范文一:哲学与医学
哲学与医学
作为一个医学生, 关于哲学的思考, 我自然而然想到了哲学与医学, 想知道这两者之间会有怎样的联系.
一开始我觉得这两者简直是天壤之别, 完全不相干. 在我查阅了大量资料, 阅读了一些文献, 又仔细思考了马克思主义哲学理论后发现医学和哲学是有着千丝万缕的联系的.
哲学是世界观与方法论, 是关于世界的本质、发展的根本规律、人的思维与存在的根本关系的理论体系。哲学研究的对象是整个世界的普遍本质,是自然知识和社会知识的概括和总结。而医学是处理健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种学科,以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。医学是自然学科的一部分,必然有其严密完整的逻辑体系,有其内在规律,那么就需要哲学的理论指导。
我们知道唯物辩证法有三个基本规律, 即对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律。那么我们先来看看, 在医学中是否存在这些规律.
首先人体本身就是一个对立统一体。每个人体内都有原癌基因和抑癌基因。原癌基因是正常细胞中调控细胞生长和分化的基因。当原癌基因的结构或调控区发生变异,就会变成致癌的癌基因,形成肿瘤。而抑癌基因也是调控细胞生长的一类正常细胞基因,它编码对肿瘤形成抑制作用的蛋白质基因,可以抑制细胞增殖。由此可见细胞需要这样一对对立的基因共同调控才能正常生长和分化。
接下来我们看看质量互变规律,量变和质变相互依存、相互贯通,量变引起质变,在新质的基础上,事物又开始积累新的量变,如此交替循环,形成事物质量互变的规律性。这一规律在医学中的应用是显而易见的。任何疾病的发生都是一个致病因素对机体不良作用的积累过程,只有当这个作用累积到一定的程度,机体才会发病。例如说肿瘤的多因素多步骤发病机理。肿瘤的发生是多步骤的,涉及到多种相关基因包括癌基因和抑癌基因的变异。目前认为,恶性肿瘤的发生是一个多阶段逐步演变的过程,肿瘤细胞是通过一系列进行性的改变而逐渐变成恶性的。在这种克隆性演化过程中,常积累一系列的基因突变,可涉及不同染色体上多种基因的变化,包括:癌基因、抑癌基因、细胞周期调节基因、细胞凋亡基因及维持细胞基因组稳定性的基因(包括:DNA 修复、DNA 复制及染色体分离基因)等。在多步骤损伤学说的基础上,目前将致癌过程分为三个阶段:启动期,促进期和进展期。
事物的发展呈现波浪式前进或螺旋式上升的总趋势。事物的辩证发展过程经过第一次否定,初步解决矛盾。而处于否定阶段的事物仍具有片面性,还要经过再次否定,即否定之否定,视线对立面的统一,使矛盾得到解决。否定之否定揭示了事物发展的前进性与曲折性的
统一。那么我们来看看医学发展中的否定之否定吧!古希腊医学大师盖伦经过大量的动物实验证明动脉里本来就有血液,否定了之前的“精气”学说。但他并未完全否认动脉内精气的存在,他认为脑中的动气决定运动、感觉和知觉,心的活气控制体内的血液和体温,肝的气控制营养和新陈代谢。而哈维在1628年提出血液由腔动脉流回右心房,经右心室通过肺循环流回左心房,再由左心室射入主动脉。医学就是在这种重复的否定之否定中发展。
医学的发展离不开实践, 实践是检验真理的唯一标准. 我们个人学习医学当然也离不开实践, 没有实习过的医学生可能直接上岗吗? 可是我们在学习理论知识时都是学习生理基础、病理改变、临床表现,学习的是疾病的共同之处。然而真正到了临床,通常是先看到现象反推至其本质。现象和本质是相互表里相互反映的。本质比现象深刻、单纯,现象又比本质来的生动、丰富。一种现象可以有不同的本质来源,同一本质可以表现为千差万别的现象。但是它们是相互依存的,没有离开现象独立存在的本质,也没有脱离本质的纯粹的现象。骨髓异常增生综合征(MDS )是一组血细胞病态造血的疾病,病态造血常致命,大约有10%的患者会转变为急性髓系白血病。虽然知道按预后评价系统评估为低危MDS 患者在某个时候会病情恶化,但是不知道哪些患者会发生这种情况。面对低危MDS 患者,也包括那些看似低危实际高危的患者,医生们常采取观察和等待。很少有低危患者接受骨髓移植但是如果能够识别,那么就可以在早期对这些预后差的患者进行治疗。Garcia Manero博士和他的同仁对856名IPSS 评为中危或低危的MDS 患者进行检测后,联合老年、低血小板计数、贫血、骨髓中癌细胞比例较高或突增、中危细胞遗传学,将这些患者分为三类,其中风险最高的一类中位生存时间为14.2个月,对于这些看似低危而实际上预后差的患者就应该考虑早期移植。因此,对于这类疾病不能只看表现出来的现象,根据现象来分类,很难区分出其中潜伏的高危患者。只有透过现象看本质, 从本质上去区分,才能采取最佳治疗方案。
哲学时时刻刻都在指导着医学的发展,医学中随处都有哲学的身影。善于思考,学好哲学,对我们以后学习医学、临床实践都有很大的帮助。不仅仅如此,哲学的影响也浸遍了我们生活的每一天,为日常生活作指导。学好哲学不是看成绩,而是对哲学思维的理解和在生活中的应用。最后,就借用爱因斯坦的一句话作总结吧:如果把哲学理解为在最普遍和最广泛的形式中对知识的追求,那么,哲学显然就可以被认为是全部科学之母。
