范文一:居民健康档案范本
编号??????-???-??-?????
安龙县居民健康档案
姓 名:
现 住 址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建 档 人:
责任医生:
建档日期: 年 月 日
安龙县卫生局印制
安龙县卫生和食品药品监督管理局
1
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范相关表单)
4.1 0,36个月儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表
4.1.3 1,2岁儿童健康检查记录表
4.1.4 3岁儿童健康检查记录表
4.1.5儿童生长发育监测图
4.1.5.1男童年龄别体重
4.1.5.2男童年龄别身长
4.1.5.3女童年龄别体重
4.1.5.4女童年龄别身长
4.2 孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表
4.2.2第2,5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表
4.52型糖尿病患者随访服务记录表
4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
2
附件2
编号??????-???-??-?????
安龙县居民健康档案
姓 名:
现 住 址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建 档 人:
责任医生:
建档日期:
3
附件3
个人基本信息表
姓名: 编号??-?????
出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期
身份证号 工作单位
联系人 本人电话 联系人姓名 电话
常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/?
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 文化程度 ?
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关职 业 人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ?
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 ? 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ? / ?/?/?
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 疾病 既 月
往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 史 月
手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ?
外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ?
输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ?
父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/?
兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史 1无 2有:疾病名称 ?
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 ?/?/?/?/?/残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?
4
附件4
65岁以上老人健康体检表
姓名: 编号??-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状
?/?/?/?/?/?/?/?/?/?
体 温 ? 脉 率 次/分钟
左 侧 / mmHg 一 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧 / mmHg 般
状 身 高 cm 体 重 Kg 况 腰 围 cm 体质指数
臀 围 cm 腰臀围比值
锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ?
体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/?
吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ?
日吸烟量 平均 支 吸烟情况
开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生
饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 活
日饮酒量 平均 两 方
是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 ? 式 饮酒情况
开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁
饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ,其他 ? /?
1无 2有(具体职业 从业时间 年) ?
职业暴露 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 ?
情 况 毒 物 防护措施1无 2有 ?
射 线 防护措施1无 2有 ?
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?
口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 功 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 能
运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?
皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ? 查 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 体
淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ?
5
桶状胸:1否 2是 ? 肺
呼吸音:1正常 2异常 ?
罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?
心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ?
压痛:1无 2有 ?
包块:1无 2有 ?
肝大:1无 2有 ? 腹 部
脾大:1无 2有 ?
移动性浊音:1无 2有 ?
下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?
其 他*
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 现存 6其他 ?/?/?/?/?
主要1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 健康肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 问题
心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 1体检无异常 ? 2有异常
异常1 健康
评价 异常2
异常3
异常4
1定期随访 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 2纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 健
康 3建议复查 5减体重(目标 ) 指
4建议转诊 6建议疫苗接种 导
?/?/?/? 7其他
6
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名: 编号??,?????
0未知的性别 1男 2女 ?
9未说明的性别 ???? ?? ?? 性 别 出生日期
身份证号 家庭住址
父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
? 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 ?/? 助产机构名称
? 新生儿窒息 1无 2有 (轻 中 重)
? 是否有畸型 1无 2有
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 ? 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 ? 体温 ? 呼吸频率 次/分钟
?/? 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他
? 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他
? 眼 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常
? 耳 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有
?/? 鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他
? 口腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常2异常
? 心肺 1未见异常 2异常 ? 外生殖器1未见异常 2异常
? 腹部 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常2异常
? 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
? 转诊 1无 2有 原因: 机构及科室:
?/?/?/? 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
附件2
7
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名: 编号??,?????
