范文一:开放性损伤处理
综合概述 开放性损伤,与闭合性损伤相反,顾名思义就是受伤部位的内部组织(如肌肉、骨头等)与外界相通的损伤;简言之就是血能往外流的,或肌肉或骨头外漏的创伤。如擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等。而闭合性损伤一般都是不见血的创伤,如肌肉拉伤等。开放性损伤不论平时或战时都较多见,因伤口多有污染,如处理不及时或不当,易发生感染,影响愈合和功能恢复,严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。开放性损伤与闭合性损伤多用于创伤检查报告中。
编辑本段开放性创伤可致的病变
一般严重外力所致的开放性损伤其病变可分为三区:第一区为表面或中心部直接接触区,可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域,各层组织损伤可引起坏死,如不切除,易引起感染。第三区为外周组织震荡反应,有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低,如不发生感染,可以恢复正常,如发生感染,则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区,原发伤道区系直接损伤,有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区,组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区,可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。 编辑本段开放性创伤的处理
开放性损伤的处理 ,目的在于改善修复条件,促使及早愈合。根据伤情,分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。
一、清洁伤口
此指未被细胞沾染的伤口,如在医院进行的无菌手术切口,一般经对合缝合,可达一期愈合。
二、污染伤口
此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。
(一)清创术的目的 在伤口未发生感染前,清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血,将污染伤口转变为清洁伤口,预防感染,争取伤口达一期愈合。
(二)清创术的时机 一般应争取在伤后6~ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤,切割伤,清创时间可延至8~12小时。
(三)术前准备 包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查,以明确诊断和对伤情作出准确估计,订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员,应优先处理休克和脏器损伤,待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素,对未作破伤风预防注射者,给肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术,要配备足够的全血,准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行,使手术野清晰便于辨认解剖关系,减少出血,在完成清创和彻底止血后,在修复组织时即可停用止血带。
(四)清创术的步骤与方法
1.皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用生理盐水冲洗创面及伤道,清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后,用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,术者
换手套准备进行伤口扩大和清创。
2.伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开,以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或引流,以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最 后再彻底冲洗一次。
3.各种组织处理原则
(1)皮肤 可切除皮缘2~3mm,对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。
(2)皮下组织和筋膜 凡失活的均应切除,筋膜切开要够大,必要时可用“+”字或“I”字形切开,或作菱形切除,以减少筋膜腔压力。
(3)肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织,凡见颜色暗红,失去正常张力,刺激肌纤维不收缩,切开时不出血的肌肉组织均应切除。
(4)骨骼 对完全游离的小骨片应去除,较大的游离骨片清洗后放回原位,以免发生骨缺损;一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留,彻底清创后即将骨折断端复位,并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定,术后采用牵引或石膏固定。
(5)肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤,如污染不重,在伤后6~8小时内获得彻底清创者,可作肌腱初期缝合术,否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。
(6)神经 处理原则与肌腱相同。
(7)血管 对四肢主要动脉伤,清创后应将主要血管修复,以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。
4.伤口缝合 在平时,对伤后在6~8小时内得到彻底清创的伤口,可作初期缝合。如皮肤有缺损,可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口,应置引流48小时。在战时,对火器伤的伤口,在清创后,除头、面、手、外阴部作定点缝合外,一律不作初期缝合,而留待作延期缝合或二期缝合。(图1-42)
(1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
(2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘
(3)切除坏死的肌肉
(4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片
(5)伤口不缝合,用盐水纱布松填创口
图1-42火器伤清创术示意图
(五)清创术后处理
1.对有骨与关节损伤,血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后,均应用石膏固定肢体。
2.维持适当体位 如伤肢适当抬高,以减轻肿胀;胸腹部脏器伤术后取半卧位等。
3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫,伤后又未注射过破伤风抗毒素者,应补充注射破伤风抗菌素1500~3000单位。
4.密切观察全身情况,预防及治疗并发症。
5.密切观察伤肢血循环及伤口情况,注意预防伤口感染和继发性出血。
三、感染伤口