范文二:医学与哲学
()构建“医患沟通学”的思考与探索
王锦帆① 季晓辉① 王心如①
摘要:中国医患关系紧张的原因涉及观念、国情、法制、政策、制度、医疗方式等。构建“医患沟通学”有重要的意义:医患迫
切需要恢复和谐信任关系;新型医学模式变革、医学人才的培养及医学发展等更需要搭建“医患沟通”新的研究平台,并完善其理论。医患沟通实践与研究的过程,就是临床教师、医务卫生人员提高医学人文素质和实践能力的新途径。关键词:构建,医患沟通,思考,探索中图分类号:R-052 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006)10-0048-02
TheThinkingandExplorationonConstructionofDoctor2patientCommunicationScience WANGJin2fan,JIXiao2hui,WANGXin2ru.NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China
Abstract:Duringthehistoricperiodofsocialtransitiontowardmarketeconomy,thedoctor2patientrelationshiphasbecomeworseinChinabecauseofsense,system,regime,legislation,andmedicalmodel,etc.It’sofimportancetoconstructdoctor2patientcommunicationscienceandregarditasacompulsorycurriculumformedicaleducation.Asaresultofthecomprehensivedoctor2pa2tientdissension,patients,socialpopulation,andmedicalworkersimperativelyneedcommunicatewitheachother,identifycom2monbenefit,andrebuildsatisfactoryrelationshipofteamworkandconfidence.Withfurthermutualpracticalexperienceandtheo2reticalexploration,theimprovementofdoctor2patientrelationship,medicaltechnique,medicalmodelandabilitytrainingdependsonestablishmentofthenovelterraceofdoctor2patientcommunicationscience.KeyWords:construct,doctor2patientcommunication,thinking 2003年9月,由南京医科大学为主编写的全国高等医药院校教材《医患沟通学》,由人民卫生出版社出版发行次把医患沟通作为一门新学科加以探索,、理、法律、制度、医学、心理、总结。同年,程。2006年,十一五”国家级规划教材,国内十五家著名医学院校专家参加编写,第二版已出版发行。现就构建“医患沟通学”的实践研究探讨如下。1 构建“医患沟通学”的意义1.1 现代社会迫切需要医患沟通
20世纪90年代中后期,中国步入市场经济体制之中,经济快速增长,医方的思想观念和职业行为随着经济大环境的改变而改变,形成以“利”为主导的医患观念,而患者和社会仍坚守着以“义”为主导的医患理念,医患矛盾由此而凸现出来。建立和谐的医患关系,是一个意义重大而深远的理论与实践问题[1]。传统的生物医学模式已不能适应经济基础发展的要求,社会在呼唤现代医学模式,即生物心理社会医学模式,人民群众在期盼医学人文精神的甘露,医者则渴望患者和社会的理解与支持。调查显示,医患双方认为交流不够是诱发医患冲突的主要原因,分别占患者的58.2%和临床医师的85.3%[2]。医患双方站在各自的位置,从各自的利益出发,提出了许多融洽医患关系的观点和建议,双方都有着迫切的沟通愿望和需要,然而由于视角的不同,利益分配的调整,医患双方难以形成共识。近十年来探讨解决这一社会矛盾的文章和论述已很多,构成了医患沟通学产生的基础。1.2 开辟医患关系研究与实践的学术新园地
事实证明,在现代社会中,实现新的医学模式,建立良好的医患关系,解决医患矛盾,用任何一门学科、一种方法或简单随①南京医科大学 江苏南京 210029
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,。影响医患关系的因素涉及政治、经