满月 3月龄 6月龄 8月龄 项目
随访日期
上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重(kg)
上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm)
面色1红润2黄染3其他
皮肤 1未见异常2异常
前囟1闭合 ,未闭 cm× cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
出牙数(颗) ————— 体 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 格 脐部1未见异常2异常 检
四肢1未见异常2异常 查 佝偻病症状 ————— 1无2夜惊3多汗4烦躁
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 ————— 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、
11“X”型腿
肛门/外生殖器 ————— 1未见异常2异常
————— —————血红蛋白值(g/L) 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 ————— 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病
其他
? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有
原因: 原因: 原因: 原因: 转诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室:
1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 1喂养指导
2母乳喂养 2母乳喂养 2母乳喂养 2预防意外伤害 指导 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防
下次随访日期 随访医生签名
8
附件3
1,2岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号??,?????
12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 项目
随访日期
___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 体重(kg)
___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 身长(cm)
面色1红润2其他
皮肤1未见异常2异常 ————— ————— —————
前囟1闭合 ————— ————— ,未闭 cm× cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常 体 出牙数(颗)
格 心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常 检
四肢1未见异常2异常
查 —————步态1未见异常2异常
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O”型腿
11“X”型腿
————— —————血红蛋白值(g/L) 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日
————— 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病
其他
? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 1无2有
原因: 原因: 原因: 原因: 转诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室:
1喂养指导 1喂养指导 1膳食指导 1膳食指导
2意外伤害 2意外伤害 2意外伤害 2意外伤害
3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 指 导
下次随访日期
随访医生签名
附件4
9
3岁儿童健康检查记录表
姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日
体格发育 体重 g(上 中 下) 身长 cm(上 中 下) 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 ?
面色 ? 步态 ?
1红润 2异常 1正常 2异常
眼 ? 耳 ?
1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 体格检查
心肺 ? 肝脾 ?
1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
行为 ? 社交 ? 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 幼儿期
患病情况 ?/?/?/?/?/?/?
/? 过敏史 1无 2有 ? 其他
1无 2有 ? 转诊 原因:
机构及科室:
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 ?/?/指导 ?
随访医生签名
10
11
12
13
14
附件1
第1次产前随访服务记录表
姓名: 编号??,?????
填表日期 年 月 日 填表孕周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 ?/?/?/?/?/?/? 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 ?/?/? 妇科手术史 1无 ,有 ? 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1未见异常2异常 ? 肺部:1未见异常2异常 ?
外阴:1未见异常2异常 ? 阴道:1未见异常2异常 ? 妇科检查 宫颈:1未见异常2异常 ? 子宫:1未见异常2异常 ?
附件: 1未见异常2异常 ?
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 尿常规* 其他
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L 辅助检查
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 ?/?/阴道分泌物* ?
梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 ?
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 ? 总体评估 1 未见异常 2异常 ? 转诊 1无 2有 ?
原因:
机构及科室:
下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
15
附件2
第2,5次产前随访服务记录表
姓名: 编号??,????? 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周)
主 诉
体重 (kg)
宫底高度(cm) 产
科 腹围(cm)
检
胎心率(次/分 查
钟)
血压(mmHg) / / / / 血红蛋白值(g/L)
尿蛋白*
其他检查* B超 血糖筛查
1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 分 类
2异常 2异常 2异常 2异常
1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生
2膳食 2膳食 2膳食 2膳食 指 导 3心理 3心理 3心理 3心理
4运动 4自我监护 4分娩准备 4分娩准备
5母乳喂养 5母乳喂养 5母乳喂养
1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无2有 ? 1无 2有 ?
原因: 原因: 原因: 原因: 转 诊
机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
16
附件3
产后访视记录表
姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日
体温 ?
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳 房 1未见异常 2异常 ?
恶 露 1未见异常 2异常 ?
子 宫 1未见异常 2异常 ?
伤 口 1未见异常 2异常 ?
其 他
分 类 1未见异常 2异常 ?
1个人卫生
2心理
3营养 指 导 4母乳喂养
5新生儿护理与喂养 ?/?/?/?/
?
1无 2有 ?
转 诊 原因:
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1(本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
3(血压:测量产妇血压,填写具体数值。
4(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。 5(分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。 6(指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
7(转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
8(随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
17
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血 压 / mmHg
乳 房 1未见异常 2异常 ?