伤口感染是严重并发症,最常见的为化脓性感染,也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。
对伤口一般化脓性感染的措施包括:①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素,开始时使用广谱抗菌素,待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅,如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定,如伤口坏死组织和分泌物多,可用生理盐水纱布湿敷,每日交换敷料3~4次,每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净,分泌物少,则可用凡士林纱布换药,每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染,可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1%醋酸液换药。如伤口较小,可换药直至伤口愈合。如伤口创面大,在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后,可行二期缝合或植皮闭合伤口。
对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理请参照该词条。
四、战伤
(一)火器伤初期外科处理(清创术)特点及其后续治疗
1.火器伤初期外科处理特点
火 器伤由于损伤范围大,损伤及污染严重,常有异物存留,在早期清创时其组织坏死界限不清楚,因此清创很难彻底,感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送,对伤口感染难以做到及时发现和处理,以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同,但有其特点:①对骨折一般不作内固定,而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和神经损伤不作初期修复,一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外,一律不作初期缝合,留待作延期缝合或二期缝合。
放射性复合伤的处理原则与一般战伤相同,但需注意除沾染、止吐、脱敏,对损伤分清主次,优先处理主要损伤。
化学性复合伤的处理,如伤在四肢,可上止血带,以防毒剂吸收,并使用消毒剂消毒和相应的抗毒剂。
2.火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合
(1)延期缝合 指在清创术后4~7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。一般于清创后4~7天,如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁,无明显渗液或分泌物,周围组织无明显炎症,对合时无张力者,即可将伤口进行直接缝合。
(2)二期缝合 指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8~14天进行伤口缝合,其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化,其底部纤维组织增生形成硬结,使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除,然后将其缝合。
(二)战伤分级救治原则
战时在困难环境和条件下,要在短时间内接收和处理在批伤员,而且伤类多,伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治,就必须按分级 救治原则,统一进行。
分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责,连营主要寻找火线上伤员,临时安置,进行基本急救,如止血、包扎、临时固定、止痛、防治窒息等,并迅速安全后送。师 团继续急救,予以输液输血,初期外科处理,手术止血,气管切开等,并进行伤员分类,留治或后送。战役后方即军和兵团,一线医院靠近前沿,可留治一月可愈伤员。二线医院在基地,可行早期专科治疗,并留治2月内可愈伤员。战略后方医院则治疗重伤员或中转。[1]
编辑本段一般常见的开放性创伤的处理
一般常见的开放性损伤包括擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等。
一、擦伤
擦伤是皮肤受到外力摩擦所致,皮肤被擦破出血或有组织液渗出。创口浅、面积小的擦伤,可用生理盐水或凉开水洗净创口,周围用70%酒精棉球消毒,创口上涂抹红汞或紫药水,待干即可,勿需包扎但面部擦伤最好不用紫药水涂抹;关节附近的擦伤也不宜使用暴露疗法,以免皮肤干裂而影响关节运动。
创口内若有煤渣、细沙等异物,要用生理盐水或凉开水冲洗干净,必要时要用硬毛小刷子将异物刷去。否则创口愈合后,皮肤里会留下黑色异物。创口处可用双氧水、创口周围皮肤用酒精棉球消毒,然后用凡士林纱条覆盖创面或撒上消炎粉,再用消毒敷料覆盖并包扎。
二、撕裂伤、切伤、刺伤
皮肤撕裂伤多发生于头部,尤以额部和面部较多见,如篮球运动中眉弓部被他人肘部碰撞,引起眉际皮肤撕裂。若撕裂伤口小,经止血、消毒处理后,可用粘膏粘合;伤口较大则需缝合,必要时要使用抗菌素治疗。
刺伤和切伤,常见于刀伤等,其处理方法与撕裂伤基本相同。凡被不洁物致伤且创口小而深者,应注射破伤风抗毒素。
范文二:开放性颅脑损伤
开放性颅脑损伤
颅脑开放性损伤除头部开放创伤外,常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较,除了损伤原因不同外,因有创口存在,可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。
诊断标准
1、 临床表现
(1) 病史 询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。
(2) 头部创口检查 应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎
骨片、脑组织或脑脊液流出。
(3) 意识障碍 取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未及乳房重要结构或无颅
内高压病人,通常无意识障碍;而广泛性脑损伤,脑干或下丘脑损伤,合并颅
内血肿或脑水肿引起颅内高压者,可出现不同程度的意识障碍。
(4) 局灶性症状 依脑损伤部位不同,可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉
障碍等。
(5) 颅内高压症状 创口小、创道内血肿或(和)合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂
伤而引起严重颅内压升高者,可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍,甚至发生
脑疝。
2、 辅助检查
(1) 实验室检查
1) 血常规检查 了解失血失液情况。
2) 腰椎穿剌 主要了解有无颅内感染和颅内压情况,但要慎重。
(2) 神经影像学检查
1) 颅骨平片 了解颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等
情况。