、文化、教育、法律、风俗习惯等领域,由此而涉及的、政治经济学、医学、伦理学、心理学、社会学、法学等,而与医学结合的边缘学科则更多,如医学伦理学、医学心理学等等。正因为“医”和“患”之间的复杂因素,要找到他们之间和谐共存与共享的客观规律,必须将这些学科综合起来分析研究,并且一定要在这些领域内实践探索。创建医患沟通学,就是开辟一个新的学术园地、探索一个新视角的研究方向、建立一个新的实践研究平台,以此引导全社会共同来解决今天和明天我们面临的多难性选择题[3]。1.3 现代医学自身发展有其内在要求
在医学几千年的发展过程中,以治疗形态性躯体疾病为特征的生物医学模式占有绝对的主导地位。而今天的医学被现代化的设备所武装,似乎无所不包。然而,现代医学不得不承认,它最棘手的是人的心理和社会因素对疾病和健康的影响,这些因素既能致病,又能治病,心身疾病就是医学不易攻克的典型堡垒。
医学专家们发现,现代医学越来越需要患者和社会人群的主动参与和配合,愈来愈需要有共同的思维和语言,才能战胜更多的疾病。千百年来“单兵作战”的医生,今天已确切感到需要患者和社会协同作战对付疾病。医患沟通学将研究总结,怎样把心理和社会因素转化为积极的手段与方法,融合进现代医学诊治疾病和维护健康的技术之中,即“技术—人文—社会”的医学模式。因此,医患沟通学应该构建并融入现代医学中去。1.4培养适合现代医学模式的高级医学人才
高等医学教育的任务就是适应社会发展,培养高素质的现代医学人才。由于长期生物医学模式的影响及中国国情的局限性,新中国成立以来,高等医学教育培养人才注重的是单纯的医学知识和技能,而忽视人文素养和实践能力的培养,几十年来,我国的高级医学人才的医学人文实践能力一直较弱,特别是在
MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition),Oct2006,Vol.27,No.10,TotalNo.318
医学与哲学(人文社会医学版)2006年10月第27卷第10期总第318期
现今的环境下,越发显得不能适应社会的需要,更不符合国际医学教育基本标准中规定医生具备的沟通能力。创设医患沟通学,有利于优化现代高等医学教育的结构体系,有利于培养现代医学人才的实践能力。2 “医患沟通学”的内涵2.1医患沟通的涵义
“医”狭义上指医疗机构中的医务人员;广义上指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构,还包括医学教育工作者。“患”狭义上指患者和家属亲友及相关单位利益人;广义是指除“医”以外的社会人群。“沟通”的含义是以人与人全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程。
医患沟通,是指在医疗卫生和保健工作中,医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题,以医方为主导,通过各有特征的全方位信息的多途径交流,科学指引诊疗患者伤病,使医患双方形成共识并建立信任合作关系,达到维护人类健康的目的[3]。进一步说,医患沟通是人们医学实践的思维方式和行为准则,是医疗卫生过程的重要环节。它的功能和作用是:提高诊疗技术与人文服务水平,取得患者和社会的信任与合作,促进医学事业与社会文明的进步和发展。
在医务人员的实际工作中,不同的疾病、不同的性别和年龄、不同的患者等在医患沟通中都会有其特殊性,就如医生诊治同一种疾病,对不同的病人会采用不同的治疗方案一样。从一定意义上说,医患沟通就是一种特殊的整体治疗方案。
由于“医”和“患”都有狭义与广义的区分,因此,有狭义与广义的内涵。狭义的医患沟通,人员在日常诊疗过程中,关因素(如费用、服务等)流,环节,也是医患沟通的主要构成。
广义的医患沟通,是指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构,还包括医学教育工作者,主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面,以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通交流,如制定新的医疗卫生政策、修订医疗技术与服务标准、公开处理个案、健康教育等等。广义的医患沟通产生的社会效益和长久的现实意义是巨大的,它不仅有利于医患双方个体的信任合作及关系融洽,更重要的是它能推动医学发展和社会进步[3]。2.2 医患沟通学的涵义
医患沟通学是以人类的共性和共同利益为出发点和归宿,研究影响诊疗伤病和医患关系的诸多因素,探索如何以沟通医患双方相关信息来优化诊疗伤病、改善医患关系,研究如何将心理和社会因素转化为积极有效的手段与方法,推进现代医学诊治伤病和维护健康。即向医学的空隙中充填人文和社会科学的要素,丰富医学的科学内涵,它既相对独立又融合为医学的有机组成部分,是探究实施现代医学模式的一门新的应用型边缘学科[3]。医患沟通学研究医者和患者及相关因素。医者和患者尽管都是人,但他们是在一个同一体中不同角色、不同利益的两个主体,既受到各自的影响因素,又有共同的制约条件。3 “医患沟通学”结构的立意
医患沟通学主要以医学和多门社会学科及相关边缘学科的基本理论和原理为指导,内容由三部分组成,一是医患沟通学的