恶 露 1未见异常 2异常 ?
子 宫 1未见异常 2异常 ?
伤 口 1未见异常 2异常 ?
其 他
分 类 1已恢复 2未恢复 ?
1性保健 ?/?/?/?/?
2避孕 指 导 3纯母乳喂养6个月
4其他
1结案 ?
2转诊
处 理 原因:
机构及科室:
随访医生签名
填表说明
1(一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2(血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。
3(乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
4(分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。
5(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
6(处理:若产妇已恢复,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。
7(随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
18
附件1 疫苗免疫程序
接 种 对 象 接种接种接 种 剂 量 疫 苗 接 种 部 位 备 注 月(年)龄 剂次 途径 /剂次
酵母苗5μg/0.5ml, 出生后24小时内接种第肌内乙肝疫苗 0、1、6月龄 3 上臂三角肌 CHO苗10μg/1ml、201剂次,第1、2剂次间隔注射 μg/1ml ?28天
上臂三角肌皮内卡介苗 出生时 1 0.1ml 中部略下处 注射
2、3、4月龄, 第1、2剂次,第2、3剂脊灰疫苗 4 口服 1粒 4周岁 次间隔均?28天 百白破疫3、4、5月龄, 上臂外侧三肌内第1、2剂次,第2、3剂4 0.5ml 苗 18,24月龄 角肌 注射 次间隔均?28天
肌内白破疫苗 6周岁 1 上臂三角肌 0.5ml 注射
麻风疫苗 上臂外侧三皮下(麻疹疫8月龄 1 角肌下缘附0.5ml 注射 苗) 着处
麻腮风疫上臂外侧三苗(麻腮皮下18,24月龄 1 角肌下缘附0.5ml 疫苗、麻注射 着处 疹疫苗)
上臂外侧三乙脑(减皮下8月龄,2周岁 2 角肌下缘附0.5ml 毒) 注射 着处
上臂外侧三皮下流脑A 6,18月龄 2 30μg/0.5ml 第1、2剂次间隔3个月 角肌附着处 注射
2剂次间隔?3年;第1上臂外侧三皮下流脑A+C 3周岁,6周岁 2 100μg/0.5ml 剂次与A群流脑疫苗第2角肌附着处 注射 剂次间隔?12个月 甲肝(减上臂外侧三皮下18月龄 1 1ml 毒) 角肌附着处 注射
接种第1剂次后14天接出血热疫上臂外侧三肌内种第2剂次,第3剂次在16,60周岁 3 1ml 苗(双价) 角肌 注射 第1剂次接种后6个月接
种
炭疽疫情发
生时,病例或
病畜间接接上臂外侧三皮上病例或病畜的直接接触炭疽疫苗 1 0.05ml(2滴) 触者及疫点角肌附着处 划痕 者不能接种
周围高危人
群
成人第1剂0.5ml, 第
流行地区可2剂1.0ml
能接触疫水上臂外侧三皮下7,13岁剂量减半,必接种第1剂次后7,10钩体疫苗 2 的7,60岁角肌附着处 注射 要时7岁以下儿童依据天接种第2剂次
高危人群 年龄、体重酌量注射,
不超过成人剂量1/4
8月龄(2剂上臂外侧三乙脑灭活皮下第1、2剂次间隔7,10次), 4 角肌下缘附0.5ml 疫苗 注射 天 2周岁,6周岁 着处
甲肝灭活18月龄, 上臂三角肌肌内2 0.5ml 2剂次间隔?6个月 疫苗 24,30月龄 附着处 注射
注:1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。
2.未收入药典的疫苗,其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
19
附件2
预防接种卡
姓名 编号??-????? 性别: 出生日期: 年 月 日
监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭现住址: 县(区) 乡镇(街道)
户籍地址:1同家庭地址 2 省 市 县(区) 乡镇(街道) 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 疫苗异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期: 年 月 日 建卡人:
接种 接种 疫苗 有效 生产 接种 备注 疫苗与剂次 日期 部位 批号 日期 企业 医生
1
乙肝疫苗 2
3
卡介苗 .
