、HR、R、BP、SO”相应p2的栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示,不需在其数字后面书写计量单位,如:T36.7 HR80 R18 BP120/78 SO98。 p2
2、意识:填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态,可写“镇静状态”。
3、瞳孔:根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写:存在、消失,如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗:记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔2
口的刻度为准,无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度,鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管:填写PICC、CVC、留置针等置管类型,并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针,异常情况在其他栏内如实描述,如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量:记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量:记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次,并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位:根据患儿的实际卧位填写,如平、左侧、右侧等。
10、空格栏:填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如:胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏:未列出的观察项目,特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记的时间,补记时间应具体到分钟,补记内容完毕后,另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
范文五:儿科护理记录单的规范书写方法
儿科护理记录单的规范书写方法
护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。为提高护理质量,防范差错事故的发生,必须规范护理记录单的书写。自20o2年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。
1 护理记录书写的基本原则
1.1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1.2 及时原则:要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。对下书面病危的患儿,应每2h记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患儿),重点强调:病情变化随时记录。如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录,可以在抢救结束后半小时内据实补记。对病情稳定的患儿,至少3天记录一次。
1.3 完整原则:护理记录的完整性往往为护理人员所忽略,如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院,可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
2 书写内容与要求
2.1 书写内容:①一般患儿:主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。③ 抢救患儿:要详细叙述病情变化经过,如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。记录停止抢救的时间。
2.2 书写要求:字迹工整,使用医学术语。眉栏、早8时到晚8时用蓝笔书譬,晚8时到次晨8时用红笔书写。
3 书写注意事项
3.1 新入院首次护理记录必须全面、完整。
3.2 特殊护理措施应让患儿家长签字后再执行并记录。
如先天性巨结肠合并肠炎患儿,一般灌肠效果差,行回流灌肠易导致肠穿孔,在这种情况下,操作护士应首先给患儿家长讲解该项操作可能会出现的后果,家长同意并签字后再行回流灌肠。并加以记录。
3.3 有些护理措施必须量化。如“回流灌肠一次”记录不确切。正确写法:用0.9%温生理盐水1000nd回流灌肠一次,灌出黄色大便、0.9% 生理盐水混合液约1000nd后腹软。
3.4 引流物、呕吐物、排泄物等不能写量多、中等或少,应估计出毫升数。如患儿呕吐一次,为绿色液体约5ml,呈非喷射性。
3.5 对提出的护理问题适时进行评价,这是整体护理的重要内容。如体温过高,需要立即采取护理措施,在短时间内患儿体温将显示下降并加以评价记录;有些问题需要经过一段时间后才能评价,如营养失调:高于机体需要量。体重减轻是需要时间过程的,因此要过一段时间进行评价记录。
规范的护理记录反映了护士较高的理论水平,提高了护理质量,体现了整体护理的优越性,为护理科研积累了宝贵的经验,促进了护理学科的发展。
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