2) 头颅CT扫描 对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、
脑室大小形态等有意义;亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。 治疗原则
1、 非为器性颅脑损伤
(1)及时清创处理,预防感染 应尽早清除挫碎组织、异物、血肿,修复硬脑膜及头皮创口,变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道,为脑损伤的修复创造有利条件。 (2)清创手术 尽可能在伤后6~8小时内行清创,但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下,早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时,应清除脑室内积血,留置脑室引流管。如果脑组织膨胀,术后脑压仍高,可以不缝硬脑膜,并视情况做外减压(颞肌下减压或去骨瓣减压术)。伤后24小时内,肌肉注射破伤风抗毒素1500u。
(3) 特殊伤的处理 钢、钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道,有时因致伤物为颅骨骨折
处所嵌顿,在现声急救时不要贸然将其拔除,特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时,
促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及
必要的特殊位置的X线平片,了解伤道以及致伤物大小 、形状、方向、深度、是否带
有钩刺;以及伤及的范围;如果异物近大血管,静脉窦,可进一步行脑血管造影、CT等
查明致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料,分析可能出现的情况,
研究取出致伤物方法。作好充分准备再行手术。
(4) 静脉窦损伤的处理 首先要做好充分输血准备。上矢状窦伤时,应先在其周边扩大颅骨
骨窗,再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片,同时立即以棉片压住窦的破口,并小心检查窦
损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住,大的破裂口则需用肌盘膜片覆
盖于裂口处,缝合固定,亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口,以达到妥善止血。 2、火器性颅脑损伤 颅脑火伤的处理包括及时合理的现场急救,快速安全的转送,在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。其中颅脑穿透伤情较重,分为三种类型:盲管伤:仅有射入口,致伤物停留在伤道末端,无射出口;贯通伤:投射物贯通颅腔,有入口和出口,形成贯通伤道,多为高速枪伤所致,脑损伤广泛而严重,是火器性颅脑损伤最严重者;切线伤:投射物与头部呈切线方向擦过,飞离颅外,射入口和射出口相近,头皮、颅骨,硬脑膜和脑组织浅层皮层呈沟槽状损伤,所以又称沟槽伤。
(1) 现场急救与转送。
(2) 早期清创处理 清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死
碎化的脑组织,血块等清除,经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织,
然后进行修补硬脑膜,缝合头皮,由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底,同时尽
可能不损伤健康脑组织,保护脑功能。伤后24小时内,过敏试验阴性者,应肌肉注射
破伤风抗菌素1500u。
(3) 术后处理 应定时观察意识、瞳孔、生命体征的变化和神经系统体征。观察有无继发性
出血、脑脊液漏,必要时行CT动态观察。加强抗感染,抗水肿,抗休克治疗,术后常
规抗癫痫疗,加强全身支持治疗;昏迷病人保持呼吸道通畅,吸氧并加经全身护理,预
防肺炎、褥疮和泌尿系感染。
范文三:开放性脑损伤
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开放性脑损伤
拼音kāifàngxìngnǎosǔnshāng
疾病分类神经外科疾病概述开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见,如刀、斧砍伤等,战时由各种火器造成,两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂,更严重。高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后,在脑内形成伤道。伤道脑的病理改变为:(1)原发伤道区:指伤道中心区,内含有毁损与液化的脑组织碎块,出血和血块。颅骨碎片,头发,泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血,易在伤道形成硬膜外,硬膜下,脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位,可位于近端,中段和远端。(2)其外周为脑挫裂伤区:是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。(3)位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区。疾病描述开放性脑损伤与闭合性脑损伤比较,除了损伤原因不同,有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染,须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外,其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。症状体征(一)非火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出,或脑 组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出(因此,在一定程度上缓和了颅内压增高;但大部分合并
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凹陷性骨折的开放性脑损伤,因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于皮质功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显,外伤性癫痫的发生率也较高。(二)火器所致开放性脑扭伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外,意识障碍的进行性加重提示脑疝出现,依其出现的早晚结合其他临床表现,可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。疾病病因火器或非火器所致的脑组织与外界相通的脑损伤。病理生理(一)非火器所致开放性脑损伤 由利器所致开放性脑损伤,脑挫裂伤或血肿主要 由接触力所致,其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位;由钝器伤所致者,除着力点的开放性脑损伤外,尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。