1
2 脊灰疫苗 3
4
1
2 百白破疫苗 3
4
白破疫苗
麻风疫苗
1 麻腮风疫苗 2
麻腮疫苗
1 麻疹疫苗 2
1 A群流脑
疫苗 2
1 A+C群流脑
疫苗 2
1 乙脑(减毒)
活疫苗 2
1
2 乙脑灭活
疫苗 3
4
甲肝减毒活疫苗
1 甲肝灭活疫
苗 2 二类疫苗
20
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名: 编号??-????? 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ?
1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 症 2头痛头晕 其他: 其他: 其他: 其他: 3恶心呕吐
状 4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
血压(mmHg)
体重(kg) , , , , 体
体质指数 征 心 率 , , , ,
其 他 日吸烟量(支) , , , , 日饮酒量(两) , , , , 生 次/周 分钟/活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 次 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/式 摄盐情况 , , , , 次 指 (克/天) 导 心理调整 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差? 1良好 2一般 3差 ?
遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差? 1良好 2一般 3差 ?
辅助检查*
服药依从性 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1 无 2有 ? 1 无 2有 ? 1 无 2有 ?
1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意此次随访分类 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ?
药物名称1
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
药物名称2 用 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药
情 药物名称3 况 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
其他药物
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
原 因 转
诊 机构及科别
下次随访日期 随访医生签名
21
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名: 编号??-????? 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ?
?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 1无症状 2多饮 其他 其他 其他 其他 3多食 症4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿
血压(mmHg)
体重(kg) / / / / 体
体质指数 征 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 ? 1未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ?
其 他
日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 生 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 主食(克/天) / / / / 指 心理调整 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 导
遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ?
空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 辅 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 助 检 其他检查* 查
服药依从性 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ?
低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 ? 1无2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔 3频繁 ?
1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ?
药物名称1
用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药物名称2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药
药物名称3
情 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
况 胰岛素
原 因 转
诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
22
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名: 编号??,????? 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话
初次发病时间
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁既往主要症状 物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 既往治疗
情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果
患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 填表日期 年 月 日 医 生 签 字
23
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名: 编号??,????? 随访日期 年 月 日
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 目前症状
?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ?
个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ?
家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会
功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ?