基础理论,它是由哲学、政治经济学、人学、社会学(社会医学)、伦理学(医学伦理学)、心理学(医学心理学和社会心理学)、法学(医学法学)、人际沟通原理等理论体系中涉及人主体和人际关系的理论所组成;二是医患沟通学基本原理;三是医患沟通学的分科(类)原则和方法及经验等。具体立意是:3.1 构建模式,逐步完善
医患沟通学尝试构建的模式是“:融合多科理论—→医患共同实践—→人文医学理论—→人文医学实践”“医患沟通”,应是符合医患双方根本利益的正确选择,无数事实已说明这是社会发展的客观规律。但是,毫无疑问,医患沟通学是幼稚、粗浅的,她十分需要医患双方特别是医学教育工作者、医务和卫生人员在工作实践中不断研究、探索并丰富她。3.2 以人为本,医患一体
医患沟通学首先把“人”作为出发点和归宿,较全面地剖析了人的本质、人的价值、需要及特征,特别是在市场经济条件下的一系列的复杂表现。深刻分析了因经济转轨和社会转型的原因而产生的医患人际矛盾。强调了医者尤其要全面认知“自我→医患一体→人”的新理念,提出了“以人为本”为医患沟通学的基石性观念,“爱护人、救助人、服务人、尊重人、关心人、理解人”,旨在使医者确立“病至上”的思维方式。3.,,同时从政治、经济、人性、伦、法律、医学、心理、社会等多学科的视角,实事求是的科学分析众多复杂的现象与关系,提出了一个解决医患矛盾的路径———医患沟通。同时也把医学人文教育聚焦到医患沟通,跨学科综合性的探究如何进行医患沟通,如何构建共享利益、共同发展的新型医患关系。3.4 理论深入,经验浅出
新学科需要理论支撑。医患沟通学将哲学、经济学、伦理学、心理学、法学、社会学及管理学等社会人文学科原理加以有针对性的诠释。对市场经济下的人、医学的目的、医学模式、医患关系、医患沟通、医院宗旨等进行了较为深入的论述,并提出一些具有时代特征的观点与思想。
理论贵在应用。在理论阐述的基础上,医患沟通学把理论与临床实践相结合,尊重临床医学的客观规律,以疾病的类别为主线,分别总结提炼各科医患沟通的经验为规律性认识,并以案例分析的形式将这些宝贵的经验直观的展现出来。同时,对近年来许多医疗机构在医院管理上实践探索的医患沟通的制度与方法,医患沟通学也将其总结为规律,并留下了进一步探索的空间。
参考文献
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作者简介:王锦帆(1960-),男,浙江永康人,教务处,副教授,主要研究临床医学教育和医患沟通学。
收稿日期:2006-06-07(责任编辑:张 斌)
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范文三:循证医学与哲学
循证医学与反归纳主义的批判理性主义
摘要:科学是人类智慧的自然延伸,与哲学有着亲密关系。它们之间的影响是相互的、双向的或者是内在的。循证医学是当代医学科学发展的必然趋势,同时也包含着重要的哲学思想。循证医学中的实践性、矛盾的普遍性与特殊性、经验与证据的辩证关系、必要性和可能性,及需要性原则、客观性原则、动态原则、全面性原则、实践性原则都是哲学思想的具体体现。本研究主要从反归纳主义的批判理性主义角度探讨哲学与循证医学的关系。循证医学与批判理性主义的基本思路、基本概念高度地一致,说明循证医学作为一门新的科学与哲学中的批判理性主义有着千丝万缕的联系。
关键词:循证医学;批判理性主义;哲学;科学;
前言
科学在其产生的最初时期是与哲学融合在一起的,近代以来科学才与哲学分立门户。科学的思维是对象性的思维,是对世界中特定事物、领域的认识,进而形成特定的、专门的确定性的知识。哲学是对科学往往忽略的前提性的东西进行全面而深入的思考,以达到对事物本质性的认识。科学所得知识的确定性容易对人产生一种无形的“强制力”,哲学的多元方法则导致了哲学的多样性。科学作为一种实证性的知识,有正误之分,无好坏之别。哲学无所谓正误之分,而有好坏之别。科学追求的目标是确定的和切近的,哲学追求的目标是不确定的、至极的。科学是人类智慧的自然延伸,与哲学有着亲密关系。它们之间的影响是相互的、双向的或者是内在的。它们的关系更不是谁先谁后,谁劣谁优的问题。当代哲学家贺麟先生曾说,“科学家虽重精明,但伟大的科学家亦自有其高明的哲学识度,透彻的宇宙洞见。哲学家虽重高明,但伟大的哲学家亦有其丝毫不苟、些须不差、枝枝相对、叶叶相当的谨严的系统,其精明所在,虽与科学的数量或实验的结果,容或有不同处,但其慎思明辨,确切准密处,以视科学的神明,有时实只有过之无不及”。科学家与哲学家的关系何止如此,自古以来,科学家和哲学家兼于一身者,决不是某个时代偶然或特定的现象[1, 2]。
循证医学是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床科学,目前
十分活跃,当前正在强劲推动着全球医学从经验医学模式转向循证医学模式,广泛应用于许多学科[3],其与哲学的关系密切先关,本文主要阐述循证医学与哲学的关系。
1. 循证医学的科学涵义及其科学性
