范文一:工伤死亡赔偿协议
工伤死亡赔偿协议
甲方:××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系) 。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权) 处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点) 受伤,经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生,供养亲属情况:
父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:(盖印)
委托代理人:
乙方:
××××年××月××日
范文二:工伤死亡赔偿协议
工伤意外死亡补偿赔偿协议书
甲方: 限公司
实际施工负责人:
乙方(死者配偶): 姓名 ,性别 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份证号 .
死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
经双方自愿协商,达成如下协议:
一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委
托.有权处理死者的相关善后事宜。
二\甲方单位员工 ,因工作原因于 年 月 日在厂
区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑, 年 月 日一次性向
乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 元,大写 元.
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发
争议,概由乙方负责,与甲方无关。
五\上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以
任何理由向对方主张相关权利.
六、本协议一式二份,双方签字盖章后生效,甲方保存一份,
乙方保存一份。
甲方: 乙方(死者父母\配偶\子女签字): 年 月 日 年 月 日
附:甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权委托书.
授 权 委 托 书
委托人姓名(死者配偶) ……(写明姓名等基本情况)。 死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
受委托人姓名B……(写明姓名等基本情况)。
现委托B 在我与 一案中,作为我们的委托代 理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。 委托权限如下:
全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.
委托人:
年 月 日
受托人:
年 月 日
附:委托人、受托人身份证复印件。
范文三:工伤死亡赔偿项目
近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一) 丧葬补助金:【工伤保险基金支出】
6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(二) 供养亲属抚恤金:【工伤保险基金支出】
按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;
(二) 一次性工亡补助金:【工伤保险基金支出】
上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条
第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一) 项、第(二) 项规定的待遇。
范文四:工伤死亡赔偿协议
工伤死亡赔?偿协议
甲方:_____?_____?_____?____身?份证号码:_____?_____?_____?____ 委托代理人?:_____?_____?_____?____
乙方:_____?_____?_____?____系?受害人之_?_____?_____?_____?___身份?证号码:_____?_____?_____?____
丙方:_____?_____?_____?____身?份证号码:_____?_____?_____?____
现乙方受受?害人供养的?全体亲属委?托(特别授权)处理 死亡的相关?善后事宜。居民身份证?号码:_____?_____?_____?____
于____?_____?____年?_____?_____?___月_?_____?_____?__日意外?受伤,经抢救无效?死亡。 于____?_____?____年?_____?_____?___月_?_____?_____?__日生,供养亲属情?况:
父亲:_____?_____?___年龄?_____?_____?___ 职业___?_____?_____?住址___?_____?_____?
母亲: _____?_____?___年龄? _____?_____?___ 职业___?_____?_____? 住址___?____
妻子:_____?_____?___年龄? _____?_____?___ 职业
___?_____?_____? 住址___?_____?___
子女:_____?_____?___年龄? _____?_____?___ 职业
___?_____?_____? 住址___?_____?___
子女:_____?_____?___年龄? _____?_____?___ 职业
___?_____?_____? 住址___?_____?___
为妥善处理? 死亡的善后?事宜,依据有关法?律法规,现甲乙双方?就赔偿,双方在平等?协商的基础?上,自愿达成如?下协议:
一、丧葬事宜
甲、乙双方共同?配合,及时处理死?者丧葬事宜?。所需救治费?用由甲方支?付,所需丧葬费?用由乙方支?付。(全部救治费?用已由甲方?支付。)
二、赔偿金额:
甲方向乙方?之(所有亲属姓?名)支付赔偿金?贰拾贰萬圆?整。除承担上述?费用外,乙方不得再?向甲方主张?任何费用。
三、付款期限
双方签字盖?章后,甲方一次性?支付乙方现?金贰拾贰萬?圆整
四、违约责任:
1、甲方迟延付?款的,乙方有权要?求甲方一次?性支付余款?,并有权要求?甲方按照银?行同期贷款?利息的两倍?支付利息。
2、因任何一方?违约而导致?诉讼、仲裁或申请?强制执行的?,应当向对方?支付实现债?权的费用,包括但不限?于调查取证?费、交通、通讯费、误工费(每天50元?)、公证费、律师费。
五、见证条款:
丙方见证双?方全面实际?地履行赔偿?协议
六、乙方负责赔?偿款项在供?养亲属间依?法合理分配?,如由此引发?争议,概由乙方负?责,与甲方无关?。
七、协议签订后?,双方再无其?他争议,任何一方不?得反悔。
八、本协议一式?三份,甲乙丙双方?各执一份。
甲方:(盖印) 乙方: 丙方:
委托代理人?:
_____?_____?年____?___月_?_____?__日
以上为工伤?死亡赔偿协?议内容。
范文五:工伤死亡赔偿协议
工伤死亡赔偿协议
工伤死亡赔偿协议
篇一:
工伤死亡赔偿协议书 ***工伤死亡赔(补)偿协议书 甲方:
1、***(身份证号:
************)女,***之妻
2、***(身份证号:
***********)男,***长子
3、***(身份证号:
**********)男,*****次子。 乙方:
********************公司 法定代表人:
****,职务:
**** 委托代理人:
***,职务:
**** 甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***(男,身份证号:
**********)****年*月**日在**********因****死亡的有关赔偿事宜,依据国家《劳动法》、《劳动合同法》、国务院《工伤保险条例》(国务院第586号令)等法律法规,经协商达成以下具体赔偿条款:
一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。 依据国务院《工伤保险条例》第三十九条 职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
二、丧葬补助金 标准:
为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工 第 1 页 共 4 页资为******元;折合为月标准:
*****元。 计算公式:
****年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金 **** X 6=******元
三、一次性工亡补助金 标准:
****年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。据****年**月**日国家统计局网站消息,****年度全国城镇居民人均可支配收入为******元。一次性工亡补助金计算公式:
****元×20年=******元 以上合计第二项、第三项合计金额为:
******+******=******元;
四、供养亲属抚恤金:
**** ***妻子***未满55周岁,不属于法定配偶抚恤金领取范围;需要先向乙方提供A、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明;B、由国家法定劳动能力鉴定机构出具的、具有法律效力的“完全丧失劳动能力”证明文书,并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后,方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。(双方出具承诺书 附后)。
2、其他直系亲属抚恤金计算公式:
工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金;因***共有兄弟姐妹三人,对父母的赡养义务应为子女共同承担,此费用*****应负担三分之一,即:
****元/月。 ***的母亲抚恤金:
***元/月 x 12月 x **年 = ****元 第 2 页 共 4 页此款需要向甲方提供***与父母的直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后,方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。
3、****父亲已去世、儿子***、***已成年,不适合领取亲属抚恤金的相关条件,不予核算。
五、乙方考虑甲方的种种因素,给予甲方一次性补偿金总额******元(此款包含直系亲属的安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用)。由乙方预付的已发生的住宿、餐饮费用由乙方承担,不从上述费用中扣除。
六、本协议签订后,除本协议规定的赔偿金额外,甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利,甲方不得另行向乙方主张任何权利,乙方也不再承担任何义务;甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。 七、本协
议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果一致同意。
八、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章(捺印)后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关的证明、证件等资料由甲方负责及时提供。 附件:
第 3 页 共 4 页
1、户口簿复印件;
2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;
3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;
4、母亲身份证复印件、与死者母子关系证明及授权委托书;
5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书;
6、父亲已去世销户的证明;
7、死亡证明;
8、火化证明 。 (签字捺印):
乙方(签字盖章):
签约时间:
年 月 第 4 页 共 4 页甲方 日
篇二:
工伤死亡赔偿协议书(标准版) 工伤死亡赔偿协议书 甲方:
×××,××县××镇××工程项目部负责人, 身份证号:
××××。 乙方:
×××,死者父亲,身份证号:
××××。 ×××,死者母亲,身份证号:
××××。 ×××,死者女儿,身份证号:
××××。 死者×××,女,×年×月×日出生,身份证号:
××××,系甲方雇佣工人,因工作原因于201X年×月×日发生工伤事故,经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜,现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则,经双方充分友好协商,依法自愿达成如下协议:
一、本起事故就乙方亲属×××的死亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、×××的供养亲属身份情况 父亲:
×××,1945年×月×日出生,务农,住××镇××村,身份证号:
××××。 母亲:
×××,1944年×月×日出生,务农,住××镇××村,身份证号:
××××。 女儿:
×××,1999年×月×日出生,学生,住××镇××村,身份证号:
××××。 乙方承诺系所有死者供养亲属,承诺已得到其所有近亲属的认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写:
玖拾伍万元整(,:
950000元),该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金,办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外,甲方不再支付任何其他费用,乙方也不得再向甲方主张任何费用。
2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关,甲方亦无权干涉。
四、付款方式和付款时间
1、根据本协议第三条约定,乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万元整。
2、甲方应于201X年×月×日前先支付拾万元,余款应在201X年
×月×日前全部付清。
3、支付方式为转账支付,乙方指定××银行,户主为:
×××,账号为:
××××××××。
4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。
五、违约责任
1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务,如甲方延迟付款,则向乙方支付贰拾万元违约金。
2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结,排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后,乙方及其近亲属应停访息诉,不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不得以任何理由,通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,违约方应当向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费(80元/天)、律师费等。 七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等),并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供,并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的,各个条款均系双方的真实意思表示,同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、未尽事宜,甲乙双方另行协商解决,如协商不成,任何一方均有权向××县人民法院提起民事诉讼。
2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行,不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,××司法所存档一份,具有同等法律效力。 甲方(签
字或盖章):
乙方(签字或盖章):
201X年×月×日 附:
乙方身份证复印件(乙方注明由自己提供并保证其真实性)
篇三:
工伤死亡赔偿协议书(简明范文)dc 工伤死亡赔偿协议书 甲方:
乙方:
(系死者 之妻),身份证号码:
(系死者 之子),身份证号码:
(系死者 之父),身份证号码:
(系死者 之母),身份证号码:
乙方之夫 系甲方雇佣人员, 年 月 日在 工地工作中,因操作不慎自 坠落,经医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。 ,男,身份证号码:
xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决 死亡善后事宜,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
1、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限:
甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金,支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户,开户行为 银行,由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
3、违约责任:
(1)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者 的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份,甲、乙双方各执 一份,自双方签章之日起生效。 甲方(签字):
乙方签字:
年 月 日 附件:
1、户口簿复印件;
2、父母配偶身份证复印件;
3、银行卡复印件 收 款 凭 据 今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结,再无任何争议。 收款人:
年 日 月