创伤局部往往 掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等(清创时如未能彻底清除,可 合并颅骨或颅内感染。开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出,或脑 组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出(因此,在一定程度上缓和了颅内压增高;但大部 分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤,因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内 压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于皮质功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显,外伤性癫痫的发生率也较高。CT检查有助于了解颅骨骨折、异物和碎骨片的分布(更有助于对脑损伤的了解。(二)火器所致开放性脑扭伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外,尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。碎骨片通常位于伤道的近侧端(呈放射状分 布,弹片
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或弹头如未穿出颅外,常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置,局灶症状和 体征,以及颅骨X线摄片所见骨折碎片和异物分布情况,可大致推测伤道部位和类型。意识障碍的进行性加重提示脑疝出现,依其出现的早晚结合其他临床表现,可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。诊断检查(一)非火器所致开放性脑损伤 CT检查有助于了 解颅骨骨折、异物和碎骨片的分布(更有助于对脑损伤的了解。(二)火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外,尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。CT检查对诊断和治疗有很大帮助,可了解伤 道、脑挫裂伤的部位和范围,颅骨骨折、碎骨片和异物的分布(以及有无颅内血肿和脑脓肿发生等。治疗方案需要涉及的问题很多,重点是处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现和处理,以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外,主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗,预防并发症,以避免对脑组织和机体的进一步危害。(三)脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后,并对伤情进行鉴定。1(按伤情轻重分级 ?轻型(I级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变;?中型(?级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变;?重型(?级)主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑于损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍
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逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。2(按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上,处于13,15分者定为轻度,8—12分为中度,3—7分为重度。 无论哪一种分级方法,均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系,以便动态地全面地反映伤情。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员,在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷,成为重型;由CT检查发现的颅内小血肿,无中线结构移位,在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷,观察期间也无病情改变(属于中型;早期属于轻、中型的伤员,6小时以内的CT检查无颅内血肿,其后复查时发现血肿,并有中线结构明显移位,此时尽管意识尚清楚,已属重型。(四)急诊处理要求 1(轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片,必要时作头颅CT检查; (4)对症处理; (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2(中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时,有意识障碍者须住院; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片,头部CT检查; (4)对症处理; (5)有病情变化时,头部CT复查,作好随时手术的准备工作。 3(重型(?级) (1)须住院或在重症监护病房; (2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测; (4)积极处理离热、躁动。癫痫等,有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗,维持良好的周围循环和脑灌注压; (5)注重昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅; (6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时,先予以20,