David Sackett教授在2000年新版《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》中将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的临床研究证据,同时结合临床医生的个人的专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人的治疗措施”[4]。
循证医学是遵循科学证据的临床医学,提倡将临床医师的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于患者[5]。循证医学,作为一种新的医疗实践模式,以利用当前最佳证据解决临床实际问题为主要特征[6]。循证医学倡导的基本思想就是寻求“最佳证据”和“按照科学证据进行医疗卫生决策”。这正是现代医学科学性、先进性、 系统性的客观要求。当人们面对复杂的自身生命现象和疾病,面对如何科学评价和应用爆炸的医学信息,面对大规模随机对照试验得出的一些自相矛盾的研究结果,面对合理医疗与职业道德受到市场经济和商业利益的严重侵蚀和冲击,人们再不能用传统的临床经验来思维和解决这些复杂的医学问题,必须应用更科学的方法,寻求更科学的证据,做出更科学的医疗决策[7]。
2. 循证医学中的哲学思想
当代著名的循证医学大家李幼平教授曾经说过,“循证医学是当代医学科学发展的必然趋势,同时也包含着重要的哲学思想。循证医学因为需要而产生,因为使用而发展,因为真实而不完善,因为不完善才有继续发展的空间。”任何一门科学与哲学之间都有着千丝万缕的联系,循证医学也不例外。如循证医学中的实践性、矛盾的普遍性与特殊性、经验与证据的辩证关系、必要性和可能性[5],及需要性原则、客观性原则、动态原则、全面性原则、实践性原则[3]。科学如同其它事物一样,也具有多面性,正是如此,科学与哲学的关系可以从很多方面去解释,循证医学与哲学的关系也是这样。我们可以从哲学的很多方面去解释循证医学的理念与思想,循证医学的基本方法与哲学的许多方面都相辅相成。因此,我们以循证医学与反归纳主义的批判理性主义为例阐释循证医学与哲学的关系。
3. 反归纳主义的批判理性主义[8]
逻辑实证主义在20世纪50年代逐渐衰落,受其影响的一些学者对它的基本原则提出批判, 从而形成批判理性主义, 后来研究者又将其称为“证伪主义”。它与自然科学的结合更为紧密,在50至60年代盛极一时,对哲学界和自然学界都产生了重大的影响。奥裔英国哲学家、社会学家卡尔·波普(Karl Popper, 1902~1994)是批判理性主义的创始人。波普尔从反对逻辑实证主义关于科学理论来自对经验归纳的观点出发,把科学理论看作是普遍命题,认为科学理论不断通过有限的,个别的经验事实而被证实,但个别的经验事实都能证伪普遍命题,即如果根据演绎推理得出的结论是假的,其前提必假。在他看来,一种理论所提供的经验内容愈丰富、愈精确和普遍,它的可证伪度就愈大,科学性就愈高。他提出了“科学发现的逻辑”,主张对理性应该采取批判的态度,认为普遍有效的科学理论并不来自经验归纳,科学理论是通过不断的证伪、否定、批判而向前发展的。
3.1可伪证度
可证伪性,被用来表示由经验得来的表述所具有的一种属性,即:这些结论必须容许逻辑上的反例的存在。一种理论容易被证伪的程度为可伪证度, 越是普遍的理论越容易被证伪。卡尔·波普尔宣称:一切从经验得来的假说、命题和理论都不是科学的,除非它们容许反例存在的可能。
一个主张“可证伪”并不意味着这个主张是“假”的。如果一个主张是可证伪的,则至少在理论上存在一种观测的方法,来表明这个主张不符合重言式的标准。对某种描述进行观测的逻辑前提是它描述的事物是存在的。可证伪性是一种逻辑属性。因此,如果要表明一个物理定律是可证伪的,我们并不需要表明违反这个物理定律是真实可行的;然而,我们只需要表明这个物理定律的例外情况在逻辑上是可能的。进一步说,逻辑上的可证伪性是一种对由经验得来的主张的规范,而不是用来说明反例存在的证据。
3.2确认度与逼真度
一个理论被有限次证实的程度和有限次与经验符合的程度为确认度。逼真度是一个理论的真实性内容与虚假性内容之差,允许科学存在虚假性内容,实际上允许了科学理论中真实性内容与虚假性内容共同存在。
3.3科学增长的试错法(提出大胆猜测,按“可证伪度”的大小与经验两者来检
验理论与事物。)
步骤:
(1)出现问题(现有理论有不尽人意的地方)
(2)猜测各种理论或作假设
(3)从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论
(4)新理论又被证伪
4. 循证医学的基本思想、原则与实践步骤
4.1循证医学的基本原则
(1)基于问题的研究
(2)遵循证据的决策
(3)关注实践的结果
(4)后效评价、止于至善
4.2循证医学的实践步骤
(1)确定拟弄清的问题
(2)全面查找证据
(3)严格评价证据
(4)得出结论
(5)后效评价,与时俱进
5.循证医学中反归纳主义的批判理性主义