社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭社1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
实验室检查
服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良 1无 2有 ? 反应
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 此次随访 1稳定 2基本稳定 3不稳定 ? 分类
1否 2是 ? 是否转诊 原因:
机构及科室:
药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 康复措施 ?/?/? 下次随访 年 月 日 随访医生签名 日期
24
附件5
接诊记录表
姓名: 编号??-?????
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医生签字:
接诊日期: 年 月 日 填表说明
1(本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2(就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3(就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4(评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5(处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
25
附件6
会诊记录表
姓名: 编号??-????? 会诊原因:
会诊意见:
会诊医生及其所在医疗机构:
医疗机构名称 会诊医生签字
责任医生:
会诊日期: 年 月 日
填表说明
1(本表供居民接受会诊服务时使用。
2(会诊原因:责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3(会诊意见:责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4(会诊医生及其所在医疗机构:填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。
26
附件7 双向转诊单
------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要,转入 单位
科室 接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
双向转诊(转出)单
(机构名称):
现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日 -------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------- 填表说明
1(本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2(初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3(主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4(主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5(治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
-------------------------------------------------------------------------------
27
-----------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要,转回 单位
接诊医生。
转诊医生(签字):
年 月 日
双向转诊(回转)单
(机构名称):
现有患者 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年 月 日 ------------------------------------------------------------------------填表说明
1(本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。
2(主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。
3(治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4(康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
28
附件8
居民健康档案信息卡
(正面)
姓名 性别 出生日期 年 月 日
健康档案编号 ??-????? ABO血型 ?A ?B ?O ?AB RH血型 ?Rh阴性 ?Rh阳性 ?不详 慢性病患病情况:
?无 ?高血压 ?糖尿病 ?脑卒中 ?冠心病 ?哮喘 ?其他疾病
过敏史:
(反面)
家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明:
填表说明
1(居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2(过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。
29
附件9
填表基本要求
一、基本要求
(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。
(二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“?”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男,应在性别栏“?”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“?”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”,则在该项目中应选择“其他”,既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”,同时在项目栏“?”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
(三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时,应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657,1995,TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);
第二段为3位数字,表示乡镇(街道),按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制;
第三段为2位数字,表示村民委员会或居民委员会,根据当地有关部门确定的编码规则进行编制;
第四段为5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后7位编码。