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甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注,立即手术。(五)昏迷病人的护理与治疗 长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症,保持内外环境的稳定,使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响,则相当一部分患者可望争取较好的预后。1(呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物,呕吐时将头转向一侧以免误吸,深昏迷者须抬起下颌,或将咽通气管放入口咽腔,以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者,宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者,应及早用呼吸机辅助呼吸,依靠血气分析监测,调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道分泌物,保持吸入空气的湿度和温度(注意消毒隔离与无菌操作,以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施(是防治呼吸道感染的关键。2(头位与体位 头部升高15?有利于脑部静脉回流,对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮,必须坚持采用定时翻身等方法,不断变更身体与床褥接触的部位,以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。3(营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能,使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养,如静脉输入20,脂肪乳剂、7,氨基酸、20,葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等,以维护需要;待肠蠕动恢复后,即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径,通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养;超过1个月以上的肠道内营养,可考虑行胃造痿术,以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳,
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配制成4(18kl,ral(1kcal,m1)井另加各种维生裹和微量元衰以外,也可用商品制剂,通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质,含各种维生素和微量元素,配制成4(18kJ,ml。总热量和蛋白质,成人每日约8400kj(2000kcal)和10g氮的供应即可,有高热、感染、肌张力增高或癫痫时,须酌情增加。定时测量体重和肌丰满度(监测氮平衡、血浆自蛋白、血糖、电解质等生化指标(以及淋巴细胞计数等免疫学测试,以便及时调整热量和各种营养成分的供应。4(尿潴留 长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法(如在膀眈尚未过分膨胀时,用热敷、按摩来促使排尿;必须导尿时,严格执行无菌操作(选择优质硅胶带囊导尿管,并尽早拔除导尿管,留置时间不宜超过3—5天;经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者,可考虑行耻骨上膀胱造瘘术,以减轻泌尿系感染。5(促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高,并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害;病情稳定后如仍未清醒(可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗(对一部分伤员的苏醒可有帮助。(六)脑水肿的治疗1(脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤,有头痛、呕吐等颅内压增高表现,腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离,CT发现脑挫裂伤合并脑水肿,以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白等。用法有:?20,甘露醇按每次0(5,1g,kg(成人每次250m1)静脉快速滴注,于15—30分钟内滴完,依病情轻重每6、8或12小时重复一次;?20,甘露醇与呋塞
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米联合应用,可增强疗效,成人量前者用125—250ml,每8,12小时一次;后者用20一60mg,静脉或肌肉注射,每8—12小时一次,两者可同时或交替使用;血清蛋白与呋塞米联合应用,可保持正常血容量,不引起血液浓缩,成人用量前者10g,d,静脉滴入;后者用20—60mg,静脉或肌肉注射,每8一12小时一次;?甘油,很少引起电解质紊乱,成人刚R量1—2e,(kg/d),分1—4次(静脉滴注量10,甘油溶液500ml,d,5小时内输完。 遇急性颅内压增高已有脑疝症象时,必须立即用20,甘露醇250m1静脉推注,同时用呋塞米40mg静脉注射。在应用脱水疗法过程中,须适当补充液体与电解质,维持正常尿量,维持良好的周围循环和脑灌注压(并随时监测血电解质、红血球压积容积、酸碱平衡及肾功能等。应用甘露醇时,可能出现血尿,并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。2(激素 皮质激素用于重型脑损伤,其防治脑水肿作用不甚确定;如若使用,以尽早短期使用为宜。用法有:?地塞米松 成人量5mg肌注,6小时一次(或20mg,d静脉滴注,一般用药3天;?ACTH 成人量25~50U,d,静脉滴注,一般用药3天。用药期间可能发生消化道出血或加重感染,宜同时应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素。3(过度换气 适用于重度脑损伤早期,已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后,借助呼吸机作控制性过度换气,使血CO2分压降低,促使脑血管适度收缩,从面降低了颅内压。CO2分压宜维持在4(00—4(67kPa(30,35mmHg)之间[正常为4(67,6(00kPa(35,45mmHg)],不应低于3(33kPa(25mmHg),
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持续时间不宜超过24小时,以免引起脑缺血。4(其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。 (七)手术治疗1(开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行;在应用抗生京的前提下,72小时内尚可行清创缝合。术前须仔细检查刨口,分析颅骨x线片与L叮检查片,充分了解骨折、碎骨片及异物分布情况、骨折与大静脉窦的关系、脑挫裂伤及颅内血肿等;火器伤者还需了解伤道方向。途径、范围及其内的血肿、异物等情况。清创由浅而深,逐层进行,彻底清除碎骨片、头发等异物,吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织,彻底止血。碎骨片最易引起感染而形成外伤性脑脓肿,故必须彻底清除;为避免增加脑损伤,对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如无明显颅内溶血,也无明显脑水肿或感染征象存在(应争取缝合或修复硬脑膜,以减少颅内感染和癫痫发生率。硬脑膜外可置放引流。其他的手术治疗原则同闭合性脑损伤。2(闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝,其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应用,已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。一部分颅内血肿病人,在有严格观察及特殊监测的条件下,应用脱水等非手术治疗,可取得良好疗效。颅内血肿可暂不手术的指征为:无意识障碍或颅内压增高症状,或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转;无局灶性脑损害体征;且CF检查所见血肿不大(幕上者<40ml,幕下者<10ml),中线结构无明