全世界近3000中治疗措施中,肯定有效的不到七分之一。全球权威循证教科书《临床证据》发现,临床治疗中肯定有效的只有13%。卫生保健与临床诊治应建立在当前最佳证据的基础上,然而当前的卫生服务却多数基于个人经验和同行建议。这就是传统医学面临的问题,正是基于这些问题,循证医学才被提出并进行实践的。
传统医学最重要的知识传播媒介就是综述,采取叙述性综合的方法进行对当前医学的进展进行综合归纳,而循证医学的基本理念是在统计学基础上对当前诊疗措施、病因预后因素进行定性定量。传统医学是经验医学,按照批判理性主义,这些陈述都具有可证伪性,这些结论必须容许逻辑上的反例的存在。卡尔·波普尔宣称:一切从经验得来的假说、命题和理论都不是科学的,除非它们容许反例
存在的可能[8]。循证医学基于此,以批判的视角提出自己的观点,按照科学的方法设计研究,验证这些临床证据的可靠程度与真实性。
在循证医学里面,有几个比较重要的概念,可信区间、P值。按一定的概率或可信度(1-α)用一个区间来估计总体参数所在的范围,该范围通常称为参数的可信区间或者置信区间,预先给定的概率(1-α)称为可信度或者置信度,常取95%或99%。统计学意义(P值),结果的统计学意义是结果真实程度(能够代表总体)的一种估计方法。P值为结果可信程度的一个递减指标,P值越大,我们越不能认为样本中变量的关联是总体中各变量关联的可靠指标。P值是将观察结果认为有效即具有总体代表性的犯错概率。与批判理性主义的可伪证度、确认度与逼真度如出一辙。可信区间之外的就是允许存在不一致性的,允许存在反例的。P值可以检验真实情况与事实情况间差异的统计学指标,与确认度和真实度的理念基本一致。
循证医学的实践步骤是确定拟弄清的问题,全面查找证据,严格评价证据,得出结论,后效评价,与时俱进。这与批判理性主义的科学增长的试增法如出一辙,出现问题,猜测各种理论或作假设,从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论,新理论又被证伪。当我们在循证医学实践时,难免会遇到各种各样的问题,就需要我们确定面对的主要问题,对其进行假设,做出大胆的猜测,检索目前存在的证据,合理地评价当前的证据,进行统计学检验,最后得出结论,并在实践中不断检验其效能,不断验证和改进结论。这个过程与批判理性主义的基本步骤基本一致。它们之间不一致的就是批判理性主义是根据问题大胆地产生猜测,从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论;循证医学是根据问题寻找或者生产证据,从目前存在的各种证据中筛选出最有效、最佳的证据。
在循证医学中,不同地区的研究可以得到同一疾病、同一措施不同的结论,这就印证了批判理性主义的可证伪性,需要我们采取一定的措施,如统计分析,产生一个较高信度的结论。但是这个结论与事实之间的确认度与逼真度就需要循证医学的几个统计学指标如P值、可信区间来验证。
例一:过去10年中,卫生机构一直推荐临床医生鼓励绝经后妇女使用激素替代疗法[9],许多基层医生在实践中亦照例采纳此建议。认为激素替代疗法可以明显降低绝经后妇女心血管疾病风险的观念使这条推荐意见得以普及。但是,
这些证据主要来自于一些结果矛盾的观察性研究,为极低质量证据[10]。但是,随着循证医学研究的深入,随机对照试验证明:激素替代疗法非但没有降低反倒可能增高心血管发病风险[11,12]。
例二:基于恩卡胺和氟卡胺可以降低与猝死相关的无症状室性心律失常的发生率,美国食品药品管理局(FDA)曾批准这两种抗心律失常药用于临床。但该决定并未考虑到心律失常发生率的降低,其实只间接反映了猝死这一结局指标,故为低质量证据。随后一个随机对照试验发现这两种药增加了猝死风险[13]。如果当初能认识到这是低质量证据,就可挽回成千上万条生命。
这两个简单的例子说明,传统经验医学难免存在问题与不足,循证医学应用其批判的视角理性地检验当前临床所应用的证据的可靠程度以及级别。循证医学是基于事实、基于问题,以科学的方法解决问题与矛盾,其应用的方法设计医学统计学、流行病学、公共卫生学、计算机学、经济学等,但是其基本的思维方式是基于批判理性主义。批判理性主义,以其独特的哲学观念,支持着循证医学这个伟大的思想不断地闪烁着光芒,继续为医学事业的发展做着贡献。
从上面我们可以简单地看到,循证医学与批判理性主义的基本思路、基本概念高度地一致,可以得出循证医学作为一门新的科学与哲学中的批判理性主义有着千丝万缕的联系,那么循证医学这门科学与哲学其它理念肯定也存在这密切的关系。但是,局限于讨论的范围和认识的深度,我们仅从批判理性主义的角度探讨循证医学,在循证医学领域里面寻找批判理性主义的理念。
参考文献
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范文四:医学与哲学第
?85?
重新认识经络:经络多元网络模式
大连医科大学() 一、,始于一种经络现象,即感传现象的重新发现。无
疑,这提示人们《内经》,所记载的经络并不是虚构,而且具有可观测性。人们带着这种惊喜开始了现代经络研究。它是以证实感传线路与古典经络线路的拟合性为起点,后来称之为循经感传研究。