30
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊(转出)单存根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
四、其他
(一)各类表单中带有*号的项目,建议有条件的地区进行检查。
(二)各类表单中涉及的日期类项目,如体检日期、访视日期、会诊日期等,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写。
31
范文二:居民健康档案
居民健康档案工作计划
居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录,是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式,为做好我市城乡居民健康档案的建立工作,特制定本实施方案。
一、目标
( 一 ) 总目标
全市逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度,为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
( 二 ) 年度目标
城市居民健康档案建档率> 50% ,农村居民健康档案建档率> 30% ,并逐步实施电子档案管理;健康档案合格率> 70% ;健康档案使用率> 50% ;健康档案真实率> 98% 。
二、范围和内容
2010 年起在全市范围开始实施,主要内容如下:
(一)制定居民健康档案管理规范
严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(卫妇社发〔 2009 〕 113 号)和《省卫生厅关于印发**省建立农村居民健康档案实施方案的通知》(甘卫农卫发〔 2009 〕 346 号)要求, 统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
(二)档案管理适宜技术培训
1 、培训对象:社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员、乡村医生,疾病预防控制和妇幼保健机构、卫生行政部门相关人员。 2010-2011 年,社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别...
居民健康档案是居民健康管理过程的规范记录,是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。根据卫生部《关于规范城乡居民健康管理指导意见》(卫妇社发[2009]113号)等相关文件精神,为全镇居民建立健康档案是党在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作,是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点,对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。为此,我们做了大量深入细致的工作,现简要总结如下。
一、基本情况
我镇共有40个行政村,1个居委会,497个村民小组,13457户,总人口48000人,今年应建立14400份健康档案,已建立15120份,建档率31.5%,超额完成了年初制定的计划。对于已经建立老年人档案及掌握的慢性病患者如高血压、2型糖尿病、冠心病等,我们根据上级要求,结合自身条件定期进行免费健康体检。
二、领导重视
为了把此项工作扎实搞好,我们成立了以院长XXX为组长的城乡居民健康档案管理工作领导小组,副院长XXX、XXX、公卫办主任XXX任副组长,公卫办全体职工和各村村医生为成员,各部门各成员通力协作,有条不紊地开展工作,制订了年初工作方案,根据方案和上级要求逐条落实,同时投入了大量的人、财、物力,克服困难,端正思想,责任到人,确保把各项工作都做好。
三、工作目标
按照卫生部统一建立居民健康档案的要求,到2010年底,农村居民健康档案建档率达到30%;到2011年,达到50% ;到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的, 统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体,更好地为农村居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
四、工作任务
1、以建立档案框架、体系、工作机制为近期工作目标。今年建档工作以个人基本情况、生活方式问卷、一般性体检为主。各部门根据既往工作基础和现有条件,逐步完善档案内容。
2、以0—36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、2型糖尿病、慢性重性精神病为主要建档对象,重点人群优先。为了提高建立健康档案的工作效率和应用水平,根据既往工作采集积累的数据和经验,优先重点人群建档,逐步覆盖到全人群。
3、各村级卫生室负责本村参合农村居民健康档案的建立和管理。利用村居民就医时机或委托乡村医生进行问卷调查和一般性体检。在此基础上,通过定期对参合重点人群进行集中体检、入户问卷调查等方式补充建档和充实档案内容。
4、以医疗服务记录为主要建档内容。立足于健康档案的发展应用,通过与医疗服务信息系统的互联互通,以患者生命周期为主线,整合患者医疗服务记录,并以此为基础,通过问卷调查、健康体检以及就医中相关检验检查结果的收录等,逐步完善档案内容。
5、加强对公卫办工作人员和村卫生室人员的公共卫生服务知识培训,提高他们的业务水平,提升公共卫生服务能力,为今后工作的顺利开展打下坚实的基础。
范文三:居民健康档案
居民健康档案
健康档案,指居民身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,POMR)是1968年由美国的Weed等首先提出来的,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。
简介
居民,指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民;通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。
健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容:1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分,即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁,使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况,建立和使用的形式不一。3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求,主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度,考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