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显移位(移位,O.5cm),也无脑室或脑池明显受压情况;颅内压监测压力<2.7kPa(270mmH2O)。上述伤员在采用脱水等治疗的同时,须严密观察及特检监测,并作好随时手术的准备,如备血、剃头等,一旦有手术指征,即可尽早手术,颅内血肿的手术指征为:?意识障碍程度逐渐加深;?颅内压的监测压力在1.7kPa(270mmH20)以上,并呈进行性升高表现;?有局灶性脑损害体征;?尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上者>40m1,幕下者>10m]),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>lcm)、脑室或脑池受压明显者;?在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。手术指征应放宽;硬脑膜外血肿因不易吸收,也应放宽手术指征。 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为:?意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现;?CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压;?在脱水等治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术,以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时,更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压;超过3小时者,将产生严重后果。 常用的手术方式有:1(开颅血肿清除术 术前已经CT检查血肿部位明确者,可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿,骨瓣应大于血肿范围,以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血,止血有困难时,可向颅中凹底寻找棘孔,用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去
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骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿,在打开硬脑膜后,可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出,由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿,所以清除血肿后,也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。对脑内血肿,因多合并脑挫裂伤与脑水肿,穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后,以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。2(去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时,作大骨瓣开颅术,敞开硬膜并去骨瓣减压,同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织,作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者,可考虑行两侧去骨瓣减压术。3(钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征,因条件限制术前未能作CT检查,或就诊时脑疝已十分明显(已无时间作CT检查,钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始,或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择;多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部(翼点)钻孔,如未发现血肿或疑其他部位还有血肿,则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折,如钻透颅骨后即见血凝块,为硬脑膜外血肿;如未见血肿则稍扩大骨孔,以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿,作脑穿刺或脑室穿刺,寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血;在大多数情况下,须敞开硬脑膜并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。4(脑室引流术 脑室内出血或血肿如合并脑室扩大,应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时,可
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行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流;如主要为血凝块时,则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。5(钻孔引流术 对慢性硬脑膜下血肿(主要采取颅骨钻孔,切开硬脑膜到达血肿腔,置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术,血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48—72小时。病人取头低卧位,并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注,以促使原受压脑组织膨起复位,消除死腔。(八)对症治疗与并发症处理1(高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧,加重脑的损害,故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽,或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时,需采用冬眠疗法。常用氯丙嚎及异丙嗪各25或50mg肌注或静脉慢注,用药20分钟后开始物理降温,保持直肠温度36?左右,依照有无寒战及病人对药物的耐受性,可每4—6小时重复用药,一般维持3,5天。冬眠药物可降低血管张力,并使咳嗽反射减弱,故须注意掌握好剂量以维持血压:为保证吁吸遭通畅及吸痰,常需行气管切开。2(躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安,常为意识恶化的预兆,提示有颅内血肿或脑水肿可能;意识模糊的病人出现躁动,可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起,须先寻找其原因作相应的处理,然后,才考虑给予镇静剂。3(蛛网膜下腔出血 为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现,可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2—3天当伤情趋于稳定后,为解除头痛,可每日或隔日作腰椎穿刺,放出适量血性脑脊液,