在循经感传研究肯定了在古典经络线路上可激发出循经感传、循经感传线路与古典经络线路存在着较好的拟合后,循经感传及其机理的研究便成为现代经络研究的主流。也就是说,古典经络线路是循经感传线路这一观点已成为现代经络研究立论的基础,我们在此称其为“线一元论”。
本文认为“,线一元论”是现代经络研究的误区,其据有二:
其一“,线一元论”不能解释而且回避《内经》对经络是摸得着、看得见、运行气血、决生死、处百病的实体的论述。
在经络研究早期,人们就论述了《内经》对经络的血管和神经属性的认识,但因其走行与古典经络线路差异甚大无法解释,故当时经络研究的重点就放在循经感传上,这是无可非议的。然而,在证实循经感传线路与古典经络线路存在着较好的拟合后,经络研究却回避《内经》对经络是功能和结构实体的认识。其结果“,线一元论”的经络只能是“循经感传经络”,仅此而已。此乃“线一元论”第一个漏洞。
其二“,线一元论”不能解释而且回避
非循经感传现象更为普遍存在的事实。
感传存在着两种基本形态,人们将循古典经络线路者称循经感传,将不循古典经络线路者称非循经感传。“线一元论”不仅对非循经感传视而不见,反而去寻找循经感传线下的特殊结构实体,试图以此来弥补第一个漏洞。由于非循经感传的存在,不仅找循经感传特殊实体立论无据,而且其结果也未能找到其实体。此乃“线一元论”第二个漏洞。
有此两点足以证明,现代经络研究所持的“线一元论”不成立。二、经络多元网络模式
(一)非循经感传:在古典经络线路外的区域同样可以激发出感传,属非循经感传。我们的研究表明,非循经感传有如下特征:
其一,广泛性。同循经感传一样,非循经感传在全身存在具有广泛性,循经感传线路以外的区域均是非循经感传区域。
其二,普遍性。非循经感传在人群的出现率远高于循经感传的出现率,因此,非循经感传更具有普遍性。
其三,并行性。相邻的非循经感传线、相邻的非循经与循经感传线显并列循行,并行性不因循经感传线的变异与否改变。
其四,密集性。非循经感传线密集存在,在1厘米宽区域可激发出数条乃至数十条感传线。
(二)《内经》的经络:在《内经》中,经络一词主要有以下几层涵义:
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其一,指经络学说。其二,指摸得着、看得见、运行气血,决生死、处百病的经络实体。人们据《内经》认为,血管、神经是其重要的组成。
其三,指十二经、奇经八脉等这些内联
类了“脏”;以“传化物而不藏”为共同特征
归类了“腑”。同样,对经络的认识也是如此,以“内属于脏腑,外络于肢节”、“行气血”为共同特征,将人体三个相异的全身性网络归于一类,谓之“经络”脏腑外络肢节,联结腧穴的古典经络线路。、)的。经络学说,并以血管网络、
,,神经网络和感传网络更准确地表达与揭示阳、决生死《内经》经络学说,力求迈出继承与发展的
(三)多元网络模式一步。
(二)认识经络多元网络模式是根据《内经》对经《内经》经络学说的贡献。网络的论述,以及现代经络研究,复原了的
《内经》经络和经络学说的基本模式。
经络结构
内属脏腑血管网络……血行脉中……神经网络……气行脉外……感传网络称便其成……经气游行……
络模式使我们清楚地看到《内经》经络学说
对医学的贡献:
其一,对血液循环系统、神经系统的结构和功能的早期发现和认识,及其在医学实践中的运用。
其二,对感传现象的发现、认识及其在医学实践的应用。
其三,将血管、神经和感传作为一个具有“网络”共性的整体来认识人体的结构与功能,并运用于医学实践,这种思想是一个创举,我们深信这种思想具有极大的生命力。
(三)对现代经络研究的启示。其一,为摆脱现代经络研究的“线一元论”的束缚,为现代经络研究提供了一个新的模式。
其二,网络模式使经络研究落到实处成为可能,并将促进现代科学知识和技术在经络研究中的运用。
(四)对医学实践的启示。网络模式将为以经络学说为基础的临床经验的总结以及发展更有效的诊疗方法提供新的思路、开辟新的领域。
(收稿:1997-05-12;修回:1997-11-20)
究
经络功能:行气血、调阴阳、决生死、处百病
支持这一模式的根据主要有:
其一,对古典经络线路的认识。非循经感传的研究彻底否定了古典经络线路作为经络唯一形态模式的任何可能性,循经经络线路只能作为感传的一种模式线路,并以此作为经络的结构形式之一。
其二,对经络基本结构的认识。早期经络研究即有人据《内经》提出了经络的血管说、经络的神经说,但更为当时接受的是经络的古典经络线路说。《内经》的经络包括血管、神经和古典经络线路。我们应当尊重并立足于《内经》的这一本意来研究。其三,这一模式符合《内经》时代的实践以及今天我们对其实践的认识及验证。
其四,这一模式符合《内经》的认识能力和认识方法。《内经》认为“智者察同,愚者察异”,这是《内经》的一个重要的认识方法。《内经》中重大的理论、观念几乎都运用了这一“同”和“异”的逻辑方法。
如,以“藏精气而不泻”为共同特征归
(责任编辑 王宝瑞)
范文五:医学与哲学(摘要)
导言:围手术期特殊情况的处理