医院信息化建设是一个漫长的探索过程,无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品,它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设,医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主;医院业务类型繁多,管理复杂,各业务项目之间数据交换频繁;医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据,这增加了与院外数据交换的困难,且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。
那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢?毫无疑问,必须要建立起病人的电子病历,并以此贯穿整个系统。
病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程,是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中,通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息,从而提高医疗质量和业务水平,为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出,计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历,这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面,具有高度复杂性,不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化,它与纸质病历相比也具有更多的优点。
然而,电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段,致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高,而开发出来的系统的功能单一、普适性差,致使电子病历的总体成本居高不下,短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑,电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料,当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑,目前电子签名的推广也成效甚微,难得保障病人资料不被泄露,以上种种不利因素制约着电子病历的发展。
档案背景
2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出,将促进基本公共卫生服务逐步均等化,使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务,最大限度地预防疾病。 2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出,建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理。到2009年底,按照国家统一建立居民健康档案的要求,农村居民健康档案试点建档率达到5%,城市地区居民健康档案建档率达到30%;到2011年,农村达到30%,城市达到50%。到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体,更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录,是记录有关居民健康信息的系统化文件,是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具;是社区顺利开展各项卫生保健工作,满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案,能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成,了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征,为筛选高危人群,开展疾病管理,采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案,并严格管理和有效利用,有针对性地开展系统的社区卫生服务。
各类原则
①逐步完善的原则
社区居民健康档案中部分内容将需要通过长期的观察、分析、综合,才能做出全面、准确的判断,从而逐步完善。
②资料收集前瞻性原则
社区居民健康档案记录的重点为过去曾经影响、仍然在影响、将来还会影响个体、家庭健康的问题及影响因素,档案的重要性有时并非都能认识到。将伴随个体、家庭所面临问题的变化而变化。因此,在描述某一问题时,应遵循前瞻性原则,注意收集与问题密切相关的信息资料,并及时更新和保存。
③基本项目动态性原则
社区居民健康档案中的一些基本项目尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料,故在应用中应对一些不符合实际或已发生变迁的资料进行及时的更新、补充。
④客观性和准确性原则
社区居民健康档案的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。因此,在收集资料时,社区护士应在接受服务对象或其家属提供主观资料的同时,医.学教育网搜集整理通过家庭访视、社区调查获得更多的客观资料。
⑤保密性原则
社区居民健康档案可能涉及到个人、家庭的隐私问题,社区护士应充分保障当事人的权利和要求,不得以任何形式泄露。
电子档案
内容全面
健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑,还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息,在任何时间、任何地点收集居民的健康信息,不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息,快速全面的了解情况。
使用广泛
随着网络技术迅猛发展,卫生领域的电子商务、电子服务应运而生,居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享,能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息,无论到哪家医院就诊或体检,都能提取到自己的以往健康档案。电子健康档案和计算机信息系统的应用,将使医生会诊的时间大大缩短,质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
范文四:居民健康档案试题
张桥镇卫生院
居民健康档案管理基础知识测试
村名: 姓名: 得分:
一、填空题(每空2分,合计48分)
1、健康档案管理规范中建档对象是: 、包括: 、 。
2、健康档案管理规范中的档案编码是 位,张桥镇的三位编码是 。
3、健康档案管理规范重点疾病是: 、 、 。
4、健康档案管理规范中的建档内容包括: 、 、 、 。
5、体质指数= / 的平方 。
6、健康档案的建立要遵循 和 相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的 ,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。
7、建立居民健康档案的基本要求是 、 、 、 、 、 、
二、单选题(每题6分)