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直至脑脊液清亮为止。受伤早期当颅内血肿不能排除,或颅内压明显增高脑庙不能排除时,禁忌作腰椎穿刺,以免促使脑疝形成或加重脑疝。4(外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫,但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等;晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。苯妥英钠每次0(1、每日三次用于预防发作,癫痫发作时用地西泮(安定)10~20mg静脉缓慢注射,如未能制止抽搐,须再重复注射,直至制止抽搐,然后将安定加入10,葡萄糖溶液内静脉滴注,每日用量不超过100mg,连续3日。癫痫完全控制后,应继续服药1—2年,必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药,常是癫痫发作的诱因。脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时,不应减量或停药。5消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡昕致,大量使用皮质激素也可诱发。除了输血补充血容量、停用激素外,应用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)40mg静脉注射,每8,12小时1次,直至出血停止,然后用H2受体拮抗剂雷尼替丁0(4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。8g静脉滴注。每日1次,连续3-5天。6(尿崩 为下丘脑受损所致,尿量每日>4000ml,尿比重<1(005。给予垂体后叶素首次2(5—5U皮下注射,记录每小时尿量,如超过200ml/h时,追加1次用药 .也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂,较长时间不愈者,可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间,须注意补钾(按每1000ml尿量补充lg
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氯化钾计算),定时监测血电解质。意识清楚的伤员因口渴能自行饮水补充,昏迷伤员则须根据每小叫尿量调整静脉或鼻饲的补液量。 7(急性神经源性肺水肿 可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音;血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。病人应取头胸稍高位,双下肢下垂,以减小回心血量;气管切开,保持呼吸道通畅,吸入经过水封瓶内95,乙醇的40,—60,浓度氧,以消除泡沫;最好是用呼吸机辅助呼吸,行呼气终末正压换气:并绐干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地兰)0(4mg和50,葡萄糖40ml静脉注射,以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。特别提示1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2、注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。3、告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。4、按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。5、加强功能锻炼,必要时可行一些辅助治疗,如高压氧等。6、外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。大头医生http://www.datouyisheng.com/
范文四:开放性颅脑损伤
教 案
课 题: 课时安排:一课时 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤
教学目标:
1、了解 开放性颅脑损伤发病的原因及表现。开放性颅脑损伤发病的原因及表现。2、掌握 开放性颅脑损伤治疗原则。开放性颅脑损伤治疗原则。
教学重点:掌握 开放性颅脑损伤治疗原则开放性颅脑损伤治疗原则
教学难点:如何判断及治疗 开放性颅脑损伤。开放性颅脑损伤。
教学方法:案例法
教学资源:课本及复习资料
教学过程:
环节 教学内容 教学活动及时间分配
1、原因: 1、原因:
锐器或利器造成颅腔与外界相通 锐器或利器造成颅腔与外界相通 的损伤,如爆炸伤,枪弹伤,刀伤。 的损伤,如爆炸伤,枪弹伤,刀伤。 2、特点: 2、特点: (1) 伤口大,脑脊液,血液,脑(1) 伤口大,脑脊液,血液,脑 需要时间5分钟。 组织外溢。 组织外溢。 (2)无颅内高压, 多无昏迷。 (2)无颅内高压, 多无昏迷。 复习环节 (3)易休克. (3)易休克. (4)多有异物存留,易产生颅内感(4)多有异物存留,易产生颅内感学习新课,教师运用案例法进行讲授,染。 染。 需要时间30分钟。 (5)多有 神经系统症状。 (5)多有 神经系统症状。 3、治疗: 3、治疗: (1)伤口清创缝合,变开放性为闭(1)伤口清创缝合,变开放性为闭 合性。 合性。
(2)联合使用抗菌素,预防颅内感(2)联合使用抗菌素,预防颅内感
染。 染。
(3)其它处理同脑挫裂伤 (3)其它处理同脑挫裂伤
范文五:开放性损伤