围手术期的情况决定了患者的安全、手术效果,日后的生活质量及预后等。手术医生注重手术的顺顺利利,达到手术期望的效果;麻醉医生注重手术过程中的顺利和安全;患者、家属注重手术效果、日后长期的生活质量。对于年轻患者、单一病变,外科、妇科等手术科室医生常常能够做到手到病除,彻底治愈疾病。但是面对人们的寿命不断延长,高龄患者的日益增多,[多脏器受损的患者比例越来越大],麻醉医生、手术医生均受到越来越大的挑战,即围手术期的风险增大,稍有不慎就会出现事与愿违的结果,患者受到伤害,同时患者、家属不满意,甚至打闹、上诉,医生赔款,医院赔巨款,影响医院秩序,更造成当事医生较长的郁闷焦虑,遗憾甚至愧疚,严重影响工作动力。 就心血管疾病患者、糖尿病患者和老年患者围手术期的处理,抗凝药物围手术期的处理分别进行论述,又有麻醉医生从麻醉角度,外科医生从手术医生角度提出注意事项。使大家了解越来越多的老年患者,糖尿病、高血压患者,脑血管病、心脏病患者围手术期会出现什么问题?那些貌似健康而实际具有很高的心肌梗死、心力衰竭、肾脏衰竭、脑血管意外甚至心源性猝死的风险?又有哪些患者比如高血压加糖尿病;心脏冠状动脉内支架好几个;脑卒中后遗症;风湿性瓣膜病几十年;即看似很重的疾病,而实际并无大碍,完全可以承受手术?哪些手术看似简单而对患者的神经内分泌系统、交感神经系统以及心、
肾功能影响很大,容易发生围手术期心、脑血管及肾脏并发症?这些知识是需要学习、更新的,不是凭感觉,凭印象可以判断的。本文介绍了一些危险分层的具体细则,特别注意到患者以往重大事件与目前手术的间隔时间常常决定了风险的大小。比如心肌梗死后的患者在发心肌梗死的危险明显增加,但是能等到到急性心肌梗死30天后就会相对安全得多,本文为大家充分列举了可能的风险,谨防“无知无畏”。在处理患者时宁可过多地估计风险也不要抱侥幸心理,目的就是保证患者的安全,力争手术的顺利进行,手术效果的顺达。搜集了可参考的、指南,整理出来方便大家处理患者时有明确的条款可遵循,有据可查。使患者、家属以及医生各方人士术前都充分了解手术风险,评估手术风险及风险与获益比,慎重确定手术与否?何时会手术?何种术式?使患者获得最优化、最安全的治疗,满足医患大家的心愿。
认识到风险的一方面,更重要的是学会如何应对风险,而不是一味的躲避风险。高龄、多病不是手术的禁忌证,很多情况下,甚至危重的患者只要充分的准备,积极的处理,患者多可以转危为安。反之,情敌大意,打无准备之仗,常常会小河沟里翻船,大意失荆州。只要患者有意愿,医生应该承担一定的风险为患者创造机会。
又如抗栓治疗减少围手术期血栓栓塞的风险,同时必然增加围手术期出血的风险,如何熟练掌握抗栓药物的应用,平衡出血与血栓的风险更是临床医生必须面对和解决的难题。还有如今麻醉药物、技术水平、麻醉监测手段如此先进,各种微创技术的应用,特别是各种腔
镜的广泛应用为老年多器官功能减退患者成功手术创造了机会,但是要达到手术顺利进行的目的,非常重要的是对患者手术和麻醉危险因素、各重要器官的储备功能和应激能力的评估,以及了解老年人随年龄变化而产生的药效学和药代学改变,给予老年患者个体化麻醉。内科医生要帮助手术医生、麻醉医生调整好患者的状态;手术医生要认真对待高危患者的危险因素;麻醉医生则是风口浪尖上的守护神,为手术医生把关护航。
文章涉及到的围手术期的处理策略和方法中有些有公认的指南可循,有些没有,更有指南尚未涉及的情况。各个患者以及患者的病情是复杂的,是变化的;患者的意愿、家庭的状况、家庭成员的意见也是千差万别,因此即使有处理指南摆在眼前,很多情况下都非常难做决断。曾听到程显声教授说道:“个体化治疗是医学的灵魂,是一生的智慧。”这是精辟道出了“个体化”,这是医生应该永远牢记的“指南”具体情况仍然要遵循“个体化”的原则去处理。
高龄患者心脏手术围手术期处理要点
围手术期是指从患者需手术治疗住院到出院时为止的期限,围手术期处理贯穿以手术治疗为中心的术前、术中和术后的整体过程之中,也就是包括术前的明确诊断,并存病的检查和处理,营养代谢支持,感染的防治,输血准备,麻醉和术式选择;术中麻醉管理,监测和意外情况防治;术后生命体征和重要脏器功能维护,预防或治疗用抗生素,并存病的处理,并发症防治以及切口引流管的处理等。一个合格的外科医生,不仅要有熟练的手术技能,更应具备有全面的围手术期处理知识。所谓“外科
医生一把刀”的观念是不完善的。随着我国经济水平的增长,人们的寿命不断延长,高龄心脏病患者日益增多,不断积累对高龄患者心脏手术围手术期处理经验,是我国心脏外科的一个重要课题。许多发达国家报道了75岁以上心脏手术患者的情况,总的手术效果是良好的,手术死亡率从7.5%~9.8%不等,对于单纯二尖瓣手术的死亡率是1.7%,而瓣膜病合并冠心病死亡率上升到约20%,虽然,高龄患者心脏手术非致命性并发症发生率高,住院时间长,手术死亡率高,但手术后将近2/3的患者生存超过5个年头,并且完全享受手术后的舒适生活,
没有心脏疾患的束缚和限制,从而摆脱心脏疾病症状,可以独立地自由生活。因此,高龄患者进行心脏手术是可行的,也是必要的。
高龄心血管病患者由于术前心功能差,手术难度高,加之多伴有高血压、糖尿病、肝肾功能不全及肺功能不全,术中及术后一定要慎重处理。高龄患者心肌对缺血的耐受能力差,