1.居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和( )等基本健康信息。
A、既往史 B、家族史 C、既往史和家族史
2.居民健康档案的编码后( )为表示居民的个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
A、3 B、4 C、5
3.老年人健康管理服务对象是辖区内( )岁以上常住居民
A、65 B、50 C、60
三、简答题:(共34分)
1、基本公共卫生服务的内容包括哪十二项服务?(24分)
2、居民健康档案的重点管理人群包括哪几类人群?(
3、居民健康档案通过哪两种形式建立?(10分)
10分)
张桥镇卫生院
居民健康档案管理基础知识测试
村名: 姓名: 得分:
一、填空题
1、健康档案管理规范中建档对象是:辖区内居住半年以上的、包括:户籍、非户籍。
2、健康档案管理规范中的档案编码是 17 位。
3、健康档案管理规范重点疾病是: 高血压 、 糖尿病 、 重症精神病 。 4、健康档案管理规范中的建档内容包括:个人基本信息、健康体检、 重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录 。
5、BMI= 体重(Kg) / 身高(M)
的平方。
6
,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。
7二、单选题
1.居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和( C )等基本健康信息。
A、既往史 B、家族史 C、既往史和家族史
2.居民健康档案的编码后( C )为表示居民的个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
A、3 B、4 C、5
3.老年人健康管理服务对象是辖区内( A )岁以上常住居民
A、65 B、50 C、60
三、简答题:(共28分)
1、基本公共卫生服务的内容包括哪九项服务?
一、城乡居民健康档案管理 二、健康教育 三、预防接种 四、0~6岁儿童健康管理 五、孕产妇健康管理 六、老年人健康管理
七、高血压患者健康管理 八、2型糖尿病患者健康管理
九、重性精神疾病患者管理 十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理 十一、卫生监督协管服务 十二、中医药健康管理
2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪几类人群?
1孕产妇 2儿童 3老年人
4高血压患者 5糖尿病患者 6重性精神疾病患者
3、居民健康档案通过哪两种形式建立?
辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员为其建立。
通过入户服务(调查)、疾病筛查等方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为其建立。
通过健康体检等方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为其建立。
范文五:居民健康档案建立
不辞辛劳:只为人民健康
东坡中心卫生院创先争优居民健康体检工作一年回顾
东坡乡是一个集民族众多、经济贫困、文化落后、交通不便、居住分散于一身的少数民族特困乡,居住在这些村村寨寨中的农民世世代代都是日出而作,日落而息,因为居住分散,交通不便,他们中的大部分人,特别是老年人由于距乡政府所在地较远,有的村寨距村卫生所也较远,部分边远村寨到村卫生所单程需要步行2小时以上,加上忙于生计,平时有个头痛脑热或身体不适也不在意或随便找药服用一下。多数农民自我保健意识较差,如不是大病,重病,很少有人会找医生检查一下自己的身体。近十多年来,大部分青壮年外出务工,村寨中仅留下一些老年人和儿童,这部分留守人员中大多数是家中的主要劳动力,他们负担着家中养老养小的重担,精神压力增加,还有就是这些年来,党中央的各种惠农政策的落实,农民的日子越来越好过,农村的生活相对较过去富裕,物质条件的改善,饮食结构的不合理和一些不良生活习惯的影响,例如长期饮酒、吸烟、过食油腻,饮食过咸,不知不觉中,他们中的一部分人正受着慢性病的困扰,过去只有在城市居民中常见的慢性病也正逐步向乡村蔓延,如高血压、糖尿病等“富贵病”渐渐在农村居民中变得常见起来,这些严重危害人们健康,影响生活质量的疾病在广大的乡村也逐渐多起来,故农村居民的健康问题也日愈受到各级政府领导的关注。
我东坡乡中心卫生院十分重视农村居民的健康体检工作,继2009年年底对全乡居民5%的体检建档以来,今年为提高广大农村居民的自我保健和中老年人慢性病的发生和发展的预防意识,与创先争优活动相结合,取得乡党委政府的理解和支持,由分管卫生工作的副乡长和各村委会协调,利用村两委换届选举的机会对村组干部进行健康教育培训5期。有了前期的健康教育培训作基础,我乡卫生院于4月下旬开始,派出卫生院半数的人员组成体检工作组深入到各村寨结合创先争优、抗旱保健康的工作要求,对居民进行健康体检,工作人员冒着酷暑,顶着烈焰般的骄阳,深入到各村寨进行体检,没有办公的地方,向老乡借来饭桌、小板凳当工作台,在自己的膝盖上填写表格,语言不通的请来当地的村干部或会讲汉话的人当“翻译”,对久病卧床的老人则入户进行体检,对行走困难的老人则主动上前搀扶,对查出慢性病的人们则耐心向他们做健康教育,告知他们为了健康要改变一些不利于健康的生活习惯,在近一个月的下村突击居民体检建档工作中,体检组的工作人员克服困难,他们每天早上在乡镇上草草吃过早饭出发,带上干粮和水,一直要工作到晚上、天黑甚至更晚,有的村寨乘车可以到达的还好一些,有的村寨要步行2小时以上,而且山路十分陡峭难走,有的路途充满着危险,稍有不慎随时都有可能摔下山崖下受伤。有时一天要跑几个自然村,步行4个小时以上,通过大家的共同努力,到4月底,全乡所有最边远,交通最不便的村寨的居民体检大部分已完成,虽然完成体检的人数不算最多,但是工作的难度却最大,任务也最艰巨。在完成了对居民体检的同时,卫生院的同志们也从思想上受到了教育和提高,有的同志平时不下村,总抱怨自己的工作辛苦,收入也不高,看不到自己的工作价值。通过十多天的下村工作,特别是看到那些因干旱而严重缺水村寨的村民,尽管生存和生活环境十分困难,但仍能积极乐观的对待生活,应该对今后服务态度的改善有所帮助,更能体谅农民患者的困苦,提高服务意识。
继上半年突击体检建档后,卫生院公共卫生组的几位同志又将这项工作贯穿于日常工作中,使居民健康体检建档工作常规化正常开展。对外出务工返乡的农村居民做到发现一个体检一个、建档一个,本着对人民群众健康负责的态度,不但在体检数量上做到尽量多为居民体检,而且最大限度的保证健康档案的质量,对慢性病和需要管理的病例进行规范的定期随访管理,截止12月底,乡村两级卫生人员共体检建档4800余人次,65岁以上的老年人体检建档管理746人,筛查高血压病例1158人,其它慢性疾病54人,基本摸清我乡对居民健康
危害较大部分疾病。
农村居民健康档案的建立是继新型农村合作医疗以后的针对农民健康的又一项惠农政策,我院职工和7个村卫生所的村医通过自己的辛勤劳动去体现党和政府对广大农村居民的关怀和爱护,此项工作关系到广大农民的身体健康、家庭幸福和社会和谐,我们相信此次对全乡范围内的居民健康体检,筛查中老年人的慢性疾病,并进行规范管理,对他们的一些不利于健康的生活行为方式进行干预指导,必将对我乡的农村居民的身体健康和慢性疾病的预防起到积极的推动作用,也为落实党中央“三农”政策做出医务人员应有的贡献。
东坡中心卫生院
2011年1月20日
供稿人:王琼芬