开放性损伤不论平时或战时都较多见,因伤口多有污染,如处理不及时或不当,易发生感染,影响愈合和功能恢复,严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。 一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区,第一区为表面或中心部直接接触区,可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域,各层组织损伤可引起坏死,如不切除,易引起感染。第三区为外周组织震荡反应,有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低,如不发生感染,可以恢复正常,如发生感染,则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区,原发伤道区系直接损伤,有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区,组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区,可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。 开放性损伤的处理 ,目的在于改善修复条件,促使及早愈合。根据伤情,分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。 一、清洁伤口 此指未被细胞沾染的伤口,包括无菌手术切口,一般经对合缝合,可达一期愈合。 二、污染伤口 此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。 (一)清创术的目的 在伤口未发生感染前,清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血,将污染伤口转变为清洁伤口,预防感染,争取伤口达一期愈合。 (二)清创术的时机 一般应争取在伤后6~ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤,切割伤,清创时间可延至8~12小时。 (三)术前准备 包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查,以明确诊断和对伤情作出准确估计,订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员,应优先处理休克和脏器损伤,待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素,对未作破伤风预防注射者,给肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术,要配备足够的全血,准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行,使手术野清晰便于辨认解剖关系,减少出血,在完成清创和彻底止血后,在修复组织时即可停用止血带。 (四)清创术的步骤与方法 1.皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用生理盐水冲洗创面及伤道,清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后,用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,术者换手套准备进行伤口扩大和清创。 2.伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开,以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或引流,以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最 后再彻底冲洗一次。 3.各种组织处理原则 (1)皮肤 可切除皮缘2~3mm,对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。 (2)皮下组织和筋膜 凡失活的均应切除,筋膜切开要够大,必要时可用“+”字或“I”字形切开,或作菱形切除,以减少筋膜腔压力。 (3)肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织,凡见颜色暗红,失去正常张力,刺激肌纤维不收缩,切开时不出血的肌肉组织均应切除。 (4)骨骼 对完全游离的小骨片应去除,较大的游离骨片清洗后放回原位,以免发生骨缺损;一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留,彻底清创后即将骨折断端复位,并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定,术后采用牵引或石膏固定。 (5)肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤,如污染不重,在伤后6~8小时内获得彻底清创者,可作肌腱初期缝合术,否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。 (6)神经 处理原则与肌腱相同。 (7)血管 对四肢主要动脉伤,清创后应将主要血管修复,以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。 4.伤口缝合 在平时,对伤后在6~8小时内得到彻底清创的伤口,可作初期缝合。如皮肤有缺损,
可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口,应置引流48小时。在战时,对火器伤的伤口,在清创后,除头、面、手、外阴部作定点缝合外,一律不作初期缝合,而留待作延期缝合或二期缝合。(图1-42) (1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围 (2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘 (3)切除坏死的肌肉 (4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片 (5)伤口不缝合,用盐水纱布松填创口 图1-42火器伤清创术示意图
(五)清创术后处理 1.对有骨与关节损伤,血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后,均应用石膏固定肢体。 2.维持适当体位 如伤肢适当抬高,以减轻肿胀;胸腹部脏器伤术后取半卧位等。 3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫,伤后又未注射过破伤风抗毒素者,应补充注射破伤风抗菌素1500~3000单位。 4.密切观察全身情况,预防及治疗并发症。 5.密切观察伤肢血循环及伤口情况,注意预防伤口感染和继发性出血。 三、感染伤口 伤口感染是严重并发症,最常见的为化脓性感染,也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。 对伤口一般化脓性感染的措施包括:①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素,开始时使用广谱抗菌素,待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅,如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定,如伤口坏死组织和分泌物多,可用生理盐水纱布湿敷,每日交换敷料3~4次,每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净,分泌物少,则可用凡士林纱布换药,每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染,可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1%醋酸液换药。如伤口较小,可换药直至伤口愈合。如伤口创面大,在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后,可行二期缝合或植皮闭合伤口。 1 2 下页